lớp đào tạo về bệnh học thận tại tp hồ chí minh, tháng 5- 2011

Lớp đào tạo về bệnh học thận tại TP Hồ Chí Minh, Tháng 5- 2011Lớp đào tạo về bệnh học thận tại TP Hồ Chí Minh, Tháng 5- 2011

Chương 5: Chương 5: Sinh thiết thận ghép Sinh thiết thận ghép

e) Mô bệnh học của các trường hợp rối lọan chức e) Mô bệnh học của các trường hợp rối lọan chức năng thận sớm sau ghépnăng thận sớm sau ghépf) Mô bệnh học của các trường hợp rối lọan chức f) Mô bệnh học của các trường hợp rối lọan chức năng thận muộn sau ghépnăng thận muộn sau ghépg) Mô bệnh học của các trường hợp tăng mẫn cảm g) Mô bệnh học của các trường hợp tăng mẫn cảm hay bất tương hợp nhóm máu ABO hay bất tương hợp nhóm máu ABO

Moira J Finlay,BS Bệnh học thận,

Bệnh viện Hòang gia Melbourne

Chương này gồm 3 phần:Chương này gồm 3 phần: Bàn luận về chẩn đóan sinh thiết thận và nguyên nhân rối

lọan chức năng thận ghép xảy ra sớm (Suy giảm chức năng thận xảy ra trong những tuần lễ đầu sau ghép) được minh họa bằng hai trường hợp với đầy đủ bệnh sử lâm sàng, hình ảnh giải phẫu bệnh, bản tường trình và theo dõi lâm sàng

Bàn luận về chẩn đóan sinh thiết thận và nguyên nhân rối lọan chức năng thận ghép xảy ra muộn (vài tháng, vài năm sau ghép) được minh họa bằng hai trường hợp với đầy đủ bệnh sử lâm sàng, hình ảnh giải phẫu bệnh, bản tường trình và theo dõi lâm sàng

Bàn luận về chẩn đóan sinh thiết thận ở những trường hợp tăng mẫn cảm hoặc bất tương hợp nhóm máu ABO được minh họa bằng ba trường hợp với đầy đủ bệnh sử lâm sàng, hình ảnh giải phẫu bệnh, bản tường trình, theo dõi lâm sàng, và bao gồm cả tóm tắt các đặc điểm của thải ghép qua trung gian miễn dịch dịch thể.

Sinh thiết thận ghép ở các trường hợp rối lọan chức năng thận xảy ra sớm.

Ca 5.1: Ca 5.1:

Bệnh nhân nữ, 57 tuổi Bệnh nhân nữ, 57 tuổi Suy thận giai đọan cuối do Bệnh trào ngượcSuy thận giai đọan cuối do Bệnh trào ngược Thận ghép từ người hiến chết não, Bất tương Thận ghép từ người hiến chết não, Bất tương

hợp 4 Aghợp 4 Ag Không có sinh thiết thận sau tái tưới máuKhông có sinh thiết thận sau tái tưới máu Không ghi nhận biến chứng phẫu thuậtKhông ghi nhận biến chứng phẫu thuật Creatinine cơ bản 60 Creatinine cơ bản 60 µµmol/Lmol/L Creatinine tăng lên 80 Creatinine tăng lên 80 µµmol/L vào ngày thứ 7mol/L vào ngày thứ 7

Đây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thậnĐây là hình ảnh của mẫu sinh thiết thận

H&E x2H&E x2 H&E x10H&E x10

H&E x40H&E x40H&E x40H&E x40

OVG x20OVG x20

AgMT x40AgMT x40


PAS x10PAS x10

Masson x10Masson x10

H&E x40H&E x40


AgMT x40AgMT x40

PAS x40PAS x40


IgA x40IgA x40 IgG x40IgG x40


IgM x40IgM x40fibrin x40fibrin x40

C3 x40C3 x40


C1qx40C1qx40

C4d x20C4d x20 BKV x20BKV x20

Ca 5.1 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1:Ca 5.1 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 1:

ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:

7 ngày sau ghép thận từ người hiến chết não. Sinh thiết thận vì Cr tăng từ 7 ngày sau ghép thận từ người hiến chết não. Sinh thiết thận vì Cr tăng từ 60 -> 80 µmol/L.60 -> 80 µmol/L.

MÔ TẢ ĐẠI THỂ: MÔ TẢ ĐẠI THỂ:

““Sinh thiết thận": Một mẫu mô gồm phần vỏ và tủy dài 10mm [NBF], có Sinh thiết thận": Một mẫu mô gồm phần vỏ và tủy dài 10mm [NBF], có hiện diện cầu thận. (RA)hiện diện cầu thận. (RA)

MÔ TẢ VI THỂ: MÔ TẢ VI THỂ:

Mẫu sinh thiết thận ghép bao gồm phần bao thận và hơn phân nửa vỏ thận. Mẫu sinh thiết thận ghép bao gồm phần bao thận và hơn phân nửa vỏ thận. Có 23 cầu thận, trong đó có 1 bị xơ hóa hòan tòan. Không có liềm, không Có 23 cầu thận, trong đó có 1 bị xơ hóa hòan tòan. Không có liềm, không có họai tử và các cầu thận còn sống không dãn rộng. Không có tăng sinh tế có họai tử và các cầu thận còn sống không dãn rộng. Không có tăng sinh tế bào trung mô và chất trung mô, cũng không có lắng đọng phức hợp miễn bào trung mô và chất trung mô, cũng không có lắng đọng phức hợp miễn dịch. Các quai mao mạch kích thước bình thường và không có ứ trệ bạch dịch. Các quai mao mạch kích thước bình thường và không có ứ trệ bạch cầu. Thành mao mạch có độ dày bình thường. Nhuộm bạc cho thấy màng cầu. Thành mao mạch có độ dày bình thường. Nhuộm bạc cho thấy màng đáy trơn láng và đều đặn. đáy trơn láng và đều đặn.

Ca 5.1 Tường trình giả phẫu bệnh, trang 2:Ca 5.1 Tường trình giả phẫu bệnh, trang 2:

Thâm nhiễm từng mảng tế bào lympho và mô bào, ảnh hưởng 20% phần Thâm nhiễm từng mảng tế bào lympho và mô bào, ảnh hưởng 20% phần vỏ, đi kèm với viêm ống thận nhẹ (6 tế bào Lympho trong một số ống vỏ, đi kèm với viêm ống thận nhẹ (6 tế bào Lympho trong một số ống thận). Xơ hóa mô kẽ từng vùng chiếm 5% phần vỏ, đi kèm với một vài thận). Xơ hóa mô kẽ từng vùng chiếm 5% phần vỏ, đi kèm với một vài ống thận bị teo. Một số ống thận chứa trụ hyaline và trụ hạt. Một vài tế ống thận bị teo. Một số ống thận chứa trụ hyaline và trụ hạt. Một vài tế bào ống thận đang phân bào. Các mao mạch quanh ống thận mờ nhạt và bào ống thận đang phân bào. Các mao mạch quanh ống thận mờ nhạt và không có ứ trệ bạch cầu. Tiểu động mạch có hiện tượng hyaline hóa nhẹ. không có ứ trệ bạch cầu. Tiểu động mạch có hiện tượng hyaline hóa nhẹ. Các động mạch có hiện tượng dày, xơ hóa lớp áo trong nhẹ. Các động mạch có hiện tượng dày, xơ hóa lớp áo trong nhẹ.

NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH:NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH:IgA IgA - âm tính.- âm tính.

IgG IgG - - âm tínhâm tính..IgM IgM - bắt màu trung mô mức độ nhẹ.- bắt màu trung mô mức độ nhẹ.

