livro urgencias 2006 - organização do serviço de urgência

RECOMENDAÇÕES para a ORGANIZAÇÃO dos CUIDADOS URGENTES e EMERGENTES

O Serviço de Urgência

Hospita is4 isA

Ministério da Saúde

Índice

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes

ÍNDICE do LIVRO

Introdução 3

Tema 1 Triagem de prioridades na urgência 14

Tema 2 Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes 19

Tema 3 Elaboração e implementação de normas de orientação clínica 29

Tema 4 Sala de emergência 35

Tema 5 Comunicações no serviço de urgência 37

Tema 6 Transporte inter hospitalar - doentes críticos 41

Tema 7 Plano hospitalar de emergência externa 47

Tema 8 Formação 51

Tema 9 Indicadores para o serviço de urgência 53

Tema 10 Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico 57

Tema 11 Atendimento ao utente e à família 63

Tema 12 Ambiente para a cura 65

Tema 13 Monitorização de queixas e reclamações 70

Tema 14 Inquérito de satisfação aos utentes 72

Tema 15 Campanhas de informação à população 74

Adenda 1 Normas para a feitura de protocolos de actuação 75

Adenda 2 Normas e procedimentos para o transporte secundário 77

Adenda 3 Heliportos hospitalares 86

Introdução

Normas e procedimentos

para o transporte

secundário

Triagem de prioridades

na urgência

Atendimento ao utente

e à família

Ambiente para a cura

Monitorização de

queixas e reclamações

Inquérito de satisfação

aos utentes

Listagem de

funcionalidades do

sistema informático

clínico

Heliportos hospitalares

Comunicações

no serviço de urgência

Plano hospitalar

de emergência externa

Normas para a feitura

de protocolos

de actuação

Indicadores para

o serviço de urgência

Elaboração e

implementação de

normas de

orientação clínica

Transporte inter

hospitalar - doentes

críticos

Sala de emergência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Campanhas

de informação

à população

Formação

4 O Serviço de Urgências

I-INTRODUÇÃO

1 - A criação do Grupo de Trabalho das Urgências

O processo de empresarialização dos Hospitais SA criou novas oportunidades organi-

zacionais e de gestão, através da aplicação de princípios de maior flexibilidade.

Reconhecendo a necessidade de investir no aperfeiçoamento da organização dos

Serviços de Urgência dos Hospitais SA, a Unidade de Missão criou um Grupo de

Trabalho com a participação de dirigentes de Serviços de Urgência representativos de

áreas geográficas, realidades organizacionais e de populações de utentes diversas.

O Grupo trabalha directamente com a Unidade de Missão, cumprindo-lhe proceder ao

diagnóstico de problemas e à proposta de medidas e de projectos que visem a mel-

horia organizacional, de gestão e operacional dos Serviços de Urgência dos Hospitais

SA, tanto no que diz respeito à emergência, como à urgência médica.

2-Composição do Grupo de Trabalho

O Grupo de Trabalho, que sofreu alterações ao longo do tempo, integrou os seguintes

elementos:

a) Dr. Jorge Varanda. Adjunto do Encarregado de Missão, Unidade de Missão

dos Hospitais SA - Coordenador do Grupo de Trabalho.

b) Dra. Ana Bicó. Administradora Hospitalar. Unidade de Missão dos Hospitais

SA.

c) Dr. António Marques. Médico - Anestesiologia. Director do Departamento de

Anestesiologia, Cuidados Intensivos e Emergência. Hospital Geral de Santo

António, Porto.

d) Dr. Jorge Teixeira. Médico - Medicina Interna. Director do Serviço de

Emergência. Hospital de S. Sebastião, S.ta M.ª da Feira.

e) Dr. José Maria Pinto Correia. Médico - Cirurgia Geral. Director do Serviço de

Urgência. Hospital de Nossa S.ra da Oliveira, Guimarães.

f) Dr. Luís Campos. Médico - Medicina Interna. Director do Serviço de Urgência.

Hospital de S. Francisco Xavier, Lisboa.

g) Dr.ª Paula Viana. Médica - Medicina Interna. Ex-Directora do Serviço de

Urgência do Hospital de Teotónio, Viseu.

h) Dr. Pedro Quaresma. Médico - Cirurgia Geral. Ex-Director do Serviço de

Urgência. Hospital Barlavento Algarvio, Portimão.

i) O Grupo contou ainda com a colaboração do Dr. Guilherme Vitorino da

Unidade de Missão e do Dr Humberto Machado, Médico - Anestesiologista.

Director do Serviço de Urgência, Hospital Geral de Santo António, Porto.

Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 5

II-FASES DE TRABALHO

1-O desenvolvimento da missão do GTU passou até à data pelas seguintes fases:

a) Inventariação e priorização de áreas de melhoria.

b) Apresentação em Junho de 2004 de relatório com a identificação dos proble-

mas prioritários e das medidas a operacionalizar para a sua correcção ou

solução.

c) Preparação das acções de operacionalização das medidas identificadas.

2-IInventariação e priorização de áreas de melhoria

Na primeira fase de trabalho foram seguidos os seguintes passos:

a) Definição da metodologia para elaboração de um plano de acção.

b) Listagem dos problemas/oportunidades de melhoria.

c) Seu agrupamento em cinco áreas: área pré-hospitalar; articulação inter-

hospitalar; organização interna dos SU; drenagem de doentes; problemas

transversais.

d) Votação de cada problema/oportunidade de melhoria, de acordo com os

seguintes critérios: impacte sobre a saúde; dimensão (se o problema afecta

mais ou menos pessoas); potencial de melhoria; eficiência. No final resultou

a votação que se anexa.

e) Análise de causas de quinze problemas prioritários, entre vinte e três,

listados inicialmente.

3-Lista de problemas

Grupo A - Pré-Hospitalar

A1 - Incapacidade de reorientação de doentes pouco urgentes / não urgentes

do SU para o Centro de Saúde

A2 - Debilidade e heterogeneidade regional da capacidade da emergência pré-

hospitalar

A3 - Falta de operacionalização do helicóptero ambulância no transporte

primário e secundário

A4 - Escassez de campanhas de informação à população para uma correcta uti-

lização da urgência

Grupo B - Articulação

B1 - Falta de hierarquização clara dos Serviços de Urgência. Rede Nacional de

Urgências não aplicada. Rede de trauma mal definida. Falta de definição

dos requisitos para cada nível de urgência

B2 - Ausência de certificação das urgências

B3 - Dificuldades nas potenciais sinergias entre as urgências hospitalares

B4 - Transporte inter-hospitalar deficiente do doente em estado grave


Tema Impacte saúde doente Área problemática Potencial melhoria Eficiência Total

Grupo C - Problemas internos à Urgência

C1 - Falta de formação para chefias da urgência

C2 - Triagem de prioridades no hospital ainda não implementada a nível nacional

C3 - Sala de emergência hospitalar: falta de uniformização de conceitos e capaci-

dades e articulação da capacidade formativa existente em emergência médi-

ca: SBV, SAV, CAT/ATLS e FCCS

C4 - Estruturas arquitectónicas pouco adaptadas às necessidades dos hospitais

C5 - Meios desorganizados ou inexistentes de comunicação interna e externa

C6 - Inexistência de feitura ou teste do plano de emergência hospitalar:

vertente interna e externa

C7 - Sistema de informação incipiente e pouco adequado às necessidades

C8 - Informatização: falta de implementação de sistemas uniformes de registo

de dados clínicos

C9 - Não rentabilização do potencial existente na implementação de rede de

telemedicina

Votação de temas, de acordo com os critérios a seguir definidos - pontuação de 1 a 5

[voto apenas dos médicos do Grupo, no total de 6 pessoas]

A - PRÉ-HOSPITALAR

A1

A2

A3

A4

22

15

23

23

29

19

21

26

16

15

12

27

24

16

14

25

91

65

70

101

B - ARTICULAÇÃO B1 19 20 16 25 80

B2 24 23 21 26 94

B3 17 19 16 25 77

B4 28 28 23 26 105

C - PROBLEMAS INTERNOS À URGÊNCIA C1 19 21 24 20 84

C2 29 27 27 27 110

C3 29 26 25 22 102

C4 20 16 19 26 81

C5 25 27 25 25 102

C6 19 21 22 16 78

C7 27 27 26 23 103

C8 20 27 26 28 101

C9 23 23 22 26 94

C10 20 29 27 19 95

C11 23 28 23 28 102

D - DRENAGEM DE DOENTES DO SERVIÇO DE URGÊNCIA D1 20 29 23 28 100

E - QUESTÕES TRANVERSAIS E1 19 22 26 23 90

E2 30 28 25 29 112

E3 26 27 24 25 102


C10 - Estruturas arquitectónicas mal adaptadas às necessidades dos doentes

(salas de espera, problemas dos deficientes)

C11 - Quase inexistência de equipes médicas fixas nas urgências

Grupo D - Drenagem dos doentes do serviço de Urgência

D1 - Difícil drenagem de doentes do Serviço de Urgência

Grupo E - Questões transversais

E1 - Deficiente conhecimento de indicadores que caracterizam os SUs

E2 - Formação escassa - inter-hospitalar e intra-hospitalar

E3 - Poucos protocolos de actuação normalizados e empregues sistematicamente

O Grupo avaliou os resultados e elegeu os quinze temas seguintes, sobre os quais pas-

sou a trabalhar:

Insuficiente formação dos profissionais

Insuficiente implementação da triagem de prioridades no Serviço de Urgência

Incumprimento da boa prática no transporte inter-hospitalar

Sistema de informação insuficiente (falta de acompanhamento de indicadores)

Deficiente funcionamento das salas de emergência

Insuficientes meios e organização da comunicação interna e externa no SU

Atendimento ao Utente e Família no SU aquém do desejável

Falta de gestão e rentabilização de Recursos Humanos

Poucos protocolos de actuação clínica

Poucas campanhas de informação à população

Falta de informatização clínica do SU

Difícil drenagem de doentes do SU

Falta de Design e promoção do Healing Environment.

Plano de catástrofe inexistente ou não testado

Potencial não concretizado na melhoria da comunicação e do serviço ao Utente.

4-Recomendações

Dessa discussão resultaram as seguintes recomendações do GTU:

a) Investimento na formação dos profissionais

Aceleração da realização de cursos de Suporte Avançado de Vida, enquadrados

em programas organizativos do Serviço de Urgência que visem a melhoria da

resposta à emergência médica. Em concreto:

o A concretização de cursos de SAV, com base no estudo prévio da viabili-

dade económica da realização de dois cursos anuais por hospital com

serviço de urgência. O custo anual desta iniciativa poderá atingir 300 000

euros;

o A concretização de formação CAT (Curso Avançado de Trauma) / ATLS

(Advanced Trauma Life Support). Formação para médicos de salas de

O Serviço de Urgências

emergência (consoante os casos: anestesistas, cirurgiões, ortopedistas e

internistas).

Realização de um curso de gestão dirigido a chefias do SU.

b) Implementação da triagem de prioridades

Adopção por todos os Hospitais SA com Serviço de Urgência de um sistema de

triagem de prioridades (objectivo, reproduzível, auditável e com controlo médico).

c) Organização do transporte de doentes inter-hospitalar

Adopção, à semelhança do efectuado pela ARSN - Administração Regional de

Saúde Norte, desde 17.12.01, de um modelo objectivo de avaliação do doente,

conforme o descrito nas Normas de Transporte Secundário de Doentes (e em

consonância com o Guia do Transporte do Doente crítico da SPCI - Sociedade

Portuguesa de Cuidados intensivos);

Melhorar o sistema de comunicações de base regional, na sua infra-estrutura,

organização e divulgação;

Formação de médicos em FCCS - Fundamentals of Critical Care Support (curso

ministrado pela SPCI, originário da American Critical Care Society) cujo objecti-

vo é a preparação de não intensivistas na abordagem do doente emergente e

crítico, no Serviço de Urgência ou Hospital Distrital, antes e durante o seu

encaminhamento para o local de referência e tratamento definitivo;

Revisão das infrastruturas heliportuárias dos hospitais, através do INAC.

Utilização de verbas do Saúde XXI para dotação de infrastruturas aceitáveis.

d) Acompanhamento do trabalho na Urgência - Sistema de informação (indicadores)

Adopção de uma lista de indicadores de acompanhamento da actividade do

Serviço de Urgência. Recomenda, a utilização do Programa SONHO e a imple-

mentação de soluções de informatização clínica para a produção de rotina

desses indicadores.

e) Sistematização do funcionamento das Salas de Emergência

A regulamentação da organização e funcionamento de Salas de Emergência

nos Serviços de Urgência, a partir das condições existentes em cada hospital.

O elemento normalizador deve ser o de uma equipa diferenciada, qualificada e

(desejavelmente) fixa, que assegure a continuidade dos cuidados.

f) Mecanismos de Comunicação Interna e Externa

Instalação de um sistema móvel de comunicações (de preferência, constituído

por telefones móveis, que permitam comunicações bi-direccionais),

conectando, numa base pluri-profissional, todos os elementos chave em

serviço de urgência, com acesso activo ao exterior limitado aos chefes de

equipa e passivo a todos os pontos da rede;

Colocação no site dos Hospitais SA de informação actualizada sobre a consti-

tuição das equipas tipo/valências existentes nos Serviços de Urgência, com os

respectivos horários;

Instalação de sistemas de comunicação de alta voz;


Instalação de um rádio CODU em todos os hospitais;

Instalação de sistemas pneumáticos de transporte de amostras clínicas para

envio de produtos para análises laboratoriais e/ou documentação.

g) Gestão integrada dos Recursos Humanos

A criação de um núcleo de médicos com preparação em SAV/SAT - Suporte

Avançado de Vida e Trauma;

Articulação entre as especialidades dos diversos hospitais, de forma a evitar

repetições desnecessárias e a gerir melhor recursos médicos diferenciados

escassos;

A alteração da norma legal que limita a possibilidade de deslocar profissionais

entre Hospitais;

A hierarquização e a coordenação de áreas funcionais/de atendimento no

Serviço de Urgência;

A criação de incentivos que traduzam o reconhecimento do carácter penoso do

trabalho no Serviço de Urgência.

h) Implementação de Protocolos

Adopção de uma política de normalização de protocolos de actuação, bem

como o seu levantamento/listagem, adopção e difusão. Definição dos critérios

para priorizar problemas de saúde a protocolar e normas para a normalização

da estrutura e organização dos protocolos.

i) Campanhas de Informação à População para uma Correcta Utilização da Urgência

Que no site de cada hospital haja um espaço dedicado à Urgência;

A criação de um folheto informativo para a boa utilização do Serviço de

Urgência;

A criação de um 'call center' (nacional ou regional);

A criação de uma função profissionalizada de relações públicas do Serviço de

Urgência;

A definição de uma política de relacionamento com os meios de comunicação

social.

j) Informatização clínica, integrada com a informatização administrativa e financeira

A dotação dos SU com um sistema informático, baseado no conjunto de fun-

cionalidades constantes da actual publicação, que possibilite a informatização

clínica.

k) Organização da drenagem de doentes do Serviço de Urgência

Encaminhamento atempado de doentes para o internamento, outras unidades

ou exterior. Implementação de políticas de articulação com os serviços assis-

tenciais e de gestão de camas no Hospital.

l) Definição de normas de gestão do doente no Serviço de Urgência

Definição de circuitos de encaminhamento e gestão de doentes dentro do

Serviço de Urgência, baseados na prioridade clínica relativa e nos tipos de

patologias mais frequentes e/ou graves.


m) Operacionalização do Plano de Emergência Externa

Definição de princípios gerais e assuntos específicos a serem consignados na

organização local da planificação da resposta a situações inesperadas e excep-

cionais com múltiplas vítimas no Serviço de Urgência.

n) Existência de estrutura arquitectónica adaptada às necessidades dos Hospitais

Recomendações para a remodelação ou construção do Serviço de Urgência, à

luz das exigências técnicas actuais (clínicas e terapêuticas).

III-APRESENTAÇÃO DO RELATÓRIO

1-Identificação dos problemas prioritários e das medidas para a sua correcção ou

solução O Grupo apresentou os resultados do seu trabalho ao Encarregado de Missão

em Junho de 2004 e posteriormente aos Presidentes dos Conselhos de Administração

e Directores Clínicos e Enfermeiros Directores, em 8 de Julho. O desenvolvimento e a

apresentação coube a cada um dos elementos a seguir indicados.

Dr. António Marques Implementação da triagem de prioridades no SU

Informatização clínica do SU

Plano de catástrofe externa no hospital

Dr. Pinto Correia Transporte de doentes inter-hospitalar

Comunicação interna e externa no SU

Dr. Pedro Quaresma Atendimento ao utente e família no SU

Funcionamento das salas de emergência

Campanhas de informação à população

Dr. Luís Campos Acelerar o fluxo e melhorar a drenagem de doentes

Redução da variabilidade de práticas clínicas

Melhorar o design e promover um healing environment

Dr. Jorge Teixeira Formação dos profissionais

Sistemas de informação (indicadores)

Gestão de recursos humanos

Dr. Guilherme Victorino Melhoria da comunicação e do serviço ao utente

IV-OPERACIONALIZAÇÃO

1-Preparação das acções de operacionalização das medidas identificadas

Após a apresentação preliminar de dados, o GTU sugere a operacionalização das

suas propostas de trabalho, baseando-se na seguinte metodologia: a) Criação

de um sistema específico para incentivar a concretização pelos hospitais com

Serviços de Urgência, aos quais será atribuído um montante de financiamento

em função do cumprimento de 90% dos objectivos, conforme documento anexo,

e para o cumprimento de 75%. As regras são: apresentação


de um relatório sobre o estado de cumprimento dos 20 indicadores até data

a determinar; visita de elementos do Grupo de Trabalho aos 25 hospitais

com Serviços de Urgência; apresentação de relatório final. Sobre estes

elementos o GTU determinará o grau de cumprimento de cada hospital;

b) Divulgação de um texto de desenvolvimento referente a cada uma das medi-

das, quer por via do site dos Hospitais SA, quer por via da presente publi-

cação impressa;

c) Coordenação a partir da Unidade de Missão da planificação e da facilitação

referente às acções de formação, quer no domínio da preparação técnica

para as diferentes necessidades próprias da urgência e emergência, quer no

domínio da especialização da gestão que agora se começa a afirmar como

requisito indispensável;

d) Continuação do trabalho de análise e de apoio por parte do presente Grupo

de Trabalho.

2-Objectivos explícitos

Propõe-se os seguintes 20 objectivos:

1. Equipe médica fixa no Serviço de Urgência (com mínimo de 5 elementos)

2. Triagem de Prioridades de Manchester no Serviço de Urgência

3. Urgência Ambulatória/Consulta Permanente - Organização do atendimento

dos doentes menos urgentes

4. Protocolos de actuação - Implementação de pleno menos 3 protocolos clínicos

num ano

5. Serviço Informativo no Serviço de Urgência (próprio do Serviço)

6. Circuito de encaminhamento de doentes no Serviço de Urgência, escrito e

divulgado internamente

7. Política definida e escrita de gestão de doentes e vagas de forma a garantir os

seguintes objectivos:

1 - Permanência de 90% ou mais dos doentes menos do que 12 horas no

SU geral e;

2 - Permanência de 90% ou mais dos doentes menos do que 48 horas no

SO/OBS.

