lo sk6 b16
TRANSCRIPT
-
8/18/2019 LO SK6 B16
1/34
CA CERVIKS
DEFINISI
Merupakan kanker yang terjadi di serviks, dan sampai sekarang masih menjadi
kanker yang paling sering dijumpai pada system reproduksi wanita. Penyebab pasti
dari kanker serviks masih belum diketahui secara jelas. Namun ada berbagai factor
resiko yang mendasari terjadinya Ca cerviks sala hsatunya adalah infeksi HP, yang
sering menunjukkan adanya s!umumous sel carcinoma dan dapat juga sebagai
adenocarsinoma. "actor resiko lainnya seperti imunokompromaise, aktivitas seksual,
ras dan merokok dapat juga mempengaruhi perkembangan Ca Cerviks.
EPIDEMIOLOGI
#i antara tumor ganas ginekologi, kanker serviks masih menduduki peringkat
pertama di $ndonesia. %mur penderita adalah sekitar &'()' tahun terbanyak antara *'(
+' tahun. Periode laten dari fase prainvasif untuk menjadi invasive memerlukan '
tahun. #ari penelitian yang dilakukan di $ndonesia tahun -'an didapatkan hanya /
dari wanita 0&+ tahun menunjukkan kanker serviks yang invasive, sedangkan +&/
lainnya menunjukkan karsinoma insitu berusia kurangdari &+ tahun. 1aporan dari
American Cancer Society pada tahun 2''3 memperkirakan .+' kasus baru invasive Ca
Cerviks dimana menyebabkan kematian sejumlah &.)3', penyebaran umurnya adalah sekitar
+2 tahun.
FAKTOR RESIKO
Skrening
Pemeriksaan awal yang dilakukan untuk mendeteksi adanya Ca Cervik yakni
dengan melakukan Pap 4mear. #engan pemeriksaan Pap 4mear dapat mendeteksi
preinvasiv dan awal terjadinya invasive pada perkembangan Ca Cerviks. Hasil
negative pada awal pemeriksaan dikatakan dapat menurunkan resiko Ca Cerviks
sekitar *+/ dan jika didapatkan negative pada kali pemeriksaan selama seumur
hidup dapat menurunkan resiko sebanyak /. Namun hanya sebagian wanita saja
yang dapat menerima manfaat dari pemeriksaan Pap 4mear ini, masih ada sub
populasi tertentu yang belum mendapatkannya seperti wanita tua, tidak memiliki
-
8/18/2019 LO SK6 B16
2/34
asuransi, etnik minoritas, dan wanita dengan social ekonomi yang rendah. 4ebagai
bukti didapatkan fakta bahwa sekitar '/ wanita yang mengalami invasive Ca
Cancer tidak pernah melakukan Pap smear dalam jangka waktu + tahun sebelum
terdiagnosis. 5adi pada wanita dengan umur )+ tahun harus terus menjalani skrening,
dimana 2+/ dari semua kasus Ca cerviks terjadi pada umur tersebut dan */ angka
kematian akibat Ca Cerviks terjadi pada populasi umur ini.
Ras
6erdasarkan studi populasi didapatkan bahwa orang dengan kulit hitam
memiliki 2 kali lebih tinggi resiko terkena Ca cervik daripada kulit putih. Namun jika
dilakukan control social ekonomi didapatkan bahwa resiko terjadinya Ca Cerviks
pada kulit hitam turun dari 7 3'/ menjadi 0&'/. 6ila dibandingkan dari segi
harapan hidup + tahun wanita yang terkena Ca Cerviks didapatkan bahwa +/ pada
wanita kulit hitam sedangkan )3/ pada wanita kulit putih.
Faktor seksual dan reproduksi
8oitus pertama sebelum umur ) tahun dapat meningkatkan 2 kali resiko
terkena Ca Cerviks bila dibandingkan dengan wanita yang melakukan koitus
setelahumur 2' tahun. Hal ini juga terkait dengan banyaknya jumlah pasangan
seksual.
Merokok
Merokok merupakan etiologi yang signifikan pada kejadian s!umusse
lkarsinoma pada cerviks. 4etelahdilakukanobservasi yang lama didapatkan resiko
yang meningkat hingga 2 kali lipat pada orang yang merokok. Hal ini dikaitkan jugadengan efek genoto9oc ataupun imunosupresiv dari merokok, yang berasaldari
nicotine dan cotinine.
Immunosuppression
8eberadaan sel(sel mediasi imunitas merupakan factor yang penting dalam
perkembangan Ca Cerviks. Padawanita yang imunocompromais :seperti pada
transplanstasi ginjal, atapun pada H$; bukan hanya beresiko tinggi terkena namun
-
8/18/2019 LO SK6 B16
3/34
juga dapat mempercepat progresi dari preinvasiv ke invasive cancer, dan biasanya
kematiannya diakibatkan oleh Ca Cerviks itu sendiri.
Infeksi virus human papilloma
HP menginfeksi epitel sel dari kulit dan mukosa membrane. HP memiliki
genom yang terdiri dari & region.
-
8/18/2019 LO SK6 B16
4/34
PATOFISIOLOGI
TUMORIG!SIS
Squamous cell carcinoma serviks meluas dari 4C5 dari lesi displastik yang ada
sebelumnya, lesi yang pada kebanyakan kasus disebabkan oleh infeksi HP.
Meskipun sebagian besar wanita dapat menghilangkan infeksi ini tapi pada sebagian
yang persisten, infeksi ini dapat berkembang preinvasive dysplastic cervical disease.
Perubahan molekuler yang terjadi pada karsinogenesis merupakan suatu
mekanisme yang kompleks dan belum dipahami sepenuhnya. #iduga karsinogenesis
merupakan hasil dari interaksi antara factor lingkungan, imunitas pejamu dan variasigenomic sel somatik.
HP berperan pentingAutama dalam perkembangan kanker serviks. 5uga
terjadi peningkatan bukti bahwa onkoprotein HP mungkin merupakan komponen
kritikal dari proliferasi sel kanker selanjutnya.
