Lồng ruột

BS NGUYỄN ĐỨC LONG

A. Lồng ruột ở trẻ còn bú

A. Lồng ruột ở trẻ còn bú

I- Đại cương:

- Lồng ruột là một bệnh lý cấp cứu ngoại khoa rất thường gặp ở trẻ em. Do một đoạn ruột lộn lại và chui vào lòng của đoạn ruột kế cận.

- Có thể gặp bất cứ ở lứa tuổi nào, nhiều nhất là ở lứa tuổi 4-9 tháng.

A. Lồng ruột ở trẻ còn bú

I- Đại cương:

- Lồng ruột gặp ở bé trai nhiều hơn bé gái (tỷ lệ 2/1 đến 3/1).

- Bệnh gặp quanh năm nhưng nhiều nhất là mùa đông xuân, mùa có tỷ lệ nhiễm trùng đường hô hấp cao.

- Đa số gặp ở trẻ béo tốt, bụ bẫm.

A. Lồng ruột ở trẻ còn búII- Bệnh căn.

- Do mất cân đối nghiêm trọng giữa kích thước của hồi tràng và van hồi manh tràng.

- Một số tác giả cho rằng viêm hạch của mạc treo có vai trò trong cơ chế của lồng ruột.

A. Lồng ruột ở trẻ còn búII- Bệnh căn.

- Viêm hạch bạch huyết mạc treo có liên quan tới nhiễm siêu vi trùng.

- Có tác giả cho rằng vùng hồi- manh tràng là nơi giao tiếp của hai luồng sóng nhu động ngược chiều nhau, nhu động xuôi chiều của hồi tràng và nhu động ngược chiều của đại tràng phải về phía manh tràng.

A. Lồng ruột ở trẻ còn bú

III- Giải phẫu bệnh lý.

Khối lồng bao gồm: ống ngoài, ống giữa, ống trong- Đầu khối lồng (điểm xuống thấp nhất của đoạn ruột bị lồng).- Cổ khối lồng (nơi xuất phát của lồng ruột).Mạc treo ruột cùng với mạch máu bị cuốn vào trong lòng đoạn ruột dưới, bị thắt nghẹt lại ở cổ khối lồng.

A. Lồng ruột ở trẻ còn bú

III- Giải phẫu bệnh lý.

- Lồng ruột hồi-đại tràng- Lồng ruột hồi- hồi tràng đơn thuần- Lồng ruột thừa vào manh tràng: Cực kỳ hiếm gặp.- Lồng ruột phức tạp là sự kết hợp của các thể đã nêu lên

A. Lồng ruột ở trẻ còn bú

1- Triệu chứng cơ năng:- Đau bụng:

Cơn đau bụng đột ngột, dữ dội, trẻ ưỡn người, xoắn vặn, ban đêm cơn đau đánh thức trẻ dậy, trong khi ban ngày làm trẻ phải ngừng mọi hoạt động bình thường (bỏ chơi, bỏ bú), cơn đau mất đi đột ngột cũng như lúc xuất hiện, mỗi cơn đau kéo dài 5-15 phút.

Sau cơn đau trẻ có thể lại tiếp tục bú hoặc chơi nhưng các triệu chứng lại tái diễn sau giây lát.

IV- Triệu chứng lâm sàng.

A. Lồng ruột ở trẻ còn bú

1- Triệu chứng cơ năng:- Nôn ra thức ăn: Xuất hiện từ cơn đau đầu tiên ở hầu hết trẻ nhỏ, nôn ra dịch xanh hoặc vàng xuất hiện ở giai đoạn muộn.- Ỉa ra máu: (chiếm 95%) đã muôn. Đa số các trường hợp máu lẫn chất nhầy, có thể đỏ hoặc nâu và cũng có thể có vài giọt máu tươi chảy ra hậu môn- Đại đa số các trường hợp lồng ruột có bí trung đại tiện (vì khối lồng gây tắc hoàn toàn).

IV- Triệu chứng lâm sàng.

