Lớp đào tạo GPB thậntháng 5, 2011, TP. HCM

Phần 1Phần 1Phương pháp lấy mẫu và xử lý các Phương pháp lấy mẫu và xử lý các

mẫu sinh thiết thận tại Úcmẫu sinh thiết thận tại Úc

Moira J Finlay,BS Giải Phẫu Bệnh Thận,

Bệnh Viện Hoàng gia Melbourne

Bài này gồm 4 phần: Những vấn đề lâm sàng chính gồm:

– Chỉ định sinh thiết thận (RBx) – Các hội chứng lâm sàng liên quan– Thu thập mẫu– Biến chứng sinh thiết thận và chống chỉ định

Xử lý các mẫu sinh thiết thận thường và thận ghép tại khoa Giải Phẫu bệnh, bệnh viện Hoàng gia Melbourne, Victoria, Úc.

Tóm tắt những vấn đề chính ở thận bình thường– Sự phát triển– Giải phẫu và chức năng– Mô học và siêu cấu trúc

Vi thể bệnh thận thường

Lâm sàng Bài viết này dành cho các bác sĩ quan tâm đến giải phẫu

bệnh thận, không phải một hướng dẫn cho người nào muốn thực hiện sinh thiết thận hoặc theo dõi bệnh nhân sau sinh thiết.

Tại bệnh viện Hoàng Gia Melbourne, bệnh thận thường và thận ghép được quan tâm bởi các chuyên gia sau:

– Bác sĩ thận học hội chẩn hoặc hội đồng Thận hội chẩn– Bác sĩ hình ảnh học chuyên về thận tham vấn

( đặc biệt nếu cần CT scan để định vị thận)– Bác sĩ ngoại khoa tham vấn (tại thời điển ghép thận hoặc trong

quá trình thám sát hoặc xem xét) Mỗi bệnh viện có kỹ thuật và cách tiến hành khác nhau Bài viết này không đề cập đến sinh thiết thận trong u

thận

Chỉ định sinh thiết thận thường: Tiểu máuTiểu máu Tiểu đạmTiểu đạm Tiểu máu và tiểu đạmTiểu máu và tiểu đạm Suy thận cấpSuy thận cấp Suy thận mạnSuy thận mạn Tổn thương thận trong bệnh hệ thốngTổn thương thận trong bệnh hệ thống Theo dõi đáp ứng điều trị và diễn tiến Theo dõi đáp ứng điều trị và diễn tiến

bệnhbệnh

Vai trò của sinh thiết thận:

Chẩn đoánChẩn đoán Tiên lượngTiên lượng Điều trịĐiều trị Theo dõi đáp ứng điều trị và Theo dõi đáp ứng điều trị và

diễn tiến bệnhdiễn tiến bệnh Nghiên cứu khoa họcNghiên cứu khoa học

Chỉ định trong sinh thiết thận ghép :

Trì hõan chức năng thận ghép (DGF)Trì hõan chức năng thận ghép (DGF) Suy chức năng ghépSuy chức năng ghép Theo dõi đáp ứng điều trịTheo dõi đáp ứng điều trị Chẩn đóan tiểu máu và tiểu đạmChẩn đóan tiểu máu và tiểu đạm Theo Protocol (của khoa, nghiên cứu, thử Theo Protocol (của khoa, nghiên cứu, thử

nghiệm lâm sàng)nghiệm lâm sàng)

Các hội chứng lâm sàng bệnh thận:

Tiểu proteinTiểu protein Tiểu máuTiểu máu Hội chứng thận hưHội chứng thận hư Hội chứng viêm thậnHội chứng viêm thận Suy thận cấpSuy thận cấp Suy thận mạnSuy thận mạn

Sinh hóa và cặn lắng nước tiểu bình thường:

(theo tiêu chuẩn của phòng xét nghiệm tại RMH)

Protein niệu: <0.15g/24hProtein niệu: <0.15g/24h Creatinine niệu (Cr) : 8.0 - 18mmol/24hCreatinine niệu (Cr) : 8.0 - 18mmol/24h Tỷ lệ Protein/Cr (Pr/Cr) : 15 - 35mg/mmol CrTỷ lệ Protein/Cr (Pr/Cr) : 15 - 35mg/mmol Cr Hồng cầu (RBC): <13x10Hồng cầu (RBC): <13x1066/L/L Bạch cầu (WBC): <2x10Bạch cầu (WBC): <2x1066/L/L Trụ niệu : <100x10Trụ niệu : <100x1033/L/L

(chủ yếu protein Tamm-Horsfall)(chủ yếu protein Tamm-Horsfall)

Tiểu máu: Tiểu máu có ý nghĩa nếu >8000 HC/mL. Tiểu máu có ý nghĩa nếu >8000 HC/mL.

Tiểu máu có thể Tiểu máu có thể – Đại thể hoặc vi thểĐại thể hoặc vi thể– Do cầu thận hoặc không do cầu thận ( phân biệt Do cầu thận hoặc không do cầu thận ( phân biệt

qua quan sát KHV đối pha)qua quan sát KHV đối pha) Tiểu máu không do cầu thận sẽ được bác sĩ Tiểu máu không do cầu thận sẽ được bác sĩ

ngoại niệu xem xét tuy nhiên có thể gặp trong ngoại niệu xem xét tuy nhiên có thể gặp trong một vài trường hợp viêm cầu thậnmột vài trường hợp viêm cầu thận

Hội chứng thận hư:

Tiểu protein nhiều, thường >3.5g/24 giờTiểu protein nhiều, thường >3.5g/24 giờ Giảm Albumin/ huyết thanh (normal 35-50g/L)Giảm Albumin/ huyết thanh (normal 35-50g/L) Phù toàn thânPhù toàn thân Thường kèm tăng cholesterol máuThường kèm tăng cholesterol máu

