Lineeguidaperiltrattamentodella

chetoacidosi diabetica

Prof.GiovanniFedericoSez.diDiabetologiapediatricaU.OPediatriaUniversitaria

DipartimentoMaterno– InfantileAziendaOspedaliero-UniversitariaPisana

Chetoacidosidiabetica(DKA)Definizione

Condizione dismetabolica causata da riduzione deilivelli circolanti di insulina, associata ad aumento diquelli di alcuni ormoni controinsulari, conalterazione del metabolismo glicidico, lipidico eproteico che conduce a:

• Iperglicemia (>200 mg/dl), glicosuria;• Acidosi (pH <7.30, bicarbonati < 15 mmol/l);• Chetosi (b-OH-butirrato ≥3 mmol/l), chetonuria.

Wolfsdorf J, et al. Pediatric Diabetes 15:154–179; 2014

Records (𝑛𝑛 = 2453) of children with newly diagnosed diabetes were collectedfrom 68/77 centers (87%), 39 of which are tertiary referral centers, themajority of whom (𝑛𝑛 = 1536, 89.4%) were diagnosed in the tertiary referralcenters. DKA was observed in 38.5% and severe DKA in 10.3%. Consideringpreschool children, DKA was observed in 72%, and severe DKA in 16.7%.Cerebral edema following DKA treatment was observed in 5 (0.5%). DKAtreatment according to ISPAD guidelines was adopted in 68% of the centers.

DKASintomatologia

• Disidratazione

• Acidosimetabolica

• Iperosmolarità

•PoliuriaeNicturia(88%)• Sete,polidipsia(84%)•Cuteseccae“plicabile”• Tachicardia• Ipotensionesistolica•Oligo-anuria

• Tachipnea compensatoria conrespiro profondo (Kussmaul)(6%)

• Ipotensione (da vasodilata-zione)

• Alito acetonemico (fruttamarcia)

• Dolori addominali, nausea evomito (iperchetonemia) (14%)

Compromissionedelsensorio(6%)

• Accurata valutazione clinica e dei parametri vitali (FR,FC, PA) (ricercare evidenza d’infezione; se episodiricorrenti possibile omissione nella somministrazioned’insulina o malfunzionamento dell’erogatore).

• Pesare il paziente (il trattamento deve essere calcolatosul peso attuale!).

• Stima della severità della disidratazione.

SIEDP– SIMEUP:RaccomandazioniperlagestionedellaDKAinetàpediatrica.Valutazionedelpaziente

Acta Biomed. - Vol. 86 - Quad. 1 - Gennaio 2015

• Accurata valutazione clinica e dei parametri vitali (FR, FC, PA) (ricercareevidenza d’infezione; se episodi ricorrenti possibile omissione nellasomministrazione d’insulina o malfunzionamento dell’erogatore).

• Pesare il paziente (il trattamento deve essere calcolato sul peso attuale!).• Stima della severità della disidratazione.• Poiché la stima clinica del deficit di liquidi è soggettiva ed inaccurata, in

caso di DKA moderata si considera un deficit del 5-7% e del 7-10% in casodi DKA severa.

• Valutazione del livello di coscienza (Glasgow Coma Scale e PediatricGlasgow coma scale applicabile a bambini di età inferiore a 36 mesi).

SIEDP– SIMEUP:RaccomandazioniperlagestionedellaDKAinetàpediatrica.Valutazionedelpaziente

Acta Biomed. - Vol. 86 - Quad. 1 - Gennaio 2015

• Accurata valutazione clinica e dei parametri vitali (FR, FC, PA) (ricercareevidenza d’infezione; se episodi ricorrenti possibile omissione nellasomministrazione d’insulina o malfunzionamento dell’erogatore).

• Pesare il paziente (il trattamento deve essere calcolato sul peso attuale!).• Stima della severità della disidratazione.• Poiché la stima clinica del deficit di liquidi è soggettiva ed inaccurata, in

caso di DKA moderata si considera un deficit del 5-7% e del 7-10% in casodi DKA severa.

