linfoma t paniculitis subcutánea, asociado a síndrome hemofagocitico

Linfoma T Paniculitis Subcutánea, Asociado a Síndrome Hemofagocitico

Dr. José Manuel LeonisMedicina Interna y Hematología

Servicio de Hematología

CHDr.AAM, 28 de septiembre de 2016

Caso Clínico

Motivo de Consulta

Ingresó el12/6/16 A CARGO DE MEDICINA INTERNA

BL, Femenina de 29 años

Historia de 3 meses de evolución, de fiebre N/C, sin predominiohorario, asociada a lesiones nodulares induradas eritematosas enextremidades (superior e inferior), tronco, cuadrante superior izq.del abdomen, rostro y edema facial.

Adenopatías no dolorosas cervicales, occipitales y axilares menoresde 2 centímetros.

No se describe hepatoesplenomegalia en el examen de ingreso.

Evaluada en 4 clínicas privadas, CSS Chorrera, HST, HNS, sin establecer diagnóstico.

Motivo de Consulta

Antecedentes:

APP: negados

AHF: HTA

Alergia: negada

Cirugía: Negada.

G1P1

Hospitalizaciones previas: negadas.

Etilismo: negado

Tabaquismo: negado

Drogas: negado.

TA: 110/80

Fc: 96

Sat: 98%

Peso:61.3 Kg

Inicio del cuadro

Historia Hematológica

Consideraciones diagnósticas por medicina

interna al ingreso:

Causa hematológica:

Linfoma

Causas inmunológicas:

LES, asociado a paniculitis

Sarcoidosis

Causas Infecciosas:

TBC ganglionar

Eritema nodoso.

Laboratorios

Antes del ingreso:

22-5-16

Hemoglobina 12.8 g/dL

Leucocitos 2,500 cel/ul

N 51%

L 36%

M 9%

E 4%

B 0

Plaquetas 186000 cel/ul

20-6-16

Hemoglobina 12.6 g/dL

Leucocitos 3,200 cel/ul

N 79%

L 15%

M 5%

E 0

B 0

Plaquetas 246000 cel/ul

Laboratorios

Antes del ingreso:

10-6-16

Glucosa 93 mg/dL

Creatinina 0.7 mg/dL

BUN 9 mg/dL

AST 42 U/L

ALT 41 U/L

Sodio 129 mmol/L

Potasio 4.5 mmol/L

CPK 64 U/l

24-5-16

Proteína C

Reactiva

35.2 mg/L

VES 26 mm/h

24-5-16

Urinalisis Normal

Laboratorios

Al ingreso:10-6-16

Glucosa 93 mg/dL

Creatinina 0.7 mg/dL

BUN 9 mg/dL

AST 42 U/L

ALT 41 U/L

Sodio 129 mmol/L

Potasio 4.5 mmol/L

CPK 64 U/l

LDH 442 U/L

Albumina 3.8 g/dL

Calcio 9.0 mg/dL

10-6-16

TP 11.8 seg

TPT 33 seg

Fib ----------

FSP: ovalocitos, dacriocitos, algunos

neutrófilos hiposegmentados

Interconsultas

• Reumatología: (23/6/16)

– Consideran como última posibilidad causas reumatológicas. (completan

panel inmunológico)

– Recomiendan evaluación por Hematología.

• Oftalmología: (27/6/16) (por uso de hidroxicloroquina)

– Sin lesiones a nivel ocular.

• Cirugía: (29/6/16)

– Programación de biopsia de adenopatía.

• Hematología: (4/7/16)

– Aspirado más biopsia de médula ósea.

• Dermatología: seguimiento de biopsia de piel.