8. Regulamento da Sala de Emergência, aprovado e divulgado

9. Normas de acompanhamento e transporte do doente crítico, escritas e imple-

mentadas

10. Heliporto hospitalar em funcionamento

11. Meios de comunicação directos e bi-direccionais entre os profissionais do

Serviço de Urgência

12. Formação - Plano de formação anual com cursos de suporte avançado de

vida (SAV) ou suporte avançado de trauma (SAT) ou fundamentos de suporte

do doente crítico (FCCS)


13. Informatização Clínica do Serviço de Urgência

14. Indicadores de acompanhamento do desempenho no Serviço de Urgência e

comparação entre Serviços

15. Plano de resposta a situações com múltiplas vítimas no Serviço de Urgência,

escrito e divulgado

16. Regulamento do Serviço de Urgência, aprovado e divulgado

17. Condições de privacidade com isolamento sonoro e visual entre doentes na

área de observação médica do Serviço de Urgência

18. Condições de isolamento de doentes infecciosos no Serviço de Urgência

19. Inquérito de satisfação de utentes

20. Sistema de monitorização de queixas e reclamações dos utentes

V-CONCLUSÃO

A melhoria e o desenvolvimento organizacional dos Serviços de Urgência impõe-se na

primeira linha das necessidades.

Por isso, a Unidade de Missão Hospitais SA lançou a presente iniciativa, baseada num

grupo de responsáveis experientes que emergiram como líderes num sector que se

afirma determinadamente com a sua especificidade, tanto em termos de necessidades

únicas, como de soluções também únicas para o cumprimento da sua missão.

Espera-se agora que as prioridades identificadas, as medidas propostas e a metodolo-

gia assumida possam servir de difusor e acelerador do processo de melhoria organiza-

cional em curso nos Serviços de Urgência da rede dos Hospitais SA e contribuir deci-

sivamente para a qualidade que se impõe para os mesmos.


para o transporte

secundário


e à família


Monitorização de



aos utentes

Listagem de

funcionalidades do


clínico


Comunicações


Plano hospitalar



de protocolos

de actuação

Indicadores para


Elaboração e

implementação de

normas de


Transporte inter


críticos

Sala de emergência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Campanhas

de informação

à população

Formação

Triagem de prioridades na urgência riem de prordades

na urgência


TEMA 1 :: TRIAGEM DE PRIORIDADES NA URGÊNCIA

SISTEMA DE MANCHESTER

I-OBJECTIVOS

Dispor de um sistema de triagem inicial que, de uma forma objectiva, reproduzível,

passível de auditoria e com controlo médico, promova o atendimento médico em

função de critério clínico e não do administrativo ou da simples ordem de chegada ao

Serviço de Urgência.

II-ENQUADRAMENTO

Em função da experiência internacional e nacional, onde, na prática, em Portugal o

Sistema de Triagem de Manchester já constitui a norma nacional em função do

número significativo de Hospitais onde se encontra implementado, existe interesse em

promover a sua crescente divulgação e consolidação. Tal promoverá o atendimento

mais adequado nos diversos hospitais, em função do critério clínico, uniforme e

sistematizado, e permitirá uma caracterização mais correcta do perfil do utente que

recorre aos diversos Serviços de Urgência.

III-PLANO DE MELHORIA

O Sistema de Triagem de Prioridades de Manchester cumpre todos os requisitos acima

descritos permitindo a identificação da prioridade clínica e definição do tempo alvo

recomendado até à observação médica caso a caso, quer em situações de funciona-

mento normal do Serviço de Urgência quer em situações de catástrofe.

1-Considerações gerais:

a) Trata-se de uma metodologia de trabalho implementada em Manchester em

1997 e amplamente divulgada no Reino Unido estando em curso a sua apli-

cação noutros Países como a Holanda e Suécia, entre outros. Os autores

Britânicos - Grupo de Triagem de Manchester - autorizam a utilização do

Sistema de Triagem de Manchester em Portugal. Nesse sentido, com o apoio

do Grupo de Manchester, foram formados formadores e ministrados cursos a

pessoal médico e de enfermagem de acordo com as normas e critérios segui-

dos no Reino Unido.


Triagem de prioridades na urgência

b) Possuindo a necessária credenciação e autorização dos autores, na sequência

do Hospital Fernando Fonseca e do Hospital Geral de Santo António em 2000,

vários Hospitais nacionais aderiram ao projecto. Em 2001 foi criado o Grupo

Português de Triagem (GPT), entidade reconhecida pelo Grupo de Manchester

e pelo Ministério da Saúde, que representa os interesses dos autores do sis-

tema e promove a implementação do sistema em Portugal.

c) O objectivo é fazer triagem de prioridades, ou seja, identificar critérios de

gravidade, de uma forma objectiva e sistematizada, que indicam a prioridade

clínica com que o doente deve ser atendido e o respectivo tempo alvo

recomendado até a observação médica. Não se trata de estabelecer diagnós-

ticos.

d) O método consiste em identificar a queixa inicial (de apresentação) e seguir

o respectivo fluxograma de decisão (existem ao todo 54 que abrangem todas

as situações previsíveis. O fluxograma contem várias questões a serem colo-

cadas pela ordem apresentada (com a definição exacta dos termos) que con-

stituem os chamados "discriminadores". Estes podem ser específicos para a

situação em causa (por exemplo, oftalmológica) ou gerais: perigo de vida,

dor, hemorragia, estado de consciência, temperatura e o facto de se tratar

ou não de uma situação aguda.

e) Perante a identificação do descriminador relevante (= a pergunta do algorit-

mo que tem resposta positiva) determina-se a prioridade clínica (com a

respectiva cor de identificação).

f) A utilização deste sistema classifica o utente numa de 5 categorias identifi-

cadas por um número, nome, cor e tempo alvo até o início da observação

médica inicial:

1 = Emergente = Vermelho = 0 minutos

2 = Muito urgente = Laranja = 10 minutos

3 = Urgente = Amarelo = 60 minutos

4 = Pouco Urgente = Verde = 120 minutos

5 = Não urgente = Azul = 240 minutos

g) A consistência do método é tal que, mesmo que seja escolhido um fluxograma

alternativo ou porventura menos correcto, o resultado final em termos de

prioridade clínica e consequente tempo limite de observação clínica será igual.

h) A fim de garantir a uniformidade do entendimento e aplicação dos conceitos,

todos os termos encontram-se definidos de uma forma precisa na página ao

lado do respectivo algoritmo ou no dicionário (no fim do livro).

i) Tal metodologia permite identificar precocemente o doente urgente de uma

forma objectiva e contínua ao longo do tempo, isto segundo protocolos

aceites pelas Direcções Clínicas dos Hospitais e com controlo médico.

j) O sistema não depende tanto da diferenciação clínica do técnico de saúde

mas sim da sua disciplina na aplicação do algoritmo.


na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar


Formação

Indicadores para


Listagem de

funcionalidades do


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas de

informação à

população


de protocolos

de actuação


para o transporte

secundário




na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações no

serviço de urgência

Transporte inter


críticos

Plano hospitalar de

emergência externa

Formação

Indicadores para o


Listagem

de funcionalidades

do sistema informático

clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas

de informação

à população

Normas para a

feitura de protocolos

de actuação


para o transporte

secundário


k) Deve ser assegurado que o tempo alvo desde a chegada ao Serviço de

Urgência até à triagem de prioridades não seja excessivo. Deve-se prever o

reforço da equipe de triagem de prioridades sempre que existam mais do

que 10 utentes em espera.

l) Em caso de agravamento da situação clínica, o doente deverá ser retriado

pelo elemento mais diferenciado na triagem de prioridades. Tal constitui um

mecanismo de segurança importante.

m) O objectivo é conseguir uma auditoria individual dos elementos envolvidos na

triagem de prioridades e global do Serviço de Urgência nesta área que

demonstre uma aferição igual ou superior a 80%, sendo que o desvio em

relação ao preconizado deve ser devido à atribuição de categorias de priori-

dade superiores ao determinado pela auditoria. É desejável, mas não obri-

gatório, que o sistema seja informatizado.

n) O método não garante em si o bom funcionamento do Serviço de Urgência. Ao

aceitar a implementação do Sistema de Triagem de Prioridades, a

Administração do Hospital assume efectuar os investimentos necessários para

promover e concretizar a reestruturação funcional e física necessária para que

os objectivos preconizados pelos protocolos na gestão do doente sejam

cumpridos - é necessário definir Circuitos de Gestão de Doentes. Caso isto não

se verifique a implementação do Sistema é inútil para os utentes.

o) Existe um Protocolo entre o Grupo Português de Triagem (GPT) e o

Ministério da Saúde que reconhece o conceito de triagem, a metodologia de

Manchester e os termos do Protocolo GPT - Hospital a serem assumidos

pelos Hospitais aderentes.

2-Pela experiência adquirida noutros locais e no País o sistema constitui uma opção

válida e que reúne as seguintes vantagens:

a) Garante a uniformidade de critérios ao longo do tempo e com as diversas

equipes de serviço.

b) Acaba com a triagem do porteiro, que encaminha o doente sem critério objec-

tivo, e permite a decisão tomada cientificamente, pondo de lado argumentos

rudimentares, como por exemplo, que entrou de pé ou na maca., etc...

c) Não exige uma diferenciação especialmente exigente mas sim um bom técnico

de saúde e disciplina. No Reino Unido, esta tarefa é desempenhada pelo

pessoal de enfermagem. Em Portugal, a tarefa é desempenhada tanto por pes-

soal médico como por pessoal de enfermagem (embora o controle do sistema

seja sempre médico). Esta solução facilita a gestão dos recursos humanos

disponíveis na medida em que não é preciso deslocar uma equipe altamente

diferenciada de médicos para a triagem, sujeitos a possuírem critérios diversos

e sem cobertura institucional para as decisões individuais. O presente sistema é

institucional, protege o utente realmente urgente e o técnico de saúde.



d) Prevê a triagem individual (de doentes caso a caso) bem como as situações

de excepção (com múltiplos doentes).

e) Não implica um investimento financeiro significativo.

f) É muito rápido de executar.

g) Já está testado no Reino Unido.

h) O sistema de auditoria permitirá comparar dados entre os diversos hospitais

em estudo no País e com o Reino Unido (o que certamente reforça a

credibilidade do projecto).

i) Existe o apoio das autoridades de Saúde nacionais.

IV-RECOMENDAÇÕES

1. Implementar um sistema de triagem de prioridades baseado em critérios clínicos,

com programa de formação e acompanhamento definido e controlo médico.

2. Implementar circuitos de encaminhamento / gestão de doentes após a triagem de

prioridades que promovam o atendimento mais célere e clinicamente adequado em

função das necessidades do doente e das realidades clínicas, funcionais, arquitec-

tónicas e outros aspectos conjunturais relevantes e particulares a cada hospital.

3. Implementar sistemas de informação passíveis de melhor caracterizar o perfil e

necessidade relativa do utente que recorre ao Serviço de Urgência, individualmente

em cada instituição e no contexto da rede nacional de urgências.

V-BIBLIOGRAFIA

1. Mackaway-Jones, K.: Emergency Triage. British Medical Journal Publishing 1997.

2. Zimmermann, P.G.: The Case for a Universal, Valid, Reliable 5 Tier Triage

Acuity Scale for US Emergency Departments. Journal of Emergency Nursing,

June 2001 (27:3).


na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar


Formação

Indicadores para


Listagem de

funcionalidades do


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas de

informação à

população


de protocolos

de actuação


para o transporte

secundário



para o transporte

secundário


e à família


Monitorização de



aos utentes

Listagem de

funcionalidades do


clínico


Comunicações


Plano hospitalar



de protocolos

de actuação

Indicadores para


Elaboração e

implementação de

normas de


Transporte inter


críticos

Sala de emergência

Campanhas

de informação

à população

Formação

Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes Tiam de pioridades

na urgência


TEMA 2: ACELERAR O FLUXO E A DRENAGEM DOS DOENTES NO

SERVIÇO DE URGÊNCIA

I-OBJECTIVOS

Pretende-se neste capítulo apontar as principais estratégias que comprovadamente

aceleram o fluxo dos doentes no Serviço de Urgência e melhoram a sua drenagem.

Estas estratégias focar-se-ão principalmente em três vertentes, nomeadamente na

redução do tempo para ver o médico, na aceleração do diagnóstico e na aceleração

do internamento.

II-EQUADRAMENTO

Acelerar o fluxo e a drenagem dos doentes é um objectivo prioritário para todos os

Serviços de Urgência em todos os países.

Em primeiro lugar porque a demora média para ver o médico, para a realização de

exames ou para a observação por especialidade são uma das reclamações mais fre-

quentes no Serviço de Urgência.

Em segundo lugar a dificuldade de drenagem dos doentes leva muitas vezes ao con-

gestionamento dos Serviços de Urgência, com afectação significativa da qualidade dos

cuidados e das condições em que os doentes ficam na Urgência. Naturalmente que

este é um dos objectivos mais condicionados por tudo o que se passa a montante e a

jusante do Serviço de Urgência.

A montante verificamos nas últimas quatro décadas um aumento de mais de vinte

vezes no afluxo às Urgências, evolução que também se tem verificado noutros países

como os EUA.

É difícil prever se este número vai continuar a aumentar ou não. Por um lado existe

uma diminuição progressiva dos médicos de família que deixa antever o colapso dos

cuidados primários, o que representará um maior afluxo de doentes às Urgências

Hospitalares. Por outro lado existe uma cada vez maior percentagem de doentes con-

vencionados que procuram alternativas fora do Serviço Nacional de Saúde. A

resultante destes vectores será a tendência predominante.


E que evolução qualitativa terá a procura? Que tipo de doentes iremos ter no futuro?

A evolução socio-demográfica diz-nos que serão doentes cada vez mais velhos, mais

incapacitados, com mais doenças crónicas ou associação de doenças crónicas e com

mais problemas sociais.

Estes doentes procuram os hospitais com expectativas elevadas, eventualmente

excedendo a capacidade real que a Medicina actual tem para modificar o curso das

doenças.

Temos ainda um número crescente de doentes que vêm morrer ao Hospital, em vez

de morrer no domicilio.

A jusante do Serviço de Urgência, a cultura tradicional hospitalar com a sua organiza-

ção verticalizada, em que o poder se baseia na cama hospitalar, torna difícil a sua

gestão comum, prática habitual em todos os hospitais modernos no estrangeiro.

Esta cultura dificulta também a exploração das potencialidades do ambulatório, partic-

ularmente dos hospitais de dia e da cirurgia ambulatória e, fora dos hospitais, ao

surgimento de formas mais eficientes e adaptadas de prestar cuidados de saúde aos

doentes que já não necessitam de estar em camas de agudos de hospitais centrais.

Referimo-nos a camas para cuidados continuados, lares para doentes com problemas

sociais e cuidados domiciliários.

Todos estes factores dificultam uma drenagem eficaz dos doentes dos Serviços de

Urgência.


1-Acelerar o tempo para ver o médico

a) Minimizar o tempo para a admissão

A implementação da Triagem de Manchester (tratada em capítulo separado),

racionaliza a admissão de doentes e permite que estes sejam vistos por priori-

dade clínica em vez de ordem de chegada. A sua lógica induz a valorização dos

doentes mais urgentes e a penalização dos doentes pouco urgentes / não

urgentes que esperam às vezes muitas horas.

A realidade é que existe uma percentagem significativa de doentes que demora

30 minutos ou menos entre o início da observação pelo médico da urgência e a

alta hospitalar. Num dos Serviços de Urgência estudados no Reino Unido, essa

percentagem era mesmo de 80%. Uma possibilidade para lidar com este fenó-


na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar


Formação

Indicadores para


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funcionalidades do


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas de

informação à

população


de protocolos

de actuação


para o transporte

secundário



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Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

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implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações no


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar de

emergência externa

Formação

Indicadores para o


Listagem

de funcionalidades


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas

de informação

à população

Normas para a


de actuação


para o transporte

secundário


meno é a criação de um "fast track" para estes doentes, com o seu encamin-

hamento para um área de atendimento ambulatório ("Urgência Ambulatória")

que permita que eles saiam rapidamente do Hospital em vez de os obrigar a

esperar horas seguidas.

A Urgência Ambulatória poderá ser assegurada principalmente por Clínicos

Gerais e funcionar num horário mais restrito do que o Serviço de Urgência: das

09h00 às 22h00 ou 24h00, no período de maior afluência.

A implementação da Urgência Ambulatória melhora significativamente o índice de

satisfação dos utentes e faz praticamente desaparecer as reclamações por demo-

ra para ver o médico. Esta é uma mudança que tem vindo a ser implementada

recentemente nos Hospitais do NHS em Inglaterra. Nos Estados Unidos tem sido

implementada outra estratégia para minimizar o tempo para a admissão que é

fazer o registo de admissão na própria maca onde o doente é observado.

b) Libertar o tempo médico

A introdução de "numerus clausus" nas Faculdades de Medicina provocou uma

descida abrupta do número de formandos em Medicina, mantendo durante mais

de duas décadas um ritmo de licenciaturas em Medicina inferior às necessidades.

Os médicos dos últimos cursos mais numerosos estão a chegar actualmente aos

50 - 55 anos, abandonando os Serviços de Urgência. Estes Serviços, por tal facto,

começam a confrontar-se com uma progressiva e rápida escassez de médicos nas

várias especialidades. Inevitavelmente será necessário concentrar as Urgências.

No entanto, existe ainda uma possibilidade importante de rentabilização do tra-

balho médico. Na realidade existem uma série de acções que podem ser desem-

penhadas por outros profissionais, permitindo a concentração dos médicos no

"core" da sua actividade, que é a observar e tratar doentes. Alguns estudos

americanos mostram que só 40% do tempo médico no Serviço de Urgência é

passado em tarefas assistenciais directas aos doentes, o restante são tarefas

indirectas. Deste tempo cerca de um terço é passado a escrever e 10% do

tempo ao telefone. Em muitos hospitais são ainda atribuídas tarefas a médicos,

como a colheita de sangue aos doentes ou a feitura de electrocardiogramas.

Assim, tudo o que tenha impacte na minimização destes tempos será de crucial

importância para libertar o tempo médico.

As estratégias são diversas:

- Criação de protocolos pré formatados, informatizados ou não, onde bastará



ao médico assinalar com cruz algumas opções. No caso de protocolos

informatizados, será importante a acessibilidade aos computadores ou a uti-

lização de equipamentos "hand held".

- Implementação de Notas de Entrada e de Alta ou Transferência ditadas para

um gravador e introduzidas em computador por secretárias clínicas com o

auxílio de transcritores ou a transcrição automática com meios de reconheci-

mento de voz.

- Implicação das secretárias clínicas na organização dos processos clínicos dos

doentes internados.

- Definir um posto de enfermagem dedicado às comunicações, para a infor-

mação de índole não administrativo, que assegure a maior parte dos contac-

tos telefónicos a partir do Serviço de Urgência.

- Assegurar a colaboração de flebotomistas/técnicos dedicados do Serviço de

Patologia Clínica para a colheita de sangue para análises.

- Assegurar a realização de electrocardiogramas por técnicos.

c) Acelerar as intervenções médicas

Este objectivo é complexo em face das suas determinantes principais:

capacidade técnica e motivação.

