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Papel de los factores humanosen la investigación de accidentes

Plan de Seguridad Minera 1998-2005

FederaciónMinerometalúrgicade Comisiones Obreras

INDICE

1. Introducción ..............................................................................................................5

2. Cuestiones Previas.....................................................................................................9

3. Modelo Secuencial de Accidentes.........................................................................19

4. El Sistema y la idea de Fiabilidad..........................................................................25

5. Factores Humanos a considerar en el Análisis de Accidentes........................................................................................29

6. A Modo de Conclusión ......................................................................................... 39

7. Anexo.......................................................................................................................43

Madrid, noviembre de 2002

Edita:Federación Minerometalúrgica de CC.OO.C/ Fernández de la Hoz, 12. 28010-MadridTel: 91 310 50 04. Fax: 91 308 59 91.E-mail: [email protected]

Dirección y Coordinación:Federación Minerometalúrgica de CC.OO.

Elabora:Amador Barbado Fernández

Diseño y Producción:io centro de diseño y animática. E-mail: [email protected] www.arrakis.es/~io./inicio.html

Depósito Legal: GU–517-2002

Impreso en papel reciclado

1. INTRODUCCIÓN

Delimitar el concepto de los Factores Humanos en el contexto de la prevenciónde riesgos laborales y de la seguridad parece una forma oportuna de comenzareste Manual, principalmente porque el propio concepto es confuso.

La confusión procede de su propia amplitud: llevado al extremo, hablar de fac-tores humanos, en cuanto elemento causal de un accidente y/o incidente, signifi-ca presuponer que existen otros elementos en la cadena causal que no son huma-nos, es decir que tienen autonomía propia ,independientemente de la interven-ción de una persona.

Dicho así parece un despropósito, pero a ello nos conduce lógicamente este con-cepto en cuanto opuesto a factores de otra naturaleza – técnicos, organizativos- quedesde las metodologías de análisis habitualmente utilizadas en la investigación deaccidentes, acompañan como factores causales a los etiquetados como humanos.

Una explicación simple del asunto puede conducirnos a entender que todo sereduce a una denominación poco afortunada que procede incluso de una traduc-ción literal del término "human factors". Y probablemente esta sea una de lasrazones que se encuentran detrás de esta confusión, pero no es la única.

Realmente el problema no es exclusivamente semántico, sino que también sederiva de los modelos que elegimos frecuentemente para analizar y clasificar loselementos que provocan un accidente: en ocasiones la atribución de responsabili-dad humana no significa más que una consecuencia de la simplicidad – a vecesinteresada – del análisis causal.

Por otra parte, y dado que las intervenciones para reducir o eliminar acciden-tes y/o incidentes proceden de cálculos probabilísticos previos – modificando unascondiciones o factores determinados, se reduce o elimina la posibilidad de apari-ción del suceso - se tiende a considerar que suprimida la incidencia de uno de estosfactores – por ej, el peso del factor humano - en cuanto que con ello se rompe lacadena causal, se elimina esta probabilidad.

Posiblemente razonemos así cuando afirmamos que el error humano seencuentra en un porcentaje dado detrás de un accidente.

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Plan de Seguridad Minera 1998-2005Papel de los factores humanos en la investigación de accidentes

Desde esta perspectiva crítica, está configurado este Manual. No encontrare-mos aquí métodos exhaustivos desde los cuales abordar el problema de la investi-gación de accidentes, en el que se encuadra el papel de los Factores Humanos, másallá de lo que pudiera ser el necesario contexto de aplicación: en este sentido uti-lizaremos como referente el método de la "cadena causal".

Sí encontraremos en cambio, elementos para discutir y reflexionar acerca delpeso de estos elementos causales, así como la descripción de algunos de los com-ponentes individuales mas relevantes en la aparición de accidentes.

Nos encontramos en este tema ante una situación curiosa, derivada sin dudaalguna de esta confusión conceptual y que podemos resumir muy básicamente endos tipos de enfoques:

Por una parte, un importante grupo de técnicos y expertos reclaman, conrazón, la necesidad de considerar en la investigación de accidentes el peso de losfactores humanos como elemento causal con igual grado de importancia que losfactores organizativos o técnicos. Ahora bien, en general, desde este punto devista se tiende a definir un grupo tan amplio de factores humanos con incidenciaen la aparición de accidentes, que puede llegar a dificultar su operatividad.

Por el contrario, otros establecen en el nivel de análisis, la prevalencia de loscomponentes técnicos y organizativos como elementos explicativos, pero paradó-jicamente es desde estos enfoques desde los que más atribuciones causales de tipopersonal o individual se suelen hacer como conclusión del proceso investigador.

Pero la importancia de todo este asunto que podemos concretar en asegu-rar cual es el peso de la intervención o responsabilidad humana en eventos rela-cionados con la siniestralidad laboral, no se agota en la pura investigación cau-sal. El conocimiento y explicación de estos acontecimientos repercute o deberepercutir directamente en la política de prevención: se pretende delimitar yprecisar las causas de un accidente para que este no se repita y definir planesde actuación preventiva. Pero con ello añadimos un componente mas de incer-tidumbre al tema.

Evitar que un accidente se repita significa presuponer que las condiciones des-encadenantes son en primer lugar replicables y en segundo lugar controlables.Pero para que una condición sea replicable debe poseer al menos una cierta carac-terística de estaticidad: no puede haber ningún elemento variable distinto de lasituación inicial, y esto es tanto como suponer que la persona no modifica las con-diciones porque adopta un papel pasivo. Evidentemente tal inactividad invalidaríapor sí misma la posibilidad del propio trabajo.

¿Cómo abordar por tanto y con el rigor debido el estudio de estos "factoreshumanos"?. Parece claro según lo dicho que reconociendo primordialmente lacomplejidad de la cuestión y utilizando metodologías de análisis que combinen elrigor necesario con la operatividad debida para que nos reporten informaciones ydatos suficientes para la toma de decisiones.

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Papel de los factores humanos en la investigación de accidentes

2. CUESTIONES PREVIAS

El concepto de Factores Humanos en el contexto de la seguridad resulta espe-cialmente complejo además de por lo ya expuesto porque necesariamente nosremite a la conducta de las personas.

En realidad, cuando se investiga un accidente, lo que pretendemos averiguar alreferirnos a Factores Humanos es conocer en primer lugar si la conducta del tra-bajador puede considerarse como elemento causal del accidente. Posteriormente,de este conocimiento surgirán pautas o políticas de actuación preventivas para evi-tar su repetición.

Un problema que se nos plantea desde este momento es determinar a qué tra-bajador nos referimos: al directamente implicado en el accidente, que según elmodelo de la cadena causal por ejemplo bloquea un dispositivo de seguridad esdecir actúa de manera insegura, o al que no toma las decisiones adecuadas paraevitar que técnicamente esto sea posible y genera condiciones inseguras.

