MANEJO DE LA VÍA SUBCUTÁNEA

Beatriz Ramos TejeraMIR3 MFyC

CUIDADOS PALIATIVOS- Asistencia integral de los pacientes con enfermedad:

- Muy avanzada- Activa y progresiva - Con un pronóstico de vida limitado.

- Objetivo: conseguir la máxima calidad de vida para pacientes y familia Control de síntomas.

1. Dolor.2. Síntomas digestivos: anorexia, estreñimiento/diarrea, náuseas y

vómitos, candidiasis oral, sdme. de aplastamiento gástrico.3. Síntomas urinarios: incontinencia, espasmo de la vejiga, tenesmo

urinario.4. Síntomas neuropsicologicos: insomnio, estado confusional agudo.

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VÍAS DE ADMINISTRACIÓN DE FÁRMACOS

VÍA IDEAL:- Que sea autónoma.- De fácil utilización.- Lo menos agresiva posible. Pocos efectos secundarios.

VÍA ORAL:- Vía de admon. por excelencia.

- Es cómoda y práctica.

- Es la que más autonomía proporciona al paciente.

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OTRAS VÍAS

A)Sublingual y rectal: no solemos utilizar debido a que hay pocas presentaciones farmacéuticas para estas vías.

B)Intramuscular– No se usa prácticamente nunca en C.P.

– Pacientes con caquexia poca masa muscular dolorosa.

– Absorción irregular gran variabilidad en inicio, intensidad y duración de acción.

C)Intravenosa– No se recomienda

– Dificultades técnicas

– Restricción de la movilidad (autonomía)

– Poca aceptación familiar.

D) Transdérmica y nasal: sólo para admon. de analgésicos. 4

VÍA SUBCUTÁNEA

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INDICACIONES- Imposibilidad para la deglución, disfagia u odinofagia.

- Náuseas y vómitos persistentes.- Oclusiones intestinales no quirúrgicas.- Fístulas esófago-traqueales o enterocutáneas (sobre todo a nivel del

intestino delgado absorción de la mayoría de fármacos) // Malabsorción.

- Debilidad extrema.- Alteración del nivel de conciencia (coma, confusión, sedación…) //

Convulsiones.

- Sedación paliativa.- Atención a la agonía (últimos días)

- Dolor no controlado.- Pacientes poco cumplidores. 6

CONTRAINDICACIONES- Edema generalizado (anasarca)- Circulación periférica muy disminuida (shock)- Coagulopatías o trombocitopenia.

- Alteraciones locales: Radiodermitis o zonas donde se está administrando la RT. Zonas infiltradas por tumor o con pérdida de continuidad. Zonas sometidas a cirugía radiacal (mastectomías) Infecciones de repetición en el punto de inserción.

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A) VENTAJAS

– Técnica poco agresiva– No precisa hospitalización– Autonomía del paciente. Fácil utilización.– Menos efectos secundarios.

B) DESVENTAJAS

Infección de la zona de punción, muy poco frecuente. Salida accidental de la palomita, que lo resuelve la propia familia. Reacción adversa a la medicación, que es igual para todas las vías. Reacción adversa al material (reacciones locales)

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FORMAS DE ADMON. POR VÍA SUBCUTÁNEA

BOLOS (palomita) INFUSIÓN CONTINUA (infusor)

Efecto discontinuo de fármacos. Concentración en plasma más uniforme.

Sólo permite pequeños volúmenes (no mas de 2ml lavar la vía tras admon. con 0.5 ml de SF si palomilla metálica y 0.2 en las otras)

Permite volúmenes más grandes.-Velocidad máxima de goteo 80 ml/h-Hidratación: 40-60 ml/h (vol. Máximo 1000 a 1500 ml/24 h por cada vía)-Infusión de fármacos: no más de 3ml/h.

Mejor efecto en dolor agudo. Peor efecto en dolor agudo.

Mayor nº de manipulaciones. Evita manipulaciones.

Menor coste. Coste elevado.

Permite confidencialidad.

No precisa personal adiestrado. Posbilidad de mezclar diferentes fármacos.

Mayor libertad y autonomía del paciente.

Menor autonomía del paciente.

Pueden ser puntuales o periódicos. Mejor en ttos. prolongados.

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BOLOS

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Cuidados posteriores a la punción

1.- Inspeccionar frecuentemente el lugar de punción (al menos cada 72h) detectar signos de infección, irritación local, fugas, desconexiones o salida accidental.

2.- Cambiar de lugar cuando se sospeche una reducción de la absorción, o cualquier reacción local.

3.- Si se usa exclusivamente para la infusión de dexametasona, cambiar la palomilla cada siete días. En el resto de los casos la vía puede permanecer durante más tiempo.

4.- Entrenar a la familia en el manejo de la vía.

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BOMBAS DE INFUSIÓN CONTINUA

- En Atención Primaria, la que más usamos es el infusor elástico.