É sabido que a capacidade técnica está em relação directa com a segurança e

que os médicos mais diferenciados são geralmente os que pedem menos exam-

es complementares. Assim, assegurar a colaboração de bons profissionais nos

Serviços de Urgência passa pelo recrutamento, mas também pela formação e

pela implementação de auxiliares de decisão, conforme vai ser discutido em

capitulo separado.

Naturalmente que manter nos Serviços de Urgência profissionais dedicados a este

tipo de actividade, seja com o perfil de emergencista, sejam especialistas que se

mantêm a exercer no seu domínio, permite uma maior continuidade assistencial e

uma maior aquisição de experiência e conhecimento em emergência.

A Emergência Médica é hoje um corpo de conhecimento específico, com formas

de abordagem dos doentes e procedimentos particulares que faz com que em

muitos países progressivamente se vá afirmando como uma especialidade.

Enquanto tal não acontece pensamos que é uma mais valia a existência de

núcleos de profissionais fixados aos Serviços de Urgência, mesmo que coexistam

num regime misto com outros profissionais doutros Serviços a trabalhar na

Urgência em turnos. Estas equipes, para além de poderem desenvolver com mais

facilidade aptidões e conhecimentos próprios da actividade emergente, garantem

a continuidade assistencial, formativa, de investigação e de gestão nos Serviços.


na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar


Formação

Indicadores para


Listagem de

funcionalidades do


clínico


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Monitorização de



aos utentes

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informação à

população


de protocolos

de actuação


para o transporte

secundário



na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações no


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar de

emergência externa

Formação

Indicadores para o


Listagem

de funcionalidades


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas

de informação

à população

Normas para a


de actuação


para o transporte

secundário


Em relação à questão da motivação é importante ter um bom sistema de infor-

mação que permita monitorizar a produtividade e a qualidade do trabalho real-

izado por cada profissional ou equipe e dar feed-back regular aos próprios deste

tipo de avaliação.

Os incentivos, sejam eles económicos ou de outra ordem, são uma medida de

gestão que comprovadamente pode modificar o comportamento dos profission-

ais no sentido de o melhorar.

2-Acelerar o diagnóstico

a) Eliminar testes desnecessários

Este objectivo passará essencialmente pela actividade de protocolarização da abor-

dagem das diversas patologias. Outra estratégia eficaz é o condicionamento de

pedidos de exames urgentes, por acordo com os Serviços de MCDT, limitando a

disponibilidade de exames aos estritamente necessários no contexto da urgência.

b) Reduzir tempos de espera e a execução de exames complementares

Para conseguir este objectivo existem algumas estratégias eficazes:

- Permitir o pedido de exames por parte dos enfermeiros da Triagem,

mediante protocolos, aceites pela Direcção do serviço e a Direcção Clínica,

com controlo médico.

- Em alguns casos há perda de requisições de exames, exames que os médi-

cos pensam ter sido pedidos e não foram, ou exames que já estão prontos

mas os médicos não se aperceberam. Para fazer face a estas situações tem

de haver uma gestão adequada destes circuitos e destes exames. Em muitos

Hospitais têm sido criadas Unidades de Decisão Clínica de curta duração, para

onde transitam os doentes em maca, não internados, a aguardar exames ou

observação por especialidades. Estas Unidades, com acompanhamento de

enfermagem, aceleram comprovadamente o fluxo dos doentes.

- A implementação de telefones móveis bidireccionais, atribuídos aos respon-

sáveis pelas diversas funções dentro do Serviço de Urgência, permite a

chamada permanente e imediata de auxiliares, estafetas, enfermeiros e

médicos, minimizando o tempo para que estes sejam chamados e acorram

quando são necessários.

- A colaboração de Flebotomistas, Técnicos de Electrocardiografia e Técnicos

de Imagiologia dedicados ao Serviço de Urgência é outra estratégia que

acelera a efectivação de exames complementares. Em regra, entre 3 a 6

colheitas de sangue/hora justificam um flebotomista nas horas de pico

(12h00-20h00). Mais do que 6 colheitas por hora significam um flebotomista

24 h/dia e um reforço entre as 12h00 e as 20h00.



- A criação de uma rede de transporte pneumático por onde podem ser

enviados os espécimen colhidos para os respectivos laboratórios, diminui o

tempo para a sua chegada aos locais onde vão ser analisados.

- A transmissão informatizada dos resultados de análises ou das imagens, é

ainda das estratégias mais eficazes para acelerar a disponibilização dos

exames aos clínicos.

- A prioridade aos exames da Urgência é fundamental, particularmente quando

estes exames não são efectuados por profissionais dedicados a realizar os

exames urgentes, mas por profissionais que também têm que realizar exames

programados. Além da priorização dos exames da Urgência é ainda importante

que se estabeleça uma hierarquização de tempos de resposta em função das

necessidades clínicas, tal como na Triagem de Prioridades.

- A não realização de relatórios em relação a todos os exames imagiológicos,

que podem facilmente ser interpretados pelos médicos da urgência, pode

também reduzir os tempos de resposta.

3-Acelerar o internamento nas enfermarias

Este é um dos objectivos mais difíceis porque está dependente do funcionamento do

Hospital, fora do Serviço de Urgência e da sua maior ou menor eficiência, conforme

foi referido no enquadramento.

Assim, a concretização deste objectivo estará dependente de estratégias a implemen-

tar pelos Conselhos de Administração e que afectarão todo o Hospital, necessitando

mesmo medidas que extravasam as suas fronteiras:

a) Separação das camas em doentes agudos e programados;

b) Gestão comum de camas para agudos, em áreas de cuidados intermédios

polivalentes;

c) Investimento na área dos Hospitais de Dia, de forma a que todo o doente

que possa ir dormir a casa não tenha que ser internado. Esta medida afecta

sobretudo as camas nas enfermarias de especialidades médicas que internam

a maior parte dos seus doentes a partir das consultas;

d) Investimento em Cirurgia Ambulatória, reduzindo a ocupação desnecessária

de camas no internamento;

e) Diminuição da demora média, através de planos de revisão de utilização,

planeamento de altas e prolongamento do tempo de funcionamento normal

das enfermarias. Esta diminuição da demora média passará também pela

possibilidade de fazer um step-down dos cuidados para camas de cuidados

continuados fora do Hospital, assim como pela colocação dos doentes com

prolongamento de estadia por problemas sociais em lares adequados.

f) É ainda importante que a gestão das vagas seja feita pelo Chefe de Equipe

do Serviço de Urgência.


na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

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Monitorização de



aos utentes

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à população

Normas para a


de actuação


para o transporte

secundário


g) A possibilidade de conhecer "on-line" o número e a distribuição das camas

vagas é importante para um rápido e correcto envio dos doentes para as

enfermarias, cuidados intensivos, cuidados intermédios ou unidades especial-

izados.

h) Finalmente chama-se a atenção para a necessidade de expansão do número

de camas de Medicina Interna, em muitos casos com taxas de ocupação que

ultrapassam o tolerável, e que vão seguramente crescer ainda mais em

função do tipo de doentes que vamos ter no futuro.

IV-RECOMENDAÇÕES

Em síntese, é objectivo da Unidade de Missão dos Hospitais S.A. para os Serviços de

Urgência acelerar o fluxo dos doentes nestes Serviços.

As oportunidades existem:

1. Na implementação de estratégias para acelerar o tempo para ver o médico,

nomeadamente minimizando o tempo para a admissão, libertando os médicos de

tarefas que podem ser realizadas por outros profissionais e acelerando as inter-

venções médicas.

2. Na aceleração do tempo para o diagnóstico, nomeadamente na diminuição de

testes desnecessários, na redução de tempos de espera para a realização de

exames e do tempo de execução destes exames.

3. Na aceleração do internamento nas enfermarias.

V-BIBLIOGRAFIA

1. Hollingsworth, et al. "How do Physicians and Nurses Spend their Time in

the Emergency Department?"

2. Annals of Emergency Medicine, 1998: 87-91

3. Graff L, et al. "Emergency Physician Workload: a Time Study."

4. Annals of Emergency Medicine, 1993: 1156-1163

5. Witt D. J. "Transcription Services in the ED".

6. Am J Emerg Med, Jan 1995: 34-36

7. Brett A S. "New Guidelines for Coding Physicians Services. A Step Backward".

8. NEJM, 1998, 339: 1705-1708

9. Humphreys T, et al. "Preformatted Charts Improve Documentation in

the Emergency Department".

10. Annals of Emerg Medicine, May 1992: 532-540

11. Aliwah I et al. "Using Profiling for Cost and Quality Management in the Emergency

Department".

12. Health Care Financial Management, July 1997: 48-53


Recomendações para a organização dos cuidados urgentes e emergentes 2 7

13. Ramoska E A. "Information Sharing Care Reduce Laboratory Use by

Emergency Physicians".

14. Am J. Emerg Med, 1998, 16: 34-36

15. Seaberg D C, et al. "Correlation Between Triage Nurse and Physician Ordering

of E D Tests".

16. Am J Emerg Med, 1998, 16: 8-11

17. Mayer T, et al. "Advanced Interventions: Improving Patient Satisfaction".

18. Topics in Emergency Medicine, June 1997:19-27

19. Howavistz P J, et al. "Emergency Department Start Test Turnaround Times".

20. Arquives of Pathology and Laboratory Medicine, 1992, 118: 122-128

21. Minderer Z M. "A Study of Factors Influencing ED Patients length of Stay at one

Community Hospital".

22. Journal of Emergency Nursing, 1996, 22: 105-110

23. Minderer Z M. "ED Redesign Puts all Patients in Fast Track".

24. Patient Focused Care, August 1997: 87-90

25. Lufkin K C. "Radiologist Review of Radiographs Interpreted Confidently

by Emergency Physicians leads to Changes in Patient Management".

26. Annals of Emergency Medicine, 1998, 31: 202-207

27. Brillman J. "Triage: Limitations in Predicting Need for Emergent Care and Hospital

Admission".

28. Annals of Emergency Medicine, 1996, 27: 493-500

29. The Clock Work E D. Vol I, II and III

30. Clinical Initiatives Center, Washington DC, 1999


na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar


Formação

Indicadores para


Listagem de

funcionalidades do


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas de

informação à

população


de protocolos

de actuação


para o transporte

secundário



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funcionalidades do


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Plano hospitalar



de protocolos

de actuação

Indicadores para


Transporte inter


críticos

Sala de emergência

Campanhas

de informação

à população

Formação

Elaboração e implementação de normas de orientação clínica riagem e priordades

na urgência

3 0 O Serviço de Urgências

TEMA 3: ELABORAÇÃO E IMPLEMENTAÇÃO DE NORMAS

DE ORIENTAÇÃO CLÍNICA (NOC)

I-OBJECTIVOS

Este capítulo irá incidir sobre a elaboração e implementação de NOC, ou protocolos,

enquanto estratégia eficaz da promoção da boa prática médica, redução da variabili-

dade clínica e melhoria da qualidade da abordagem e tratamento dos doentes agudos,

bem como da facilitação do ensino e integração de novos profissionais nas equipes do

Serviço de Urgência.

II-ENQUADRAMENTO

A variabilidade da prática clínica é uma realidade cada vez mais estudada e demon-

strada internacionalmente, embora ainda pouco entre nós.

Esta variabilidade encontra-se a todos os níveis, na comparação entre países, regiões,

instituições de saúde, serviços, equipes e a nível individual.

A OCDE, numa publicação de 2003, mostrava que a população de doentes entre os 40

e os 64 anos com Enfarte Agudo do Miocárdio que realizaram PTCA em 1997, foi

cerca de 35% quando em Portugal nesse ano essa percentagem foi de 5%.

Este problema é ainda mais significativo nos Serviços de Urgência, na medida em que

a rotação de equipes que estão escaladas nos turnos introduzem um factor que

potencia essa variabilidade.

Para além da variabilidade da prática clínica existe a evidência duma significativa per-

centagem de actuações fora das regras de boa prática.

Num estudo realizado num Serviço de Urgência de um Hospital Central de Lisboa, em

três patologias diferentes, verificamos que 26% dos doentes com Pneumonia da

Comunidade tinham antibióticos prescritos que estavam fora das normas de boa práti-

ca. As razões para este problema são várias, podendo o crescimento exponencial do

conhecimento médico, tendo em conta a existência de mais de 30.000 revistas médi-

cas e a publicação de mais de 3 milhões de artigos de Medicina por ano.


Uma forma de responder a este crescimento é a especialização. Mas a falta de profis-

sionais dedicados à actividade urgente e mesmo do reconhecimento duma especializa-

ção potencia o problema no Serviço de Urgência. Também a falta de investimento na

implementação de ferramentas acessíveis e eficazes, que auxiliem os médicos a tomar

decisões, quando estão com os doentes, são outra causa importante deste problema.

Reduzir esta variabilidade e investir na boa prática médica é um desafio enorme,

porque tem a ver com mudanças de comportamento e com a possibilidade de tornar

acessível ao médico a informação que este necessita para tomar decisões correctas, no

momento em que ele necessita, ou seja, quando está com o doente.

A elaboração e implementação de Normas de Orientação Clínica (ou Protocolos) é

fundamental para atingir este objectivo. São várias as vantagens destas ferramentas:

1. Facilitam a tomada de decisão;

2. Minimizam a incerteza e reduzem a variabilidade da prática clínica;

3. Melhoram a qualidade assistencial no domínio da efectividade, eficiência e

satisfação;

4. Controlam o uso inadequado de recursos;

5. Diminuem o risco.

Não se trata de condicionar a liberdade de actuação do médico, mas ajudá-lo a decidir

e a actuar correctamente. O que se pretende é "fazer bem à primeira e sempre".


Quando falamos em Normas de Orientação Clínica não pensamos nas que são publi-

cadas em dezenas de páginas, em revistas de especialidade, que representam o

"estado da arte" em relação a uma determinada patologia, mas que têm reduzida

aplicabilidade na prática clínica.

O importante é apresentar aos clínicos árvores de decisão apresentadas sob a forma

de fluxogramas ou folhas de protocolos de uma página ou duas, ou ainda percursos

clínicos onde se mapeiam os principais processos que se desenrolam com um doente

duma determinada patologia, numa forma cronológica. As formas de apresentação

devem ser sintéticas, integrando as recomendações mais importantes baseadas na

evidência e ter uma grande aplicabilidade clínica.

Quando se inicia a elaboração das NOC dois cuidados principais devem ser tidos em

conta: não é possível criar e implementar NOC para todas as patologias ao mesmo

tempo e é necessário definir prioridades. Os critérios principais de priorização são:

1. Prevalência ou incidência do problema clínico

2. Impacte da doença (mortalidade, morbilidade, défice funcional)


na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar


Formação

Indicadores para


Listagem de

funcionalidades do


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas de

informação à

população


de protocolos

de actuação


para o transporte

secundário



na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração

e implementação

de normas

de orientação clínica

Sala de emergência

Comunicações no


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar de

emergência externa

Formação

Indicadores para o


Listagem

de funcionalidades do


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas

de informação

à população

Normas para a


de actuação

3. Variabilidade da prática clínica

4. Potencialidades de melhoria dos resultados em saúde

5. Potencialidade de efeito na redução dos custos

Em segundo lugar existem regras para a elaboração das NOC, que devem ser cumpri-

das.

As NOC que são publicadas nas revistas internacionais têm regras muito complexas e

completas que não são necessárias para aquelas que pretendemos elaborar, mas

existem mesmo assim algumas que devem ser seguidas.

O Grupo de Trabalho da Unidade de Missão recomenda o seguinte modelo (cuja

descrição pormenorizada se descreve em adenda):

- Título do protocolo

- Responsáveis

- Objectivo

- Grupo de Doentes

- Disponibilidade

- Adaptação

- Data da publicação

- Método de revisão

- Estratégia de implementação

- Tipo de Profissionais

- Indicadores de Monitorização

- Fontes bibliográficas

As NOC devem ser inspiradas em Normas Nacionais ou Internacionais, mas podem e

devem ser adaptadas à realidade de cada Serviço, pelos melhores profissionais da

área, que sejam reconhecidos pelos pares e que se disponham a dar a cara pelas

NOC. Estas, devem ser sempre validadas pelos profissionais que as vão aplicar.

Após a elaboração das NOC surge outra fase igualmente difícil: a sua implementação.

Quais são as estratégias mais eficazes? Muitos artigos têm surgido sobre o tema,

incluindo algumas revisões do Centro Cochrane de Medicina Baseada na Evidência. No

entanto, um estudo de David A. Davis, de 1995, publicado no JAMA, mantém-se actu-

al (ver adiante).


para o transporte

secundário



Intervenções Isoladas Positivos / Total

Intervenções Combinadas Positivos / Total


Estratégias de Educação Médica Contínua (EMC)

Revisão de 99 ensaios controlados, rendomizados, com 160 intervenções~entre 1975 e 1994

1. Programas formais de EMC 0 / 6

2. Material educativo 4 / 11

3. Auditorias com feedback 10 / 24

4. Intervenções mediadas pelos doentes 7 / 9

5. Auxiliares de memória 22 / 26

6. Influência de lideres de opinião locais 3 / 3

7. Visitas informativas 7 / 7

1. Programas formais de EMC + Material Educativo 7 / 12

2. Intervenções mediadas pelos doentes + Auxiliares de memória 3 / 4

3. Combinação de 3 intervenções 31 / 39

Da análise destas tabelas destaca-se que a distribuição de livros de bolso que o médi-

co pode consultar a qualquer momento, a influência de lideres de opinião locais e as

visitas informativas realizadas por exemplo por farmacêuticos clínicos são estratégias

muito eficazes, mas que estratégias combinadas são ainda mais eficazes.

Uma estratégia de elevadíssimo impacte é a introdução de auxiliares de decisão clínica

ou protocolos prescritivos pré elaborados em suporte informático nos programas de

prescrição informatizada.

IV-RECOMENDAÇÕES

Assim, recomenda-se a elaboração de Normas de Orientação Clínica nos Serviços de

Urgência, de uma forma progressiva, adoptando critérios correctos na priorização das

patologias a protocolar e escolhendo formas de implementação que sejam compro-

vadamente eficazes.

V-BIBLIOGRAFIA

1. Puting evidence into practice. C. David Naylor. Am J Med 2002; 113: 161-163

2. Changing Physician performance. A systematic review of the effect of

continuing medical educationstrategies. Davis D. A.

3. JAMA. 1995; 274: 700-705Davis D. A.

4. Potential benefits, limitations and harms of clinical guidelines. Steven H Woolf

et al, BMJ 318: 527-530


na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar


Formação

Indicadores para


Listagem de

funcionalidades do


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas de

informação à

população


de protocolos

de actuação


para o transporte

secundário



para o transporte

secundário


e à família


Monitorização de



aos utentes

Listagem de

funcionalidades do


clínico


Comunicações


Plano hospitalar



de protocolos

de actuação

Indicadores para


Transporte inter


críticos

Campanhas

de informação

à população

Formação

Sala de emergência Triagem de prordades

na urgência


TEMA 4: SALA DE EMERGÊNCIA

I-OBJECTIVOS

Promover a regulamentação do funcionamento das Salas de Emergência Hospitalares,

por forma a elevar o grau de eficiência na avaliação, estabilização e administração dos

primeiros cuidados no doente crítico, ao maior nível possível.

