TÜRKĠYE CUMHURĠYETĠ

ANKARA ÜNĠVERSĠTESĠ

TIP FAKÜLTESĠ

LMA-FASTTRACH ĠLE KÖR ENTÜBASYONDA

FĠBEROPTĠK BRONKOSKOPĠK GÖRÜNTÜLEME

ENTÜBASYON BAġARISI ĠÇĠN GEREKLĠ MĠ?

Dr. Süheyla KARADAĞ ERKOÇ

ANESTEZĠYOLOJĠ VE REANĠMASYON ANABĠLĠM DALI

TIPTA UZMANLIK TEZĠ

DanıĢman

Prof. Dr. YeĢim BATĠSLAM

ANKARA

2011

ii

KABUL VE ONAY

iii

ĠÇĠNDEKĠLER

KABUL VE ONAY ..................................................................................................... ii

ĠÇĠNDEKĠLER ........................................................................................................... iii

TEġEKKÜR ................................................................................................................. v

KISALTMALAR ........................................................................................................ vi

1. GĠRĠġ ....................................................................................................................... 1

2. GENEL BĠLGĠLER ................................................................................................. 3

2.1. ZOR HAVAYOLU ĠLE ĠLGĠLĠ TANIMLAR ................................................ 4

2.2. ZOR HAVAYOLU NEDENLERĠ .................................................................... 6

2.3. ZOR HAVAYOLUNUN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ ........................................ 7

2.4. ZOR HAVAYOLU YÖNETĠMĠNDE ÖNERĠLER ........................................ 11

2.5. ZOR HAVA YOLUNDA YAKLAġIM TEKNĠKLERĠ ................................. 14

2.5.1. Fiberoptik Teknikler ................................................................................. 14

2.5.2. Standart Olmayan Laringoskoplar ve Rijit Fiberoptik Entübasyon

Teknikleri ................................................................................................. 16

2.5.3. Retrograd Entübasyon.............................................................................. 17

2.5.4. Perkütan Transtrakeal Jet Ventilasyon .................................................... 17

2.5.6. Krikotirotomi ............................................................................................ 17

2.5.7. Trakeostomi .............................................................................................. 18

2.5.8. LMA.......................................................................................................... 18

Laringeal maskenin yapısı ve özellikleri: .................................................... 19

Laringeal Maske Uygulaması: ..................................................................... 20

YerleĢtirme Tekniği: .................................................................................... 21

Laringeal Maske Komplikasyonları:............................................................ 23

Laringeal Maske Endikasyonları: ................................................................ 24

Kontrendikasyonlar: ..................................................................................... 25

2.5.8.1. LMA-FT (ĠLMA) ............................................................................ 25

Genel Yerleştirme Tekniği ..................................................................... 27

LMA-FT ile entübasyon .......................................................................... 28

Kör Entübasyon Tekniği ......................................................................... 29

Endotrakeal tüp seçimi ........................................................................... 30

iv

LMA-FT Çıkarılması ............................................................................... 31

LMA-FT ile entübasyonu kolaylaştıran teknikler ................................... 31

Yerleştirme Endikasyonları ..................................................................... 33

Komplikasyonlar ..................................................................................... 35

3. GEREÇ ve YÖNTEM ............................................................................................ 36

4. BULGULAR .......................................................................................................... 42

5. TARTIġMA ........................................................................................................... 53

ÖZET.......................................................................................................................... 62

SUMMARY ............................................................................................................... 63

KAYNAKLAR .......................................................................................................... 64

v

TEġEKKÜR

Uzmanlık eğitimim süresince en iyi Ģekilde yetiĢtirilebilmem için bilgi ve deneyimini

esirgemeyen, destekleyici tavrı ile hekimlik bilgi ve yeteneklerimi geliĢtirmemde

yeni olanaklar sunan Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı BaĢkanı Prof.

Dr. Handan CUHRUK baĢta olmak üzere çok değerli hocalarıma,

Tez projemi destekleyen ve yardım eden danıĢman hocam Prof. Dr. YeĢim

BATĠSLAM‟a,

Tezimin hazırlanmasında katkı ve yardımlarını esirgemeyen Uz. Dr. Ali. Abbas

YILMAZ‟a ve onun Ģahsında, asistanlığım boyunca klinik bilgi ve tecrübesini

esirgemeyen ve eğitimimde emeği geçen klinik uzmanlarına,

Eğitimim boyunca birlikte çalıĢtığım mesai arkadaĢlarıma ve hastanemiz

çalıĢanlarına,

Hayatım boyunca benden desteğini, sevgisini ve sabrını esirgemeyen, beni yetiĢtiren

ve bu günlere gelmemde çok büyük katkıları olan sevgili aileme,

Her konudaki desteği, saygı ve sevgisi ile yanımda olan değerli eĢime,

Sonsuz teĢekkür ve saygılarımla

Süheyla KARADAĞ ERKOÇ

ANKARA 2011

vi

KISALTMALAR

ASA : American Society of Anesthesiologists

AA : Ağız açıklığı

C-L : Cormack-Lehane

C-LMA : Standart laringeal maske

DAS: : Difficult Airway Society

ETT : Endotrakeal tüp

ETC O2: : End-tidal karbondioksit

ERC : European Resuscitation Council

FOB : Fiberoptik Bronkoskop

KH : Kalp Hızı

LMA : Laringeal maske

LMA-FT : LMA-Fastrach

MS : Mallanpati skoru

OAB : Ortalama Arter Basıncı

SpO2: : Periferik Oksijen Satürasyonu

ST : Silikon tüp

SMM : Sternomental mesafe

TARD : Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği

TMM : Tiromental mesafe

ÜDIT : Üst dudak ısırma testi

VKĠ : Vücut Kütle Ġndeksi

1

1. GĠRĠġ

BaĢarısız entübasyon seyrek olmasına rağmen, anestezi için önemli bir morbidite

ve mortalite nedenidir (1). Hava yolu yönetimine bağlı problemler klasik

entübasyona alternatif tekniklerin araĢtırılmasına ve geliĢtirilmesine neden

olmuĢtur.

Klasik laringoskopi ile endotrakeal entübasyon deneme sayısı arttıkça

komplikasyonların da önemli derecede arttığı gösterilmiĢtir (2). Bu nedenle

Amerikan Anesteziyolojistler Derneği (ASA), zor hava yolunda aynı yöntemde

ısrarcı olmayıp, alternatif tekniklerin kullanımını önermiĢtir (1).

LMA-Fastrach™ (LMA-FT) ya da ILMA™ hem tahmin edimeyen hem

öngörülebilen zor entübasyonlarda ve diğer tekniklerle birlikte baĢarısız

entübasyonlardan sonra ventilasyon ve entübasyonu sağlamak için kullanılmak

üzere tasarlanmıĢ bir laringeal maske türüdür. Kardiyopulmoner resüsitasyonda

kurtarıcı veya primer hava yolu yönetim aracı olarak ve uyanık entübasyonda da

kullanılabilir. Acil servislerde, operasyon odalarında ve hastane dıĢında acil

durumlarda kullanılmıĢtır (3). Endotrakeal tüpün trakea içine yerleĢtirilmesi kör,

yarı kör ya da fiberoptik bronkoskop (FOB) yardımı ile yapılabilir. LMA-FT

aracılığı ile gerçekleĢtirilen kör endotrakeal entübasyonda yüksek baĢarı % 96,2-

99,3 oranları bildirilmektedir (4,5).

GeliĢen teknolojiler ile birlikte, LMA-FT ile entübasyonda FOB kullanımı

entübasyonun güvenle yapılması için önerilmektedir. Ancak hastanın ventile

edilemediği zor entübasyonlarda zaman kaybı hastanın aleyhine bir süreç

olduğundan, FOB gibi yardımcı teknolojilere her zaman baĢvurulama-

2

yabilmektedir. Ayrıca yüksek maliyeti nedeni ile tüm merkezlerde FOB

bulundurmak da mümkün olmamaktadır.

LMA-FT ile kör entübasyonda fiberoptik bronkoskopik görüntüleme, entübasyon

baĢarısı için gerekli mi?‟ baĢlıklı bu çalıĢmamızda LMA-FT yerleĢtirilmesi ile

elde edilen bronkoskop görüntüsü skorlanarak veriler kaydedilmiĢ ve FOB

yardımı olmadan LMA-FT içinden kör entübasyon yapılmıĢtır. Elde edilen

bronkoskop görüntüsüne ait skorlar ile kör entübasyon baĢarısı arasında bir

korelasyon olup olmadığı araĢtırlacaktır.

3

2. GENEL BĠLGĠLER

Havayolu yönetimindeki baĢarı, güvenli anestezi uygulaması için son derece

önemlidir. Zor ya da baĢarısız havayolu yönetimi, anestezi kaynaklı morbidite (diĢ

yaralanması, pulmoner aspirasyon, havayolu travması, planlanmamıĢ trakeostomi,

hipoksik beyin hasarı, kardiyopulmoner arrest) ve mortalitenin en büyük

nedenidir. Anesteziye bağlı ölümlerin % 30-40‟ı zor havayolu yönetimindeki

yetersizlikle iliĢkilidir (6).

Deneyimli bir anestezistin, geleneksel direkt laringoskopi ile endotrakeal tüpü

uygun Ģekilde yerleĢtirmek için, üçten fazla giriĢime veya 10 dakikayı aĢan bir

süreye gereksinim duyması zor entübasyon olarak tanımlanır (7,8).

Anestezistin solunum yolunun sağlanmasında güçlükle karĢılaĢılacağını önceden

tahmin etmesi konusunda yetersiz kalması; sorunun çözümlenmesi aĢamasında

deneyim ve beceriden yoksun olması, istenmeyen kötü sonuçlara sebep olabilir.

Laringoskopi esnasında tekrarlanan endotrakeal entübasyon giriĢimleri, “entübe

edilemez” hastayı “entübe edilemez ve ventile edilemez” durumuna dönüĢtüren

akut bir larinks ödemine neden olabilir (7).

Amerikan Anestezistler Derneği (ASA: American Society of

Anesthesiologists)‟nin kapalı davalar dosyalarının % 63‟ünde neden entübasyon

güçlüğüdür. Diğer davalarda ölüm ve beyin hasarı oranı % 43; zor entübasyonla

iliĢkili davalarda ise bu oran % 57 olarak bildirilmiĢtir (9). Anestezi indüksiyonu

sırasında ölüm ve beyin hasarı 1985-1992 yılları arasında % 62 oranındayken, zor

havayolu stratejilerinin geliĢtirilmesiyle, 1993-1999 yılları arasında bu oran %

35‟e gerilemiĢtir (10).

Amerikan Anestezistler Derneği (ASA) (1)‟nin 2003‟de, Difficult Airway Society

(DAS) (11)‟ın 2004‟de, Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (TARD)

4

(12)‟ın 2005‟de yayımladığı kılavuzlarda zor havayolu akıĢ çizelgelerine yer

verilmiĢtir. Bu çizelgelerin oluĢturulma amacı, zor havayolu değerlendirmesini

kolaylaĢtırmak ve ölüm, beyin hasarı, kardiyopulmoner arrest, gereksiz

trakeostomi, havayolu travması, diĢ hasarı gibi istenmeyen sonuçları önlemektir.

Bu amaçla medikal öykünün alınması, havayolunun değerlendirilmesi, fizik

muayene, ek testler, zor havayolu yönetimi için hazırlık, entübasyon/ekstübasyon

stratejisi ve gözlemden oluĢan bir plan çizerler (1,11).

2.1. ZOR HAVAYOLU ĠLE ĠLGĠLĠ TANIMLAR

Anestezistler arasında zor maske ventilasyonu ile zor trakeal entübasyon

kavramları farklı algılandığı için, bu terimlerin ayrıntılı olarak tanımlanması

gerekir (13).

Zor havayolu: Deneyimli bir anestezistin yüz maskesi ile ventilasyonda ve/veya

trakeal entübasyonda güçlükle karĢılaĢtığı durumdur (1).

Zor maske ventilasyonu: Maskenin kenarlarından önlenemeyen gaz kaçağı veya

aĢırı direnç nedeni ile ventilasyonun sağlanamamasıdır. % 100 O2 uygulaması ile

periferik oksijen satürasyonu (SpO2 ) % 90'ın üzerine çıkarılamaz. Cerrahi

popülasyonda nadir olmakla birlikte, prevelansı bilinmemektedir. Langeron ve

ark. 2000‟de yaptıkları çalĢmalarında; % 92‟nin altında periferik oksijen

satürasyonu, anlamlı hava kaçağı, algılanabilir göğüs hareketi yokluğu, 2 el

tekniğine ihtiyaç duyulması veya anestezist değiĢimi olarak belirlenen kriterlere

göre prevelansı % 5 bulmuĢlardır (13).

ASA yetersiz maske ventilasyonu kriterlerini: göğüs hareketlerinin olmaması ya

da yetersiz olması, dinlemekle solunum seslerinin yokluğu ya da yetersizliği,

oskültasyonda ciddi obstrüksiyon, siyanoz, gastrik distansiyon, yetersiz ya da

düĢen SpO2, end-tidal karbondioksit (ETCO2) yokluğu ya da yetersizliği,

spirometrik ekspiratuvar ölçümlerin olmaması ya da yetersizliği, hipoksemi ya da

5

hiperkarbiye bağlı hemodinamik değiĢiklikler (hipertansiyon, taĢikardi, aritmi)

olarak belirlemiĢtir (1). Ayrıca preoperatif değerlendirmede, hastada sakal varlığı,

vücut kütle indeksi (VKĠ)‟nin > 26 kg/m2 olması, diĢlerin olmaması, yaĢ > 55

olması ve horlama öyküsü zor maske ventilasyonunu düĢündürebilir (14).

Zor laringoskopi: Tekrarlanan giriĢimlere rağmen, laringoskopu vokal kordların

bir kısmını görebilecek kadar ağız içine yerleĢtirememektir (1). “Zor

laringoskopi” çoğu hastada “zor entübasyon” ile eĢ anlamlı olarak kullanılır (15).

Zor laringeal maske ventilasyonu: ASA kılavuzunda yer almaz. “ Maskeyi

memnun edici pozisyonda yerleĢtirmede 3 kez baĢarısızlık ve yeterli ventilasyon

sağlanamaması” olarak tanımlanmıĢtır (13). Verghese ve ark. ‟nın yeterli

ventilasyon kriterlerini, ekspire edilen tidal volüm > 7 ml/kg, havayolu kaçak

basıncı < 15-20 cmH2O olarak belirledikleri çalıĢmalarında, %0,16 baĢarısızlık

bildirilmiĢtir (16).

Zor trakeal entübasyon: Trakeal patoloji varlığında/yokluğunda entübasyon için

tekrarlanan giriĢim gerekmesidir (1).

Başarısız entübasyon: Tekrarlanan entübasyon denemeleri sonucunda

endotrakeal tüpün yerleĢtirilememesidir (1).

Öngörülebilen zor havayolu: Deneyimli bir anestezist tarafından yapılan ayrıntılı

öykü, fizik muayene ve değerlendirme testleri sonucu havayolu açıklığının ve

ventilasyonun sağlanmasında güçlükle karĢılaĢılması beklenen durumdur (17).

Beklenmedik zor havayolu: Bir güçlükle karĢılaĢılması tahmin edilmediği halde,

havayolu açıklığı ve ventilasyon sağlanmasında baĢarısız olunmasıdır (17).

6

Genel anestezi altında cerrahi giriĢim geçirecek hastalarda zor entübasyon

insidansı %1,3-%13 arasında bildirilmiĢtir (18,19,20). Entübasyon iĢlemi,

uygulayıcının deneyimi ve becerisi ve/veya hastanın konjenital ya da edinsel

havayolu özellikleri nedeniyle güç olabilir (1,21).

Havayolunun değerlendirilmesi ve zorluğun önceden tahmin edilmesindeki

yetersizlik, baĢarısız havayolunun en önemli nedenidir (1). Zor entübasyon

olasılığı olan hastalar anestezi iĢlemi öncesinde belirlenmeli ve uygulanacak

iĢleme yönelik hazırlık yapılmalıdır (22).

2.2. ZOR HAVAYOLU NEDENLERĠ

Hastanın öyküsünde zor havayolu varlığını vurgulayacak dahili, cerrahi ve

anestezik faktörlerin araĢtırılması, mevcutsa önceki anestezi kayıtlarının

incelenmesi yararlı bilgiler verecektir. Çok az sayıda olguda, uygun

değerlendirme ve hazırlığa karĢın güçlükle karĢılaĢılmaktadır (8,21).

Havayolunu etkileyen bazı klinik durumlar Ģöyle sıralanabilir (17,21).

1-Doğumsal nedenler:

Pierre-Robin Sendromu

Kistik higroma

Treacher-Collins sendromu

Akondroplazi

Marfan sendromu

Koanal atrezi

Ansefalosel

Makroglossi

Klippel Feil Sendromu

Subglottik kistler

Goldenhar Sendromu

Down Sendromu

Doğumsal guatr

7

2-Fizyolojik nedenler:

Kısa ve kaslı boyun

Küçük ve geride mandibula

Çıkıntılı üst kesiciler

Yüksek damak ve küçük ağız

Büyük dil

3-KazanılmıĢ nedenler:

Enfeksiyonlar (epiglottit, krup, retrofaringeal apse)

Artrit (Romatoid Artrit, Ankilozan Spondilit gibi)

Tümörler (Kistik Higroma, lipom, adenom gibi)

Travma (fasiyal, servikal, laringeal, trakeal)

Endokrin nedenler (akromegali, diyabet, morbid obezite)

Gebelik

Yanıklar

Yabancı cisim

2.3. ZOR HAVAYOLUNUN DEĞERLENDĠRĠLMESĠ

Preoperatif dönemde orofaringeal yapıların anatomisi ve boynun hareket aralığı

tanımlanarak zor havayolu öngörülebilir. Bu anatomik yapılar, klinik olarak

atlanto-oksipital eklem ekstansiyonu, tiromental mesafe ve modifiye Mallampati

sınıflaması ile değerlendirilir. Ağız açıklığının yetersizliği, boyun ve çene

hareketlerinin kısıtlılığı endotrakeal entübasyonu zor veya olanaksız kılabilir (23).

Mallampati sınıflaması (MS): Zor endotrakeal entübasyon açısından hastanın

preoperatif değerlendirmesinde en basit, yaygın ve çabuk uygulanabilen test

Mallampati ve arkadaĢları tarafından tanımlanmıĢtır (24). Mallampati testinin

orijinalinde 3 sınıf olmasına rağmen Samsoon ve Young tarafından 4. bir sınıf

daha eklenmiĢ ve bu haliyle kullanılmıĢtır (ġekil 1) (22). Hasta oturur pozisyonda,

baĢ nötral, ağız açık, dil dıĢarıda, ıĢık kaynağı ile göz düzeyinden bakılır ve

8

faringeal yapıların görünebilirliğinin skorlanmasına dayanır (24). Hasta bu arada

ses çıkarmamalıdır, çünkü yumuĢak damak kontrakte olup yükseleceğinden

görüntü değiĢir (25).

Sınıf I: Uvula, yumuşak damak, tonsil yatağı, ön ve arka plikalar

rahatlıkla görülebilir.

Sınıf II: Uvula ve yumuşak damak görülebilir.

Sınıf III: Yumuşak damak ve uvula tabanı görülebilir.

Sınıf IV: Uvula dil kökü tarafından tamamen kapatılmıştır ve farinks

duvarı görülemez.