(BT <4mmol/L)(BT <4mmol/L)

Hội chứng viêm thận : Tiểu máuTiểu máu Đôi khi có tiểu proteinĐôi khi có tiểu protein Giảm độ lọc cầu thận (GFR) Giảm độ lọc cầu thận (GFR)

– Créatinine HT Bình thường 50 - 110 Créatinine HT Bình thường 50 - 110 mol/L mol/L 0,05 – 0,11mmol/L 0,05 – 0,11mmol/L 0,8 – 1,2mg/dL 0,8 – 1,2mg/dL

– urea BTurea BT 2,5 – 8,3mmol/L2,5 – 8,3mmol/L– eGFR eGFR >60mL/min/1.73m>60mL/min/1.73m22

Hay kèm tăng huyết ápHay kèm tăng huyết áp

Suy thận cấp (ARF):Đột ngộtĐột ngột Tăng ure máuTăng ure máu

– Créatinine HT BTCréatinine HT BT 50 - 110 50 - 110 mol/Lmol/L 0.05 - 0.11mmol/L 0.05 - 0.11mmol/L 0.8 - 1.2mg/dL 0.8 - 1.2mg/dL

– Ure máu BTUre máu BT 2.5 - 8.3mmol/L2.5 - 8.3mmol/L– GFR GFR >60mL/min/1.73m>60mL/min/1.73m22

Vô niệuVô niệu < 400mL nước tiểu /24h< 400mL nước tiểu /24h

Suy thận mạn (CRF):

Tăng ure máu chậm. Tăng ure máu chậm. – BT Cr BT Cr 50 - 110 50 - 110 mol/L mol/L

0.05 - 0.11mmol/L0.05 - 0.11mmol/L0.8 - 1.2mg/dL0.8 - 1.2mg/dL

– BT ure BT ure 2.5 - 8.3mmol/L2.5 - 8.3mmol/L– GFR GFR >60ml/min/1.73m>60ml/min/1.73m22

Có thể có đợt cấpCó thể có đợt cấp

Kỹ thuật sinh thiết thận: Kiểm tra máu đôngKiểm tra máu đông

– INR BT 0.8 - 1.3INR BT 0.8 - 1.3– APTT BT 24 - 35 secondsAPTT BT 24 - 35 seconds– Der. Fib BT 2.0 - 5.0g/L Der. Fib BT 2.0 - 5.0g/L

Xác định vị trí thận (SA, soi, CT)Xác định vị trí thận (SA, soi, CT) Xác định độ sâuXác định độ sâu Sát trùng da và gây têSát trùng da và gây tê Lấy mẫu; dùng kim 14 gauge (kim 18 gauge Lấy mẫu; dùng kim 14 gauge (kim 18 gauge

thường không đủ mẫuthường không đủ mẫu

Xác định vị trí thận bằng siêu âm.

Hình ảnh siêu âm thận.

Bộ dụng cụ vô trùng trong sinh thiết thận kèm kính phân lập mô ở phía sau

Bề mặt da vùng được đánh dấu và rạch da bằng dao mổ.

Gây tê tại chỗ và sâu đến vỏ bao thận.

Dùng kim Tru Cut số 14 để lấy mẫu, hoặc có thể dùng “súng” với bộ phận nảy cò tự động kèm siêu âm để định vị đường đi của kim khi sinh

thiết

Kim Tru- cut đi hết theo chiều sâu của thận

Chuyển mẫu sinh thiết sang BS GPB bằng cách đặt mẫu thận trên giấy lọc thấm trong nước cất vô trùng để quan sát

Renal biopsy contraindications:

Đè ép vị trí sinh thiết sau khi thực hiện thủ thuật và bn được đưa về khoa để theo dõi

Biến chứng sinh thiết thận:

Đau Đau Chảy máuChảy máu Dò động tĩnh mạchDò động tĩnh mạch Xuyên thủng vào tạng khácXuyên thủng vào tạng khác Tử vong (<0.1%)Tử vong (<0.1%)

Tiểu máu sau sinh thiết thận:

Thường gặpThường gặp Thường tiểu máu vi thểThường tiểu máu vi thể <1% trường hợp cần rửa bàng quang để <1% trường hợp cần rửa bàng quang để

lấy máu cụclấy máu cục

Chảy máu sau sinh thiết thận

Khối máu tụ quanh thận 85% trường hợp phát Khối máu tụ quanh thận 85% trường hợp phát hiện bằng SA/CT hiện bằng SA/CT

Thường tự giới hạnThường tự giới hạn Nếu chảy máu nhiều thường thấy sau 6 giờ Nếu chảy máu nhiều thường thấy sau 6 giờ

sinh thiếtsinh thiết 2% cần truyền máu2% cần truyền máu 0.06% cần phẫu thuật cắt bỏ thận đã sinh thiết0.06% cần phẫu thuật cắt bỏ thận đã sinh thiết

Chống chỉ định sinh thiết thận:

Tăng huyết áp nặng chưa kiểm soátTăng huyết áp nặng chưa kiểm soát Cơ địa dễ xuất huyếtCơ địa dễ xuất huyết Nhiễm trùngNhiễm trùng Một số chỉ định tương đốiMột số chỉ định tương đối

– Một thậnMột thận– Bệnh nang thậnBệnh nang thận– Thận ứ nướcThận ứ nước

Xử lý mẫu sinh thiết tại RMH: Hẫu hết sinh thiết được 1 mẫu dài 5 - 20mm Có khi cần đâm kim 2 lần vào thận để lấy mẫu bằng kim14

gauge đế có thể đủ mẫu khảo sát; dùng kim 18 gauge có thể không lấy đủ mẫu khảo sát bệnh thận thường hoặc thận ghép