• Valutazione del livello di coscienza (Glasgow Coma Scale e PediatricGlasgow coma scale applicabile a bambini di età inferiore a 36 mesi).

SIEDP– SIMEUP:RaccomandazioniperlagestionedellaDKAinetàpediatrica.Valutazionedelpaziente

Acta Biomed. - Vol. 86 - Quad. 1 - Gennaio 2015

SIEDP– SIMEUP:RaccomandazioniperlagestionedellaDKAinetàpediatrica.Esamidilaboratorio

• Accesso venoso e campione di sangue per la valutazione di:– Glicemia e b-OH-butirrato– EGA su sangue venoso (arterioso per valutazione scambio gassoso)– Elettroliti (Na, K, Ca, Cl, Mg, P)– Azotemia, creatininemia– Osmolarità plasmatica– Emocromo (un’elevazione del n. dei GB in risposta allo stress è usuale)– HbA1c (procrastinabile, non utile in questa fase)

• Esame urine• Nel sospetto di un processo infettivo prelevare un campione per

emocoltura, urinocoltura, tampone faringeo• ECG (valutazione indiretta del K+ tissutale)

Acta Biomed. - Vol. 86 - Quad. 1 - Gennaio 2015

DKAGradidiseverità

Severità pH venosoBicarbonato(mmol/L)

Lieve<7,30>7,20

<15>10

Moderata<7,20>7,10

<10>5

Grave <7,10 <5

Dunger D,etal.,Pediatrics 2005

Acidosiadelevato“anion gap”(20-30mmol/L;vn:12+2mmol/L)LapresenzadelrespirodiKussmaul suggerisceunpH <7.1

bb-OH-butirrato:5.4mmol/L

DKA: obiettividellaterapiaObiettivi:

– graduale correzione della disidratazione, conripristino della quota idrica intra e extra cellullare, edegli squilibri idroelettrolitici;

– graduale correzione della chetosi e dell’acidosi;– graduale correzione dell’iperglicemia, con rientroentro limiti accettabili;

– Evitare le possibili complicanze della terapia;– Identificare e trattare eventuali cause scatenanti.

SIEDP– SIMEUP:RaccomandazioniperlagestionedellaDKAinetàpediatrica(2015)

Disidratazione senza shock:soluzione salina 0.9%, 5 - 10 ml/kg durante la 1a – 2a ora.

DKA:principiditerapiaidratante

11%

2%

30%

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

1st 2nd 3rdhour

P<0.006

pH

(%)

Mean fall <7.33 7.3 -7.15 <7.15

La reidratazione da sola, oltre le prime 2 ore, non comporta apprezzabili diminuzioni della glicemia, la cuiriduzione è tanto maggiore quanto più il pH è vicino alla normalità. VanelliM,etal.,ActaBiomed.2003

Interventi:

ü Ossigeno 100% tramite maschera facciale*.

üSoluzione salina 0.9%, 20 ml/kg in bolo (nel piùbreve tempo possibile), ripetibile se necessario **.

üSondino naso-gastrico se vomito.

DKA:incasodishock(raro)(disidratazionegrave,ipotensione,iperventilazione,depressionedellostatodicoscienza)

(*) Evitare, se possibile, l’intubazione (l’improvviso aumento della CO2 puòridurre il pH del CSF aggravando l’edema cerebrale)

(**) accurata rivalutazione dopo ogni boloWolfsdorf J, et al. Pediatric Diabetes 2014: 15 (Suppl. 20): 154–179

Idratazione dopo le prime due ore:nelle ore successive, somministrare liquidi per ilmantenimento dell’apporto idrico e il ripristino del deficit,in 24 h se 5%, in 48 h se 10%, sottraendo il volume infusonelle prime due ore.