- Formado por: depósito en forma de globo de silicona + envoltura de material rígido.

- Este depósito es de 2 vías:

a) Una vía por la que se inyecta la medicación en el depósito.

b) La segunda, conectada a un tubo de prolongación que garantiza el flujo constante durante la inyección y que termina en una llave de tres pasos que permite administrar dosis extras sin necesidad de pinchar al paciente.

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- Existen varios modelos dependiendo de la velocidad de liberación de la medicación, (capacidad del depósito es siempre la misma, 80 ml).

- Los más usados en AP son:

1. 2 ml/h, cuya duración es de 24- 48 horas (más usado).

2. 0.5 ml/h, cuya duración es de 5 días (en pacientes muy estables, en los que no es previsible que necesiten cambios en la medicación).

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Material necesario para colocar un infusor:

- Infusor- Funda de tela para el infusor- Jeringa de 50-60 ml, cono luer-lok (de rosca)- Medicación a utilizar.- Suero fisiológico.- Palomita de calibre 23 GX ¾’’- Steri-strip- Tegaderm

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Cálculo del volumen total del infusor:

vt (ml) = Flujo (ml/h) x 24h x nº días*• Teniendo siempre en cuenta las instrucciones del fabricante respecto a

volumen residual, el diluyente empleado, y los factores que pudieran afectar a la velocidad de infusión.

- Por norma general, el volumen de líquido calculado se conseguirá añadiendo SF a la suma de la medicación pautada para el conjunto de los días de duración del infusor.

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Ejemplo de preparación de un infusor

• Paciente que necesita cada día para el control de sus síntomas:– 50 mg de cloruro mórfico– 5mg de haloperidol– 30 mg de metoclopramida.

• SI tenemos un infusor de bajo volumen, a 2 ml/hora, para autonomía de 1 día:

- Cloruro mórfico 50 mg = 5 ampollas al 1% de 1 ml= 5 ml

- Haloperidol 5 mg = 1 ampolla de 1 ml= 1ml- Metoclopramida 30 mg = 3 ampollas de 2ml = 6 ml

• Volumen total : 5 + 1 + 6 = 12 ml de medicación.• Como el infusor tiene una velocidad de 2 ml/hora, el volumen

total que pasará en 24 horas será 2 x 24 = 48 ml.• SF: 48-12 = 36 ml. 18

• SI tenemos un infusor de alto volumen, a 1,5 ml/hora, para autonomía de 7 días:

- Cloruro mórfico 50 mg = 5 ampollas al 1% de 1 ml = 5 ml x 7 días = 35 ml

- Haloperidol 5 mg = 1 ampolla de 1 ml = 1 ml x 7 días = 7ml

- Metoclopramida 30 mg = 3 ampollas de 2 ml = 6 ml

x 7 días = 42ml.

• El volumen total será de 35 + 7 + 42 = 84 ml de medicación.

• Como el infusor tiene una velocidad de 1,5 ml/hora, el volumen total que pasará en 24 horas será 1,5 x 24 = 36 ml, que en 7 días será 36 x 7 = 252 ml.

• SF : 252 – 84 = 168 ml.

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Cuidados del infusor1.- Inspeccionar al 1 vez/día que el infusor se esté descargando

correctamente y que la vía está en buen estado.

2.- Comenzar con la infusión :

a) Si síntomas controlados: 2 horas antes de que termine de hacer efecto la medicación anterior

b) No control sintomático: de inmediato, añadiendo una dosis extra previa a la conexión del infusor (equivalente a 1/6 de la dosis total diaria).

3.- No modificar la medicación una vez puesto el infusor y hasta que se termine errores en la concentración y en la velocidad de infusión.

4.- Usar filtros en las agujas o recipientes de plástico para la medicación para evitar que al cargar la medicación desde ampollas de cristal, pequeñas partículas de éstas se filtran en la mezcla usando

8.- Protegeremos la mezcla de la luz (existen muchos fármacos

fotosensibles) y el calor.20

Medicación más utilizada:1. Cloruro mórfico (fotosensible)2. Midazolam3. Hioscina4. N-B. Bromuro de Hioscina.5. Haloperidol.6. Levomepromacina.

Medicación ocasionalmente utilizada:1. Metoclopramida 2. Dexametasona

Medicación no utilizada: 1. Diazepam (reacciones dérmicas locales)2. Clorpromazina (necrosis grasa en punto de infusión)3. Antibióticos4. Metamizol (irritante)5. Fenobarbital

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Morfina• Indicaciones: dolores moderados e intensos y disnea. • Administración: Bolos, se administrará cada 4 horas// Infusores se

carga la dosis total diaria en el dispositivo.