Human Papiloma Virus (HPV) adalah virus DNA-circular dengan genome
3-''(-''' base pairs. Human Papilloma Virus ada lebih dari 3' jenis yang tidak
dapat diidentifikasi secara serologis, tetapi dengan DNA-ybridi!ation dan PC"-
spesi#i$ primer dapat teridentifikasi. Benome virus ini terdiri dari te early re%ion (&)
-
8/18/2019 LO SK6 B16
5/34
yang mengkode protein yang berperan pada replikasi genome, mengkrontrol
transkripsi dan replikasi serta transformasi sel. 'e late re%ion () berisi -%enes yang
mengkode protein capsid. #efinisi tipe HPV yang terbaru tidak lebih dari '/ terlihat
adanya homologi pada sequence DNA &* &+ dan ,. Protein & (onco-protein) i%-
ris$ HPV :tipe ) dan -; mempunyai peran dalam proliferasi sel yang dihubungkan
dengan keberadaan tumor supressor %ene-p. &-protein HPV , and ,/ akan
mengakibatkan inaktivasi gen p melalui mekanisme pengikatan yang disebut
ubiquitin-dependent proteolytic pat0ay (&AP). 5adi dengan penurunan kadar
protein p dalam sel akan berakibat pada kegagalan pengendalian pertumbuhan sel,
karena tidak terjadinya hambatan aktivasi sel. Protein &+ (onco-protein) i%ris$
HPV mempunyai peran dalam proliferasi sel yang dihubungkan dengan keberadaan
tumor supressor %ene- "b. Protein &+ (onco protein; akan mengikat gen "b. $katan
tersebut menyebabkan tidak terikatnya gen &12 :faktor transkripsi; oleh protein "b,
sehingga gen &12 menjadi aktif dan akan membantu c-myc :faktor transkripsi ) untuk
terjadinya replikasi #N> dan menstimuli siklus sel.
Protein c-myc (proto-onco%ene; adalah protein yang disandi oleh gen c-myc,
yang berfungsi sebagai protein inti sel untuk transkripsi dan replikasi sel dalam siklus
sel, sehingga dikelompokkan dalam gen(gen pemicu terjadinya tumor. Ben ras adalahfamili proto-onco%enes juga yang merupakan second ma3or class dari 4'P-bindin%
proteins, dimana dalam banyak penelitian protein ini dipastikan berperan dalam
mito%enic si%nal transduction pada siklus sel. Ben p adalah gen yang mengkode
phosphoprotein inti sel seberat +& k#a, dan bertindak sebagai ne%ati# re%ulator dalam
siklus sel, sehingga dikelompokkan dalam gen(gen penekan tumor. Ben "b adalah
gen yang ditemukan bertanggung jawab pada tumor retina(mata :retinoblastoma; dan
merupakan prototipe dari gen(gen penekan tumor
Perbedaan potensi berbagai tipe HP terhadap karsinogenesis tergantung
affinitas protein( & dalam mengikat gen p dan protein( &+ dalam mengikat gen "b.
yang mempunyai arti yang penting dalam karsinogenesis kanker serviks uteri. Hal
tersebut diatas bukan merupakan proses mutasi akibat pengaruh karsinogen.
-
8/18/2019 LO SK6 B16
6/34
"O!A TRA!SFORMASI
-
8/18/2019 LO SK6 B16
7/34
=ktoserviks dilapisi oleh epitel s!uamous, epitel berlapis yang sangat mirip
dengan kulit, tapi sedikit keratin. 8analis servikal, dilapisi oleh epitel kolumnar,
hanya selapis sel dan di titik dimana sel ini bertemu disebut squamocolumnar
3unction. 1etak 4C5 berbeda(beda selama kehidupan yaitu
masa prapubertas hanya melapisi ostium eksterna
masa pubertas dan kehamilan meningkat volume sehingga meluas keluar menuju
ektoserviks.
Pada wanita muda 4C5 terletak diluar ostium uteri eksternum, sedang pada wanita
usia 7 &+ ?ahun 4C5 berada pada kanalis serviks.
>kibat kondisi asam pada vagina, terjadi proses metaplasia berupa transformasi
epitel kolumner menjadi skuamosa sehingga disebut Dona transformasi.
#ISPLASIA
Proses metaplasia dapat mengalami gangguan oleh pengaruh luar dan
menyebabkan kelainan epitel skuamosa disebut epitel displastik. HP serta faktor
lainnya seperti merokok dan imunosupresan berperan dalam terjadinya proses
displasia ini. 8arakter dari epitel yang mengalami displasia yaitu sedikitnya sel(sel
matur yang berpindah dari lapisan basal ke superfisial. Nukleusnya cenderung lebih
besar, ukuran E bentuk lebih bervariasi dan lebih mitotik. $stilah displasia ini
sekarang disebut sebagai C$NAN$4 :Cervical 5ntraepitelial NeoplasiaA Neoplasia
$ntra 4ervikal;.
C$N $ mengenai hanya A&, dari lapisan basal ke superfisial
C$N $$ mengenai 2A&, dari lapisan basal ke superfisial
C$N $$$ mengenai semua lapisan sel
8lasifikasi yang lebih mudah ialah menurut sistem 6erhesda yaitu
Flow(grade s!uamous intraepithelial lesions :14$1; infeksi HP dan C$N $
Fhigh(grade 4$1 :H4$1; C$N $$ dan C$N $$$
-
8/18/2019 LO SK6 B16
8/34
Per$alanan alamiah %I!
?elah lama diketahui bahwa C$N akan berkembang menjadi keganasan
servikal pada keadaan tertentu. C$N $$$ cenderung berasal dari C$N $ dan C$N $$, dan
hanya C$N $$$ yang dapat berkembang menjadi keganasan.
-
8/18/2019 LO SK6 B16
9/34
Tumor
dapat
tumbuh :
. =ksofitik yakni mulai dari 4C5 kearah lumen vagina
sebagai masa ploriferatif yang mengalami infeksi
sekunder dan nekrosis.
2. =ndofitik yakni mulai dari 4C5 tumbuh kedalam stroma
serviks dan cenderung mengadakan infiltrasi menjadi
ulkus.
