limitaciones de los marcadores actuales del filtrado glomerular: necesidad de nuevas soluciones...
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Limitaciones de los marcadores actuales del Filtrado Glomerular: Necesidad de nuevas soluciones
Dra.Elisabet Coll
Servicio de Nefrología y Trasplante Renal
Hospital Clínic Universitari
Marcador de FG/Medida de FG
Sustancia endógena
Administraciónexógena
Volumen de distribución
Concentración plasmática
Secrecióntubular
Reabsorcióntubular
FG
Eliminación renalEliminaciónextrarrenal
Marcador ideal de FG
1. Producción constante/ Fácil de administrar2. Seguro3. Práctico4. Fácilmente difundible al espacio extracelular5. No unión a proteínas + libremente filtrable6. No reabsorción tubular7. No secreción tubular8. No eliminación ni degradación extrarrenal9. Técnica exacta y reproducible10.No interferencias con otros componentes11.Coste adecuado
Marcadores/Medida clásica del FG
Endógenos
•BUN•Creatinina•Aclaramiento de creatinina•Fórmulas basadas en la creatinina sérica
Exógenos
•Aclaramiento de inulina•Aclaramiento de radiofármacos
Medida del FG con marcadores endógenos
Marcador Producción Eliminación Depende Interferencias
BUN hepática FG,
Reabsorción tubular,
TGI, piel
Ingesta proteica + metabolismo
nitrogenado + FPR
AAS, bil, Hb, lípidos, ac.úrico,
tetraciclina, sulfonamidas
Creatinina muscular FG,Secreción tubular,
Degradación TGI
Masa muscular
Ingesta de carne
gluc, fructosa, piruvato, prot plasma, bil,
cefalosporinas
Aclaramiento creatinina
Secreción tub.,
Error recogida
orina, muestras
mal guardadas
Fórmulas Sobreestima FG,
No tiene en cuenta eliminación extraR,
secreción tub...
Creatinina sérica
Filtración libre
Producción PROPORCIONAL A LA MASA MUSCULAR: Niveles plasmáticos estables- Edad- Sexo
Creatinina
En adultos: niveles normales• 0,8- 1,3 mg/dL (hombre)• 0,6 - 1 mg/dL (mujer)
50 – 110 mcmol/Lx 88,4
: 88,4
Factores que afectan la concentración sérica de Factores que afectan la concentración sérica de creatininacreatinina
EdadEdad
Sexo FSexo F
RazaRaza
DietaDietaVegetarianoVegetarianoCarnívoroCarnívoro
Estado nutricionalEstado nutricionalDeportistaDeportista
MalnutriciónMalnutrición
ObesidadObesidad
FármacosFármacos
Disminución de producción por reducción de Disminución de producción por reducción de masa muscularmasa muscularDisminución de producción por menor masa Disminución de producción por menor masa muscularmuscular
Afroamericanos: Mayor masa muscularAfroamericanos: Mayor masa muscular
Disminución de producciónDisminución de producciónAumento transitorio de producciónAumento transitorio de producción
Aumento de producción por mayor masa Aumento de producción por mayor masa muscular y mas ingesta proteicamuscular y mas ingesta proteicaDisminución de producción por reducción de Disminución de producción por reducción de masa muscularmasa muscularExceso de masa grasaExceso de masa grasa==
Creatinina: Considerar las diferencias de masa muscular
No tener en cuenta los valores de referencia del laboratorio
FG = 100ml/min FG = 50ml/min
Cr = 1.3 mg/dl
VarónJovenSano
MujerAñosaEnferma
Medida de la función renal
Insuficiencia Renal “Oculta”
La creatinina plasmática no detecta el deterioro
inicial de la función renal
FG puede reducirse al 50% sin elevación en la creatinina plasmática
Aclaramiento de creatinina No afectado por la masa muscular
Mínima influencia de la eliminación extrarrenal
Problemas
Variabilidad de la secreción tubular
Recogida de orina
14% variación en pacientes entrenados
Fórmulas derivadas de la creatinina
Jelliffe & Jellife, 1971 Cr
Mawer, 1972 Peso, edad, creatinina
Kampmann, 1974 Peso, edad, creatinina
Cockroft-Gault, 1976 Peso, edad, creatinina
Hull, 1981 Edad, creatinina
Bjornsson, 1983 Edad, creatinina
Walser, 1993 Peso, edad, creatinina
Levey, 1999 (MDRD) Edad, sexo, raza, Cr, BUN y albumina
MDRD abreviada Edad, creatinina, sexo, raza
Fórmulas derivadas de la creatinina
COKCROFT-GAULT
Cl creatinina (mL/min)
[140 – Edad (años)] x Peso (Kg) x 1,73
[72 x Cr (mg/dL) x SC]
=
X 0.85 mujeres
Cokcroft-Gault, 1976
Fórmulas derivadas de la creatinina
MDRD-7, fórmula de Levey
Filtrado glomerular (mL/min/1.73 m3)
170 x Cr (mg/dl)-0.999 x edad (años) -0.176 x (0.762 si mujer y/o 1.180 afroamericano) x BUN (mg/dl) -0.170 x Alb (g/dl) 0.138
Levey, 1999
MDRD abreviada, fórmula de Levey
Filtrado glomerular (mL/min/1.73 m3)
186 x Cr -1.154 x edad -0.203 x (0.742 si mujer y/o 1.210 afroamericano)
www.kdoqi.org
Marcadores exógenos
INULINA
“Gold standard”Técnica engorrosa Investigación
RADIOISÓTOPOS
- 51Cr-EDTA- Iothalamato- 99Tc-DTPA
Precisa gammacámaraInviable en practica clínica diaria
Inulina•Polímero de la fructosa obtenido de tubérculos•Masa molecular de 5200 daltons•No se une a proteínas plasmáticas•Se distribuye por el fluído extracelular•FG libre (no reabsorción ni secreción tubular)
Técnica:1. Sobrecarga de agua2. Administración de inulina Ev (carga + perfusión)3. Recolección de la orina4. Medición de los niveles plasmáticos
Inconvenientes: cara/ sondaje urinario/ ingesta de mucho líquido
Radiocontrastes
I125-Iodotalamato Cr51-EDTA Tc 99m-DTPA
Aclaramiento calculado a partir de la cantidad inyectada de indicador dividido por el área integrada de la curva de concentración plasmática a lo largo del tiempo.