En ambos casos existe una conducta, pero enmarcada en componentes causa-les "inmediatos" distintos: discernir adecuadamente en qué nivel nos encontramosdebe ser un objetivo básico de nuestro procedimiento de análisis.

La cuestión se nos complica aún más si descendemos hacia las denominadascausas básicas y especialmente en los considerados como factores personales:determinar si un acto inseguro se debe más a una deficiencia de conocimiento quea un factor de trabajo provocado precisamente por esta limitación, puede resul-tar extraordinariamente complejo.

Estas dificultades pueden proceder de la propia complejidad del concepto deconducta o al menos de los referentes que la definen y aunque no sea objeto deeste Manual abordar tal asunto, si puede ser interesante en cambio propiciar algu-na reflexión al respecto.

Para ello nos parece necesario comenzar señalando un principio básico: el estu-dio de la conducta pertenece específicamente al campo de la Psicología y son odeben ser por tanto los expertos en esta materia los que en rigor pueden apor-tarnos las herramientas y procedimientos adecuados para su análisis. A veces, y en

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del trabajador como miembro de un grupo. Así los celebres experimentos de EltonMayo en la planta de Hawthorne en 1924, ponen de manifiesto la importancia delas relaciones interpersonales para explicar la conducta en el trabajo e inclusopara mejorar los niveles de rendimiento sin afectar a la salud de los trabajadores.

Desde este punto de vista interaccionista de la relación y pertenencia del traba-jador a un grupo de trabajo, se abordan también los estudios de liderazgo de Lewindesde los cuales se considera la conducta como el resultado de un campo de fuer-zas vectorial configurado a partir del entorno y las características individuales: elestilo de dirección y de supervisión se revela aquí como un factor central parala producción, por encima incluso de las actitudes del propio trabajador.

A partir de la II Guerra Mundial, las denominadas corrientes sociotécnicascomienzan a considerar la relevancia de la tecnología y de la organizaciónespecífica del trabajo como factores determinantes de la conducta del trabaja-dor. Aparece también resaltada la importancia de las exigencias fisiológicas ypsicológicas de los puestos de trabajo así como los primeros estudios para faci-litar el ajuste entre las características del trabajador y condiciones del trabajo.

En los años cincuenta, diversos autores analizan los efectos de algunos ries-gos – el ruido - como factor relacionado con la desmotivación y el absen-tismo laboral y otras investigaciones (Instituto Tavistock en las minas de car-bón británicas, o estudios de Rice en fábricas de tejidos de la India) muestranque el factor de la tecnología repercute de manera distinta en variables comoproducción, absentismo o satisfacción laboral en función del modelo organi-zativo que se adopte.

El reconocimiento de que el trabajador es un sujeto activo en su entorno de tra-bajo, fundamental para enmarcar el tema de los factores humanos y de la con-ducta como elemento causal en los accidentes, comienza a vislumbrarse a partirde las Teorías humanistas y especialmente a partir de la Teoría X e Y de McGregor(1969) , quien contrapone el concepto tradicional del trabajador como sujeto pasi-vo (Teoría X) con el papel activo, basado en la descentralización, la participacióny enriquecimiento de la tarea de la Teoría Y.

Podríamos proseguir describiendo las aportaciones que desde la Psicología sehan hecho para estudiar el comportamiento de las personas en el seno de las orga-nizaciones y en el medio laboral, pero con ello nos alejaríamos de la pretensión deeste Manual.

más ocasiones de las deseadas, se analizan componentes conductuales o factorespersonales sin el rigor necesario, dando por sabido aspectos que en absoluto estánnada claros.

Así ocurre por ejemplo con el propio concepto de conducta. Existen probable-mente tantas definiciones como teorías psicológicas y en cualquier caso, si almenos adoptáramos cualquiera de ellas como criterio de partida a efectos de ana-lizar comportamientos, nos reportaría mas información que una simple definiciónde diccionario que parece estar detrás de muchas investigaciones.

Cuando decimos que la motivación o desmotivación de un trabajador es un ele-mento causal de un accidente ¿a qué nos referimos? ¿cómo lo hemos medido?.¿Podemos considerar la motivación o la conducta finalmente como aisladas delcontexto de trabajo y de las condiciones laborales?.

Es evidente que estos interrogantes no pueden ser resueltos de manera super-ficial y desde perspectivas exclusivamente técnicas, sin con ello poner en duda losresultados de la investigación.

En este sentido existe un importante caudal de investigaciones psicológicas quedeberían servirnos para asegurar que los conceptos y criterios que utilizamos tie-nen el fundamento adecuado.

Varios ejemplos, descritos de manera muy básica y rápida, pueden ilustrar estacuestión.

Así, es interesante conocer que los primeros estudios fundamentados acerca dela fatiga y la monotonía en el trabajo, factores muy relacionados con la seguridady con la accidentalidad , proceden ya de finales del siglo XIX y principios del XX ,aunque en aquella época lo que se pretendía era mejorar el rendimiento laboralde los trabajadores y no tanto modificar sus condiciones de trabajo.

En la década de los años veinte hay autores que ya diferencian la monotoníaen el trabajo de la fatiga, relacionando la resistencia a la rutina con caracterís-ticas individuales, lo que explicaría que ante las mismas condiciones objetivas detrabajo se produzcan efectos subjetivos distintos en distintas personas.

Estos enfoques, en un primer momento de corte taylorista y posteriormenteindividualistas, son modificados con otras nuevas teorías que enfatizan el papel

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A = Ft x Fo x Fh

Siendo: A = accidente.Ft= Factores técnicos.Fo= Factores organizativos.Fh= Factores humanos

Según esta expresión, un accidente sería la consecuencia del peso de factorestécnicos, organizativos y humanos, de tal manera que con que uno de los factorestenga valor "0" es decir "no intervenga" en la secuencia del accidente, el resulta-do sería nulo: no surgiría el accidente.

Este criterio es el que a veces parece seguirse en determinadas actuacionespreventivas que tienden a intervenir exclusivamente sobre uno de los factores,como ocurre por ejemplo cuando se atribuye genéricamente una alta tasa desiniestralidad a una deficiencia en la cualificación y formación de los trabajado-res: si se mejoran sus competencias hasta el punto de asegurar que efectivamen-te su actuación es segura y por tanto no incide en la aparición de un nuevo acci-dente – es decir se anula su valor – sin necesidad de intervenir sobre el resto delos factores obtendríamos un resultado nulo e imposibilitaríamos que surgiera unnuevo suceso.

Realmente, como posteriormente veremos y siguiendo el criterio de la multi-causalidad, la secuencia de accidentes no sigue un modelo lineal y con ello se inva-lidaría el procedimiento anterior.