Cần khảo sát vùng vỏ thận, trong cả bệnh thận thường hoặc thận ghép

Vùng tủy thận cũng hữu ích trong thận ghép Tại RMH, một người Medical Laboratory Scientist đã được

huấn luyện tốt sẽ tiến hành STT ( ngọai trừ STT có thể do BS ngọai khoa tiến hành, như trong trường hợp tái tưới máu sau ghép thận), Quan sát mẫu thận dưới KHV phân lập mô, và cất mẫu thận thành nhiêu phẩn dùng khảo sát

– Kính hiển vi quang học– Hóa mô miễn dịch– Kính hiển vi điện tử– Các khảo sát khác

Thu thập số liệu

Bảng yêu cầu trong sinh thiết thận.theo yêu cầu của NATA. Dữ kiện lâm sàng là quan trọng. Nếu mẫu sinh thiết thận khẩn cấp, BS Thận

học hội chẩn sẽ bàn luận ca lâm sàng với BS GPB thận

Minimum RequirementBradma label (Inpatients)Full patient details (Outpatients)

Minimum RequirementDoctor DetailsName, Contact no. (phone, pager)

Minimum RequirementDoctor SignatureRequest Date

Minimum RequirementCollector SignatureCollect Date and Time

Minimum RequirementHosp. Ward and Unit

IIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIIISMITH 1234567JOHN 01.12.19655 PARK ST M/M/ENGMELBOURNE 3000 PUBPh: 9393 3939 MH:Printed: 16.10.2010MC 19876543219 –1 PN:

Kính phân lập mô tại khoa chẩn đoán hình ảnh

Dụng cụ và chất cố định mẫu thận.

Đĩa PetriĐĩa Petri

Formalin trung tính có đệmFormalin trung tính có đệm

GlutaraldehydeGlutaraldehyde

Dao để tách môDao để tách mô

Giấy lọc thấm nước cấtGiấy lọc thấm nước cất

Que thao tác môQue thao tác mô

Đĩa PetriĐĩa Petri

Đặt mẫu sinh thiết trên giấy lọc thấm nước cất vô trùng

Khi tiếp nhận mẫu sinh thiết:

Mô tả đại thểMô tả đại thể Chọn ít nhất 5 mm vùng vỏ thận hoặc hơn, cố định trong Chọn ít nhất 5 mm vùng vỏ thận hoặc hơn, cố định trong

formol đệm trung tínhformol đệm trung tính(có thể dùng dung dịch cố định thủy ngân như Dubos-Brazil (có thể dùng dung dịch cố định thủy ngân như Dubos-Brazil vì sẽ quan sát chất lắng đọng và nhân rõ hơn nhưng vì tính vì sẽ quan sát chất lắng đọng và nhân rõ hơn nhưng vì tính độc hại của dung dịch này và vì an toàn sức khỏe nghề độc hại của dung dịch này và vì an toàn sức khỏe nghề nghiệp từ lâu đã không còn được sử dụng)nghiệp từ lâu đã không còn được sử dụng)

Nếu không đủ vùng vỏ, lấy 1mmNếu không đủ vùng vỏ, lấy 1mm33 vùng vỏ với ít nhất 1 cầu vùng vỏ với ít nhất 1 cầu thận cố định trong cacodylate glutaraldehyde đệm để vùi thận cố định trong cacodylate glutaraldehyde đệm để vùi trong plastic trong trường hợp quan sát dưới kính hiển vi trong plastic trong trường hợp quan sát dưới kính hiển vi điện tử. điện tử.

Cố định phần còn lại cho nhuộm miễn dịch huỳnh quang và Cố định phần còn lại cho nhuộm miễn dịch huỳnh quang và các khảo sát khác, nếu cầncác khảo sát khác, nếu cần

Cố định phần còn lại của vỏ hoặc tủy thận trong formolCố định phần còn lại của vỏ hoặc tủy thận trong formol

Mẫu sinh thiết dứơi KHV phân lập mô.

MỡMỡ

Vỏ thậnVỏ thận

Vỏ bao Vỏ bao thậnthận

Mẫu sinh thiết ở độ phóng đại lớn hơn.

Cầu thậnCầu thận

Mô được chia ra và cố định trong dung dich hoặc môi trường vận chuyển thích hợp

Trong phòng xét nghiệm:

Xử lý mô đã cố định bằng formol, vùi Xử lý mô đã cố định bằng formol, vùi trong paraffintrong paraffin

Cắt mỏngCắt mỏng– Dày 0.5Dày 0.5đối với nhuộm H&E và nhuộm đối với nhuộm H&E và nhuộm

đặc biệtđặc biệt– Dày 2Dày 2để nhuộm đỏ Congo and hóa môđể nhuộm đỏ Congo and hóa mô

Các mẫu cắt được nhuộm, dán lamen Các mẫu cắt được nhuộm, dán lamen và gửi đến BS GPBvà gửi đến BS GPB

Mẫu sinh thiết vùi nến.

Hóa mô miễn dịch: Chúng tôi thường dùng miễn dịch men peroxidase Chúng tôi thường dùng miễn dịch men peroxidase

(IP) trên mẫu vùi paraffin vì màu sắc sẽ không phai (IP) trên mẫu vùi paraffin vì màu sắc sẽ không phai giúp lưu trữ một thời gian dàigiúp lưu trữ một thời gian dài

Một số phòng xét nghiêm lại dùng alkaline Một số phòng xét nghiêm lại dùng alkaline phosphatase trên mẫu vùi nến vì thuốc nhuộm ít độc phosphatase trên mẫu vùi nến vì thuốc nhuộm ít độc hại.hại.