ġekil 1. Mallampati sınıflamasının Samsoon ve Young modifikasyonu

Cormack-Lehane (C-L): Kord vokalleri ve epiglottisi laringoskopi altındaki

görünümlerine göre 4 dereceye ayrılırlar (ġekil 2) (26):

Derece I : Glottis tam görülür,

Derece II : Glottis kısmen görüür,

Derece III : Sadece epiglot görülür,

Derece IV : Epiglot görülmez.

9

ġekil 3. Cormack-Lahane derecelendirmesi.

Wilson risk sınıflaması (27,28): Bu testte vücut ağırlığı, baĢ ve boyun hareket

kısıtlılığı, çene hareketi, geride yerleĢimli mandibula ve büyük protrude diĢler gibi

beĢ faktör her biri 0, 1, 2 olarak zorluk derecesine göre puanlanarak skoranır.

Toplam skor 0-10 arasında değiĢir. Zor entübasyon kriteri 2 ve üzeri kabul edilir.

Tiromental mesafe (TMM) (ġekil 3): Patil ve ark. tarafından tanımlanan

tiromental mesafe, baĢ ekstansiyon yetisi, larinks pozisyonu, mandibulanın

uzunluğu ve derinliği ile ilgilidir. Laringoskop ile dilin ne kadar yer

değiĢtireceğini gösterir. BaĢ tam ekstansiyon, ağız kapalıyken tiroid çıkıntı ile alt

çene kemiği ön ucu arasındaki mesafenin ölçülmesiyle saptanır (29).

ġekil 3. Tiromental mesafe

Sternomental mesafe (SMM) (ġekil 4): Savva ve ark. maksimum baĢ

ekstansiyonunda, sternomental mesafeyi ölçerek, atlanto-oksipital eklem

hareketliliğini de havayolu değerlendirmesine eklemiĢtir (30). BaĢ tam

10

ekstansiyon, ağız kapalı pozisyondayken, manibriyum sterni üst sınırı ile alt çene

kemiği çıkıntı noktası arasındaki mesafenin ölçülmesiyle saptanır.

ġekil 4. Sternomental mesafe

Ağız Açıklığı (Ġnterinsizör Aralık) (AA): Alt ve üst ön kesici diĢler arası

mesafenin ölçülmesiyle saptanır (30).

Atlantooksipital eklemin hareketliliğinin (baĢın ekstansiyon derecesi)

değerlendirilmesi: Üst diĢ oklüzal yüzü ile horizontal düzlem arasındaki açı

normalde 35 derecedir. Yatak baĢı testlerden olup, dik ve karĢıya bakacak Ģekilde

oturan ve bu durumda diĢlerin oklüzal yüzü yere paralel olan hasta ağzını tam

olarak açar. Üst ve alt kesici diĢler arasındaki açı değerlendirilir. Ağız açıklığına

göre daralmanın derecesi saptanır (31,32).

Ağız köĢesi-tragus hattının horizontal hatla yaptığı açı: Yastıksız olarak sırtı

üzerine yatan hastanın baĢı ekstansiyona getirilir. Bu açı 80 dereceden az ise

entübasyon güçlüğü riski var kabul edilir (33).

Üst Dudak Isırma Testi (ÜDIT): Son olarak 2003 yılında Khan ve ark. tarafından

zor entübasyonu saptamak için Üst Dudak Isırma Testi (ÜDIT) adı verilen yeni,

basit ve özgün olabileceği düĢünülen bir teknik rapor edilmiĢtir (18). Test, alt

11

kesici diĢlerle üst dudağı ısırabilme yeteneğine dayanarak uygulanır (6). Hasta alt

kesici diĢleri ile üst dudağını vermillion‟un üstünden ısırabiliyorsa sınıf-1, alt

kesicileri ile üst dudağını vermillion‟un altından ısırabiliyorsa sınıf-2, alt kesicileri

ile üst dudağını ısıramıyorsa sınıf-3 olarak değerlendirilir (18).

Direkt radyografi, bilgisayarlı tomografi, manyetik rezonans görüntüleme ve

ultrasonografi, havayolu değerlendirmesinde destekleyici radyolojik

incelemelerdir (17).

Birçok çalıĢmada tek baĢına veya kombinasyonlar Ģeklinde risk faktörleri

kullanılarak zor hava yolu tahminleri yapılmıĢ, fakat yeterli duyarlılık ve pozitif

öngörü değeri saptanamamıĢtır (22,24,27,28). Shiga ve ark.‟nın derledikleri

metaanalizde, zor entübasyonun tahmin edilmesinde testlerin tek baĢlarına

kullanılmaları ile zayıf-orta duyarlılık tespit edilirken, kombine kullanılmaları ile

tanı değerleri artmıĢ, en uygun yatak baĢı test Mallampati sınıflaması ve

tiromental mesafe kombinasyonu olarak bulunmuĢtur (34).

Kullanılan testlerin beklenen yararları gösterebilmesi için yüksek sensitivite,

spesifite ve pozitif öngörü değerine sahip olması gerekmektedir. Bu testler, hem

zor olması beklenen entübasyonlar için gerekli hazırlığın yapılmasını sağlayacak,

hem de zor olmayan olgularda gereksiz hazırlığı önleyecektir (35,36).

2.4. ZOR HAVAYOLU YÖNETĠMĠNDE ÖNERĠLER

Havayolu acillerinde her durumda yardım istenmelidir. Ancak yardım için

gelenin; sizin, hastayı uyandırmanıza izin vermeden, bir dizi entübasyon serisi

deneyerek hastanıza zarar vermesine de engel olunmalıdır. Kullanıma sunulmuĢ

gereçlere hergün bir yenisinin eklendiği dikkate alınırsa, burada sunulanların Ģu

anda kullanımda olan teknik ve gereçlerden bir seçki olduğu unutulmamalıdır.

Ayrıca tüm bu gereçlerin kullanımı ve tekniklerin baĢarı ile uygulanması belli bir

tecrübe kazanımını gerektirdiğinden her anestezist çalıĢtığı kurumun algoritmaları

12

ve imkanları doğrultusunda eğitime tabi tutulmalıdır. Ancak bu Ģekilde acil

durumda havayolu sağlanmasında baĢarı sağlanacağı unutulmamalıdır (37).

Zor havayolunda pek çok farklı yöntem kullanılarak entübasyonu baĢarmak

mümkündür. Literatürde bu yöntemlerden herhangi birinin diğerine üstünlüğünü

gösteren kanıtlar yoktur. Ancak, burada önemli olan zor havayolu öngörülen veya

bilinen olguya önceden planlanmıĢ bir strateji ile müdahele etmektir. Bu planlı

stratejilerin birleĢtirilmesi ile oluĢturulan zor havayolu algoritmaları baĢarı ile

kullanılmaktadır. Algoritmalarda tercihler yapılırken planlanan cerrahi giriĢim,

hastanın genel durumu ve anestezistin deneyim ve becerileri de göz önüne

alınmalıdır. Zor havayolu algoritmasında dikkat edilmesi gereken, aĢağıda

sıralanan noktalara özen gösterilmelidir (1,38).

1.OluĢabilecek problemlerin değerlendirilmesi;

a. Zor ventilasyon

b. Zor entübasyon

c. Kooperasyon güçlüğü

d. Trakeotomide karĢılaĢılabilecek sorunlar

2. Üç temel yaklaĢımda seçeneklerin avantaj ve uygulanabilirliğinin

değerlendirilmesi;

a. Uyanık entübasyon veya genel anestezi altında entübasyon

b. Spontan solunumun korunması veya ortadan kaldırılması

c. Non-invazif veya invazif tekniklerle entübasyon

13

3. AĢağıdaki durumlarda tercih edilecek birincil yöntemin belirlenmesi;

a. Uyanık entübasyon

b. Ventilasyonu mümkün, entübe edilemeyen hasta

c. Ventile ve entübe edilemeyen acil durum

4. Birincil yöntemin uygulanamaması veya baĢarısız olması durumunda alternatif

yolların belirlenmesi;

a. Tablo 1‟de zor havayoluna yaklaĢım seçenekleri gösterilmiĢtir

b. Koopere olmayan eriĢkinler veya çocuklarda seçenekler, özellikle

uyanık entübasyon seçeneği kısıtlanır. Bu olgularda genel anestezi

altında entübasyon birincil tercih olabilir.

c. Mümkünse cerrahi giriĢimin lokal anestezi veya sinir blokları eĢliğinde

yapılması bir seçenek olabilir, ancak bu zor havayoluna çözüm getiren

bir seçenek değildir.

5. End-tidal karbon dioksit monitörü ile entübasyonun doğrulanması.

Tablo 1. Zor havayoluna yaklaĢım seçenekleri (38).

I. Zor entübasyona yaklaĢım teknikleri II. Zor ventilasyona yaklaĢım teknikleri

Uyanık entübasyon Ġki kiĢi varlığında maske ile ventilasyon

Farklı laringoskop palaları ile entübasyon Oral ve nazofaringeal havayolları

Kör entübasyon (oral veya nazal) LMA-FT

Retrograd entübasyon Kombitüp

LMA-FT içinden entübasyon Rijit bronkoskop ile ventilasyon

Tüp değiĢtirici üzerinden entübasyon Transtrakeal jet ventilasyon

Ġnvazif yaklaĢım Ġnvazif yaklaĢım

14

2.5. ZOR HAVA YOLUNDA YAKLAġIM TEKNĠKLERĠ

2.5.1. Fiberoptik Teknikler

Fiberoptik entübasyon hem beklenen hem beklenmedik zor havayolu

yönetiminde, çok yönlü bir tekniktir. Çoğu yazar uyanık elektif fiberoptik

entübasyon uygulamasının, spontan solunumu olan hastalarda beklenen zor veya

riskli havayolunda altın standart olduğu konusunda fikir birliğine varmıĢlardır

(39). Spontan solunumu olan hastada, uyanık fiberoptik entübasyonunun basarısı

güçlü bir Ģekilde, hem hastanın hem de araçların düzgün hazırlanmasına bağlıdır

(40).

Hasta uyanık entübasyon için psikolojik olarak hazırlanmalı, örneğin iĢlem

sırasında neler beklendiği ve bu iĢlemlerin hiçbirisinin ağrılı olmayacağı

konusunda hastaya güven verilmelidir. Bilinçli sedasyon, stressiz bir tecrübe

yaĢamak için yardımcıdır. Spontan ventilasyon sürdürülürken hastayı rahatmak

için sedasyonun derecesi dikkatli bir Ģekilde ayarlanmalıdır. Riskli hava yolu olan

hastalarda solunum depresyonu ve potansiyel hava yolu obstrüksiyonunu önlemek

için sedasyon uygun olarak azaltılmalıdır. Kısa etkili benzodiazepin (midazolam

gibi) anksiyoliz ve sedasyon sağlamak için iv kullanılabilir (41). Fentanil ve

midazolam birlite hava yolu reflekslerini baskılamak ve analjezi sağlamak için

baĢarılı bir Ģekilde kullanılmaktadır (42). Bazen fentanil yerine ketamin kullanılır,

ketaminin midazolamla birlikte kullanımı, analjezi ve sedasyon sağlar, fakat

önemli solunum depresyonu yapmaz. Uyanık fiberoptik entübasyon sırasında

remifentanil sedasyon için tek ilaç olarak önerilir (43). Hava yolunu

görüntülemeyi potansiyel olarak engelleyecek sekresyonları azaltmak için

giriĢimden önce antisiyalotik (örneğin glokopirolat) uygulaması yararlı olacaktır

(39,41). Özellikle sedatif ajanlar kullanılıyorken, nazal oksijen desteği önerilir.

Yeterli topikal anestezi öksürme, öğürme veya laringeal kapanma gibi hava yolu

reflekslerinin bastırılmasında, baĢarılı fiberoptik entübasyon için kritik öneme

sahiptir. Orofarinksteki duyuyu azaltmak için genellikle aerosol Ģeklinde lidokain

kullanılır, % 4 lidokain iyi bir topikal anestezi sağlar (41).

15

Nazofarinksi bir kere geçtikten sonra engelsiz görüĢe genellikle izin vermesi,

nasotrakeal yaklaĢımı orotrakeal entübasyona göre daha kolay yapabilir (44).

Hastanın pozisyonunun kritik öneme sahip olmaması, fiberoptik tekniğin hem

supinde, hem de oturan hastalarda kullanılabilme avantajı, pron ya da lateral

dekubit pozisyonda entübasyona olanak vermesi, çeĢili acil servis durumlarında

havayolu yönetiminde fiberoptik entübasyonu geleneksel bir araç yapar (45).

Bilinen veya tahmin edilebilen zor havayolu olan hastada genel anestezi

indüksiyonundan sonra fiberoptik entübasyon, etkili maske solunumunun ve

oksijenlendirilmesinin uygulanabilirliği problem olmadığında, dikkate alınmalıdır.

Bu yaklaĢım sadece, hastanın ventilasyonu konusunda çoklu görevleri yerine

getirebilen, hayati parametreleri gözleyen, anesteziyi devam ettiren ve fiberoptik

endoskopi ve entübasyonu yapabilen, anestezi eğitimi almıĢ ikinci bir kiĢinin

yardımı varsa önerilir (39).

Deneyimli kullanıcı tarafından yapılan fiberoptik entübasyon tahmin edilmeyen

zor havayolu yönetiminin çeĢitli rehberlerinde ilk araç olarak genel kabul görür.

Optimal pozisyona rağmen direkt laribgoskopi ile entübasyon baĢarısız olduğu

zaman alernatif bir teknik olarak uygulanabilir. Bu durumda orotrakeal yaklasım

nasotrakeal yola göre trakeaya daha hızlı eriĢime izin verir (1,11).

Avantaj, dezavantaj ve kompliıkasyonlar

Elektif fiberoptik entübasyon zor havayolunun güvenliğini sağlamada etkili,

güvenli ve kolay bir tekniktir. Herhangi bir hasta pozisyonunda uygulanabilir.

Havayolunun görüntülenebilmesi ve değerlendirilebilmesi tüp yerleĢtirmesinden

önce mümkündür. Uyanık fiberoptik entübasyon daha az streslidir ve geleneksel

laringoskopiye göre daha az Ģiddette kardiyovaskülar reaksiyonlara sebep olur

(46). Tekniğin dezavantajı aletlerin yüksek maliyeti ve ıĢık kaynağına ihtiyaç

duymasıdır, fakat fiyatlar son yıllarda düĢmüĢtür.

16

Tecrübeli kiĢilerin elinde ciddi komplikasyonlara nadir olarak rastlanır.

Komplikasyonlar lokal anestezilerin toksik yan etkileri, solunum deprasyonu ve

yüksek sedayona baglı hipoksemi, laringospazm veya yetersiz lokal anestezi

nedeniyle öksürük, nozatrakeal yaklaĢıma bağlı burun kanaması, ETT geçerken

kullanılan güç yüzünden oluĢan laringeal travma ya da kafın kazayla ses telleri

arasına sıkıĢması ve istemeyerek endobronĢial entübasyon olabilir (39).

2.5.2. Standart Olmayan Laringoskoplar ve Rijit Fiberoptik Entübasyon

Teknikleri

Rijit fiberoptik entübasyon sistemleri 3 grubta sınıflandırılabilir (47).

1-Geleneksel laringoskoplara benzer olan bleydler: Bu grupta direkt laringoskopi

için geliĢtirilmiĢ bleydleri olan Flexiblade™, McCoy and McMorrow gibi

laringoskoplar bulunur. Bu kategoride diğer grupta, dolaylı laringoskopi için

ıĢığın kırılmasını sağlayan Bullard®, WuScope, Upsherscope ve daha yeni

Viewmax™ and Truview™ laringoskoplar bulunur. McGrath™, Berci-Kaplan™,

C-MAC™ and Glidescope®, dolaylı laringoskopiye imkan veren ve sonra

bağımsız endotrakeal tüp ve entübasyon stilesine ihtiyaç duyan

videolaringoskoplardır.

2- Bonfils®, Shikani™, Levitan™ and Foley® gibi endotrakeal tüpün içine

yerleĢtirilen, fiberoptik optik stilelerin dahil olduğu gruptur.

3- CTrach LMA™, Pentax-AWS® ve Airtraq® gibi optik bleydi ve endotrakeal

tüp için yolu olan, dolaylı laringoskopi için kullanılan hava yolu araçlarının

olduğu gruptur.

17

2.5.3. Retrograd Entübasyon

Retrograd entübasyon, teknik olarak orotrakeal entübasyonun imkansız olduğu

veya kontrendike olduğu hastalarda yararlıdır. Üst havayolundaki kan veya

sekresyona rağmen bu teknik ile entübasyon mümkündür. Ayrıca kısa, kalın ve

anatomik olarak sorunlu boynu olan hastalarda krikotirotomiye alternatiftir.

Uygun bir anestezi sonrasında, 18 gauge iğnenin üstünden geçen intravenöz

kateter, krikotiroid membranı delerek trakeaya doğru ilerletilir. Hava aspire

edildikten sonra stile geri çekilir. Bu iĢlemden sonra 110-120 cm boyunda, 0,32-

0,38 cm çapında bir kılavuz tel, kateterden içeri sokulup, sefale doğru ilerletilir ve

ağız veya burnun içinde görülene dek itilir. Bu tel, krikotiroid membrana giriĢ

yerinde tespit edilir ve üzerinden endotrakeal tüp yollanır. Bu yöntemin, stile veya

fiberoptik kullanımı gibi çeĢitli varyasyonları mevcuttur (48).

2.5.4. Perkütan Transtrakeal Jet Ventilasyon

GeniĢ çaplı bir venöz kanül (14 gauge) krikotiroid membrandan trakeaya

yerleĢtirilir. Mandren çekilip kanül üzerinden yüksek basınçlı bir oksijen

kaynağından hızla oksijenizasyon ve manual ventilasyon sağlanabilir. Bu Ģekilde

manuel jet ventilasyon sağlayan çeĢitli araçlar bulunmaktadır. Ekspiryumun

olmadığı hastada jet ventilasyon uygulaması pnömotoraksa neden olacağından, bu

tür durumlarda kullanılmamalıdır (49).

2.5.6. Krikotirotomi

Krikotrotomi, cilt üzerinden, krikotiroid membranı geçerek yapılan, hastaya acil

havayolu sağlayan bir insizyondur. Perkütan trakeostomi ile birlikte, ASA‟nın zor

havayolu algoritmasındaki son basamakta (baĢarısız entübasyon ve ventilasyon)

hayat kurtarıcı giriĢimlerdir. Ġğne, perkütan ve cerrahi olmak üzere çeĢitli

krikotirotomi yöntemleri ve bunlara uygun piyasada satılan setler mevcuttur. Ġğne

krikotirotomi, eriĢkinde 4-14 cm‟lik kateter yardımı ile yapılır. Cerrahi

18

krikotirotomi ise, krikotiroid membran üzerinden yapılan insizyon sonrası,

endotrakeal tüpün yerleĢtirilmesi olarak tanımlanır (48).

2.5.7. Trakeostomi

Trakeostomi, krikoid kartilaj altından trakeaya direkt insizyonla havayolu

sağlayan cerrahi prosedüre verilen isimdir. Perkütan trakeostomide Seldinger

tekniği kullanılır; fakat çeĢitli versiyonları mevcuttur. Cerrahi trakeostomi ise

steril bir ortamda, çoğunlukla genel anestezi altındaki hastalara uygulanır; fakat

acil koĢullarda uyanık hastalara da lokal anestezi ile yapılabilir. Cerrahi

trakeostominin perkütana göre üstünlüğü, koagülasyon bozukluğu, anstabil

servikal vertebra, boyun deformitesi olan ve yüksek miktarda oksijen desteğine

ihtiyacı olan hastalarda daha yararlı olmasıdır. Trakeostominin, hayat kurtarıcı bir

iĢlem olması nedeniyle kesin bir kontrendikasyonu yoktur (50).