Un tema interesante de abordar es la relación probabilística entre conductainsegura y accidente: no siempre que existe una conducta insegura necesa-riamente se produce un accidente, pero también que tras un accidente esprobable que aparezca una conducta insegura.

La relevancia de esta cuestión es doble.

Por una parte, indica que la aparición de un accidente es una simple pro-babilidad. Una manera de entender esta relación puede ser la siguiente:

Supongamos un accidente analizado rigurosamente y determinadas sus causas,las inmediatas, las básicas, los factores técnicos, organizativos y humanos desenca-denantes: la relación de probabilidad nos indica que en el supuesto de que en otra

Se puede resaltar sin embargo un detalle: en esta brevísima y por tanto incom-pleta reseña no se hacen referencias concretas a la seguridad y a los accidentes,pero en cambio, sí aparece como muestra, que ya desde finales del siglo XIX secomienzan a estudiar formalmente elementos que se encuentran estrechamenterelacionados con la seguridad.

Con ello queremos volver a retomar el principio señalado anteriormente: paravalorar el peso de la conducta y de los denominados factores humanos en lainvestigación de accidentes y en la determinación de sus causas, necesitamos ade-más de fundamentar rigurosamente las herramientas y las metodologías utiliza-das, partir de principios sólidos y contrastados por los expertos.

En este último sentido las modernas teorías aplicadas a la investigación en elcampo de la seguridad contemplan en primer lugar algo que, por ser obvio, aveces olvidamos:

Esta definición encierra un criterio asumido en el análisis de accidentes: el de lamulticausalidad que nos conduce a huir de la simplicidad que a veces concluyeen la identificación de una única causa.

Desde este punto de vista, podemos concluir en lo siguiente:

Pero tiene aún más interpretaciones. Por ejemplo, que la conducta del tra-bajador está condicionada y a su vez condiciona la estructura organizati-va en la que se desenvuelve. Por tanto, se debe considerar que existen factoresrelacionados con los estilos de dirección , con criterios económicos, técnicos etc.,que pueden estar promoviendo la aparición de conductas o actos inseguros.

Supongamos que, siguiendo un modelo lineal convencional, explicamos unaccidente mediante una expresión matemática en forma de producto de lasiguiente forma:

Un accidente es el resultado de múltiples factores encadenados, enlos que ninguno de ellos tiene valor nulo.

La conducta en general, y específicamente la conducta en el trabajo,no es un fenómeno aislado: es una consecuencia compleja de la inter-acción entre características individuales y condiciones del entorno.

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de los cuales el error debe considerarse como un resultado incluso previsible antedeficiencias del entorno del trabajo.

En cualquier caso, conviene diferenciar los tipos de errores puesto que tal cla-sificación puede orientarnos mejor en la búsqueda de la causa final del suceso.

Ahora bien, aún reconociendo que en efecto puede existir un componente deerror en la conducta insegura – nos comportamos de esta manera porque nosequivocamos – lo importante es conocer los mecanismos que nos llevan a actuarde esta manera.

Algunos autores señalan que una conducta insegura tiene tres componentes:volitivos que hacen referencia a las ventajas de tomar una decisión para optarpor una conducta insegura; cognitivos, relativos a los conocimientos implicados enesta toma de decisiones; y de habilidades, referidas a las destrezas en la ejecución.

Desde otro punto de vista, podríamos acercarnos a la conducta insegura situán-donos ante el riesgo. Es evidente que un accidente es una consecuencia de unasituación de riesgo no resuelta adecuadamente y cuando nos enfrentamos a ella,ocurre el siguiente proceso:

1º- Percepción del riesgo.2º-Análisis de la situación.3º-Toma de decisiones.4º-Actuación.

❑ Errores involuntarios, que aparecen en la ejecución de la tarea y aso-ciados frecuentemente a tareas rutinarias y a comportamientos automati-zados: la persona tiene los conocimientos adecuados, conoce las normas,las reglas de trabajo, pero se "distrae", o tiene un "lapsus".

❑ Errores de conocimiento debido a la falta de cualificación o al desco-nocimiento de procedimientos y normas de trabajo.

❑ Infracciones voluntarias, no necesariamente cometidas para causardaños sino que a veces se producen para acortar procesos, tiempos, etc.

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nueva circunstancia se pudieran dar los mismos elementos causales técnicos y orga-nizativos, en el caso que fuera posible, y dada la imposibilidad final de que laconducta, el factor humano, pueda ser replicado en términos exactamenteiguales, la consecuencia final no tiene por qué ser necesariamente un accidente.

Y esto es así aunque esta conducta pueda ser etiquetada como insegura y conello entramos en la segunda razón acerca de la importancia de esta cuestión: lasconductas inseguras.

Averiguar por qué aparecen y se repiten estas conductas es de sumaimportancia tanto desde el punto de vista preventivo como para precisar adecua-damente el análisis causal.

En este sentido los enfoques tradicionales tienden a señalar el error humanocomo uno de los factores causales más determinantes de la siniestralidad y comocomponente significativo de las conductas inseguras. Es frecuente encontrarnos coninformaciones de prensa que recogen conclusiones como las siguientes: "La cajanegra revela que la caída del avión siniestrado se debió a un trágico error del copi-loto"; "Industria confirma que el accidente mortal fue debido a un fallo humano".

Fallos y errores se equiparan conceptualmente y en efecto, probablemente en talesaccidentes puedan aparecer estos factores, pero realmente explican poco del suceso.

¿Porqué se equivocó el copiloto y detuvo el motor cuando pretendía accio-nar un extintor?. Obtener una respuesta a este interrogante puede reportarnosmás información acerca de las causas del accidente que la simple y genérica des-cripción como un error.

Los errores son consustanciales a la conducta humana y por tanto cualquier sis-tema de trabajo debe estar definido partiendo de este principio y debe ser en estepropio sistema, donde se encuentre la explicación significativa del error.

Cuando revisamos los estudios sobre los errores humanos realizados por exper-tos en Factores Humanos, nos encontramos que los elementos desencadenantestrascienden en muchas ocasiones de la mera responsabilidad individual y quedanenmarcados en dimensiones organizativas.

A esta categoría pertenecen por ejemplo la falta de comunicación, los pro-cedimientos de trabajo inadecuados o la falta de conocimientos, a partir

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Pero tras estas ventajas se encierra un principio fundamental para valorar ade-cuadamente el peso de los factores humanos.

Es decir, no es posible una conducta aislada del contexto, no existen con-ductas en el "vacío" o, como ya mencionamos, la conducta de los trabajadoresestá condicionada en gran medida por factores organizativos.