DKA:principiditerapiaidratante

Wolfsdorf J, et al. Pediatric Diabetes 15:154–179; 2014

Es. 6 aa.; 20 Kg, disidratazione 10%:Mantenimento: 60 ml x 20 Kg= 1200 (24/h);Deficit: 2000 ml (10% del peso, 20 kg) dainfondere in 48 h;Deficit + mantenimento (48 h): 2000 ml +2400 ml= 4400 ml;Liquidi nelle prime 2 ore: 400 ml (10ml/kg/h)Tot.: 4400-400= 4000 ml/48 ore (83 ml/h)

SIEDP – SIMEUP: Raccomandazioni per la gestione della DKA in età pediatrica; 2015Wolfsdorf J, et al. Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood, 2013

DKA:example ofvolumes ofmaintenance +10%deficit,tobegiven evenly over48hours

Wolfsdorf J, et al. Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood, 2013

As the severity of dehydration may be difficult to determine and frequently is under oroverestimated, infuse fluid each day at a rate rarely in excess of 1.5-2 times the usual dailymaintenance requirement based on age, weight, or body surface area.

DKA:protocolloterapeutico

Sez.DiabetologiaPediatricaU.O.PediatriaUniversitaria

Az.Ospedaliero-UniversitariaPisana

1. Se Na sierico corretto >150 mEq/l, usare fisiologica 0.45% (Na corretto= Na sierico (mEq/l) + 2 x [(glicemia in mg/dl-100)/100]

2. Aggiungere K+ (se il paziente non è anurico) e infondere a 0.1-0.2 mEq/Kg/h (non superare 0.5 mEq/Kg/h). Dosesuddivisa in 50% K-fosfato e 50% K-cloruro (aspartato o acetato se acidosi ipercloremica).

1a - 2aoraSoloreidratazionee.v.

(fisiologica0.9%)5– 10ml/Kg/ora(seshock20ml/kginbolo)

Dalla2a orainpoiCompletarelaterapiae.v.(reidratazione+insulina)

ReidratazioneFisiologica0.9%(1)+K+ (2)Max.2.5-3L/m2/24h(3)

Insulinarapida- Glicemia>250mg/dl0.1- 0.05IU/Kg/h(4)

- Glicemia<250mg/dl0.05-0.025IU/Kg/h

3. Calcolo del volume di liquidi da infondere in 24-48 ore secondo il peso e il livello di disidratazione (5 – 10%):Kg 4-9: 6 ml/Kg/h; Kg 20-39: 4 ml/Kg/h; Kg 60-80: 3 ml/Kg/h.Kg 10-19: 5 ml/Kg/h; Kg 40-59: 3.5 ml/Kg/h;

4. Se il pH >7.25 infondere 0.075 – 0.05 IU/Kg/h5. Continuare le due infusioni fino alla normalizzazione dei livelli di b-idrossibutirrato o dell’EGA. Aggiustare la velocità

delle due infusioni per mantenere la glicemia tra 150 – 180 mg/dl (1 UI/h e.v. metabolizza 4 – 6 g/h di glucosio e.v.).

Glicemia<250mg/dlSoluzioneglucosata5%- 10%(5)+

K+ (2)+NaCl 0.45%- 0.9%

(19.2mlsoluzioneNaCl n.7in500mlglucosata=0.45%)

DKA:terapiainsulinicaOsservazioneclinicaemonitoraggio

• Ogni ora:übilancio idrico;üparametri vitali, ECG, valutazione neurologica(GCS).

• Ogni 2 - 4 ore:üglicemia, K, Na, Cl, fosfatemia, azotemia;üEGA, creatininemia;üb-OH-butirrato. Wolfsdorf J, et al. Pediatric Diabetes 15:154–179; 2014

• La somministrazione di bicarbonato nella correzione della DKA non èraccomandata, poiché può causare effetti collaterali.

