livro editado.docx

7/24/2019 LIvro Editado.docx

1/65


2/65


3/65

Entretanto" a presena de um 9corpo estranho9 metlico no interior dacoronria" em associao ao barotrauma decorrente da presso empregadapara liberar a endoprtese" e+acerbam a resposta inJamatria local" dandoincio a uma cascata reparatria &ue" em alguns casos" pode resultar emhiperproliferao neointimal" cu-a traduo clnica mais comum , a

reestenose'

# hiperproliferao neointimal compreende uma se&u6ncia temporal deeventos da cascata cicatricial" como" por e+emplo" agregao pla&uetria"in8ltrado de c,lulas inJamatrias" deposio de proteoglicanos etc' 1K #se+plicaes sobre as possveis alteraes processadas no endot,lio vascular&ue poderiam resultar na reestenose no interior do stent encontram)seagrupadas em um modelo com base celular e molecular proposto porGeltand ;ogers em L44L'

#o longo de praticamente uma d,cada" tentou)se minimi%ar essa respostahiperproliferativa de diversas maneiras' 2s stents metlicos tiveram seudesenho aperfeioado" com a introduo de novas ligas metlicas e"sobretudo" diminuio da espessura das hastes" o &ue poderia minimi%ar aresposta inJamatria local' Famb,m foram tentadas estrat,gias commedicamentos antiproliferativos de efeito sist6mico e novos dispositivosmecnicos'

#penas a bra&uiterapia" por meio da aplicao direta da radiaointracoronria" mostrou algum efeito promissor" atenuando a formao detecido neotintimal aps o implante de stents' Entretanto" o entusiasmo

inicial viu)se limitado pela ocorr6ncia de reestenose nos segmentosimediatamente ad-acentes aos stents" caracteri%ando o chamado 9efeito deborda9' 1! #l,m disso" foi evidenciada tamb,m a perda dos resultadosiniciais intrastent no acompanhamento mais tardio M 1 ano="caracteri%ando o fenNmeno de late catch)up' >ovamente" seria necessriauma d,cada para &ue a soluo desse problema fosse vislumbrada' 2advento dos stents farmacolgicos" uma combinao das plataformasmetlicas - e+istentes com medicamentos antiproliferativos e um polmerocarreador" viria marcar o incio da terceira revoluo na ardiologiaOntervencionista'

1." Stents metlicos farmacolgicos: a consolidao da intervenocoronria percutnea

2s stents farmacolgicos surgiram da combinao do aumento doentendimento da biologia da reestenose com a escolha de medicamentosdirecionados a uma ou mais s,ries de modi8caes biolgicas do processorestentico'

Desde meados da d,cada de 14" foram testados" no ambiente pr,)clnico"diferentes tipos de medicamentos dotados de ao anti)inJamatria

de+ametasona=" antiproliferativa sirolimo" paclita+el" actinomicina D"angiopeptina" cido micofenlico" 9antisense9" tacrolimo" everolimo="


4/65

antimigratria batimastate= e pr)endotelial estrgeno=' #lguns dessesmedicamentos" inclusive" chegaram a ser testados no cenrio clnico" amaioria sem um resultado satisfatrio no &ue se refere * preveno dareestenose'

1. ". 1 Stents farmacolgicos com polmero durvel

2 primeiro stent farmacolgico a demonstrar efetividade clnica foi o stentPpher ordis" ohnson Q ohnson" Garren" >"E(#=" com sirolimo" testadode forma pioneira em humanos no Onstituto Dante 7a%%anese" no ano de1' 2 acompanhamento dos primeiros K4 pacientes tratados com essedispositivo demonstrou hiperplasia neointimal insigni8cante aos R" 1L" LR eRI meses' Osso foi con8rmado no estudo randomi%ado multic6ntrico" ;#AES# ;andomi%ed omparison of a 0irolimus)Eluting 0tent Gith a 0tandard0tent for oronarP ;evasculari%ation=' #ssim" a introduo dos stentsfarmacolgicos marcou a terceira revoluo da ardiologia Ontervencionista'

# seguir" surgiu tamb,m o stent Fa+use stent com eluio de paclita+el@


5/65


6/65

superfcie e!terna. /riando uma superfcie seletivamentemicroestruturada revestida com sirolimo superfcie $3A9 ;6.

abe lembrar &ue esse ainda , um campo incipiente da cardiologiaintervencionista" e a maioria dos dispositivos est em fase inicial de

avaliao" com poucos dados clnicos de e8ccia e segurana disponveis'

# Fabela 1'K tra% uma breve descrio acerca dos principais componentesdos sistemas de stents farmacolgicos sem polmeros'

#abela 1." - Stents farmacolgicos no polim&ricos.

1.< /onsidera=es 8nais

Em &uase &uatro d,cadas de e+ist6ncia" a ardiologia intervencionistae+perimentou tr6s marcantes revolues com a introduo dos cateteres)bales e dos stents metlicos sem e com eluio de medicamentosantiproliferativos'

7rogressivamente" observou)se a reduo marcante dareestenose"permitindo &ue ho-e se oferea uma alternativa e8ca% * cirurgiade revasculari%ao miocrdica" para a grande maioria dos pacientes'

Tas" como nos ensina a histria" a ardiologia intervencionista , umaespecialidade &ue caminha em passo acelerado" com constantedesenvolvimento e incorporao de novos medicamentos e dispositivos asua prtica'

# Yltima d,cada tem assistido ao incio da&uela &ue poder ser a &uartarevoluo da interveno percutnea" com o advento dos suportesvasculares biorreabsorvveis'

2 conceito de um suporte vascular transitrio" &ue mimeti%a os efeitosmecnicos iniciais dos stents metlicos" mas &ue" ao longo dos anos"desaparece" al,m de bastante atrativo do ponto de vista de segurana" temse mostrado vivel e e8ca% conforme as avaliaes iniciais em sereshumanos'

aso essa nova tecnologia con8rme o potencial demonstrado nas avaliaespr,)clnicas e nos primeiros estudos em humanos" em breve" em ve% de sedebater modalidades de revasculari%ao miocrdica" estaremos discutindoa chamada terapia de restaurao vascular" talve% a mais ambiciosapromessa da cardiologia intervencionista at, o momento'

2 - Suportes vasculares biorreabsorvveis e o conceito darestaurao endovascular


7/65

2.1 9acional para o desenvolvimento dos suportes vascularesbiorreabsorvveis %S>?6

>o captulo anterior" observou)se o rpido progresso e+perimentado pelacardiologia intervencionista nas tr6s Yltimas d,cadas" com o advento dos

cateteres)bales" stents metlicos no farmacolgicos e" maisrecentemente" os stents metlicos farmacolgicos" &ue" graas a seuse+celentes resultados em m,dio e longo pra%o" possibilitaram umamarcante e+panso nas indicaes dos procedimentos percutneos emterritrio coronrio'

Entretanto" a despeito do intenso progresso" e mesmo com o advento dasnovas geraes de stents metlicos farmacolgicos" algumas limitaesdessa tecnologia ainda se fa%em presentes" a saber:

a= Endoteli%ao incompleta: esse fenNmeno , tradu%ido pela cobertura

incompleta das hastes metlicas dos stents" no seguimento de m,dio?longopra%o Bigura L'1=' Embora possa ser encontrado aps o implante dosdiversos tipos de endoprteses" com ou sem eluio de medicamentos" temsido mais fre&uentemente descrito aps o implante de stentsfarmacolgicos de primeira gerao Ppher e Fa+us=' # principalconse&u6ncia desse achado refere)se ao risco aumentado de fenNmenostrombticos' Embora possa ser multifatorial" acredita)se &ue o polmeroutili%ado para carrear o medicamento nos sistemas metlicos se-a oprincipal elemento envolvido na g6nese desse achado adverso'

(igura 2.1 - @ois e!emplos de retardo na endoteliao das 0astesde stents farmacolgicos de primeira gerao. o painel A. tem-sea observao anatomopatolgica de um stent /Bp0er em umpaciente 7ue apresentou morte sCbita aps 15 meses dainterveno coronria. $ercebe-se com bastante nitideD 7ue boaparte das 0astes de seu stent no apresentam cobertura tecidualade7uadaD o 7ue pode ter contribudo para um fenEmenotrombticoD descrito como causa da morte sCbita. o painel ?.observa-se uma avaliao com tomogra8a de coerFncia ptica deum paciente com GAH 2< meses aps interveno coronria comstent #a!us. A lin0a pontil0ada em amarelo mostra o e!tensosegmento de 0astes mal apostas. $aciente tratado no Gnstituto@ante $aanese.

(onte: Gmagem cedida pelo Gnstituto @ante $aanese.

b= Estimulao persistente das c,lulas musculares lisas" presena de 8brinae?ou modi8cao da geometria vascular perda de curvatura pela presenade um suporte rgido permanente=: a introduo de estruturas rgidas nointerior da coronria tende a modi8car no s sua conformabilidade" maspode tamb,m ter impacto nas funes endoteliais tardias" com modi8caonas foras de cisalhamento' Esses achados so descritos aps o implante de


8/65

&ual&uer stent metlico permanente" e as novas ligas metlicas utili%adascromo)cobalto e platina)cromo=" por sua maior Je+ibilidade" tendem aminimi%ar a sua ocorr6ncia'

c= Bratura dos stents: conforme mencionado anteriormente" a presena de

uma estrutura metlica rgida permanente no interior da coronria nosomente altera a conformabilidade vascular" mas pode" tardiamente" levar *fadiga do metal" resultando em sua fratura Bigura L'L=' E+istem vriosrelatos &ue associam a presena de fratura * ocorr6ncia tanto de trombose&uanto de reestenose' 2 advento da nova gerao de stents metlicos" comsuas ligas mais Je+veis" redu%iu sobremaneira a ocorr6ncia destacomplicao" por,m no a aboliu'

(igura 2.2 - $aciente tratado com stent /Bp0er apresenta retornoda sintomatologia anginosa 1" meses aps a intervenopercutnea. I angiogra8aD observa-se a reestenose do stentimplantado no segmento m&dio da art&ria descendente anterior. ,scortes de tomogra8a ptica %AD ? e /6 mostram o detal0amento doseguimento avaliadoD onde percebe-se ausFncia de 0astes dosstents no ponto de maior estenose %?6. A reconstruotridimensional J direita con8rma a presena de fratura do stent.

(onte: /ortesia do @r. @aniel /0ami&.

d= >eoaterog6nese: # avaliao cuidadosa dos resultados tardios M L anos=

de estudos com stents farmacolgicos demonstrou a ocorr6ncia de eventosadversos do tipo reestenose e trombose muito al,m do perodo de tempoem &ue comumente eram observadosa entre C e 1L meses=' # e+ploraomais detalhada desse fenNmeno" com o uso da anatomopatologia e denovas ferramentas de imagem in vivo" como a tomogra8a de coer6nciaptica 2F=" permitiram a identi8cao de um novo tipo de tecido formadono interior dos stents metlicos com ou sem medicamento= e &ueresponderiam pela g6nese desses eventos adversos muito tardios' EssefenNmeno foi denominado neoaterog6nese Bigura L'K= e sua origem" apesarde no completamente esclarecida" parece ser o resultado da combinao

de um corpo estranho metlico permanente depositado na coronria -untocom polmeros durveis presentes nesses sistemas'

#ssim sendo" na Yltima d,cada" a ideia de um suporte vascular transitrio"&ue" por um determinado perodo" impedisse a e+cessiva hiperplasia intimaireparativa e" ao mesmo tempo" evitasse o remodelamento negativo daart,ria coronria tratada" sendo" ento" reabsorvido e fa%endo com &ue oendot,lio retornasse * sua condio funcional normal" tem ganhadodesta&ue dentro da abordagem percutnea da doena coronria'

(igura 2." - $aciente includo no estudo (GH do stent farmacolgico/Bp0er apresentou e!celente evoluo nos primeiros 1 " anos apsa interveno percutnea AD ? e /6. 3ntretantoD apresentou


9/65

ocorrFncia tardia de reestenose @ 16D cuKo mecanismo principal foiatribudo a neoaterogFnese. A (igura 2 representa um corte detomogra8a de coerFncia ptica 7ue mostra a presena deabundante tecido reestenticoD de aspecto 0eterogFneoD comin8ltrados peri-0aste e elevada densidade pticaD caractersticas

peculiares da neoaterogFnese. $aciente tratado no Gnstituto @ante$aanese.