Si nos fijamos en las ventajas anteriores, cualquiera de ellas es un consecuenciao se produce a partir de modelos de seguridad particulares que se aplican en lasempresas: los premios de tipo monetario o en acortamiento del tiempo de tra-bajo, o la posibilidad – sin consecuencias punitivas - de no usar EPI, son variablesde decisión genuinamente empresarial.

Con ello no negamos que efectivamente la decisión personal y las característi-cas particulares deban ser consideradas: cómo explicar sino, que ante las mismascondiciones objetivas dos personas se comporten de manera distinta.

Pero entendemos que dichas variables deben analizarse desde un punto devista interactivo, como condicionadas por el entono al que a su vez modifican.

Averiguar en qué grado estos factores de contexto son determinantes o hastaqué punto los factores organizativos condicionan la conducta del trabajador, muyprobablemente sean cuestiones que solamente admitan respuesta desde situacio-nes experimentales, pero resultarían enormemente complejas de considerar en elplano de la investigación de accidentes.

En cualquier caso, no podemos asumir un análisis riguroso de la causalidad sinpartir de este principio que inscribe la conducta del trabajador en un marco rela-cional con las condiciones del entorno - la una carece de sentido sin las otras – ycon ello evitaremos la simplicidad de atribuir responsabilidades causales de mane-ra aislada.

Los factores del contexto resultan determinantes.

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Cualquiera de estas fases incide en la siguiente y está condicionada por múlti-ples factores – conocimientos, experiencia, condiciones del entorno, técnicas, orga-nizativas, etc.- y el error, aunque se concrete objetivamente en la última, puedesurgir en cualquiera de ellas.

Algunas personas toman deliberadamente decisiones que conducen a actosinseguros y con ello en ocasiones obtienen ventajas. Entre estas destacamos lassiguientes:

Aparecen además otros aspectos que refuerzan estas conductas. Entre ellodestacamos el siguiente:

Es evidente que estas contingencias que refuerzan comportamientos inseguros,además de ser pertinentes para el análisis causal – nos permiten conocer porquéuna persona actuó de una manera determinada - tienen mucha importancia parala definición de las políticas preventivas: debemos tenerlas en cuenta para defi-nir sistemas de seguridad "seguros".

❑ Los efectos negativos "daños, lesiones", a veces no aparecen o no soninmediatos. El comportamiento inseguro que no genera efectos negativosinmediatos, puede llegar a provocar en la persona una especie de ilusiónde invulnerabilidad: nunca ocurre nada y las consecuencias negativaspara la salud no dejan de ser mas que una probabilidad estadística.

❑ Menor tiempo en la ejecución en las tareas. A veces las normas y pro-cedimientos de seguridad son percibidos como un "lastre" que nos obligaa emplear más tiempo para realizar las tareas.

En sistemas de control de la seguridad muy permisivos, puede incluso tole-rarse una cierta vulneración de estas normas con el fin de acortar tiempos,lo que redunda en ventajas diversas como aumentar la producción oreducir el tiempo personal del trabajo.

❑ Menor esfuerzo. En ocasiones, como por ejemplo en la utilización deequipos de protección personal, la seguridad puede conllevar unsobreesfuerzo físico.

❑ Mayores incentivos económicos. Así puede ocurrir cuando se incentivamayor producción sin tener en cuenta los procedimientos para obtenerla.

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3. MODELO SECUENCIALDE ACCIDENTES

Un error bastante frecuente en el análisis de los accidentes, procede de consi-derar el antecedente inmediato del suceso como su causa final.

Por ejemplo, un accidente en una labor de transporte de interior en mineríapude entenderse como la consecuencia de una maniobra incorrecta del maquinis-ta – antecedente inmediato- o, siguiendo la metodología del la cadena causal,como el resultado de una deficiencia en el mantenimiento de la máquina quetiene como efecto la maniobra incorrecta del maquinista.

La secuencia en la aparición de los distintos factores o componentes de un acci-dente, es fundamental para determinar su causalidad.

En este sentido y desde el punto de vista ya indicado de la interacción con-ducta – condiciones ambientales, un modelo válido para analizar esta secuen-cia puede ser el siguiente.

Existen unas condiciones de trabajo y ambientales ya dadas y determina-das claramente por factores de naturaleza organizativa, técnica y ambientales queconfiguran una situación de riesgo inicial al que se debe enfrentar el trabajadormediante su propia conducta.

Esta conducta produce a su vez una modificación de tales condiciones, demanera que la situación de riesgo inicial se convierte ya en riesgo final, que es enrealidad el antecedente inmediato del accidente.

Desde este modelo se puede abordar la distinción entre condiciones insegu-ras y conductas inseguras como elementos causales: las conductas modificanlas condiciones de partida haciéndolas más seguras o inseguras y estas a su vezactúan como determinantes de las propias conductas.

Se introduce además el concepto del riesgo como referente inexcusable en eltratamiento secuencial de los accidentes y en el que confluyen condiciones y con-ductas inseguras.

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Entre estos aspectos, la "motivación hacia el riesgo" o la predisposición quealgunas personas tienen para exponerse a situaciones de riesgo, merece ser desta-cado porque guarda mucha relación con factores de personalidad.

La personalidad de cada uno, "la manera de ser", es un componente obvio denuestra conducta: actuamos, entre otras razones, condicionadas también por elcómo somos.

Las personas definidas como de "alta motivación por el riesgo" tienen unbajo umbral de percepción del peligro y asumen situaciones que otras rechazan.Detrás de esta particularidad puede encontrarse un rechazo a las normas o elmismo reconocimiento o status del trabajo peligroso, que puede llevar implícitoun cierto reconocimiento social.

Algunos factores asociados a la alta motivación por el riesgo son:

Ahora bien, lo que acabamos de describir es una situación relativamente extre-ma de la conducta. Habitualmente todos en el trabajo debemos asumir y tolerar elriesgo sin que ello implique necesariamente predisposición personal hacia el peligro.

Algunos expertos han señalado las particularidades que reúnen en general los"riesgos" que estamos dispuestos a asumir. Entre ellos destacan dos:

❑ Se aceptan mejor aquellos que se asumen voluntariamente que los impues-tos. Pensemos en este sentido los riesgos que asumimos en los desplaza-mientos por carretera.

❑ Aceptamos mejor riesgos nuevos si no son superiores a los que habitual-mente estamos expuestos y esta es una característica particularmentepeligrosa. Podemos tender a percibir el riesgo en el trabajo como insigni-ficante si por ejemplo el riesgo que asumimos al desplazarnos por carre-tera es alto.

❑ Búsqueda de emociones singulares.

❑ Conocimiento de los propios límites.

❑ El status y reconocimiento del trabajo peligroso.

❑ El rechazo a las normas.