2.5.8. LMA

Laringeal maske (LMA), kadavralardan alınan alçı kalıplarında hipofarinks

incelemeleri sonucunda 1981 yılında Dr. Archie Brain tarafından Londra'da

tasarlanmıĢ ve 1988 yılında ticari ürün olarak kullanıma sunulmuĢtur (51).

LMA kullanımının temel amacı, hastanın doğal havayolu ile doğrudan bağlantı

oluĢturmak ve bir yandan trakeal entübasyonun istenmeyen bazı etkilerinden

kaçınırken diğer yandan da yüz maskesine göre daha kolay ve güvenilir bir

havayolu sağlamaktır. Bu nedenle LMA modern anestezi uygulamasında giderek

daha sık baĢvurulan bir gereç olmaktadır (52).

LMA 1995 yılında ASA tarafından geliĢtirilen zor havayolu algoritmasında yer

alarak ventilasyon ve trakeal tüp yerleĢtirmeyi kolaylaĢtırmak üzere kullanılmaya

baĢlanmıĢtır (53). European Resuscitation Council (ERC)‟ in ileri yaĢam desteği

19

algoritmasında LMA‟nın entübasyon yapılamayan durumlarda veya entübasyon

konusunda deneyimsiz kiĢiler tarafından alternatif havayolu gereci olarak

kullanılması önerilmektedir (54).

Laringeal maskenin yapısı ve özellikleri:

LMA, hipofarenksin Ģekline uygun ve larinksi bir conta gibi kapatan minyatür bir

silikon maske ve buna 30 derecelik açı ile birleĢmiĢ silikon bir tüpten oluĢur.

Maskenin çevresinde ĢiĢirilebilir eliptik bir hava yastığı vardır. Maskenin

tabanında bulunan tüp açıklığının giriĢindeki longitudinal uzantılar epiglotun

obstüksiyonunu önler. Ayrıca trakeal tüplerdekine benzer Ģekilde hava yaĢtığını

ĢiĢirmek ince bir pilot tüpü ve hava yastığındaki basıncı kontrol edebilmek için

küçük bir balonu vardır. Maske ile tüp arasında 30 derece açı olması hem

maskenin larinkse tam oturmasına hem de gereğinde laringeal maske içinden

trakeal entübasyona olanak sağlamaktadır. LMA‟nın gövdesini oluĢturan tüp arka

duvarı boyunca siyah renkli radyoopak bir çizgi vardır ve oryantasyonda yararlı

olan bu çizgi radyolojik kontrol amacıyla da kullanılabilir (55).

LMA modelleri:

- Standart laringeal maske (C-LMA)

- Reinforced laringeal maske (Fleksibl LMA)

- Fastrach laringeal maske (LMA-FT)

- ProSeal laringeal maske (PLMA)

Standart laringeal maske, klasik LMA olarak bilinir. Tekrar kullanılabilen bir

üründür. Sterilizasyon uygulanarak 40 kez kadar kullanılabilir. Bu ürünlerin

sterilizasyon ve yeniden paketleme maliyetleri de göz önünde bulundurularak tek

kullanımlık ürünlere olan ilgi artmaktadır (56).

20

Reinforced laringeal maske, spiralli trakeal tüplere benzer Ģekilde kink yapmayı

önlemek üzere standart laringeal maskeye esnek metalik tüp eklenmesiyle

oluĢturulmuĢ bir modifikasyondur. BaĢ-boyun, nöroĢirürji ve ağız cerrahisine

yönelik anestezide kullanılabilir. Reinforced laringeal maske boyları 2 ile 4

numara arasında değiĢmektedir

PLMA 2000 yılında kullanıma girmiĢtir. Kontrollü ventilasyon sırasında

performansı artırmak, güvenli bir aspirasyon sağlamak amacıyla geliĢtirilmiĢtir.

PLMA, C-LMA‟ya göre daha yumuĢak ve geniĢ uç balonuna sahiptir. Hava

akımını sağlayan tüpe paralel seyreden ve aspirasyon sondasının geçmesine izin

veren baĢka bir tüpe sahiptir. PLMA doğru yerleĢtirildiğinde drenaj tüpü

özefagusun giriĢine yerleĢir. Bu tüp GĠS veya solunum sisteminin aspirasyonuna

izin verir.

LMA-FT ise laringeal maske içinden trakeal tüp yerleĢtirilebilmesi için

geliĢtirilmiĢtir. Fiberoptik veya oral trakeal entübasyon yapılmasına izin verir. 3

ve 4 numara LMA-FT‟lerin içerisinden 6 mm iç çaplı kaflı endotrakeal tüp (ETT)

geçirilebilirken, 5 numara LMA-FT‟nin içerisinden iç çapı 7 mm olan kaflı ETT

geçirilebilir.

Laringeal Maske Uygulaması:

LMA uygulanacak hastalarda anestezi indüksiyonunda temel ilke, havayolu

reflekslerini baskılayan yeterli anestezi derinliğinin sağlanmasıdır. Havayolu

reflekslerinin baskılanması için sedasyon amaçlı premedikasyon, opioidler,

benzodiazepinler ve sistemik ya da topikal lidokain kullanımı daönerilmistir (57).

Ġnhalasyon ajanıyla indüksiyon uygulandığında anestezinin yeterince derinlesmesi

sağlanmalıdır. Kas gevsetici kullanımı zorunlu değildir. Uyanık hastalarda topikal

anestezi ile de yerlestirilebilir. Deneyim kazanma sürecinde pre-oksijenasyon

yapılması önerilmektedir. Çalısmalar, intravenöz anestezikler kullanıldığında

LMA‟nın yerlestirilebilmesi için gereken zamanın inhalasyon anesteziklerine göre

21

daha kısa olduğunu (58) ve intravenöz anesteziklerle hasta memnuniyetinin daha

yüksek olduğunu göstermistir (59). Bu nedenle, LMA yerlestirilmesi için daha

çok intravenöz anestezikler tercih edilmektedir.

YerleĢtirme Tekniği:

Tekniğin zor olmadığı ve deneyimsiz kiĢilerce bile yüksek baĢarı oranıyla

uygulanabildiği kabul edilmekteyse de, gerçekte uzun bir öğrenme aĢaması vardır

ve deneyimli kiĢiler bile bazen hata yapabilir

Standart Teknik: (60)

1. Hastanın vücut ağırlığı için önerilen boydaki LMA‟nın uygun olarak

hazırlandığı, kafın tam ve düzgün olarak boĢaltılmıĢ olduğu kontrol edilir.

2. Laringeal maskenin arka yüzüne kayganlaĢtırıcı jel sürülür. Özellikle ön yüze

kayganlaĢtırıcı sürülmemelidir; çünkü maske açıklığını daraltma, inhale edilme ve

buna bağlı olarak öksürük gibi komplikasyonlara yol açabilir.

3. Dominant olmayan el ile hastanın kafası arkadan tutularak baĢ ekstansiyonda,

boynu fleksiyonda tutacak Ģekilde öne doğru itilir. Bu sırada bir yardımcı alt

çeneyi aĢağı çekerek ağzı açmalıdır. Deneyimli olanlar dominant elin üçüncü

parmağıyla ağız açma iĢlemini kendileri de yapabilirler. ĠĢlem tamamlanana kadar

bu pozisyon korunur. Teknik baĢarısızlığın en önemli nedeni hastanın baĢ ve

boynuna doğru pozisyon verilmemesidir.

4. Laringeal maske açıklığı öne bakacak Ģekilde, tüp ve maskenin birleĢim yerine

en yakın kısmından, baĢ ve iĢaret parmaklarıyla kalem tutar Ģekilde tutulur

22

5. Maske açıklığı alt çene ve dile bakacak Ģekilde, sivri uç kısmı hastanın üst

kesici diĢlerinin iç yüzeyi karĢısındaki sert damağa doğru bastırılır ve maskenin

yassılaĢtığı izlenir. ĠĢaret parmağı yardımıyla oral kaviteye doğru itmeye ve sert

damağa doğru bastırmaya eĢzamanlı olarak devam edilir.

6. ĠĢaret parmağı ile sert ve yumuĢak damak üzerinden kaydırarak hipofarinkse

doğru direnç hissedilene kadar itilir.

7. ĠĢaret parmağı dikkatlice ağzın içinden çekilir, bu sırada maskenin

pozisyonunun bozulmaması için dominant olmayan elle tüpün ağız dıĢında kalan

bölümü tutulur ve hafifçe aĢağıya doğru bastırılır.

8. Kaf, önerilen miktarda hava ile tam olarak ĢiĢirilir. ġiĢirme sırasında 1,5 cm'ye

kadar küçük miktarda dıĢa doğru bir kayma hareketi normaldir.

9. Laringeal maske solunum devresine bağlanıp ventilasyona baĢlanır. Yeterli

ventilasyon sağlanamadığı zaman maske geri çekilir ve yerleĢtirme yeniden

denenir.

Modifiye Teknikler :

1. Lateral uygulama

2. Rotasyon

3. Portex kılavuz kullanımı

4. Kafın parsiyel ĢiĢirilerek ilerletilmesi

5. Kafın tam ĢiĢirilerek ilerletilmesi

6. Çene hamlesi

7. Laringoskop kullanımı

Literatürde Brain‟in tanımladığı standart teknik ile ilk denemede LMA

yerleĢtirilme baĢarısı %75 (61) ile %98 (62) arasında değiĢmektedir. LMA‟yı

23

yerleĢtirmede toplam baĢarısızlık oranı %5, denemeler sırasında doğru

yerleĢtirilememe oranı %20-35‟tir (63). Hastalardaki anatomik değiĢiklikler

LMA‟nın oturmasını önleyerek yeterli fonksiyon yapmasını engelleyebilir. Ağız

açıklığı dar olanlarda veya yüksek faringeal tonus, tonsiller hipertrofi, yüksek

damak gibi orofaringeal geçiĢin zor olduğu olgularda LMA yerleĢtirilmesinde

güçlükle karĢılaĢılmakta ve birkaç deneme gerekli olmaktadır (64).

Laringeal Maske Komplikasyonları:

1. Regürjitasyon

2. Mukoza hasarı, kanama

3. Boğaz kuruluğu ve yanma hissi

4. Ses kısıklığı

5. Yutma güçlüğü

6. Tat duyusu kaybı

7. Kaf basısı ile karotis çapında daralma

8. Aspirasyon ve aspirasyona bağlı pnömoni

9. Nervus lingualis hasarı

10. Laringospazm

11. Mide distansiyonu

12. Boğaz ağrısı

LMA‟nın en önemli komplikasyonu regürjitasyondur. Regürjitasyon sıklığı

konusunda literatürde çok farklı sonuçlar bildiren çalıĢmalar vardır. Yüksek

sıklıkta (%25) bildirilen yayınların yanı sıra hiç regürjitasyon oluĢmadığını

bildirenlerde vardır (65).

24

Regürjitasyona predispozan risk faktörleri dolu mide, travma, laparoskopik

cerrahi, 14–16 haftadan büyük gebelikler, özefageal dilatasyon, üst

gastrointestinal cerrahi, nazogastrik tüp varlığı ve morbid obesite olarak

sıralanmaktadır. Bu olgularda LMA kullanımından kaçınılması önerilmektedir.

LMA‟nın yanlıĢ yerleĢtirilmesine bağlı mide dilatasyonu oluĢması da

regürjitasyon riskini artırmaktadır. Regürjitasyon riski; premedikasyon,

indüksiyonda kullanılan ilaçlar ve LMA‟nın kullanım süresi ile iliĢkilidir.

Laringeal maske ile regürjitasyon ve aspirasyon sıklıkla anestezinin yüzeyel

olduğu durumlarda, hastaların trendelenburg ya da litotomi pozisyonuna alınması

sırasında meydana gelir (66).

Laringeal Maske Endikasyonları:

Endikasyonlar ve kontrendikasyonlar mutlak olmaktan çok göreceli olarak

düĢünülmelidir.

1-Hava yolunun yüz maskesiyle sağlanabileceği bütün hastalar. Ġstisnası

orofaringeal patolojili hastalardır. Günübirlik kısa süreli giriĢimlerde yaygın

kullanım alanı bulmuĢtur.

2-Yüz maskesinin etkinliğini azaltan ya da olanaksızlaĢtıran sakal, çene anomalisi

ya da diĢsizlik gibi sorunların bulunduğu olgular.

3-Trakeal entübasyon güçlüğü olan olgular.

4-Pierre Robin Sendromu, Treacher Collins Sendromu, Freeman Sheldon

Sendromu, Juvenil Kronik Artrit ve Yarık damak gibi anatomik nedenli

entübasyon güçlüğü beklenen konjenital anomalili olgular ve ağız açıklığı,

laringoskopi ve trakeal entübasyon için yeterli olmayan olgular.

25

5- Fiber optik bronkoskopi giriĢimleri. Oksijenasyonu kolaylaĢtırmakta ve larinks

giriĢinin kolayca lokalize edilmesini sağlamaktadır.

6- Kardiyopulmoner resüsitasyon. Anestezist olmayan ve trakeal entübasyon

deneyimi bulunmayan kiĢiler tarafından kolayca yerleĢtirilebilir ve yüz

maskesinden daha etkin bir havayolu sağlar. Kalp masajı sırasında yerinin

değiĢebileceği anımsanmalıdır.

Kontrendikasyonlar:

1. Mide içeriği aspirasyon riski yüksek hastalar

2. Anestezistin havayolundan uzak kaldığı operasyonlar

3. Akciğer kompliyansı çok düsük ya da havayolu direnci çok yüksek hastalar

4. Ġntratorasik cerrahi girisimler

5. Ağız, farinks ve larinks lezyonu olan hastalar

2.5.8.1. LMA-FT (ĠLMA)

LMA-FT, C-LMA ile karĢılaĢtırıldığında en önemli ayırt edici özellikleri

Ģunlardır:

1) Anatomik kavisli kısa paslanmaz çelikten yapılmıĢ sert hava yolu tüpü,

2) Maskenin optimal pozisyonu için manüplasyona ve yerleĢtirmeye izin

veren entegre metal klavuz kolu,

3) Trakeal tüp maske açıklığından çıkarılırken epigilotun anteriora doğru

yerini değiĢitren epiglot yülseltici çubuk (C-LMA daki diyafram dikey

çubukların yerine),

26

4) Maske açıklığının tabanına yerleĢtirilmiĢ yol gösterici V-Ģeklinde 20

derecelik bir eğim ile sonlanan rampa; bu eğim endotrakeal tüplerin LMA-

FT‟nın içinden belli bir açı ile çıkmasını sağlar.

ġekil 5. LMA-Fasttrach (ILMA)

Böylece bu özellikleri ile maske açıklığı, glottik açılık ile en iyi Ģekilde uyum

sağlar ve ETT geçiĢi için bir yol sağlar. Havayolu tüpünün iç çapı 13 mm,

bununla uyum sağlayacak ETT‟nin iç çapı 8.0 mm kadardır. Hatta kayganlaĢtırıcı

ile 8.5 ile 9.0 mm ETT kullanılabilir, fakat genellikle tavsiye edilmez. LMA-

FT‟nin 3 (vücut ağırlığı 30-50 kg olan hastalar için tavsiye edilir), 4 (vücut

ağırlığı 50-70 kg olan hastalar için tavsiye edilir) ve 5 (vücut ağırlığı 70-100 kg

olan hastalar için tavsiye edilir) numarası bulunmaktadır ve C-LMA‟nın standart

boyutlarına benzerdir.

Yeniden kullanılabilir ve tek kullanımlık çeĢitleri vardır. Ġki çalıĢmada (sadece

mankenler üzerinde yapılmıĢ bir çalıĢma ve sadece insanlar üzerinde yapılmıĢ bir

çalıĢma) deneyimli ve acemi klinisyenler karĢılaĢtırıldığında yerleĢim,

27

havalandırma ve kör entübasyon açısından yeniden kullanılabilir ve tek

kullanımlık LMA-FT çeĢitlerinin her ikisi ile eĢit baĢarı oranları elde edildiği

gösterilmiĢtir (67,68).

Genel Yerleştirme Tekniği

LMA-FT, C-LMA‟ya benzer bir Ģekilde yerleĢtirilir. Bununla birlikte, sert hava

yolu tüp tipi nedeniyle orofarinks içine yerleĢtirilmesi için uygulayıcının parmak

ile yönlendirmesi gerekmez. YerleĢtirme iki Ģekilde yapılabilir, üretici tarafından

önerilen Ģekilde kaf tamamen indirilir, böylece kaf formları bir konkavite

doğrultusunda faringeal yüzeye yerleĢtirilebilir ya da kısmen ĢiĢirilebilir. Kısmen

veya tamamen ĢiĢirilmiĢ kaf ile yerleĢtirmenin yapılıp yapılmayacağı konusu

sadece LMA-FT için değil C-LMA içinde tartıĢılan bir konudur. Bazı

araĢtırmacılar kısmen veya tamamen ĢiĢirilmiĢ kaf ile C-LMA yerleĢtirmesinin

daha kolay ve genellikle daha az orofaringeal travmaya yol açtığını belirtmiĢlerdir

(61,69). Ancak, Brimacombe ve arkadaĢları ĢiĢirilmiĢ kaf ile C-LMA

yerleĢtirilmesinde, baĢarısız ilk yerleĢtirme (epiglotun aĢağı katlanmasına

sekonder) insidansını büyük buldular (70).

ġekil 6. ILMA yerleĢtirilmesi.

28

Yerleştirilme Tekniği (Şekil 6)

1. Uygun boyuttaki LMA-FT seçilir.

2. Kafın havası boĢaltılır.

3. Suda eriyen kayganlaĢtırıcı LMA-FT‟nin arka yüzeyine uygulanır,

yerleĢtirilmesi sırasında mandibular ilerleme orta derecede kolaylaĢabilir.

4. Düzgün baĢ ve boyun pozisyonunun sağlandığından emin olunur (nötral,

tek yastık, minumum ekstansiyon).

5. Direnç hissedilene veya kaldırma kolu yüze değinceye kadar LMA-FT

içerde döndürülür.

6. Bir kez düzgün yerleĢtirilen LMA-FT, üretici tarafından farklı boyutlar

için önerilen hava hacmi ile ya da kaf basıncı yaklaĢık 60 cmH2O olacak

Ģekilde ĢiĢirilir.

7. Hasta klinik olarak değerlendirilir ve LMA-FT yavaĢça sagital planda

hasta optimal havalandırılına kadar döndürülmelidir („birinci‟ Chandy

Manevrası) (ġekil 6-A) Bu, glottik açıklıkla LMA-FT açıklığının

uyumunu sağlar.

LMA-FT ile entübasyon

YerleĢtirildikten sonra LMA-FT, bir solunum cihazına bağlanabilir veya klinisyen

ETT yerleĢtirme için iĢleme devam edebilir. ETT‟nin glottis açıklıktan baĢarılı

geçiĢi, uygulayıcının teknik ve deneyimi, tüp kayganlaĢtırma, birlikte uygulanan

ilaçlar (örneğin, opioid, kas gevĢeticiler), ETT türü ve hastanın anestezi derinliği

dahil birden fazla faktöre bağımlıdır.