A. Lồng ruột ở trẻ còn bú

2- Triệu chứng thực thể:- Sờ thấy khối lồng:

Lúc dịu cơn đau, bụng thường mềm, sờ thấy khối lồng thành một khối dài, di động, chắc mặt nhẵn, đau khi ấn, nằm dọc theo vị trí của khung đại tràng. Không phải bất cử trường hợp nào cũng sờ thấy khối lồng: Do khối lồng nằm núp dưới bờ sườn phải, góc gan hoặc khi khối lồng xuống thấp hơn nhưng bụng lại căng chướng do tắc ruột đến muộn. Tỷ lệ sờ thấy khối lồng từ 85-95% các trường hợp.

IV- Triệu chứng lâm sàng.

A. Lồng ruột ở trẻ còn bú

2- Triệu chứng thực thể:- Thăm trực tràng bằng ngón tay thấy có máu dính theo găng biểu hiện của xuất huyết ruột. Nhiều bệnh nhân đến muộn có thể sờ thấy đầu của khối lồng khi thăm trực tràng, có thể kết hợp sờ nắn bụng và thăm trực tràng để xác định khối lồng.

IV- Triệu chứng lâm sàng.

A. Lồng ruột ở trẻ còn bú

3- Triệu chứng toàn thân: Bệnh nhân thường mệt lả, ít hoạt động. Nhiệt độ có thể tăng cao.

IV- Triệu chứng lâm sàng.

A. Lồng ruột ở trẻ còn bú

4- Triệu chứng X.quang:

Chụp bụng không chuẩn bị ít có giá trị trong chẩn đoán, chỉ cho thấy một số dấu hiệu gợi ýNhững trường hợp chống chỉ định trong chụp đại tràng có bơm Baryt- Hội chứng viêm phúc mạc.- ỉa máu ào ạt.- Có liềm hơi trên phim chụp không chuẩn bị.- Hội chứng tắc ruột

IV- Triệu chứng lâm sàng.

A. Lồng ruột ở trẻ còn bú

5- Triệu chứng siêu âm.

- Khi cắt ngang: Khối lồng tạo nên một hình ảnh có đường kính ftrên 3 cm với vùng trung tâm tăng âm và vùng ngoại vi giảm âm.- Khi cắt dọc: Khối lồng có hình ảnh của một bánh xăng-uych (Sandwich). Đối với các tác giả có kinh nghiệm, siêu âm có thể cho kết quả chẩn đoán đúng 100% các trường hợp.

IV- Triệu chứng lâm sàng.

A. Lồng ruột ở trẻ còn bú

V- Chẩn đoán.1- Chẩn đoán xác định.- Trường hợp đến sớm dựa vào phưong trình Fovro để chẩn đoán:- Đau bụng dữ dội từng cơn- khối lồng= lồng ruột.- Đau bụng dữ dội từng cơn- thăm trực tràng có máu = lồng ruột.- Đau bụng dữ dội từng cơn- Hình ảnh x quang đặc hiệu =lồng ruột.

A. Lồng ruột ở trẻ còn bú

V- Chẩn đoán.

2- Chẩn đoán phân biệt:- Viêm ruột thừa cấp, viêm dạ dày cấp.- Lỵ cấp (trẻ còn bú ít bị).- Polip trực tràng, túi thừa Meckel, u nang túi mật.- Phân biệt với các nguyên nhân đi ngoài ra máu khác.

A. Lồng ruột ở trẻ còn bú

1- Tháo lồng bằng Baryt hoặc bằng khí.Tháo lồng bằng khí phổ biến thay cho bằng Baryt nếu không có chống chỉ định.Các tiêu chuẩn cho biết đã tháo lồng được:X.Quang: - Baryt hoặc khí ùa vào hồi tràng.- Manh tràng và đại tràng lên trở lại vị trí bình thường.Lâm sàng:- Hết đau, hết nôn, ngủ yên, ỉa phân vàng.- Cần phải cảnh giác với các trường hợp lồng kép hồi-hồi-đại tràng. Tuy thuốc cản quang hoặc khí đã sang ruột non nhưng lồng hồi-hồi tràng vẫn còn.

VI- Điều trị:

A. Lồng ruột ở trẻ còn bú

2- Điều trị bằng phẫu thuật:

a) Chỉ định: Khi lồng ruột có chống chỉ định tháo lồng bằng khí hoặc khi đã tháo lồng bằng khí không có kết qủa.

b) Vô cảm: Với trẻ em tốt nhất là gây mê, gạc hở Ete-oxy. Nếu tắc ruột non đến muộn nên gây mê nội khí quản.

c) Đường rạch: Hợp lý nhất là rạch đường trắng giữa trên và dưới rốn để dễ dàng kiểm tra xử lý cắt đoạn ruột khi cần.