Một số phòng xét nghiệm sử dụng nhuộm miễn dịch Một số phòng xét nghiệm sử dụng nhuộm miễn dịch huỳnh quang (IF) vì rất nhạy nhưng cần chụp hình để huỳnh quang (IF) vì rất nhạy nhưng cần chụp hình để ghi hình kết quả, vì màu hùynh quang không giữ lâu ghi hình kết quả, vì màu hùynh quang không giữ lâu đượcđược

Chúng tôi nhuộm miễn dịch hùynh quang trong Chúng tôi nhuộm miễn dịch hùynh quang trong trường hợp khẩn cấp (trong vòng 1 giờ khi lấy mẫu) trường hợp khẩn cấp (trong vòng 1 giờ khi lấy mẫu) hoặc bệnh Goodpasture.hoặc bệnh Goodpasture.

Phương pháp miễn dịch men peroxidase:

Cắt mỏng 2Cắt mỏng 2, nhuộm H&E và nhuộm đặc biệt, nhuộm H&E và nhuộm đặc biệt Nhiều loại kháng thể khác nhau dùng trong Nhiều loại kháng thể khác nhau dùng trong

thận thường và thận ghépthận thường và thận ghép Nhuộm bằng phương pháp peroxidase-Nhuộm bằng phương pháp peroxidase-

antiperoxidase bằng máy nhuộm miễn dịch tự antiperoxidase bằng máy nhuộm miễn dịch tự động (chúng tôi dùng máy Vision Biosystems động (chúng tôi dùng máy Vision Biosystems Bond-Max Automated Immunostainer)Bond-Max Automated Immunostainer)

Phủ lamen và xem dưới kính hiển vi quang Phủ lamen và xem dưới kính hiển vi quang họchọc

Phương pháp nhuộm huỳnh quang: Mẫu sinh thiết 5 mm vùng vỏMẫu sinh thiết 5 mm vùng vỏ

– Dùng mô thận tươi hoặc mô thận lấy được trong 15 phút Dùng mô thận tươi hoặc mô thận lấy được trong 15 phút trước khi đến labo GPBtrước khi đến labo GPB

– Hoặc để lạnh trong dung dịch phosphate buffered saline Hoặc để lạnh trong dung dịch phosphate buffered saline (PBS), đem tới phòng xét nghiệm trong vài giờ(PBS), đem tới phòng xét nghiệm trong vài giờ

– Hoặc đặt trong 1 môi trường vận chuyển thích hợp, như Hoặc đặt trong 1 môi trường vận chuyển thích hợp, như Michel’s medium và vận chuyển như bình thường; kháng Michel’s medium và vận chuyển như bình thường; kháng nguyên sẽ bảo tồn và có thể tiến hành nhuộm trong vài nguyên sẽ bảo tồn và có thể tiến hành nhuộm trong vài ngày hay vài tuần sau khi lấy mẫu.ngày hay vài tuần sau khi lấy mẫu.

Tại phòng xét nghiệmTại phòng xét nghiệm– Mẫu mô sẽ được động lạnh và cắt mỏngMẫu mô sẽ được động lạnh và cắt mỏng– Dùng kháng thể IgA, IgG, IgM, fibrin, C3, C1qDùng kháng thể IgA, IgG, IgM, fibrin, C3, C1q– Ủ trong 30 phút, rửa sạch và dán lamenỦ trong 30 phút, rửa sạch và dán lamen– Khảo sát dưới kính hiển vi huỳnh quangKhảo sát dưới kính hiển vi huỳnh quang

Cắt mỏng và nhuộm tại RMH:

Thận thườngThận thường– cắt liên tục 24 mẫu– cắt liên tục 24 mẫu

Nhuộm H&E x5 Nhuộm H&E x5 (S4, 10, 16, 20, 24) (S4, 10, 16, 20, 24)

OVG x1 (S19)OVG x1 (S19) PAS x2 (S8, 14)PAS x2 (S8, 14) Masson x1 (S21)Masson x1 (S21) AgMT x2 (S15, 23)AgMT x2 (S15, 23) Lưu trữLưu trữ

Thận ghépThận ghép– cắt liên tục 12 mẫu– cắt liên tục 12 mẫu

Nhuộm H&E x4 Nhuộm H&E x4 (S3, 6, 9, 12)(S3, 6, 9, 12)

OVG x1 (S7)OVG x1 (S7) PAS x2 (S4, 8)PAS x2 (S4, 8) Masson x1 (S11)Masson x1 (S11) AgMT x2 (S5, 10)AgMT x2 (S5, 10) Lưu trữLưu trữ

Nhuộm hóa mô miễn dịch:

Thận thườngThận thường IgAIgA IgGIgG IgMIgM fibrin(ogen)fibrin(ogen) C3C3 C1qC1q

Thận ghépThận ghép IgAIgA IgGIgG IgMIgM fibrin(ogen)fibrin(ogen) C3C3 C1qC1q C4dC4d BKV/SV40BKV/SV40

Khay đựng các lame nhuộm H&E, nhuộm đặc biệt và nhuộm miễn dịch men peroxidase

Kính hiển vi điện tử: Chọn một mẫu vỏ thận khoảng 1mm chứa ít nhất một cầu Chọn một mẫu vỏ thận khoảng 1mm chứa ít nhất một cầu

thận và cố định trong glutaraldehydethận và cố định trong glutaraldehyde Xử lý mô và vùi trong chất plastic hoặc resinXử lý mô và vùi trong chất plastic hoặc resin Cắt mỏng với dao thủy tinhCắt mỏng với dao thủy tinh Nhuộm bằng toluidine blue hoặc phẩm nhuộm tương tựNhuộm bằng toluidine blue hoặc phẩm nhuộm tương tự Xem dưới kính hiển vi quang học để xác định cầu thậnXem dưới kính hiển vi quang học để xác định cầu thận Block bệnh phẩm được tỉa đến “mesa”, và lát cắt siêu Block bệnh phẩm được tỉa đến “mesa”, và lát cắt siêu

mỏng sẽ nhuộm trong chì citrate và uranium acetatemỏng sẽ nhuộm trong chì citrate và uranium acetate Lát cắt siêu mỏng sẽ xem và chụp hình dưới kính hiển vi Lát cắt siêu mỏng sẽ xem và chụp hình dưới kính hiển vi