Bazen zor vakalar için kullanılan, ancak üretici firma tarafından rutin kullanımı

önerilen „ikinci‟ Chandy Manevrası (metal kolu kullanarak posterior farengeal

duvardan LMA-FT kaldırma) ETT ile arytenoid çarpıĢmayı önler, FT-LMA

açıklığı ve glottis arasındaki açıyı azaltır (ġekil 3B) (71).

29

Kör Entübasyon Tekniği

1. Glottik açıklıkla LMA-FT‟nin açıklığının uyumunu sağlarak ventilasyonu

optimize edin (Ġlk Chandy Manevra).

2. Hastada paralizi geliĢmediyse, düĢük doz kas gevsetici kullanmayı göz

önünde bulundurun.

3. LMA-FT metal kolu kullanarak posterior farengeal duvardan dikey bir

Ģekilde kaldırılır (ikinci Chandy Manevrası)

4. Düzgün bir Ģekilde kayganlastırılmıĢ, tel ile güçlendirilmiĢ ETT‟yi, siyah

çizgi hastanın burnuna bakacak sekilde LMA-FT içine yerleĢtirin

5. Tüp ilerledikten sonra, kafı ĢiĢirin ve yerlestirmeyi ETCO2 ile teyit edin.

6. Üretici tarafından önerilen Ģekilde kafın havası tamamen indirilerek LMA-

FT uzaklaĢtırılır.

Sorunların Giderilmesi

Tüpün dirençle karĢılaĢması

1) Tüp kayganlaĢtırılmamıĢtır veya LMA-FT için çok büyüktür.

2) Krikoid basıyı azaltın.

3) LMA-FT büyüklüğünü değiĢtirin.

Tüpün ETT üzerindeki 15 cm‟lik transverse çizgisine 2 cm mesafede dirençle

karsılasması

1) GiriĢ duvarına çarpması: ETT çevirin

2) AĢağı katlanmıĢ epiglottis: aĢağı-yukarı manevra

Tüpün özofagusun içine serbest bir Ģekilde geçmesi

30

1) Chandy manevralarını tekrar edin.

2) LMA-FT büyüklüğünü değiĢtirin.

Ġki Chandy manevrasınında kullanımına rağmen ETT geçerken karĢılaĢımıza

zorluk çıkıyorsa, sorunu gidermek için ETT‟nin üzerindeki 15 cm‟yi gösteren

transvers çizgi (ETT‟nin ucunun, LMA-FT‟nin distal ucundan çıktığını gösterir)

bize rehberlik eder. Açıklığın yaklaĢık 2 cm distalinde dirençle karĢılaĢıldığı

zaman, tüpün ucu giriĢ duvarına çarpıyor veya epiglot aĢağı katlanmıĢ olabilir.

Ġlk olarak, ETT kısmen LMA-FT‟nin metal borusu içine geri çekilir ve epiglottu

serbestleĢtirmek için, ĢiĢirilmiĢ LMA-FT orofarinksin yaklaĢık 6 cm dıĢında

döndürülür ve daha sonra serbest epiglotta yeniden yerleĢtirilmelidir (aĢağı-yukarı

manevra ile). Eğer entübasyon hala baĢarısız ya da eğer 2 cm önce veya sonra

olan direnç hala hissedilirse, LMA-FT‟nin yanlıĢ boyu kullanılmıĢ olabilir.

Krikoid basınç uygulaması optimum LMA-FT yerleĢtirmesini bozabilir ya da kör

veya FOB ile yerleĢtirilen ETT‟nin geçiĢini bozabilir (72,73). Uygun LMA-FT

veya ETT yerleĢtirilmesine izin vermek için krikoid basınç azaltılması ya da

kaldırması bu bağlamda etkili olabilir.

Endotrakeal tüp seçimi

LMA-FT aracılıgı ile entübasyonun baĢarısı sadece dizaynı ile alakalı değildir. Bu

yüzden özel olarak tasarlanmıĢ ETT, üretici tarafından önerilir (74).

LMA-FT ile kullanılmak üzere tasarlanmıĢ ETT, düz yumuĢak tel takviyeli tekrar

kullanılabilir silikon tüptür (ST), distal bölüm bir konik uç ile sonlanır.

Periglogtik yapılara çarmasını engelleyen, Ģekilli künt ucu nedeniyle bu tüp kör

yerleĢtirme için çok uygundur (75). Eğik ucu glottik açıklığa yönlendirmek için

ETT dıĢ yüzeyindeki siyah uzunlamasına çizginin, hastanın burnu ile uyumu

önemlidir.

31

LMA-FT Çıkarılması

Eğer mümkünse LMA-FT entübasyondan sonra farigeal ödemi veya basıya bağlı

orofaringeal yumuĢak doku yaralanmalarını önlemek için çıkarılmalıdır. LMA-FT

orofarinksten çıkarılmadan önce, ETT‟nin 15 mm‟lik konnektörünün ayrılmasında

yarar vardır. ETT yerleĢtirildikten sonra, LMA-FT ayrılırken ETT‟nin orofarinks

içinde yarı rijit obturator çubuk ile sabitlenmesi gerekir. Bu alet yanlıĢ

yerleĢtirilebilir, kazayla atılabilir ya da LMA-FT‟nin çıkarılması sırasında

elimizin altında olmayabilir. Korula ve ark. alternatif olarak küçük bir ETT nin

(5.0 mm çaplı, kaflı ETT) yerleĢtirilmiĢ olan ETT‟nin distal ucuna stabilizatör

yerine yerleĢtirilmesini tarif etmiĢlerdir (76). Alternatif olarak, klinisyen magill

forseplerinide kullanabilir.

LMA-FT ile entübasyonu kolaylaştıran teknikler

LMA-FT aracılığı ile trakeal entübasyon kör gerçekleĢtirilebilir, baĢarı oranı %70

den %99 varan oranlar arasında değiĢir (5,77). LMA-FT aracılığı ile entübasyonu

kolaylatırmak için çeĢitli teknik ve havayolu gereçleri önerilmiĢtir.

Havayolu değiştirici katater (AEC) kullanımı

Anstezi indüksiyonu ve LMA-FT yereleĢtirilmesinden sonra, AEC kör bir Ģekilde

yerkleĢtirilir, kapnograf bağlanır ve trakeada olduğu teyit edilir. Sonra ETT

yerleĢtirmek için AEC bir rehber olarak kullanılır.

32

Lightwand kullanımı

Pille alıĢan bir handle ile ucunda ıĢık kaynağı bulunan fleksibl bir tüpten oluĢur.

IĢık kaynağı tüpün alt ucundan çıkacak Ģekilde yerleĢtirilir. Karanlık bir ortam

sağlanır. IĢık kaynaklı tüp ilerletildiğinde translüminasyon dıĢarıdan

görüldüğünde ve bu görünüm iyice ĢeffaflaĢtığında trakeada olduğu düĢünülüp

tüp kaydırılarak trakeaya itilir. Eğer özofagusta ise translüminasyon görülmez.

LMA-FT ile birlikte flexible laight-wand (TrachlightTM

) kullanılarak trakael

entübasyon rapor edilmiĢtir (78, 79). Fan ve ark. daha önce zor entübasyon

öyküsü olamayan 172 hastada TrachlightTM

ile kör entübasyon yöntemini

karĢılastırmıĢ ve kör entübasyon grubunda daha fazla giriĢim (%58 kör ve %93

TrachlightTM

) ve baĢarsızılık gözlemiĢtir (%76 kör ve %95 TrachlightTM

). LMA-

FT‟nin veya ETT‟nin yerleĢtirlimesinde gereken zaman, hemodinamik

değiĢiklikler veya operasyon sonrası komplikasyonlar açısından hiçbir farklılık

gözlememiĢlerdir (79).

Fleksibl fiberoptik bronkoskop kullanımı

LMA‟nın yerleĢtirilmesi veya LMA ile entübasyon, ventilasyonun ve

oksijenasyonun sürdürülmesine yardım ederken, aynı zamanda sonraki fiberoptik

entübasyon için rehber bir kanal sağlar.

LMA-FT ulaĢılabilir olmadığı zaman, fiberoptik bronkoskop ile entübasyon için

C-LMA kullanılabilir, fakat bunun bazı sınırlamaları vardır. C-LMA‟nın tüp

bağlantısı dar ve uzundur, bu yüzden FOB ile endotrakeal entübasyon

Mallinckrodt® gibi güçlendirilmiĢ uzun trakeal tüp (4 veya 5 büyüklüğündeki

LMA için 31 cm uzunlugunda sırayla 6.0 mm veya 6.5 mm geniĢliğinde) ya da

burun RAETM

tüpü ya mikrolaringoskopi tüpü ya da AintreeTM

kateter ile 2

aĢamalı uygulama gerektirir (3).

33

Yerleştirme Endikasyonları

1. Operasyon odasında beklenen zor entübasyon

Bilinen zor havayolunun güvenliğini sağlama ihtiyacı, LMA-FT kullanımının

primer endikasyonlarından bir tanesidir. Ek olarak, LMA-FT bilinen zor havayolu

durumlarında uyanık hastalara yerleĢtirmelerde ve uyanık entübasyonlarda

kullanıla gelmiĢtir (80,81). Bu yüzden LMA-FT uyanık tekniklerin ihtiyaç

duyulduğu veya FOB‟a eriĢimin kısıtlı olduğu ve uyanık tekniğin gerektiği

durumlarda kullanılabilir.

2. Operasyon odasında beklenmedik zor entübasyon

Özellikle entübasyonun ve ventilasyonun yapılamadıgı durumlarda, beklenmedik

zor havayolu yönetiminde Combes ve ark. LMA-FT‟yi içeren temel algoritmanın

etkinliğini göstermiĢlerdir. 18 aylık bir aralıkta, 11257 hastanın 100‟ünde (%0.9)

beklenmedik zor havayolu durumuyla karĢılastılar, ancak ventilasyon güçlüğüyle

karĢılaĢmadılar. Hastaların 13‟ünde LMA-FT aracılığıyla kör entübasyon, 2‟sinde

LMA-FT aracılığıyla ventilasyon, 80‟ninde buji yardımı ile trakeal entübasyon

yapılmıĢ ve diğer 5‟i ise algoritmaya uyulmadığı için çalıĢma dıĢı bırakılmıĢlardır.

Hem LMA-FT hemde gum elastik bujinin çoğu vakada beklenmedik zor

havayolunun yönetiminde yeterli olduğu sonucuna varmıĢlar (82).

3. Şüpheli veya teyit edilmiş servikal spinal yaralanma

LMA-FT kullanımının popülerliği, entübasyon sırasında servikal spinal

vertabraların hareketinin sınırlanması olan süpheli ve bilinen servikal spinal

yaralanmalı hastalarda artmıĢtır. Ferson ve ark. anstabil servikal vertebral kolon

nedeniyle servikal boyunluk içinde immobilize durumda olan 70 hastaya LMA-

FT yerleĢtirmiĢler. BaĢarılı kör entübasyon hastaların 63‟ünde (%92.6) ilk

34

denemede, 5‟inde (%7.4) ikinci denemede ve 2‟sinde FOB yardımı ile elektif

olarak yapılmıĢtır (71). Servikal yaralanması olan hastalarda bir diğer faktör

önemli havayolu distorsiyonu ihtimali ve sonrasında boyun yaralanması sonucu

kanama ve ödemdir.

4. Direkt larinskopiye zayıf erişim

LMA-FT kullanımında diğer olası endikasyonlar, tipik olamayan hasta

lokalizasyonları (örneğin, hastanın arkasında durulamadığı alan) ya da

yaralanmalar nedeniyle hastanın supin poziyona alınamaması nedeniyle

geleneksel direkt laringoskopinin uygulanmasının mümkün olmadığı durumları

içerir. Biswas ve ark. sağ ve sol leteral dekübit poziyondayken LMA-FT ile kör

entübasyon yaptıkları, elektif kolesistektomi yapılan normal havayolu olan 82

eriĢkin vaka tarif etmiĢtir. LMA-FT ilk denemede tüm hastalara yerleĢtirilmiĢtir.

LMA-FT aracılıgı ile ilk yerleĢtirme sonrasında ventilasyon %97.5 oranında

yapılabilmiĢtir ve LMA-FT manüplasyonlarından sonra tamamında (%100)

ventilasyon yapılabilmiĢtir. Sadece bir tane baĢarısız entübasyon ile

karĢılaĢılmıĢtır, diğer tüm hastalarda entübasyon baĢarıyla yapılmıĢtır (83).

5. Tecrübesiz uygulacılar ve anestezist olmayanlar tarafından kullanım

Birçok araĢtırma LMA-FT‟yi tecrübesiz uygulacılar için bir havayolu aracı olarak

önerir (74,84). Timmermann ve ark. iki çalıĢmada minumum havayolu tecrübesi

olan tıbbi personel tarafından geleneksel maske ventilasyonu ve direkt

laringoskopi ile ventilasyon ve entübasyonda LMA-FT kullanımını

karĢılaĢtırmıĢlardır. Her iki çalıĢmada da LMA-FT ile ventilasyon ve

entübasyonun geleneksel tekniğe göre daha hızlı ve baĢarılı olduğunu

bulmuĢlardır. Bununla birlikte direkt laringoskopi ile baĢarısız olunan hastalarda

LMA-FT ile entübasyon baĢarılı olmuĢtur (85,86). Entübasyon konusunda

tecrübesiz bireyler tarafından ventilasyonu sürdürmede ve acil durumlarda

ETT‟nin yerleĢtirilmesinde, LMA-FT‟nin üstün bir araç olduğu ve acil servis

35

personelinin havayolu yönetimi eğitiminin, LMA-FT kullanımını içermesi

önerilmektedir.

Acil servislerde ek bir kullanımda trakeal mukozaya ilaç uygulama yönetimidir.

Liao ve ark. LMA-FT arasından kör olarak intratrakeal kateter

yerleĢtirilebileceğini tanımlamıĢlardır. Bu yöntem intravenöz eriĢimin ya da

endotrakeal entübasyonun mümkün olmadığı durumlarda ya da resüstasyon

sırasında ilaç uygulaması için kullanılabilir (87).

Komplikasyonlar

Birden fazla rapor özofagus entübasyonunu, LMA-FT aracılığı ile ETT‟nin kör

yeleĢtirilmesi sırasında potansiyel komplikasyon olarak anlatır (88,89). LMA-FT

ile arasından yapılan 5 kör entübasyon giriĢiminden sonra özofagus perforasyonu

vakası rapor edilmiĢtir (90). Kihara ve ark. ASA I ve II kadın hastalar üzerinde

LMA-FT ve C-LMA‟yı karĢılastırmıĢtır ve LMA-FT kullanımının ağız ağrısı ve

zor yutkunma gibi daha küçük komplikasyonlarla sonuçlandığını bulmuĢtur (91).

Kör entübasyon sırasında aĢırı gücün minimalize edilmesi larinksin yaralanmasını

önler veya LMA-FT‟nin çıkartılması sonrasında orofarinks ağrısının

engellenmesini sağlayabilir (92). LMA-FT‟nin mide içeriğinin akciğerlere

regürjitasyonuna karĢı koruyucu özelliği, diğer LMA türlerine benzer Ģekilde

kısıtlıdır (93).

36

3. GEREÇ ve YÖNTEM

Hasta Seçimi

Bu çalıĢma, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Ġbni Sina Hastanesi

Ameliyathanelerinde Nisan 2011-Eylül 2011 tarihleri arasında yapılmıĢtır.

Prospektif olarak, elektif cerrahi geçiren ve endotrakeal entübasyon gerektiren

ASA I-III (Tablo 2), 18-80 yaĢ arası 100 hasta çalıĢmaya dahil edildi.

Tablo 2. ASA sınıflaması

ASA Hasta Özellikleri

I Normal sağlıklı hasta

II Hafif sistemik hastalığı olan ve fonksiyonel kısıtlaması olmayan hasta

III Belirli fonksiyon kısıtlamalarına neden olan, ortadan ciddi dereceye

varan sistemik hastalığı olan hasta

IV Fonksiyonel olarak güçsüz duruma getiren ve hayatı tehdit edici ciddi

sistemik hastalığı olan hasta

V 24 saat içinde opere olsa da, olmasa da ölmesi beklenen hasta

VI Beyin ölümü olmuĢ ve organları alınacak hasta

ÇalıĢma DıĢı Bırakılma Kriterleri

Ağız açıklığı 2.5 cm‟nin altında, bilinen üst havayolu ve faringeal patolojisi,

regürjitasyon veya aspirasyon riski (peptik ülser, özofageal reflü hikayesi), kronik

obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH) ve astım öyküsü olan hastalar, morbid

obezite (VKĠ>40 kg/m2), premedikasyon ve anestezi esnasında kullanılacak

ilaçlardan herhangi birine allerjisi olan hastalar çalıĢma dıĢı bırakıldı.

37

Hasta Hazırlığı ve Monitorizasyon

ÇalıĢmaya dahil edilmesi planlanan hastalardan elektif cerrahi geçirecek olanlara,

bir gün önce yapılan preoperatif değerlendirme sırasında veya operasyondan bir

saat önce, operasyon odasında uygulanacak yöntem ve anestezi Ģekli hakkında

bilgi verilerek onayları alındı.

Tüm hastalara sedasyon amacıyla ameliyathanede 0.03 mg kg-1

midazolam iv

olarak uygulandı. Uygulama öncesi, olguların demografik verileri (yaĢ, cinsiyet,

kilo, boy, vücut kitle indeksi) kaydedilip, zor entübasyonu önceden belirlemeye

yönelik testler yapıldı. Bu amaçla MS, TMM, SMM, AA (interinsizör aralık)

değerlendirildi ve kaydedildi (ġekil 7).

ġekil 7. Mallanpati sınıflaması

Hastalar operasyon odasına alındığında preoperatif standart monitorizasyon olarak

D II derivasyonunda elektrokardiyografi (EKG), noninvaziv kan basıncı (sistolik

arter basıncı, diyastolik arter basıncı, ortalama arter basıncı), periferik oksijen

satürasyonu (SpO2) monitorizasyonları yapıldı (Viridia CMS M1166A, Hewlett

Packard, Almanya). Rutin monitorizasyon sonrası, 0.5 µg kg-1

remifentanil, 3 mg

kg-1

propofol ve 0.6 mg kg-1

rokuronyum ile anestezi indüksiyonu gerçekleĢtirildi.

Anestezi idamesinde % 5-6 desfluran ve % 50 O2 -% 50 N2O karıĢımı kullanıldı.

38

LMA-FT yerleĢtirilmesi

Yüz maskesi ile % 100 oksijen solutulan olgularda, kirpik refleksinin kaybolması

ve yeterli çene gevĢemesi sağlandıktan sonra laringoskopi iĢlemine geçildi. Direkt

laringoskopi Macintosh No:3 bleydler ile yapıldı. Laringoskopik görüntülemeye

göre C-L sınıflaması yapıldı (ġekil 8).

ġekil 8. Cormack-Lahane sınıflaması

Sonra baĢ-boyun nötral pozisyonda tutularak entübe edilebilir laringeal maske

(ILMA: intubating laringeal mask airway; Fast-rachTM

, Laryngeal Mask Company

Ltd. UK) yerleĢtirildi. 30-50 kg. arasında olan eriĢkinlerde 3 numaralı LMA-FT,

50-70 kg. arasında olan eriĢkinlerde 4 numaralı LMA-FT, 70 kg.‟ın üzerinde olan

eriĢkinlerde 5 numaralı LMA-FT kullanıldı. LMA-FT‟nin kafı önerilen

maksimum volüme kadar (No:3 20 mL ile, No: 4 30 mL ile, No:5 40 mL ile)

ĢiĢirildi. BaĢarılı LMA-FT yerleĢtirilmesi, elle ventilasyonla göğüs hareketlerinin

olması, her iki akciğer oskültasyonu veya hava yolu basıncı > 20 cmH2O ile kaçak

olmaması olarak değerlendirildi.