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Retomando una secuencia ya descrita anteriormente, la conducta de un traba-jador ante un riesgo inicial sigue las siguientes fases:

Percibir el riesgo y analizarlo significa establecer una valoración "subjetiva"de la situación. Esta valoración depende entre otros, de factores como:

✓ La experiencia.

✓ Los conocimientos.

✓ Variables de tipo personal

Una percepción distorsionada puede llevarnos a introducir correcciones a labaja de la magnitud real y "objetiva" del riesgo, incrementándose así la probabi-lidad de que el riesgo final se traduzca en un accidente.

Percibimos con nuestros sentidos – variables de tipo personal – por lo que elconocimiento de las capacidades sensoriales del trabajador para desempeñar sutarea, resultará crucial como elemento causal de la accidentabilidad.

Esta importancia radica en que nuestra percepción determina el procesamien-to de la información - análisis – y la toma de decisiones.

Para tomar una decisión de exposición o evitación del riesgo tenemos encuenta además de lo anterior, aspectos como los siguientes:

❑ La naturaleza de este riesgo y la situación del contexto.

❑ Nuestra actitud preventiva.

❑ La tolerancia o motivación hacia el riesgo que poseamos.

❑ Los beneficios que uno u otra nos reportan.

1º- Percepción del riesgo.2º-Análisis de la situación.3º-Toma de decisiones.4º-Actuación.

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Como vemos, existen también otras conductas que determinan el entorno detrabajo – de la propia organización, de los mandos – que actúan a su vez comocondicionantes de la conducta del propio trabajador.

En una investigación de accidentes, deberemos pues preguntarnos siempre elporqué de la conducta insegura y averiguar cuáles de estos factores ademásde los de índole personal, se encuentran detrás como elementos causales.

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Una consecuencia interesante de esta última cuestión es lo que los expertosdenominan como "efecto locomotora": una mejora en la exigencia de seguridaden el trabajo tiene repercusión en la prevención de riesgos extralaborales. Unapersona "segura" en el trabajo, probablemente lo sea igualmente en el resto desus actividades cotidianas.

Finalmente, una vez percibido, analizado y tomado la decisión, actuamos y des-arrollamos una conducta que modifica las condiciones iniciales y transforman elriesgo inicial en final como antecedente posible e inmediato del accidente.

Hasta el momento hemos visto en la secuencia de un accidente y a grandes ras-gos el papel de la conducta del trabajador contextualizada en su medio laboral.

Pero existen variables de este último tipo igualmente importantes y con granincidencia en los accidentes y que también se encuentran afectadas en algunamedida por conductas.

Entre estas merece destacarse la relevancia del clima de seguridad que es unfactor de naturaleza organizativa, resultado de "las decisiones y acciones dela dirección de la empresa en materia de seguridad" y que, como han seña-lado diversos investigadores, afectan al riesgo de tener accidentes.

Este factor, junto a otros de influencia social, condicionan parcialmente la con-ducta del trabajador y ha sido analizado entre otros desde el modelo causal psi-cosocial de accidentes desarrollado por Meliá en 1998.

Desde este modelo, se precisa la existencia de una cadena de factores psicoso-ciales que terminan configurando el riesgo real como antecedente de la acci-dentabilidad.

La secuencia sería la siguiente:

1.- Conducta de seguridad de la organización, representada por el climade seguridad.

2.- Conducta de seguridad de los mandos.3.- Conducta de seguridad de los compañeros.4.- Conducta de seguridad del trabajador.

En "Meliá,J.L. (1999). Medición y Métodos de Intervención en Psicología de la Seguridad yPrevención de Accidentes. Rev. de Psicología del Trabajo y de las Organizaciones,15 (2)".

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4. EL SISTEMA Y LA IDEADE FIABILIDAD

Otra forma de abordar el problema de los accidentes y del papel de los FactoresHumanos es considerándolo todo desde el punto de vista de un sistema.

Simplificando sin duda alguna toda la complejidad del fenómeno del trabajo yadoptando una perspectiva sistémica podríamos entender la conducta de un tra-bajador como el resultado de un sistema configurado a partir de la interacciónentre las características del trabajador y las características y condiciones de sutarea, entendidas estas a su vez como un conjunto que engloba los factores técni-cos, económicos, sociales, etc.

C = S (Ct T)

Aunque anteriormente ya mencionamos este concepto de la conducta, nosinteresa de nuevo retomarlo para explorar otras posibilidades de análisis.

La primera de ellas es igualmente ya enunciada, es al idea de sistema "no lineal".

El concepto de "factores humanos" tiene una connotación como producto ofactor "lineal" que no es solamente de naturaleza semántica sino que afecta enmuchas ocasiones a los métodos de análisis de accidentes que habitualmente uti-lizamos o a las conclusiones que de ellos extraemos.

Un sistema lineal admite la fórmula Z = X . Y, de tal manera que el efecto siem-pre es proporcional a las causas. Un ejemplo de sistema lineal puede ser una balan-za o un termómetro: cuando aumenta el grado de temperatura, la escala varíaproporcionalmente.

La idea de sistema bajo lo cual nosotros entendemos la conducta en el trabajo,corresponde mejor con la de sistemas dinámicos no lineales, y en el, el efecto noes proporcional a las causas. Su explicación podría ser: Z = X2 + Y.

Cuando analizamos un accidente y concluimos que la causa del mismo corres-ponde unívocamente a las condiciones o, mas frecuentemente, al "fallo humano",

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Una conducta será segura y fiable cuando lo sea el sistema del que procede,pero para ello y dada la naturaleza dinámica de este sistema, es preciso asegurarla fiabilidad de sus componentes.

Por esta razón es importante el comportamiento seguro del trabajador y laausencia de errores.

El "error humano" aumenta la probabilidad de accidente porque supone unadesviación significativa del patrón de respuesta esperado por el sistema del queforma parte el trabajador.

Los errores del sistema podemos clasificarlos en dos tipos:

Desde los modelos del Factor Humano, se considera que el accidente es unaconsecución de ambos errores.

Si nos fijamos, esta clasificación es equivalente al modelo causal psicosocial:un clima de seguridad inadecuado provocaría los errores latentes mientras quelas conductas inseguras de mandos y trabajadores generarían errores activos.

❑ Errores activos, que corresponden a decisiones de personas directamen-te implicadas en el sistema y que se produce inmediatamente antes delaccidente.

❑ Errores latentes, son aquellos que afectan a decisiones de la organiza-ción que determinan las condiciones iniciales, estilos de supervisión etc.Son fallos del sistema de administración de la seguridad.

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muy probablemente estemos utilizando este concepto de sistema lineal: si enlugar de actuar de la manera, que supuestamente provocó el accidente, actuaracorrectamente, este no se hubiera producido; presuponemos con ello que el otrofactor –las condiciones– permanece invariable.