&. %lseratif yakni mulai dari 4C5 dan cenderung merusak
jaringan serviks dengan melibatkan awal fornises
vagina untuk menjadi ulkus yang luas.
Periode laten dari N$4($ sampai 8$4 tergantung dari
daya tahan tubuh penderita. %mumnya masa prainfasif pada
&(2' tahun :
-
8/18/2019 LO SK6 B16
10/34
Tingkatan pramaligna
Porsio yang erosif dengan ekorpion bukanlah premaligna selama tidak ada
bukti perubahan displastik dari 4C5. Penanganan harus berdasarkan histopatologik,
sehingga hasil pap smear harus di tindak lanjuti dengan biopsi serviks.
Penyebaran
4ecara limfogen
. 8earah fornises dan dinding vagina.
2. 8earah korpus uterus.
&. 8earah parametrium dan dalam tigkat lanjut dapat meginfiltrasi septum
rektovaginal dan kandung kemih.
?umor juga dapat menyebar pada kelenjar iliak luar dan iliak dalam :Hipogastrik;.
Penyebaran melalui pembuluh darah tidak laDim, dan pada umumnya terbatas pada
panggul saja. Mikro invasif jika kedalaman invasi 0 mm dan sel(sel tumor belum
terlihat dalam kelenjar limfe dan darah sedangkan dikatakan invasif jika kedalaman
invasi 7 mm dan sel(sel tumor sudah terlihat dalam kelenjar limfe dan darah, tumor
mungkin telah memfiltrasi stroma serviks, tetapi secara klinik belum terlihat sebagai
karsinoma, tumor yang demikian disebut ganas praklinik :?ingkat $6(occult;. 4esudah
tumor menjadi invasif maka akan menyebar menuju kelenjar limfe regional, menjalar
ke vagina, korpus uterus, rektum dan kandung kemih yang pada tingkat akhir dapat
menimbulkan fistula rektum atau kandung kemih. Melalui trunkus limfatikus dikanan
dan vena subklavia kiri dapat mencapai paru, hati, ginjal,tulang dan otak. 6iasanya
penderita sudah meninggal lebih dahulu karena perdarahan yang eksesif dan gagal
ginjal menahun akibat uremia oleh karena obstruksi ureter ditempat ureter masuk
kandung kemih.
-
8/18/2019 LO SK6 B16
11/34
$nfeksi virus HP pada dasarnya tidak hanya terkait kanker servik saja karena
jenis(jenis HP lain dapat menyebabkan kutil pada tangan atau kaki, kutil kelamin
pada penis, vagina dan dubur. HP juga dapat mengakibatkan masalah pada mulut
atau pada lidah dan bibir. 5enis HP lain dapat menyebabkan pertumbuhan sel yang
tidak normal yang disebut displasia. #isplasia dapat berkembang menjadi kanker
-
8/18/2019 LO SK6 B16
12/34
dubur pada laki(laki dan perempuan, dan kanker leher rahim :cervical cancer;, atau
kanker penis.
#isplasia di sekitar dubur disebut neoplasia intraepitelial anal :anal
intraepithelial neoplasiaA>$N;. >$N adalah perkembangan sel baru yang tidak normal
pada lapisan dubur. #isplasia pada daerah leher rahim disebut neoplasia intraepitelial
serviks :cervical intraepithelial neoplasiaAC$N;. ?ampaknya >$N dan C$N lebih umum
pada @dha dibanding orang H$(negatif.
5adi dari penjelasan di atas, infeksi HP bisa terjadi di luar serviks.
8ecenderungan terjadinya kanker serviks pada wanita akibat infeksi HP mungkin
terjadi karena keadaan sel di 4C5 yang secara normal mengalami metaplasia sehingga
lebih mudah terjadi displasia. #ikatakan bahwa infeksi HP saja kurang cukup untuk
menyebabkan displasia sehingga faktor(faktor lain seperti merokok dan keadaan
imunosupresi dapat meningkatkan kerentanan ke arah displasia.
PM&AGIA! TI!G'AT 'GA!ASA! (STAGI!G)
. Menurut "$B@
' 8arsinoma in situ
$ Proses terbatas pada serviks
$a 8arsinoma mikro invasif
$b occ 4ecara klinis tumor belum tampak sebagai karsinoma, tetapi pada
pemeriksaan hostologik ternyata tumor sudah mengadakan invasi stroma
melebihi $a.
$b 4ecara klinis sudah diduga adanya tumor yang histologik
menunjukkan invasi ke dalam stroma serviks uteri.
$$ Proses keganasan sudah keluar darai serviks dana menjalar ke 2A&
bagian atas vagina danGke parametrium, tetapi tidak sampai dinding
panggul.
$$a Penyebaran hanya ke vagina.
$$b Penyebaran ke parametrium, uniAbilateral
$$$ Penyebaran telah sampai ke A& bagian distal vagina ataua ke
parametrium sampai dinding panggul.
$$$a Penyebaran sampai ke A& bagian distal vagina
$$$b Penyebaran sudah sampai ke dinding panggul, sudah ada gangguan
faal ginjal
-
8/18/2019 LO SK6 B16
13/34
$ Proses keganasan telah keluar dari panggul kecil dan melibatakan
mukosa rectum danA atau kandung kemih, atau telah terjadi metastasis
keluar panggul atau ke tempat jauh
$va Proses sudah keluar darai panggul kecil, atau sudah menginfiltrasi
mukosa rectum danA kandung kemih.
$b ?elah terjadi penyebaran jauh.
2. Menurut system ?NM
? ?ak ditemukan tumor primer
?4 8arsinoma in situ
?karsinoma terbatas pada serviks.
?a 8arsinoma invasive dibuktikan secara histologik
? b 4ecara klinis jelas karsinoma invasif
?2 8arsinoma telah bmeluas sampai di luar serviks, atau karsinoma telah
menjalar ke vagina.
?2a 8arsinoma belum menginfiltrasi parametrium.
?2 b 8arsinoma telah menginfiltrasi parametrium
?& karsinoma telah melibatakan A& bagian distal vagina atau telah
mencapai dinding panggul
?* 8arsinoma telah meninfiltrasi mukosa rectum atau kandung kemih, atau
meluas samapi di luar panggul.