VI- Điều trị:

A. Lồng ruột ở trẻ còn bú

2- Điều trị bằng phẫu thuật:d) Kỹ thuật tháo lồng: Khi thấy khối lồng dùng tay nắn nhẹ nhàng từ dưới lên trên, ngược chiều nhu động ruột, đẩy lùi dần khối lồng> Nếu khó khăn nên đắp huyết thanh ấm hoặc phóng bế Novocain mạc treo ruột và chờ đợi.- Khi phải cắt đoạn ruột do hoại tử nên nối ruột ngay hay đưa ra ngoài???- Nếu ổ bụng không có biểu hiện viêm phúc mạc nặng, nên nối ruột ngay bằng kỹ thuật nối tận-tận- Nếu ổ bụng có biểu hiện viêm phúc mạc nặng nên dẫn lưu hai đầu ruột ra ngoài Nguyên nhân tử vong sau mổ là viêm phổi và sốt cao co giật.

VI- Điều trị:

B. Lồng ruột ở trẻ lớn

B. Lồng ruột ở trẻ lớn

Nếu lồng ruột ở trẻ còn bú là hình thái cấp tính, diễn biến rất nhanh thì trái lại lồng ruột ở trẻ lớn chủ yếu là hình thái bán cấp hoặc mãn tính, triệu chứng không điển hình nên dễ chẩn đoán muộn.

B. Lồng ruột ở trẻ lớn

I- Nguyên nhân:Đa số lồng ruột ở trẻ lớn có nguyên nhân thực thể:- Manh tràng và một phần đại tràng phải di động.- Pô líp hoặc u ruột non hoặc đại tràng.- Túi bịt Meckel còn.

B. Lồng ruột ở trẻ lớn

II- Triệu chứng lâm sàng:Đau: Đau không dữ dội như ở trẻ nhỏ.Nôn: Hay gặp.Ỉa máu: Tỷ lệ không cao (khác với lồng ruột ở trẻ nhỏ). (tỷ lệ khoảng 44%).Sờ nắn: Thấy có khổi lồng (tỷ lệ khoảng 89%).Nói chung: Triệu chứng đau bụng và khối lồng xuất hiện từng đợt. Bệnh nhân đau bụng có thể 1-2 ngày, sau lại hết đau, khối lồng biến mất.Ít khi bệnh nhân có biểu hiện tắc ruột hoàn toàn.

B. Lồng ruột ở trẻ lớn

III- Triệu chứng cận lâm sàng.

Chụp đại tràng có bơm thuốc Baryt hoặc bơm khí cho dấu hiệu đặc hiệu của lồng ruột.

Tuy nhiên đôi khi không bắt được hình ảnh lồng ruột vì khối lỏng lẻo, rất dễ bị tháo dưới áp lực trước khi kịp quan sát, do vậy siêu âm trong cơn đau có giá trị chẩn đoán cao.

B. Lồng ruột ở trẻ lớn

IV. Chẩn đoán.

Trong đa số các trường hợp lồng ruột có thể chẩn đoán được dựa vào lâm sàng (đau bụng- khối lồng).

Nếu không sờ thấy khối lồng nên chụp đại tràng có bơm thuốc cản quang hoặc bơm khí hoặc siêu âm để xác định chẩn đoán.

Cần chẩn đoán phân biệt với tắc ruột do giun- một bệnh phổ biến ở nước ta: (khối lồng khi sờ được thường nhẵn và nằm dọc khung đại tràng).

B. Lồng ruột ở trẻ lớn

V- Điều trị:Lồng ruột ở trẻ lớn đa số có nguyên nhân thực thể, dễ tái phát. Vì vậy điều trị bằng phẫu thuật khi mổ phải chú ý tìm nguyên nhân và giải quyết:- Cắt túi thừa Meckel.- Cắt Polip.- Nếu manh tràng di động: Nên cắt ruột thừa và cố định manh tràng để tránh tái phát.

Xin cảm ơn!