Laboratorios

Perfil inmunológico (14/6/16)

ANA Negativo

C3 ; C4 Normales

ANCA PR-3 Negativo

ANCA MPO Negativo

ANA HEP-2 + mitocondrial. + moteado

ENAPLUS Negativo

Laboratorios

Serología Viral (13/6/16)

HIV Negativo

HBsAg No reactivo

Hepatitis A IgM No reactivo

Hepatitis C NHR

Toxoplasmosis IgG e IgM No reactivo

Treponema pallidum Negativo

EBV IgM Negativo

EBV IgG Positivo

Laboratorios

B2-MICROGLOBULINA 5.44 mg/L

Electroforesis de proteínas GAMMAPATIA POLICLONAL

COOMBS DIRECTO Negativo

Vitamina B12 NHR

CTFH 237.6 ug/dL

Ferritina

% SATURACIÓN DE HIERRO 18.08 %

Transferrina NHR

Hierrro 43 ug/dL

Patología

GANGLIO ZONA PERIAXILAR DERECHA (12-7-16)

Tejido subcutáneo con paniculitis

REVISION DE BIOPSIA DE PIEL (22-7-16)

Favorecen linfoma de células T de tipo paniculitis subcutánea.

Infiltrado es predominantemente lobulillar, hay necrosis grasa, prominente rimming

de linfocitos, prominente cariorrexis, “Bean Bag Histiocytes” y linfocitos

pleomórficos.

Inmunohistoquimica: CD8 predominio sobre CD4, CD56 Negativo

Principal diagnóstico diferencial es el linfoma de células T Gamma Delta; pero este

último se suele ulcerar y es CD56 positivo.

40

X

4

X

Infiltrado linfocítico atípico dentro del panículo

en un patrón lobular. Se identifican adipocitos

rodeados por linfocitos malignos y cariorrexis

(vista a alto poder 40X). No se identifica

afectación de la epidermis ni de la dermis (vista

a bajo poder 4X)

Dr. Jorge BonillaMR Patologí[email protected]

Dra. Mónica ChávezPatóloga

Vista a alto poder (100X). Infiltrado linfoide atípico, con células de pequeño a

mediano tamaño, núcleos hipercromáticos, nucleolos prominentes

ocasionales y escaso citoplasma, que rodean a los adipocitos. Hay necrosis,

cariorrexis y mitosis ocasionales.

100

X

Dr. Jorge BonillaMR Patologí[email protected]

Dra. Mónica ChávezPatóloga

Patología

MÉDULA ÓSEA (2-8-16)

Médula ósea normocelular

Sin evidencia de infiltración por linfoma.

INMUNOHISTOQUIMICA

Sin alteraciones fenotípicas.

(28-7-16)

Negativo para rearreglos del TCR CLONAL.

Gabinetes

• CAT C-T-A-P (15/6/16)

– Estructuras ganglionares a nivel de la región axilar

que llegan a medir hasta 1.8 cm.

– Esplenomegalia (13.6 cm)

– No hepatomegalia.

• USG tejidos blandos de la cara: (23/6/16)

– Lesiones nodulares superficiales en ambas regiones

malares.

• Eco: (FE 65%)

– Función sistólica y diastólica conservada.

Evolución ClínicaResumen

Feb - Marzo 2016 … junio 2016 … julio 2016 … Agosto 2016 … Septiembre

Inicio del cuadro

Hospitalización

Reporte de biopsia compatible con Linfoma T

paniculitis subcutánea.(22/7/16)

4/8/16 CHOP

25/8/16 CHOEP

14/7/16 CHOEP

Ferritina: 5,000 ng/ml

Fibrinógeno: 71.2 mg/dL

Citopenia: (Hb: 8.2 g/dL ;

Plaq: 82,700)

Fiebre

TG:452 mg/dL

Esplenomegalia

Paro cardiorespiratorio (TEP)

Caso clínicoEvolución

12 Junio 23 junio 5 julio

PDN 50 mg.

Hidroxicloroquina

(27/6 - 4/7/16)

LDH: 900 U/L

TG: 352 mg/d/L

TOA: 133 U/L

TGP: 76 U/L

LDH:

442 U/L


6 Julio 17 julio 29 julio

Solumedrol

250 mg iv

por 4 días

(23-26/7/17)

PDNPDN

Antes del ETOPOSIDO


1 agosto 22 agosto

CHOP (4/8/16)

38.3 C

4/8/16

CHOP

PDN

Neutropenia

Antes del ETOPOSIDO


23 agosto 3 septiembre

CHOEP (25/8/16)

LDH 735 U/L)

Síndrome hemofagocitico

Criterios cumplidos

• Fiebre.