2s suportes vasculares biorreabsorvveis 0A


10/65

das 0astes do suporte vascular biorreabsorvvel e e!pressivoaumento da lu arterial. $aciente tratado no Gnstituto @ante$aanese.


b' 7ossvel reduo da trombose tardia e muito tardia do stent ) como aliberao dos medicamentos e a presena de estruturas estranhas sotemporrias" permanecendo somente at, a cicatri%ao do vaso C meses aK anos=" nenhum material potencialmente causador de trombose persistiriaa longo pra%o' Osso" somado ao retorno da vasorreatividade no segmentotratado" limitaria a necessidade de prolongamento da terapiaantipla&uetria dupla'

c' Telhoria nas opes futuras de tratamento global da aterosclerose' 2tratamento da doena multiarterial comple+a" por e+emplo" fre&uentemente

resulta no uso de mYltiplos stents farmacolgicos longos' Em tais casos" umnovo procedimento de revasculari%ao" &uer por m,todo derevasculari%ao percutnea ou cirYrgica" , potencialmente desa8ador emra%o dos arcabouos metlicos formados pelos stents metlicospermanentes implantados previamente' 2 uso de um 0A< signi8caria &ue"potencialmente" no haveria restrio a &ual&uer procedimento futuro derevasculari%ao nos locais tratados" caso isso venha a se tornar necessrioBigura L'3='

Bigura L'3 ) 7ainel #: paciente tratado com mYltiplos stents metlicos'

2bserva)se &ue a presena do metal cria um artefato &ue pre-udica aavaliao da lu% arterial' 7ainel T=" durante o acompanhamento evolutivo desses casos'#tualmente" os stents metlicos podem causar artefatos nessas t,cnicas dediagnstico por imagem" di8cultando a interpretao dos resultados obtidosBigura L'C='

(igura 2.5 - $ainel A: A angiogra8a mostra a presena de

reestenose na art&ria circunMe!a de paciente previamentesubmetido J cirurgia de revasculariao miocrdica e a trFs


11/65


12/65

.istoricamente" o 0A< de OgaHi)Famai representa um marco na ardiologiaOntervencionista" por ter sido o primeiro completamente absorvvel a serimplantado em seres humanos' Esse 0A< feito de 7SS#" apresentavadesenho helicoidal em %igue%ague" diferente dos padres entrelaados"anteriormente empregados Bigura L'!=' Era montado em um balo de

angioplastia convencional" com autoe+panso t,rmica e possibilidade dee+panso pela insuJao do balo' # e+panso do stent era ainda otimi%adapela insuJao do balo com C a 1R atm por K4 segundos" e o tamanhonominal do dispositivo era 8nalmente obtido pela autoe+panso contnua aK!^" nos primeiros L4 a K4 minutos aps o implante' 2 uso de um cateter)guia IB era necessrio" - &ue o stent era inicialmente con8nado em umabainha" removida aps a ultrapassagem da leso' Em ambas ase+tremidades da prtese e" para facilitar sua viabili%ao" havia doismarcadores cilndricos radiopacos de ouro' #pesar dos bons resultadosclnicos iniciais" o m,todo de implante desse 0A


13/65

aps cumpridas suas funes" evitando" assim" a reteno de 9corposestranhos9'

Esse conceito , premissa bsica para o desenvolvimento dos suportesvasculares biorreabsorvveis 0A


14/65

>o caso dos polmeros" seu desaparecimento no signi8ca 9absoro9 ou9bioabsoro9" - &ue mol,culas com alta massa molecular 8camarma%enadas entre a pele e a mucosa" sem ultrapassar barreiras8siolgicas' 7ortanto" caso um dispositivo polim,rico no se-a maisvisuali%ado no seu stio de implante" isso no signi8ca &ue tenha sido

degradado e eliminado do organismo' #o contrrio" pode estar apenasdissolvido em macromol,culas &ue se encontram dispersas e retidas nocorpo' 7ara sua eliminao do organismo" , necessria a clivagem dascadeias principais das macromol,culas" &ue resultar em reduo da suamassa molecular' Essa clivagem pode ser reali%ada por reaes &umicasabiticas ou por atividades celulares e?ou tissulares' 7ara se distinguir asvrias situaes possveis e normati%ar a nomenclatura" os termos9degradao9 e 9degradvel9 devem ser utili%ados &uando o mecanismo declivagem das macromol,culas , desconhecido ou reali%ado por viasabiticas' _uando a clivagem , reali%ada por vias celulares" os termos

9biodegradao9 e 9biodegradvel9 devem ser aplicados'

2s pe&uenos subprodutos de degradao" resultantes do processo declivagem das macromol,culas" so eliminados do organismo por meio deduas vias biolgicas: 1= os rins" contanto &ue esses resduos se-am solYveisno sangue" e L= os pulmes" para os resduos &ue so metaboli%ados em2Le .L2'

7ortanto" os termos 9degradao9 ou 9biodegradao9 referem)se apenas aomecanismo de &uebra das macromol,culas &ue constituem um polmero" aopasso &ue o termo 9biorreabsoro9 foi criado para representar o processo

total de clivagem das macromol,culas biodegradao= e sua completaeliminao do organismo' om isso" o termo suporte vascular9biorreabsorvvel9 0A


15/65

implantados@ K= serem facilmente processados no produto 8nal@ R= teremtempo de prateleira aceitvel" e 3= serem facilmente esterili%veis'

"." 3tapas do processo de biorreabsoro dos suportes vascularesbiorreabsorvveis

lassicamente" o processo de reparo cicatri%ao= aps a in-Yria de umtecido biolgico , dividido em tr6s fases sucessivas: inJamao ps)in-Yria"consolidao e remodelamento' Fendo em mente o papel transitrio dos0Ao 8nal da d,cada de 1I4" 0erruPs et al' demonstraram&ue" aps uma angioplastia com balo" a reduo nos dimetros luminais eo aumento nos percentuais de estenose atingiam seu pico tr6s meses apso procedimento" estabili%ando)se a partir de ento' De forma semelhante"#saHura et al' reportaram &ue a proliferao neointimal aps o implante destents metlicos atingia seu pico aos tr6s meses" redu%indo)se no perodo

&ue se seguia at, tr6s anos' Esses conceitos criaram a base terica para&ue" aps uma interveno coronria percutnea" o suporte vascular se-anecessrio por" no mnimo" tr6s meses aps o procedimento' Balha ematender esse pr,)re&uisito bsico pode ter implicaes clnicas importantesacerca da sua e8ccia inicial' >o estudo #


16/65

vascular do #


17/65

inerte' >essa fase" a reabsoro do material remanescente" ou se-a"clivagem das macromol,culas e eliminao do organismo" deve ser feita demaneira benigna e no t+ica" e varia de acordo com os diferentes tipos demateriais utili%ados'

".< Suportes vasculares biorreabsorvveis: composio emecanismos de biorreabsoro

2s 0A< atuais" disponveis comercialmente ou em fase de investigaoclnica" so constitudos de materiais polim,ricos biorreabsorvveis" * basede salicilatos ou ligas metlicas" com diferentes composies &umicas"propriedades mecnicas e tempos de biorreabsoro Fabela K'1=' >assees &ue se seguem" sero discutidas as caractersticas dos principaiscomponentes utili%ados na confeco dos 0A


18/65

degradao ) so utili%ados comercialmente como 8os de sutura9absorvveis9 e malhas para fechamento de tecidos moles' omponentessemicristalinos como os 7S#I e 7S#144 ou 7SS#= so fre&uentementeutili%ados para a confeco de dispositivos biorreabsorvveis paraosteossntese" como placas" parafusos" grampos" pinos" etc'

#abela ".2 - $rincipais biopolmeros 7ue podem ser encontrados nosmundos animalD vegetal eQou microrganismos.

#abela "." - /lassi8cao das famlias de polmerosD com seuscomponentes principais e subprodutos de degradao.

#abela ".< - $oli&steres alifticos degradveis.

2s primeiros e+perimentos com aplicao de polmeros para a confeco de0A< datam do incio da d,cada de 14" com o desenvolvimento de stentscom malhas de polietileno)tereftalato no biodegradveis' Em 1C"resultados negativos foram reportados aps o implante" em coronriasporcinas" do stent GiHtor recoberto com cinco tipos diferentes de polmerosbiodegradveis cido poligliclico?copolmero de cido poliltico 7$S#=@policaprolactona 7S=@ poli)hidro+ibutirato?copolmero de valerato 7.


19/65

2 7SS# , derivado do 7S#" formado pela repetio de uma unidade S)lactil'2 7SS# , um polmero semicristalino" constitudo de uma mistura de fasescristalinas densas e organi%adas com fases amorfas menos densas@ osdomnios cristalinos so ligados uns aos outros por cadeias de ligaoamorfas' omo as regies amorfas so menos densas" a gua penetra

mais ' 'facilmente nessas regies" iniciando o processo de degradao'

Do ponto de vista &umico" o processo de biorreabsoro desses polmerospode ser dividido em cinco estgios" &ue no so independentes" e podemocorrer concomitantemente'

1' .idratao' #ps o implante do dispositivo polim,rico" a gua do meiocircun-acente se difunde para o interior do material' Em geral" o 7S# ,relativamente hidrofbico" caracterstica &ue aumenta proporcionalmenteao aumento no peso molecular das cadeias polim,ricas' ontrariamente"suas cadeias terminais constitudas de terminaes de cido carbo+lico sohidroflicas" e constituem a parte amorfa do polmero" por onde se inicia oprocesso de hidratao e posterior degradao'

L' Despolimeri%ao ou clivagem &umica da estrutura polim,rica' #hidrlise , o mecanismo bsico de degradao' #ps a fase de hidratao" agua reage com as ligaes covalentes e fragmenta as cadeias do polmeroem cadeias polim,ricas menores" redu%indo seu peso molecular'

K' 7erda da integridade da massa polim,rica' # continuao da hidrliseleva * clivagem das cadeias de ligao amorfas &ue promovem a ligao

entre os domnios cristalinos do polmero" fa%endo com &ue este sefragmente em segmentos polim,ricos de bai+o peso molecular' #s cadeiaspolim,ricas cristalinas so hidrolisadas em tamanhos su8cientementecurtos" tornando)se altamente hidroflicas e solYveis no meio a&uosocircun-acente" difundindo)se para o e+terior do dispositivo perda de massa='>essa fase" a fora do material , redu%ida e descontinuidades estruturaisso comuns e esperadas" iniciando a fase de restaurao do processo debiorreabsoro do dispositivo Bigura K'1='

R' #bsoro' Essa fase , caracteri%ada por assimilao ou dissoluo dosmonNmeros resultantes da hidrlise' 2s fagcitos assimilam as pe&uenas

partculas e levam * formao de nions monom,ricos solYveis" tais como oS)lactato" &ue so dissolvidos no Juido intercelular'

3' Eliminao' 2 S)lactato solYvel , convertido em piruvato" &ue entra nociclo de rebs e , convertido em 2Le .L2' Esses produtos 8nais so"ento" e+cretados do organismo atrav,s dos rins ou pulmes" completandoo processo de biorreabsoro do dispositivo Bigura K'L='

(igura ".1 - Gmagens seriadas de tomogra8a de coerFncia pticademonstrando descontinuidade estrutural de um S>? $olim&rico de$A. Gmagens corregistradas da seo transversa do vasocoronrio obtidas com tomogra8a de coerFncia pticaimediatamente aps o implante de um suporte vascular


20/65

biorreabsorvvel de $A painel superior6 e no seguimento de seismeses painel inferior6. ,bserve a ade7uada e!panso e aposiodo dispositivo aps seu implante. Ao 8nal de seis mesesD observa-se uma 8na e 0omogFnea camada de cobertura celular neointimal.ota-seD aindaD a sobreposio de algumas 0astes setas amarelas6

indicando o incio do processo de descontinuidade estrutural noe!istente aps o procedimento6D aps completa encapsulao dodispositivo pelo tecido neointimal. ,s asteriscos brancos indicam asmarcas radiopacas de platina.