Desde este punto de vista, si el resultado de la conducta insegura (conclusióndel análisis) es el accidente, la conducta segura necesariamente no provocaría elaccidente: el efecto (accidente) es proporcional a la causa (conducta insegura).

Como ya anticipamos nuestro enfoque es distinto: el trabajador siempre inter-actúa con el medio, luego el segundo factor –las condiciones– nunca permaneceninvariables y esta interacción está afectada por múltiples factores.

¿Qué es lo que realmente provoca el accidente: la conducta del piloto accio-nando erróneamente el mando que no corresponde –conducta insegura– o la deldiseñador del sistema que no refuerza las condiciones de seguridad del mismopara evitar manipulaciones equivocadas, o precisamente la del técnico de mante-nimiento que no realizó las revisiones adecuadas, o.....etc.?

Una conducta insegura aplicada inmediatamente antes del accidente desenca-dena en realidad la aparición de los efectos de otras muchas conductas insegurasdesarrolladas en otros momentos, pero que solamente en el instante previo al acci-dente y por razones difíciles de precisar, confluye con otros elementos causalespara provocar precisamente ese efecto.

Con la misma conducta insegura del piloto, una ligera variación de los otros ele-mentos, probablemente hubiera provocado otro efecto distinto.

Desde este punto de vista puede entenderse porqué en ocasiones, una con-ducta insegura que hasta un momento dado no provoca efectos –daños o lesio-nes–, en otro momento puede conducirnos a un accidente.

Podemos avanzar en cualquier caso en la compresión de este fenómeno y en laprecisión del concepto de los "Factores Humanos" si desde la idea de este sistema,entendemos el accidente como el resultado de su falta de Fiabilidad.

Fiabilidad es el contrapunto del error, y por tanto un sistema será fiablecuando no tenga errores.

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5. FACTORES HUMANOS ACONSIDERAR EN EL

ANÁLISIS DE ACCIDENTES

Cuando apliquemos la metodología de análisis causal y responsamos a los "por-qués" que nos conduzcan a determinar las causas del accidente, necesariamentedeberemos obtener datos e informaciones que, en muchas ocasiones, directa oindirectamente, estarán afectados por las conductas.

A continuación describiremos algunos de los factores en los que se concreta-rán estos datos y que más estrechamente guardan relación con el campo de lasconductas y que pueden sernos útiles en nuestra investigación.

FACTORES ORGANIZATIVOS Y CLIMA DE SEGURIDAD.

Partiendo de los enfoques ya señalados y del carácter determinante del con-texto para analizar la conducta de seguridad, en primer lugar tendremos que con-siderar la conducta de la organización, como concepto aglutinador de variablesempresariales relevantes para la seguridad.

Entre estas variables, la más importante como ya vimos es la que denomina-mos clima de seguridad. A efectos operativos, se concreta en políticas, docu-mentos y planes de seguridad. Su importancia radica en que condiciona las acti-tudes de directivos, mandos y de los propios trabajadores así como las actividadesdesarrolladas en este campo.

Una de estas actividades, es la que afecta a la formación de los trabajadores.

❑ Cualificación; Nivel educativo

La formación es una variable cuya incidencia en la seguridad depende no sólode características organizativas – por ejemplo de los planes que establezca laempresa – sino también y de manera muy significativa, de las características indi-viduales y de la capacidad de aprendizaje del trabajador.

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Las condiciones técnicas y medioambientales o la estructura organiza-tiva son otros factores a partir de los cuales se configura el clima de seguridad yque poseen incidencia también en la conducta del trabajador.

Tendremos que determinar si la técnica, el medio y el entorno del trabajo y lapropia organización actúan como condiciones inseguras que incrementan laprobabilidad de la aparición de una conducta insegura como mecanismo expli-cativo del accidente.

Una vez conocidas y analizadas el efecto de las variables que definen el con-texto organizativo en el que se desarrolla y tiene sentido la conducta del trabaja-dor, tenemos que averiguar qué características individuales pueden haber interve-nido como elementos causales del accidente en cuanto que modificadores de lascondiciones iniciales – riesgo inicial – para concluir en un riesgo final no con-trolado y antecedente inmediato del accidente.

Cómo medir:En un plano formal, la valoración de la cualificación de los trabajadores sedetermina mediante certificaciones o acreditaciones: títulos, diplomas, etc.

Pero este nivel es insuficiente para el caso que nos ocupa. En realidad, lo quehabrá que demostrar es si el nivel de competencias del trabajador es el ade-cuado para la tarea.

Habrá que averiguar si posee los conocimientos requeridos, si su actitudhacia la seguridad es correcta y, especialmente, si sus destrezas y su ejecu-ción es la apropiada: en definitiva si esta formación es eficaz.No es suficiente por tanto, comprobar si el trabajador posee o no certifica-ciones de la formación necesaria. Es necesario además averiguar si esta for-mación efectivamente es útil para resolver problemas, que en el caso que nosocupa están relacionados con la seguridad y la prevención.

Aunque con los actuales sistemas de formación resulta complicado poderdeterminar el grado de eficacia de la formación de los trabajadores, algunoscriterios útiles pueden ser los siguientes:

❑ Medidas de impacto de esa formación.

❑ Calidad de los procesos formativos.

❑ Adecuación del Programa de Contenidos con los riesgos presentesen los puestos de trabajo.

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Es importante además porque constituye una solución muy socorrida para jus-tificar atribuciones causales de tipo personal en la aparición de accidentes: el acci-dente se produjo por falta de cualificación del trabajador; la siniestralidad aumen-ta por deficiencia en la formación.

Desde nuestro punto de vista, no existen evidencias que permitan hacer afir-maciones categóricas de esta naturaleza, al menos cuando se sustentan en losactuales modelos formativos.

Es evidente que la cualificación inadecuada es un importante factor de riesgo.Pero esta inadecuación puede ser tanto por defecto como por exceso: tan proble-mático puede ser que un trabajador no tenga la formación adecuada para des-empeñar su tarea, incrementándose así la posibilidad de errores (por desconoci-miento), como que, por el contrario, su nivel de cualificación esté muy por encimade las exigencias de la tarea, con lo que la formación (por exceso) se puede con-vertir en un factor de desmotivación.

A efectos de la valoración de su incidencia, es conveniente discernir en primerlugar entre la formación que posee la persona antes de incorporarse a un puestode trabajo de aquella que recibe a lo largo de su vida laboral y en segundo lugary especialmente, es necesario valorar su eficacia.

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❑ Experiencia

La experiencia es una característica estrechamente relacionada con la forma-ción y con el tipo de organización: en el primer caso a veces actúa como sustitutoo se puede considerar como un forma de aprendizaje no formalizado.