Fibrin Fibrin - - âm tínhâm tính..C3c C3c - Chỉ bắt màu mạch máu không đặc hiệu. - Chỉ bắt màu mạch máu không đặc hiệu. C1q C1q - bắt màu trung mô mức độ nhẹ.- bắt màu trung mô mức độ nhẹ.C4d C4d - bắt màu trung mô mức độ nhẹ.- bắt màu trung mô mức độ nhẹ.

BKV BKV - - âm tínhâm tính..


Banff '97/07 score: Banff '97/07 score: g0;t2;i2;ah0;v0;ptc0;cg0;ct0;ci0;cv0;mm0;C4d0.g0;t2;i2;ah0;v0;ptc0;cg0;ct0;ci0;cv0;mm0;C4d0.

CHẨN ĐÓAN:CHẨN ĐÓAN:

Sinh thiết thận ghép, ngày 7: Thải ghép cấp/họat Sinh thiết thận ghép, ngày 7: Thải ghép cấp/họat động, Banff động, Banff Grade IA, với tổn thương nhu mô tối thiểu. Không có Grade IA, với tổn thương nhu mô tối thiểu. Không có kết quả sinh thiết cũ để so sánh. kết quả sinh thiết cũ để so sánh.

Ca 5.1 Chẩn đóan:Ca 5.1 Chẩn đóan:

Thải ghép qua trung gian tế Thải ghép qua trung gian tế bào, họat động, mức độ nhẹ, bào, họat động, mức độ nhẹ, Banff grade 1A.Banff grade 1A.

Ca 5.1 Diễn tiến lâm sàngCa 5.1 Diễn tiến lâm sàng

Điều trị bằng pulse steroidsĐiều trị bằng pulse steroids Creatinine giảm còn 70 Creatinine giảm còn 70 µµmol/Lmol/L Theo dõi sinh thiết thận ghép 2 Theo dõi sinh thiết thận ghép 2

tháng sau không còn hình ảnh tháng sau không còn hình ảnh thải ghépthải ghép

Ca 5.2: Ca 5.2: Bệnh nhân nữ, 19 tuổi Bệnh nhân nữ, 19 tuổi Ghép thận từ người cho sống bất tương hợp ABO,

được điều trị thành công bằng trao đổi huyết tương và IVIG để giảm kháng thể đặc hiệu chống người IVIG để giảm kháng thể đặc hiệu chống người chocho

Sinh thiết thận ghép sau tái tưới máu cho thấy tổn thương ống thận cấp nhẹ và C4d hiện diện trong mao mạch cầu thận và quanh ống thận, nhưng những bất thường về phía người cho là không đáng kể

Sinh thiết thận ghép vào ngày 6 do tăng Creatinine

H&E x4


H&E x2H&E x2

H&E x4

H&E x10H&E x10

H&E x40H&E x40

H&E x20H&E x20

C4d x40C4d x40


H&E x4


ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:Ghép thận bất tương hợp ABO. Tăng Creatinine.Ghép thận bất tương hợp ABO. Tăng Creatinine.


““Sinh thiết thận ghép": Hai mẫu mô, mẫu 1 dài 3mm, nhìn có vẻ là vỏ thận Sinh thiết thận ghép": Hai mẫu mô, mẫu 1 dài 3mm, nhìn có vẻ là vỏ thận [NBF], nhưng không thấy cầu thận và mẫu 2 dài 10mm [NBF], có hiện diện [NBF], nhưng không thấy cầu thận và mẫu 2 dài 10mm [NBF], có hiện diện cầu thận. (RA)cầu thận. (RA)


Mẫu mô nhỏ hơn chứa cơ vân. Mẫu mô dài hơn có phần vỏ thận dưới bao, Mẫu mô nhỏ hơn chứa cơ vân. Mẫu mô dài hơn có phần vỏ thận dưới bao, chứa 11 cầu thận, không có cầu thận bị xơ hóa hòan tòan. Không có liềm, chứa 11 cầu thận, không có cầu thận bị xơ hóa hòan tòan. Không có liềm, không có họai tử, cầu thận không dãn rộng. Không tăng sinh tế bào trung mô không có họai tử, cầu thận không dãn rộng. Không tăng sinh tế bào trung mô và chất nền. Không có lắng đọng phức hợp miễn dịch. Quai mao mạch kích và chất nền. Không có lắng đọng phức hợp miễn dịch. Quai mao mạch kích thước bình thường và có sự ứ trệ nhẹ các tế bào bạch cầu (Hai quai chứa 6 thước bình thường và có sự ứ trệ nhẹ các tế bào bạch cầu (Hai quai chứa 6 neutrophils). Độ dày thành mao mạch bình thường. Nhuộm bạc cho thấy neutrophils). Độ dày thành mao mạch bình thường. Nhuộm bạc cho thấy màng đáy đều đặn, trơn láng. màng đáy đều đặn, trơn láng.


Không có xơ hóa mô kẽ, nhưng có hiện tượng phù và thâm Không có xơ hóa mô kẽ, nhưng có hiện tượng phù và thâm nhiễm lan tỏa các neutrophils, một vài lymphocytes, mô bào nhiễm lan tỏa các neutrophils, một vài lymphocytes, mô bào and và rất ít eosinophils. Teo ống thận rất ít. Một số ống thận and và rất ít eosinophils. Teo ống thận rất ít. Một số ống thận dãn nhẹ nhưng không có hiện tượng dẹt các tế bào biểu mô. dãn nhẹ nhưng không có hiện tượng dẹt các tế bào biểu mô. Không có viêm ống thận lympho bào nhưng 1 hay 2 ống thận Không có viêm ống thận lympho bào nhưng 1 hay 2 ống thận có chứa 1 hay 2 neutrophils. Một số ống thận có trụ hạt. Nhiều có chứa 1 hay 2 neutrophils. Một số ống thận có trụ hạt. Nhiều tế bào ống thận cho thấy hiện tượng không bào hóa trong bào tế bào ống thận cho thấy hiện tượng không bào hóa trong bào tương đáng kể, với các không bào kích thước trung bình. Bờ tương đáng kể, với các không bào kích thước trung bình. Bờ bàn chải ở ống thận gần còn nguyên vẹn. Các mao mạch bàn chải ở ống thận gần còn nguyên vẹn. Các mao mạch quanh ống thận không dãn và không có ứ trệ bạch cầu. Các quanh ống thận không dãn và không có ứ trệ bạch cầu. Các tiểu động mạch bình thường. Các động mạch nhỏ có hiện tiểu động mạch bình thường. Các động mạch nhỏ có hiện tượng dày, xơ hóa lớp áo trong nhẹ. tượng dày, xơ hóa lớp áo trong nhẹ.

Không có hiện diện vi sinh vật khi nhuộm Gram, Giemsa hay Không có hiện diện vi sinh vật khi nhuộm Gram, Giemsa hay PAS.PAS.

Ca 5.2 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 3Ca 5.2 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 3

NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH:NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH:IgA IgA - chỉ bắt màu một vài trụ.- chỉ bắt màu một vài trụ.IgG IgG - âm tính.- âm tính.IgM IgM - âm tính.- âm tính.Fibrin Fibrin - âm tính.- âm tính.C3c C3c - âm tính.- âm tính.C1q C1q - âm tính.- âm tính.C4d C4d - bắt màu cường độ mạnh tất cả các mao mạch cầu thận và - bắt màu cường độ mạnh tất cả các mao mạch cầu thận và quanh ống thận (điều này có thể gặp trong trường hợp thận ghép bất quanh ống thận (điều này có thể gặp trong trường hợp thận ghép bất tương hợp nhóm máu ABO và không gợi ý thải ghép qua trung gian tương hợp nhóm máu ABO và không gợi ý thải ghép qua trung gian kháng thể).kháng thể).BKV BKV - âm tính.- âm tính. Banff '97/07 score: g0;t0;i3*;ah0;v0;ptc0;cg0;ct0;ci0;cv0;mm0;C4d3. Banff '97/07 score: g0;t0;i3*;ah0;v0;ptc0;cg0;ct0;ci0;cv0;mm0;C4d3.