II-ENQUADRAMENTO

Ao longo dos últimos anos, todos os esforços realizados para a resolução de situações

de emergência são orientados no sentido de se conseguir uma intervenção eficaz cada

vez mais precoce, através do desenvolvimento da assistência na fase pré-hospitalar. A

melhoria da intervenção pré-hospitalar obriga a uma maior responsabilidade na orga-

nização das Salas de Emergência, tanto para evitar quebras no nível de assistência

prestada, como para assegurar igual ou superior qualidade na assistência primária.

Por outro lado, a equiparação dos Serviços de Urgência aos restantes Serviços de

Acção Médica (Despacho Ministerial nº 11/2002), permitindo a sua reestruturação

em termos de Direcção e regulamentação interna, pode conduzir à resolução de

vários problemas que obstavam ao bom funcionamento das Salas de Emergência,

como a variação constante das equipas, a ausência de responsáveis ou a

impossibilidade de se promover acções de formação e actualização regulares na

área da Emergência Médica.


Com as adaptações que estiverem indicadas conforme a realidade de cada Hospital,

em termos de área de influência, dimensão ou tipo de urgência (Centro de Trauma,

Hospital Polivalente, Médico-Cirúrgico) cada Serviço de Urgência deve possuir o seu

Regulamento Interno, devidamente aprovado e divulgado, contemplando o modo

geral de funcionamento, a estrutura hierárquica do Serviço e a constituição das

equipas multidisciplinares e em todos os grupos profissionais.

Para além do Regulamento Interno Geral do Serviço de Urgência e da elaboração de

um Manual de Procedimentos específicos do Serviço, deve a Sala de Emergência pos-


suir regulamento próprio cobrindo todas as vertentes do seu funcionamento, à semel-

hança do regulamento geral, podendo, conforme a realidade de cada Instituição, ficar

na dependência da Direcção do Serviço de Urgência ou da Unidade de Cuidados

Intensivos.

IV-RECOMENDAÇÕES

1. Elaboração de Regulamento da Sala de Emergência, aprovado e divulgado.

2. Nomeação de um Responsável pela Sala de Emergência, com experiência em

emergência e medicina intensiva, dependendo do Director do Serviço de Urgência

ou da Unidade de Cuidados Intensivos.

3. Constituição de equipas diferenciadas, fixas, qualificadas e multidisciplinares, de

acordo com o tipo de urgência de cada Hospital.

4. Planos de formação e actualização de profissionais nas áreas de emergência médi-

ca e de trauma:

a) SAV (Suporte Avançado de Vida)

b) CAT (Curso Avançado Trauma) / ATLS (Advanced Trauma Life Support)

c) FCCS (Fundamentals of Critical Care Support)

5. Elaboração de Protocolos de Orientação/Actuação, normalizando procedimentos

mais frequentes e/ou para as situações mais graves.

6. Criação de registos simples, mensuráveis e auditáveis.

7. Recursos humanos e materiais mínimos para a abordagem do doente crítico:

a) Ressuscitação, Estabilização, Imobilização

b) Execução de prioridades terapêuticas e de diagnóstico (Imagiologia e Lab)

8. Definição e clarificação dos circuitos de comunicação com a Emergência extra e

intra hospitalar: INEM, outras instituições de saúde, Serviços de Internamento,

Exames Complementares de Diagnóstico.

V-BIBLIOGRAFIA

1. Grupo de Trauma da ARS-Norte - Sala de Emergência: Missão, Estrutura,

Plano de Operacionalidade


na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar


Formação

Indicadores para


Listagem de

funcionalidades do


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas de

informação à

população


de protocolos

de actuação


para o transporte

secundário



para o transporte

secundário


e à família


Monitorização de



aos utentes

Listagem de

funcionalidades do


clínico


Plano hospitalar



de protocolos

de actuação

Indicadores para


Transporte inter


críticos

Campanhas

de informação

à população

Formação

Comunicações no serviço de urgência Triem de prordades

na urgência


TEMA 5: COMUNICAÇÕES NO SERVIÇO DE URGÊNCIA

I-OBJECTIVOS

Promover o investimento na capacidade de comunicar o que por sua vez se encontra

intimamente relacionada com a eficácia da gestão em tempo real da equipe multidis-

ciplinar e multiprofissional do Serviço de Urgência.

II-ENQUADRAMENTO

Reconhecendo a possibilidade da existência de vários tipos de sistemas internos e

externos de comunicação, há que sistematizar princípios que devem nortear a imple-

mentação de sistemas de comunicação no Serviço de Urgência de forma a promover

maior funcionalidade e integração de soluções.


Considera-se que a opção mais correcta e funcional para as comunicações no Serviço

de Urgência contempla soluções de comunicação bi-direccional e individualizadas a

determinados postos de trabalho chave, como por exemplo:

1. Chefias de Equipe

2. Especialidades médicas

3. Médico responsável pela emergência, área médica, trauma e OBS/SO

4. Enfermeiro responsável pelo turno SU

5. Informações

6. Assistente Social

7. Segurança

8. Cuidados Intensivos

9. Bloco Operatório

Assim, um sistema BIP poderá melhorar a acessibilidade aos profissionais. Contudo, o ideal

deve prever um telefone móvel ou outro sistema passível de retransmitir de imediato uma

resposta em tempo útil. Mais, a rede implementada deve permitir a recepção directa ou

indirecta (encaminhamento para um determinado equipamento móvel de chamadas

efectuadas a partir de qualquer extensão telefónica do hospital ou de chamadas exteriores


efectuadas para a rede fixa do hospital). Considera-se que a opção pelo telemóvel ou

telefone móvel é claramente vantajosa em relação às outras hipóteses.

Seja qual for a solução, o seu potencial é frequentemente minado pela

desorganização na divulgação dos números em tempo útil nos locais apropriados.

Logo, devem existir regras claras que esclareçam o seguinte:

1. Levantamento e entrega dos equipamentos, no Serviço ou entre profissionais

2. Responsabilidade em caso de extravio, avaria ou danificação

3. Sistema de registo e acompanhamento do acima descrito

4. Possibilidade de efectuar chamadas livremente. No caso de telefones móveis,

recomenda-se que seja apenas possível efectuar chamadas para outros

telemóveis da Rede do Serviço de Urgência, eventualmente acrescido de

determinadas extensões internas, por exemplo, Cuidados Intensivos, Bloco

Operatório e Meios Complementares. Contrariamente, o telefone móvel do

Chefe de Equipe constitui uma excepção a esta regra devendo ser viável

efectuar a partir deste todas as chamadas entendidas como necessárias, para

dentro e fora da instituição.

5. No caso de telefones móveis, cada equipamento deve ter na sua memória a

listagem completa da Rede do Serviço de Urgência (os n°s são fixos). A

chamada efectua-se seleccionando nominalmente no menu do telefone o

destinatário desejado.

6. Os mecanismos previstos para o carregamento das baterias.

7. A listagem de n°s deve ser colocada em anexo às listas telefónicas do

Serviço de Urgência e disponível no Serviço Informativo/Operadora do SU e

do Hospital. Periodicamente devem ser actualizadas as listagens de contactos

com outros Hospitais/Centros de Saúde/Unidades de Cuidados Intensivos

bem como os n°s directos das Direcções das Urgências.

Em função da necessidade de manter a capacidade de comunicar com o exterior em

caso de situações urgentes ou de excepção, inclusivamente no caso das telecomuni-

cações telefónicas falharem, surge a utilidade de dispor de meios rádio. Contudo, é

de referir que os sistemas rádio poderão ser difíceis de utilizar pelos profissionais que

não se encontram habituados aos mesmos. A crescente existência de viaturas

médicas e a participação de profissionais de saúde no socorro pré hospitalar facilita o

manuseamento de rádios no serviço de Urgência. Para o efeito, o Serviço de Urgência

deve dispor do seguinte:

1. Rádio INEM

a) Permite a ligação directa ao CODU - Centro de Orientação de Doentes

Urgentes

b) Mediante comutação efectuada pelo CODU, permite o contacto directo com

Viatura Médica VMER, Equipe de Helicóptero INEM ou Ambulância INEM.


na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar


Formação

Indicadores para


Listagem de

funcionalidades do


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas de

informação à

população


de protocolos

de actuação


para o transporte

secundário



na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração

e implementação

de normas


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar de

emergência externa

Formação

Indicadores para o


Listagem



clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas

de informação

à população

Normas para a


de actuação


para o transporte

secundário


4 2

2. Rádio do Serviço Nacional de Bombeiros e Protecção Civil - SNBPC a)

Permite a ligação aos serviços da Protecção Civil e, se necessário, via o

SNPC a outras entidades (GNR, PSP, Bombeiros, outras urgências

hospitalares...)

Por se tratarem de meios de comunicação de situações emergentes e imprevistas,

devem os mesmos equipamentos ser localizados num local que conte com a presença

física e permanente de pessoal do Serviço de Urgência.

Por se tratarem de meios de comunicação de situações clínicas, devem os mesmos

meios ser localizados numa área de gestão de doentes agudos, no SU, perto da Sala de

Emergência e onde a mensagem transmitida pode ser recebida por técnicos de saúde.

Não se tratam de informações administrativas susceptíveis de serem compreendidas,

interpretadas e relatas por elementos que não sejam técnicos de saúde.

Uma opção que poderá facilitar o respeito pelo acima descrito é a colocação do rádio

na unidade de OBS/SO do Serviço de Urgência, devendo o pessoal médico e de enfer-

magem que lá presta serviço encontrar-se familiarizado com os mesmos (as soluções

devem reflectir a realidade local)

Periodicamente existe a necessidade de testar o sistema: efectuar chamamentos gerais

ou aleatórios para confirmar funcionalidade do equipamento e aderência ao projecto,

comprovar a capacidade de utilizar os sistemas rádio ...

IV-RECOMENDAÇÕES

1. Investir em comunicações bi-direccionais e individualizadas a determinados postos

de trabalho chave.

2. Possibilitar o acesso via as extensões telefónicas do hospital.

3. Proceder a uma divulgação alargada dos números (com actualizações periódicas).

4. Prever respostas em situações urgentes ou de excepção, inclusivamente no caso

das telecomunicações telefónicas falharem, por exemplo com meios rádio suple-

mentares.

5. Implementar regras claras para a utilização e funcionamento dos meios.

6. Se necessário, por exemplo em relação aos meios rádio, prever formação específi-

ca.

7. Proceder ao acompanhamento do projecto.



para o transporte

secundário


e à família


Monitorização de



aos utentes

Listagem de

funcionalidades do


clínico


Plano hospitalar



de protocolos

de actuação

Indicadores para


Campanhas

de informação

à população

Formação

Transporte inter hospitalar - doentes críticos Triage de prioidades

na urgência


TEMA 6: TRANSPORTE INTER HOSPITALAR - ACOMPANHAMENTO

DE DOENTES CRÍTICOS

I-OBJECTIVOS

O transporte de doentes deve ser assumido um dos objectivos prioritários de investi-

mento na manutenção do atendimento e acompanhamento adequado de doentes

urgentes/críticos.

No interesse de manter a qualidade desejável durante o transporte inter hospitalar do

doente crítico, preconiza-se o respeito pelo consignado na seguinte documentação:

1. O Guia de Transporte do Doente Crítico elaborado pela Sociedade Portuguesa

de Cuidados Intensivos.

2. Normas e Procedimentos para o Transporte Secundário de Doentes Críticos

ARS Norte.

3. Regulamento do Transporte de Doentes - Portaria 1147/2001, de 28 de

Setembro.

II-ENQUADRAMENTO

1-Historial

Em 1992, a Sociedade Americana de Cuidados Intensivos divulgou normas de boa

prática no transporte secundário de doentes (última revisão publicada na Revista de

Critical Care Medicine, Janeiro de 2004).

Seguindo o exemplo da Sociedade Americana de Cuidados intensivos, a Sociedade

Portuguesa de Cuidados Intensivos investiu na sistematização da boa prática médica

em relação ao transporte secundário de doentes. Em 1997 foi elaborado e divulgado

pela SPCI o Guia de Transporte de Doentes Críticos.

Em 2001 foram elaborados e divulgadas pela ARS Norte (em colaboração com um

Anestesiologista e um Internista-Intensivista) as Normas de Transporte Secundário de

Doentes (cópia em anexo). Estas entraram em vigor em 01/01/02 e prevêem um

sistema de pontuação que objectiva a sistematização das situações e classificação dos

doentes, respeitando os princípios enunciados no Guia da SPCI.


Em harmonia com os princípios já assumidos noutros países, em 2002, a Intensive care

Society (Grã Bretanha) publicou as Guidelines for the Transport of the critically ill adult.

Como actualização da Portaria nº 439/93, de 27 de Abril, foi publicada a Portaria nº

1147/2001, de 28 de Setembro, que define o Regulamento de Transporte de Doentes

em Portugal, incluindo as características das Ambulâncias tipo C (medicalizadas) apro-

priadas para o transporte secundário de doentes graves.

Existiu um Grupo de Trabalho, integrando representantes do INEM, Direcção Geral da

Saúde, Direcção Geral das Instalações e Equipamentos da Saúde e do Instituto

Nacional de Aviação Civil, que identificou e analisou os diversos locais passíveis de

serem úteis na aterragem de helicópteros ambulância perto de hospitais.

2-Responsabilidade Ética

O médico que acompanha o doente no transporte primário, ou o médico que acom-

panha o doente em determinada instituição até à sua transferência, é responsável

pelos cuidados ministrados até à chegada ao destino.

As instituições são responsáveis pela organização dos meios necessários para que o

transporte de doentes se coadune com as normas de boa prática médica vigentes

bem como pela protecção dos seus profissionais em caso de acidente.

Remetem-se as questões técnicas para as normas específicas já citadas preconizadas

pelas entidades médicas científicas e técnicas idóneas para o efeito.


1-Objectivos genéricos de melhoramento e investimento

a) Devem ser divulgadas e implementadas normas que respeitem os princípios

enunciados pela SPCI. Considera-se que as Normas de Transporte

Secundário de Doentes da ARSN constituem uma referência prática

adequada para o efeito. Ver descrição detalhada adiante - transcrição

integral do texto em anexo.

b) No que se refere ao transporte inter hospitalar, deve ser respeitado o princípio

que quem gera a despesa é que se deve responsabilizar pela mesma

(princípio consagrado no Despacho Ministerial (da Saúde) 4/89, de 13 de

Janeiro). O facto do Hospital destino possuir a obrigação de receber o doente

não implica que o mesmo deve acarretar com os respectivos custos de trans-

porte, nem deveria implicar os custos de devolução quando esta se processa

dentro de um tempo limite de horas (após esclarecimento da situação clínica


na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar


Formação

Indicadores para


Listagem de

funcionalidades do


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas de

informação à

população


de protocolos

de actuação


para o transporte

secundário



na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações no


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar de

emergência externa

Formação

Indicadores para o


Listagem

de funcionalidades


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas

de informação

à população

Normas para a


de actuação


para o transporte

secundário


e no caso desta demonstrar a não necessidade de transferência para o

Hospital mais central). Genericamente, o transportador é obrigado a esperar

durante o período de 1 hora após a entrega do doente no hospital destino.

Contudo, este limite poderá não ser o suficiente para o esclarecimento da

situação clínica e decisão de devolução.

c) O mesmo princípio se aplica às transferências dos Centros de Saúde para o

SU. Nestes casos, os verbetes de transporte devem ser identificados com o

carimbo da Sub-Região de Saúde cabendo ao Hospital apenas a confirmação

desses transportes. Tal não significa que o Hospital acarreta os encargos mas

sim que confirma que o transporte se efectuou sendo os encargos imputados

à Sub-Região de Saúde/ARS.

Analisando os requisitos enunciados nos documentos orientadores acima descritos,

conclui-se que existem questões logísticas variadíssimas relacionadas com recursos

humanos, equipamentos e comunicações.

2-Objectivos específicos de melhoramento - Recursos Humanos

a) O acompanhamento do doente crítico deve ser efectuado por um Médico qual-

ificado para o efeito, isto é, capaz de assegurar a via aérea, a ventilação, o

equilíbrio hemodinâmico e a monitorização exigida pelas normas de boa prática

médica. Muitos Hospitais dispõe de recursos muito limitados em número com

as competências desejáveis em emergência e que, se ausentes, compro-

meterão a capacidade de resposta do Hospital no SU ou no Bloco Operatório.É

urgente rentabilizar o conhecimento existente em várias soluções de formação

já disponíveis: SBV/SAV, SAT, ATLS, FCCS.

b) Sempre que possível, deve acompanhar o doente um Médico da

Especialidade responsável pelo mesmo.

c) Muitos Hospitais não dispõe de equipes em número ou diferenciação sufi-

ciente para dispensar uma equipe médica para acompanhar os doente trans-

ferido até o seu destino, por vezes horas de viagem de ida e regresso. É

necessário equacionar e assumir o eventual compromisso dos postos de tra-

balho habitualmente assegurados. Respeitando o acima descrito, há que

assumir prioridades em função da opção que cause o menos transtorno no

bom funcionamento da Equipe.

d) O Serviço de Helicópteros de Emergência Médica do INEM cumpre os requisi-

tos do Guia da SPCI. Contudo, a disponibilidade limitada, por razões de opera-

cionalidade, tempo, locais de aterragem ou outros, limita este meio como a



única resposta. Faz sentido dotar poucas equipes de uma grande mobilidade

pelo que o SHEM constitui um projecto válido na realidade nacional. Contudo,

apesar da ambulância terrestre possuir um raio de acção relativamente

limitado, este meio poderá constituir uma opção válida nos grandes centros

urbanos.

3-Objectivos específicos de melhoramento - Equipamentos a) Os

equipamentos de apoio clínico são relativamente fáceis de equacionar e cada

vez mais disponíveis nos diversos Hospitais. Contudo, ainda existe muito por

fazer na sua sistematização a nível de cada instituição, manutenção e,

sobretudo, no treino de pessoal necessário para rentabilizar os mesmos. A

eventual utilização de equipamento portátil da Sala de Emergência implica a

dotação desta de meios que possibilitem o funcionamento contínuo da Sala e

Serviço de Urgência apesar da ausência temporária de recursos utilizados

durante a viagem.

4-Objectivos específicos de melhoramento - Comunicações

a) Embora já se tenha efectuado um levantamento dos telefones dos vários

Serviços de cuidados intensivos e de urgência dos Hospitais da Região, o facto

é que é necessário manter as listagens actualizadas e divulgar as mesmas por

meios eficazes.

b) Mais do que números de telefone há que sistematizar circuitos de

informação, sob pena de um desgaste em esforço e tempo à procura dos

interlocutores adequados para concretizar uma transferência.

c)Mais, importa definir e divulgar os critérios de transferência inter hospitalares

e de admissão nas unidades centrais para melhor sistematizar o processo de

encaminhamento entre hospitais.