(igura ".2 - Gmagens seriadas de tomogra8a de coerFncia pticademonstrando o processo de biorreabsoro completa de um S>?

$olim&rico de $A. Gmagens corregistradas da seo transversa dovaso coronrio obtidas com tomogra8a de coerFncia pticaimediatamente aps o implante de um suporte vascularbiorreabsorvvel de $A %painel superior'D e nos seguimentos deseis painel do meio6 e 2< meses painel inferior6. Aps o implanteDobserva-se a ade7uada e!panso do S>?D com pe7uena regio dem aposio das suas 0astes em local adKacente a origem de umramo lateral. Aos seis mesesD ainda se observa a presena das0astes do dispositivoD por&m com cobertura tecidual 8na e0omogFneaD resolvendo a m aposio inicial. Ao 8nal de dois anosD

observa-se a biorreabsoro praticamente completa do materialpolim&ricoD com poucos remanescentes de materiais aindaidenti8cveis setas auis6. Aps o procedimentoD observa-se apresena de 0astes do S>? obstruindo a origem do ramo lateralaps seu implante seta amarelaR painel superior6. com posteriorobstruo da origem do ramo lateral por uma 8na membrana detecido neointimal aos seis meses seta amarelaR painel do meio6.seguida por recuperao da abertura original do ramo lateralD nomais obstruda por estruturas do S>?D aps sua completabiorreabsoro aos 2< meses seta amarelaR painel inferior6. ,s

asteriscos brancos indicam as marcas radiopacas de platina nasbordas distai e pro!imal do S>?.

(onte: Gmagens cedidas pelo Gnstituto @ante $aanese.

Durante a fase de manufatura dos 0A< constitudos de derivados do 7S#"tr6s fatores principais podem inJuenciar a ta+a?velocidade de degradao eos ciclos de reabsoro descritos acima" a saber:

a= omprimento das cadeias polim,ricas' Durante os dois primeiros estgiosdescritos acima para a biorreabsoro dos 0A< constitudos de 7S#"mol,culas de gua penetram o dispositivo e ocorre a clivagem hidroltica


21/65

das cadeias' 2 comprimento dessas cadeias polim,ricas W peso molecular=tem forte inJu6ncia sobre o tempo de degradao do implante" com maiorescomprimentos iniciais resultando em tempo mais prolongado parareabsoro do dispositivo'

b= .idro8licidade' # hidro8licidade do implante tamb,m inJuencia os doisprimeiros estgios da biorreabsoro' _uanto mais hidroflico for o polmero"maior e mais rpida a captao de gua hidratao=" e conse&uentemente"a clivagem &umica das cadeias polim,ricas' 7ortanto" a manipulao dopolmero" dei+ando)o mais ou menos hidroflico" acelera ou redu% seu tempode degradao'

c= ristalinidade' # cristalinidade do dispositivo afeta sobremaneira os tr6sprimeiros estgios da biorreabsoro' (m polmero semicristalino como o7SS#= possui uma mistura de segmentos cristalinos com um percentualvarivel de segmentos amorfos' omo mencionado acima" os segmentospolim,ricos amorfos t6m organi%ao menos densa" e so mais suscetveis* hidratao do &ue os segmentos cristalinos' 7ortanto" aumentos ouredues no percentual de segmentos amorfos resultam em aumento oureduo da hidratao e hidrlise" respectivamente" acelerando ouredu%indo o tempo de biodegradao do polmero' Dessa forma" polmerossemicristalinos se prestam ao papel de suporte mecnico temporrio"en&uanto polmeros amorfos so preferencialmente utili%ados comocopolmeros para carrear e liberar os medicamentos antiproliferativos' Emra%o da sua maior hidro8licidade" a reabsoro dos copolmeros amorfos ,geralmente mais rpida do &ue a dos polmeros semicristalinos &ue

compem a plataforma do dispositivo'

>o 0A< #


22/65

2 representante dessa categoria , o 0A< ;e/olve ;EA# Tedicai" 0an Diego"#=' Esse 0A< , confeccionado com policarbonato derivado da tirosinaespeci8camente" policarbonato de desaminotirosil) tirosina DFE='

#ssim como o 7SS# e 7$#" os polmeros derivados da tirosina so

sinteti%ados a partir de materiais e+istentes naturalmente no organismo'Duas estruturas bsicas foram identi8cadas: os policarbonatos e ospoliarilatos' #trav,s de pe&uenas alteraes na estrutura &umica dosrespectivos monNmeros" diferentes policarbonatos e poliarilatos podem serpreparados" e+ibindo uma gama de propriedades materiais" fsicas e&umicas' Dentre os policarbonatos" o policarbonato de DFE demonstrouinteraes favorveis com tecidos 9duros9" representando uma opopromissora para confeco de implantes temporrios'

2 0A< ;e/olve" possui" ainda" duas caractersticas particulares: 1= omecanismo de slide Q locH" &ue previne deformao e enfra&uecimento dopolmero durante sua e+panso mecanismo slide=" e a manuteno doganho luminal inicial prevenindo o recolhimento elstico do dispositivomecanismo locH=" e L= modi8caes por bioengenharia na matri% depolicarboneto de DFE com incorporao covalente de tomos de iodo" &uedispersam os raios U e conferem radiopacidade'

semelhana dos polmeros derivados do 7S#" o processo debiorreabsoro do policarboneto de DFE se inicia com captao de guapelo polmero hidratao=' # degradao do polmero &uebra das cadeiaspolim,ricas= ocorre por hidrlise" &ue resulta na formao de .L2" 2Le

etanol" com conse&uente perda de massa molecular' 2s monNmerosresultantes so rapidamente e+cretados do organismo pelos rins e pulmes"sem acYmulo nos tecidos'

2 tempo de reabsoro do dispositivo , altamente dependente daformulao do polmero" com perodos &ue podem ser superiores a 1Imeses nos polmeros com alto peso molecular" ou inferior a 1L meses nospolmeros com bai+o peso molecular'

".


23/65

# degradao polmero , feita por hidrlise e inicia)se cerca de 34 dias apso implante" resultando em partculas de cido saliclico e cido adpico'#pro+imadamente 14 g de cido saliclico so liberados e se difundempelas c,lulas da parede arterial' #s partculas de cido adpico sobiocompatveis" no inJamatrias" e adentram as vias bio&umicas

endgenas pelo ciclo de rebs'

#s mol,culas de cido saliclico e sirolimo conferem" potencialmente"propriedades anti)inJamatrias e antiproliferativas' # compatibilidadevascular e e8ccia dos dispositivos polim,ricos * base de salicilatos foramdemonstradas no modelo animal porcino' ;essalta)se &ue o dispositivopolim,rico de salicilato resultou em menor inJamao local" em comparaocom os stents metlicos no farmacolgicos e os stents metlicosliberadores de sirolimo'

".


24/65


25/65

entanto" a e8ccia do D;E#T0)1 ainda era inferior *&uela obtida com osstents farmacolgicos comercialmente disponveis' 2s achados peloultrassom intracoronrio sugeriram &ue a perda luminal foi conse&u6ncia dacombinao do aumento na rea da placa por trs do stent" comprimindo)oem direo ao lYmen" com aumento na formao neointimal nos primeiros

seis meses'

>ovas modi8caes estruturais foram implementadas no D;E#T0"resultando na sua segunda gerao D;E#T0)L=' #lteraes na liga de Tg"resultaram em lenti8cao das ta+as de degradao e reabsoro dodispositivo' Tudanas no desenho do stent" o aumento da espessura dassuas hastes para 134 m" e a incorporao de marcas radiopacas de tntalopara facilitar sua visuali%ao tamb,m foram introdu%idas' 7ara maiore8ci6ncia na supresso da hiperplasia neointimal" o paclita+el foi substitudopor sirolimo 1"R g?mmL=" carreado e liberado por uma 8na ! m= camada

de 7SS# totalmente biorreabsorvvel' # performance e segurana doD;E#T0)L sero avaliadas no estudo


26/65

".4 /onclus=es

2 desenvolvimento dos 0A< representa a &uarta revoluo na ardiologiaOntervencionista" promovendo a revasculari%ao da estenose coronria" amanuteno do suporte mecnico durante a fase de cicatri%ao vascular" e

carreando o potencial de restaurao da biologia e 8siologia vascular apssua completa biorreabsoro' Diversos tipos de materiais foram e estosendo investigados para a confeco de 0A< temporrios' Ondependente dotipo de material utili%ado" a biorreabsoro representa o processo dedegradao de suas macromol,culas com posterior eliminao doorganismo' 2 processo de biorreabsoro deve respeitar uma evoluotemporal &ue este-a em e&uilbrio com as fases do processo de reparovascular' >a fase de revasculari%ao" os dispositivos devem apresentarcaractersticas &ue permitam o tratamento da leso)alvo" com manutenoda sua integridade estrutural por" pelo menos" tr6s meses ) perodo em &ue

o recolhimento elstico da parede arterial e formao neointimal atingemseus picos m+imos' >a fase de restaurao" a estabili%ao do lYmenvascular e do depsito da matri% de tecido celular determina o momento em&ue o suporte vascular no mais , necessrio" e descontinuidadesestruturais so aceitveis' >a fase de reabsoro" o dispositivo grandedescontinuidade estrutural e no e+erce um papel mecnico ativo' 2smonNmeros resultantes do processo de biodegradao so" ento"assimilados e eliminados do organismo' ;espeitando essas premissasbsicas" a maioria dos 0A< polim,ricos disponveis so biodegradados porhidrlise e eliminados do corpo humano atrav,s de vias naturais pelo ciclo

de rebs" en&uanto os 0A< metlicos so predominantemente degradadospor corroso'

H,@*, GG

$9G/G$AGS $9,9AHAS /GG/,S

< - A?S,9?


27/65


28/65

a= obertura polim,rica feita a partir de mistura amorfa de cido poli)D" S)ltico 7DSS#= e medicamento antiproliferativo everolimo na dose de I"Lg?mm' Embora a dose de everolimo por mm se-a a mesma utili%ada nostent Uience A" a &uantidade total do medicamento , um pouco maior no0Aessa publicao" utili%ando a tomogra8a de coer6ncia ptica e ahistopatologia convencional" eles demonstraram as distintas etapas de


29/65

biorreabsoro desse 0A< Bigura R'K=' Embora dois anos aps o implante do#ova /elndia=" norandomi%ado e de brao Ynico registro do estudo: >F44K441K1representou a primeira avaliao in vivo do 0A< #


30/65

e da aus6ncia tardia de foras mecnicas no interior da coronria" ou se-a" aprimeira clara demonstrao em humanos do fenNmeno da biorreabsoro'

2utra observao bastante interessante foi a de &ue" nesse intervalo de 1Imeses" houve uma reduo de 1L"!5 na carga de placa no seguimento

tratado" sem &ue a rea da membrana elstica e+terna se alterasse"sugerindo &ue o processo de biorreabsoro poderia cursar com reduo daplaca aterosclertica por detrs das hastes do 0Ao estudo #


31/65

(onte: Gmagem modi8cada por @r. Vos& 9ibamar Vr. a partir do3studo A?S,9?.