*=PMN *=PMNDIAGNOSIS:DIAGNOSIS:

Sinh thiết thận ghép: Viêm mô kẽ cấp gợi ý nhiễm trùng. Sinh thiết thận ghép: Viêm mô kẽ cấp gợi ý nhiễm trùng.

Ca 5.2 – Diễn tiến lâm sàng:Ca 5.2 – Diễn tiến lâm sàng:

Cấy máu dương tính với E coli (cấy nước tiểu âm tính trước đó 3 ngày)

Bệnh nhân đáp ứng với điều trị kháng sinh và creatinine giảm

Sinh thiết thận theo protocol sau ghép Sinh thiết thận theo protocol sau ghép 3 tháng cho thấy tồn tại C4d trong mao 3 tháng cho thấy tồn tại C4d trong mao mạch cầu thận và quanh ống thận mạch cầu thận và quanh ống thận nhưng không có bất thường nào về nhưng không có bất thường nào về lâm sàng xảy ra. lâm sàng xảy ra.


Viêm đài bể thận cấp Viêm đài bể thận cấp biến chứng nhiễm trùng biến chứng nhiễm trùng huyết do huyết do E. coliE. coli

Các nguyên nhân gây rối lọan chức năng thận sớm sau ghép:Các nguyên nhân gây rối lọan chức năng thận sớm sau ghép:

Trước thậnTrước thận– Giảm thể tích dịch, hay do dùng lợi tiểuGiảm thể tích dịch, hay do dùng lợi tiểu– Độc tính của thuốc (đặc biệt ức chế calcineurine)Độc tính của thuốc (đặc biệt ức chế calcineurine)

Tại thậnTại thận– Họai tử ống thận cấp (ATN)Họai tử ống thận cấp (ATN)– Huyết khối vi mạch (TMA) (nhiễm trùng huyết, độc tính Huyết khối vi mạch (TMA) (nhiễm trùng huyết, độc tính

thuốc, hội chứng tán huyết urê huyết cao tái phát [HUS])thuốc, hội chứng tán huyết urê huyết cao tái phát [HUS])– Nhiễm trùngNhiễm trùng– Viêm thận kẽViêm thận kẽ– Thải ghép (cấp qua trung gian tế bào, qua trung gian kháng Thải ghép (cấp qua trung gian tế bào, qua trung gian kháng

thể)thể) Sau thậnSau thận

– Tắc nghẽn (niệu quản trong lòng ống hoặc bên ngòai chèn ép, Tắc nghẽn (niệu quản trong lòng ống hoặc bên ngòai chèn ép, rối lọan chức năng bàng quang)rối lọan chức năng bàng quang)

Thải ghép qua trung gian tế bào và họai tử ống thận cấp Thải ghép qua trung gian tế bào và họai tử ống thận cấp là các nguyên nhân thường gặp trong rối lọan chức là các nguyên nhân thường gặp trong rối lọan chức năng thận sớm sau ghép. năng thận sớm sau ghép.

Sinh thiết thận ghép trong trường hợp rối lọan chức năng thận

muộn sau ghép

Ca 5.3:Ca 5.3: Bệnh nhân nam, 49 tuổiBệnh nhân nam, 49 tuổi Ghép thận từ người cho sống có liên hệ Ghép thận từ người cho sống có liên hệ

huyết thống cách 15 nămhuyết thống cách 15 năm Creatinine 500Creatinine 500µmol/Lµmol/L Đạm niệu 7gĐạm niệu 7g Sinh thiết thận - ? Nguyên nhân ? Yếu tố Sinh thiết thận - ? Nguyên nhân ? Yếu tố

có thể hồi phục?có thể hồi phục?


OVG x10OVG x10

AgMT x20AgMT x20

PAS x10PAS x10




AgMT x40AgMT x40

PAS x40PAS x40

AgMT x20 AgMT x20

IgM x40IgM x40 fibrin x40fibrin x40

IgG x40IgG x40IgA x40IgA x40

C3 x20C3 x20 C1q x20C1q x20

C4d x20C4d x20 SV40 x10SV40 x10



Suy thận ghép. Creatinine =Suy thận ghép. Creatinine = 0.50 mmol/L. Đạm niệu 7g. 0.50 mmol/L. Đạm niệu 7g.


““Sinh thiết thận ghép": Hai mẫu mô dài 10mm [NBF], khó nhận diện cầu Sinh thiết thận ghép": Hai mẫu mô dài 10mm [NBF], khó nhận diện cầu thận. (RA)thận. (RA)

MÔ TẢ VI THỂ: MÔ TẢ VI THỂ: Sinh thiết thận ghép luôn cả vỏ bao và chứa tòan bộ phần vỏ thận. Có 27 cầu Sinh thiết thận ghép luôn cả vỏ bao và chứa tòan bộ phần vỏ thận. Có 27 cầu thận, trong đó có 11 cầu thận bị xơ hóa hòan tòan. Không có liềm, không có thận, trong đó có 11 cầu thận bị xơ hóa hòan tòan. Không có liềm, không có họai tử, nhưng một số cầu thận bị dãn rộng, đường kính lên tới 310 microns. họai tử, nhưng một số cầu thận bị dãn rộng, đường kính lên tới 310 microns. Một cầu thận bị thiếu máu. Tăng sinh lan tỏa chất nền trong trung mô và tăng Một cầu thận bị thiếu máu. Tăng sinh lan tỏa chất nền trong trung mô và tăng sinh tế bào trung mô mức độ nhẹ. Không thấy lắng đọng phức hợp miễn dịch. sinh tế bào trung mô mức độ nhẹ. Không thấy lắng đọng phức hợp miễn dịch. Không có hình ảnh nốt vô bào. Một vài cầu thận cho thấy hiện tượng dính các Không có hình ảnh nốt vô bào. Một vài cầu thận cho thấy hiện tượng dính các búi mao mạch đi kèm với xơ hóa từng vùng. Một số quai mao mạch có hiện búi mao mạch đi kèm với xơ hóa từng vùng. Một số quai mao mạch có hiện tượng dày thành và một số bị lấp đầy bởi tế bào bọt. Hình ảnh hai màng đáy tượng dày thành và một số bị lấp đầy bởi tế bào bọt. Hình ảnh hai màng đáy hiện diện khỏang 10% số quai mao mạch. Hai cầu thận có hiện tượng tăng hiện diện khỏang 10% số quai mao mạch. Hai cầu thận có hiện tượng tăng sinh tế bào biểu mô (giả sang thương liềm) kết hợp với các giọt nhỏ tái hấp sinh tế bào biểu mô (giả sang thương liềm) kết hợp với các giọt nhỏ tái hấp thu protein.thu protein.


Viêm và xơ hóa mô kẽ chiếm 60% phần vỏ thận. Trên 50% ống thận bị teo. Viêm và xơ hóa mô kẽ chiếm 60% phần vỏ thận. Trên 50% ống thận bị teo. Các ống thận không bị teo có tế bào biểu mô bình thường. Không có viêm ống Các ống thận không bị teo có tế bào biểu mô bình thường. Không có viêm ống thận. Các mao mạch quanh ống thận mờ nhạt và không có ứ trệ bạch cầu. Các thận. Các mao mạch quanh ống thận mờ nhạt và không có ứ trệ bạch cầu. Các tiểu động mạch bị xơ hóa hyaline nặng, cả áo trong và áo giữa. Một số tiểu tiểu động mạch bị xơ hóa hyaline nặng, cả áo trong và áo giữa. Một số tiểu động mạch bị tắc nghẽn hòan tòan. Một số động mạch nhỏ bị xơ hóa lớp áo động mạch bị tắc nghẽn hòan tòan. Một số động mạch nhỏ bị xơ hóa lớp áo trong nhẹ. trong nhẹ.

NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH:NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH:IgAIgA - bắt màu trung mô và các quai mao mạch yếu. - bắt màu trung mô và các quai mao mạch yếu. IgG IgG - chỉ bắt màu tế bào biểu mô ống thận. - chỉ bắt màu tế bào biểu mô ống thận. IgM IgM - bắt màu mức độ trung bình vùng trung mô và các quai mao mạch, - bắt màu mức độ trung bình vùng trung mô và các quai mao mạch, bắt màu cường độ mạnh vùng hyaline hóa trong một số cầu thận và mạch bắt màu cường độ mạnh vùng hyaline hóa trong một số cầu thận và mạch máu. máu. Fibrin Fibrin - bắt màu mức độ nhẹ vùng trung mô và vùng bị hyaline hóa. - bắt màu mức độ nhẹ vùng trung mô và vùng bị hyaline hóa. C3c C3c - bắt màu mức độ trung bình các quai mao mạch và vùng hyaline - bắt màu mức độ trung bình các quai mao mạch và vùng hyaline hóa. C1q hóa. C1q - bắt màu mức độ mạnh một số vùng trung mô, các quai - bắt màu mức độ mạnh một số vùng trung mô, các quai mao mạch và hyaline.mao mạch và hyaline.C4d C4d - bắt màu vùng trung mô, các quai mao mạch và hyaline. - bắt màu vùng trung mô, các quai mao mạch và hyaline. BKV BKV - âm tính.- âm tính.




Sinh thiết thận ghép: Bệnh thận ghép mãn mức độ nặng Sinh thiết thận ghép: Bệnh thận ghép mãn mức độ nặng và xơ hóa cầu thận khu trú từng vùng kèm với hyaline và xơ hóa cầu thận khu trú từng vùng kèm với hyaline hóa do phối hợp độc tính của ức chế calcineurin và Đái hóa do phối hợp độc tính của ức chế calcineurin và Đái tháo đường. tháo đường.


Bệnh thận ghép mãn mức độ nặng Bệnh thận ghép mãn mức độ nặng và xơ hóa cầu thận khu trú từng và xơ hóa cầu thận khu trú từng vùng kèm với hyaline hóa do phối vùng kèm với hyaline hóa do phối hợp hai nguyên nhân: ngộ độc hợp hai nguyên nhân: ngộ độc thuốc ức chế calcineurin và bệnh thuốc ức chế calcineurin và bệnh Đái tháo đường. Đái tháo đường.

Teo ống thận nặng và xơ hóa mô Teo ống thận nặng và xơ hóa mô kẽ. kẽ.

Ca 5.4:Ca 5.4: Bệnh nhân nữ, 41 tuổi Bệnh nhân nữ, 41 tuổi Suy thận mãn giai đọan cuối do bệnh trào

ngược Ghép thận từ thận người cho sống không có liên

hệ huyết thống cách 43 tháng Bất tương hợp 5 Ag Thuốc: Cyclosporin, Prednisolone, Everolimus Sinh thiết cho thấy những đợt thải ghép đáp ứng

với steroid vào 6 tháng, 15 tháng sau ghép Sinh thiết lần này vì creatinine tăng dần

H&E x4

H&E x2


H&E x10


H&E x40H&E x40


AgMT x40AgMT x40


H&E x40


AgMT x40AgMT x40


AgMT AgMT x100x100


C4d x10C4d x10


C4d x40C4d x40




Bệnh nhân nữ, 41 tuổi, được ghép thận từ người cho sống không có liên hệ Bệnh nhân nữ, 41 tuổi, được ghép thận từ người cho sống không có liên hệ huyết thống cách 3 năm rưỡi, diễn tiến tốt nhưng creatinine tăng dần.huyết thống cách 3 năm rưỡi, diễn tiến tốt nhưng creatinine tăng dần.

KHẢO SÁT ĐẠI THỂ: KHẢO SÁT ĐẠI THỂ:

““Sinh thiết thận ghép”: 6 tiêu bản đã nhuộm (2x H&E, 2x PAS, 2x PASMMT) Sinh thiết thận ghép”: 6 tiêu bản đã nhuộm (2x H&E, 2x PAS, 2x PASMMT) and 8 tiêu bản chưa nhuộm. C4d và BKV IMPO (Immunoperoxidase).and 8 tiêu bản chưa nhuộm. C4d và BKV IMPO (Immunoperoxidase).

KHẢO SÁT VI THỂ: KHẢO SÁT VI THỂ:

Mẫu sinh thiết thận ghép có 2/3 vỏ, chứa 21 cầu thận, không có cầu thận bị xơ Mẫu sinh thiết thận ghép có 2/3 vỏ, chứa 21 cầu thận, không có cầu thận bị xơ hóa hòan tòan.Một búi mao mạch bị thiếu máu cục bộ. Không có liềm, không hóa hòan tòan.Một búi mao mạch bị thiếu máu cục bộ. Không có liềm, không có họai tử, nhưng các cầu thận dãn rộng và tăng sinh tế bào. Một số ít vùng có họai tử, nhưng các cầu thận dãn rộng và tăng sinh tế bào. Một số ít vùng trung mô có tăng sinh tế bào và chất trung mô nhẹ. Không có lắng đọng phức trung mô có tăng sinh tế bào và chất trung mô nhẹ. Không có lắng đọng phức hợp miễn dịch. Các quai mao mạch kích thước bình thường nhưng có hiện hợp miễn dịch. Các quai mao mạch kích thước bình thường nhưng có hiện tượng dày thành và ứ trệ tế bào bạch cầu đơn nhân bên trong lòng mạch. tượng dày thành và ứ trệ tế bào bạch cầu đơn nhân bên trong lòng mạch. Nhuộm bạc cho thấy hình ảnh hai màng đáy trong ít nhất một quai trong hầu Nhuộm bạc cho thấy hình ảnh hai màng đáy trong ít nhất một quai trong hầu hết các búi mao mạch. hết các búi mao mạch.


Mô kẽ bị phù, và thâm nhiễm nhẹ tế bào viêm mãn, kèm với xơ Mô kẽ bị phù, và thâm nhiễm nhẹ tế bào viêm mãn, kèm với xơ hóa khu trú. Hiện diện một số nhóm ống thận bị teo kèm dày hóa khu trú. Hiện diện một số nhóm ống thận bị teo kèm dày màng đáy, nhưng không có viêm ống thận.Các mao mạch quanh màng đáy, nhưng không có viêm ống thận.Các mao mạch quanh ống dãn rộng và ứ trệ đáng kể các bạch cầu đơn nhân. Các tiểu ống dãn rộng và ứ trệ đáng kể các bạch cầu đơn nhân. Các tiểu động mạch có hiện tượng hyaline hóa khu trú. Các động mạch có động mạch có hiện tượng hyaline hóa khu trú. Các động mạch có hiện tượng dày xơ hóa nhẹ khu trú lớp áo trong. hiện tượng dày xơ hóa nhẹ khu trú lớp áo trong.

NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH:NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH:C4d C4d - bắt màu dạng đường liên tục trong các mao mạch cầu - bắt màu dạng đường liên tục trong các mao mạch cầu thận và dạng hạt dày đặc trong hầu hết các mao mạch quanh ống thận và dạng hạt dày đặc trong hầu hết các mao mạch quanh ống thận. thận. BKV BKV - âm tính.- âm tính.