?*a
8arsinoma melibatakan kandung kemih atau rectum saja dandibuktikan secara histologik.
?* b 8arsinoma telah meluas sampai di luar panggul
N 6ila tidak memungkinkan untuk menilai kelenjar limfa regional.
N' ?idak ada deformitas kelenjar limfa pada limfografi.
N 8elenjar limfa regional berubah bentuk. :limfografi, C? scan panggul;
N2 ?eraba massa yang padat dan melekat pada dinding panggul dengan
celah bebas infiltrate di antara massa ini dengan tumor.
M' ?idak ada metastasis jarak jauh
M ?erdapat metastasis jarak jauh, termasuk kelenjar limfa diatas
bifurkasiop arteri iliaka komunis.
PATOLOGI
4ubtipe histologis kanker serviks yang paling sering ditemukan adalah
sqoamous cell carcinoma :4CC; dan adenocarcinoma.
'abel Subtipe $an$er servi$s secara istolo%is
-
8/18/2019 LO SK6 B16
14/34
1. Squamous Cell Carcinoma (SCC)
6erasal dari sel ektoserviks merupakan jenis
kanker serviks yang paling sering terjadi
4ecara histologis terbagi menjadi
a. ar%e cell $eratini!in% sel tumor membentuk sarang infiltratif yang ireguler
dengan mutiara keratin :$eratin pearls; di tengahnya
b. ar%e cell non-$eratini!in% sel tumor mengalami keratinisasi secara
terpisah dan tidak membentuk mutiara keratin :$eratin pearls; gambar
c. Small cell types terdiri dari 4CC yang berdiferensiasi buruk : poorly
di##erentiated ; dan small cell anaplastic carcinoma
• 4CC dengan tipe histologis berupa sel besar :lar%e cell ; memiliki
prognosis yang lebih baik dibandingkan dengan 4CC tipe sel kecil : small
cell types;
d. Verrucous carcinoma menyerupai kondiloma akuminatum besar, invasi
secara lokal dan jarang bermetastasis
e. Papillary (transitional) carcinoma secara histologis mirip sel transisional di
vesika urinaria, invasi sel skuamosa pada dasar lesinya dan memiliki sifat
yang sama dengan 4CC.
2. Adenokarsinoma6erasal dari sel kelenjar penghasil
mukus di endoserviks sehingga
biasanya tidak tampak :occult ;
Meliputi '(+ / dari seluruh kasus
kanker serviks
>denokarsinoma serviks terdiri dari &
jenis
a. Adenocarcinoma in situ :>$4; sel
glandular endoservik digantikan oleh
sel kolumner tinggi dengan statifikasi
nukleus, hiperkromatisme, dan aktivitas mitotik yang meningkat dan ireguler
:gambar;. >$4 dianggap sebagai prekursor dari adenokarsinoma invasif.
-
8/18/2019 LO SK6 B16
15/34
b. Neoplasia skuamosa
intraepitelial atau neoplasia
skuamosa invasif
c. &ndometrioid carcinomas
memiliki kelenjar yang
menyerupai endometrium
d. 6inimal deviation
adenocarcinoma (adenoma
mali%num) adenokarsinoma
yang berdiferensiasi sangat
baik dengan pola percabangan kelenjar yang menyerupai kelenjar
endoserviks normal. 4el yang melapisinya memiliki banyak banyak sekalisitoplasma musinus dan nukleus yang seragam
e. Villo%landular papillary adenocarcinoma tumor tampak halus, berbatas
tegas, berdiferensiasi baik, dan invasif baik secara supersifial maupun secara
in situ. ?idak beresiko untuk menyebar hingga keluar dari uterus.
4ecara umum, penanganan adenokarsinoma sama dengan penanganan yang
diberikan untuk 4CC
>denokarsinoma invasif bisa berupa
• >denokarsinoma murni bersifat heterogen baik berupa jenis sel, pola
pertumbuhan maupun diferensiasinya
• >denokarsinoma yang bercampur dengan 4CC
-
8/18/2019 LO SK6 B16
16/34
4ambar 7 Adeno$arsinoma servi$s invasi#* di#erensiasi bai$
-'/ adenokarsinoma servikal tersusun atas sebagian besar tipe sel endoservik
yang menghasilkan musin. 4edangkan sisanya disusun oleh sel endometrioid,
clear cell , sel intestinal, atau campuran dari beberapa jenis sel.
3. Adenosquamous Carcinoma
Merupakan campuran antara keganasan pada komponen kelenjar dan skuamosa.
?erdiri dari
a. 4lassy cell carcinoma bentuk adenos!uamous carcinoma yang
berdiferensiasi buruk. 4etiap sel memiliki banyak sekali sitoplasma
eosinofilik, glanduler dan berbentuk seperti kaca : %round-%lass appearance;,
nukleus besar berbentuk bulat hingga oval, dan nukleoli yang prominen.
4tromanya diinfiltrasi oleh limfosit, sel plasma, dan eosinofil. 4etengah dari
tumor(tumor tersebut mengandung struktur kelenjar atau pengecatan yang
postifi untuk musin.
b. Adenoid basal carcinoma menyerupai karsinoma sel basal pada kulit
c. Adenoid cystic carcinoma bersifat sama dengan lesi yang ada di tubuh
bagian lain. 4ering menginvasi sampai ke jaringan di sekitar dan
bermetastasis secara lambat. 6isa bermetasasis secara langsung ke paru(paru.
Polanya menyerupai tumor basal adenoid tetapi ada komponen kistik dan
kelenjar serviks ikut terlibat, mitosis terlihat tapi tidak banyak.
-
8/18/2019 LO SK6 B16
17/34
4. Sarcoma
&mbryonal rabdomyosarcoma adalah sarkoma serviks yang paling penting.