2 seguimento angiogr8co precoce seis meses= da coorte


32/65

#ps a reali%ao dos ensaios oorte # e


33/65


34/65

rebs' Em comparao a outros sistemas biorreabsorvveis" o sistema desuporte coronrio DE0olve apresenta algumas importantes caractersticas emecanismos &ue o distinguem" incluindo:

habilidade ou mecanismo de autocorreo aposio= do dispositivo para a

parede vascular em casos de m aposio menor"

&uando e+pandido ao dimetro nominal@

capacidade de manuteno da fora radial e suporte vascular para operodo crtico de cicatri%ao vascular entre K e R meses@

processo de biodegradao relativamente curto apro+imadamente 1 ano="com subse&uente processo de biorreabsoro ocorrendo em at, L anos@

ampla margem de segurana para e+panso" onde um dispositivo dedimetro nominal de K milmetros mm= pode ser e+pandido at, R"3 mm dedimetro sem fratura das estruturas'

4." Agentes antiproliferativos

Em relao ao medicamento antiproliferativo" o sistema DE0olve foi testadocom L agentes distintos nos estudos DE0olve Birst)in)Tan avaliao inicialem humanos= e DE0olve >+' >o primeiro estudo" o medicamento mPolimo )um agente anlogo do medicamento sirolimo" foi utili%ado na dose de Kmicrogramas por mm de comprimento de suporte Bigura 3'1#=' noestudo subse&uente" o medicamento novolimo ) um dos principais

metablitos do sirolimo" foi utili%ado na dose de 3 microgramas por mm decomprimento de suporte Bigura 3'1


35/65

biorreabsoro do suporte DE0olve com reduo de M 35 do pesomolecular leva em torno de 1 ano Bigura 3'L='

(igure 4.2 - /urva de degradao do suporte biorreabsorvvel@3Solve pela perda de peso molecular ao longo do tempo.

(onte: Gmagem gentilmente cedida pelo Gnstituto @ante $aanese.

Digno de nota , o fato de &ue os dados dos estudos de degradao in vitro"onde o dispositivo era caracteri%ado aps ser colocado em soluo salinacom temperatura de K! graus elsius" demostraram semelhana com osachados in vivo' #l,m disso" os resultados mostraram &ue o dispositivoDE0olve mant,m a sua integridade estrutural e o suporte radial no vaso por"pelo menos" K meses'

4.4 3studos clnicos

4.4.1 @3Solve (irst-in-Han

2 estudo DE0olve Birst)in)Tan consistiu na primeira avaliao em humanosdo dispositivo DE0olve com o medicamento antiproliferativo mPolimo' Esseensaio clnico prospectivo" multic6ntrico" no randomi%ado" com braoYnico" teve como ob-etivo avaliar a factibilidade e" tamb,m" oferecer asavaliaes iniciais de segurana e e8ccia do suporte DE0olve notratamento de leses coronrias no comple+as' (m total de 1C pacientesforam includos em K centros clnicos na ova /elndia' 2sprincipais crit,rios de incluso eram:

evid6ncia de is&uemia miocrdica@

leso coronria Ynica de novo locali%ada em vaso nativo@

dimetro de refer6ncia do vaso k K"4 mm@

e+tenso da leso k 14 mm@ e"

leso)alvo com estenose de dimetro I45'

os principais crit,rios de e+cluso eram:

infarto agudo do miocrdio O#T= recente !L horas=@

frao de e-eo do ventrculo es&uerdo K45@

leso)alvo locali%ada no tronco de coronria es&uerda@

leso reestentica@

bifurcao envolvendo um ramo lateral com dimetro ML mm@ e"

presena de trombo e?ou calci8cao signi8cativa'


36/65

De maneira geral" o procedimento de O7 foi reali%ado segundo as diretri%esatuais" sendo &ue a reali%ao de pr,)dilatao era obrigatria' 7ara esseestudo" o dispositivo DE0olve foi disponibili%ado em apenas uma medida:K"4 + 1R mm' # ps)dilatao era reali%ada a crit,rio do operador' #l,m domais" a terap6utica antipla&uetria dupla com aspirina e tienopiridnico foi

prescrita por" no mnimo" 1L meses' 2s desfechos clnicos de: a= eventoscardacos adversos maiores E#T= ) morte cardaca" infarto do miocrdiono territrio do vaso)alvo" ou revasculari%ao da leso)alvo ;S#= guiadapor is&uemia" b= infarto do miocrdio" c= ;S#" e d= trombose do suportesegundo os crit,rios adaptados do #cademic ;esearch onsortium=" foramavaliados aos K4 dias" C e 1L meses" e programados anualmente at, 3 anos"sendo ad-udicados por um omit6 de Eventos lnicos independente' #anlise seriada com m,todos de imagem no procedimento ndice e aos Cmeses" incluindo angiogra8a coronria &uantitativa #_=" ultrassomintravascular (0O= e tomogra8a de coer6ncia ptica F2=" foi programada

em todos os pacientes &ue receberam o dispositivo do estudo' #l,m disso" areavaliao no invasiva com tomogra8a computadori%ada multislice foiprogramada aos C e 1L meses'

onsiderando os 1C pacientes inicialmente includos no estudo" a m,dia dasidades era de C anos" CK5 eram do se+o masculino" C5 tinham DiabetesTelito e L35" O#T pr,vio' Em relao * apresentao clnica" a maioria dospacientes !45= tinha angina estvel' Durante o procedimento" o dispositivoDE0olve foi implantado com sucesso em 13 de 1C casos" e o sucesso doprocedimento obteno de estenose residual 345 sem a ocorr6ncia de

E#T na fase intra)hospitalar= foi atingido em todos os pacientes &uereceberam o dispositivo' erca de . pacientes reali%aram reestudo invasivoaos C meses e" considerando esse grupo com anlise angiogrJca pareada"o vaso)alvo era a coronria direita em RK5" art,ria circunJe+a em KI5" edescendente anterior em L15" e a comple+idade das leses" conforme oscrit,rios do #merican ollege of ardiologP?#merican .eart #ssociation eratipo #" < 1 e


37/65

anlise de F2 revelou fre&u6ncia relativamente alta de estruturasrecobertas I"!5= e m,dia de espessamento intimai relativamente bai+a2" 1L mm= aos C meses' #dicionalmente" a anlise de tomogra8acomputadori%ada multislice aos 1L meses n X 1L= mostrou resultadosconsistentes com os parmetros angiogr8cos mostrados aos C meses"

incluindo m,dias de: dimetro de refer6ncia L" mm 4"3=" dimetro mnimodo lYmen L"R mm 4"R=" e estenose de dimetro 13"5 14"4='

7or Yltimo" os eventos clnicos aos 1L meses incluram um caso de O#T peri)procedimento" um ;S# associada a reestenose binria no bordo pro+imal dosuporte DE0olve" e uma morte cardaca aps procedimento de cirurgia derevasculari%ao do miocrdio para vasos no alvo associada a troca devlvula artica' >o geral" no se observaram casos de trombose de stent'

4.4.2 @3Solve !

2 estudo DE0olve >+ consistiu)se na avaliao clnica subse&uente fase L=do dispositivo DE0olve" agora testado com o medicamento antiproliferativonovolimo #' #bi%aid" comunicao pessoal" Euro7; L41K' 7aris" Brana='Esse ensaio clnico prospectivo" multic6ntrico" no randomi%ado" com braoYnico" teve como ob-etivo availar o desempenho" segurana e e8ccia dosuporte DE0olve no tratamento de um nYmero maior de pacientes comleses coronrias' (m total de 1LC pacientes foram includos em 1K centrosclnicos no ova /elndia'2s principais crit,rios de incluso foram:

evid6ncia de is&uemia miocrdica@ leso coronria Ynica de novo locali%ada em vaso nativo@

dimetro de refer6ncia do vaso entre L"!3 e K"3 mm@

e+tenso da leso k 1R mm@ e"

leso)alvo com estenose de dimetro entre 34 e 45@

Ju+o FOTO FhrombolPsis On TPocardial Onfarction= 1'

os principais crit,rios de e+cluso eram: infarto agudo do miocrdio O#T= recente !L horas=@

insu8ci6ncia renal creatinina s,rica basal ML"3 mg?dS=@

frao de e-eo do ventrculo es&uerdo K45@

leso)alvo locali%ada no tronco de coronria es&uerda@

leso)alvo locali%ada em segmento ostial@

leso reestentica@ bifurcao envolvendo um ramo lateral com dimetro ML mm@ e"


38/65

presena de trombo e?ou calci8cao signi8cativa'

semelhana do estudo anterior" o procedimento de O7 foi reali%adosegundo as diretri%es atuais" sendo &ue a reali%ao de pr,)dilatao eraobrigatria' >o estudo DE0olve >+" o dispositivo DE0olve liberador de

novolimo foi disponibili%ado nas seguintes medidas: dimetro nominal deK"4" K"L3" e K"3 mm" e e+tenso nominal de 1R e 1I mm' Em relao *terapia antipla&uetria dupla com aspirina e tienopiridnico" recomendou)sea prescrio por" no mnimo" 1L meses' 2 desfecho primrio de e8ccia doestudo foi a perda tardia do lYmen no segmento tratado com o suporteDE0olve" conforme determinado pela anlise de #_ no seguimentoangiogr8co aos C meses' 2s desfechos clnicos de: a= E#T mortecardaca" infarto do miocrdio no territrio do vaso)alvo" ou ;S# guiada poris&uemia=" b= fal6ncia do vaso)alvo morte cardaca" infarto do miocrdio ourevasculari%ao do vaso)alvo guiada por is&uemia=" c= fal6ncia da leso)

alvo morte cardaca" infarto do miocrdio ou ;S# guiada por is&uemia=" d=infarto do miocrdio" e= ;S#" e f= trombose do suporte segundo os crit,riosadaptados do #cademic ;esearch onsortium=" foram avaliados aos K4 dias"C e 1L meses" e programados anualmente at, 3 anos" sendo ad-udicadospor um omit6 de Eventos lnicos independente' # anlise seriada comm,todos de imagem no procedimento ndice e aos C meses" incluindo #_na populao total do estudo" e em subgrupos pr,)especi8cados de (0O e

F2" foi programada apenas nos pacientes &ue receberam o dispositivo doestudo'

>o geral" a m,dia das idades era CL anos" CI5 eram do se+o masculino"

L15 tinham Diabetes Telito e RR5" O#T pr,vio' Em relao * apresentaoclnica" a maioria dos pacientes !35= tinha angina estvel' Durante oprocedimento" o dispositivo DE0olve foi implantado com sucesso em !5dos casos' onsiderando)se os pacientes &ue receberam o dispositivo e notiveram desvio de protocolo n X 1LL= " o sucesso do procedimentoobteno de estenose residual 345 com o dispositivo do estudo sem aocorr6ncia de E#T na fase intra)hospitalar= foi de 1445' 2 vaso)alvo era adescendente anterior em KI5" art,ria circunJe+a em K15" e coronriadireita em K15' a comple+idade das leses" conforme os crit,rios do#merican ollege of ardiologP? #merican .eart #ssociation era tipo #" o seguimento de C meses" cerca de K5dos pacientes elegveis n X 11K= completaram o reestudo angiogr8co' #Bigura 3'K mostra dois casos com estudo angiogr8co seriado'

#abela 4." - Hedidas angiogr8cas 7uantitativas no pr&-procedimentoD ps-procedimento e no seguimento de 5 meses.