““Sinh thiết thận ghép có so sánh với sinh thiết cũ": Bệnh cầu thận Sinh thiết thận ghép có so sánh với sinh thiết cũ": Bệnh cầu thận ghép mãn tính họat động và bệnh thận ghép mãn mức độ nhẹ ghép mãn tính họat động và bệnh thận ghép mãn mức độ nhẹ (Active chronic allograft glomerulopathy and mild chronic (Active chronic allograft glomerulopathy and mild chronic allograft nephropathy).allograft nephropathy).

BÌNH LUẬN: BÌNH LUẬN: Những đặc điểm này, cùng với sự ứ trệ bạch cầu và C4d dương Những đặc điểm này, cùng với sự ứ trệ bạch cầu và C4d dương tính trong các mao mạch cầu thận và quanh ống thận phù hợp với tính trong các mao mạch cầu thận và quanh ống thận phù hợp với thải ghép qua trung gian miễn dịch dịch thể. Điều này đã bắt đầu thải ghép qua trung gian miễn dịch dịch thể. Điều này đã bắt đầu hiện diện từ lần sinh thiết trước nhưng chưa có C4d dương tính. hiện diện từ lần sinh thiết trước nhưng chưa có C4d dương tính.


Thải ghép qua trung gian miễn dịch Thải ghép qua trung gian miễn dịch dịch thể:dịch thể:– Viêm cầu thận trung bìnhViêm cầu thận trung bình– Bệnh cầu thận ghép mãn mức độ nhẹBệnh cầu thận ghép mãn mức độ nhẹ– Bắt màu Cd4 ở các mao mạch cầu thận và Bắt màu Cd4 ở các mao mạch cầu thận và

quanh ống thận. quanh ống thận. Teo ống thận và xơ hóa mô kẽ nhẹ. Teo ống thận và xơ hóa mô kẽ nhẹ.

Ca 5.4 Diễn tiến lâm sàng:Ca 5.4 Diễn tiến lâm sàng: Phát hiện kháng thể kháng HLA đặc hiệu

người cho Điều trị bằng trao đổi huyết tương tích cực Bắt đầu giảm creatinine Có cải thiện trên sinh thiết thận 2 tháng

sau đó, creatinine ổn định ở mức 140 - 150mol/L

Cr bắt đầu tăng 4 năm sau ghép

H&E x4

Chức năng thận

0

0,05

0,1

0,15

0,2

0,25

27/02/2002 27/02/2003 27/02/2004 26/02/2005 26/02/2006

Cre

ati

nin

e (m

icro

mo

l/L)

ca 5.4, 4 năm sau ghépca 5.4, 4 năm sau ghép

H&E x10H&E x10

H&E x2 H&E x40H&E x40

C4d x40C4d x40C4d x10C4d x10

AgMT x40AgMT x40AgMT x40AgMT x40 4 năm sau ghép4 năm sau ghép

Ca 5.4 - Banff scores của các lần sinh thiếtCa 5.4 - Banff scores của các lần sinh thiết

ngàyngày gg tt ii ahah vv ptcptc cgcg ctct cici cvcv mmmm C4dC4d

ngày 0ngày 0 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 ??

1 tháng1 tháng 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 ??

8 tháng8 tháng 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00 00

21 tháng21 tháng 00 11 11 00 00 00 00 11 11 22 00 ??

43 tháng43 tháng 22 00 11 11 00 33 11 11 11 00 00 33

46 tháng46 tháng 22 00 11 11 ?? 22 11 11 11 ?? 11 11

4 năm4 năm 22 00 33 00 00 22 11 33 33 00 00 11

Các đặc điểm thường gặp trên sinh thiết thận trong trường hợp suy thận xảy ra muộn sau ghép :

Các đặc điểm thường gặp trên sinh thiết thận trong trường hợp suy thận xảy ra muộn sau ghép :

Một số trường hợp cho thấy thải ghép qua trung gian tế bào do không tuân thủ Một số trường hợp cho thấy thải ghép qua trung gian tế bào do không tuân thủ điều trị hoặc hấp thu thuốc bị thay đổi do nhiễm trùng hoặc bệnh khác. điều trị hoặc hấp thu thuốc bị thay đổi do nhiễm trùng hoặc bệnh khác.

Thải ghép qua trung gian miễn dịch thể dịch có thể phát triển nhiều năm sau Thải ghép qua trung gian miễn dịch thể dịch có thể phát triển nhiều năm sau ghép. ghép.

Một số mẫu sinh thiết cho thấy hiện tượng hyaline hóa các tiểu động mạch Một số mẫu sinh thiết cho thấy hiện tượng hyaline hóa các tiểu động mạch phù hợp với ngộ độc thuốc ức chế calcineurinphù hợp với ngộ độc thuốc ức chế calcineurin

Một số trường hợp cho thấy teo ống thận và xơ hóa mô kẽ mãn (trước đây Một số trường hợp cho thấy teo ống thận và xơ hóa mô kẽ mãn (trước đây được gọi là bệnh thận ghép mãn [chronic allograft nephropathy] hoặc bệnh được gọi là bệnh thận ghép mãn [chronic allograft nephropathy] hoặc bệnh thận ghép xơ hóa [sclerosing allograft nephropathy]); việc tìm nguyên nhân thận ghép xơ hóa [sclerosing allograft nephropathy]); việc tìm nguyên nhân rất quan trọngrất quan trọng

– Thải ghép qua trung gian tế bàoThải ghép qua trung gian tế bào– Thải ghép qua trung gian miễn dịch dịch thểThải ghép qua trung gian miễn dịch dịch thể– Ngộ độc thuốc ức chế CalcineurinNgộ độc thuốc ức chế Calcineurin– Các tổn thương mạch máu mãn tínhCác tổn thương mạch máu mãn tính– Tắc nghẽnTắc nghẽn– Nhiễm trùng, kể cả BKVNhiễm trùng, kể cả BKV– Viêm cầu thận tái phát / mới xuất hiệnViêm cầu thận tái phát / mới xuất hiện

Nhiều trường hợp cho thấy phối hợp nhiều bệnh lý trên cùng mẫu sinh thiết, Nhiều trường hợp cho thấy phối hợp nhiều bệnh lý trên cùng mẫu sinh thiết, ví dụ các đặc điểm thải ghép, ngộ độc thuốc ức chế Calcineurin và bệnh mạch ví dụ các đặc điểm thải ghép, ngộ độc thuốc ức chế Calcineurin và bệnh mạch máu thận. máu thận.

Tần suất tái phát của viêm cầu thận :Tần suất tái phát của viêm cầu thận :

Viêm cầu thậnViêm cầu thận % tái phát% tái phát % suy thận ghép% suy thận ghép

FGSFGS 25-5025-50 10-6510-65

MCGN type 1MCGN type 1 20-3020-30 6-666-66

Dense deposit diseaseDense deposit disease 90-10090-100 19-5019-50

Membranous GNMembranous GN 5-105-10 1-441-44

IgA diseaseIgA disease 40-5040-50 2-412-41

HSPHSP 75-9075-90 20-4020-40

Anti-GBM diseaseAnti-GBM disease 10-2510-25 <1<1

HUS/TTPHUS/TTP 10-2810-28 40-6340-63

Đái tháo đườngĐái tháo đường 100100 5-105-10

Sinh thiết thận ghép trong trường hợp tăng mẫn cảm và bất tương

hợp nhóm máu ABO.