?umor berbentuk seperti anggur nodul polipoid :sarkoma botrioid; dan
diagnosis bergantung pada ditemukannya rhabdomioblast
eiomyosarcoma dan mi8ed mesodermal tumors pada serviks lebih sering
merupakan tumor sekunder akibat tumor uterus
Cervical adenosarcoma lo0-%rade tumor dan memiliki prognosis yang baik
5. Malignant melanoma
6. Neuroendocrine carcinoma
4ecara histologis terdiri dari * subtipe
a. Small cell serupa dengan kanker yang berasal dari bronkus. 4ecara patologi,
ditemukan granul neuoendokrin, rasio nukleus sitoplasma yang tinggi.
b. ar%e cell 7 sangat agresif
c. Classical carcinoid
d. Atypical carcinoid
#IAG!OSIS 'LI!IS
SIMPTOM
Perdarahan vagina yang abnormal disertai timbulnya discar%e. Perdarahan bisa
terjadi saat setelah koitus, intermenstruasi, atau perdarahan setelah menopause. 6isa
asimtomatik, terutama pada wanita dengan inaktivitas seksual, ketika semakin lama
penyakitnya semakin parah. Pengeluaran cairan vagina serosanguinus atau
kekuningan, saat timbul bau yang busuk, kemungkinan tumor semakin membesar.
Pasien premenopause bisa berkembang menjadi hematometra tergantung separah
mana oklusi terjadi pada kanalis servikalis oleh karena kanker. Pasien lainnya bisa
mengalami anemia simtomatik atau nyeri pelvis. yellowish vaginal discharge, at
times foul smelling, may occur particularly in large tumors. Nyeri punggung bisa
terkait dengan penyebaran ke dinding pelvis samping, hidronefrosis, atau metastasis.
8andung kemih atau invasi rectum oleh kanker dengan tahap berat bisa menimbulkan
gejala(gejala yang terkait produksi urin atau gejala rectum :lintasan feses atau urin ke
vagina, hematuria, frekuensi urin, hematokeDia;. Penyakit yang sudah lanjut bisa juga
menyebabkan pembengkakan ekstremitas inferior akibat oklusi limfatik pada pelvis
atau thrombosis vena iliaka eksterna.
-
8/18/2019 LO SK6 B16
18/34
TA!#A
4ebagian besar wanita
dengan kanker serviks memiliki lesi
serviks yang tampak dengan kasat
mata. Pada pemeriksaan inspekulo
ditemukan adanya massa servikal
eksofitik yang memiliki
karakteristik perdarahan kontak.
1esi bisa berupa pertumbuhan
eksofitik atau endofitikI sebagai
massa polipoid, jaringan papilerI ulserasi serviks atau massa granulerI atau jaringan
nekrotik. Cairan jernih encerm purulent, atau dengan darah bisa timbul. %ntuk hal
inilah, kanker serviks bisa menjadi cermin untuk nantinya menjadi penyakit(penyakit
yang berbeda. Hal ini termasuk leiomyoma, polip serviks, prolapsus sarkoma uterus,
vaginitis, eversi serviks, servisitis, abortus yang mengancam, plasenta previa, cervical
pre%nancy, kondiloma akuminata, ulserasi herpes, dan cancre. ?umor eksofitik
berkembang seluruhnya pada kanalis endoservikalis dan serviks ekternal bisa terlihat
normal. Pada kasus ini, pemeriksaan bimanual akan menunjukkan keadaan vagina
yang kokoh(kuat, indurasi, dan bentukan seperti tong :barrel(shaped;. Pemeriksaan
rectum akan menunjukkan informasi mengenai nodularitas ligamen uterosakralis dan
membantu menetukan perluasan lesi hingga ke parametrium. Pada pemeriksaan fisik
umum, kanker serviks yang lanjut bisa menyebabkan metastasis yang terlihat pada
gejala efusi pleura, asites, danA atau edema ekstremitas inferior. =dema ekstremitas
unilateral bisa menjadi indikatif untuk perkembangan lesi kanker pada dinding pelvis.
1infonodi supraklavikular dan inguinal bisa mengalami indurasi atau pembesaran,mengindikasikan penyebaran lesi.
TAB! "#.1 Staging Pro$edures %or Cer&i$al Can$er
Physical e9amination =9amination under anesthesia
recommended
-
8/18/2019 LO SK6 B16
19/34
Procedures Colposcopy
Cervical biopsy
ConiDation
=ndocervical curettageCystoscopy
Proctoscopy
@ptional studiesa C?
1ymphangiography
%ltrasonography
Mmerican College of @bstetricians and Bynecologist merekomendasikan
• 4krining pertama kali, kurang lebih & tahun setelah hubungan intim yang
pertama kali atau sejak usia 2 tahun jika saat itu melakukan hubungan yang
pertama kali
• Janita sampai umur &' tahun, skrining dilakukan setahun sekali
• Janita usia &' tahun ke atas
a. 4krining tiap 2(& tahun apabila hasil sitologi servikal & tahun berturut(turut
negatif atau kombinasi hasil sitologi servikal dan pemeriksaan risiko tinggi
HP negatif.
-
8/18/2019 LO SK6 B16
20/34
b. 4krining lebih sering dilakukan pada pasien(pasien dengan hasil Pap positif
atau dengan tes risiko tinggi HP positif, infeksi H$, pasien(pasien dengan
imunosupresi, mendapat paparan dietilstilbestrol :#=4; in utero, mempunyai
riwayat kanker serviiks sebelumnya
• Janita dengan histerektomi. 4krining rutin tidak dilanjutkan apabila serviks
telah diangkat dan tidak ada riwayat pertumbuhan sel yang abnormal atau ke
arah keganasan
• 4krining tidak dilanjutkan pada wanita yang berusia lebih dari 3' tahun
apabila hasil pemeriksaan Pap smear & kali berturut(turut negative dan hasil
Pap smear ' tahun sebelumnya juga negatif
ndikasi
?es ini merupakan tes skrining y untuk mendeteksi pertumbuhan abnormal dari
sel(sel serviks sebaiknya dilakukan sedini mungkin pada wanita yang memiliki
factor resiko tinggi. "aktor(faktor resiko tersebut adalah
• Hubungan seksual yang terlalu dini
• 6erhubungan intim dengan banyak pasangan
• 4uami memiliki banyak pasangan
• $nfeksi genital, seperti H4 ?ype , HP
• 8ehamilan dini dengan bayi yang pertama lahir,sebelum usia 2' tahun
• %sia *' K )' tahun
• Bejala(gejala kanker invasif dari serviks
• Perdarahan setelah berhubungan intim :postcoital staining;
• Perdarahan vagina yang ireguler
-
8/18/2019 LO SK6 B16
21/34
-
8/18/2019 LO SK6 B16
22/34
• Memasukkan instrumen metal atau plastik yang disebut spekulum ke dalam
vagina. ?ujuannya agar mulut rahim dapat leluasa terlihat.