39/65

Bigure 3'K ) asos tratados com o dispositivo DE0olve e includos no estudoDE0olve >+' Bileira na parte de cima: leso envolvendo o segmento pro+imalda art,ria Descendente #nterior com agulao importante es&uerda=" apso implante do suporte centro= e no seguimento aos C meses direita='2bserva)se &ue no houve mudana signi8cativa na angulao da leso

aps o implante do suporte' Bileira de bai+o: leso suboclusiva envolvendo osegmento m,dio da art,ria Descendente #nterior es&uerda=" com bomresultado angiogr8co aps o implante centro= e incremento do lYmen aosC meses direita='

Bonte: Omagem gentilmente cedida pelo Onstituto Dante 7a%%anese'

#os C meses" a perda tardia do lYmen dentre o suporte foi 4"L4 mm 4"KL=@al,m disso" observaram)se R casos de reestenose binria K"35=" as &uaisocorreram na transio entre o suporte e o bordo de 3 mm em K casos" edentro do suporte em 1 caso' # Fabela 3'R mostra os resultados da anlisepareada de (0O n X R4= e F2 n X KI='

7elo (0O" observou)se um percentual de obstruo de hiperplasia intimaide C"K5 e um aumento signi8cativo das m,dias das reas do dispositivo edo lYmen@ sugerindo" assim" um processo de restaurao precoce do vasocoronrio' a anlise de F2 con8rmou o aumento signi8cativo dodispositivo e tamb,m mostrou uma fre&u6ncia relativamente alta deestruturas recobertas I"I5=" sendo &ue a m,dia de espessamento intimaifoi relativamente bai+a 4"14 mm= aos C meses'

Fabela 3'R ) #nlise pareada de (0O e F2 no ps)procedimento e noseguimento de C meses'

Binalmente" os eventos clnicos aos C meses incluram um caso de mortecardaca dentre dos primeiros K4 dias ad-udicado como trombose provvel="um caso de O#T periprocedimento" o &ual ocorreu durante o reestudoangiogr8co" e L casos de ;S# associados a ocorr6ncia de reestenosebinria@ dessa forma" totali%ando uma ta+a K"K5 para E#T" fal6ncia daleso)alvo e vaso)alvo'

4.5 /onsidera=es

2 dispositivo DE0olve testado nos estudos Birst)in)Tan e >+ mostrouresultados consistentes e promissores com os medicamentosantiproliferativos mPolimo e novolimo" incluindo elevada ta+a de sucesso doprocedimento e e8ccia na inibio da hiperplasia intimai no seguimento deC meses'

# anlise seriada com m,todos invasivos evidenciou um processo deaumento da rea do suporte associado a ganho luminar - aos C meses"sugerindo" pela primeira ve%" um processo relativamente precoce derestaurao vascular associada ao implante de suportes biorreabsorvveis

para o tratamento percutnea de leses coronrias de novo'


40/65

5 - Suporte vascular metlico absorvvel - $rograma @93AHS

5.1 Gntroduo

#o contrrio da maioria dos programas pr,)clnicos e clnicos ho-e emavaliao" a


41/65

Boram includos CK pacientes" nos &uais foram implantados" com sucesso"!1 #T0 medindo 14)13?K"4)K"3 mm de e+tenso e dimetro"respectivamente" em leso coronria de novo Ynica' .ouve reduo dodimetro de estenose de C1"3 ` 1K"1 o?o para 1L"C ` 3"C5" gerando ganhoagudo de 1"R1 ` 4"RC mm' # perda tardia intrastent foi 1"4I ` 4"R mm'

#os 1L meses de seguimento" no houve mortes" infarto do miocrdio outrombose da prtese" demonstrando" assim" a segurana do implante damesma' #demais" houve tamb,m retorno da vasorreatividade" demonstradaem um subgrupo de cinco pacientes' # ta+a de T#E formada por mortecardaca" infarto no fatal e FS; clinicamente guiada= foi de LK"I e LC"!5aos R e 1L meses de seguimento" respectivamente' # ta+a de todas as FS;clinicamente guiadas ou no= foi decepcionantemente alta K"! e R3"45aos R e 1L de seguimento" respectivamente='

Dados adicionais a partir da angiogra8a coronria &uantitativa #_= eultrassom intracoronrio (0O= indicaram &ue a perda tardia intrastent de1"4I mm aos R meses foi conse&u6ncia" principalmente" do remodelamentonegativo R35=" devido * rpida e precoce degradao da #T0)1 econse&uente perda da fora radial' 2utros fatores &ue contriburam para areduo da lu% foram o espessamento do tecido fora do #T0 1K5= e ahiperplasia neointimal RL5=R Bigura C'L='

(igura 5.2 - Glustrao dos ac0ados da anlise ultrassonogr8caimediatamente aps e no seguimento de < meses de implante desuporte metlico absorvvel no estudo $rogress-AHS.

(onte: Gmagem gentilmente cedida pelo ?iotroniP.

2 #_ e o (0O" empregados em longo pra%o de seguimento 1L a LImeses= em I pacientes sem reestenose" no mostraram evid6ncias de&ual&uer retrao elstica ou formao neointimal tardias' De fato" emalguns pacientes" houve evid6ncia de regresso da neontima e?ou aumentodo volume da lu% vascular Bigura C'K=' Digno de nota" o #T0)1 eracompatvel com ressonncia magn,tica e" al,m disso" a vasorreatividadeaps a administrao de nitrato intracoronrio" tradu%ida por vasodilatao"foi restaurando segmento tratado'

(igura 5." - Anlise ultrassonogr8ca seriada demostrandodegradao do magn&sio aos < meses e aumento da rea da luvascular entre < e 15 meses em paciente do ensaio $rogress-AHS.


importante ressaltar &ue os resultados desse estudo inicial foramutili%ados para melhorar o desenho da plataforma' Todi8caes foramcentradas em prolongar o tempo de degradao e permitir a eluio demedicamentos com a 8nalidade de redu%ir a reestenose" conse&u6ncia ao

remodelamento negativo e * resposta cicatricial e+cessiva' #s novasgeraes compem o #T0)L e #T0)K '


42/65

5.2 AHS-2

2 #T0)L foi manufaturado com uma liga de magn,sio diferente" &ueresultou em um dispositivo com presso de colapso maior e degradaomais lenta' #l,m disso" houve 1= reduo na espessura das hastes de 1C3para 1L4 m@ L= alterao na superfcie da prtese@ e K= mudana naforma da seco transversal das hastes de retangular para &uadrada="visando melhorar a fora radial' >a Bigura C'R" esto representadas asestruturas dos #T0)1 e #T0)L em duas e R &uatro semanas aps oimplante'

(igura 5.< - I es7uerdaD estruturas do AH4-1 e J direitaD estruturasdo AH4-2 aps 2 e < semanas de implanteD respectivamente acimae abai!o.

(onte: Gmagem gentilmente cedida pelo ?iotroniP

5." AHS-"

2 suporte metlico bioabsorvvel #T0)K , uma modi8cao do #T0)L"pro-etado com o ob-etivo de redu%ir a hiperplasia neointimal" incorporandouma matri% bioabsorvvel para a liberao controlada de um medicamentoantiproliferativo' >a Bigura C'3" , possvel observar o es&uema dedegradao da plataforma de magn,sio e liberao do paclita+el" processoconcludo ao 8nal de K meses do implante'

(igura 5.4 - 3s7uema de degradao da plataforma de magn&sio eliberao do paclita!el do @93AHS @rug-3luting Absorbable HetalScaXold'.


2 desempenho desse #T0 fannacolgico D ;E#T0 X drug)elutingabsorbable metal sca[old= com paclita+el foi testado no ensaiomultic6ntrico e prospectivo


43/65


;ecomendou)se a terapia antipla&uetria dupla por pelo menos 1L meses atodos os pacientes' 2 sucesso do procedimento foi de 1445' Dois dos RCR5= pacientes apresentavam fal6ncia da leso) alvo aos C meses ambas

revasculari%aes da leso)alvo clinicamente guiadas= ' Essa ta+a cresceupara !5 K?RK= aos 1L meses" devido * ocorr6ncia de um infarto domiocrdio relacionado ao vaso)alvo durante o reestudo angiogr8co' >oforam relatadas morte ou trombose de prtese' 2s autores concluram haverfactibilidade" um bom per8l de segurana e resultados clnicos eangiogr8cos promissores com o emprego desse #T0 farmacolgico at, 1Lmeses de seguimento" podendo ser uma alternativa aos suportes vascularesabsorvveis polim,ricos'

om o ob-etivo de avaliar a ta+a de degradao e as respostas vascularesem longo pra%o do #T0)K" GaHsman ; et al' analisaram um subgrupo depacientes do a Bigura C'!=" , possvel observar as diferentes geraes dos #T0

manufaturadas pela


44/65

5.< $erspectivas

# despeito dos melhores resultados obtidos com o #T0)K" a este captulo" sero discutidos os programas &ue se encontram em fasemais avanada de desenvolvimento'

O.2 A9#

2 suporte vascular biorreabsorvvel #;F #rterial ;esorbable Fherapies"7aris" Brana= , feito de 7DSS# semicristali%ado" com absororelativamente rpida' 2 desenho e estrutura esto demonstrados na Bigura! '1'

>os estudos pr,)clnicos" o remodelamento positivo ocorre entre o K^ e C^m6s aps o implante' Essa verso dos dispositivos no possui medicamentoantiproliferativo" pois espera)se &ue o processo de remodelamento positivopossa acomodar a hiperplasia intimai" fa%endo com &ue o lYmen se-apreservado' # aus6ncia de medicamento" teoricamente" poderia permitirrestaurao e cicatri%ao mais precoce" assim como funcionamento e

recobrimento endotelial" limitando o processo de neoaterog6nese'

2 estudo BOT #;FDOA# #rterial ;emodeling Fransient Dismantling Aascular#ngioplastP= recrutou K4 pacientes para testar a factibilidade e e8ccia dosuporte #;F em leses 9de novo9 simples'

2s resultados preliminares mostraram &ue o dispositivo foi seguro" masevidenciou perda tardia angiogr8ca similar * dos stents metlicos nofarmacolgicos'

;ecentemente" a FE;(T2 ad&uiriu essa tecnologia e est desenvolvendo

uma nova verso com medicamento antiproliferativo'


45/65

(igura O.1 - Ar7uitetura do suporte vascular A9# antes e aps ae!panso da prtese.

(onte: Adaptado de V . l7bal et al.

O." AHA9A#N

2 suporte vascular biorreabsorvvel #maranth Bortitude #maranth Tedical"#" E(#= , um dispositivo no farmacolgico" feito de cido poli)S)ltico7SS#=' #s Biguras !'L e !'K mostram a ar&uitetura de sua plataforma" assimcomo o per8l de e+panso da prtese'

2s resultados de bancada e em modelos animais demonstraram &ue essaplataforma , vivel para utili%ao clnica'

2s resultados do Estudo piloto BOT em 1C pacientes evidenciou resultadoshospitalares favorveis e perda tardia angiogr8ca aos C meses de 4"I mmtamb,m semelhantes a stents metlicos convencionais='

# empresa #maranth est desenvolvendo a verso farmacolgica comsirolimo" a &ual se encontra em investigao pr,)clnica'

(igura O.2 - $adro de e!panso do suporte biorreabsorvvelAmarant0D evidenciando a capacidade de acomodar dimetros epress=es elevadas sem causar fraturas no dispositivo.