• Dosificación inicial: dependerá de la administración previa o no de opioides por otras vías:

1. Paciente sin tratamiento previo con opioides: 5-10 mg/24 h.

2. En tratamiento previo con opioides vía oral:

• Codeína o tramadol: en dosis habituales: 30 mg en 24 horas.

• Morfina vía oral: administrar 50% de la dosis que recibe en las últimas 24 horas.

3. Tratamiento previo con fentanilo transdérmico: misma cantidad de cloruro mórfico que la dosis en mcg/hora que recibía el paciente (Ejemplo: fentanilo transdérmico 50 μg/h, pautar cloruro mórfico 50 mg en 24 horas)

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• Ajuste de dosis: los aumentos de dosis deben ser del 50% de la dosis previa hasta conseguir la analgesia adecuada.

• Dolor episódico (dosis de «rescate»): 10-15% de la dosis que recibe el paciente en 24 horas.

• Los rescates se administran a través de la alargadera de la palomilla o de una llave de tres pasos en caso de infusor.

• ¡Fotosensible!

Haloperidol• Indicaciones: delirio y vómitos de origen central (inducidos por

opioides y por alteraciones metabólicas).• Dosificación: cada 12 horas o en dosis única nocturna. • La equivalencia parenteral oral es 1:2. • En delirio: 7,5-30 mg en 24 horas, y ante vómitos: 1-3 mg/24 h.• ¡Fotosensible!

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N-butilbromuro de hioscina• Indicaciones: estertores premórtem y en el dolor cólico de la

oclusión intestinal.• Dosificación: 60-180 mg en 24 horas. • El intervalo de administración intermitente será de 20 mg cada 8

horas.

Midazolam• Indicaciones: delirio con agitación, agitación terminal, convulsiones

y sedación paliativa.• Es de uso exclusivo hospitalario, para su empleo en AP se puede

obtener a través de los servicios de farmacia del hospital de referencia.

• Dosificación: inicial, bolo de 5-10 mg, mantenimiento 30-60 mg en 24 horas (si se administra de forma intermitente se pautará cada 4-6 horas)

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Metoclopramida• Indicaciones: náuseas y vómitos de origen periférico.• Dosificación: 30-60 mg en 24 horas, administrada en infusión

continua o intermitente 10-20 mg cada 6-8 horas.

Dexametasona• Indicaciones: hipertensión endocraneal, compresión medular, la

oclusión intestinal no quirúrgica y el síndrome de vena cava superior.

• Dosificación: 4-16 mg/día, dosis de mantenimiento 2-4 mg/día. • Puede precipitar al asociar con otros fármacos en el mismo

infusor por lo que se recomienda utilizarla sola o en inyecciones intermitentes a través de una palomilla.

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ESTABILIDAD DE LAS MEZCLAS

• Mezcla compuestos inactivados o tóxicos se identifican por turbidez ,cambios de color y por aparición de cristales (otras no pueden identificarse si dudas, consultar con farmacología)

• Factores que afectan a la estabilidad: – Luz, calor, ph temperatura y volumen del diluyente es importante

saber si será estable en un volumen adecuado a temperatura ambiente durante al menos 24h.

• Se recomienda no mezclar mas de 3-5 fármacos en el mismo infusor.

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• Combinaciones más habituales:– Cloruro mórfico– Midazolam– Haloperidol– Metoclopramida– N-butilbromuro de hioscina.

• Atención en la agonía asociación de gran utilidad sería: cloruro mórfico + midazolam + N-butilbromuro de hioscina.

• Evitar dexametasona + ketorolaco precipitación.

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HIPODERMOCLISIS

• Es la administración de fluidos por vía subcutánea en casos de deshidratación leve-moderada.

• Se puede utilizar tanto suero salino como glucosalino. • Administración: a través de una palomilla a la que se

conecta directamente el sistema de gotero, que regula el ritmo de goteo deseado.

• Cantidad de líquido :variable 500 y 1.500 ml/día.

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La utilización de la vía subcutánea en pacientes nos permite que el paciente que

lo desee pueda morir en su casa, en su cama y rodeado de toda su familia.

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¡¡GRACIAS POR SU ATENCIÓN!!

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BIBLIOGRAFÍA- “Guía de actuación en Atención Primaria”. SEMFYC. 4ª

edición.- “Atención Primaria”. A.Martín Zurro. J.F. Cano Pérez.

Editorial Elsevier. 6ª edición.- “Cuidados paliativos. Control de síntomas”. Marcos

Gómez Sancho y Manuel Ojeda Martín (HUC Dr. Negrín).- “Programa regional de Cuidados Paliativos. Guía clínica

de vía subcutánea, usos y recomendaciones”.- “Mejorando la capacidad resolutiva: Uso de la vía

subcutánea”. Revista AMF. Lorenzo Pascual López. José F.Javier Blanquer Gregori.

- “Uso de la Vía subcutánea”. Revista Clínica de Medicina de Familia(rev clin med fam vol. 2 nº8)

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