điện tử điện tử Mẫu mô có thể xả nến và xử lý lại, siêu cấu trúc sẽ khó Mẫu mô có thể xả nến và xử lý lại, siêu cấu trúc sẽ khó

quan sát hơn nếu xử lý mô thường quy nhưng có thể quan quan sát hơn nếu xử lý mô thường quy nhưng có thể quan sát amyloid & chất lắng đọng và đo bề dày màng đáy dàysát amyloid & chất lắng đọng và đo bề dày màng đáy dày

Lát cắt mỏng vùi trong chất plastic.

Lát cắt mỏng vùi trong chất plastic Một

hoặc hai cầu thận được chọn để quan

sát dưới kính hiển vi điện tử

Xanh Toluidine x10Xanh Toluidine x10Xanh Toluidine x2Xanh Toluidine x2

Xanh Toluidine x40Xanh Toluidine x40

Tóm tắt :

Sự phát triển của thận Giải phẫu và chức năng thận Mô học và siêu cấu trúc thận

Sự phát triển của hệ tiết niệu:Cấu trúcCấu trúc Phôi thaiPhôi thai Thành phầnThành phần Phát triểnPhát triển

Tiền thậnTiền thận(pronephros)(pronephros)

3 tuần3 tuần Một chuỗi Một chuỗi các ống thận các ống thận đơn giảnđơn giản

Nhập chung thành ống cận Nhập chung thành ống cận trung thận trung thận

Trung thậnTrung thận(Mesonephros)(Mesonephros)

3- tối đa 5 tuần3- tối đa 5 tuần Nhiều ống Nhiều ống thận phức tạpthận phức tạp

Đoạn ÔT gần hình thành cầu Đoạn ÔT gần hình thành cầu thận;thận;Đoạn ÔT xa hình thành ống cận Đoạn ÔT xa hình thành ống cận trung thậntrung thận

Hậu thậnHậu thận(metanephros)(metanephros)

Từ 5 tuần Từ 5 tuần Nguyên mô Nguyên mô thậnthận(nephrogenic (nephrogenic blastema)blastema)

Tạo nhánh trên nụ niệu quản Tạo nhánh trên nụ niệu quản hình thành thận hoàn chỉnhhình thành thận hoàn chỉnh

Nụ niệu quảnNụ niệu quản(ureteral bud)(ureteral bud)

Xuất hiện tuần 4; Xuất hiện tuần 4; ở vùng chậu xuất ở vùng chậu xuất hiện tuần 7hiện tuần 7

ống thận tạo ống thận tạo nhánhnhánh

Kích thích tạo thận và hình Kích thích tạo thận và hình thành ống góp trưởng thànhthành ống góp trưởng thành

sprojects.mmi.mcgill.ca

from Gray’s Anatomy

Thận bình thường

Sơ đồ vùng vỏ, vùng tủy với các đài thận bình thường

Robins & Cotran

Nephron: Đơn vị thận Đơn vị cấu trúc và chức năng của thậnĐơn vị cấu trúc và chức năng của thận Thận người có khoảng 1 triệu nephronsThận người có khoảng 1 triệu nephrons Mỗi nephon bao gồmMỗi nephon bao gồm

– Cầu thậnCầu thận– ống lượn gầnống lượn gần– Quai HenleQuai Henle– ống lượn xaống lượn xa– Phức hợp cận cầu thậnPhức hợp cận cầu thận

diagram of a nephron from Gray’s Anatomy 1929

Cầu thận: Đơn vị lọcĐơn vị lọc Búi mạch máuBúi mạch máu

– Được vùng gian mô nâng đỡĐược vùng gian mô nâng đỡ– Có bao Bowman bao quanhCó bao Bowman bao quanh

Máu đến từ Động mạch đếnMáu đến từ Động mạch đến Máu ra từ Động mạch điMáu ra từ Động mạch đi Thành mao mạch gồmThành mao mạch gồm

– Khỏang cửa sổ của tế bào nội môKhỏang cửa sổ của tế bào nội mô– Màng đáy cầu thận (250-350nm thick)Màng đáy cầu thận (250-350nm thick)– Tế bào chân giả (podocyte)Tế bào chân giả (podocyte)

Ống thận: ống thận gầnống thận gần

– Màng đáy bao bên ngoài Màng đáy bao bên ngoài – Lòng ống nhỏLòng ống nhỏ– Bờ bàn chảiBờ bàn chải– Tế bào biểu mô trụ caoTế bào biểu mô trụ cao– Bào tương chứa hạt ưa eosinophile (ty thể )Bào tương chứa hạt ưa eosinophile (ty thể )

ống thận xaống thận xa– Màng đáy bao bên ngoài Màng đáy bao bên ngoài – Lòng ống lớnLòng ống lớn– Không có bờ bàn chảiKhông có bờ bàn chải– Tế bào biểu mô vuông đơnTế bào biểu mô vuông đơn– Bào tương nhạtBào tương nhạt

L: lòng mạch máuEn: nhân bào nội môEp: nhân tế bào biểu môM: nhân tế bào gian môR: hồng cầuU: khoang niệu

LL

MM

EpEpEnEn

RR

RR

UULL

MM

EpEp

LL

Chức năng thận: Bài tiếtBài tiết

– Chất thải nito từ quá trình phân hủy proteinChất thải nito từ quá trình phân hủy protein– uric acid từ chuyển hóa acid nhânuric acid từ chuyển hóa acid nhân