(onte: (oto gentilmente cedida pela compan0ia Amarant0 Hedicai

(igura O." - @esen0o do suporte vascular biorreabsorvvelAmarant0 aps e!panso painel A6 e aspecto da prtese apsdilatao das 0astes para acesso a ramos laterais painel ?6.

(onte: (oto gentilmente cedida pela compan0ia Amarant0 Hedicai.

O.< G@3A

2 suporte biorreabsorvvel Odeal Uenogenics orporation" T#" (0#= , umdispositivo eluidor de sirolimo &ue possui plataforma de polilactato anidridocombinado com polmero de cido saliclico e an,is de cido sebceo' #

presena de cido saliclico oferece propriedade anti)inJamatria aodispositivo'

# primeira gerao do suporte Odeal foi testada em estudo piloto BOT em 11pacientes L44I=' Esse primeiro prottipo re&ueria cateteres)guia de IB ee+ibiram resultados desanimadores em termos de inibio da hiperplasiaintimai devido * liberao muito rpida do sirolimo" al,m da falta de foraradial nos primeiros meses ps)implante'

# segunda gerao do dispositivo ideal" com dose mais elevada de sirolimoe programao com absoro mais lenta compatvel com CB=" est sendo

avaliada em estudos pr,)clnicos'


46/65

O.4 9eolve

2 suporte vascular biorreabsorvvel ;e%olve ;EA# Tedicai" #"E(#= possuium desenho e propriedades bastante caractersticas &ue o distinguem dosdemais sistemas em avaliao'

Do ponto de vista de composio" ele , feito a partir de policarbonato detirosina com adio de iodado 35 de sua composio=" o &ue o torna umdos Ynicos suportes vasculares biorreabsorvveis radiopacos" ou se-a" depossvel visuali%ao * angiogra8a sem uso de marcadores radiopacos nassuas e+tremidades Bigura !'R='

_uanto ao seu desenho Bigura !'3=" ele possui um formato helicoidal e ummecanismo proprietrio denominado 9slide Q locH9" semelhante *s travasutili%adas em malas de viagem' # 8nalidade desse recurso seria: 1=minimi%ar a ocorr6ncia de recoil agudo" uma ve% &ue o sistema 9travado9

impediria o vaso de colapsar" e@ L= prevenir contra deformao dodispositivo &uando de sua ps)dilatao" possibilitando" de forma segura"&ue o mesmo tamanho de stent possa atingir diferentes dimenses' 7ore+emplo" um stent K'4 pode ser e+pandido entre L" e K"R mm seu risco defratura?deformidade'

# primeira verso desse dispositivo possua hastes com espessura deapro+imadamente L44 m" per8l de cru%amento de 1"I mm compatvelcom cateter !Br= e no possua eluio de medicamento antiproliferativo' Doponto de vista de biorreabsoro" perdia fora radial entre K e C meses e era

completamente metaboli%ado em at, LR meses' Embora essa primeiraverso no tenha demonstrado recoil agudo" comprovando a e8ccia deseu desenho diferenciado" a perda luminal tardia aos seis meses foidesapontadora 1"I mm=" fato atribudo * perda precoce da fora radial e aaus6ncia de medicamento antiproliferativo'

(igura O.< - 3!emplo da radiopacidade do suporte vascularbiorreabsorvvel 9eolve. ,bserva-seD no mesmo pacienteD um stentmetlico e o 9eolve J Muoroscopia. 3sse dispositivobiorreabsorvvel representa um dos poucos nesse grupo dedispositivos a ser facilmente visualiado J angiogra8a. Gsso se deve

J adio de iodato a sua estrutura de policarbonato-tirosina.

(onte: 3!emplo de paciente tratado no Gnstituto @ante $aanesede /ardiologia.

(igura O.4 - @esen0o do suporte vascular biorreabsorvvel 9eolveDilustrando seu principais componentes. I direitaD em detal0eD umes7uema ilustrativo do mecanismo Yslide W locPZ.

(onte: (oto gentilmente cedida pela compan0ia 93>A Hedical.


47/65

# segunda gerao desse dispositivo" embora tenha mantido o mesmomaterial em sua composio" sofreu profundas modi8caes em sua formade preparo" prolongando o tempo de perda de massa molecular e" portanto"

de manuteno de fora radial= para R a C meses e acrescentando omedicamento antiproliferativo sirolimo * sua cobertura polim,rica' # Bigura!'C apresenta o dispositivo em sua primeira e segunda gerao" para &ue sepossa notar a diferena no per8l de cru%amento &uando ainda 9crimpado9ao seu sistema de entrega'

Essa segunda verso do dispositivo foi avaliada no estudo ;E0F2;E" com LCpacientes' Embora os resultados 8nais ainda no tenham sido divulgados"resultados preliminares apontam para uma melhora do dispositivo nosentido de redu%ir a perda luminal em seu interior' Entretanto" essa segundaverso ainda apresentava hastes espessas 113)LK4 m=" elevado per8l decru%amento 1"I mm= e sistema de entrega montado dentro de bainhaprotetora" caractersticas &ue limitaram o sucesso do implante dessedispositivo no estudo ;E0F2;E sucesso do implante obtido em apenas I35dos casos='

(ma terceira verso do dispositivo foi desenvolvida" sem uso da bainha nosistema de entrega e reduo das espessura das hastes 1!4m= e do per8lde cru%amento da leso 1"3 mm=" possibilitando seu implante com cateterde CBr' Essa verso est sendo avaliada em humanos no estudo ;E0F2;E L"com 1L3 pacientes avaliados com multimodalidades de imagem

angiogra8a" (0O e 2F='

Esse estudo est sendo condu%ido em dois centros alemes e no OnstitutoDante 7a%%anese" &ue serve como centro coordenador do estudo' # Bigura!'! ilustra um caso de nossa e+peri6ncia'

(igura O.5 - Suporte vascular biorreabsorvvel 9eolve nas vers=es1 painel A6 e 2 painel ?6. ,bserva-se a sensvel reduo no per8lde cruamento do dispositivo em sua verso mais atualD o 7uepermitiu seu implante com uso de cateter de 5(r.

(onte: (oto gentilmente cedida pela compan0ia 93>A Hedical.

(igura O. O - 3!emplo de paciente tratado no Gnstituto @ante$aanese com a terceira gerao do suporte vascularbiorreabsorvvel 9eolve. ,s pain&is superiores apresentam aart&ria descendente anterior es7uerda com leso em 1Q" pro!imalantes A6D imediatamente aps o implante do 9eolve painel ?6 eum no seguimento invasivo de um ano painel /6. ,s pain&isinferiores apresentam o aspecto do dispositivo imediatamente aps

seu implante visto com ultrassom intracoronrio painel @6 e ,/#painel 36 e com ,/# aos 1 2 meses painel 36. demonstrando a


48/65


49/65

comple+idade clnica e angiogr8ca" as O7" atualmente" podem serindicadas para todas as formas clnicas e variedades anatNmicas depacientes p= portadores de D#'

Onegavelmente" o desenvolvimento dos stents farmacolgicos" responsveis

pela substancial reduo das ta+as de recidiva das leses tratadas" foi oprincipal responsvel pela ampliao das indicaes das O7@ por,m" essesdispositivos apresentam restries" pois a presena permanente de umcorpo estranho intravascular pode causar reaes inJamatrias etrombticas na fase tardia" predispondo o paciente * reestenose e trombosedos stents' Essas limitaes tornaram clara a necessidade de sedesenvolver modelos &ue as contornassem" como , o caso dos suportesvasculares biorreabsorvveis" &ue do sustentculo * parede vascularapenas no perodo em &ue este , realmente necessrio e posteriormentedesaparecem" restaurando" inclusive" as funes 8siolgicas locais'

>este captulo" sero revistos os diversos crit,rios analisados pelocardiologista" sempre em uma perspectiva de benefcio?risco?custo" naseleo de casos para O7 com os modelos biorreabsorvveis" na prescriodo es&uema antipla&uetrio duplo e na avaliao clnica tardia" sendoindispensvel ressaltar &ue" pela pouca e+peri6ncia acumulada at, omomento com esses novos modelos" a maioria absoluta do &ue serrelatado no , espec8ca deles'

T.2 /rit&rios de seleo do paciente para G/$

T.2.1 erais2s crit,rios essenciais &ue devem ser inicialmente avaliados so: apresena de is&uemia espontnea ou indu%ida e &ue ha-a uma estenosecoronria 8+a de grau signi8cativo &ue possa ser ade&uadamente tratadapor meio de uma das t,cnicas de interveno percutnea'

#ps essa anlise preliminar" o cardiologista deve avaliar outros detalhespertinentes para a reali%ao do procedimento" tais como: possibilidade douso do es&uema antipla&uetrio duplo pelo tempo necessrio" e tamb,maferir a capacidade de ader6ncia do paciente ao tratamento@ se h

necessidade - estabelecida de procedimentos invasivos e+tracardacos noprimeiro ano aps a O7 e a possibilidade de se obter revasculari%aomiocrdica completa" se esta for considerada indispensvel'

7or 8m" aps uma criteriosa avaliao do binNmio risco?benefcio" emcomparao com as demais alternativas de tratamento" ser tomada adeciso terap6utica de8nitiva'

# seguir" sero discutidos" de forma mais pormenori%ada" os diferentes itensmencionados e" na se&u6ncia" a anlise comparativa entre O7 e as opesterap6uticas alternativas'


50/65

a= 7resena de is&uemia miocrdica' Esta deve estar obrigatoriamentepresente" sendo e+teriori%ada sob a forma de angina do peito aos esforos"is&uemia miocrdica silenciosa ou sndromes coronrias agudas'

>as situaes de D# crNnica" &uanto maior for a limitao imposta pelos

sintomas e?ou &uanto mais acentuado for o grau de is&uemia observado nose+ames funcionais" maior ser o impacto ben,8co da O7 na evoluo clnicatardia" em especial se houver refratariedade ao tratamento por meio demedicamentos' # propriedade da indicao nesse cenrio ser mais bemdiscutida nos itens subse&uentes'

>a vig6ncia de sndromes coronrias agudas" praticamente no h&uestionamentos &uanto * indicao de O7 em presena de anatomiacoronria ade&uada" pois os principais ensaios clnicos randomi%adosnormativos - demonstraram claramente sua superioridade em comparaocom as demais possibilidades terap6uticas" o &ue tamb,m ser discutido deforma mais pormenori%ada em outros tpicos deste captulo'

b= $ravidade da leso)alvo pela angiogra8a' Entende)se por estenosesigni8cativa a &uanti8cao da uma estenose coronria como superior a345" havendo uma subdiviso entre casos intermedirios 31)!45=" graves!1)5= e ocluses'

2s casos intermedirios e as ocluses merecem comentrios espec8cos'

# indicao em estenoses de grau intermedirio nem sempre , consensual"necessitando de avaliaes invasivas de is&uemia miocrdica mensurao

da reserva de Ju+o fracionado ) BB;= ou de aspectos de placa vulnervelavaliao reali%ada por meio do ultrassom intracoronrio=' >o momentoatual" o e+ame considerado como padro ouro nessas situaes , a medidado BB;" estando o procedimento indicado &uando a ra%o entre a pressocoronria distai e a pro+imal inferior a 4"I" em estado de hiperemia m+ima"indu%ida pela infuso intracoronria de adenosina' 2s resultados do estudoB#TE" no &ual os p includos no brao do BB; apresentaram reduosigni8cativa de eventos cardacos maiores em um ano de evoluo" emcomparao com a indicao guiada apenas pelos dados da angiogra8acoronria 1K"L vs' 1I"K5@ 7 X 4"4L=" rati8caram esta impresso'