A su vez, la inexperiencia está considerado como un claro factor de riesgo puestoque aumenta la probabilidad de error. Pero a veces, lo contrario no implica necesa-riamente más seguridad: en determinadas personas la experiencia puede ir asociadaal exceso de confianza, a la rutina, que también son evidentes factores de riesgo.

En cualquier caso, podemos convenir que una persona experta tiene menosprobabilidades de cometer errores; es una persona competente, incluso másallá de su nivel de cualificación y posee capacidad para anticipar las consecuenciasde determinadas actuaciones.

❑ Motivación

Por motivación podemos entender la "tendencia o predisposición a realizar lascosas de una determinada manera".

Es un factor sensible a variables organizativas (incentivos, características de latarea, etc.) aunque existen personas con un alto nivel de "motivación de logro"–aquellas que siempre tienden a hacer las cosas bien – con independencia de laexistencia o no de refuerzos externos. Muy importante por ejemplo para el esta-blecimiento de políticas y planes preventivos.

Los factores motivadores en el trabajo podemos clasificarlos en extrínsecos,que son incentivos o recompensas cuyo control depende de personas externas alpropio sujeto que realiza la actividad e intrínsecos , relacionados con la propiaactividad y que son controlados por el trabajador.

Cómo medir:Mediante los procedimientos administrativos típicos- trayectoria profesional,categorías desempeñadas, etc.- o, mediante indicadores indirectos que nossuministren informaciones acerca de la calidad de los trabajos realizados,número de errores cometidos, accidentes sufridos, etc.

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FACTORES INDIVIDUALES.

Desde un punto de vista operativo y con el fin de obtener datos de la investi-gación conviene segregar estos factores de los anteriores, aún sabiendo que care-cen de sentido de forma aislada sin el contexto que los justifican, por lo que estosreferentes en un análisis riguroso serán inexcusables.

Entre estos factores, destacamos los siguientes.

❑ Características fisiológicas

Determinadas mediante valoraciones objetivas, es uno de los principales aspec-tos que conviene considerar.

Conocer la capacidad visual, auditiva, motora o las características antropo-métricas del trabajador entre otras, puede reportarnos muchas explicaciones enla causalidad del accidente.

Evidentemente, un déficit visual o auditivo puede constituirse en un importan-te factor de riesgo añadido en función de las exigencias de la tarea.

Supongamos una situación como la que sigue: el trabajador manipuló erróne-amente el mando de accionamiento porque, según la investigación " no escuchóbien las señales acústicas con las que se indicaba la maniobra a realizar".

Esta descripción nos indica a priori la existencia de un factor individual pero condos componentes distintos: manipulación – conducta – errónea como efecto ypercepción equivocada de señales como causa.

Así, un posible déficit auditivo parece ser la causa inmediata pero básicamentepodemos encontrarnos ante otros problemas de índole organizativo: por ejemploinexistencia de reconocimientos médicos o inadecuación de la persona al puesto.

Cómo medir:Básicamente, estas variables son objeto de valoración médica.

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En cualquier caso, se acepta que guarda alguna relación con la "percepción"y con el "procesamiento de la información" y que además determina el"tiempo de respuesta" ante un acontecimiento esperado.

Por otra parte es un mecanismo sensible a los estímulos visuales no previstos.Una persona concentrada en una tarea de control de señales luminosas, puedeinterrumpirla si por ejemplo dentro de su campo visual aparece un estímulo visualno previsto.

Pero no todas las actividades requieren en igual medida la atención. Existenactividades cotidianas que se desarrollan de manera automática, sin necesidaddel control atencional: solamente es necesario la aparición del estímulo desenca-denante para que surja la conducta automáticamente sin necesidad del complejoproceso cognitivo de procesamiento de la información.

Un ejemplo de ello es la conducción de un vehículo: a medida que se adquiereexperiencia algunos procesos se automatizan sin que apenas requieran atención.

Probablemente muchas de las conductas inseguras que puedan estar detrásde un accidente, se correspondan con procesos de este tipo o también con la diso-nancia que se produce entre esta conducta automatizada y una instrucción deseguridad en sentido contrario: cuando una norma contiene una información con-flictiva con la conducta habitual-automatizada, se produce un enlentecimiento dela respuesta y en ocasiones además, estas respuestas son erróneas.

Por otra parte, la atención es un mecanismo condicionado no sólo por la natu-raleza de los estímulos externos sino también por la anatomía del SistemaNervioso Central y por ello en la investigación causal, será importante averiguar lascaracterísticas fisiológicas del trabajador y las exigencias del puesto.

Por ejemplo en un tema de vigilancia ante un panel de control la probabilidadde error – y por tanto en ocasiones de accidentes – de una persona con dificultadpara mantener la atención a la espera de un determinado acontecimiento en untiempo dado, sería mayor que si no reuniera tales particularidades.

Deberíamos por tanto analizar la incidencia que un déficit atencional hayapodido tener en el suceso investigado, pero al igual que anteriormente, será pre-ciso determinar si este factor es una causa inmediata o básica.

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Los primeros nos empujan a realizar unas actividades que nos permiten cubrirnecesidades mediante las compensaciones que obtenemos y la motivación intrín-seca nos impulsa a realizar aquello que realmente queremos hacer con indepen-dencia de estos refuerzos externos.

Al primer grupo pertenecen el salario, la mejora de las condiciones de tra-bajo, las recompensas, etc. y al segundo el propio trabajo y la percepción quepueda tener la persona en cuanto a su identificación con el mismo.

A este segundo nivel, se corresponde una conducta que refieren algunos auto-res cuando describen el cuidado activo de la seguridad como el "conjunto deacciones que desarrollan algunos sujetos más allá del deber".

En cualquier caso, y dentro de la complejidad del fenómeno, la motivación esun factor que admite refuerzos externos organizativos: por ejemplo la ausenciade un clima de seguridad adecuado puede ser un factor de desmotivación evi-dente hacia la seguridad.

Conviene diferenciarlo de la satisfacción: una persona puede tener una altamotivación para el trabajo, pero en cambio estar muy poco satisfecha con elmismo – hace las cosas bien pero está insatisfecho por ejemplo con su salario-.

❑ Atención

La atención, junto con la memoria, constituyen dos de las actividades mentalesa partir de las cuales y conjuntamente con las actividades sensoriales se define unaconducta.

Podemos entender que la atención significa "mantener una tensión y orienta-ción mental selectiva en la recepción de información pertinente para la realizaciónde alguna actividad", pero con ello no haremos sino aproximarnos a un fenóme-no complejo.

Cómo medir:Principalmente se utilizan instrumentos como Cuestionarios, Escalas,Entrevistas, Preguntas de opinión aplicadas por técnicos o mandos, etc.