Chua etal.Annals ofIntensiveCare2011;Dunger DBetal.Pediatrics 2004;

Glaser N.etal.N Eng J Med,2001;Dunger DBetal.N Eng J Mrd,2001;

Edge JA.Diabetes Metab ResRev 2000;Ennis EDetal.Appleton&Lange,1997;

Kitabchi AEetal.Med Clin NorthAm,1995;DeFronzo RAetal.Diabetes Revf 1994;Kitabchi AEetal.Lea&Febiger,1994;

Barnes HVetal.Year BookMedical,1988;Morris LRetal.Ann Intern Med 1986;

Kitabchi AEetal.Williams&Wilkins,1994;Lever Eetal.Am J Med 1983;

Morris LRetal.Ann Intern Med 1986.

• Inoltre, la sua utilizzazione nella correzione della DKA prolungal’ospedalizzazione.

DKA:ildilemmadell’alcaliterapia

• Nei casi con acidosi grave (pH<6.9), stato di shock,con secondaria compromissione emodinamica(riduzione della contrattilità cardiaca e del tonovascolare), non responsiva a farmaci inotropi;

• In caso di grave iper-potassiemia.• Dose: 1-2 mEq/Kg da infondere lentamente inalmeno 60 -120 minuti, sospendendo l’infusionequando il pH raggiunge 7.1 e/o i bicarbonati sono>10 mmol/l.

DKA:aqualipazientiriservarel’alcaliterapia

SIEDP – SIMEUP: Raccomandazioni per la gestione della DKA in età pediatrica; 2015

20

• ComplicanzadellaterapiadellaDKA.Siverificaincircal’1%deicasiedèassociatoconunamortalitàdel40-90%.

• E’responsabiledel50-60%dellemortiperdiabetemellitoditipo1.

Fattoridirischio:ü Etàpiùgiovane,DMall’esordio,maggioreduratadeisintomiü Maggioreipocapniadopoaggiustamentoperillivellodiacidosiü Livellipiùelevatidiazotemiaü Gravitàdell’acidosiü Somministrazionedibicarbonatoü Eccessivaeprecoceriduzionedell’osmolalità plasmaticaü Ridottoincrementodeilivellidisodiemia oprecoceriduzionedellasodiemia

correttaperlaglicemiadurantelaterapiaü Eccessivovolumediliquidisomministratinelleprime4oreü Somministrazioned’insulinanellaprimaoraditerapia

DKA:edemacerebrale

DKA:clinical diagnosis ofcerebral edemabased onbedside evaluation ofneurological state

One diagnostic ctiterion, twomajor criteria, or one major andtwo minor criteria have asensitivity of 92% and a falsepositive rate of 4%. Signs thatoccur before treatment shouldnot be considered in thediagnosis of cerebral edema.

Muir Ab, et al. Diabetes Care 2004;27:1541

DKA:trattamentodell’edemacerebraleInterventi:– Iniziare immediatamente il trattamento;– Ridurre la velocità di infusione di ⅓ – ½.– Infusione immediata i.v. di mannitolo 0.5 – 1 g/Kg in 10 - 15 min. Ripeterein caso di mancata risposta in 30 – 120 minuti.

– Soluzione salina ipertonica (3%) 2.5 - 5 ml/kg in 10-15 minuti in alternativaal mannitolo, soprattutto in caso di mancata risposta.

– Elevare la testa del paziente dal letto.– L’intubazione può essere necessaria per i pazienti che sono a rischiod’insufficienza respiratoria (un’iperventilazione troppo aggressiva, pCO2<22 mmHg, o 2.9 kPa, si associa a maggiore frequenza di complicanze).

– Una volta iniziata la terapia, TAC encefalo per escludere altre possibilicause intracraniche (circa 10% dei casi), in particolare trombosi oemorragie che richiedano terapia specifica.

– Trasferire in terapia intensiva.

SIEDP– SIMEUP:RaccomandazioniperlagestionedellaDKAinetàpediatrica;2015

PunticardinedellagestionedellaDKA

Non avere fretta nel correggere!

Un ringraziamento a:Dr.ssa A. BoniDr.ssa E. RandazzoDr.ssa N. TyutyushevaDr. M. BottiInf. pediatrica C. Di Donato