2 emprego do ultrassom intracoronrio , uma alternativa * medida do BB;"m,todo &ue mensura a rea da lu% vascular e de8ne a morfologia da placa@em casos de D# crNnica" a aferio de reas superiores a R mmL estassociada a bom prognstico clnico tardio" no havendo indicao pararevasculari%ao' Em casos de insu8ci6ncia coronria aguda" valori%am)semais as alteraes morfolgicas da placa &ue so sugestivas devulnerabilidade" como o remodelamento positivo" a presena de lago lipdicoe a observao de capa 8brtica pouco espessa" sendo o tratamentoinvasivo indicado na presena desses achados'

#s ocluses crNnicas tamb,m necessitam &ue o cardiologista avalie comcuidado se o procedimento , necessrio ou no" havendo necessidade de:


51/65

anatomia favorvel da ocluso" presena de angina do peito ou is&uemianos testes funcionais e funo ventricular preservada ou" em presena dedisfuno signi8cativa" presena de viabilidade miocrdica' >essa situaoem particular" os achados de &uatro de evoluo do ensaio clnico 2#F" &uerandomi%ou L1CC p com ocluses crNnicas aps infarto do miocrdio para

serem tratados utili%ando O7 ou tratamento clnico otimi%ado" nodemonstraram &ual&uer vantagem do grupo da interveno percutnea naocorr6ncia de bito" infarto ou insu8ci6ncia cardaca grau > 1!"L vs' 13"C5@7 X' 4"L=" rati8cando a impresso de selecionar os casos com base em umcon-unto de fatores" e no apenas no detalhe da anatomia ser ou noade&uada'

Famb,m , importante citar &ue" at, o momento" a maioria absoluta dosensaios clnicos &ue utili%aram suportes vasculares biorreabsorvveisrestringe a incluso dos pacientes para leses)alvo de menor comple+idade

de anatNmica" tend6ncia &ue est progressivamente mudando'c= #us6ncia de restries ao es&uema antipla&uetrio duplo' omopraticamente todos os p submetidos * O7 so tratados por meio doimplante de um stent coronrio" a associao de cido acetilsaliclico ##0=e clopidogrel deve ser prescrita a todos" por perodos de tempo variveis@nos Yltimos anos foram desenvolvidos medicamentos alternativos aoclopidogrel" o prasugrel e o ticagrelor" &ue apresentam maior capacidade deinibio da agregao das pla&uetas" mas tamb,m apresentam maiorpotencial de desencadear complicaes hemorrgicas de vulto'

Dessa forma" nos pacientes &ue apresentam restries ao uso dessesmedicamentos" a indicao do procedimento percutneo deve ser feita deforma cuidadosa" pois a suspenso de &ual&uer um deles antes do momentoapropriado pode predispor o paciente * ta+as elevadas de trombose dostent" com conse&u6ncias graves' #s restries mais comuns so:intolerncia medicamentosa na maior parte das ve%es" por distYrbiosgstricos ou ana8la+ia=" resist6ncia reconhecida" antecedentes recentes dehemorragias de vulto e a presena de fatores predisponentes decomplicaes hemorrgicas'

>essas circunstancias" o cardiologista deve solicitar avaliaes de outrospro8ssionais" buscando a elucidao precisa e o tratamento espec8co decomorbidades" em geral do tubo digestivo ou das vias urinrias" &ue possaminterferir na ader6ncia ao es&uema duplo" adiando a indicao de O7 at,&ue todas as dYvidas se-am devidamente esclarecidas e &ue oprocedimento possa ser agendado com segurana'

d= >ecessidade de procedimentos invasivos e+tracardacos no primeiro ano'Famb,m deve)se estar atento a essa eventual possibilidade" a &ual no

restringe a seleo do caso para O7" mas pode restringir o modelo de stent&ue ser implantado a um no farmacolgico" pela impossibilidade de

manter o es&uema duplo por um ano'


52/65


53/65

0o detalhes &ue tornam a indicao desse tipo de dispositivo maispertinente e atraente do &ue a dos stents metlicos' 0o aspectosrelacionados * fai+a etria" com a presena de calci8cao e+agerada" *locali%ao da leso)alvo e e+tenso do segmento a ser tratado'

a= Odade do paciente: O7 , indicada em &ual&uer fai+a etria' 7or,m"&uanto mais -ovem for o paciente" maior ser o tempo de convvio com adoena e maior a possibilidade de procedimentos subse&uentes derevasculari%ao" inclusive cirurgia' #ssim" , prefervel &ue os segmentosdistais das art,rias este-am preservados e sem stents metlicos &uedi8cultem o acesso do cirurgio Bigura I'1=' #ssim" &uanto menor a fai+aetria do paciente" maior ser a indicao para o implante de um suportevascular biorreabsorvvel@

h= alci8cao e+agerada: os modelos biorreabsorvveis so constitudos demateriais plsticos e" por isso" no apresentam a mesma fora radial dosstents metlicos" o &ue di8culta sua utili%ao em estenoses muito rgidas"como as &ue evidenciam calci8cao e+cessiva' Dessa forma" isso seconstitui uma restrio relativa ao seu uso' (ma possvel alternativa seria aassociao de m,todo ablativo" como a aterectomia rotacional" pr,vio aoimplante" o &ue poderia contornar esse inconveniente@

c= Socali%ao da leso)alvo: como mencionado em relao * idade dospacientes" as O 7 tamb,m podem ser reali%adas em &uais&uer pontos darvore coronria" sem maiores problemas' 2 detalhe , &ue" &uando soimplantados stents metlicos nas pores distais dos vasos" a presena

perene da endoprtese pode di8cultar o acesso cirYrgico a esses locais" se opaciente necessitar de cirurgia na evoluo' #ssim" estenoses situadas nossegmentos distais dos vasos" em especial se a e+tenso da leso for muitolonga" constituem)se em clara indicao para o uso de um modelobiorreabsorvvel Bigura I'1=@

d= E+tenso do segmento a ser tratado: leses e+cessivamente longas" &uenecessitem do implante de mais de um stent para o seu tratamento" socomumente tratadas por meio de O7' >o entanto" at, a presente data" issoainda constitui uma restrio ao uso de um modelo biorreabsorvvel" portemores relacionados * reendoteli%ao local' omo as hastes desses

modelos so mais espessas do &ue as dos stents metlicos" h um temor de&ue" no caso de implante de mais de uma endoprtese para tratar umaYnica estenose" a sobreposio das hastes no ponto de contato dos doisstents di8culte a endoteli%ao na&uele ponto e predisponha o paciente *trombose' 7or outro lado" o uso de stents metlicos em segmentos longostamb,m , alvo de preocupao" em especial se situado nas pores distaisdos vasos" como comentado no item anterior' #ssim" esse tpico re&uerinvestigaes espec8cas" &ue atestem a segurana de implantar suportesvasculares biorreabsorvveis nesse tipo de leso)alvo'


54/65

(igura T.1 - $aciente KovemD com a fase tardia" esse medicamento deve ser mantidoinde8nidamente'

2 clopidogrel , prescrito inicialmente em uma dose maior dose de ata&ue="&ue , de K44 mg?via oral nos casos eletivos" em geral LR horas antes da O7" e de C44 mg pela mesma via nas situaes de emerg6ncia" dosagem&ue permite a obteno de maior inibio da agregao pla&uetria em umperodo de duas a seis horas' # seguir" prescreve)se a dose de manuteno


55/65

de !3 mg?dia" &ue , mantida por perodos variveis" como ser discutidomais adiante'

# e8ccia do es&uema duplo foi rati8cada por vrios ensaios clnicosrandomi%ados" &ue demonstraram sua superioridade sobre as demais

opes' 7or apresentar efeitos colaterais dignos de nota" a tienopiridinainicialmente prescrita" a ticlopidina" foi posteriormente substituda peloclopidogrel" medicamento mais seguro" mais potente e &ue alcanavamaiores ndices de blo&ueio da atividade pla&uetria mais precocemente'

>o momento atual" o perodo de uso do es&uema antipla&uetrio duplo estbem de8nido nas diretri%es" sendo de K4 dias &uando se implanta um stentno farmacolgico e de um ano &uando se emprega um modelo comliberao de medicamentos" como , o caso dos modelos biorreabsorvveis'Essa diferena decorre do fato &ue a formao da chamada neontimaocorre mais precocemente nos &ue recebem um stent no farmacolgico e ,mais tardia nos &ue recebem um 0B'

Famb,m , importante citar &ue e+istem &uestionamentos em relao *prescrio do es&uema duplo por um ano nos pacientes &ue recebem 0B"pois o tratamento prolongado poderia ser desnecessrio em muitos casos"al,m de poder acarretar mais hemorragias maiores na evoluo' #lgunsestudos - publicados sugeriram &ue esse tempo pode ser redu%ido comsegurana para seis meses ou menos@ por,m" como esses ensaios notiveram um clculo de tamanho de amostra su8ciente para tornar seusresultados normativos" esto sendo aguardados os resultados de estudos

ade&uadamente dimensionados" &ue respondero a essa dYvida de umaforma de8nitiva' Famb,m , relevante mencionar &ue" por seu melhor per8lde segurana" apregoa)se &ue o uso de um suporte vascularbiorreabsorvvel implica em um perodo menor de uso do es&uemaantipla&uetrio duplo@ por,m" essa a8rmativa ainda carece de rati8cao eno tem o respaldo de diretri%es'

7or 8m" como citado no incio deste item" mais recentemente foramintrodu%idos dois novos medicamentos &ue podem substituir o clopidogrelno es&uema duplo" o prasugrel e o ticagrelor' #mbos so mais potentes epromovem uma inibio pla&uetria mais precoce e mais consistente" sendosua utili%ao" na atualidade" restrita ao mbito das sndromes coronriasagudas' 2 prasugrel , prescrito com dose de ata&ue de K4)C4 mg?via oral"com manuteno de 14 mg?dia em dose Ynica diria" en&uanto &ue oticagrelor , utili%ado com dose inicial de ata&ue de 1I4 mg?via oral" seguidade manuteno com essa mesma dosagem" fracionada em duas tomadaspor dia' 2 uso mais amplo desses medicamentos tem dois obstculos: ocusto ainda elevado e o maior potencial de causar hemorragias prasugrel Mticagrelor='

T." Avaliao clnica tardia


56/65

om o conhecimento disponvel at, o momento" sabe)se &ue o processo deabsoro dos novos stents comea em torno do &uarto ano de evoluo e ,completado aps o segundo ano do implante' >o h conhecimento denenhum evento clnico tardio &ue possa ser especi8camente atribudo aesses modelos" ou se-a" o plane-amento do acompanhamento tardio em

nada difere do preconi%ado para os modelos metlicos" o &ue ser discutidonos itens subse&uentes'

T.".1 /uidados iniciais e obKetivos do acompan0amento tardio

# evoluo clnica tardia se inicia no momento da indicao doprocedimento" no &ual se identi8cam os detalhes relativos ao paciente" *doena propriamente dita apresentao clnica" e+tenso da D#" funoventricular es&uerda" possibilidade de revasculari%ao completa=" *scomorbidades e+istentes disfuno renal" diabetes" outras doenas &uepossam necessitar de tratamento cirYrgico no primeiro ano ps)O7= e aotipo de interveno &ue ser reali%ado implante de 0B ou no=" fatores &ueinJuenciaro a conduta m,dica posterior e a evoluo tardia'

>a fase hospitalar" complicaes como infarto periprocedimento" nefropatiaindu%ida pelo contraste e hemorragias tamb,m devem ser prontamenteidenti8cadas" pois tamb,m t6m potencial de afetar o seguimento tardio'