• letakkan ujung panjang spatula >yre pada lubang serviks. ?ekan, putar dan
garutkan dengan
• gerakan memutar penuh.
• @leskan spesimen pada kaca obyek
• >mbillah endocervical brus dan letakkan pada lubang serviks. #i antara ibu
jari dan telunjuk, putar sikat searah jarum jam, lalu berlawanan arah dengan
jarum jam
• >mbil kaca obyek yang telah ditempatkan tadi lalu oleskan sikat dengan
gerakan mengecat yang lembut dan hati(hati untuk mencegah terjadinya
kerusakan sel
• ?ariklah spekulum perlahan(lahan dan letakkan pada larutan klorin
• 1etakkan kaca obyek ke dalam larutan alkohol +/, atau segera disemprot
dengan fiksatif khusus
• #ikirim ke laboratorium
nterpretasi
( Negatif untuk lesi intraepithelial atau malignansi. ?idak ditemukan sel
neoplasia walaupun organisme lain,seperti 'ricomonas, Candida atau
Actinomyces dijumpai pada kategori ini
( >bnormalitas sel epithelial, kategori ini termasuk lesi prekanker atau lesi
kanker, terbagi menjadi
• 4el skuamosa, atypical squamous cells :>4C;, lo0-%rade squamous
intraepitelial lesions :14$1;, i%-%rade squamous intraepitelial lesions
:H4$1;, squamous cell carcinoma invasive.
• 4el glandular : %landular cells;, termasuk atypical endocervical cells atau
atypical endometrial cells, spesifik atau tidak spesifik :N@4;, atypical
-
8/18/2019 LO SK6 B16
23/34
endocervical cells atau atypical %landular cells* #avor neoplastic,
endocervical adenocarcinoma in situ* dan adenocarcinoma.
=valuasi histologist biopsy serviks merupakan alat yang digunakan untuk
mendiagnosis kanker serviks. Jalaupun Papanicolaou :Pap; smears digunakan untuk
skrining kanker ini, tetapi hasilnya tidak selalu menunjukkan lesi prakanker. 4ecara
spesifik, tes Pap smear testing hanya memiliki sensitivitas ++(-'/ untuk mendeteksi
lesi derajat tinggi. 1ebih jauh, wanita yang memiliki kanker serviks stage $, hanya &'
K +'/ tes sitologik tunggal yang didapatkan sebagai tes yang positif kanker. @leh
sebab itu, penggunaan pap smear tunggal untuk mengevaluasi lesi suspek adalah
diragukan. Hal yang lebih penting, lesi ini seharusnya langsung dibiopsi dengan
forsep biopsi ?ischler atau kuretase 8evorkian.
2. olposkopi dan Biopsi Ser&iks
5ika ditemukan adanya temuan pap smear yang abnormal, kolposkopi
dilakukan. 4elama evaluasi ini, Dona transformasi diidentifikasi seluruhnya dan
biopsy serviks dan endoserviks yang adekuat harus didapat. 6iopsy lubang serviks
merupakan hasil yang paling akurat untuk penilaian invasi kanker serviks. 8edua tipe
sampel berisi stroma dan memungkinkan adanya diferensiasi antara karsinoma
invasive dan in situ.
8olposkopi sendiri adalah pemeriksaan untuk melihat permukaan serviks
dengan menggunakan Lteropong yang dinamakan kolposkop ke dalam vagina. >lat
ini menggunakan mikroskop berkekuatan rendah yang memperbesar permukaan
serviks sampai dengan '(*' kali dari ukuran normal. Pembesaran ini membantu
mengidentifikasi daerah permukaan serviks yang mengalami abnormalitas.
Pada kolposkopi, serviks dioles dengan asam asetat untuk menyingkirkan
lendir yang menutupi permukaan serviks. 4etelah area abnormal terlihat, kolposkop
diposisikan pada mulut vagina dan seluruh permukaannya diperiksa, jika ditemukan
area abnormal, sampel jaringan akan diambil dengan mengggunakan biopsi.
Pemeriksaan colposcopic adalah wajib pada pasien yang diduga memiliki
kanker invasif baik dari pemeriksaan sitologi serviks maupun dari tampakan
-
8/18/2019 LO SK6 B16
24/34
normal. ?emuan colposcopic yang mengindikasikan adanya invasi adalah :;
pembuluh darah yang abnormal, :2; permukaan kontur yang irregular dengan
hilangnya epitel permukaan, dan :&; perubahan warna. Colposcopy dengan biopsy
mungkin dapat mendiagnosis adanya invasi dan dengan demikian dapat menghindari
dilakukannya Lcone biopsy, sehingga penatalaksanaan dapat dilakukan dengan
segera .
Pembuluh darah yang abnormal
Pembuluh darah yang abnormal dapat Llooped, bercabang atau
retikuler. Pembuluh darah yanglooped merupakan temuan paling sering pada
kolposkopi. Pada proses perkembangan neoplastic, kebutuhan nutrisi dan
oksigen meningkat, sehingga terjadi angiogenesis sebagai akibat dari tumor
dan produksi jaringan lokal seperti =B", P#B", =B" dan sitokin lain, yang
menghasilkan proliferasi pembuluh darah dan neovaskularisasi. Pembuluh
darah yang abnormal juga tumbuh dari stroma servikal dan terdorong
kepermukaan akibat invasi kanker
Permukaan kontour yang irregular
Pola permukaan yang abnormal merupakan akibatdari proses
pertumbuhan tumor. =pitel permukaan berulserasi akibat hilangnya
kekompakan sel intraseluler ke hilangnya desmosomes. 8ontour yang
irregular juga dapat terjadi akibat lesi karakteristik dari papiler. ?emuan ini
dapat membingungkan antara pertumbuhan papiler HP pada serviks . karena
alasan inilah, biopsy harus dilakukan pada setiap pertumbuhan papiler serviks
untuk menghindari invasive yang hilang
Perubahan warna
Perubahan warna merupakan hasil dari peningkatan vaskularisasi,
nekrosis epitel permukaan, dan dalam beberapa kasus, akibat produksi keratin.