BaĢarılı ventilasyon için gereken her LMA-FT yerleĢtirilmesi sonrası, LMA-FT

aracılığı ile vokal kordların konumu deneyimli bir anestezist tarafından fiberoptik

glottik skorlaması, 0-4 arasında bir skorlama olan Brimacombe sınıflandırması ile

değerlendirildi. Brimacombe sınıflandırmasına göre;

4: sadece kord görülebiliyor,

3: kordlar ve posterior epiglot görülebiliyor,

2: kordlar ve anterior epiglot görülebiliyor,

1: kordlar görünmüyor ama fonksiyonu yeterli,

0: yerleĢtirilmesi baĢarısız veya fonksiyonu yetersiz

39

LMA-FT içinden entübasyon için düz, spiralli, silikon ve kaflı olan ST (7, 7.5, 8.0

mm. iç çaplı, The Laryngeal Mask Company. Ltd. Ġngiltere) kullanıldı. LMA-FT

yerleĢtirildikten sonra endotrakeal tüp jel ile kayganlaĢtırıldı. LMA-FT üzerinden

kör olarak entübasyon gerçekleĢtirildi. Endotrakeal entübasyonun baĢarısı, elle

ventilasyonla göğüs hareketleri ve oskültasyon ile doğrulandı. Entübasyon baĢarılı

ise, endotrakeal tüpün konnektörü çıkartıldı. YerleĢtirilen endotrakeal tüpün

üzerinden LMA-FT‟nin çıkarılması için kullanılan ittirici “stabilizer” endotrakeal

tüpün üst açıklığına yerleĢtirildi. Stabilizer tüpü sabit tutarken LMA-FT ağız

içinden çıkartıldı.

Endotrakeal tüp ilerletilirken dirençle karĢılaĢıldığında sırasıyla üç manevra

uygulandı:

1. Manevra: Chandy-2 manevrası (4), LMA-FT sapından tutularak yukarı

doğru kaldırıldı.

2. Manevra: Endotrakeal tüpün yön değiĢtirilmesive aĢağı-yukarı manevra

3. Manevra: Boyun fleksiyona ve baĢ ekstansiyona getirildi.

BaĢarılı ventilasyon ve entübasyon için gerekli deneme sayıları kaydedildi.

Deneme sayıları 2 ile sınırlı tutuldu. Birinci denemede entübasyon baĢarısız

olduğunda chandy manevrası kullanıldı. Ġki deneme sonunda LMA-FT içinden

entübasyon manevralar ile de yapılamadığında giriĢim baĢarısız olarak kabul

edildi. Bu deneme de baĢarısız olduğunda çalıĢma sonlandırıldı ve hastalar

standart laringoskopi ile entübe edildi.

Takip edilen parametreler

1. Hemodinamik parametreler: Sistolik, diyastolik ve ortalama arteriyal kan

basıncı noninvazif yöntemle ölçüldü. OAB, KH ve SpO2 değeri, indüksiyondan

önce, indüksiyonu takiben, entübasyondan önce ve sonrasında dakikada bir 10

dakika süre ile kaydedildi.

40

3. LMA-FT yerleĢtirme zamanı: Ağız açıklığıyla baĢlayan ve LMA-FT

yerleĢtirildikten sonra elle ventilasyonla göğüs hareketlerinin olması veya hava

yolu basıncı > 20 cmH2O ile kaçak olmamasının izlenmesiyle sonlanan süre

olarak kaydedildi.

4. Endotrakeal entübasyon zamanı: LMA-FT‟ye endotrakeal tüpün yerleĢtirilmesi

ile baĢlayan ve entübasyonun oskültasyonla doğrulanmasıyla sonlanan süre olarak

kaydedildi.

5. Total entübasyon süresi: Ağız açıklığıyla baĢlayan ve LMA-FT‟nin çıkarılması

ile sonlanan süre olarak kaydedildi.

6. Manevra sayısı ve entübasyonun kaçıncı denemede yapıldığı kaydedildi.

ĠĢlem sırasında LMA-FT yerleĢtirilirken ve LMA-FT çıkarılırken meydana gelen

komplikasyonlar kodlanarak keydedildi. Bunlar:

a. LMA yerleĢtirilmesinde zorluk

b. Supraglottik LMA çıkarılmasında zorluk

c. YerleĢtirme sırasında travma (kanama vb.)

d. Boğaz ağrısı (yutkunmadan bağımsız)

e. Disjaji (yutkunma sırasında ağrı, yanma)

f. Disfoni (konuĢurken zorluk veya ağrı, ses kısıklığı)

g. Laringospazm

h. Desaturasyon

i. Diğer

Entübasyon baĢarısızlığı tüpün LMA-FT‟nin tamamını geçmemesi, tüpün

tamamnını geçmesine rağmen ventilasyonun olmaması veya hastada SpO2 <90

olması olarak değerlendirildi. Bu durum oskültasyonla doğrulanarak kaydedildi.

Postoperatif derlenme odasında 0-3 arasındaki yakınma skoru kaydedildi. Ayrıca

entübasyonu yapan anestezist tarafından iĢlemin zorluk derecesi 0-100 arasında

puanlandı.

41

Ġstatistik

Ġstatistiksel analizler için SPSS 11.5 programı kullanıldı. Tanımlayıcı istatistik

olarak nitel değiĢkenlerde sayı ve oran, nicel değiĢkenlerde ise ortalama±standart

sapma veya ortanca (minimum-maksimum) verilmiĢtir. Ölçümle elde edilen

değiĢkenler bakımından bağımsız iki ve ikiden fazla grubun karĢılaĢtırılmasında

parametrik test varsayımları sağlanmadığı için sırasıyla Mann-Whitney U testi ve

Kruskal-Wallis varyans analizi kullanıldı. Kruskal-Wallis varyans analizi

sonucunda farklılık bulunduğunda farklılığı yaratan grubun belirlenmesinde post-

hoc testlerden yararlanıldı. Zamana bağlı ölçümlerin bağımsız gruplarda

karĢılaĢtırılmasında tekrarlı ölçümlerde iki yönlü varyans analizi kullanıldı.

Kategorik değiĢkenler bakımından iliĢki ya da gruplar arası farklılık

incelemesinde ki-kare testi uygulandı. DeğiĢkenler arası iliĢkinin

değerlendirilmesinde Pearson/Spearman korelasyon katsayısı hesaplandı. p<0.05

istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

42

4. BULGULAR

Demografik veriler

ÇalıĢmamıza Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Genel Cerrahi Ameliyathanesinde

elektif Ģartlarda genel anestezi uygulanacak toplam 100 hasta dahil edildi. ArdıĢık

olarak çalıĢmaya alınan bu hastaların demografik verileri Tablo 1‟de verilmiĢtir.

Tablo 1. Demografik Veriler. Veriler ortalama±standart sapma veya [Ortanca

(minimum-maksimum)] olarak verilmiĢtir.

Cinsiyet (n,%)

Erkek

Kadın

40 (%40)

60 (%60)

YaĢ (yıl) 47.8 ± 14.6 [49 (18-80)]

Boy uzunluğu (cm) 164.5 ± 13.4 [165 (150-185)]

Vücut ağırlığı (kg) 74.3 ± 13.2 [75 (46-107)]

BMI (kg/m2) 27.2 ± 4.7 [27.6 (16.9-39.5)]

ASA (n, %)

I

II

III

42

48

10

ĠĢlem süresi

(saniye)

LMA-FT yerleĢtirilme süresi 16.2 ± 6.7 (7-56)

Fiberoptik görüntüleme süresi 17.1 ± 11.9 (5-103)

Toplam entübasyon süresi 19.4 ±12.4 (6-80)

Toplam Süre 131.3 ± 79.5 (50-435)

Havayolu değerlendirmesi

Entübasyon öncesi havayolu değerlendirme testleri ve ölçümleri yapılan hastaların

sonuçları Tablo 2‟dedir. Elde edilen verilere göre beklenen zor entübasyon

ve/veya zor ventilasyon kriterlerine uyan hasta sayısı MS‟ye göre (gözlenen

havayolu sınıflaması 4 olan) 24 hasta veya direk laringoskopi ile elde edilen C-L

skoruna göre (>3 olan hastalar) 16 hasta (12 tanesi 3, 4 tanesi 4 olarak

43

değerlendirilen hasta) olmasına karĢın ölçüm değerleri zor entübasyon ve/veya

ventilasyon olmayacağını öngörecek değerlerde idi (Tablo 3). Brimacombe

sınıflaması ile elde edilen fiberoptik görüntüleme skorlarında “1: kordlar

görünmüyor ama fonksiyonu yeterli, 0: yerleĢtirilme baĢarısız veya fonksiyonu

yetersiz” olan değerlerde hasta sayısı 27 olarak değerlendirildi.

Tablo 2. Havayolu değerlendirilmesinde kullanılan testler ile elde edilen ölçümler

Veriler ortalama±standart sapma veya [Ortanca (minimum-maksimum)] olarak

verilmiĢtir.

Mesafe (cm)

Tiromental Mesafe 8.6 ± 0.9 [8,5 (6,0-11,0)]

Sternomental Mesafe 15.4 ± 1.5 [15,5 (12,5-19,0)]

Ön Kesici DiĢler Arası Mesafe 4.4 ± 0.5 [4,5 (3-5,5)]

Tablo 3. Havayolu değerlendirilmesinde MS, C-L derecelendirmesi ve Fiberoptik

görüntüleme skoru. Veriler ortalama ± standart sapma veya [Ortanca (minimum-

maksimum)] olarak verilmiĢtir.

1 2 3 4

Mallampati Sınıflaması 27 (%27) 30 (%30) 19 (%19) 24 (%24)

Cormack-Lehane Derece 40 (%40) 44 (%44) 12 (%12) 4 (%4)

Fiberoptik Görüntüleme Skoru 27 (%27) 27 (%27) 34 (%34) 12 (%12)

Üst Dudak ısırma testi 65 (%65) 33 (%33) 2 (%2)

Havayolu değerlendirmesi yapılan hastalarda LMA-FT yerleĢtirilmesi ve ardından

FOB ile değerlendirildikten sonra yapılan entübasyonda iĢlemin baĢarılı olduğu

44

93 hastaya karĢılık 7 hastada entübasyon baĢarısız olmuĢtur. BaĢarılı olan

hastalarda ise ilk denemede baĢarılı olan entübasyon sayısı 81, ikince denemede

baĢarılı olan entübasyon sayısı ise 12‟dir. BaĢarılı olan ve baĢarısız olan

entübasyonlara ait ölçülen değerler ve skorlamalar ve bunlar arasındaki farklar

Tablo 4‟de verilmiĢtir. Fiberoptik görüntüleme skoru bakımından

değerlendirildiğinde baĢarılı olanların değerlerinin daha yüksek olduğu bulundu

(p<0.05).

Tablo 4. Havayolunun değerlendirilmesinde kullanılan parametrelerin BaĢarılı ve

BaĢarısız entübasyon gruplarında karĢılaĢtırılması. Veriler ortalama±standart

sapma veya [Ortanca (minimum-maksimum)] olarak verilmiĢtir.

Parametre BaĢarılı (n=93) BaĢarısız (n=7) p

Mallampati Sınıflaması 2.3±1.1

[2.0 (Klas 1- Klas 4)]

2.7±1.113

[3.0 (Klas 1- 4)] 0.42

Tiromental Mesafe

(cm)

8.6 ± 0.9

[9,0 (6,0-11,0)]

8.1 ± 0.9

[8,0 (7,0-10,0)] 0.19

Sternomental Mesafe

(cm)

15.3 ± 1.5

[15,5 (12,5-19,0)]

15.5 ± 1.5

[15,5 (13.0-18,0)] 0.89

Ön Kesici DiĢler Arası

Mesafe (cm)

4.3 ± 0.5

[ 4,5 (3,0-5,5)]

4.4 ± 0.5

[ 4,5 (3,5-5,0)] 0.46

Üst Dudak ısırma testi 1.38 ± 0.5

[1.0 (Klas I - III)]

1.29 ± 0.4

[1.0 (Klas I - II)] 0.69

Cormack-Lehane

Derece

1.7±0.7

[2 (Derece 1- 4)]

2.29±1.1

[2 (Derece 1- 4)] 0.17

Fiberoptik

görüntüleme skoru

2.4 ± 0.9

[2.0 (Skor 1- Skor 4)]

1.14±0.2

[1.0 (Skor 1- Skor 2)] 0.001

VKĠ (kg/m2) 27.2 ± 4.6

[27.5 (18,9-39,5)]

27.17 ± 5.5

[29.2 (16,9-32,8)] 0.71

BaĢarılı entübasyonu, baĢarısız entübasyonla karĢılaĢtırdığımızda; fiberoptik

görüntüleme skorları açısından ilk denemede baĢarılı entübasyon olan, ikinci

denemede baĢarılı entübasyon olan ve baĢarısız entübasyon olan hastalar

45

bakımından istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0.0001). Ġlk denemede

baĢarılı entübasyon olan grupta ortalama skor diğer iki gruptan daha yüksek

bulundu (2.54±0.9). C-L skoru ilk denemede baĢarılı entübasyon olan, ikinci

denemede baĢarılı entübasyon olan ve baĢarısız entübasyon olan gruplar

karĢılaĢtırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı. (p=0. 402) Ancak

baĢarısız entübasyon grubunda ortalama değer daha yüksek bulundu. Mallanpati

ilk denemede baĢarılı entübasyon olan, ikinci denemede baĢarılı entübasyon olan

ve baĢarısız entübasyon olan gruplar karĢılaĢtırıldığında istatistiksel olarak

anlamlı fark bulunmadı (p=0.58). Ancak baĢarısız entübasyon grubunda ortalama

değer daha yüksek bulundu.

Fiberoptik görüntüleme skoru ile havayolu değerlendirme ölçümleri ve

skorlamaları korelasyonu yapıldığında fiberoptik görüntüleme skoru ile C-L

derecelendirmesi arasında ters yönlü bir iliĢki vardır (r=-0.122), ancak bu iliĢki

istatistiksel olarak anlamlı değildir (p=0.226). Fiberoptik görüntüleme skoru ile

TMM arasında ters yönlü bir iliĢki vardır (r=-0.080), ancak bu iliĢki istatistiksel

olarak anlamlı değildir (p=0.431). Fiberoptik görüntüleme skoru ile SMM

arasında ters yönlü bir iliĢki vardır (r=-0.119), ancak bu iliĢki istatistiksel olarak

anlamlı değildir (p=0.239) (Tablo 5).

Tablo 6. Fiberoptik görüntüleme skoru ile zor entübasyon testlerinin korelasyonu

Fiberoptik görüntüleme

skoru (r) p

Cormack-Lehane derecelendirmesi -0.122 0.226

Tiromental mesafe (cm) -0,80 0.431

Sternomental Mesafe (cm) -0.119 0.239

46

LMA-FT ile yapılan ebtübasyonlarda iĢlemin toplam süresi ortalama 131.3±79.5

saniye olarak bulundu. BaĢarılı ve baĢarısız entübasyonalara baktığımızda ise

iĢlem için LMA-FT yerleĢtirilme süresi, fiberoptik görüntüleme süresi, toplam

entübasyon süresi ve toplam süre Tablo 7‟de verilmiĢtir. LMA-FT yerleĢtirilme süresi

baĢarılı ve baĢarısız gruplarda karĢılaĢtırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark

bulunmadı (p=0.1). Fiberoptik görüntüleme süresi baĢarılı ve baĢarısız gruplarda

karĢılaĢtırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulunmadı (p=0.1). Toplam

entübasyon süresi baĢarılı ve baĢarısız gruplarda karĢılaĢtırıldığında istatistiksel

olarak anlamlı fark bulundu (p=0.0001). BaĢarılı entübasyon grubunda toplam

entübasyon süresi daha kısaydı. Toplam süre baĢarılı ve baĢarısız gruplarda

karĢılaĢtırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p=0.001). BaĢarılı

entübasyon grubunda toplam süre daha kısaydı.

Tablo 7. Entübasyon sırasında yapılan iĢlemlerde kullanılan sürelerin baĢarılı

entübasyon, baĢarısız entübasyon gruplarında karĢılaĢtırılması. Veriler

ortalama±standart sapma veya [Ortanca (minimum-maksimum)] olarak

verilmiĢtir.

BaĢarılı

(n=93) BaĢarısız (n=7) p

LMA-FT yerleĢtirilme süresi (sn) 16.4±6.9

[15 (7-56)]

13.1±4.6

[12 (8-21)] 0.1

Fiberoptik görüntüleme süresi (sn) 17.1±12.4

[14 (5-103)]

17.4±3.2

[17 (14-23)] 0.1

Toplam entübasyon süresi (sn) 17.7±10.7

[15 (6-80)]

42.4±11.9

[42(27-57)] 0.0001

Toplam Süre (sn) 124.3±73.6

[100 (50-435)]

244.2±78.5

[210 (160-380)] 0.001

LMA-FT yerleĢimi sırasında yerleĢimin tam olmadığının tespit edilmesi ile

optimal yerleĢim ile hastanın ventile edilebilmesini sağlamak için yapılan

Chandy-2 manevrası özellikle 2. denemede baĢarılı olan veya baĢarısız olan

entübasyonlarda daha sık yapılmıĢtır (Tablo 8).

47

Tablo 8. Chandy manevralarının gruplar arası dağılımı (p değeri hesaplanamadı)

Chandy-1 Chandy-2 Toplam

BaĢarılı / Ġlk deneme (n=81) 2 (%100) 0 ( %0) 2

BaĢarılı / ikinci deneme (n=12) 0 (%0) 12 (%100) 12

BaĢarısız (n=7) 0 (%0) 7 (%100) 7

Toplam (n=100) 2 ( %9,5) 19 (%90,5) 21

Ġlk denemede baĢarılı entübasyon olan grupta LMA-FT yerleĢtirilmesi için 2

hastada Chandy-1 manevrası kullanıldı. Ġkinci denemede baĢarılı entübasyon olan

grupta 2. entübasyon denemesi sırasında 12 hastada, baĢarısız entübasyon olan

grupta 2. entübasyon denemesi sırasında 7 hastada Chandy-2 manevrası

kullanıldı. 7 hastadan 2‟ sinde ETT‟nin yönünün değiĢtirilmesi ve aĢağı-yukarı

manevralarıda ugulandı.

LMA-FT aracılığı ile entübe edilen hastalarda baĢarılı olan veya baĢarısız olan

entübasyonlarda iĢlemin kendisine ait veya uygulama sırasında oluĢan

komplikasyonlar ve bunların sıklığı Tablo 9‟da verilmiĢtir. BaĢarısız entübasyon

olan grupta komplikasyon görülme oranı daha yüksektir. Ġlk denemede baĢarılı

olanlar ile ikinci denemede baĢarılı olanlar arasında istatistiksel olarak anlamlı bir

farklılık yoktur. (p>0.05). BaĢarılı entübasyon yapılanlar baĢarısızlar ile

karĢılaĢtırıldığında ise baĢarısız entübasyon olan hastalarda komplikasyon

görülme oranı daha yüksektir (p=0.021). Tüm hastalarda görülen

komplikasyonların sıklığı sırası ile “yerleĢtirme sırasında travma (kanama)” (26

kez), “disjaji (yutkunma sırasında ağrı, yanma)” (16 kez), “boğaz ağrısı

(yutkunmadan bağımsız)” (9 kez), “LMA-FT takılmasında zorluk” (7 kez),

“laringospazm” (3 kez), “desaturasyon” ( 2 kez) Ģeklindedir.