Cân bằng kiềm –toanCân bằng kiềm –toan– Kết hợp với phổiKết hợp với phổi– Thận kiểm soát tái hấp thu bicarbonate và bài tiết HThận kiểm soát tái hấp thu bicarbonate và bài tiết H++

Điều hòa osmolality máuĐiều hòa osmolality máu Chuyển hóa Calcium và phosphateChuyển hóa Calcium và phosphate Điều hòa huyết ápĐiều hòa huyết áp

– Hệ thống renin-angiotensinHệ thống renin-angiotensin Bài tiết hormonBài tiết hormon

– erythropoeitinerythropoeitin– reninrenin– vitamin D activationvitamin D activation

Hình thành nước tiểu: LọcLọc

– Các tế bào và protein phân tử lớn trong máu được siêu lọc Các tế bào và protein phân tử lớn trong máu được siêu lọc để không lọc qua thậnđể không lọc qua thận

– 180 lít/ ngày180 lít/ ngày Tái hấp thu Tái hấp thu

– Quá trình vận chuyễn ngược các phân tử đã siêu lọc qua Quá trình vận chuyễn ngược các phân tử đã siêu lọc qua cầu thận và hấp thu lại vào máu cầu thận và hấp thu lại vào máu

Chế tiết Chế tiết – Vận chuyển các phân tử từ máu ra nước tiểuVận chuyển các phân tử từ máu ra nước tiểu

Khoảng 2 lít nước tiểu/ ngàyKhoảng 2 lít nước tiểu/ ngày

Chức năng cầu thận: Khỏang cửa sổ của tế bào nội mô mạch máuKhỏang cửa sổ của tế bào nội mô mạch máu Có nhiều glycosaminoglycans như heparan Có nhiều glycosaminoglycans như heparan

sulphate tích điện tích âmsulphate tích điện tích âm Mảng lọc có tính chọn lọc về kích thước và điện Mảng lọc có tính chọn lọc về kích thước và điện

tích tích – Không thấm các protein có kích thước như albumin Không thấm các protein có kích thước như albumin

(3.6nm radius, 70kD) hoặc lớn hơn(3.6nm radius, 70kD) hoặc lớn hơn– Thấm với protein tích điện dươngThấm với protein tích điện dương– Thấm cao với nướcThấm cao với nước

Ống thận gần: Tái hấp thu từ dịch lọc của cầu thậnTái hấp thu từ dịch lọc của cầu thận

– ~67% muối và nước, cơ chế chủ động và thụ động~67% muối và nước, cơ chế chủ động và thụ động(bơm Na/K/ATPase)(bơm Na/K/ATPase)

– ~100% đường, amino acids and phosphate vô cơ ~100% đường, amino acids and phosphate vô cơ được tái hấp thu chủ động bằng kênh đồng vận được tái hấp thu chủ động bằng kênh đồng vận chuyểnchuyển

– ~ 65% K+ bằng dịch chuyển và khuếch tán đơn giản~ 65% K+ bằng dịch chuyển và khuếch tán đơn giản– ~ 50% ure~ 50% ure– ~80% phosphate (↑PTH, ↓tái hấp thu)~80% phosphate (↑PTH, ↓tái hấp thu)

Bài tiết một số thuốcBài tiết một số thuốc

Quai Henlé: Cành xuống dầyCành xuống dầy

– Thấm thấp với ion và urea, Thấm thấp với ion và urea, – Thấm cao với nướcThấm cao với nước

Cành xuống mỏngCành xuống mỏng– Thấm thấp ion và urea, Thấm thấp ion và urea, – Thấm cao với nướcThấm cao với nước

Cành lên mỏngCành lên mỏng– Thấm với ionThấm với ion– Không thấm với nướcKhông thấm với nước

Cành lên dày vùng tủyCành lên dày vùng tủy– Vận chuyển chủ động NaVận chuyển chủ động Na++, K, K++, Cl, Cl--

– Vận chuyển thụ động KVận chuyển thụ động K++ vào lòng ống tạo điện tích màng vào lòng ống tạo điện tích màng dẫn đến tái hấp thu Nadẫn đến tái hấp thu Na++, Mg, Mg2+2+, , CaCa2+ 2+ và cation khácvà cation khác

Cành lên dày vùng vỏCành lên dày vùng vỏ– Đổ vào ống góp xaĐổ vào ống góp xa

Ống lượn xa:

Điều hòa KĐiều hòa K++, Na, Na++, Ca, Ca22, bicarbonate & H, bicarbonate & H+ +

– Đồng vận chuyển thụ động NaĐồng vận chuyển thụ động Na++/Cl/Cl--, nhạy với , nhạy với thiazidethiazide

– Tái hấp thu/ bài tiết chủ động bicarbonate và HTái hấp thu/ bài tiết chủ động bicarbonate và H+ +

– Bài tiết KBài tiết K+ + và tái hấp thu Navà tái hấp thu Na+ + qua trung gian qua trung gian aldosterone aldosterone

– Tái hấp thu CaTái hấp thu Ca2+2+kiểm soát bởi PTHkiểm soát bởi PTH Biểu hiện thụ thể arginine vasopressin 2Biểu hiện thụ thể arginine vasopressin 2

Ống góp:

Tham gia một phần trong hệ thống đối lưu giao Tham gia một phần trong hệ thống đối lưu giao hội với quai hội với quai HenlHenléé