Ca 5.5: Ca 5.5:

Bệnh nhân nam, 33 tuổi, bị Suy thận mãn giai đọan Bệnh nhân nam, 33 tuổi, bị Suy thận mãn giai đọan cuối do bệnh nang tủy thậncuối do bệnh nang tủy thận

Tăng mẫn cảm, hiện diện kháng thể kháng HLA Tăng mẫn cảm, hiện diện kháng thể kháng HLA đặc hiệu người chođặc hiệu người cho

Ghép thận từ người hiến chết não (Ghép lần 3)Ghép thận từ người hiến chết não (Ghép lần 3) Ngày 1Ngày 1

– Lượng nước tiểu giảm còn 10mL/giờLượng nước tiểu giảm còn 10mL/giờ– creatinine tăng lên 450creatinine tăng lên 450µµmol/Lmol/L– Xạ hình thận phù hợp với họai tử ống thận cấp Xạ hình thận phù hợp với họai tử ống thận cấp – Thải ghép qua trung gian miễn dịch dịch thể? Thải ghép qua trung gian miễn dịch dịch thể?


H&E x40H&E x40


H&E x40H&E x40


fibrin x10fibrin x10H&E x10H&E x10

AgMT x10AgMT x10Masson x10Masson x10


AgMT x40AgMT x40

PAS x40PAS x40H&E x40H&E x40


IgA x40IgA x40 IgG x40IgG x40


IgM x40IgM x40fibrin x40fibrin x40

C3 x40C3 x40


C1qx40C1qx40

C4d x40C4d x40 BKV x10BKV x10



Ngày 1 sau ghép thận từ người hiến chết não. Tăng mẫn cảm. Hiện diện Ngày 1 sau ghép thận từ người hiến chết não. Tăng mẫn cảm. Hiện diện Kháng thể kháng HLA đặc hiệu người cho. Creat tăng lên 450, lượng Kháng thể kháng HLA đặc hiệu người cho. Creat tăng lên 450, lượng nước tiểu giảm còn 10ml mỗi giờ. Xạ hình thận phù hợp Họai tử ống thận nước tiểu giảm còn 10ml mỗi giờ. Xạ hình thận phù hợp Họai tử ống thận cấp. ?Thải ghép qua trung gian miễn dịch dịch thể.cấp. ?Thải ghép qua trung gian miễn dịch dịch thể.


““Sinh thiết thận": Một mẫu mô màu nâu dài 7mm [NBF], có hiện diện cầu Sinh thiết thận": Một mẫu mô màu nâu dài 7mm [NBF], có hiện diện cầu thận. Một bên bị xuất huyết. (LM)thận. Một bên bị xuất huyết. (LM)


Mẫu sinh thiết thận ghép chứa tòan bộ vùng vỏ và một ổ máu tụ đang tổ Mẫu sinh thiết thận ghép chứa tòan bộ vùng vỏ và một ổ máu tụ đang tổ chức hóa, kèm với xuất huyết mô kẽ và trong ống thận với đường kính chức hóa, kèm với xuất huyết mô kẽ và trong ống thận với đường kính 2mm ở phần cuối của mẫu sinh thiết. 2mm ở phần cuối của mẫu sinh thiết.


Có 18 cầu thận, trong đó có hai cầu thận bị xơ hóa hòan tòan. Không có Có 18 cầu thận, trong đó có hai cầu thận bị xơ hóa hòan tòan. Không có liềm, không có ổ họai tử, các cầu thận bị dãn nhẹ. Không có tăng sinh chất liềm, không có ổ họai tử, các cầu thận bị dãn nhẹ. Không có tăng sinh chất trung mô và tế bào trung mô. Các quai mao mạch kích thước bình thường trung mô và tế bào trung mô. Các quai mao mạch kích thước bình thường và có ứ trệ bạch cầu đơn nhân chiếm 40% lòng mao mạch. Thành mao và có ứ trệ bạch cầu đơn nhân chiếm 40% lòng mao mạch. Thành mao mạch không dày. Nhuộm bạc cho thấy màng đáy trơn láng, đều đặn. mạch không dày. Nhuộm bạc cho thấy màng đáy trơn láng, đều đặn.

Ngòai ổ máu tụ, còn có phù mô kẽ, kèm với thâm nhiễm bạch cầu từng Ngòai ổ máu tụ, còn có phù mô kẽ, kèm với thâm nhiễm bạch cầu từng vùng, bao gồm các dạng họat động và mô bào chiếm 20% phần vỏ. Không vùng, bao gồm các dạng họat động và mô bào chiếm 20% phần vỏ. Không có xơ hóa mô kẽ. Có 1 ống thận có 1 lymphocyte. Một số ống thận dãn có xơ hóa mô kẽ. Có 1 ống thận có 1 lymphocyte. Một số ống thận dãn rộng và được lót bởi 1 lớp tế bào biểu mô dẹt. Không có hiện tượng không rộng và được lót bởi 1 lớp tế bào biểu mô dẹt. Không có hiện tượng không bào hóa bào tương và hầu hết các ống thận gần còn giữ nguyên bờ bàn bào hóa bào tương và hầu hết các ống thận gần còn giữ nguyên bờ bàn chải. Các mao mạch quanh ống thận mờ nhạt và không có ứ đọng bạch chải. Các mao mạch quanh ống thận mờ nhạt và không có ứ đọng bạch cầu. Có hiện tượng ứ đọng bạch cầu đơn nhân ở một số ít động mạch nhỏ cầu. Có hiện tượng ứ đọng bạch cầu đơn nhân ở một số ít động mạch nhỏ và tiểu động mạch đi kèm với một số tế bào nội mạc bị sưng phồng. Không và tiểu động mạch đi kèm với một số tế bào nội mạc bị sưng phồng. Không có viêm lớp áo trong của động mạch. có viêm lớp áo trong của động mạch.

Ca 5.5 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 3:Ca 5.5 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 3:NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH:NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH:

IgA IgA - Bắt màu các trụ ở cạnh ổ máu tụ- Bắt màu các trụ ở cạnh ổ máu tụIgG IgG - giống IgA.- giống IgA.IgM IgM - giống IgA.- giống IgA.Fibrin Fibrin - bắt màu khối máu tụ.- bắt màu khối máu tụ.C3c C3c - bắt màu khối máu tụ và các trụ. - bắt màu khối máu tụ và các trụ. C1q C1q - giống IgA.- giống IgA.C4d C4d - bắt màu rải rác vùng trung mô và bắt màu các trụ. - bắt màu rải rác vùng trung mô và bắt màu các trụ. BKV BKV - âm tính.- âm tính.



Sinh thiết thận ghép ngày 1: Tình trạng viêm ranh giới đối với tình trạng thải ghép qua Sinh thiết thận ghép ngày 1: Tình trạng viêm ranh giới đối với tình trạng thải ghép qua trung gian tế bào họat động kèm với viêm cầu thận mức độ trung bình (phù hợp với trung gian tế bào họat động kèm với viêm cầu thận mức độ trung bình (phù hợp với thải ghép qua trung gian miễn dịch dịch thể), trên nền tổn thương ống thận cấp tối thải ghép qua trung gian miễn dịch dịch thể), trên nền tổn thương ống thận cấp tối thiểu. Mẫu sinh thiết bao gồm một khối máu tụ đang tổ chức hóa phù hợp với vị trí sinh thiểu. Mẫu sinh thiết bao gồm một khối máu tụ đang tổ chức hóa phù hợp với vị trí sinh thiết thận sau tái tưới máu. thiết thận sau tái tưới máu.

Ca 5.5 Chẩn đóan:Ca 5.5 Chẩn đóan: Hiện tượng viêm nghi ngờ một thải Hiện tượng viêm nghi ngờ một thải

ghép qua trung gian tế bào, họat động ghép qua trung gian tế bào, họat động (Banff nhóm 3).(Banff nhóm 3).

Viêm cầu thận mức độ trung bình phù Viêm cầu thận mức độ trung bình phù hợp với thải ghép qua trung gian miễn hợp với thải ghép qua trung gian miễn dịch dịch thể (Banff nhóm 2).dịch dịch thể (Banff nhóm 2).