48

Tablo 9. Komplikasyonların gruplar arası dağılımı

Komplikasyon

Yok Var

BaĢarılı / Ġlk deneme 47 (%58) 34 (%42)

BaĢarılı / Ġkinci deneme 8 (%66,7) 4 (%33,3)

BaĢarısız 1 (%14,3) 6 (%85,7)

Hasta uyandıktan sonra derlenme odasında iĢlem ile ilgili yakınmaları

sorulduğunda 82 hastanın bir yakınması olmadığı görüldü. ĠĢlem baĢarısına göre

değerlendirildiklerinde ise yakınma sıklığı Tablo 10‟da verilmiĢtir. Ġlk denemede

baĢarılı entübasyon olan grupta yakınma oranı n=17 (%21) diğer gruplarla

karĢılaĢtırıldığında daha yüksek bulundu. Ancak diğer gruplarla arasında

istatistiksel olarak anlamlı bir farklılık yoktu (p=0.06).

BaĢarılı ve baĢarısız entübasyonlar uygulayıcı tarafından iĢlemin zorluk

derecesine göre değerlendirildiğinde baĢarısız uygulamalarda anlamlı olarak daha

zor olduğu görülmektedir (Tablo 11). Toplam süre ilk denemede baĢarılı

entübasyon olan, ikinci denemede baĢarılı entübasyon olan ve baĢarısız

entübasyon olan gruplar karĢılaĢtırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark

bulundu (p<0.001). Ġlk denemede baĢarılı entübasyon olan grupta toplam süre

daha kısaydı. ĠĢlemin zorluk derecesi ilk denemede baĢarılı entübasyon olan,

ikinci denemede baĢarılı entübasyon olan ve baĢarısız entübasyon olan gruplar

karĢılaĢtırıldığında istatistiksel olarak anlamlı fark bulundu (p<0.001). Ġlk

denemede baĢarılı entübasyon olan grupta iĢlemin zorluk derecesi daha az

bulundu.

49

Tablo 10. Gruplar arasında hasta yakınma skoru dağılımı.

Hasta yakınma skoru

Yakınma

yok

Hafif

yakınma

Orta derecede

yakınma

BaĢarılı / Ġlk deneme 64 ( %79) 15 (%18,5) 2 (%2,5)

BaĢarılı / ikinci deneme 12 (%100) 0 (%0) 0 (%0)

BaĢarısız 6 ( %85,7) 1 (%14,3) 0 (%0)

Toplam 82 (%82) 16 (%16) 2 (%2)

Tablo 11. Gruplar arasında toplam iĢlem süresi ve iĢlemin zorluk derecesinin

karĢılaĢtırılması.

BaĢarılı / Ġlk

Deneme (n=81)

BaĢarılı / 2.

Deneme (n=12)

BaĢarısız

(n=7) p

Toplam Süre

(sn) 95 (50-435)* 150 (84-287) 210 (160-380) <0.001

ĠĢlemin zorluk

derecesi 5 (0-40)* 32.5 (20-50) 50 (40-80) <0.001

*: Ġlk denemede baĢarılı olanlar farklılık yaratmaktadır.

ĠĢlem öncesinde, sırasında ve iĢlemden sonraki 10 dakika boyunca hastaların

hemodinamik verileri ġekil 1-2‟de gösterilmiĢtir. OAB ve KH bakımından iĢlem

öncesi, iĢlem sonrası ve takip eden ölçümlerde istatistiksel olarak anlamlı fark

bulunmadı.

50

ġekil 1. Tüm hastalarda zamanla OAB değiĢimi

ġekil 2. Tüm hastalarda zamanla KH değiĢimi

Hastalar baĢarılı ve baĢarısız giriĢim olarak ayrıldığında da iĢlem öncesinde,

sonrasında ve iĢlemden sonraki 10 dakika boyunca hastaların hemodinamik

verileri ġekil 3-4‟de gösterilmiĢtir. Tüm hastalarda iĢlem boyunca sadece bazal

değere göre belirgin bir azalma olduğu gözlenmiĢtir (ġekil 3-4) (p<0.001). Gerek

OAB gerek ise KH ölçüm zamanları arasındaki değiĢim baĢarılı ve baĢarısız

gruplarda birbirine benzer bulundu.

51

ġekil 3. BaĢarılı ve baĢarısız entübasyon gruplarında OAB değerlerinin karĢılaĢtırılması

ġekil 4. BaĢarılı ve BaĢarısız entübasyon gruplarında KH değerlerinin karĢılaĢtırılması.

Tüm hastalar iĢlem süreci boyunca sadece entübasyon anı olarak

değerlendirildiğinde entübasyon sonrasında bazal değere göre belirgin bir artıĢ

olduğu gözlenmiĢtir (Tablo 12) (p<0.001). Diğer ölçüm aralıklarında ve kalp hızı

ölçümlerinde istatistiksel olarak anlamlı bir fark bulunmamamıĢtır. Gerek OAB

52

gerek ise KH ölçüm zamanları arasındaki değiĢim baĢarılı ve baĢarısız gruplarda

birbirine benzer bulundu.

Tablo 12. Hastaların entübasyon anı itibari ile OAB ve KH değiĢimleri. Veriler

ortalama±standart sapma olarak verilmiĢtir.

EÖ ES 1 2 3 4 5 p

O

r

t

a

l

a

m

a

A

r

t

e

r

B

a

s

ı

n

c

ı

Tüm

hastalar 79.4±2.6

87.9±2.9

* 83.9±2.8

79.3±2.

7 73.8±2.4

73.1±2.

3

75.2±2.

3 <0.001

BaĢarılı

Grup 76.9±13.1 83.9±15

79.9±14.

3

75.5±1

3

74.3±12.

4

72.9±1

2

73.5±1

2

0,330 BaĢarısız

Grup 82±15.9

91.8±17.

8 88±17.3

83±16.

5 73.2±8.9

73.2±6.

2 77±7.1

K

a

l

p

h

ı

z

ı

Tüm

hastalar 83.8±3 86.4±3.1 88±2.8

89.1±2.

7 87.4±2.6

86.1±2.

5

85.6±2.

5 0.181

BaĢarılı

Grup 81.4±15.4

85.8±15.

8

88.2±14.

4

88.9±1

3

88.3±13.

4

88.1±1

3

86.5±1

3

0.960

BaĢarısız

Grup 86.2±13.7

87.1±14.

8

87.8±17.

9

89.2±1

3

86.4±15.

9

84.1±1

5

84.7±1

3

EÖ: entübasyon öncesi, ES: entübasyon sonrası.

*: p<0.001; entübasyon sonrası ortalama arter basıncı entübasyon öncesine göre

53

5. TARTIġMA

Bu çalıĢmada havayolu problemi olup olmadığına bakılmaksızın sıralı olarak

çalıĢmaya dahil edilen olgularda LMA-FT aracılığı ile entübasyon uygulanarak

entübasyon baĢarısı değerlendirildi. Bu değerlendirme sırasında entübasyon

öncesinde havayolu değerlendirme ölçümleri ve LMA-FT içinden FOB ile

Brimacombe görüntülenme skoru kaydedildi. ÇalıĢmamızda 100 hastada FT-

LMA ile kör entübasyon yapıldı. Hastaların % 81‟inde ilk denemede, % 12‟sinde

ikince denemede olmak üzere toplam 93 (%93) hastada entübasyon baĢarılı oldu.

7 hastada ise entübasyon baĢarısız oldu. FOB ile değerlendirilen, Brimacombe

skorları ile entübasyon baĢarısı arasında korelasyon olduğu bulundu. Ayrıca

Brimacombe skoru, ilk denemede baĢarılı entübasyon olan grupta, ikinci

denemede baĢarılı entübasyon olan ve baĢarısız entübasyon olan gruplara göre

daha yüksek bulundu.

Havayolu problemi olan olgularda, entübasyonda FOB kolaylaĢtırıcı bir yöntem

olmakla birlikte glottisin lokalizasyonu ve fiberoskop üzerinden trakeal tübün

trakeaya yerleĢtirilebilmesi güç olabilmektedir. Boynu stabilize edilmesi gereken

ve havayolu poblemi olan olgularda LMA-FT uygulaması, orofarinkse yakın

yerleĢiminden dolayı bu güçlüğü yenmede yardımcı olabilmektedir.

Zor entübasyonları önceden tahmin etmek için güvenilir testlere ve havayolunun

dikkatli incelenmesi gerekmektedir. Anestezi öncesi havayolunun

değerlendirilmesinde MS, AA, baĢ/boyun hareketliliği, TMM, SMM, VKĠ,

mandibula protrüzyonu, diĢ yapısı, baĢ ve boynun radyolojik görüntülenmesi, zor

entübasyon hikâyesi gibi kriterler kullanılmıĢtır (22, 24, 30).

Zor entübasyona daha doğru karar verebilmek için tanı testlerinin kombine

kullanılması önerilmektedir. Iohom ve ark. yaptıkları çalıĢmada, MS ile SMM ya

da TMM birlikte kullanıldığında, pozitif öngörü değerinin % 100 olduğunu, aynı

zamanda sensitivitenin çok fazla düĢmediğini bildirmiĢlerdir (94). Shiga ve

54

ark.‟nın derledikleri meta analizde, zor entübasyonun tahmin edilmesinde testlerin

tek baĢlarına kullanılmaları ile zayıf-orta duyarlılık tespit edilirken, kombine

kullanılmaları ile tanı değerleri artmıĢ, en uygun yatak baĢı test MS ve TMM

kombinasyonu olarak bulunmuĢtur (34).

Shetty ve ark. LMA-FT ile kör endotrakeal entübasyonun klinik değerlendirmesi

amacıyla vertebra cerrahisi planlanan ortopedik hastalarda yaptıkları incelemede

hastaların %96‟sında entübasyonu baĢarıyla gerçekleĢtirmiĢler ve bunların ilk

denemede baĢarılı entübasyon oranını % 56 olarak bulmuĢlardır. Ġlk seferde

entübasyon giriĢiminin baĢarısız olduğu hastalar ile MS ve TMM‟ye göre güç

havayolu Ģüphesi olan hastalar arasında iliĢki bulunmamıĢtır (95).

ÇalıĢmamızda baĢarılı ve baĢarısız entübasyon gruplarında SMM, TMM, AA ve

ÜDIT ölçümleri açısından anlamlı fark bulunmadı. Her iki grupta ölçüm değerleri

zor entübasyon ve/veya ventilasyon olmayacağını öngörecek değerlerde idi. Tüm

hastalarda ortalama MS ve C-L skoru 2 olarak bulundu. Her iki grupta ölçüm

değerleri karĢılaĢtırıldığında, baĢarısız entübasyon grubunda daha yüksek

olmasına karĢın gruplar arası anlamlı fark bulunmadı. 100 hastada ÜDIT ortalama

1 olarak bulundu. Her iki grupta ve tüm hastalarda VKĠ sonucunda hastalar fazla

kilolu bulundu. ÇalıĢmamızda baĢarısız entübasyon grubunda diğer gruba göre

erkek hasta sayısı ve yaĢ ortalaması daha yüksek bulundu.

Timmermann ve ark. iki çalıĢmada minumum havayolu tecrübesi olan tıbbi

personel tarafından geleneksel maske ventilasyonu ve direkt laringoskopi ile

ventilasyon ve entübasyonda LMA-FT kullanımını karĢılaĢtırmıĢlardır. Her iki

çalıĢmada da LMA-FT ile ventilasyon ve entübasyonun geleneksel tekniğe göre

daha hızlı ve baĢarılı olduğunu bulmuĢlardır. Bununla birlikte direkt laringoskopi

ile baĢarısız olunan hastalarda LMA-FT ile entübasyon baĢarılı olmuĢtur (85,86).

Komatsu ve ark. 51 hasta üzerinde yaptıkları çalıĢmada LMA-FT yerleĢtirme

süresini ortalama 20 sn olarak bulmuĢ, 51 hastanın 42‟sinde ilk denemede baĢarılı

olmuĢlar (96). Tomatır ve ark. ise ASA I-II 60 eriĢkin hastayı rastgele iki gruba

ayırarak LMA-FT yada standart laringoskopiyle entübasyon uygulamıĢlardır.

55

Entübasyon süresi, giriĢim sayısı ve hemodinamik yanıtı karĢılaĢtırdıkları

çalıĢmada LMA-FT ile entübasyon süresini anlamlı olarak uzun bulmuĢlardır.

Ayrıca LMA-FT ile entübasyonda baĢarılı olunamayan iki olguyu laringoskopi ile

entübe edebilmiĢlerdir. LMA-FT ile kör entübasyon tekniğinin standart

laringoskopi tekniğine göre baĢarı oranının biraz daha düĢük ve entübasyon

giriĢim süresinin en az iki kat uzun olduğu sonucuna varmıĢlardır (97). Zhang ve

arkadaĢları LMA-FT ve laringoskopi ile entübasyona hemodinamik yanıtı

karĢılaĢtırmak amacıyla elektif plastik cerrahi operasyonu planlanan ASA I-II

fizik durumdaki 53 hastada, LMA-FT ile entübasyonu planlanan 28 hastanın

24‟ünde endotrakeal entübasyon ilk denemede baĢarılı iken 3 hastada ikinci

denemede ve 1 hastada 3. denemede baĢarılı olmuĢlar. Bu hastaların üçünde

entübasyon 120 sn‟den uzun sürmüĢ ve çalıĢma dıĢı bırakılmıĢtır. Bu çalıĢmada

LMA-FT ile entübasyon süresi laringoskopi ile entübasyona göre 3 kat daha uzun

bulunmuĢtur (98).

ÇalıĢmamızda LMA-FT yerleĢtirilme süresi ortalama 16 sn, toplam entübasyon

süresi ortalama 131 sn olarak bulundu. Toplam zaman olarak verilen süre içinde

LMA-FT yerleĢtirilmesi ve yerinin doğrulanması, endotrakeal tüpün

yerleĢtirilmesi ve entübasyonun doğrulanması ve LMA-FT‟in yerinden

çıkartılmasıdır. Bu nedenle laringoskopiye göre LMA-FT ile entübasyon süresinin

uzun olması beklenen bir sonuçtur. Önceki çalıĢmalarda olduğu gibi direk

laringoskopi ile entübasyon LMA-FT‟ye göre kısa bulunmuĢ olması makul

görünmekle birlikte, LMA-FT‟nin zor entübasyonlarda daha çok kullanım alanı

bulduğu düĢünüldüğünde, göreceli olarak sürenin kısaldığı da söylenebilir.

ÇalıĢmamızda baĢarılı entübasyon grubunda toplam entübasyon süresi ortalama

124 sn, baĢarısız entübasyon grubunda toplam entübasyon süresi ortalama 244 sn

bulundu. LMA-FT yerleĢtirme süresi ve fiberoptik görüntüleme süresi gerek

baĢarılı gerek ise baĢarısız entübasyonlarda benzerdi. Farklılığın nedeni LMA-FT

ile entübasyon yapılamayan hastalarda direkt laringoskopi ile entübasyon için

kullanılan süreninde, toplam entübasyon süresinin hesaplanmasında kullanılması

olabilir.

56

Brain ve ark. 150 hastada ilk deneyimlerinde, LMA-FT‟yi tüm hastalarda ilk

denemede (% 100) baĢarıyla yerleĢtirilmiĢtir. Bu hastaların 4‟ ünde gerekli küçük

ayarlamalar yapılarak tüm hastalarda yeterli ventilasyon gerçekleĢtirilmiĢtir.

LMA-FT ile kör endotrakeal tüp yerleĢtirmesi 150 hastanın 149‟unda (%99.3)

baĢarılı olmuĢtur.(5)

Asai ve ark. servikal patolojileri olmayan fakat baĢ-boyun nötral pozisyonda iken

laringoskopi (n=20) ve FOB yardımlı LMA-FT aracılığı ile (n=20) uygulanan

endotrakeal entübasyonu karĢılaĢtırdıkları çalıĢmalarında; baĢarı oranlarını LMA-

FOB grubunda (17 olgu), laringoskopi grubuna (9 olgu) göre anlamlı olarak

yüksek bulmuĢlardır (99). Joo ve ark. havayolu poblemi olmayan 90 olgu ile

yaptıkları kontrollü, randomize çalıĢmalarında, LMA-FT ile kör entübasyon,

LMA-FT ile fiberoptik yardımı ile entübasyon ve direkt laringoskopi ile

endotrakeal entübasyon baĢarısını (%97) aynı bulmuĢlardır (100).

Baskett ve ark. genel anestezi gerektiren elektif cerrahi operasyon planlanan ASA

I-II 500 hastayla yedi ayrı merkezde yaptıkları çalıĢmada tüm hastaların

entübasyonlarında LMA-FT kullanmıĢlar ve hastaların %79.8‟ında ilk denemede,

%12.2‟inde ikinci denemede ve %4‟ünde 3. denemede olmak üzere LMA-FT

aracılığı ile entübasyonda ilk 3 denemedeki baĢarı oranını % 96.2 olarak

vermiĢlerdir. Toplam 19 hastayı ise hiç entübe edememiĢlerdir. Entübe

edilemeyen 19 hastanın 17 sinde baĢarısızlık ilk 20 hastada olmuĢtur (4).

ÇalıĢmamızda 100 hastada LMA-FT ile kör entübasyon, hastaların % 81‟inde ilk

denemede, % 12‟sinde ikince denemede olmak üzere toplam 93 (%93) hastada

baĢarılı oldu. 7 hastada entübasyon baĢarısız oldu. Entübe edilemeyen 7 hasta,

entübasyon denenen ilk hastalar değildi. Baskett ve ark. çalıĢmalarında

araĢtırmacılar 2 yıldan fazla deneyimi olan anestezistlerken bizim çalıĢmamızda

LMA-FT ile kör entübasyon yapanlar 4 yıl deneyimi olan anestezistlerdi,

Anestezistin tecrübesinin artması ile kullandığı malzemeyi tanıması, havayolunu

değerlendirmede becerisi de baĢarıyı arttıran faktörler olmaktadır.

57

Joo ve Rose havayolu poblemi olmayan 90 olgu ile yaptıkları kontrollü,

randomize çalıĢmalarında; LMA-FT ile kör entübasyona, LMA-FT ile fiberoptik

yardımı ile entübasyona ve direkt laringoskopi ile endotrakeal entübasyona

hemodinamik yanıtı ve postoperatif morbiditeye etkilerini karĢılaĢtırmayı

amaçlamıĢlardır. Ortalama arter basıncını ise direkt laringoskopi ile entübasyon

grubunda daha fazla bulmuĢlardır. LMA-FT ile daha az hemodinamik yanıt

gözlemlemiĢlerdir. Postoperatif boğaz ağrısı ve ses kısıklığı ise her üç grupta da

eĢit bulunmuĢtur (100). Laringoskopi ve laringoskopi sonrası entübasyon

uygulanan olgularda sempatomimetik yanıtlar görülmekte ve bu yanıtların anlamlı

derecede olduğu bildirilmektedir. Laringoskopi uygulamasında supraglottik

dokulara basınç uygulamasına bağlı olarak plazma katekolamin konsantrasyonu

artar ve buna bağlı olarak da hemodinamik yanıtta artıĢ gözlenmektedir (21).