IV-RECOMENDAÇÕES

Adopção do constante nas Normas e Procedimentos para o Transporte Secundário de

Doentes descrito em diante.


na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar


Formação

Indicadores para


Listagem de

funcionalidades do


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas de

informação à

população

V-BIBLIOGRAFIA Normas para a


de actuação

1. Guia de Transporte de Doentes Críticos. Sociedade Portuguesa de Cuidados

Intensivos, 1997

2. Normas de Transporte Secundário de Doentes, Administração Regional de

Saúde Norte, 2002


para o transporte

secundário


3. Guidelines for the transport of the critically ill adult. Intensive Care

Society (Grã Bretanha), 2002

4. Transport of the critically ill patient. American Society of Critical Care Medicine.

Critical Care Medicine, Janeiro de 2004

5. Regulamento de Transporte de Doentes. Portaria nº 1147/2001, de 28 de Setembro



na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração

e implementação

de normas


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar de

emergência externa

Formação

Indicadores para o


Listagem



clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas

de informação

à população

Normas para a


de actuação


para o transporte

secundário


4 8


para o transporte

secundário


e à família


Monitorização de



aos utentes

Listagem de

funcionalidades do


clínico



de protocolos

de actuação

Indicadores para


Campanhas

de informação

à população

Formação

Plano hospitalar de emergência externa Triag de prioridades

na urgência


TEMA 7: PLANO HOSPITALAR DE EMERGÊNCIA EXTERNA

I-OBJECTIVOS

O plano de emergência pretende responder à necessidade de mobilização e rentabi-

lização de recursos no contexto de uma ocorrência inesperada com afluência extra-

ordinária e significativa de doentes ao Serviço de Urgência. É necessário clarificar

cadeias de responsabilidade, comunicação e gestão.

Assume-se que no contexto de um evento com múltiplas vítimas o essencial da inter-

face clínica se fará com o Serviço de Urgência, podendo ocorrer a 3 diferentes níveis:

1. Maior procura do SU e decorrente do aumento transitório de população. Para esta

situação é necessário prever um aumento dos recursos humanos tendo em conta as

áreas com maior potencial de procura.

2. Tratamento a personalidades "VIP". Prevendo-se esta eventualidade, com tudo

que tal implica em termos clínicos, de segurança, relação com a imprensa, entre

outros aspectos, há que previamente consignar o seguinte: locais de atendimento no

Serviço de Urgência; internamento em enfermarias; cuidados intensivos; articulação

com valências clínicas não disponíveis no hospital, segurança, imprensa, relação com

outros organismos.

3. Resposta a situações multivítimas

II-ENQUADRAMENTO

Todos os hospitais devem elaborar um plano de resposta a situações multivítimas

seguindo regras e metodologias consentâneas com o estado da arte, simples,

renovável e capaz de clarificar antecipadamente o papel de cada de profissional. A

complexidade duma tal tarefa torna impossível a sua implementação plena imediata.

Contudo, importa que cada instituição inicie ou dê seguimento aos esforços

necessários para planificar a resposta possível às situações com múltiplas vítimas.

III-PLANO DE MELHORIA Triagem de prioridades

na urgência


1-Princípios a assumir na planificação

a) Não obstante a eventual existência de um evento particular, a planificação

deve ter por base a necessidade da existência de um plano que permaneça

para além deste evento (intemporal).

b) A planificação deve ser integrada, na vertente pré hospitalar com a hospita-

lar, e na inter hospitalar. Na organização hospitalar, as soluções concretas

podem ser diversas mas os princípios assumidos e os aspectos básicos trata-

dos devem ser uniformes a nível das diversas fases de resposta: recepção no

hospital (medidas iniciais), tratamento (inicial e definitivo), e recuperação

(normalização do trabalho no hospital, metodologias de reflexão sobre o

ocorrido e auditoria).

c) Nesta organização devem estar previamente claros os catálogos de recursos

humanos, especialidades e valências médicas, técnicos, áreas de

internamento específico e sistemas de comunicação - de cada hospital.

d) A planificação, assente numa vertente fortemente operacional em função das

necessidades decorrentes da situação de excepção, implica um esforço prévio

de organização estrutural, com o inerente benefício prático para o funciona-

mento normal do Hospital a nível de: comando e controlo, segurança, comu-

nicações, avaliação inicial/triagem, tratamento e transporte de doentes.

e) A planificação interna exige a participação alargada no Hospital tendo de

necessariamente envolver os diversos grupos profissionais e as suas

capacidades técnicas específicas.

f) A planificação exige a existência de um plano de formação inicial e contínua

dos profissionais bem como uma estratégia de divulgação interna do plano.

g) Planos Específicos de Emergência Extra-Hospitalar, para determinado tipo de

acidentes e vítimas: existe a necessidade de existirem orientações

superiores, coordenação regional e nacional, sobre a gestão de situações

específicas, como por exemplo, queimados, crianças, incidentes químicos,

biológicos, radiológicos ou nucleares.

h) Neste Plano Hospitalar de Emergência Externa poderão ser chamados a par-

ticipar todos os Hospitais com Urgência, e como tal todos estes hospitais

devem ter plano de emergência.

i) Existe necessidade de definir responsáveis/interlocutores hospitalares no

momento da ocorrência da emergência e de definir responsáveis e níveis de

decisão INEM, hospitalar e ARS.

2-Aspectos específicos a consignar no plano de emergência hospitalar

a) Normas e metodologia de alerta, activação e desactivação do plano de

emergência.

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar


Formação

Indicadores para


Listagem de

funcionalidades do


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas de

informação à

população


de protocolos

de actuação


para o transporte

secundário



na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações no


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar de

emergência externa

Formação

Indicadores para o


Listagem

de funcionalidades


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas

de informação

à população

Normas para a


de actuação


para o transporte

secundário


b) Níveis e especificidades de activação

c) Definição e organização da cadeia de responsabilidades, comando e controlo

da resposta do extra para intra-hospitalar, hospitalar e inter-hospitalar.

d) Sistematização das questões referentes à segurança dos profissionais no Serviço

de Urgência e à segurança e acessibilidade nas imediações do Hospital.

e) Definição e organização das comunicações internas e externas.

f) Reorganização interna do Serviço de Urgência em caso de activação (triagem

de prioridades inicial, esvaziamento do SU de doentes, organização de áreas

de resposta de acordo com a prioridade relativa dos doentes, gestão de

equipamentos e stocks).

g) Definição de postos de trabalho chave a serem assumidos de imediato.

Distribuição de recursos humanos.

h) "Action cards" para a designação de tarefas - organização e conteúdo.

i) Convocação de mais profissionais: regras e metodologias. Organização do

ponto de encontro, identificação dos profissionais e equipas de trabalho.

j) Levantamento da situação e rentabilização dos meios em áreas estratégicas:

Bloco Operatório, Cuidados Intensivos, unidades especiais (por exemplo,

queimados, pediatria ), enfermaria de retaguarda.

k) Transporte de doentes: definição de critérios e meios, no transporte intra e

inter hospitalar.

l) Organização de serviços de apoio clínicos (por exemplo, meios auxiliares de

diagnóstico ......... ) e não clínicos (por exemplo, farmácia, aprovisionamento,

serviços hoteleiros ).

m) Áreas de apoio específico: comunicação social, dignitários, familiares, infor-

mações....

n) Registos iniciais, contínuos, balanços periódicos e relatório final. Definição de

assuntos, metodologias e critérios.

o) "Debriefing" sobre a resposta hospitalar ao incidente. Definição de assuntos,

metodologias e critérios.

p) Auditoria da resposta hospitalar ao incidente. Definição de assuntos,

metodologias e critérios.

IV-RECOMENDAÇÕES

1. Equacionar previamente o papel do Serviço de Urgência na resposta a diversos

tipos de desafios, nomeadamente:

a) Maior procura do SU e decorrente do aumento transitório da afluência.

b) Abordagem e encaminhamento de personalidades "VIP".

c) Resposta a situações multivítimas.

2. Assumir princípios de planificação universais e transversais às várias instituições na

região geográfica, devendo os múltiplos organismos ensaiarem previamente os pos-



síveis mecanismos de cooperação e sinergismo de capacidades.

3. Definir aspectos específicos a serem considerados na planificação, podendo as

soluções individuais serem próprias e adaptadas às realidades funcionais, arquitec-

tónicas etc... mas garantido o enquadramento na planificação regional e inter disci-

plinar.

V-BIBLIOGRAFIA

1. Alves, A.G. Garcia, J.: Plano de Emergência. CPSE - Comissão de Planeamento

Saúde e Emergência, INEM - Instituto Nacional de Emergência Médica, 1999.


na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar


Formação

Indicadores para


Listagem de

funcionalidades do


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas de

informação à

população


de protocolos

de actuação


para o transporte

secundário


agem de prioridae Formação na urgência


para o transporte

secundário


e à família


Monitorização de



aos utentes

Listagem de

funcionalidades do


clínico



de protocolos

de actuação

Indicadores para


Campanhas

de informação

à população


TEMA 8: FORMAÇÃO

I-OBJECTIVOS

Melhorar a competência e capacidade técnica de todo o pessoal técnico que trabalha

em Serviço de Urgência.

II-ENQUADRAMENTO

A missão do Serviço de Urgência encontra-se claramente definida no Despacho

Ministerial nº 11/2002, que estipula que este existe para tratar doentes com situações

clínicas urgentes e emergentes. Estas correspondem às ocorrências de instalação

súbita com risco de estabelecimento de falência de funções vitais, as situações

urgentes, e situações de instalação súbita em que existe, estabelecido ou eminente, o

compromisso de uma ou mais dessas funções, definidas como emergências. A

avaliação é objectiva, em função de critérios clínicos, e não tem por base uma

definição vaga assente na noção subjectiva do utente.

Recentemente a Ordem dos Médicos reconheceu a Competência em Medicina de

Emergência, passo importante para o reconhecimento do trabalho nesta área. A

Competência em Emergência Médica obriga a especificidades formativas, entre

outras, em Suporte Avançado de Vida e de Trauma.

A complexidade da estrutura e as exigências colocadas têm obrigado a alterações

legais nomeadamente, a existência de um Director de Serviço em dedicação ao

Serviço e à progressiva criação de equipas fixas e dedicadas ao Serviço de Urgência.

O cumprimento da missão do Serviço de Urgência obriga a um esforço adicional na

formação.


1-Objectivos de melhoramento e investimento

a) Formação em Suporte Avançado de Vida do pessoal técnico (médicos e enfer-

meiros) que abordam e tratam doentes críticos e emergentes (sala de

emergência, cuidados intensivos, cuidados intermédios e bloco operatório).


b) Formação em Suporte Avançado de Trauma (CAT ou ATLS) aos profissionais

que trabalham na Sala de Emergência/Trauma.

c) Formação em Suporte de Doentes Críticos - FCCS (Fundamentals of Critical

Care Support). Este curso tem como objectivos preparar o não intensivista

para a abordagem do doente crítico nas primeiras horas e até e durante a

transferência para o centro de referência para o tratamento definitivo ou

unidade de cuidados intensivos.

d) Formação complementar em áreas estratégicas como: triagem de prioridades,

gestão de situações de catástrofe externa (situações com múltiplas vítimas no

Serviço de Urgência).

e) Formação específica em Gestão e Direcção do Serviço de Urgência, para a

Direcção e as Chefias de Equipe.

IV-RECOMENDAÇÕES

1-Formação clínica

Criar um plano de formação continuada para o pessoal técnico do Serviço de

Urgência, implicando a realização da formação supracitada à medida do necessário

para dotar o Serviço de Urgência das competências exigidas para o cumprimento da

sua missão. Por exemplo (a adaptar a cada realidade): 2 cursos anuais de SAV, 1

curso anual de FCCS e 1 curso anual de CAT / ATLS.

2-Formação em gestão

Proporcionar condições para que as Chefias do Serviço de Urgência frequentem for-

mação pós graduada específica, por exemplo, o Curso de Pós-Graduação em Gestão

de Serviços de Urgência (parceria INDEG/ISCTE e HOSPITAIS S.A.), criado por

sugestão do GTU em Janeiro de 2005.

V-BIBLIOGRAFIA

1. Driscoll P, Wardrope J " ATLS: past, present and future" Emerg Med J 2005;22:2-3

2. Manual de Gestion Hospitalar. J.L.Temes Montes et al. McGraw Hill

- Interamericana1.Madrid.2 d ed.1997

3. C.Keith Stone e Roger L.Humphries. Current Emergency - Diagnosis &

Treatment. Lange Medical Books.5ed.2004


na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar


Formação

Indicadores para


Listagem de

funcionalidades do


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas de

informação à

população


de protocolos

de actuação


para o transporte

secundário



para o transporte

secundário


e à família


Monitorização de



aos utentes

Listagem de

funcionalidades do


clínico



de protocolos

de actuação

Campanhas

de informação

à população

Indicadores para o serviço de urgência Triem de prordades

na urgência


TEMA 9: INDICADORES PARA O SERVIÇO DE URGÊNCIA

Quando aquilo de que falamos é mensurável, sabemos algo sobre o assunto, mas

quando não o podemos medir e expressar em números o conhecimento é escasso e

insatisfatório...Lord Kelvin (1870)

I-OBJECTIVOS

Ter um instrumento de fácil utilização para avaliar o desempenho e comparar a actu-

ação entre profissionais que laboram no Serviço de Urgência e entre estes.

II-ENQUADRAMENTO

È sabido que a medição e avaliação do desempenho está no âmago da evolução da

melhoria do nível de vida da humanidade. Quase todos os avanços evolutivos podem

ser relacionados com a aplicação do método científico para determinar relações de

causa - efeito, e isto requer medições.

Por exemplo foi usado empiricamente a flebotomia para tratar todas as patologias até

1850, quando Pierre Louis usou o método científico para verificar que esta prática não

melhorava os doentes, o que levou ao abandono progressivo desta prática. Até Pierre

Louis estudar o assunto a técnica era supostamente eficaz porque algumas pessoas

recuperavam, os que morriam era por ser demasiado tarde. Este tipo de

argumentação só é possível de ser ultrapassado com dados científicos.


Para comparar a produção e qualidade de serviços existem indicadores de actividade

hospitalar. Para um indicador ser útil deverá ter relevância, permitir a tomada de

decisões e estabelecer prioridades na resolução dos problemas, ser formado por com-

ponentes independentes entre si e facilmente identificáveis, ser sensível às variações

do fenómeno que deseja medir, e ser elaborado com dados de recolha fácil.

Recentemente um estudo com a metodologia de Delphi (consenso de peritos) tentou

identificar indicadores de perfomance nos serviços de emergência do Reino Unido,

tendo chegado a 36 indicadores a partir de 224 propostos.

Propõe-se a adopção dos indicadores abaixo recomendados como ponto de partida,

sendo objectivo mínimo a existência de 75% destes indicadores ao fim de 1 ano.

IV-RECOMENDAÇÕES Triagem de prioridades

na urgência


Proposta de indicadores para acompanhamento e comparação entre os Serviços de

Urgência Hospitalares.

1-Serviço de Observação (SO/OBS)

a ) T a x a d e O c u p a ç ã o - M e n s a l

e A n u a l - A n u a l Ú

c o m p a r a ç ã o 5 a n o s

a n t e r i o r e s

b ) Demora Média

- Mensal e Anual

- Anual Ú comparação 5 anos anteriores

- Percentagem de doentes com internamentos < 48 horas (mensal e anual)

c ) Taxa de Altas do SO/OBS

- Anual

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar


Formação

2-Urgência Geral

Indicadores para o serviço de urgência

a) Número de episódios

- Média diária (anual)

- Total anual

- Total da média diária anual com comparação dos últimos 5 anos

b) Taxa de episódios por causa de Admissão

- Anual

c) Taxa de episódios por idades / sexo

- Anual

d) Taxa de episódios por local atendimento

- Anual

e) Taxa de episódios por especialidade médica

- Anual

f) Taxa de doentes triados por cor/prioridade

clínica - Mensal e Anual

Listagem de

funcionalidades do


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas

de informação

à população


de protocolos

de actuação


para o transporte

secundário



na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração

e implementação

de normas


Sala de emergência

Comunicações no


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar de

emergência externa

Formação

Indicadores para o


Listagem



clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas

de informação

à população

Normas para a


de actuação

g) Produção cirúrgica urgente diária por especialidade médica

- Mensal e Anual

h) Demora média para observação por médico (por cor/prioridade clínica)

- Demora entre a admissão e a triagem de prioridades

- Demora entre a triagem de prioridades e o inicio da 1ª observação médica

- Mensal e Anual

i) Demora média desde a triagem à trombólise

- Anual

j) Demora média desde a triagem à

PTCA - Anual

k) D e m o r a m é d i a d e s d e a t r i a g e m a t é à r e a l i z a ç ã o

d e T A C e m d o e n t e s c o m t r a u m a t i s m o c r a n e a n o -

A n u a l

l) Taxa de Mortalidade no

SU - Anual

l) Taxa de readmissões (até às 72 horas)

- Anual

m)Taxa de Internamento

- Anual

- Anual Ú comparação 5 anos anteriores

- Percentagem de doentes internados por especialidade médica (Anual)

n) Taxa de transferências internas e externas do

SU - Anual

o) Taxa de doentes internados por GDH (10 primeiros no

SU) - Anual

p) Custo por doente tratado

- Anual

Normas e procedimentos para o transporte secundário



V-BIBLIOGRAFIA Triagem de prioridades

na urgência


1. Kaydos W " What Should Your Company Measure Besides Financial Results?".

2. Identifying and capturing operational, strategic, and organizational

opportunities for improving performance

3. The Decision Group , 2003

4. Manual de Gestion Hospitalaria

5. J.L. Temes Montes et al.

6. McGraw Hill. Madrid. 2d ed.1997

7. Beattie E, Mackway-Jones K " A Delphi study to identify performance indicators

for emergency medicine".

8. Emerg Med J 2004; 21:47-50

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar


Formação

Indicadores para


Listagem de

funcionalidades do


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas de

informação à

população


de protocolos

de actuação


para o transporte

secundário



para o transporte

secundário


e à família


Monitorização de



aos utentes



de protocolos

de actuação

Campanhas

de informação

à população

Listagem de funcionalidades do sistema informático clínico Triagem e prioidade

na urgência


TEMA 10: LISTAGEM DE FUNCIONALIDADES DO SISTEMA

INFORMÁTICO CLÍNICO (Serviço de Urgência)

I-OBJECTIVOS

Dispor de um sistema de informação clínica, que articule informação clínica e não

clínica, com o objectivo de possuir uma ferramenta de gestão que valorize os

aspectos clínicos em equilíbrio com os indicadores de produção e económicos. Um

sistema de informação deste nível e complexidade implica a informatização clínica e

não clínica, de uma forma integrada.

II-ENQUADRAMENTO

O actual Sistema Integrado de Informação Hospitalar (SONHO) assume um papel fun-

damental no registo de cariz basicamente administrativo de informação de gestão de

doentes.

Porém, muita informação não é passível de ser utilizada por uma evidente desarticu-

lação entre este sistema (SONHO) e o registo clínico de muita da actividade assisten-

cial no Serviço de Urgência do Hospital.

O Hospital deve integrar, no actual Sistema Integrado de Informação Hospitalar

(SONHO) um módulo de cariz essencialmente clínico, compatível com os outros módu-

los e aplicacionais informáticos existentes, para apoio informático às diferentes activi-

dades dos diversos profissionais em exercício no Serviço de Urgência, disponível a

partir dos postos de trabalho de cada área de trabalho, sendo pelas suas

características de concepção, indutor do registo por parte dos profissionais médicos.

O Gabinete de Informática do Hospital, será, ao longo de todo o desenvolvimento do

módulo clínico, a entidade competente para validar e, eventualmente, auditar, a exe-

cução do plano de trabalho a propor/efectuar pela empresa ou entidade a contratar.