Tổn thương ống thận cấp tối thiểu. Tổn thương ống thận cấp tối thiểu. Khối máu tụ đang tổ chức hóa phù hợp Khối máu tụ đang tổ chức hóa phù hợp

với vị trí sinh thiết sau tái tưới máu với vị trí sinh thiết sau tái tưới máu (Banff nhóm 6).(Banff nhóm 6).

Ca 5.5 – Diễn tiến lâm sàng:Ca 5.5 – Diễn tiến lâm sàng:

Điều trị: trao đổi huyết tương, Điều trị: trao đổi huyết tương, truyền TM immunoglobulin truyền TM immunoglobulin (IVIG), simulex và basiliximab(IVIG), simulex và basiliximab

Đỉnh creatinine máu 850Đỉnh creatinine máu 850µmol/L µmol/L vào ngày 1vào ngày 1

Creatinine giảm xuống còn Creatinine giảm xuống còn 228µmol/L vào ngày 10228µmol/L vào ngày 10

Ca 5.6: Ca 5.6:

Bệnh nhân nam tuổi trung niên nhận Bệnh nhân nam tuổi trung niên nhận một thận ghép từ người hiến chết não. một thận ghép từ người hiến chết não.

Sinh thiết thận ghép được thực hiện sau Sinh thiết thận ghép được thực hiện sau tái tưới máu. tái tưới máu.

H&E x40H&E x40 PAS x40PAS x40

Masson x40Masson x40 AgMT x40AgMT x40


IgAIgA IgGIgG

IgMIgM C3C3


C4d x40C4d x40



ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:Sinh thiết thận ghép tức thì sau tái tưới máuSinh thiết thận ghép tức thì sau tái tưới máu

MÔ TẢ ĐẠI THỂ: MÔ TẢ ĐẠI THỂ: Một mẫu sinh thiết dài 7mm. NBFMột mẫu sinh thiết dài 7mm. NBF

MÔ TẢ VI THỂ:MÔ TẢ VI THỂ:Cắt ngang mẫu mô cho thấy phần bao và vỏ thận bao gồm Cắt ngang mẫu mô cho thấy phần bao và vỏ thận bao gồm 11 cầu thận, tất cả đều bất thường. Các búi mao mạch bị bít 11 cầu thận, tất cả đều bất thường. Các búi mao mạch bị bít tắc bởi các tế bào nội mô sưng phồng, các mảnh vỡ hồng tắc bởi các tế bào nội mô sưng phồng, các mảnh vỡ hồng cầu và neutrophils. Các cầu thận không dãn rộng. Các tế cầu và neutrophils. Các cầu thận không dãn rộng. Các tế bào trung mô bình thường. Màng đáy cầu thận không dày, bào trung mô bình thường. Màng đáy cầu thận không dày, không nhăn nhúm. không nhăn nhúm.

Ca 5.6 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2:Ca 5.6 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2:Các ống thận dãn nhẹ, có hiện tượng không bào hóa đại thể các tế bào biểu mô Các ống thận dãn nhẹ, có hiện tượng không bào hóa đại thể các tế bào biểu mô ống thận. Lòng ống chứa các mảnh vỡ tế bào không hình dạng. ống thận. Lòng ống chứa các mảnh vỡ tế bào không hình dạng.

Mô kẽ không phù, không xơ hóa, không viêm đáng kể. Mô kẽ không phù, không xơ hóa, không viêm đáng kể.

Các động mạch nhỏ bình thường. Thành tiểu động mạch có các tế bào nội mạc Các động mạch nhỏ bình thường. Thành tiểu động mạch có các tế bào nội mạc sưng phồng. Không có viêm mạch máu. sưng phồng. Không có viêm mạch máu.

NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH: NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH:

IgA IgA - bắt màu quai mao mạch mức độ yếu, không đều- bắt màu quai mao mạch mức độ yếu, không đều

IgG IgG - - bắt màu quai mao mạch mức độ yếu, không đềubắt màu quai mao mạch mức độ yếu, không đềuIgM IgM - bắt màu quai mao mạch mức độ trung bình, không đều- bắt màu quai mao mạch mức độ trung bình, không đềuFibrin Fibrin - bắt màu quai mao mạch cường độ mạnh, lan tỏa- bắt màu quai mao mạch cường độ mạnh, lan tỏaC3c C3c - bắt màu quai mao mạch cường độ mạnh, lan tỏa- bắt màu quai mao mạch cường độ mạnh, lan tỏaC1q C1q - bắt màu quai mao mạch mức độ trung bình, không đều và lớp áo - bắt màu quai mao mạch mức độ trung bình, không đều và lớp áo trong các tiểu động mạch mức độ yếutrong các tiểu động mạch mức độ yếuC4d C4d - âm tính- âm tính



““Sinh thiết thận ghép tức thì ngay sau ghép ": Tổn thương cấp tế Sinh thiết thận ghép tức thì ngay sau ghép ": Tổn thương cấp tế bào nội mạc cầu thận mức độ nặng và tổn thương ống thận mức bào nội mạc cầu thận mức độ nặng và tổn thương ống thận mức độ trung bình. Các đặc điểm này gợi ý các chẩn đoán phân biệt độ trung bình. Các đặc điểm này gợi ý các chẩn đoán phân biệt tắc nghẽn mạch máu và thải ghép tối cấp. (AJL/dp)tắc nghẽn mạch máu và thải ghép tối cấp. (AJL/dp)

Ca 5.6 Diễn tiến lâm sàng:Ca 5.6 Diễn tiến lâm sàng: Không phục hồi chức năng thận tức thời và Không phục hồi chức năng thận tức thời và

creatinine vẫn ở mức độ cao 780creatinine vẫn ở mức độ cao 780µµmol/Lmol/L Một xạ hình thận vào ngày hôm sau cho thấy Một xạ hình thận vào ngày hôm sau cho thấy

không có tưới máu thận và không họat động không có tưới máu thận và không họat động chức năngchức năng

Bệnh nhân nhóm máu O+ và người cho nhóm Bệnh nhân nhóm máu O+ và người cho nhóm máu A+máu A+

Bệnh nhân được cắt thận ghép vào ngày thứ 3. Bệnh nhân được cắt thận ghép vào ngày thứ 3. Thận ghép cho thấy hiện tượng huyết khối Thận ghép cho thấy hiện tượng huyết khối thuyên tắc và nhồi máu phù hợp với thải ghép thuyên tắc và nhồi máu phù hợp với thải ghép tối cấp. tối cấp.


Thải ghép tối cấp (Banff Thải ghép tối cấp (Banff nhóm 2) do bất tương nhóm 2) do bất tương hợp nhóm máu ABOhợp nhóm máu ABO

Ca 5.7Ca 5.7 Bệnh nhân nam, 24 tuổiBệnh nhân nam, 24 tuổi

– Tăng mẫn cảm Tăng mẫn cảm – Người cho sốngNgười cho sống

Được điều trị bằng intragam (IVIg)Được điều trị bằng intragam (IVIg) X-match âm tính X-match âm tính

Ghép thận 13/8Ghép thận 13/8 Ngày 6 Cr 0.09mmol/L, trước đó Ngày 6 Cr 0.09mmol/L, trước đó

0.07mmol/L0.07mmol/L Sinh thiếtSinh thiết

H&E x10H&E x10


H&E x2H&E x2


H&E x40H&E x40

H&E x10H&E x10

IgMIgM

C4d mwC4d mwC4d enzC4d enz

AgMTAgMT



ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG:Ghép thận ngày thứ 6. Tăng mẫn cảm, Xmatch +. Creatinine 0.07 -> Ghép thận ngày thứ 6. Tăng mẫn cảm, Xmatch +. Creatinine 0.07 -> 0.09 0.09 ? Thải ghép sớm.? Thải ghép sớm.