LMA-FT ile entübasyonda göze çarpan bir avantaj dil kökünü, epiglotu ve

faringeal reseptörleri uyarmamasıdır. Bu nedenle LMA-FT ile endotrakeal

entübasyona düĢük kardiyovasküler yanıt beklenir (101).

Kihara ve ark. 150 hastalık çalıĢmalarında, hastaların yarısı normotansif yarısı

hipertansif olup bunlar da 25‟er kiĢilik üç gruba ayrılmıĢtır. Birinci gruba LMA-

FT ile entübasyon, ikinci gruba “Trachlight lightwand” ile entübasyon, üçüncü

gruba Macintosh laringoskopla entübasyon yapılmıĢ ve entübasyon baĢarısı,

hemodinamik yanıt ve postoperative morbidite yönünden karĢılaĢtırmıĢlardır.

Normotansif hastalarda hemodinamik yanıtta fark bulunmazken, hipertansif

hastalarda entübasyondan iki dakika sonrasına kadar olan ölçümlerde direkt

laringoskopi grubunda anlamlı artıĢ saptanmıĢtır (102). Tomatır ve ark yaptıkları

çalıĢmada LMA-FT ve laringoskopi ile entübasyona hemodinamik yanıtı

karĢılaĢtırdıklarında KH laringoskop grubunda entübasyon sonrası 10 dk boyunca

daha yüksek bulmuĢlar ve LMA-FT uygulamasının zaman alıcı olmasına karĢın

hemodinamik stabilite yönünden üstünlüğü olduğu ve hemodinamik yanıt

istenmeyen hastalar için seçenek olabileceği sonucuna varmıĢlardır (97). Baskett

ve arkadaĢları ASA I-II fizik durumda 500 hastada yaptıkları çalıĢmada

indüksiyon sonrası, hastanın baĢ ve boynu nötral pozisyonda iken uygun boydaki

LMA-FT yerleĢtirilmesi, hastanın entübasyonu ve bunu takiben LMA-FT

çıkartılması sırasındaki hemodinamik verileri kaydetmiĢlerdir. Ortalama KH‟nın

58

ve OAB nın LMA-FT‟ın yerleĢtirilmesini takiben arttıĢını, kör entübasyondan

sonra ise anlamlı artıĢ olduğunu ve çıkartırken anlamlı değiĢiklik olmadığını

gözlemlemiĢlerdir (4).

Zhang ve ark. LMA-FT ve direkt laringoskopi ile orotrakeal entübasyona

hemodinamik yanıtı karĢılaĢtırmayı amaçladıkları çalıĢmalarında LMA-FT ve

laringoskopi ile entübasyonda hemodinamik açıdan iki grup arasında fark

bulmamıĢlardır. Entübasyon sonrası her iki grupta da KH artmıĢ ve bazal

değerlerin üzerine çıkmıĢtır. Laringoskopi ve LMA-FT grubunda entübasyon ve

entübasyon sonrası 1. dakikada KH indüksiyon sonrası değerleri ile

karĢılaĢtırıldığında artmıĢ fakat bu artıĢ sadece LMA-FT grubunda bazal

değerlerinin üzerine çıkmıĢtır. Kan basıncı değerleri ise entübasyon sonrasında

indüksiyon sonrası değerlerinin üzerine çıkmıĢ fakat bazal değerlerini açmamıĢtır.

LMA-FT uygulamasının gerek yerleĢtirilirken, gerekse çıkarılırken perilaringeal

yapılarda manipülasyon sonucu laringoskopi ile manipülasyondan farklı olmayan

uyarılara neden olunduğunu öne sürmüĢlerdir (98).

Bununla beraber entübasyon sonrasında LMA-FT çıkartılması sırasında

entübasyan tüpünün ileri-geri hareketleri güçlü bir sürtünme etkisi yaratarak

hemodinamik cevapta atıĢa neden olmuĢ olabilir (103). LMA-FT ile entübasyonda

laringoskopiye göre daha uzun bir apne periyodu yaĢandığından bu durum da

artmıĢ hemodinamiden sorumlu olabilir (104).

LMA-FT orofaringeal yapıya ve servikal vertebralara büyük basınç yükleyebilir

ve servikal vertebralarda geriye kaymalara bunun sonucunda o bölgede daha fazla

uyarıya neden olarak hemodinamik yanıtı Ģiddetlendirebilir (105). Ayrıca LMA-

FT epiglot kaldırıcı çubuğu periepiglottik yapıları uyarabilir ve nosiseptif

reseptörlerden zengin supralaringeal bölgeye etki ile güçlü hemodinamik yanıta

sebep olabilir (106). Fakat çalıĢmamızda entübasyon sonrası LMA-FT yerinde

tutmayıp çıkarttığımız için bu durumun çok fazla etkili olmayacağını düĢündük.

ÇalıĢmamızda tüm hastalarda OAB ve KH indüksiyon öncesi ve sonrasında 10 dk

boyunca izlendi. Tüm hastalarda OAB bazal değerlerin üstüne çıkmadı, ancak KH

59

3. Dakikadan sonra artmaya baĢladı ve sadece 7. dk da bazal değerlerin üstüne

çıktı. Hastalarda ortalama 3. ve 7. dakikalar arası entübasyon ve LMA-FT‟nin

çıkarılması iĢleminin yapıldığı dönemdir. Bu dönemde yukarıda bahsedildiği gibi

entübasyon ve LMA-FT‟nin çıkartılması sırasında entübasyon tüpünün ileri-geri

hareketleri güçlü bir sürtünme etkisi yaratarak havayolu irritasyonu ile

hemodinamik cevapta atıĢa neden olmuĢ olabilir.

ÇalıĢmamızda ayrıca entübasyon öncesi ve entübasyon sonrası dönemde toplam 7

dakika boyunca OAB ve KH değerleri kaydedildi. ÇalıĢmamızda LMA-FT

yerleĢtirilmesi, kör entübasyon ve LMA-FT çıkarıldıktan sonraki dönem

entübasyon sonrası kabul edildi. Bu dönemde OAB bazal değere göre belirgin bir

artıĢ olduğu gözlendi. Bu dönemde KH‟da da belirgin olmamakla birlikte artıĢ

görüldü. ÇalıĢmamızda Basket ve ark. sonuçlarıyla, benzer sonuçlar bulunmuĢtur.

Kontrol grubu olarak direkt laringoskopi grubu olan çalıĢmalarda LMA-FT ile kör

entübasyona hemodinamik yanıtın daha az olduğunu gösteren çalıĢmalar

çoğunluktadır.

ILMA içinden endotrakeal tüp ilerletilirken dirençle karĢılaĢıldığında kullanılan

manevralar endotrakeal entübasyonu kolaylaĢtırabilir. Bu amaçla tarif edilen

Chandy manevrası LMA-FT ile entübasyon sırasında sık kullanılan bir

manevradır. Bunun dıĢında aĢağı-yukarı manevrası veya endotrakeal tüpün

yönünün değiĢtirilmeside entübasyonu ve LMA-FT yerleĢimini kolaylaĢtıran

manevralardır. Baskett ve ark. LMA-FT ile kör entübasyon yaptıkları çalıĢmada

48 hastada aĢağı-yukarı manevra yapılarak 45 hastada baĢarılı entübasyon, 24

hastada LMA-FT‟nin küçük olduğuna karar vererek bir büyük boy ile değiĢtirerek

19 hastada baĢarılı entübasyon, 19 hastada deneyimlerine dayanarak LMA-FT‟nin

büyük olduğuna karar vererek bir küçük boy ile değiĢtirip 14 hastada baĢarılı

entübasyon gerçekleĢtirmiĢlerdir (4). Bizim çalıĢmamızda Chandy-2 manevrası ilk

denemede baĢarısız olan grupta uygulandığında 19 hastanın 12‟sinde entübasyon

baĢarılı olmuĢtur.

60

LMA-FT ile endotrakeal tüpün kör yerleĢtirilimesinde özofagus entübasyonu

beklenen bir komplikasyondur. Basket ve ark. 500 hastalık çalıĢmalarında LMA-

FT içinden ST ile entübasyon sırasında beĢ hastada özefagus entübasyonu

yapmıĢlar (4). ÇalıĢmamızda ise, ST ile daha sık özefagus entübasyonu görüldü.

100 hastada, entübasyonun baĢarısız olduğu 7 hastadan 5‟inde özafagus

entübasyonu gerçekleĢti. ST‟nin düz ve yumuĢak olması özefagus entübasyonunu

kolaylaĢtırırken deneyimli uygulayıcılar tarafından erken dönemde fark edilmesi

önemlidir.

Kihara ve ark. ASA I ve II kadın hastalar üzerinde LMA-FT ve C-LMA‟yı

karĢılastırmıĢ ve LMA-FT kullanımının ağız ağrısı ve zor yutkunma gibi daha

küçük komplikasyonlarla sonuçlandığını bulmuĢtur (91). Postoperatif dönemde

entübasyona bağlı komplikasyonlar içinde boğaz ağrısı ve ses kısıklığı da yer alır.

Bu komplikasyonlar LMA-FT‟nin güç yerleĢtirilmesine ya da tekrarlayan

entübasyon denemelerine bağlı olabilir (107). ST‟nin kafı düĢük volüm ve yüksek

basınçlıdır. Uzayan entübasyon süresi artan kaf basıncı ile mukozal kanlanmayı

azaltarak postoperatif boğaz ağrısına ve ses kısıklığına neden olabilir. ST‟nin

ucunun eğimle sonlanması ve yumuĢak olması nedeniyle aritenoidlere daha az

sıklık ve Ģiddetle temas eder (108). Bu nedenle bu endotrakeal tüp ile boğaz ağrısı

ve ses kısıklığının Ģiddetinin düĢük olması beklenebilir. Lu ve ark.‟nın (109)

yaptığı bir çalıĢmada kullanılan manevra sayısı ile orantılı olarak postoperatif

boğaz ağrısının da arttığı bildirilmiĢtir. ÇalıĢmamızda baĢarılı entübasyon

grubunda, baĢarısız entübasyon grubu ile karĢılaĢtırıldığında, baĢarısız entübasyon

olan hastalarda komplikasyon görülme oranı daha yüksektir. Bunun uygulanan

manevralara ve ST manüplasyonlarına bağlı olduğunu düĢünmekteyiz. Ancak

bizim uygulanan manevra sayımız çok olmadığı için komplikasyon sıklığı ile

iliĢkisi görülmemektedir. LMA-FT ile entübasyonlar sırasında bizim hasta

grubumuzda en sık yerleĢtirme sırasında travma (kanama vb) ve disjaji (yutkunma

sırasında ağrı ve yanma hissi) komplikasyonları görüldü.

Kapila ve ark. (110) entübasyon öncesi, LMA-FT‟nin pozisyonunu FOB ile

değerlendirdikleri çalıĢmalarında, fiberoptik görüntüleme skoru ile entübasyon

61

kolaylığı arasında korelasyon olduğunu bildirmiĢlerdir. LMA-FT aracılığı ile

entübasyon öncesi FOB ile glottisin direkt görüntülenmesi, tek baĢına LMA-FT

ile kör entübasyona göre uygulamada daha fazla kontrol, güvenlik ve kesinlik

sağlamaktadır (111). ÇalıĢmamızda da benzer Ģekilde fiberoptik görüntüleme

skoruları ile entübasyon baĢarısı arasında korelasyon olduğu bulundu. Fiberoptik

görüntüleme skoru ilk denemede baĢarılı entübasyon olan grupta, ikinci denemede

baĢarılı entübasyon olan ve baĢarısız entübasyon olan gruplara göre daha yüksek

bulundu. Ayrıca fiberoptik görüntüleme skoru ile zor entübasyon testlerinin

korelasyonuna baktığımızda, hastalarda C-L skoru arttıkça daha kötü fiberoptik

görüntüleme skoru elde edildi ve bu hastalarda entübasyon baĢarısı daha düĢük

bulundu. Dolayısı ile fiberoptik bronkoskop kullanmadan LMA-FT aracılığı ile

entübasyon yapılabilme ihtimalinin az olduğu görülmektedir. Özellikle zor

entübasyon öngörülen hastalarda entübasyon baĢarısını arttırmak için LMA-FT ile

birlikte FOB kullanılmasını önermekteyiz.

Sonuç olarak çalıĢmamızda LMA-FT ile kör entübasyonda, fiberoptik

bronkoskop görüntüleme sonucu ile entübasyon baĢarısı iliĢkili bulundu. FOB ile

değerlendirilen görüntüleme skorları ile entübasyon baĢarısı arasında korelasyon

olduğu bulundu. Brimacombe skoru, ilk denemede baĢarılı entübasyon olan

hastalarda, ikinci denemede baĢarılı entübasyon olan ve baĢarısız entübasyon olan

gruplara göre daha yüksek bulundu. LMA-FT aracılığı ile entübasyon öncesi FOB

ile glottisin direkt görüntülenmesi ve LMA-FT yerleĢiminin değerlendirilmesi

entübasyon baĢarısını arttırmaktadır.

62

ÖZET

Zor ya da baĢarısız havayolu yönetimi, anestezi kaynaklı morbidite ve

mortalitenin en büyük nedenidir. Hava yolu yönetimine bağlı problemler klasik

entübasyona alternatif tekniklerin araĢtırılmasına ve geliĢtirilmesine neden

olmuĢtur. LMA-Fastrach™ (LMA-FT) hem tahmin edimeyen, hem öngörülebilen

zor entübasyonlarda ve diğer tekniklerle birlikte baĢarısız entübasyonlarda

kullanılmak üzere tasarlanmıĢtır. Bu çalıĢmada LMA-FT yerleĢtirilmesi ile elde

edilen FOB görüntüsü skorlanarak, FOB yardımı olmadan LMA-FT içinden kör

entübasyon yapılarak; bronkoskop görüntüsüne ait skorlar ile kör entübasyon

baĢarısı arasında bir korelasyon olup olmadığı araĢtırlıldı.

Ġbni Sina Hastanesi Ameliyathanelerinde Nisan 2011-Eylül 2011 tarihleri

arasında, prospektif olarak, elektif cerrahi geçiren ve endotrakeal entübasyon

gerektiren, ASA I-III, 18-80 yaĢ arası 100 hasta çalıĢmaya dahil edildi. ÇalıĢmaya

dahil edilen hastalarda MS, SMM, TMM, AA, UDIT gibi zor entübasyon

kriterleri değerlendiridi. Hastalar operasyon odasına alındığında, preoperatif

standart monitorizasyon uygulandı ve intravenöz ilaçlarla anestezi indüksiyonu

yapıldıktan sonra direkt laringoskopi yapılarak C-L skoru değerlendirildi. LMA-

FT yerleĢtirildi ve FOB ile vokal kordların konumu, deneyimli bir anestezist

tarafından FOB skorlama ile değerlendirildi. Hastalar LMA-FT içinden ST ile kör

entübe edildi. Entübasyondan sonra LMA-FT çıkarıldı. FOB görüntüleme

skorları, LMA-FT yerleĢtirilmesi ve trakeal entübasyonda baĢarı oranları, baĢarılı

ventilasyon ve trakeal entübasyon için gerekli deneme sayıları ve süreleri, iĢlem

ile iliĢkili komplikasyonlar kaydedildi. ÇalıĢmamızda 100 hastada LMA-FT ile

kör entübasyon, hastaların % 81‟inde ilk denemede, % 12‟sinde ikince denemede

olmak üzere toplam 93 (%93) hastada baĢarılı oldu. 7 hastada iki kez deneme

sonucunda entübasyon baĢarısız oldu. Yüksek FOB skorları ile entübasyon

baĢarısı arasında korelasyon olduğu bulundu.

Sonuç olarak çalıĢmamızda LMA-FT ile kör entübasyonda, fiberoptik bronkoskop

görüntüleme sonucu ile entübasyon baĢarısı iliĢkili bulundu.

Anahtar Kelimeler: LMA-FT, fiberoptik bronkoskop, zor entübasyon

63

SUMMARY

Difficult or failed airway management is the leading cause of morbility and mortality

in anaesthesia. Airway management problems has led alternative techniques to classic

entubation. LMA-Fastrach™ (LMA-FT) is a designed for use in both anticipated and

unexpected difficult intubations, and for failed intubations with other techniques. In

this study FOB view that acquired through LMA-FT insertion scored and blind

intubation through LMA–FT was performed. Correlation between scores obtained

from bronchoscope view and success of blind intubation has been researched.

In Ġbni Sina Hospital between April 2011-September 2011 total of 100 patients aged

18-80 years with ASA 1-3 at elective surgery and endotracheal intubation included

into the study. In this study Difficult intubation criterias such as Mallampati scoring

(MP), thyromental distance (TMD), sternomental distance (SMD), upper lip bite test

(ULB) were reviewed. Standard monitoring to patients was performed preoperatively

in the operating room and after induction of anesthesia with intravenous drugs, direct

laryngoscopy was performed in order to Cormack-Lehane score (CLS) is evaluation.

LMA-FT was inserted and view of vocal cords was evaluated by experienced

anesthetist via FOB scoring.Blind intubation through LMA-Fastrach with ST was

performed to patients. LMA-FT was removed after intubation. FOB scores,times for

successful placement of the LMA-FT and tracheal intubation, number of attempts

needed for successful ventilation and tracheal intubation, and complications

associated with procedure were recorded. Blind tracheal intubation through LMA-FT

was attempted on 100 patients in our study. Blind intubation with LMA-FT was

successful at the first attempt in %81 cases, at the second attempt in %12 cases. Blind

tracheal intubation through the LMA-FT was possible in %93 cases within two

attempts. The tracheal intubation of % 7 patients were not successfully within the two

attempts. Correlation between high FOB scores and intubation success were found.

Consequently in blind intubation through LMA-FT, fiberoptic bronchoscope view

result and intubation were found to be associated.

Key words: LMA-FT, fiberoptic bronchoscope score, difficult intubation

64

KAYNAKLAR

1. Practice guidelines for management of difficult airway. An updated report

by the American Society of Anesthesiologists Task Force on management of

the difficult airway. Anesthesiology 2003; 98: 1269-1277.

2. Mort TC. Emergency Tracheal Intubation: Complications associated with

repeated laryngoscopic attempts. Anesth Analg 2004; 99: 607-613.

3. P. A. Baker, B. T. Flanagan et al. Equipment to manage a difficult airway

during anaesthesia, Anaesth Intensive Care 2011; 39: 16-34

4. Baskett PJ., Parr MJ., Nolan JP. The intubating laryngeal mask. Results of a

multicentre trial with experience of 500 cases. Anaesthesia 1998; 53: 1174-9

5. Brain AI., Verghese C., Addy EV., Kapila A., Brimacombe J. The

intubating laryngeal mask. II: A preliminary clinical report of a new means

of intubating the trachea. Br J Anaesth 1997; 79: 704-9.

6. Hester C. E., Dietrich S. A., White S. W., Secrest J. A., et al. A comparison

of preoperative airway assessment techniques: the modified Mallampati and

the upper lip bite test. AANA J. 2007 Jun; 75: 177-82.

7. Rosenblatt W.H. Airway Management. Clinical Anesthesia (Ed. Barash

P.G.) 2001 4 th ed. Philadelphia: 595-638.

8. Gal T. J. Airway management. Miller‟s Anesthesia (Ed. R.D.Miller) 2005;

Vol: 2. 6 th ed. New York: 1617-53.