• Hipofibrinogenemia (71.2 mg/dL)

• Aumento de la ferritina (5,029 ng/ml)

• Citopenias (Hb: 8.2 g/Dl ; Plaq: 82,700)

• Esplenomegalia

• Hipertrigliceridemia (452 mg/dL)

Aspirado de médula ósea:23/8/16)

Aparente aumento de la celularidad.

8-10 megacariocitos por campo de bajo poder.

Serie granulocitica con diferenciación terminal.

Serie eritroide residual con maduración

normocitica.

No se observan datos de hemofagocitosis.

Lo que no se observo en el aspirado de médula ósea

Primary hemophagocytic syndromes point to a direct link between

lymphocytecytotoxicity and homeostasis. Immunol Rev 2005 Feb;203:165-79.


4 septiembre 15 septiembre

CHOEP (14/9/16)

2 CHOEP6/9/16

TG 114 mg/dL

Fib 295 mg/dL

LDH: 251 U/L

LDH 423

U/L

Fib 120

Evolución

• Disminución de la agudeza visual

– Oftalmología:(15/9/16): – Sangrado macula, lesiones sospechosas de infiltración.

– Transfusión de crio-precipitado y PFC.

» TP:13.6 ; TPT: 44.8 ; Fib: 119 mg/dL

» Plaquetas: 80,000.

– Corticoide oftálmico

– Paro cardio-respiratorio ----- FV

(intubación)– Angiocat: TEP. (rama para el segmento lingular )

– En anticoagulación con clexane c/12h.

• USG HEPATOESPLENICO (13/9/16)

– Ascitis leve

– Hepatomegalia (21 cm)

– Esplenomegalia (13 cm)

– Colaterales esplenorenales.

– Efusión pleural D (pequeña)

– USG doppler supra hepática: no trombosis

• Ecocardiograma:(19/9/16)

– FE: 57%

– Función contráctil conservada.

– Función diastólica comprometida.

– No vegetación.

– Ligera efusión pericárdica.

– Reacción inflamatoria del pericardio.

Punción lumbar. (20/9/16)

– Cytospin: negativo

– Proteína LCR : normal

– Glucosa LCR: normal

– GB: 0

– GR: 0

– Hongos, BAAR, piógenos: negativo

Última evaluación (27/9/16)

• Afebril.

• Sin sangrado

• Sin distres respiratorio.

• No adenopatías

• Sin nuevas lesiones y las previas prácticamente

resueltas

• Plaquetas 46,000

• L: 550 N: 200

• TP 11.6 seg. TPT: 28.7 seg. Fib 145 mg/dL

• LDH: 155 UI

• Calcio: 8.5 mg/dL

• TG:115 mg/dL

Se plantea continuar tratamiento con:

Ciclosporina y prednisona.

Generalidad

• 1991: González et al. Reporta 8 pacientes con

patologías clínicas similares. Resulta en pobre pronóstico

complicado con SHF.

• 1994: SPTCL se consideraba un subtipo de linfoma

cutáneo.

• 2001: WHO clasifica este como una entidad.

• 2008: WHO separa en dos grupos.

• Edad promedio: 36 años

• 20% se presenta en pacientes <20 años

• Femenino.

• 20% se relaciona a enfermedad

autoinmune (LES, Sd. Sjögren, DM tipo1).

Presentación Clínica

• Típicamente se

presenta con 1

o más nódulos

paniculíticos

subcutáneos o

con placas

cuyos márgenes

son difíciles de

determinar.

Piernas (71%)

Brazos (62%)

Tronco (56%)

Cara (25%)

Los objetivos de este estudio fueron:

• Confirmar que SPTL-AB y SPTL-GD son realmente

entidades distintas.