III-PLANO DE MELHORIA Triagem de prioridades

na urgência


1-Funcionalidades

O módulo informático clínico (software aplicacional) tem, prima facie, que permitir a

transmissão dos registos completos de identificação efectuados no SONHO e vice-

versa, vertendo para o mesmo todos os procedimentos, Meios Complementares de

Diagnóstico e Terapêutica (MCDT) e actos médicos registados no decorrer do episódio

de urgência, por forma a permitir o registo e facturação dos mesmos pelo respectivo

módulo do SONHO, nos termos a definir no plano de trabalho a propor e de acordo

com a validação, da responsabilidade do adjudicatário, por parte do IGIF.

Deve constituir uma solução integral para no Serviço de Urgência do Hospital com inter-

faces específicas por sala/especialidade e para cada grupo profissional, permitindo a

informatização dos registos actuais em toda o Serviço de Urgência e Urgências periféri-

cas, tudo em consonância, articulação e integração com o SONHO; e interligação com

o SAM e SAPE.

Considera-se importante que a aplicação informática possua determinadas funcionali-

dades, nomeadamente a capacidade de:

a) Simplificar a utilização do recurso informático com soluções facilitadoras, por

exemplo, uso de écrans de fácil utilização, tácteis ("touch-screen"), adequa-

dos a cada especialidade/sala, de registo fácil e desburocratizado;

b) Garantir a identificação e responsabilidade nominal dos profissionais. Existem

vantagens na prévia identificação do utilizador com meios não transmissíveis,

por exemplo, por identificação da impressão digital ou outros dados biométri-

cos (nos moldes autorizados pela Comissão Nacional de Protecção de Dados)

e, apenas em situações especiais (v.g. impossibilidade física de recurso à

impressão digital), por palavra passe;

c) Quando existe uma triagem de prioridades, permitir a informatização comple-

ta dos registos previstos e o controle da sua utilização, incluindo tempos

médios reais de espera prévios à primeira observação médica, por grupo de

doentes, por hora, por médico e especialidade;

d) Permitir o uso corrente de protocolos clínicos e de cuidados - sobretudo para

os doentes e situações identificadas como prioritárias (v.g. crónicos, situações

de alto risco) e o controle da sua utilização pelos profissionais envolvidos;

e) Permitir a visualização dos registos clínicos existentes na base de dados do

Hospital (v.g. os efectuados no âmbito de episódios de internamento, consul-

ta externa, hospital de dia), visualizando toda a história clínica do doente que

se pretender (v.g. último contacto com o Hospital, nº processo clínico, MCDT

realizados, antecedentes familiares, resultados de tratamento, prescrições

efectuadas, etc.);

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar


Formação

Indicadores para


Listagem de

funcionalidades do


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas de

informação à

população


de protocolos

de actuação


para o transporte

secundário



na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações no


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar de

emergência externa

Formação

Indicadores para


Listagem

de funcionalidades


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas

de informação

à população

Normas para a


de actuação


para o transporte

secundário


f) Prever alertas clínicas (v.g. doenças infecto-contagiosas, alergias e reacções

adversas do doente) em diferentes vias (v.g. écran, impressora), permitir o

seu registo no sistema, bem como visualizar os já registados;

g) Prever diversos alertas relativos ao processo de tratamento do doente (v.g.

tempo excessivo de espera, alta com exames sem resultados, etc.)

h) Prever diversos alertas relativos à relação do doente com o Hospital (v.g.

atendimentos recentes no Serviço de Urgência e se os mesmos deram origem

a reorientação do doente para o Centro de Saúde da área da residência, etc.)

i) Prever a emissão automática de documentação necessária em caso de trans-

ferência do doente, por exemplo, normas relativas a Transporte Secundário

de Doentes em caso de Transporte Inter-Hospitalar, desde que os dados

clínicos necessários tenham sido devidamente registados;

j) Possibilitar a impressão de qualquer documento ou informação presente em

écran e, em especial, a emissão de resumo para o Processo Clínico do doente;

k) Permitir efectuar informaticamente todas as prescrições de produtos farmacêu-

ticos internamente a executar no Hospital, utilizando as tabelas de exames e

o formulário do Hospital;

l) Permitir efectuar informaticamente todas as prescrições de produtos

farmacêuticos para o exterior, em interligação com o Sistema de Apoio ao

Médico (SAM) do IGIF, por forma à plena utilização das suas potencialidades

pelos profissionais médicos prescritores, imprimindo de acordo com o

modelo aprovado a respectiva receita;

m) Permitir efectuar informaticamente todas as prescrições clínicas / requisições

de MCDT e pedido de transportes; e, em interligação com o SAM, a

marcação de consultas;

n) Facilitar o registo no sistema de procedimentos incluídos em Portarias rele-

vantes e respectivo preço, ou naquela que à altura da sua implementação se

encontrar em vigor, a associar ao respectivo episódio de urgência;

o) Permitir visualizar em écran o circuito do doente no Serviço de Urgência, todos

os actos e prescrições / requisições, bem como o seu estado de execução,

possibilitando deste modo a monitorização dos exames requisitados. Para o

que também tem de permitir o rastreamento completo do doente desde a

admissão no Serviço de Urgência até à alta - incluindo horas e locais de

atendimento, especialidades e profissionais envolvidos, actos prescritos e

realizados, etc., permitindo o fornecimento rápido de informações a familiares

e/ou acompanhantes de utentes, nomeadamente sobre a localização no

Serviço de Urgência, tempo de espera e estado clínico;

p) Permitir gerar estatísticas diversas relativas a aspectos clínicos e de gestão,

disponibilizada sob a forma de quadros, gráficos e listagens, fornecendo infor-

mação tratada estatisticamente sobre todos os dados e registos introduzidos

no sistema (v.g. nº e características dos doentes atendidos, utilização por sala,



nº de atendimentos por especialidade e profissional, tempos de

atendimento alvo previstos até ao início da primeira observação médica e os

realmente efectuados, indicação de medicamentos mais prescritos,

medicamentos prescritos por médico, e se for essa a realidade, o número

de doentes reorientados para os cuidados primários;

q) Possibilitar a interligação a aplicações de telemedicina e imagem digitalizada

em uso ou desenvolvimento no Hospital;

r) Permitir a consulta e emissão de listagens relativamente à prescrição e a

custos por doente, possibilitando a selecção do período de tempo, da

especialidade, do profissional médico, da sala, do diagnóstico e do doente;

s) Incluir fluxogramas de procedimento que sejam dotados de mecanismos

automáticos de detecção e controle de fiabilidade (v.g. parto em indivíduo

do sexo masculino, etc.);

t) Possibilitar a suspensão automática de realização de MCDT em curso por

alteração das circunstâncias (v.g. abandono do Serviço de Urgência, alta a

pedido, etc.);

u) Deverá permitir registar a actividade das diferentes especialidades e profis-

sionais, fornecendo uma identificação precisa de quem faz o quê, durante

cada episódio de urgência, possibilitando a utilização da Classificação

Internacional de Doenças, bem como, posteriormente, da Classificação

Internacional de Procedimentos de Enfermagem;

v) Permitir executar histórico resumindo as datas, motivos do contacto e classi-

ficação de prioridades, resultados do tratamento e prescrições efectuadas

do Serviço de Urgência;

w) Verter para o SONHO os dados necessários que possibilitem a visualização

na admissão de doentes do Serviço de Urgência, da situação do doente

relativamente ao pagamento de montantes em dívida (v.g. taxas

moderadoras) em relação ao episódio de urgência respectivo, especificando

os actos e montantes respectivos;

x) Verter para o SONHO os dados necessários à facturação dos montantes

respectivos a terceiras entidades responsáveis (v.g. subsistemas,

seguradoras, etc.)

y) Permitir isolar os resultados clínicos do tratamento (v.g. morte, agravamento

inesperado, melhora, agravamento previsível, etc.) e subsequente acesso a

toda a informação clínica conducente aos mesmos;

z) Permitir a consulta de todos os MCDT requisitados, efectuados, colhidos, envi-

ados, recebidos e prontos, assim como tempo médio de demora dos mesmos

desde o momento da colheita ou realização até se encontrarem prontos;

aa) Permitir a chamada do serviço de auxiliares de acção médica e/ou men-

sageiros pela via informática.


na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar


Formação

Indicadores para


Listagem de

funcionalidades do


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas de

informação à

população


de protocolos

de actuação


para o transporte

secundário



na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração

e implementação

de normas


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar de

emergência externa

Formação

Indicadores para


Listagem



clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas

de informação

à população

Normas para a


de actuação


para o transporte

secundário


7 0

2-Segurança e confidencialidade

O módulo clínico a desenvolver deverá assegurar tecnicamente os mecanismos de

segurança e confidencialidade das informações incluídas no modelo de dados a definir.

Logo que entenda por pertinente e de forma a garantir o cumprimento dos prazos esta-

belecidos para a fase de elaboração, o adjudicatário, previamente à implementação do

aplicacional informático, estabelecerá os competentes contactos com a Comissão

Nacional de Protecção de Dados (CNPD), a fim de obter o correspondente parecer

daquela comissão, por forma a legitimar a sua utilização no Serviço de Urgência.

3-Ambiente técnico

O SONHO foi desenvolvido em sql - forms em modo de caracter, tendo como sistema

de gestão de base de dados o Oracle versão 7.3.

Por este motivo o módulo essencialmente clínico a desenvolver tem,

obrigatoriamente, de utilizar um sistema de gestão de base de dados Oracle,

compatível com a versão 7.3, sendo da responsabilidade do adjudicatário respeitar as

presentes condições técnicas, bem como as demais que sejam eventualmente

necessárias, por forma a que a sua integração com o SONHO e interligação com o

SAM e SAPE seja uma realidade, nomeadamente estabelecendo contactos por forma a

obter as imprescindíveis autorizações e colaboração por parte do IGIF.

IV-RECOMENDAÇÕES

1. Implementar sistemas de informação clínicos credíveis que constituam ferramentas

de gestão objectivas.

2. Proceder à informatização clínica como forma de garantir a exequibilidade de um

sistema de informação completo e actual (online).

3. Garantir a compatibilidade entre os diversos sistemas de informação, clínicos,

administrativos e financeiros, fornecendo e relacionando indicadores úteis para uma

gestão mais célere a racional dos recursos em função das necessidades do utente e

o desejável equilíbrio funcional do hospital.



para o transporte

secundário



aos utentes

Monitorização de



de protocolos

de actuação


Campanhas

de informação

à população

Atendimento ao utente e à família Trgem de prioridades

na urgência


TEMA 11: ATENDIMENTO AO UTENTE E À FAMÍLIA

I-OBJECTIVOS

Adequação das estruturas dos Serviços a todo o tipo de situações, de acordo com a

sua Missão e humanização das relações com utentes e familiares, salvaguardando o

direito dos utentes à privacidade e confidencialidade.

II-ENQUADRAMENTO

O elevado número de doentes que recorrem aos Serviços de Urgência com a conse-

quente demora na observação inicial e, posteriormente, a realização de exames com-

plementares, até ao momento da decisão final conduz a permanências demasiado

prolongadas na Urgência nos diversos passos do percurso, originando situações de

ansiedade da parte de doentes, familiares e profissionais dos Serviços.

Esta situação é agravada, quando os Serviços não dispõem de instalações adequadas

para longas esperas, e não existe uma passagem de informação eficaz para manter os

acompanhantes a par dos procedimentos por que passam os seus familiares, de uma

forma satisfatória para os acompanhantes, e sem perturbação do funcionamento do

Serviço.


1-IInstalações

Estruturas adequadas de acordo com a dimensão e movimento de cada instituição,

visando especialmente:

a) Condições de privacidade para observação dos doentes, assim como para

passagem de informação para familiares ou acompanhantes.

b) Estruturas para deficientes

c) Sinaléticas de identificação e interpretação fácil e acessível a todos os utentes

d) Instalações acolhedoras e confortáveis para familiares ou acompanhantes, e

doentes ambulatórios à espera de exames complementares ou decisão clínica


2-IInformação

Regularização da informação aos familiares através de:

a) Elaboração de guias de acolhimento

b) Garantia de continuidade na informação, através da criação de Gabinete de

Informações

c) Formação de profissionais em relações públicas e gestão de conflitos

d) Informações clínicas da responsabilidade exclusiva do Médico:

- Nos horários previstos nos regulamentos

- No momento de transferência ou internamento

- No momento de alta, no caso de doentes menores ou dependentes

e) Gestão de contactos pontuais de familiares com doentes dependentes com

permanência prolongada no Serviço de Urgência, sem prejuízo do funciona-

mento do Serviço e do direito à privacidade dos outros doentes.

f) Gestão da resposta ás reclamações.

g) Implementação de inquéritos de satisfação.

h) Introdução de técnicas de avaliação de experiências dos doentes no Serviço

de Urgência: grupos de discussão.

IV-RECOMENDAÇÕES

1. Criação de Gabinete de Relações Públicas Hospitalar

2. Criação de Serviço Informativo no Serviço de Urgência

3. Clarificação e divulgação de informações úteis para os utentes e familiares

4. Utilização de instrumentos de apoio na prestação da informação (panfletos...)

5. Melhoria e humanização das áreas de espera

6. Investimento em condições de privacidade para os doentes

7. Investimento nas condições de acessibilidade universais (incluindo deficientes)

8. Análise e melhoria do sistema de sinalética

9. Realização de inquéritos de satisfação, com periodicidade definida e formato com-

parável entre instituições


na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar


Formação

Indicadores para


Listagem de

funcionalidades do


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas de

informação à

população


de protocolos

de actuação


para o transporte

secundário


Ambiente para a cura Tiagem e or idades

n urgência


para o transporte

secundário



aos utentes

Monitorização de



de protocolos

de actuação

Campanhas

de informação

à população


TEMA 12: AMBIENTE PARA A CURA

I-OBJECTIVOS

Pretende-se neste capitulo fazer recomendações para melhorar o ambiente nos

Serviço de Urgência, de forma a proporcionar melhores e mais adequadas condições

que facilitem a terapêutica dos doentes e tenham impacte positivo na sua satisfação.

II-ENQUADRAMENTO

Algumas tendências nas mudanças que se pretendem introduzir nos Sistemas de

Saúde, desde o início dos anos 90, colocaram este tema na ordem do dia.

A necessidade de centrar os cuidados no doente e na família, a necessidade de uma

abordagem cada vez mais holística dos doentes e a compreensão do impacte da

arquitectura e do design nos "outcomes" dos doentes e na redução dos custos, são as

tendências mais significativas que justificaram o interesse por esta temática.

A preocupação com o "ambiente para a cura", em inglês "healing environment"

inscreve-se numa tendência mais geral que é a necessidade de criar ambientes

saudáveis, que melhorem a saúde da sociedade e que são um objectivo dos projectos

de regeneração urbana.

Os estudos sobre o impacte do design nos resultados com os doentes têm surgido

dos domínios da Medicina, da Psicologia e da Arquitectura.


Proporcionar um "ambiente para a cura" no Serviço de Urgência pode ser conseguido

através de intervenções multifacetadas, que a seguir se enumeram:

1-Reduzir o ruído

Os alarmes dos monitores, das seringas, os gritos dos profissionais, dos outros

doentes, e outras formas de ruído são altamente stressantes para os doentes e pertur-

bam os seus períodos de repouso. É importante actuar na redução deste tipo de ruí-


dos, permitir ao doente controlar o nível de ruído que pode ser controlável e até

fomentar a introdução de sons que possam ser relaxantes, como música ou o barulho

da água a correr.

2-Melhorar a Qualidade do Ar

Este objectivo prende-se com a redução de cheiros desagradáveis, como produtos de

limpeza, comida, tinta e outros, permitindo uma adequada ventilação eficaz. Este

aspecto é também importante para o controle de infecção. A possibilidade de intro-

duzir nas áreas públicas odores agradáveis, como os do café ou do pão, tem impacte

positivo para este objectivo.

3-Controlar a temperatura

É sabido que cada pessoa tem um "termostato" próprio, o qual pode também sofrer

modelações em função de situações diferentes. Assim, idealmente, seria preferível

que cada doente pudesse escolher a temperatura do ar. Nessa impossibilidade é

fundamental que a arquitectura hospitalar tenha em conta a utilização de materiais

que modelem a temperatura do ambiente, em função da geografia do local e também

que haja possibilidade de modificar a temperatura do ambiente interno, através de

um bom sistema de ar condicionado.

4-Garantir a Privacidade

Este é um dos aspectos em relação aos quais o doente é mais sensível, tanto mais

que muitas vezes estamos a lidar com doentes idosos para quem esta questão é alta-

mente perturbante. O direito à privacidade é um direito de cada doente e de todos os

doentes, e é um direito que lhes é muitas vezes negado, eventualmente pelas carac-

terísticas estruturais dos próprios serviços, mas não só. Quando falamos de doentes

falamos também de visitantes.

Hoje a telemetria permite monitorizar eficazmente os doentes sem os ter em open

space, à vista de toda a gente. É importante fornecer condições de isolamento visual

e acústico desde às zonas de observação até as zonas circundantes no Serviço de

Urgência, assim como criar espaços onde os profissionais possam contactar com as

famílias. Neste objectivo entra também a necessidade de separar o fluxo do público

dos doentes internados, mas este é um tema menos relevante para o Serviço de

Urgência.

5-Melhorar a Qualidade da Luz

Quantas vezes assistimos a doentes deitados, dias seguidos, por baixo de luzes fluo-

rescentes com reflectores de alumínio, acesas a maior parte do tempo?

Proporcionar acesso a luz natural, luz indirecta, possibilidade de regular a intensidade

da luz, integrar a cor da luz no design de ambientes interiores, fornecer máscaras pro-

tectoras para os olhos, são algumas das medidas que podem melhorar o ambiente no


na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar


Formação

Indicadores para


Listagem de

funcionalidades do


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas de

informação à

população


de protocolos

de actuação


para o transporte

secundário




7 8


Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração

e implementação

de normas


Sala de emergência

Comunicações no


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar de

emergência externa

Formação

Indicadores para o


Listagem de funcionalidades do


clínico

Atendimento ao

utente e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas

de informação

à população

Normas para a


de actuação

Normas e

procedimentos para o

transporte secundário

tema da luz. Este é um aspecto também muito relevante para os profissionais, que passam muito da sua vida nos hospitais.

6-Cor

A psicologia do uso das cores tem uma enorme importância para opções correctas

nos hospitais. Questões como a saturação, o brilho e a temperatura da cor são

relevantes para as diferentes áreas do hospital e para os diferentes tipos e idades dos

doentes no hospital.

7-Sinaléctica

O uso de uma sinaléctica adequada é algo que é raro vermos nos nossos Serviços de

Urgência. A maior parte das vezes é escolhida sem qualquer noção do que é uma

sinaléctica adequada ao tipo de doentes e visitantes que habitam os nossos hospitais.

A sinaléctica deve ser adequada para os idosos, com restrições na visão, para pessoas

que não sabem ler e para pessoas com diversidade étnica. As entradas e saídas

devem ser intuitivas, as indicações claras, os circuitos definidos , devem ser dados

pontos de referência de modo a que os doentes não se sintam confusos e perdidos

em labirintos e ratoeiras.

8-Comunicação

Deve ser proporcionada aos doentes a possibilidade de comunicação com o exterior.