9. Miller CG. Management of the Difficult Intubation in Closed Malpractice

Claims. ASA Newsletter 2000; 64: 13-16.

10. Peterson GN., Domino KB., Caplan RA., et al. Management of the difficult

airway: a closed claims analysis. Anesthesiology 2005; 103: 33-9.

11. Henderson J. J., Popat M. T., Latto I. P. and Pearce A. C. Difficult Airway

Society guidelines for management of the unanticipated difficult intubation.

Anaesthesia. 2004; 59: 675-94.

12. Türk Anesteziyoloji ve Reanimasyon Derneği (TARD), Anestezi Uygulama

Kılavuzları, Zor Hava Yolu, Kasım 2005.

13. Pearce A. Evaluation of the airway and preparation for difficulty. Best

Practice and Research Clinical Anaesthesiology 2005; 19: 559-579.

65

14. Langeron O., Masso E., Huraux C., Guggiari M., et al. Prediction of

Difficult Mask Ventilation. Anesthesiology 2000; 92: 1229–36.

15. Pinar E., Calli C., Oncel S., Selek B., et al. Preoperative clinical prediction

of difficult laryngeal exposure in suspension laryngoscopy. Eur Arch

Otorhinolaryngol 2009: 699–703.

16. Verghese C. And Brimacombe JR. Survey of LMA usage in 11910 patients:

safety and efficacy for conventional and unconventional usage. Anesthesia

and Analgesia 1996; 82: 129-133.

17. Tüzüner F. Anestezi, Yoğun Bakım ve Ağrı. 1.baskı. Ankara: Nobel Tıp

Kitabevleri 2010: 142.

18. Khan Z. H. Kashfi A., Ebrahimkhani E. A comparison of the upper lip bite

test(a simple new technique) with modified Mallampati classification in

predicting difficulty in endotrakeal intubation: a prospective blinded study.

Anesth Analg. 2003; 96: 595-599.

19. Ramadhani S. A. L., Mohamed L. A., Rocke D. A., Gouws E. Sternomental

distance as the sole predictor of difficult laryngoscopy in obstetric

anaesthesia. British Journal of Anaesthesia 1996; 77: 312-316.

20. Tse J. C., Rimm E. B., Hussain A. Predicting difficult endotracheal

intubation in surgical patients scheduled for general anesthesia: A

prospective blind study. Anesth Analg 1995; 81: 254-258.

21. Kayhan Z. Klinik Anestezi. 3. Baskı. Ġstanbul: Logos Yayıncılık, 2004:

243-73.

22. Samsoon G.L.T., Young J.R.B. Difficult tracheal intubation: a retrospective

study. Anaesthesia 1987; 42: 487-90.

23. Bhat R., Mishra S.K., Badhe A.S. Comparison of upper lip bite test and

modified Mallampati classification in predicting difficult intubation. The

Internet Journal Of Anesthesiology 2007 vol. 13; 1.

24. Mallampati S. R., Gatt S. P., Gugino L. D., Desai S. P., et al. A clinical sign

to predict difficult tracheal intubation: a prospective study. Can Anaesth Soc

J 1985; 32: 429-434.

25. Benumof J. L. Management of the difficult adult airway. With special

emphasis on awake tracheal intubation. Anesthesiology 1991; 75: 1087-110.

26. Cormack RS., Lehane J. Difficult tracheal intubation in obstetrics.

Anaesthesia 1984; 39: 1105-1111.

66

27. Wilson M. E. Predicting difficult intubation. British Journal of Anaesthesia

1988; 61: 211-216.

28. Oates J. D. L., Macleod A. D., Oates P. D., Pearsall F. J., et al. Comparison

of two methods for predicting difficult intubation. British Journal of

Anaesthesia 1991; 66: 305-309.

29. Patil V. U., Stehling L. C., Zaunder H. L. Fiberoptic Endoscopy in

Anaesthesia. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1983.

30. Savva D. Prediction of difficult tracheal intubation. British Journal of

Anaesthesia 1994; 73: 149-153

31. Kayhan Z. Entübasyon güçlüğü, tanımı, nedenleri, sınıflandırılması,

önceden belirlenmesi. Anestezi Dergisi 1998; 6: 91-6.

32. Tham J., Gıldersleve CD., Sanders LD., Mapleson WW., Vaughan RS.

Effects of posture, phonation and observer on Mallampati classification. Brit

J Anaesth 1992; 68: 32-8.

33. Lewis M, Keramati, Benumof JL, Berry CC. What is the best way to

determine oropharyngeal classification and mandibular space lenght to

predict difficult laryngoscopy. Anesthesiology 1994; 81: 69-74.

34. Shiga T., Wajima Z., Inoue T., Sakamoto A., Predicting difficult intubation

in apparently normal patients. A Meta-analysis of bedside screening test

performance. Anesthesiology 2005; 103: 429-437.

35. AĢık i., Göktuğ A., Çanakçı N. Farklı entübasyon değerlendirme testlerinin

zor entübasyon ile iliĢkisi. Anestezi dergisi 2000;8: 188-192.

36. Kararmaz A., Turhanoğlu S., Kaya S.,Özyılmaz M.A. Zor entübasyonun

tahmin edilmesinde karĢılaĢtırma. TARD Dergisi 2003; 31: 303-308.

37. Chartes P. What future is there for predicting difficult intubation? Brit J

Anaesth 1996; 77: 309-311.

38. TARD Yönetim Kurulu. Zor Havayolu. Anestezi uygulama klavuzları.

2005: Kasım; 1-9

39. Fiberoptic techniques: Best Practice & Research Clinical Anaesthesiology

Vol. 19, No. 4, pp. 611–621, 2005

40. Ovassapian A., Tuncbilek M.,Weitzel EK & Joshi CW. Airway

management in adult patients with deep neck infections: a case series and

review of the literature. Anesthesia and Analgesia 2005; 100: 585–589.

67

41. Ovassapian A. The flexible bronchoscope. A tool for anesthesiologists.

Clinics in Chest Medicine 2001; 22: 281–299.

42. Machata AM., Gonano C., Holzer A et al. Awake nasotracheal fiberoptic

intubation: patient comfort, intubating conditions, and hemodynamic

stability during conscious sedation with remifentanil. Anesthesia and

Analgesia 2003; 97: 904–908.

43. Puchner W., Egger P., Puhringer F et al. Evaluation of remifentanil as single

drug for awake fiberoptic intubation. Acta Anaesthesiologica Scandinavica

2002; 46: 350–354.

44. Stackhouse RA., Marks JD & Bainton CR. Performing fiberoptic

endotracheal intubation: clinical aspects. International Anesthesiology

Clinics 1994; 32: 57–73.

45. Lipp M., Mihaljevic V., Jakob H et al. Fiberoptic intubation in the prone

position. Anesthesia in a thoracoabdominal knife stab wound. Anaesthesist

1993; 42: 305–308.

46. Ovassapian A, Yelich SJ, Dykes MH & Brunner EE. Blood pressure and

heart rate changes during awake fiberoptic nasotracheal intubation.

Anesthesia and Analgesia 1983; 62: 951–954.

47. Mihai R., Blair E., Kay H., Cook TM. A quantitative review and meta-

analysis of performance of non-standard laryngoscopes and rigid fibreoptic

intubation aids. Anaesthesia 2008; 63: 745-760.

48. Walls RM. Cricothyroidotomy. Emerg Clin North Am 1988; 6: 725-36.

49. Davis L, Cook-Sather SD, Schreiner MS. Lighted stylet tracheal intubation:

A Review Anesth Analg 2000; 90: 745-56.

50. Toye FJ., Weinstein JD., Clinical experience with percutaneous

tracheostomy and cricothyroidotomy in 100 patients. J Treauma 1986; 44:

663.

51. Brain AlJ: Intavent larinks maskesi (çev. ġirin Parkan) ikinci baskı, Türe

Medikal Ltd, Ġstanbul. 1993; 1-53.

52. Wilkins CJ., Cramp PG., Staples J., Stevens WC. Comparison of the

anesthetic requirement for tolerence of laryngeal mask airway and

endotracheal tube. Anesth Analg 1992; 75: 794-7.

53. Benumof JL. Laryngeal mask airway and the ASA difficult airway

algorithm. Anesthesiology 1996; 84: 686-99.

68

54. Deakin CD., Nolan JP. European Resuscitation Council guidelines for

resuscitation. Resuscitation. 2010.

55. Brimacombe J, Berry A. The Laryngeal Mask Airwa.y-anatomical and

physiological implications. Acta Anaesthesiol Scand. 1996; 40: 201-9.

56. Pennant JH., White PF. The Laryngeal Mask Airway, Its uses in

Anesthesiology. Anesthesiology. 1993; 79(1): 144-163.

57. Changchien CF., Chen HS., Hsieh SW., et al. Topical lidocaine improves

conditions for laryngeal mask airway insertion. Can J Anaesth. 2010; 12:

9281-9.

58. Leong WM., Ong EL. Laryngeal mask airway can be inserted with inhaled

desflurane induction. J Anesth. 2005; 19(2): 112-7.

59. Suzuki KS., Oohata M., Mori N., et al. Multiple-deep-breath inhalation

induction with 5% sevoflurane and 67% nitrous oxide: comparison with

intravenous injection of propofol. J Anesth. 2002; 16(2): 97-101.

60. Morgan GE., Mikhail MS., Murray MJ., Larson JP. Anesthesic Equipment

and Monitors; Airway Management. Ġn: Clinical Anesthesiology, 4th Ed.

New york: Lange Medical Books / McGraw-Hill Medical Publishing

Division 2010; 17-117.

61. Matta BF., Marsh DS., Nevin M. Laryngeal mask airway: a more succesful

method of insertion. J Clin Anesth 1995; 7: 132-5.

62. Brimacombe JR., Berry AM. Mallampati grade and laryngeal mask

placement. Anesth Analg 1996; 82: 1112-3.

63. Asai T., Morris S. The laryngeal mask airway: its features, effects and role.

Can J Anaesth 1994; 41: 930-60.

64. Jaffe RA., Brock-Utne JG. A modification of the Yodfat laryngeal mask

airway insertion technique. J Clin Anesth 2002; 14: 462-3.

65. Barker P., Langton JA., Murphy PJ., Rowbotham DJ. Regurgitation of

gastric contentsduring general anaesthesia using the laryngeal mask airway.

Br J Anaesth 1992; 69: 314-5.

66. McCrory CR., McShane AJ. Gastroesophageal reflux during spontaneous

respiration with the laryngeal mask airway. Can J Anaesth 1999; 46: 268-70

67. Haardt V., Lenfant F., Cailliod R., Freysz M. Tracheal intubation through

the intubating laryngeal mask airway training on manikin: comparison of

69

single use and reusable devices from the same manufacturer (French). Ann

Fr Anesth Reanim 2008; 27: 297-301.

68. Teoh WH., Lim Y. Comparison of the single use and reusable intubating

laryngeal mask airway. Anaesthesia 2007; 62: 381-4.

69. Wakeling HG., Butler PJ., Baxter PJ. The laryngeal mask airway: a

comparison between two insertion techniques. Anesth Analg 1997; 85: 687-

90.

70. Brimacombe J., Berry A. Insertion of the laryngeal mask airway–

aprospective study of four techniques. Anaesth Intensive Care 1993; 21: 89-

92.

71. Ferson DZ., Rosenblatt WH., Johansen MJ., Osborn I., Ovassapian A. Use

of the intubating LMA-FastrachTM in 254 patients with difficult-to-manage

airways. Anesthesiology 2001; 95: 1175-81.

72. Aoyama K., Takenaka I., Sata T., Shigematsu A. Cricoid pressure impedes

positioning and ventilation through the laryngeal mask airway. Can J

Anaesth 1996; 43: 1035-40.

73. Harry RM., Nolan JP. The use of cricoid pressure with the intubating

laryngeal mask. Anaesthesia 1999; 54: 656-9.

74. Instructions For Use Euromedical ILM (Intubating Laryngeal Mask) 100%

Silicone Wire-Reinforced Endotracheal Tube and Endotracheal Tube

Stabilizer. Euromedical Industries, Kedah, Malaysia.

75. Kanazi GE., El-Khatib M., Nasr VG., et al. A comparison of a silicone wire-

reinforced tube with the Parker and polyvinyl chloride tubes for tracheal

intubation through an intubating laryngeal mask airway in patients with

normal airways undergoing general anesthesia. Anesth Analg 2008; 107:

994-7.

76. Korula G., Ramamani M., Raviraj R., Bhaskar S. Intubating laryngeal mask

airway-Fastrach: an alternative to the stabilizing rod. Anesth Analg 2007;

105: 1518.

77. Kihara S., Watanabe S., Taguchi N., Suga A, Brimacombe JR. Tracheal

intubation with the Macintosh laryngoscope versus intubating laryngeal

mask airway in adults with normal airways. Anaesth Intensive Care 2000;

28: 281-6.

70

78. Chan PL., Lee TW., Lam KK., Chan WS. Intubation through intubating

laryngeal mask with and without a lightwand: a randomized comparison.

Anaesth Intensive Care 2001; 29: 255-9.

79. Fan KH., Hung OR., Agro F. A comparative study of tracheal intubation

using an intubating laryngeal mask (Fastrach) alone or together with a

lightwand (Trachlight). J Clin Anesth 2000; 12: 581-5.

80. Degler SM., Dowling RD., Sucherman DR., Leighton BL. Awake intubation

using an intubating laryngeal mask airway in a parturient with spina bifida.

Int J Obstet Anesth 2005; 14: 77-8.

81. Wong JK., Tongier WK., Armbruster SC., White PF. Use of the intubating

laryngeal mask airway to facilitate awake orotracheal intubation in patients

with cervical spine disorders. J Clin Anesth 1999; 11: 346-8.

82. Combes X., Le Roux B., Suen P., et al. Unanticipated difficult airway in

anesthetized patients: prospective validation of a management algorithm.

Anesthesiology 2004; 100: 1146-50.

83. Biswas BK., Agarwal B., Bhattacharyya P., Badhani UK., Bhattarai B.

Intubating laryngeal mask for airway management in lateral decubitus state:

comparative study of right and left lateral positions. Br J Anaesth 2005; 95:

715-8.

84. Choyce A., Avidan MS., Shariff A., Del Aguila M., Radcliffe JJ., Chan T. A

comparison of the intubating and standard laryngeal mask airways for

airway management by inexperienced personnel. Anaesthesia 2001; 56:

357-60.

85. Timmermann A., Russo SG., Crozier TA., et al. Novices ventilate and

intubate quicker and safer via intubating laryngeal mask than by

conventional bag-mask ventilation and laryngoscopy. Anesthesiology 2007;

107: 570-6.

86. Timmermann A., Russo SG., Crozier TA., et al. Laryngoscopic versus

intubating LMA guided tracheal intubation by novice users–a manikin

study. Resuscitation 2007; 73: 412-6.

87. Liao CK., Lin HJ., Chen KT. An easy method to administer drugs into the

trachea via the intubating laryngeal mask airway. Am J Emerg Med 2008;

26: 370-1.

71

88. Pandit JJ., MacLachlan K., Dravid RM., Popat MT. Comparison of times to

achieve tracheal intubation with three techniques using the laryngeal or

intubating laryngeal mask airway. Anaesthesia 2002; 57: 128-32.

89. Dimitriou V., Voyagis GS. The intubating laryngeal mask airway (ILMA):

disadvantage of being a blind technique. Eur J Anaesthesiol 1999; 16: 418-

9.

90. Branthwaite MA. An unexpected complication of the intubating laryngeal

mask. Anaesthesia 1999; 54: 166-7.

91. Kihara S., Yaguchi Y., Brimacombe J., Watanabe S., Taguchi N. Routine

use of the intubating laryngeal mask airway results in increased upper

airway morbidity. Can J Anesth 2001; 48: 604-8.

92. Asai T. Dental damage caused by the intubating laryngeal mask airway.

Anesth Analg 2006; 103: 785.

93. Smith CE., Dejoy SJ. New equipment and techniques for airway

management in trauma. Curr Opin Anaesthesiol 2001; 14: 197-209.

94. Iohom G., Ronayne M., Cunningham A. J. Prediction of difficult tracheal

intubation. Eur. J. of Anaesthesiology 2003; 20: 31–36.

95. Shetty A., Shroff P. Clinical Appraisal of Intubating Laryngeal Mask

Airway (ILMA) for blind endotracheal intubation in the patients undergoing

Spine or Orthopaedic Surgery under General Anaesthesia. The Internet

Journal of Anesthesiology ISSN: 1092-406

96. Komatsu R., Nagata O., Kamata K. At all,Comparison of the intubating

larngeal mask airway and larngeal tube placement during manual in-line

stabilisation of the neck. Anaesthesia 2005. 60, 113-117.

97. Tomatır E., Serin S., Gürses E. Entübasyon amaçlı laringeal maske

(Fastrach) ile standart laringoskopinin karĢılaĢtırılması. Anestezi Dergisi

2000; 8(1): 37-40

98. Zhang G., Xue F., Sun H. Comparative study of hemodynamic responses to

orotracheal intubation with intubating laryngeal mask airway. Chinese

Medical Journal. Zhongguo Yi Xue Ke Xue Yuan Xue Bao. 2006 Jun;

28(3): 406-9.

99. Asai T., Murao K., Tsutsumi T., Shingu K. Ease of tracheal intubation

through the intubating laryngeal mask during manual in-line head and neck

stabilization. Anaesthesia 2000; 55: 82-85.

72

100. Joo HS., Rose DK. The intubating laryngeal mask airway with and without

fiberoptikguidance. Anesth Analg 1999; 88: 662-6.

101. Choyce A., Avidan MS., Harvey A., Patel C et al. The cardiovascular

response to insertion of the intubating laryngeal mask airway. Anaesthesia

2002; 57: 330-3.

102. Kihara S., Brimakombe J., Yaguchi Y. Hemodynamic responses among

three tracheal intubation devices in normotensive and hypertensive patients.

Anesth Analg 2003; 96: 890-5.

103. Shimoda O., Yoshitake A., Abe E, Koga T. Reflex responses to insertion of

the intubating laryngeal mask airway, intubating and removal of the ILMA.

Anaesth Intensive Care 2002; 30: 766-70.

104. Singh S., Smith JE. Cardiovascular changes after the three stages of

nasotracheal intubation. Br J Anaesth 2003;91:667-71.

105. Keller C., Brimacombe J. Keller K. Pressures exerted against the cervical

vertebrae by the standard and intubating laryngeal mask airway. Anesth

Analg 1999; 89: 1296-1300.

106. Hamaya Y., Dohi S. Differences in cardiovascular response to airway

stimulation at different sites and blockade of the responses by lidocaine.

Anesthesiology 2000; 93: 95-103.

107. Coponas G. Intubating laryngeal mask airway. Anaesth Intensive Care

2002; 30: 551-569.

108. Murashima K, Fukutome T., Brimacombe J. A comparison of two silicone-

reinforced tracheal tubes with different bevels for use with the intubating

laryngeal mask. Anaesthesia 1999; 54: 1198-1200.

109. Lu PP., Yang CH., Ho ACY. The intubating LMA: a comparison of

insertion techniques with conventional tracheal tubes. Can J Anaesth 2000;

47: 849-853.

110. Kapila A., Addy EV., Verghese C., Brain AIJ. The intubating laryngeal

mask airway: an initial assessment of performance. Br J Anaesth 1997; 79:

710-713.

111. Kannan S., Norman C., Greg M. Intubating LMA guided awake fibreoptic

intubation in severe maxillo-facial injury. Can J Anesth 2000; 47: 989-991.