Bình thường không thấm với nướcBình thường không thấm với nước– Nồng độ ADH ảnh hưởng độ thấm của ống góp với Nồng độ ADH ảnh hưởng độ thấm của ống góp với

nước để quyết định pha loãng hoặc cô đặc nước tiểunước để quyết định pha loãng hoặc cô đặc nước tiểu Phần thấp của ống góp thấm với urePhần thấp của ống góp thấm với ure Nối với tháp thận và niệu quản và bàng quangNối với tháp thận và niệu quản và bàng quang

Phức hợp cận tiểu cầu: Nằm giữa tiểu động mạch đến và cành Nằm giữa tiểu động mạch đến và cành

lên dày của quai lên dày của quai HenlHenléé GồmGồm

– macula densa (vết đặc)macula densa (vết đặc)– Tế bào cận tiểu cầuTế bào cận tiểu cầu– Tế bào gian mô ngoài cầu thậnTế bào gian mô ngoài cầu thận

Chịu trách nhiệm sản xuất reninChịu trách nhiệm sản xuất renin

Bệnh nguyên của bệnh thận:

Do GeneDo Gene Do Môi trườngDo Môi trường

– Hóa chấtHóa chất– Vật lýVật lý– Sinh họcSinh học

o Vi khuẩnVi khuẩno NấmNấmo Vi rútVi rúto Ký sinh trùngKý sinh trùng

Bệnh thận và hệ thống tiết niệu:

Bẩm sinh/bất thường trong quá trình phát triểnBẩm sinh/bất thường trong quá trình phát triển Chuyển hóa/đáp ứng sinh lý quá mứcChuyển hóa/đáp ứng sinh lý quá mức Tuổi tác và suy thoáiTuổi tác và suy thoái Tổn thương và tái tạoTổn thương và tái tạo Rối loạn dịch & huyết độngRối loạn dịch & huyết động U U Vô căn (thận ghép)Vô căn (thận ghép)

Hệ thống phân loại tốt nhất phải toàn diện, dễ hiểu, và

đầy đủ (Một bệnh có thể phù hợp

với nhiều phân loại)

Phân loại thực hành trong bệnh thận: 1.1. Bẩm sinh & nangBẩm sinh & nang2.2. Do cơ họcDo cơ học3.3. Viêm Viêm 4.4. Mạch máuMạch máu5.5. Cầu thậnCầu thận6.6. ống thận (bao gồm những rối loạn chuyển ống thận (bao gồm những rối loạn chuyển

hóa)hóa)7.7. Sỏi tiết niệuSỏi tiết niệu8.8. UU9.9. Bệnh thận trong bệnh hệ thốngBệnh thận trong bệnh hệ thống10.10. Vô cănVô căn

Bệnh thận thường được chẩn đoán:

Bệnh cầu thậnBệnh cầu thận(bao gồm bệnh hệ thống)(bao gồm bệnh hệ thống)

Bệnh ống thậnBệnh ống thận Bệnh mô kẽ- ống thậnBệnh mô kẽ- ống thận Bệnh mạch máuBệnh mạch máu

5. Bệnh cầu thận – dạng thường gặp: Bệnh cầu thận nguyên phátBệnh cầu thận nguyên phát

– Viêm cầu thận tăng sinh (sViêm cầu thận tăng sinh (sau nhiễm trùng, khác)au nhiễm trùng, khác)– Viêm cầu thận tiến triển nhanh (liềm)Viêm cầu thận tiến triển nhanh (liềm)– Bệnh cầu thận màngBệnh cầu thận màng– Bệnh cầu thận sang thương tối thiểuBệnh cầu thận sang thương tối thiểu– Xơ hóa cầu thận khu trú từng vùngXơ hóa cầu thận khu trú từng vùng– Viêm cầu thận màng tăng sinhViêm cầu thận màng tăng sinh– bệnh thận IgA bệnh thận IgA – Viêm cầu thận mạnViêm cầu thận mạn

Bệnh cầu thận trong bệnh lý hệ thốngBệnh cầu thận trong bệnh lý hệ thống– Lupus đỏ hệ thốngLupus đỏ hệ thống– Đái tháo đườngĐái tháo đường– Amyloidosis Amyloidosis – Hội chứng Goodpasture, viêm đa động mạch, viêm hạt WegenerHội chứng Goodpasture, viêm đa động mạch, viêm hạt Wegener– Henoch-SchonleinHenoch-Schonlein– Viêm nội tâm mạc do vi trùngViêm nội tâm mạc do vi trùng

Rối loạn di truyềnRối loạn di truyền– Hội chứng AlportHội chứng Alport– Bệnh màng đáy mỏngBệnh màng đáy mỏng– Bệnh FabryBệnh Fabry

5. Bệnh cầu thận – tiếp cận lâm sàng: Tiểu proteinTiểu protein

– Viêm CT màng (GN), tổn thương biểu mô(biến đổi tối thiểu, xơ hóa CT khu trú Viêm CT màng (GN), tổn thương biểu mô(biến đổi tối thiểu, xơ hóa CT khu trú tứng phần với hyalin hóa(FGS), viêm CT tăng sinh, viêm CT tăng sinh gian mô, tứng phần với hyalin hóa(FGS), viêm CT tăng sinh, viêm CT tăng sinh gian mô, bệnh hệ thống (amyloid, ĐTĐ, monoclonal immunoglobulin (Ig) bệnh lắng đọng)bệnh hệ thống (amyloid, ĐTĐ, monoclonal immunoglobulin (Ig) bệnh lắng đọng)

Hội chứng thận hưHội chứng thận hư– Với tiểu đạm, phối hợp Viêm cầu thận tăng sinh gian mô mạch máu (MCGN) và Với tiểu đạm, phối hợp Viêm cầu thận tăng sinh gian mô mạch máu (MCGN) và

một số bệnh cầu thận liềmmột số bệnh cầu thận liềm Tiểu máu vi thể không triệu chứngTiểu máu vi thể không triệu chứng