No entanto, a questão da comunicação também se aplica às relações dos doentes

com os profissionais, que é fundamental numa altura de enorme angústia para os

doentes. Fornecer aos doentes e aos familiares informação adequada é fundamental,

assim como envolvê-los nas decisões em que eles possam ser envolvidos.

9-Qualidade da Vista

A vista de natureza é algo que está comprovadamente associado a menor ansiedade

e a demoras médias mais baixas. Embora os Serviços de Urgência tendam a ser

menosprezados neste tipo de objectivo, é algo que deve ser constantemente lembra-

do aos Arquitectos que concebem os nossos hospitais novos ou as alterações nos hos-

pitais velhos.

10-Arte

A existência de pinturas e esculturas é importante para humanizar o ambiente e que-

brar o ar institucional dos hospitais. Hoje em dia existem muitas experiências, mesmo

nos hospitais portugueses, com música, palhaços e teatro que têm um efeito distrati-

vo e um impacte muito positivo junto dos doentes.


na urgência


O GTU da Unidade de Missão dos Hospitais S.A. recomenda que os Serviços de

Urgência invistam na criação de um "ambiente para a cura", actuando na redução do

ruído, melhoria da qualidade do ar, controle da temperatura, garantia da privacidade,

qualidade da luz, cor, sinaléctica, comunicação, qualidade da vista e integração da

arte no ambiente.

V-BIBLIOGRAFIA

1. Building a 2002 vision: Future Health Care Environments.

2. The Nutfield Trust. Norwich: The Stationery Office - 1st ed. 2001

3. 50 Years of Ideas in Health Care Buildings.

4. Francis, Glanville, Noble and Schor. London

5. The Nutfield Trust. Norwich: The Stationery Office - 1st ed. 1999

6. Hospital and healthcare facility design.

7. Richard L. Miller, Earl S. Swensson,

8. W. W. Norton. New York, 2d ed. 2002

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar


Formação

Indicadores para


Listagem de

funcionalidades do


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas de

informação à

população


de protocolos

de actuação


para o transporte

secundário



para o transporte

secundário



aos utentes


de protocolos

de actuação

Campanhas

de informação

à população

Monitorização de queixas e reclamações Triagem de pioridades

na urgência


TEMA 13: MONITORIZAÇÃO DE QUEIXAS E RECLAMAÇÕES

I-OBJECTIVOS

Obter informação sobre os tipos mais frequentes de queixas por parte dos utentes e

seus familiares, relativamente a ocorrências relacionadas com o Serviço de Urgência,

com vista a poder, com base em evidência actuar sobre os factores em causa.

II-ENQUADRAMENTO

O Serviço de Urgência tem um potencial, aliás conhecido, para a geração de conflitos

interpessoais diferente de outros serviços assistenciais, e transversalmente elevado.

Os factores tempo, volume de trabalho e o momento de especial fragil idade dos

utentes e familiares contribuem para uma ocorrência frequente de queixas e recla-

mações.

O encaminhamento destas queixas poderá ser através dos "Gabinetes do Utente" ou

directamente aos responsáveis do Serviço, ou mesmo directamente a membros do

Conselho de Administração - CA (Director Clínico, Enfermeiro Director e/ou Presidente

do C.A.), existindo ainda a hipótese de alargamento às Ordens dos Médicos e/ou

Enfermeiros, e ainda estruturas do Ministério da Saúde.

Acresce ao exposto que existem ainda as situações de abertura de inquéritos pelo

Conselho de Administração por ordem expressa do seu Presidente.

Em situações com prevalência não desprezível poderá também existir a deslocação

aos tribunais, dos responsáveis dos serviços e/ou da instituição, face a queixas ou

inquéritos do foro cível ou criminal.


Centrar no Director do Serviço de Urgência, a responsabilidade pela resposta escrita a

esta queixas, acontecendo com alguma frequência o envolvimento da(o) enfermeiro

Chefe do SU e/ou do Administrador Hospitalar com o pelouro do Serviço de Urgência.


Em todas as situações deve existir documentação escrita que circula entre os vários

interlocutores, até à elaboração da resposta (s) final (ais), existindo a necessidade de

acautelar o segredo profissional e a confidencialidade da informação clínica.

IV-RECOMENDAÇÕES

1. Manter uma monitorização continua das queixas e reclamações apresentadas.

2. Manter o diálogo entre o Director do Serviço de Urgência e o Presidente do C.A., o

Director Clínico e o Enfermeiro Director sobre o teor das queixas e reclamações

apresentadas, no sentido de manter informada a hierarquia do Hospital.

3. Analisar as queixas e reclamações existentes, no seu teor e grau de relevância,

bem como assumir as respectivas acções correctivas.

4. Construir e manter um ficheiro organizado, preferencialmente em formato

informático, que identifique o tipo de queixas e reclamações apresentadas.

5. Conservar ficheiro em papel de toda a documentação recebida e expedida,

relativamente às queixas e reclamações relativas ao Serviço de Urgência.

6. Tentar manter um interlocutor (no máximo três) na resposta às queixas e recla-

mações apresentadas (idealmente o Director do Serviço de Urgência ou Director

Clínico e Presidente do Conselho de Administração).


na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar


Formação

Indicadores para


Listagem de

funcionalidades do


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas de

informação à

população


de protocolos

de actuação


para o transporte

secundário



para o transporte

secundário



de protocolos

de actuação

Campanhas

de informação

à população

Inquérito de satisfação os utentes ragm de pioridades

na urgência


TEMA 14: INQUÉRITO DE SATISFAÇÃO AOS UTENTES

I-OBJECTIVOS

Obter retorno sobre a satisfação dos utentes face a utilização dos Serviços de

Urgência, adequando-a às expectativas levadas a quando da procura, para que seja

possível implementar melhorias baseadas na evidência do encontrado.

II-ENQUADRAMENTO

O Serviço de Urgência tem vindo a caracterizar-se num local de trabalho assistencial

especialmente difícil de se enquadrar nas expectativas do que os utilizadores e

respectivas famílias esperam.

O carácter agudo e inesperado dos episódios de urgência é gerador de preocupação e

stress, acrescido duma impar sensibilidade por parte dos doentes e famílias.

Nestas condições torna-se muito útil saber quais os pontos mais fracos do (s) serviço

(s), no fundo aferir com rigor e periodicidade as queixas e sugestões mais frequentes.


Assumir que os resultados dos vários inquéritos de satisfação constituem ferramentas

importantes para implementação de medidas de melhoramento e correcção dos

respectivos circuitos de gestão de doentes, estruturas de apoio ou outros factores

eventualmente identificados.

Colaboração com outras entidades na saúde, com metodologias úteis na construção

de inquéritos de satisfação (por exemplo, IQS - Instituto de Qualidade na Saúde). Tal

disponibilidade não implica que não sejam rentabilizados internamente nos hospitais

eventuais capacidades instaladas sobre esta matéria, nomeadamente através dos

Gabinetes de Qualidade e/ou Certificação.


na urgência


1. Inclusão nos planos de actividades anuais de políticas, com datas pré-definidas, de

inquéritos de satisfação aos utentes do Serviço de Urgência.

2. Recolha e tratamento dos dados recolhidos com envolvimento dos Conselhos de

Administração.

3. Implementação de medidas de melhoria e correcção dos problemas identificados.

4. Realização de inquéritos de satisfação semestrais aos utentes do serviço de urgên-

cia (prioridades clínicas muito urgente, urgente, pouco urgente e não urgente).

5. Realização de inquéritos de satisfação semestrais aos familiares dos utentes de

todas as prioridades clínicas.

6. Abordagem de pontos de satisfação clínica e não clínica.

7. Envolvimento de empresas externas ao hospital para inclusão de outros modelos

de obtenção de informação, na vertente da satisfação do utente e do familiar.

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar


Formação

Indicadores para


Listagem de

funcionalidades do


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas de

informação à

população


de protocolos

de actuação


para o transporte

secundário



para o transporte

secundário



de protocolos

de actuação

Campanhas de informação à população Triagem de prioridade

na urgência


TEMA15: CAMPANHAS DE INFORMAÇÃO À POPULAÇÃO

I-OBJECTIVOS

Redução do recurso aos Serviços de Urgência em situações fora do âmbito da Missão

e Valores que devem nortear o funcionamento destes Serviços.

II-ENQUADRAMENTO

A insuficiente capacidade de resposta dos Cuidados Primários de Saúde é o factor

principal que condiciona o recurso aos serviços de Urgência na procura de soluções

para casos sem indicação formal de urgência.

Paralelamente, a dificuldade de encaminhamento de doentes dos Centros de Saúde

para Consultas de diversas Especialidades, leva a que os próprios Médicos utilizem o

recurso aos Serviços de Urgência como forma mais expedita de conseguir acesso mais

rápido às Especialidades mais procuradas, ajudando a contribuir para o excesso de

afluxo às urgências.


Assumir o investimento na informação e sensibilização da população como forma de

promover a boa utilização dos serviços e profilaxia dos conflitos (muitas vezes origina-

dos pelo desconhecimento).

IV-RECOMENDAÇÕES

1. Formalização de Campanhas de Comunicação à população: uma população devida-

mente informada tem tendência, maioritariamente, a colaborar.

2. Atingir o público-alvo através de vias mistas de comunicação: "outdoors", imprensa

regional, brochuras, acções de sensibilização.

3. Criação de "site" hospitalar na Internet com serviço de informação.

4. Criação de um "call center", nacional ou regional.

5. Uniformização de suportes de informação nas instituições (conteúdo e grafismo).

6. Criação de Gabinete de Relações Públicas nas unidades de saúde.


para o transporte

secundário


Normas para a feitura de protocolos de actuação Trgem de prioridade

na urgência


ADENDA 1: PROTOCOLOS DE ACTUAÇÃO

1-INTRODUÇÃO

Entendem-se por protocolos de actuação um conjunto de recomendações

orientadoras da actuação médica perante situações mais graves e/ou frequentes,

promovendo a boa prática, a uniformização de critérios, a segurança na actuação e a

existência de instrumentos de ensino reproduzível e objectivo.

Para que se proceda à uniformização de todos os protocolos de actuação é necessário

que estes obedeçam a normas orientadoras da sua organização e apresentação. Os

protocolos devem ser constituídos por duas partes, Sumário + Protocolo, cada uma

descritiva das informações descriminadas em diante.

2-ESTRUTURA DO PROTOCOLO

Parte 1 - Sumário

Do sumário deve constar, pela seguinte ordem de apresentação:

1. Titulo do protocolo

2. Responsáveis pelo protocolo: Identifica os responsáveis pelo

desenvolvimento do protocolo

3. Objectivo do protocolo

4. Definição do grupo de doentes a que se aplica o protocolo

5. Disponibilidade do protocolo: identifica os diferentes suportes em que o

protocolo se encontra disponível (informático, papel...)

6. Adaptação do protocolo: identifica se o protocolo foi ou não adaptado a

partir de outro protocolo e cita a fonte

7. Data da publicação

8. Método e periodicidade da revisão das recomendações do protocolo:

identifica e descreve os métodos utilizados para a revisão e validação das

recomendações bem como a periodicidade proposta para a repetição do processo

9. Estratégia e data de implementação do protocolo: descrição da

estratégia proposta (reuniões, livro de bolso, folha no processo, página no

computador....) e data de implementação

10. Tipo de profissionais implicados na implementação do protocolo

11. IIndicadores de desempenho ou processo para acompanhamento da

implementação do protocolo: enumerados pela ordem de importância, com defini-


ção da periodicidade e metodologia de monitorização do cumprimento do

protocolo e, no caso dos indicadores de processo, uma clarificação de como

estes se relacionam com os resultados

12. Bibliografia: as fontes devem ficar em arquivo de forma a facilitar futuras

revisões

Parte 2 - Protocolo

São considerações relevantes:

1. Apresentação do protocolo: de preferência, no formato de percurso clínico

(clinical pathway) com árvore de decisão e referência a atitudes terapêuticas,

à monitorização indicada, ao ambiente de cuidados e aos meios comple-

mentares de diagnóstico e terapêutica necessários. O protocolo deve ser

apresentado num formato sintético e fácil de utilizar.

2. Fiabilidade do protocolo: deve ser suficientemente claro para ser

interpretado e aplicado da mesma forma por diversos profissionais. Se

necessário, devem ser definidos com precisão os termos eventualmente

geradores de ambiguidade.

3. Validação do protocolo: tanto quanto possível, deve existir evidência científi-

ca para o proposto. Na identificação das fontes deve-se igualmente descrever

o nível de evidência.

1.Evidência obtida por pelo menos um ensaio esquematizado apropriadamente

randomizado e controlado

2.Evidência a partir de estudos não randomizados ou não controlados

2.1Evidência obtida por ensaios controlados bem esquematizados, sem randomi-

zação

2.2Evidência obtida de estudos analíticos bem esquematizados de "coortes" ou

"caso controlo" de mais de um centro ou grupo de investigação

2.3Evidência obtida em séries múltiplas de tempo, com ou sem manipulação. Os

resultados muito evidentes em experiências não controladas podem também ser

considerados como evidência deste tipo.

3.Opiniões de especialistas baseadas em experiência clínica, estudos descritivos

ou informações de grupos de trabalho de peritos (este é o grau mais baixo de

validade)

A validade pressupõe ainda a aceitação e validação pelos profissionais que vão utilizar

o protocolo ou pertencentes a outras unidades relacionadas com a aplicação do

mesmo (por exemplo, patologia clínica ou imagiologia)


na urgência

Acelerar o fluxo e

a drenagem dos

doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar


Formação

Indicadores para


Listagem de

funcionalidades do


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas de

informação à

população


de protocolos

de actuação


para o transporte

secundário



Normas e procedimentos para o transporte secundário Tragem de prioridade

na urgência


ADENDA 2: NORMAS E PROCEDIMENTOS PARA O TRANSPORTE

SECUNDÁRIO DE DOENTES

1-INTRODUÇÃO

Assume-se que estes procedimentos pretendem ser linhas de orientação e antes de

serem considerados como normas para um grupo de Unidades e ou Hospitais, sejam

analisados e discutidos amplamente para que haja uma compreensão dos fundamen-

tos e princípios orientadores à sua execução.

Atendendo à problemática do assunto, e considerando que apesar de parecer simples

a sua execução, temos conhecimento de sistemáticos atropelos aos princípios que

devem reger o adequado transporte de doentes entre instituições, que nos parece,

poderem ser atribuídos quer a questões de carácter organizativo, quer à perda dos

valores deontológicos e éticos que devem nortear estes actos médicos, quer à

"impunidade" de quem sendo conhecedor e responsável pelas regras, a vem sistem-

aticamente atropelando.

Consideramos pois como "regra de ouro" que quaisquer que sejam as normas adop-

tadas para se proceder ao transporte secundário, terá de existir uma monitorização do

programa, não só para detectar onde ele não funciona, mas também, para

responsabilizar aqueles que não pretendem que ele funcione.

Quando analisamos a transferência de doentes entre hospitais de vários níveis ou do

mesmo nível, deparamo-nos com situações tão dispares em relação à finalidade desse

transporte, que se torna difícil uma sistematização adequada. Nesse sentido tentámos

abarcar de uma forma global todos os motivos que possam levar à transferência de

doentes para outros hospitais, tendo a consciência que as situações pontuais deverão

ser analisadas pontualmente, não descurando as regras básicas que terão de orientar

sempre o transporte.

Assim consideramos que por uma questão de sistematização se deva considerar o

transporte em função da necessidade de transferir um doente por falta da valência

médico-cirúrgica ou necessidade de recursos técnicos indispensáveis à continuidade

dos cuidados e definição diagnostica e terapêutica e ou ainda pela gravidade clínica

do doente.

Independentemente do motivo que levou à decisão de transferir, estamos pois perante

uma decisão de carácter clínico, e deverá ser sempre o médico responsável ou alguém


da equipa por ele delegado a tomar a decisão do referido transporte, do momento e

o tipo de transporte mais adequado.

Consideramos básico, que para a efectivação do transporte seguro, se tenha de aten-

der às seguintes regras: Planeamento; Tipo e número de elementos para acompanhar

o doente; Equipamento necessário; Procedimentos que poderão vir a ser necessários;

Tipo de transporte a escolher.

2-PLANEAMENTO

Como já foi dito em parágrafos anteriores, o planeamento tem fundamentalmente a

ver com a tomada de decisão clínica que levou à necessidade de transferência do

doente, tendo em linha de conta os benefícios e riscos que tal decisão poderá

acarretar. No entanto deverá estar sempre presente que o transporte tem

condicionantes próprias, como seja, as vibrações, efeitos aceleração-desaceleração,

variações térmicas, o risco de tráfego e as anomalias da fiabilidade na monitorização

entre outros, mais específicos, como por exemplo o transporte aéreo, e que deverão

pesar na decisão e do momento do transporte. Por isso não é de aconselhar o início

de transporte em doentes ainda instáveis, excepto se não houver garantias técnicas

para a sua estabilização rápida.

Deverá fazer parte do planeamento a obrigatoriedade de informar o doente e ou seu

representante legal da necessidade e dos factos que condicionaram a referida

decisão, bem como do local de destino do doente, sendo desejável que haja um

consentimento expresso.

De igual modo, nunca deverá ser iniciado o transporte, sem que o hospital receptor

através de sistema de comunicação telefónico e ou outro existente, tenha

conhecimento e tenha autorizado a referida transferência. Só poderão ser negadas as

transferências pelos hospitais de referência, quando não existam as valências

necessárias para dar continuidade aos cuidados já iniciados ou não existam recursos

técnicos disponíveis para assegurar os cuidados indispensáveis aos doentes. Nesta

situação deverá o Hospital responsável pelo doente procurar encontrar o local mais

adequado para a transferência, podendo, se assim o entender e a situação clínica o

justificar, socorrer-se da Central Orientadora de Doentes Urgentes (CODU).

Fará igualmente parte do planeamento o registo de informação clínica bem como os

respectivos meios complementares de diagnóstico que possam existir e com importân-

cia para a continuidade dos cuidados, que obrigatoriamente terão de acompanhar o

doente, não devendo ser diferentes dos que foram sucintamente transmitidos aquando

do primeiro contacto telefónico com o médico do hospital receptor


na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar


Formação

Indicadores para


Listagem de

funcionalidades do


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas de

informação à

população


de protocolos

de actuação


para o transporte

secundário



Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Cabe ao Hospital de envio em geral e à equipa médica em particular a responsabili-

dade da decisão e planeamento do transporte, pelo que para que se possa avaliar e

salvaguardar as responsabilidades legais, deverá ser sempre preenchido o impresso

que se anexa e que tem como principal função o registo das decisões e os procedi-

mentos efectuados com vista à aplicação do disposto no regulamento, bem como o

anexo de informação clínica obrigatória, podendo ou devendo os clínicos utilizar jun-

tamente outro tipo de modelo que permita adicionar ou complementar mais infor-

mações.

3-EQUIPA DE ACOMPANHAMENTO DO DOENTE Comunicações no


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar de

emergência externa

Formação

Indicadores para


Listagem



clínico

Atendimento ao



Monitorização de



aos utentes

Campanhas

de informação

à população

Normas para a


de actuação


para o transporte

secundário


Estamos perante uma das decisões mais sensíveis do transporte de doentes, sejam

eles críticos ou não. A escassez de recursos humanos, leva-nos sistematicamente a

descurar este problema, não porque não tenhamos uma ideia da sua dimensão mas

porventura porque a sua solução nos parece difícil.