MÔ TẢ ĐẠI THỂ: MÔ TẢ ĐẠI THỂ: ““Sinh thiết thận ghép": một mẫu mô có vùng vỏ dài 12mm Sinh thiết thận ghép": một mẫu mô có vùng vỏ dài 12mm [NBF;MF;EM], có hiện diện cầu thận. (DJ).[NBF;MF;EM], có hiện diện cầu thận. (DJ).

MÔ TẢ VI THỂ TRÊN KÍNH QUANG HỌC: MÔ TẢ VI THỂ TRÊN KÍNH QUANG HỌC:

Mẫu sinh thiết gồm tòan bộ phần vỏ và chứa 51 cầu thận. Không có Mẫu sinh thiết gồm tòan bộ phần vỏ và chứa 51 cầu thận. Không có liềm, không họai tử, các cầu thận không dãn rộng. Một số ít vùng trung liềm, không họai tử, các cầu thận không dãn rộng. Một số ít vùng trung mô có tăng sinh nhiều hơn 2 tế bào và chất trung mô tăng sinh tối thiểu. mô có tăng sinh nhiều hơn 2 tế bào và chất trung mô tăng sinh tối thiểu. Không có lắng đọng phức hợp miễn dịch. Các quai mao mạch kích Không có lắng đọng phức hợp miễn dịch. Các quai mao mạch kích thước bình thường và không có ứ trệ bạch cầu. Thành mao mạch không thước bình thường và không có ứ trệ bạch cầu. Thành mao mạch không dày. Nhuộm bạc cho thấy màng đáy trơn láng, đều đặn. dày. Nhuộm bạc cho thấy màng đáy trơn láng, đều đặn.

Ca 5.7 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2:Ca 5.7 Tường trình giải phẫu bệnh, trang 2:Phù mô kẽ từng vùng kết hợp với thâm nhiễm nhẹ các lymphocytes, mô Phù mô kẽ từng vùng kết hợp với thâm nhiễm nhẹ các lymphocytes, mô bào, và tương bào, ảnh hưởng dưới 5% mô sinh thiết. Hiện tượng viêm bào, và tương bào, ảnh hưởng dưới 5% mô sinh thiết. Hiện tượng viêm chủ yếu xảy ra ở những vùng có teo ống thận và xơ hóa mô kẽ nhẹ. chủ yếu xảy ra ở những vùng có teo ống thận và xơ hóa mô kẽ nhẹ. Không có viêm ống thận, ngay cả trong những ống thận bị teo. Một số ít Không có viêm ống thận, ngay cả trong những ống thận bị teo. Một số ít ống thận có chứa tinh thể Canxi. Rải rác thấy các mao mạch quanh ống ống thận có chứa tinh thể Canxi. Rải rác thấy các mao mạch quanh ống thận có chứa một vài tế bào bạch cầu. Các tiểu động mạch cho thấy hiện thận có chứa một vài tế bào bạch cầu. Các tiểu động mạch cho thấy hiện tượng hyaline hóa từng vùng ở lớp áo trong. Các động mạch cho thấy tượng hyaline hóa từng vùng ở lớp áo trong. Các động mạch cho thấy hiện tượng dày, xơ hóa nhẹ lớp áo trong. hiện tượng dày, xơ hóa nhẹ lớp áo trong.

NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH:NHUỘM HÓA MÔ MIỄN DỊCH:IgA IgA - âm tính.- âm tính.IgG IgG - bắt màu dạng đường liên tục mức độ nhẹ các quai mao mạch - bắt màu dạng đường liên tục mức độ nhẹ các quai mao mạch (phần nền bắt màu trung bình).(phần nền bắt màu trung bình).IgM IgM - bắt màu trung mô dạng hạt mịn.- bắt màu trung mô dạng hạt mịn.Fibrin Fibrin - âm tính.- âm tính.C3c C3c - âm tính.- âm tính.C1q C1q - bắt màu trung mô dạng hạt mịn.- bắt màu trung mô dạng hạt mịn.C4d C4d - bắt màu dạng hạt thô cường độ mạnh vùng trung mô trong tất - bắt màu dạng hạt thô cường độ mạnh vùng trung mô trong tất cả cầu thận và các mao mạch quanh ống thận. cả cầu thận và các mao mạch quanh ống thận.




““Sinh thiết thận ghép": Những bất thường không Sinh thiết thận ghép": Những bất thường không đặc hiệu, mức độ nhẹ trên các tiêu bản nhuộm đặc hiệu, mức độ nhẹ trên các tiêu bản nhuộm truyền thống; tuy nhiên, bắt màu rất mạnh đối với truyền thống; tuy nhiên, bắt màu rất mạnh đối với C4d ở các mao mạch quanh ống thận, phù hợp với C4d ở các mao mạch quanh ống thận, phù hợp với thải ghép qua trung gian miễn dịch dịch thể. thải ghép qua trung gian miễn dịch dịch thể. (MJF/dp)(MJF/dp)

Creatinine mmol/L

0,00

0,10

0,20

0,30

0,40

0,50

0,60

ngày

0.000.100.200.30

0.400.500.60

0 3 7 11 15 19 23 27 31 35

TxBX

Trao đổi huyết tương

Dẫn lưu

Intragam

Sau tái tưới máuSau tái tưới máu ngày 6ngày 6

ngày 11ngày 11 Tuần 10Tuần 10

Sau tái tưới máuSau tái tưới máu ngày 6ngày 6

ngày 11ngày 11Tuần 10Tuần 10

Ca 5.7 Diễn tiến lâm sàng:Ca 5.7 Diễn tiến lâm sàng:

5 năm sau ghép, chức năng thận vẫn duy trì ổn 5 năm sau ghép, chức năng thận vẫn duy trì ổn định với creatinine 90định với creatinine 90µµmol/L mol/L

Thải ghép qua trung gian miễn dịch dịch thể Antibody mediated rejection (ABMR):

Thải ghép qua trung gian miễn dịch dịch thể Antibody mediated rejection (ABMR):

Được công nhận trong phân lọai Banff từ năm 2003Được công nhận trong phân lọai Banff từ năm 2003 Có thể xảy ra bất kỳ thời điểm nào sau tưới máuCó thể xảy ra bất kỳ thời điểm nào sau tưới máu Tối cấp, cấp, hay mãnTối cấp, cấp, hay mãn C4d dương tính rất gợi ý (ngọai trừ ghép thận bất C4d dương tính rất gợi ý (ngọai trừ ghép thận bất

tương hợp nhóm máu ABO) nhưng phải được diễn tương hợp nhóm máu ABO) nhưng phải được diễn giải cùng với các đặc điểm mô học khác và nồng độ giải cùng với các đặc điểm mô học khác và nồng độ kháng thể kháng HLA đặc hiệu người chokháng thể kháng HLA đặc hiệu người cho

Có thể đi kèm với thải ghép qua trung gian tế bàoCó thể đi kèm với thải ghép qua trung gian tế bào Người nhận có tình trạng tăng mẫn cảm và bất tương Người nhận có tình trạng tăng mẫn cảm và bất tương

hợp nhóm máu ABO có nguy cơ caohợp nhóm máu ABO có nguy cơ cao

References:References: Heptinstall’s Pathology of the Kidney, 6th Edition

editors Jennette, Olson, Schwartz & SilvaLippincott Williams & Wilkins 2007

Non-Neoplastic Kidney Diseasesd’Agati, Jennette & Silva(AFIP Atlas of NonTumor Pathology #4)ARP Press 2005

Diagnostic Atlas of Renal PathologyFogo & KashgarianElsevier Saunders 2005

Brenner & Rector’s The Kidney, 7th EditionSaunders 2004

Handbook of Kidney Transplantation, 3rd EditionDanovitchLippincott Williams & Wilkins 2001

lớp đào tạo về bệnh học thận tại tp hồ chí minh, tháng 5- 2011

Documents