2 modelos:1. Bicompartimental: (plasma, espacio extracelular)2. Monocomparimental: pocas muestras (a los 90-120 minutos)
Inconvenientes: radioactividad/ elevado coste/ alergia al yodo
RadiocontrastesConcentraciónplasmática
Tiempo
B
AK1
K2
+ + + + + + + + + ++ + + + ++ + + + ++ + + + ++ + + + ++ + + + ++ + + + + +
Bun Creat Fórmulas Cl.creat Cl.RF Cl.Inul
CosteSeguridadPráctico
Exacto
Informatización de las fórmulas de cálculo de FG
Consulta ExternaConsulta Externa
Nuevos marcadores del FG
Exógenos
Aclaramiento de IohexolAclaramiento de IopromidaAclaramiento de Sinistrina
Endógenos
CreatolFragmentos de lamininaNeopterinaCistatina C
Aclaramiento de Iohexol
• Radiocontraste de baja osmolaridad
• Se cuantifica cromatografía líquida
• Eliminación plasmática exclusiva por FG
• Se distribuye por el espacio extracelular
• Propiedades farmacocinéticas idénticas al Cr51-EDTA
Requisito: conocer los datos antropométricos del paciente paracalcular la concentración teórica inicial.
Aclaramiento de IohexolSe requiere obtener una muestra a las 3-4 horas de la inyección(varía según FG)
FG estimado (ml/min x 1,73m2)
>40 15-40 5-15 <5
Una muestra
Dos muestras
3-4
3 y 4
6-8
6 y 8
24-32
24 y 32
48-72
48 y 72
Ventajas: 1) Escasa fijación a las proteínas no eliminación via biliar Aclaramiento extrarrenal de 2ml/min/1,73m2
2) Dosis muy pequeña no nefrotoxicidad 3) No radiactivo
Creatol
•5-hidroxicreatinina
•Metabolito oxidativo de la creatinina (se metaboliza a metilguanidina)
•No se detecta en plasma de individuos normales
•Se acumula en la insuficiencia renal. Se detecta cuando niveles séricos de creatinina > 1,25 mg/dL.
Laminina
•Glicoproteína. Componente estructural y biológicamente activo de las membranas basales.
•En las glomerulopatías la membrana basal juega un papelmuy importante.
•Un aumento de la velocidad de síntesis o en el cambio de laestructura o composición de la MBG puede jugar un papel en la evaluación del cambio patológico
•Monitorización de disfunción glomerular
Neopterina
•Liberada por monocitos macrófagos
en el rechazo renal, infecciones y neoplasias
•Eliminada exclusivamente por riñón: t1/2 90 min
•Aclaramiento de 225ml/min (FR normal)
•Medida urinaria expresada por mg de creatinina
•Fuerte correlación Cl.Creatinina y Cl.Neopterina
Cistatina C
0 25 50 75 1000.0
0.5
1.0
1.5r = 0,77
p < 0.0001
Cl. Iodotalamato(ml/min/1,73)
1/ci
stat
ina
0 25 50 75 1000.0
0.5
1.0
1.5r = 0.73
p < 0.0001
Cl. Iodotalamato (ml/min/1,73)
1/C
reat
. pla
sma
Serum cystatin C as a New marker for Noninvasive Estimation ofGlomerular Filtration Rate and as a Marker for Early Renal Impairment.Coll E, Botey A, Alvarez L, Poch E, Quintó Ll, Saurina A, Vera M, Piera C, Darnell A. Am J Kidney Dis 36, 29-34, 2000.
Cistatina C
0 25 50 75 100 125 150 175 2000.00
0.25
0.50
0.75
1.00
1.25
1.50
1.75
2.00 Crea-N
Crea-P
Cist-N
Cist-P
0.00
0.25
0.50
0.75
1.00
1.25
1.50
Crea-P
Cist-P
Iodotalamato
1/C
ista
tin
a 1/C
rea
tinin
a
Conclusiones
• Los métodos actuales de determinación del filtrado glomerular tienen muchas limitaciones en cuanto a sensibilidad y especificidad.
• Los métodos mas precisos son caros, engorrosos y no aplicables a la práctica clínica diaria.
• Se necesita un método sensible, específico y coste-efectivo para cuantificar el filtrado glomerular de los pacientes con IRC