Perubahan warna berupa kekuningan :yellow(orange; dibandingkan dengan
warna pink pada epitel s!uamous yang utuh atau merah pada epitel
endocerviks
*. CT+SCA,
Pemeriksaan ini digunakan untuk mengidentifikasi hidronefrosis, menetukan
derajat metastasis, dan rencana pengobatan. 4ecara spesifik, C?(scan digunkana untuk
mengevaluasi limfonodi paraaortik. %ntuk nodus ini, C?(scan memiliki spesifisitas
''/ dan sensitivitas )3/. >kan tetapi, untuk nodus pelvis, sensitivitasnya hanya
-
8/18/2019 LO SK6 B16
25/34
2+/ substansial lebih bawah. 4ecara alternatif, limfangiografi bisa digunakan dan
memiliki sensitivitas 3/ san spesivisitas 3&/.
-. agneti$ /esonan$e maging (/)
>lat radiologis ini juga digunakan untuk pembagian klinis, terutama untuk
menentukan perluasan ke ekstraservikal. Pada peran ini, M
-
8/18/2019 LO SK6 B16
26/34
Testing To denti%y:
C? scan :abdomen and
pelvis;
1ymph node metastasis, metastasis to other distant
organs, and hydronephrosis
M< imaging 1ocal e9tracervical invasion O those for C? scan
P=? scan 1ymph node metastasis
Pro$edural
Cystoscopy ?umor invasion into the bladder
Proctoscopy ?umor invasion into the rectum
=9amination under anesthesia =9tent of pelvic tumor spread
P!ATALA'SA!AA!
Pada +anita ,ang Tidak -amil
Manajemen pasien berdasarkan korelasi antara hasil sitologi serviksApap
smear, temuan pada kolposkopi dan biopsy, hasil kuretase endoserviks :=CC;, serta
karakteristik pasien :misalnya terdapat H$;
1. STA0! A
• Stage 1A1
1esi ini dapat diterapi dengan cervical coni!ation. Pada adenokarsinoma
dilakukan uterine preservation dan coni!ation. 4tage $> tidak akan
mengalami kekambuhan setelah terapi keseluruhan
• Stage A2
#i sini dilakukan terapi bedah, yaitu histerektomi
Histerektomi simple :tipe $;
Histerektomi termodifikasi :tipe $$;
Histerektomi radikal :tipe $$$;
2. STA0! B dan A
-
8/18/2019 LO SK6 B16
27/34
Pada stadium ini dapat diterapi dengan operasi dan radiasi. 6erdasarkan
penelitian, pasien yang menjalani operasi mempunyai perbandingan angka
kesakitan lebih tinggi daripada yang menjalani kemoterapi . 8edua terapi ini
sangat mungkin untuk dilakukan, oleh karena itu pemilihannya berdasarkan
keadaan klinis pasien seperti status menopause, umur, penyakit medis lain,
histology tumor dan diameter serviks.
• Stage B1
?atalaksananya tergantung pilihan dokter dan pasien berdasarkan
pertimbangan di atas.
• Stage B2 dan stage
?atalaksananya secara primer adalah kemoradiasi
8omplikasi radioterapi meliputi
• Bangguan fungsi seksual sekunder, karena
Memendeknya vagina
#ispareunia
"actor psikologis
4tenosis vagina
• Bangguan system urin
• 8omplikasi pada usus I pembentukan fistula, enteritis, proctitis, obstruksi usus
*. STA0! B A
• ?erapi radiasi
ang digunakan adlah radiasi pelvis beam eksternal dan brakiterapi
• 8emoradiasi
-
8/18/2019 LO SK6 B16
28/34
6anyak pasien stage $$6 sampai $> berhasil diterapi dengan kemoradiasi.
?erdapat regimen berisi cisplatin yang diberikan dengan radioterapi per
minggu selama + minggu
• =ksenterasi pelvis
-. STA0! B
• Pada stage ini prognosisnya buruk sehingga terapi utamanya adalah paliatif
•
-
8/18/2019 LO SK6 B16
29/34
Penyakit sekunder diartikan sebagai kanker yang menetap ataupun berulang.
8anker yang tidak mengalami regres setelah & bulan terapi dengan radioterapi
dianggap persistenAmenetap. 8anker berulang diartikan sebagai lesi baru yang terjadi
setelah pengobatan komplitAprimer.
?erapi berdasarkan lokasi lesi dan keluasannya. 6iasanya terapinya paliatif, dan
bertujuan untuk meningkatkan kualitas hidup pasien. ?erapi antara lain
• !ksenterasi pel&is
• /adioterapi
Pada pasien dengan lesi sentral atau terbatas. Broup ini mempunyai angka
harapan hidup &'(3'/
• emoterapi
@bat antineoplastik digunakan untuk paliatif, baik penyakit dan gejala
yang makin memburuk, menetap, atau kanker yang berulang. Cisplatin
dianggap agen sitotoksik tunggal yang paling aktif.
-
8/18/2019 LO SK6 B16
30/34
Study Chemotherapy Agents /esponse
/ates
Progression+%ree
Sur&i&al
5&erall
Sur&i&al
6rewer,
2'')
Cisplatin and gemcitabine
:Phase $$;
22/ 2. months
• Paliati%
8emoterapi paliatif digunakan jika dapat dipastikan bahwa terapi ini
tidak menyebabkan penurunan kualitas hidup pasien yang signifikan. 6erbagai
keputusan yang mengarah ke terapi paliatif harus didasarkan terhadap
penilaian keuntungan dan suportif.
Janita dengan mual dan muntah yang menetap dapat dipasangkan
tabung gastrostomi. "istula pada kandung kemih dan obstruksi usus diterapi
dengan operasi.