>o momento da alta" o cardiologista far a prescrio dos medicamentosnecessrios e estabelecer a estrat,gia de acompanhamento em geral"com retornos ambulatoriais aps K4 dias" aos seis meses e 1L meses aps a

O7=" individuali%ando a orientao de acordo com as particularidades decada caso'

T.".2 $reveno secundria da ,A/

2b-etiva evitar &ue ocorra o aparecimento de novas estenoses coronrias e"em conse&u6ncia" novos eventos cardacos maiores tardios' #ssim" ocombate ao sedentarismo" a cessao do hbito de fumar e o controleefetivo do diabetes" das dislipidemias e da hipertenso arterial sist6micaso essenciais" e obtidos por meio das medidas farmacolgicas e nofarmacolgicas habituais'

2 momento de iniciar a reabilitao fsica e a intensidade da atividade &ueser permitida sero diretamente dependentes da forma clnica deapresentao e do estgio evolutivo da D# e+tenso e comportamento dafuno ventricular=" bem como do grau de revasculari%ao e do resultadode eventuais provas funcionais &ue sero solicitadas" &ue visam identi8car ae+ist6ncia de is&uemia residual e a estabilidade el,trica'

#s metas de controle da dislipidemia" do diabetes e da hipertenso nodiferem das previstas para pacientes no revasculari%ados" estando bemestabelecidas pelas diretri%es' >esse conte+to" a prescrio de estatinas"

inibidores da en%ima de converso?blo&ueadores da angiotensina L e


57/65

betablo&ueadores , indispensvel" pois associam)se a menores ta+as demortalidade tardia'

T."." Alvio da is7uemia residual

>o primeiro m6s ps)O7" os pacientes revasculari%ados de formaincompleta &uase sempre decorrente de ocluses crNnicas ouacometimento de ramos secundrios de pe&ueno porte= podem apresentarmanuteno dos sintomas anginosos" situao &uase sempre mane-ada coma-uste da medicamento antianginosa' omo os betablo&ueadores so &uase&ue invariavelmente prescritos" resta ao cardiologista a-ustar a dose dessesmedicamentos e?ou associar o uso de nitratos?blo&ueadores dos canais declcio' >esses casos" no h indicao para a reali%ao de testes funcionaisou reavaliao angiogr8ca'

_uando forem identi8cados fatores agravantes ou precipitantes de angina"

tais como anemia" infeces ou insu8ci6ncia cardaca" estes devem sercorrigidos'

T.".< $reveno da trombose dos stents.

discutida no item precedente'

T.".4 @eteco e maneKo da reestenose e da progresso da @A/

#o lado da trombose dos stents" so as situaes &ue obscurecem aevoluo clnica tardia dos pacientes submetidos * O7' 7or suas diferenas

na e+teriori%ao clnica e mane-o" sero discutidas individualmente'a= ;eestenose' de8nida como o achado de uma estenose superior a 345no segmento tratado' Decorre da hiperproliferao da neontima" &ue acabapor reobstruir o vaso tratado" podendo ou no causar sintomas' >a era dobalo" ocorria em cerca de K4 a R45 dos casos tratados" ta+a &ue" na atualera dos 0B" foi substancialmente redu%ida" situando)se em patamares de umdgito' #t, o momento" no e+iste uma preveno medicamentosa e8ca%por via sist6mica" e o emprego de um modelo com liberao demedicamentos , a alternativa mais e8ciente para evitar &ue ocorra'

Ba%)se a suspeita clnica pela recidiva dos sintomas de angina oue&uivalente" &ue classicamente recorre aps o terceiro m6s de evoluo"detalhe &ue diferencia a suspeita das situaes de revasculari%aoincompleta" nas &uais a recorr6ncia dos sintomas ocorre ainda no primeirom6s' Famb,m pode se e+teriori%ar sob a forma de um infarto do miocrdio"apresentao bem mais rara' 2utra possibilidade , a deteco por meio dealteraes is&u6micas nos testes funcionais solicitados na evoluo tardia"fato relativamente comum' asos de gravidade angiogr8ca limtrofepodem ser descobertos de forma casual &uando da reali%ao deangiogra8a coronria ou tomogra8a na fase tardia'


58/65

Beita a hiptese diagnstica" o passo seguinte , a con8rmao utili%ando ocateterismo cardaco' on8rmado o diagnstico" o tratamento preferencial ,a reali%ao de uma nova O7' Das diferentes t,cnicas" o implante dos 0B , amais e8ca% na preveno de uma nova recidiva" en&uanto &ue asintervenes com o balo so restritas aos casos focais" na aus6ncia de

disponibilidade de um 0B' Tais recentemente" um novo dispositivo" o balocom liberao de medicamentos" tem sido proposto" com resultados iniciaispromissores'

b= 7rogresso da D#' 2corre mais comumente em uma fase mais tardiaaps o procedimento' >esses casos" a recidiva dos sintomas ocorre &uasesempre aps o 8nal do primeiro ano de evoluo" o &ue a diferencia dassituaes anteriores' omo mencionado em relao * reestenose" tamb,mpode se e+teriori%ar de outras formas" &ue so essencialmente as mesmasmencionadas no caso das recidivas'

# conduta subse&uente depender de uma s,rie de fatores" em especial dograu de limitao imposto pelos sintomas e?ou da magnitude das alteraesis&u6micas nos restes funcionais solicitados' 0empre &ue houver claralimitao das atividades habituais ou suspeita de acometimento de grandesreas de miocrdio em risco" a indicao de nova angiogra8a coronria ,praticamente in&uestionvel' Dessa forma" a deciso terap6utica sertomada de acordo com uma anlise de risco?benefcio dos aspectos clnicos"funcionais e angiogr8cos identi8cados'

T.".5 Aspectos diversos

#lguns aspectos &ue no se en&uadram especi8camente em nenhum dositens - discutidos parecem re&uerer comentrios * parte'

a= 0olicitao de testes funcionais aps O7' Essa conduta no ,contemplada como mandatria em nenhuma diretri%' >o entanto" acredita)se &ue se trata de uma medida Ytil para o m,dico e para o paciente" pelofato de poder identi8car casos de reestenose e?ou progresso da D# &ueevoluam sem sintomas is&uemia silenciosa=' #ssim" sua indicao no deveser ignorada' Esses testes podem ser solicitados em &ual&uer momento daevoluo tardia@ &uando a solicitao for especi8camente para o diagnstico

de reestenose" o e+ame deve ser reali%ado entre seis e 1L meses aps aO7" com suspenso pr,via dos medicamentos antianginosos por um perodoade&uado teste diagnstico=' 0empre &ue houver fatores predisponentespara resultado falso)positivo do teste ergom,trico" a opo dever recairnos chamados e+ames locali%adores de is&uemia cintigra8a com TO


59/65

acarreta o potencial de causar reaes ana8lticas e indu%ir nefropatia@ K= a&uanti8cao das estenoses intrastent ainda no , precisa nos modelosmetlicos" pois a presena do metal di8culta a avaliao' #ssim" a indicaodesse m,todo deve ser cuidadosa e restrita aos casos em &ue ele possa serefetivamente Ytil" como" por e+emplo" nas situaes de doena coronria

difusa pr,)e+istente" &ue di8culte a avaliao por meio de &ual&uer testefuncional' >o caso dos stents absorvveis" a di8culdade de visuali%aodentro das endoprteses no e+iste" tornando a reali%ao da tomogra8abem menos problemtica'

c= Ondicaes de angiogra8a coronria' medida &ue os pacientes recebamalta hospitalar e se-am acompanhados" muitos necessitaro de novaangiogra8a coronria' Embora no ha-a consenso em relao a todas asindicaes" na 0eo de #ngioplastia oronria do Dante 7a%%anese" segue)se os seguintes crit,rios: 1= suspeita clnica de reestenose@ L= angina crNnica

limitante da atividade habitual ou refratria ao tratamento por meio demedicamentos" em doses ade&uadas@ K= sndromes coronrias agudas@ R=provas funcionais &ue evidenciem alteraes sugestivas de grande rea demiocrdio em risco@ 3= pacientes com indicao de cateterismo cardaco emra%o de outras afeces cardiovasculares valvopatias" miocardiopatias"etc'=" desde &ue apresentem fai+a etria superior a K3 anos homens= ou R3anos mulheres='

[ #&cnica de implante

[.1 Gntroduo

2s suportes vasculares biorreabsorvveis 0A


60/65

&ue muitas de suas propriedades derivam de sua composio e desenho'#ssim sendo" recomenda)se no e+trapolar os achados de estudos com umdeterminado 0A< para os demais'

[.2 3scol0endo as dimens=es do suporte vascular biorreabsorvvel

e LpreparandoL a leso

Aisando garantir suporte mecnico fora radial= ade&uado para impedir oremodelamento arterial negativo recoil= no segmento tratado" a atualgerao de 0A< possui hastes mais espessas" especialmente &uandocomparadas aos 0B metlicos disponveis 134)L44 vs' !4)I4 m=' #demais"o processo de 8+ao do 0A< ao balo crimping= , bem mais desa8ador do&ue o de um stent metlico e resulta em um per8l de cru%amentoconsideravelmente superior 1"R a 1"I mm do 0A< vs' 1"4 mm dos stentsmetlicos='

omo conse&u6ncia" e+istem preocupaes relativas ao implante desses0A


61/65

tamb,m maior variabilidade" podendo tanto sub como superestimar asdimenses do segmento tratado'

De maneira a tentar aumentar a acurcia da angiogra8a &uantitativa" aoinv,s de se utili%ar a medida do dimetro de refer6ncia do vaso

interpelando as refer6ncias pro+imal e distal=" a tend6ncia atual , utili%ar)seo Dma+En&uanto o dimetro do seguimento de refer6ncia utili%a a medida dovaso nos 3 mm de refer6ncia pro+imal e distal ao seguimento &ue sepretende tratar" o D ma+utili%a o dimetro m+imo do vaso dentro dosegmento &ue ser recoberto pelo 0A


62/65

abordado com mais detalhes no pr+imo tpico' Entretanto" deve)se ter emmente &ue" ao liberar 0A< polim,ricos" a e+panso deve ser gradual e maislema recomenda)se aumentar L atm a cada 3=' #ssim procedendo" opolmero ret,m menos tenso" facilitando a e+panso 8nal e minimi%ando apossibilidade de fraturas'

[." $s-dilatao

Desde &ue olombo et al' demonstraram &ue o uso de alta presso paraliberar stents metlicos de 7alma%)0chat% resultava em melhor e+panso eaposio dessas endoprteses" redu%indo as ta+as de trombose aguda?subaguda" a prtica da ps dilatao tornou)se mais fre&uente #ps esseestudo pioneiro" diversas outras s,ries correlacionaram a ocorr6ncia tantode trombose &uanto de reestenose *s dimenses 8nais do stent implantado"se-a ele no farmacolgico ou farmacolgico' # e+presso 9bigger is better9tornou)se um mantra dentro da ardiologia Ontervencionista'

En&uanto os stents metlicos contemporneos resistem * elevada forat6nsil" resistindo a elevada presses durante sua liberao" o mesmo nopode ser dito dos atuais 0A?6. As setas amarelas destacam o local onde 0descontinuidade das 0astes. esse casoD o S>? de "D mm dedimetro foi ps-dilatado com balo no complacente de


63/65

indivduos de ambos os grupos' # principal observao dos autores foi &ue oresultado angiogrJo imediato foi similar entre as duas coortes e ao 8nalde um ano" no houve diferenas signi8cativas entre os grupos ta+a debito cardaco?O#T e FS; foi de 3"R5 entre os pacientes em &ue se reali%oups)dilatao vs' L"Co?o no grupo sem ps)d

livro editado.docx

Documents