• Establecer con mayor precisión el cuadro clínico-

patológico, inmunofenotipo, la respuesta al tratamiento,

factores pronósticos, y la supervivencia de estos 2 grupos

de SPTL.

• Averiguar qué casos deben ser tratados con terapias

agresivas y los que con terapias inmunosupresoras (no

agresivos).

Treinta y un pacientes recibieron (CHOP) o cursos de tipo CHOP

como tratamiento inicial.

– En 4 de ellos en combinación con alemtuzumab (A-CHOP), y en

otros 3, CHOP seguido de TPH autólogo.

– Los resultados mostraron: RC 19 pacientes. RP en 3 pacientes.

4 pacientes sin respuesta, y la progresión de la enfermedad en 5

pacientes.

– De los 4 pacientes que recibieron A-CHOP (3 de 4 sin HPS) como

tratamiento inicial, sólo el 2 alcanzó una remisión completa, pero 1

de ellos desarrollaron CNS linfoma.

BLOOD, 15 JANUARY 2008 VOLUME 111, NUMBER 2

• Sólo 2 de los 19 pacientes con respuesta completa mostraron una

recaída.

• Tres de los 12 pacientes sin remisión completa después de la

terapia CHOP entró en remisión completa después del tratamiento

posterior, ya sea con una combinación de prednisona y metotrexato,

o después de un SCT alogénico (alo-SCT).

• En el momento del último seguimiento, 19 de los 31 pacientes

estaban en remisión completa, 8 tenían la enfermedad en curso,

mientras que 4 pacientes habían muerto, incluidos 3 de 6 pacientes

con HPS y uno de los efectos secundarios del tratamiento.


• Veinticuatro (24) pacientes habían sido tratados

inicialmente con terapias menos agresivas.

– Prednisona (19 casos), ciclosporina (5 casos), clorambucil (3

casos), metotrexato (2 casos), ciclofosfamida (1 caso), interferón-

alfa (1 caso), y gemcitabina (1 caso).

• Resultados.

– 16 RC ----- 9 recaídas ------ 5 lograron RC (PDN + Inmunosupresor)

– 5 RP

– 3 sin respuesta o progresión.


• Durante el seguimiento, 8 de estos 24 pacientes recibieron

CHOP, en 1 de ellos seguido de un auto-SCT.

– RC en 3 de 8 casos.

– En el momento del último seguimiento:

• 14 de estos 24 pacientes estaban en remisión

completa.

• 6 tenían la enfermedad en curso.

• 4 pacientes habían muerto, incluidos 3 de 4

pacientes con HPS asociado y 1 de la enfermedad

no relacionada.


Cancer Res

Treat.

2011;43(4):25

5-259

Curso agresivo clínica y el tratamiento de SPTCL con HPS no está bien

establecida.

La ciclofosfamida, doxorrubicina, vincristina, prednisolona terapia (CHOP) no

tiene éxito en la mayoría de los pacientes que sufren de SPTCL con HPS.

El papel de la quimioterapia de alta dosis seguida de hematopoyéticas trasplante de

células madre (HSCT) sigue siendo controvertido.

Hasta ahora, no ha habido tratamiento estándar establecido para SPTL debido

a su baja incidencia y la falta de ensayos clínicos.

TPH autólogo ------------- régimen de acondicionamiento (busulfán,

ciclofosfamida y etopósido)

CHOP ---- 6 CICLOS Desaparición de lesiones nodulares y fiebre.

Dos meses ------ Recaída

4 ciclos de ICE --------------- RC

4 meses después de TPH ------------- Recaída

2 ciclos de QT ----------------------------- Sin RESPUESTA

8 MESES DESPUES DE TPH ------- ciclosporina 4 mg / kg / día y prednisona.

DOS AÑOS SIN RECAÍDA.

Dosis 14 mg/m2 días1, 8, y 15. Ciclos de 28 días.

Romidepsin es bien tolerado.

• GRACIAS POR SU ATENCIÓN.

linfoma t paniculitis subcutánea, asociado a síndrome hemofagocitico

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