Penanganan .a serviks pada /anita hamil
?umor ganas di serviks tidak menghalangi untuk adanya kehamilan. ?erdapat
kira kira diantara &''' kehamilan. ?idak ada perbedaan antara karsinoma serviks
dalam dan di luar kehamilan, mengenai perjalanan penyakitnya, dalam rasio
kesembuhan pada tingkat klinik yang sama.
%ntuk penanganan primer dipilih pembedahan, karenan penyinaran
mempunyai efek samping yang merugikan penderita yang berusia muda. Penanganan
sirurgik didasarkan atas tingkat klinik penyakit dan umur kehamilan. Pada tingkat '
kehamilan diteruskan sampai partus berlangsung spontan, dan bila & bulan pasca persalinan masih tetap ada, maka ditangani seperti kondisi tidak hamil dengan
memperhatikan tingkatan klinik yang ada saat itu.
Pada tingkat klinik $, $$, ke atas dengan kehamilan
. ?rimester dan awal trimester 2 histerektomi radikal dengan limfadenektomi
panggul dengan janin in utero.
-
8/18/2019 LO SK6 B16
31/34
2. ?rimester 2 lanjut ditunggu sampai janin viable :dapat hidup diluar rahim,
kehamilan 7 &* minggu;. #ikerjakan seksio sesarea klasikAcorporal,
diteruskan dengan histerektomi radikal dan limfadenektomi panggul.
&. ?rimester & seksio sesarea klasikAcorporal dilanjutkan dengan histerektomi
radikal dan limfadenektomi panggul.
*. Pasca persalinan histerektomi radikal dengan limfadenektomi radikal.
omplikasi
Metastasis, ke ginjal, hepar, paru, tulang dan lainnya.
8omplikasi histerektomi radikal
• 8omplikasi akut
Morbiditas febrile :2+ K +'/;, paling sering disebabkan
karena infeksi pulmonary :'/; dan selulitis pelvis :3/;
serta infeksi traktus urinarius :)/;. Perdarahan :rata K rata sekitar ',- liter;
"istula ureterovaginal : K 2/;
"istula vesicovaginal :/;
=mboli paru : (2/;
@bstruksi usus :/;
• 8omplikasi kronik
Hipotonia vesika urinaria, atau pada kasus ekstrim, terjadi
atonia vesika urinaria.
4triktur uretra, terjadi bila tidak ada terapi radiasi post
operasi, kanker rekuren, atau adanya pembentukan limfosit.
Prognosis
"actor K factor yang menentukan prognosis adalah
. %mur penderita
2. 8eadaan umum
&. ?ingkat klinik keganasan
*. Ciri K ciri histologik sel tumor
+. 8emampuan tim ahli yang menangani
). 4arana pengobatan yang ada
6erikut ini merupakan tabel >ngka 8etahanan Hidup :>8H; + tahun menurut data
internasional adalah sebagai berikut
T,0AT A6 " TA67,
T1S Hampir ''/
T1 3' K -+/
T2 *' K )'/
T* &' K *'/T- 0 '/
-
8/18/2019 LO SK6 B16
32/34
Pem0edahan kanker serviks
'anker serviks dapat dio0ati dengan pem0edahan1
'onisasi (.one 0iops2)3 pem0uatan sa2atan 0er0entuk keru.ut
pada serviks dan kanal serviks untuk diteliti oleh ahli patologi1
#igunakan untuk diagnosa ataupun pengo0atan pra4kanker
serviks
%r2osurger23 2aitu pengo0atan dengan .ara mem0ekukan dan
menghan.urkan $aringan a0normal (0iasan2a untuk stadium
pra4kanker serviks)
&edah laser3 untuk memotong $aringan atau permukaan lesi
pada kanker serviks
Loop ele.trosurgi.al e5.ision pro.edure (LP)3 menggunakan
arus listrik 2ang dile/ati pada ka/at tipis untuk memotong
$aringan a0normal kanker serviks
Total -isterektomi3 pengangkatan seluruh rahim dan serviks
Radikal -isterektomi3 pengangkatan seluruh rahim dan
serviks6 indung telur6 tu0a falopi maupun kelen$ar getah
0ening di dekatn2a1
Pada stadium insitu dan stadium Ia denganearly stromal
invasion,dimana fungsi reproduksi masih di0utuhkan dapat
dilakukan 0edah konisasi1 !amun $ika fungsi reproduksi tidak
di0utuhkan lagi6 harus dilakukan ekstrafasial histerektomi1
-
8/18/2019 LO SK6 B16
33/34
Pada stadium I0 sampai IIa6 dilakukan histerektomi radikal
dan limfadenektomi pelvis1 &agi penderita stadium I04IIa
dengan kontraindikasi tindakan operasi6 dapat di0erikan
terapi radiasi1 pada stadium II0 dan seterusn2a tindakan pem0edahan
sudah tidak mungkin dilakukan lagi(inoperable),sehingga
pada kasus4kasus ini pengo0atan 2ang di0erikan adalah
radioterapi6 kemoterapi atau ga0ungan antara radioterapi
dan kemoterapi
Bambar $lustrasi Histerektomi
Radioterapi 7 kemoterapi pada kanker serviks
'anker serviks stadium lan$ut (II&4I8A) dapat dio0ati dengan
radioterapi dan kemo 0er0asis .isplatin1Pada stadium sangat
lan$ut (I8&) dokter dapat mempertim0angkan kemo dengan
kom0inasi o0at6 misaln2a h2.amtin dan .isplatin1
Untuk tipe kanker serviks invasif6 0iasan2a pem0edahan dan
radioterapi adalah treatment 2ang paling umum digunakan1'emoterapi atau terapi 0iologis kadang4kadang digunakan1
-
8/18/2019 LO SK6 B16
34/34
*enis4$enis radioterapi untuk kanker serviks3
ksternal3 mesin 0esar ditu$ukan ke area panggul1 &iasan2a
di0erikan 9 hari :0e0erapa menit per sesi dalam seminggu
selama 94; minggu
Internal3 menggunakan kapsul 0ahan radioaktif 2ang ditanam
di area serviks selama