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ciados a este tipo de respuestas, como por ejemplo la introversión , ansiedad oel bajo nivel de tolerancia a la frustración.

Es sin duda alguna, uno de los factores más relevantes en la consideración delanálisis causal y el que requiere intervención a efectos de determinar su incidenciareal, por parte de expertos en esta materia.

Cómo medir:Existen Escalas y Test de Personalidad suficientemente contrastados para unvaloración seria de estos aspectos por parte de profesionales.

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❑ Factores de personalidad

Una de las creencias más extendidas es que existen factores de personalidadespecíficos que provocan propensión al accidente en determinadas personas.

Aunque esta creencia aún no ha podido ser demostrada, ello no quiere decirque la personalidad no pueda jugar un papel en la probabilidad de accidentepero, en cualquier caso, esta incidencia será menor que la que ejercen las variablessituacionales y de contexto, como señalan los teóricos de las organizaciones.

Como es evidente, esta apreciación es válida para aquello que podemos definircomo personalidad equilibrada, ajusta e integrada en el entorno: en los casos depatologías y desviaciones de la personalidad probablemente la consideracióndebiera ser distinta.

Así, y siempre mediatizados por características del trabajo, parece existir unarelación entre condiciones neuróticas de personalidad y probabilidad de dis-tracción o pérdida de atención o, como se señala en algunos estudios, entre acci-dente y desajuste social de la persona.

Un aspecto importante relacionado con la personalidad, es el efecto que endeterminados individuos provocan las condiciones de trabajo: así ocurre por ejem-plo con el estrés, uno de los factores que podemos encontrar detrás de un acci-dente, o con una de sus formas más modernas el mobbing.

En algunos casos, el estrés genera trastornos y alteraciones de la personalidadcuyos síntomas son entre otros, irritabilidad, ansiedad , depresión, fatiga, etc.

El hecho de que ante una situación, unas personas tengan una percepciónestresante, parece indicar la existencia de ciertos rasgos de personalidad aso-

Cómo medir:En estudios experimentales se utilizan medidas de rendimiento – por ejem-plo controlando el tiempo que tarda un sujeto en emitir una respuesta anteun estímulo-, medidas conductuales – controlando movimientos oculares ode cabeza para localizar el estímulo-, o mediadas psicofisiológicas como porejemplo el tamaño de la pupila.

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6. A MODO DE CONCLUSIÓN

El concepto de factores humanos es un concepto complejo y que a vecesse usa como soporte de modelos de intervención de forma deliberadamenteambigua.

Estas circunstancias dificultan su operatividad como base metodológica de losanálisis de accidentes.

Tal complejidad deriva en gran medida de su relación con el propio conceptode la conducta y especialmente con la conducta en el seno de una organizacióny con la conducta de seguridad.

En muchas ocasiones se tiende a ver la conducta de un trabajador como factorcausal de un accidente, pero entendiendo por tal y de manera descontextualiza-da, sus decisiones libres y personales, sus errores.

La conducta laboral de la que la conducta de seguridad no es mas que uncaso particular, y como cualquier tipo de conducta , no existe de forma aislada:adquiere sentido en el seno de una organización y de un entorno que la determi-na y a los que a su vez modifica.

Por otra parte, la pretensión de investigar las causas de un accidente trascien-de de la mera identificación causal para convertirse en el punto de partida, pro-bablemente de lo más sólidos, de las políticas preventivas.

Por esta razón, precisar y acotar el papel de los factores humanos es importan-te como lo es igualmente reconocer las dificultades conceptuales, metodológicasy de intervención a las que nos enfrentamos.

En sentido estricto, un accidente, en cuanto a suceso probabilístico, nopuede ser replicado exactamente salvo en condiciones experimentales, por lo quela información que extraigamos de su análisis tendrá utilidad relativa para la pre-vención de otros accidentes.

Posiblemente por ello sólo hablamos de causas cuando el suceso ya se ha pro-ducido – es un hecho histórico – y hasta entonces sólo describimos factores de

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qués" lleguemos a preguntarnos la razón por la que una persona actuó de unamanera determinada, no podemos concluir el asunto describiendo precisamentela misma conducta que debiéramos analizar: "se equivocó al accionar el mando deforma indebida".

Una manera de abordar la cuestión es utilizando procedimientos técnicos con-trastados pero que, en ocasiones, requieren de un cierto grado de experiencia y deconocimiento por lo que es aconsejable utilizar el apoyo de este tipo de expertos.

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riesgo como concepto equivalente, tal como acertadamente señalan algunosautores (Meliá, 1999).

Pero con ello no negamos la posibilidad de intervención preventiva ni porsupuesto la viabilidad y el rigor analítico para explicar los accidentes: en otrosordenes de la vida se afirma que el desconocimiento de la historia nos condena arepetirla , aunque se reconoce al mismo tiempo la virtualidad del cambio.

Lo que pretendemos reclamar es que tanto en un caso como en otro – análisisy prevención – seamos conscientes del ámbito complejo de nuestra actuación y,con la prudencia debida, huyamos de explicaciones aparentemente satisfactoriasy en bastantes ocasiones simples, que acompañan a veces las conclusiones de lasinvestigaciones.

Resumir en términos excluyentes como fallo humano o fallo técnico unainvestigación, representaría reconocer en un caso que la conducta humana carecede referente material o que los componentes técnicos pueden funcionar sin que,en algún momento del ciclo , deba producirse una intervención humana.

Un buen punto de partida es reconocer que un accidente laboral es un suce-so no deseado, resultado de un fallo en el sistema de interacción entre lapersona y las condiciones de su entorno de trabajo.

A partir de aquí analizaremos en primer lugar el contexto – organización,medioambiente, aspectos técnicos, etc.- el que se desarrolla la conducta y determi-naremos luego las características de la interacción de esta conducta con el entorno.

No se puede negar la importancia de las características personales en un acci-dente, como por otra parte tampoco se puede obviar el papel fundamental de lapersona en una organización o en el desarrollo del trabajo, pero deben enten-derse como un elemento activo condicionado y que determina – en cuanto quemodifica - al propio entorno.

Condiciones y conductas inseguras son como las dos caras de un misma mone-da, factores inseparables a efectos de analizar causalidad de accidentes.

Por último, hemos recomendado en el Manual la conveniencia de acudir a téc-nicos y expertos en la valoración de conductas, en lugar de resolver el asunto deforma precipitada y poco rigurosa. Cuando siguiendo la secuencia de los "por-

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7. ANEXO

La documentación que sigue forma parte

de los materiales didácticos del curso sobre

"Funcionamiento de los Comités de Seguridad".

Es una guía del seminario sobre

"Factores Humanos" integrado en dicho curso

y recoge de manera esquemática algunos de los aspectos

desarrollados en el propio manual.


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