– Bệnh thận màng đáy mỏng, bệnh thận IgA, bệnh AlportBệnh thận màng đáy mỏng, bệnh thận IgA, bệnh Alport Hội chứng viêm thậnHội chứng viêm thận

– Viêm cầu thận cấp tăng sinh lan tỏa, MCGN, viêm cầu thận tăng sinh khu trú, Viêm cầu thận cấp tăng sinh lan tỏa, MCGN, viêm cầu thận tăng sinh khu trú, bệnh cầu thận liềmbệnh cầu thận liềm

Suy thận cấpSuy thận cấp– Viêm cầu thận liềmViêm cầu thận liềm

Suy thận mạnSuy thận mạn– Viêm cầu thận màng, MCGN, tăng sinh khu trú, FGS, bệnh thận giai đoạn cuốiViêm cầu thận màng, MCGN, tăng sinh khu trú, FGS, bệnh thận giai đoạn cuối

5. Bệnh cầu thận –tiếp cận về hình thái học: Không tăng sinhKhông tăng sinh

– Bệnh cầu thận màng mỏngBệnh cầu thận màng mỏng– Sang thương tối thiểuSang thương tối thiểu– Viêm cầu thận màngViêm cầu thận màng

Tăng sinhTăng sinh– Khu trúKhu trú– Lan tỏaLan tỏa– Có Liềm và / hoặc kèm hoại tửCó Liềm và / hoặc kèm hoại tử

Xơ hóaXơ hóa– FGS nguyên phátFGS nguyên phát– Xơ hóa từng phần thứ phátXơ hóa từng phần thứ phát

Lan rộng Lan rộng – Xơ hóa cầu thận do ĐTĐXơ hóa cầu thận do ĐTĐ– amyloidamyloid– Bệnh lắng đọng immunoglobulin đơn dòngBệnh lắng đọng immunoglobulin đơn dòng– fibrillary/immuntactoid fibrillary/immuntactoid

Cơ chế miễn dịch trong bệnh cầu thận: Qua trung gian miễn dịch dịch thểQua trung gian miễn dịch dịch thể

– Lắng đọng phức hợp miễn dịchLắng đọng phức hợp miễn dịcho Kháng nguyên mô nội tạiKháng nguyên mô nội tại

collagen IV trong bệnh kháng màng đáy cầu thận; Haymann collagen IV trong bệnh kháng màng đáy cầu thận; Haymann trong bệnh viêm cầu thận màng; kháng nguyên gian mô; kháctrong bệnh viêm cầu thận màng; kháng nguyên gian mô; khác

o Kháng nguyên bám dính lên cầu thậnKháng nguyên bám dính lên cầu thận• Ngoại sinh như yếu tố viêm, thuốc Ngoại sinh như yếu tố viêm, thuốc • Nội sinh: DNA, protein nhân, Igs, phức hợp miễn dịch, IgANội sinh: DNA, protein nhân, Igs, phức hợp miễn dịch, IgA

– Lắng đọng phức hợp miễn dịch lưu thông lên cầu thậnLắng đọng phức hợp miễn dịch lưu thông lên cầu thậno Nội sinh : DNA, uNội sinh : DNA, uo Ngoại sinh: sản phẩm của tác nhân nhiễm trùng Ngoại sinh: sản phẩm của tác nhân nhiễm trùng

– Kháng thể độc tế bàoKháng thể độc tế bào

Tổn thương qua trung gian miễn dĩch tế bàoTổn thương qua trung gian miễn dĩch tế bào Kích hoạt con đường bổ thể biến đổi ( không kinh điển)Kích hoạt con đường bổ thể biến đổi ( không kinh điển)

9. Bệnh thận trong bệnh hệ thống: Đái tháo đườngĐái tháo đường amyloidamyloid Bệnh mô liên kếtBệnh mô liên kết

– Lupus đỏ hệ thốngLupus đỏ hệ thống– Thấp khớpThấp khớp– Xơ cứng bìXơ cứng bì

Tăng huyết ápTăng huyết áp Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩnViêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn Viêm mạch máuViêm mạch máu

– Viêm đa động mạch vi thể Viêm đa động mạch vi thể – Bệnh WegenerBệnh Wegener– Henoch ScholeinHenoch Scholein

Bệnh GoodpastureBệnh Goodpasture

10. Bệnh thận vô căn: Lọc máuLọc máu Ghép thậnGhép thận

– Phẫu thuậtPhẫu thuật– Cơ học (tắc nghẽn & trào ngược)Cơ học (tắc nghẽn & trào ngược)– Mạch máuMạch máu– Thải ghépThải ghép– Độc chất từ thuốcĐộc chất từ thuốc– Nhiễm trùngNhiễm trùng– Viêm cầu thận tái phát hoặc mới mắcViêm cầu thận tái phát hoặc mới mắc– U – Tăng sinh lympho bào sau ghép, da (carcinom tế bào gai, U – Tăng sinh lympho bào sau ghép, da (carcinom tế bào gai,

melanom), cổ tử cungmelanom), cổ tử cung– Sau lọc máu Sau lọc máu

ThuốcThuốc– Độc chấtĐộc chất– Tác dụng phụ của thuốc dùng trong điều trị bệnh thậnTác dụng phụ của thuốc dùng trong điều trị bệnh thận

Lời cảm ơn Dr A J Landgren, Chairman, and Staff of the

Anatomical Pathology Department, Royal Melbourne Hospital, particularly Frank Feleppa and Rosa Agostino for technical work

Professor G Becker and Staff of the Department of Nephrology, Royal Melbourne Hospital

Staff of the Electron Microscopy Unit at Melbourne University, particularly Anna Friedhuber, for technical work

Professor Priscilla Kincaid Smith & Professor John Dowling, former pathologists at the Royal Melbourne Hospital