Desde a vulgar situação de doente que necessita de recorrer a uma observação por

uma especialidade que não existe no primeiro local de socorro ou atendimento, e em

que não está em causa o risco de vida mas sim um parecer técnico e inicio da

terapêutica, até à situação mais complicada do doente crítico, parece-nos que esta

decisão deverá ser baseada em dados objectivos clínicos, permitindo ajuizar com

maior rigor e mais sistematizado a generalizada dessas decisões.

Propomos, porque nos parece perfeitamente adequado aos interesses atrás explicita-

dos o score de risco de transporte (anexo), idealizado por Etxebarria e colegas, publi-

cado no European Journal Emergence Medicine em 1998 e que permite através de

parâmetros fisiológicos e terapêuticos decidir da necessidade de acompanhamento do

doente por enfermeiro, por enfermeiro e médico e ou mesmo qual o tipo de

transporte que deverá ser utilizado.

Este score deverá estar preenchido, salvaguardando de igual modo a decisão tomada

em relação ao acompanhamento do doente, que é da responsabilidade do médico.

4-EQUIPAMENTO NECESSÁRIO AO TRANSPORTE

O equipamento que deve acompanhar os doentes no transporte secundário, terá tam-

bém a ver com o motivo e a gravidade da situação clínica. Sendo essencialmente uma

questão técnica, deverá estar adequada aos objectivos que se pretendem. Julgamos

que em termos gerais, valerá a pena definir se o equipamento deverá fazer parte inte-

grante do meio de transporte ou se, pelo contrário, terá de ser a instituição que envia

o doente responsável pela sua disponibilização.



Por princípio geral, deverá ser sempre utilizado como meio de transporte uma

ambulância que tenha disponível no mínimo oxigénio e equipamento básico de

suporte da via aérea.

Poderá, em situações clínicas que não acarretem risco de vida e com a devida anuência

dos doentes, ser permitido outro tipo de transporte, incluindo os meios próprios dos

doentes, desde que essa intenção seja da livre e espontânea iniciativa dos mesmos.

As particularidades relativas ao equipamento indispensável ao transporte de doentes

críticos ou graves serão consideradas na secção do transporte do doente crítico.

5-PROCEDIMENTOS NECESSÁRIOS

Poderemos então a título de resumo dizer que os procedimentos necessários para a

efectivação de um transporte e que serão da responsabilidade do médico que

pretende efectuar a transferência, salvaguardando as disposições regulamentadas

que existam para cada instituição sobre esta matéria, serão:

a) Intenção de se proceder a um transporte inter-hospitalar.

b) Conhecimento do local de envio do doente, tendo sempre presente que o

que se pretende é a solução dos problemas do doente.

c) Contacto com o médico da Instituição ou Hospital, para onde se pretende

enviar o doente, explicando resumidamente a situação.

d) Preenchimento de formulário onde terá obrigatoriamente de constar o nome

do receptor, a hora a que se procedeu o contacto, quem estabeleceu o con-

tacto e quem foi o receptor bem como o resultado: autorizada a

transferência ou não.(anexo)

e) Definição de quem vai acompanhar o doente, devendo ser considerado o

score de transporte proposto, que igualmente estabelece que tipo de trans-

porte será mais adequado.

f) Contactar a equipa de transporte do Hospital (o desejável) ou então nomear

os elementos mais competentes disponíveis para o acompanhamento do

doente, sendo esta uma das competências do chefe de equipa ou do médico

responsável pelo doente.

g) Assegurar que o doente será acompanhado de informação clínica ou outra

que seja relevante e fundamental para a continuidade de cuidados.

h) Assegurar das condições de segurança dos meios de transporte que foram

disponibilizados, quer para o doente quer para a equipa de acompanhamento.

i) Efectivar o transporte conforme planeado, cabendo a partir deste momento a

responsabilidade da decisão clínica, ao médico que acompanha o doente ou

que organizou o referido transporte.


na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar


Formação

Indicadores para


Listagem de

funcionalidades do


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas de

informação à

população


de protocolos

de actuação


para o transporte

secundário


0 Pontos 1 Ponto 2 Pontos

GRUPO I GRUPO II


na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração

e implementação

de normas


Sala de emergência

Comunicações no


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar de

emergência externa

Formação

Indicadores para o


Listagem



clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas

de informação

à população

Normas para a


de actuação

6-ESTRATIFICAÇÃO E RECOMENDAÇÕES

Tipo de Doentes / Transporte

a) UCI - UCI

b) UCI - Enfermaria

c) Sala emergência hospital nível 1 – Sala emergência hospital nível 2 (electivo)

d) Sala emergência hospital nível 2 – Sala emergência hospital nível 3 (electivo)

e) Sala emergência hospital nível 1 – Sala emergência hospital nível 2 (urgente)

f) Sala emergência hospital nível 2 – Sala emergência hospital nível 3 (urgente)

Estratificação de Doentes

Hemodinâmica Estável Volume < 15 ml/min Instável (Inotrópicos

ou derivados sangue)

Arritmias Não Sim, não graves Graves e EAM antes e

EAM após 48h 48h

ECG Não Sim (desejável) Sim (obrigatório)

Linha Intravenosa Não Sim Cat. artéria pulmonar

Pacemaker provisório Não Sim (não invasivo). Sempre EAM 1ªs 48h

Sim (endocavitário)

Frequência respiratória 10 e 14 (adulto) 15 e 35 (adulto) <10, >35, Apneia

ou resp. irregular

Via Aérea Não Sim (tubo de Guedel) Intubação

ou traqueostomia

Suporte Respiratório Não oxigenoterapia Ventilação mecânica

Escala Coma Glasgow 15 8-14 <8

Prematuridade > 2000g 1200-2000g < 1200g

S uporte Técnico e Farmacológico nenhum Grupo I Grupo II

Inotrópicos Antiepilépticos Inotrópicos + vasodilatadores

Vasodilatadores Corticóides Incubadora

Antiarritmicos Manitol 20% Anestésicos gerais

Bicarbonatos Trombolíticos Relaxantes uterinos

Analgésicos Naloxone

Dreno torácico

Adaptado de: ETXEBARRIA et al. Eur J Emerg Med, 1998

Normas e procedimentos para o transporte

secundário


7-RECOMENDAÇÕES PARA O TRANSPORTE Triagem de prioridades

na urgência

Pontos Veículo Acompanhantes Nível


0-2 A.M.S. Nenhum A

3-6 A.M.S. Enfermeiro B

> 7 Ambulância especial Médico + Enfermeiro C*1

(se > 1h helitransporte)

Monitorização Nível A – nenhum

Nível B – TA, FC, Sat.O2, ECG

Nível C – TA, FC, Sat.O2, ECG, capnografia, temperatura central

Equipamento Nível A – standard nacional para ambulância AMS

Nível B – (+) monitor de transporte, material injectáveis, soros

Nível C – (+) ventilador transporte, desfibrilador, mat. via aérea

Fármacos Nível A – nenhum

Nível B – O2, morfina, midazolam, atropina, metoclopramida,

naloxone*2

Nível C – os designados no documento guia de TDC da SPCIJINEM

Comunicações*3 Nível A – rádio ambulância

Nível B – rádio ambulância + rádio CODU

Nível C – rádio CODU + Telefone móvel

8-RECOMENDAÇÕES PARA HELITRANSPORTE *4

a) Duração prevista do transporte superior a 1 hora

b) Necessidade de equipa de médico e enfermeiro diferenciada (nível cuidados

intensivos)

c) Hospital de origem com recursos humanos e materiais limitados

d) Necessidade de transporte urgente

e) Tráfego rodoviário congestionado

f) Horário impraticável para a diferenciação requerida

*1 - Para esclarecimento de detalhes neste nível de gravidade consultar o Guia de Transporte de Doentes Críticos

da Sociedade Portuguesa de Cuidados Intensivos (nov.1997)

*2 - A administrar segundo prescrição médica

*3 - Qualquer transferência ou transporte deve ser acompanhado do respectivo impresso conforme se trate de

um doente nível A, B ou C.

*4 - Para helitransporte devem seguir-se as normas em vigor; o início do procedimento é através do contacto com

o nº 112 pedindo para falar com o médico de serviço ou 22112 se ligar de fora do Porto.

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar


Formação

Indicadores para


Listagem de

funcionalidades do


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas de

informação à

população


de protocolos

de actuação


para o transporte

secundário



na urgência Transporte Secundário

Resumo do sistema proposto para a avaliação dos doentes para transporte


Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração

e implementação

de normas


Sala de emergência

Comunicações no


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar de

emergência externa

Formação

Indicadores para o


Listagem



clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas

de informação

à população


de protocolos de

actuação


para o transporte

secundário


i HEMODINÂMICA

Estável 0

Moderadamente estável (requer vol>15mL/min) 1

Instável (inotrópicos ou sangue) 2

2. ARRITMIAS (existentes ou prováveis)

Não 0

Sim, não sérias (e EAM > 48 h) 1

Sérias e EAM < 48 h 2

3. MONITORIZAÇÃO DO ECG

Não 0

Sim (desejável) 1

Sim (ESSENCIAL) 2

4. LINHA INTRAVENOSA

Não 0

Sim 1

Catéter na artéria pulmonar 2

5. PACEMAKER PROVISÓRIO

Não 0

Sim (não invasivo). Sempre EAM < 48 h 1

Sim (endocavitário) 2

6. RESPIRAÇÃO

FR entre 10 e 14 nos adultos 0

FR entre 15 e 35 nos adultos 1

Apneia ou FR<10 ou FR>35 ou respiração irregular 2

7. VIA AÉREA

Não 0

Sim (tubo de Guedel) 1

Sim (intubação ou traqueostomia) 2

8. SUPORTE RESPIRATÓRIO

Não 0

Sim (Oxigenoterapia) 1

Sim (Ventilação Mecânica) 2

7. VIA AÉREA

Não 0

Sim (tubo de Guedel) 1

Sim (intubação ou traqueostomia) 2

8. SUPORTE RESPIRATÓRIO

Não 0

Sim (Oxigenoterapia) 1

Sim (Ventilação Mecânica) 2

9. AVALIAÇÃO SNC

Glasgow= 15 0

Glasgow>8 e <14 1

Glasgow < 8 e/ou doença neurológica 2

10. PREMATURIDADE

RN > 2000g

RN > 1200g e >

2000g RN < 1200 g

11. SUPORTE TÉCNICO E FARMACOLÓGICO

9. AVALIAÇÃO SNC

Glasgow= 15 0

Glasgow>8 e <14 1

Glasgow < 8 e/ou doença neurológica 2

TOTAL...

Nenhum 0

Grupo I 1

Inotrópicos Antiepilépticos

Vasodilatadores Corticosteróides

Antiarrítmicos Manitol a 20%

Bicarbonatos Trombolíticos

Analgésicos Naloxona

Dreno torácico e Aspiração

Grupo II 2

Inotrópicos + Vasodilatadores

Incubadora

Anestésicos Gerais

Relaxantes Uterinos


na urgência

Pontos Nível Veículo Acompanhamento Monitorização Equipamento


0 - 2 A Ambulância normal Nenhum Nenhum Standard ambulância AMS

3 - 6 B Ambulância normal Enfermeiro TA, FC,

Sat.O2, ECG

(+) Monitor de transporte,

material injectáveis, soros

> 7 C Ambulância

medicalizada ou heli

Médico

+ Enfermeiro

TA, FC,

Sat.O2, ECG

e Capnografia

se indicado

(+) Ventilador

transporte, Material para

a via aérea avançada,

Desfibrilhador

9-BIBLIOGRAFIA

1. Guia de transporte de doentes críticos. Sociedade Portuguesa de Cuidados

Intensivos/INEM, 1997

2. Normas de transporte de doentes. Circular Normativa Administração

Regional de Saúde do norte, 2001

3. Transporte de doentes críticos. Etxebarria et all. Crit Care Med. 1999

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar


Formação

Indicadores para


Listagem de

funcionalidades do


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas de

informação à

população


de protocolos

de actuação


para o transporte

secundário



na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração

e implementação

de normas


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar de

emergência externa

Formação

Indicadores para o


Listagem

de funcionalidades


clínico

Atendimento ao



Monitorização de



aos utentes

Campanhas

de informação

à população

Normas para a


de actuação


para o transporte

secundário




ADENDA 3: HELIPORTOS HOSPITALARES

1-OBJECTIVOS

Dotação de todos os Hospitais SA de capacidade para aterragem e descolagem de

helicópteros de emergência médica, nas 24 horas do dia, em heliporto certificado para

operação nocturna e diurna.

2-ENQUADRAMENTO

As características geográficas do país, das comunicações viárias, dos recursos

humanos técnicos disponíveis na área da saúde, constituem indicações para que

exista uma grande mobilidade de meios de transporte de doentes.

O transporte por via aérea, designadamente por helicóptero, é actualmente um

serviço do INEM - Instituto Nacional de Emergência Médica que está em

funcionamento não envolvendo quaisquer encargos para o Hospital que o requisita,

acrescendo o facto de que o nível técnico das equipas que constituem as tripulações

(médico e enfermeiro) têm características de diferenciação máxima ou seja nível de

doente crítico (cuidados intensivos).

Assim, a activação de um transporte de helicóptero não honera o hospital de origem

nem financeiramente (custo doe transporte) nem no gasto de recursos humanos, que

até poderão estar deficitários nesta área.

Acresce ao referido anteriormente que, em caso de transporte por helicóptero e qual-

quer que seja a gravidade do doente, não existe diminuição do nível de cuidados

durante o transporte, o que é tecnicamente correcto à luz da literatura actual sobre a

matéria (1).

Existe evidência que mostra ser o transporte de helicóptero uma indicação quando a

duração do transporte for superior a uma hora e/ou quando o nível de gravidade do

doente for elevado (2,3).

São dos factores limitantes mais frequentes para a efectivação das missões de trans-

porte secundário (entre hospitais) as condições atmosféricas adversas e a inexistência

de heliportos adequados.


Entende-se como inexistência de heliporto adequado uma de três situações: ausência

de heliporto, presença de local de aterragem (não de heliporto) no(s) hospital(ais)

mas sem certificação para operação diurna, e presença de local de aterragem (não de

heliporto) no(s) hospital(ais) mas sem certificação para operação nocturna.

3-PLANO DE MELHORIA

a) Nos hospitais onde não existe heliporto, encetar medidas no sentido da sua

construção.

b) Nos hospitais onde existe heliporto não certificado, encetar medidas no sen-

tido da sua certificação diurna e nocturna.

c) Nos hospitais onde existe heliporto certificado para operação diurna, encetar

medidas no sentido de obtenção da certificação nas 24 horas.

d) Nos hospitais/unidades onde não existem condições técnicas para a con-

strução de heliportos, colaboração com outras entidades locais na viabiliza-

ção de alternativas tecnicamente aceitáveis na mais curta distância possível

do hospital/unidade de saúde.

4-RECOMENDAÇÕES

a) Para execução do plano de melhoria deverá ser envolvido precocemente o

INAC - Instituto Nacional de Aviação Civil, entidade competente no aconsel-

hamento, credenciação e autorizações para a construção e certificação de

heliportos.

b) Deverá ser esgotado o potencial de apoio financeiro à modernização e habil-

itação de estruturas da saúde.

c) Dado que o investimento no encaminhamento correcto dos doentes graves

induz melhoria da qualidade assistencial e da sobrevida, deverão os hospitais

assumir soluções para o correcto e atempado transporte inter-hospitalar de

doentes, incluindo infra-estruturas para o helitransporte.


na urgência

Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes

Elaboração e

implementação de

normas de


Sala de emergência

Comunicações


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar


Formação

Indicadores para


Listagem de

funcionalidades do


clínico


e à família


Monitorização de



aos utentes

Campanhas de

informação à

população


de protocolos

de actuação


para o transporte

secundário


Acelerar o fluxo

e a drenagem

dos doentes HOSPITAL HELIPORTO Certificado Operação Observações

Diurna Nocturna

Comunicações no


Transporte inter


críticos

Plano hospitalar de

emergência externa

Formação

Indicadores para o


Listagem



clínico

Atendimento ao



Monitorização de



aos utentes

Campanhas

de informação

à população

Normas para a


de actuação

Normas e

procedimentos para o

transporte secundário



na urgência 5-LISTAGEM DE HELIPORTOS HOSPITALARES

Infra estruturas heliportuárias dos hospitais SA (Outubro 2000).

Elaboração

e implementação

de normas


Sala de emergência

Região Norte

IPO - CRO Porto, SA Não H. Geral Santo António, SA Não H. Santa Maria Maior, SA Não

H. Distrital de Bragança, SA Sim Sim H. Senhora da Oliveira, SA Sim Sim Obras, Retirar Gruas

H . P e d r o H i s p a n o , S A S i m S i m S i m

H. Padre Américo - Vale do Sousa, SA Sim Sim

Centro Hospitalar do Alto Minho, SA Sim Sim

H. São João de Deus, SA Não

Centro Hospitalar Vila Real / Peso da Régua, SA Sim Sim

H. São Gonçalo, SA Não

Região Centro H. São Sebastião, SA Sim Sim Sim

IPO - CRO Coimbra, SA Não

H. Infante D. Pedro, SA Não

Centro Hospitalar da Cova da Beira, SA Sim Sim Em vias para Noite

H. Santo André, SA Sim Sim Sim

H. São Teotónio, SA Sim Sim Sim

H. Distrital da Figueira da Foz, SA Não

Região Lisboa e Vale do Tejo

IPO - CRO Lisboa, SA Não

Hospital de Santa Marta, SA Não

Hospital Pulido Valente, SA Não

H. Egas Moniz, SA Não

H. Santa Cruz, SA Sim Sim Sim

H. São Francisco Xavier, SA Sim Sim

Centro Hospitalar Médio Tejo, SA - Abrantes Sim Sim Sim

Centro Hospitalar Médio Tejo, SA - Torres Novas Sim Sim Sim

Centro Hospitalar Médio Tejo, SA - Tomar Não

H. Garcia de Orta, SA Sim Sim Sim

H. Nossa Senhora do Rosário, SA Sim

H. Distrital de Santarém, SA Sim H. São Bernardo, SA Sim

Região Sul

Centro Hospitalar do Baixo Alentejo, SA Não

H. Do Barlavento Algarvio, SA Sim Sim Sim


O Serviço de Urgência


O processo de empresarialização dos

Hospitais SA criou novas oportunidades

organizacionais e de gestão, através da

aplicação de princípios

de maior flexibilidade.

Reconhecendo a necessidade de investir no

aperfeiçoamento da organização dos Serviços de

Urgência dos Hospitais SA, a Unidade de Missão

criou um Grupo de Trabalho com a participação

de dirigentes de Serviços de Urgência

representativos de áreas geográficas, realidades

organizacionais e de populações de utentes

diversas.

O Grupo trabalha directamente com a Unidade

de Missão, cumprindo-lhe proceder ao

diagnóstico de problemas e à proposta de

medidas e de projectos que visem a melhoria

organizacional, de gestão e operacional dos

Serviços de Urgência dos Hospitais SA, tanto no

que diz respeito à emergência, corno ã urgência

médica.

Hospitais sA uniam. •ffif Ni"

Minisitdo da Saúda

livro urgencias 2006 - organização do serviço de urgência

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