criterios actuales de laboratorio para la estimación del filtrado glomerular. dr. ramón deulofeu....
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Criterios actuales de laboratorio para la
estimación del filtrado glomerular.
Dr. Ramón Deulofeu.Servei de Bioquímica y Genética
Molecular. CDB.Hospital Clínic Universitari.
Barcelona.Mérida 21 octubre 2006
Estado actual
Conclusiones
The main limitation of current GFR estimates is the greater inaccuracy in populations without known chronic kidney disease than in those with the disease. Nonetheless, current GFR estimates facilitate detection, evaluation, and management of the disease, and they should result in improved patient care and better clinical outcomes.
Stevens LA et al. NEJM 2006; 354:2473
Conclusiones
The reporting of estimated GFR whenever the measurement of serum creatinine is ordered should be coordinated with a campaign to educate physicians, health care organizations, patients, and the public about chronic kidney disease and the interpretation of GFR estimate
Stevens LA et al. NEJM 2006; 354:2473
La Insuficiencia Renal Crónica (IRC)
•La prevalencia de la IRC esta aumentando.
•La atención precoz frena la progresión de la lesión.
•En diabéticos de un 20 a un 35 % desarrollarán Nefropatia Diabética.
Recomendaciones sobre la utilización de ecuaciones para la estimación del
filtrado glomerular en adultos
Documento de Consenso
Sociedad Española de Bioquímica Clínica y Patología Molecular (SEQC) y Sociedad Española de Nefrología (SEN). 2006
Gràcia Garcia S , Montañés Bermúdez R, Bover Sanjuán J, Cases Amenós A, Deulofeu Piquet R, De Francisco Hernández ALM , Orte Martínez LM
http://www.seqc.es/article/articleview/880/1/243/
Claves para el diagnóstico precoz ???
Los análisis de Laboratorio
– Valoración del FG
– Excreción urinaria de albúmina.
Criterios para el marcador ideal de FG endógeno
• Producción constante.
• Sólo se elimine por filtración glomerular.
Marcador ideal de FG endógeno
• Proporcional a la función renal:
FG 1 / conc.marcador
Medida de la función renal
Insuficiencia Renal
“Oculta”La creatinina plasmática no
detecta el deterioro inicial
de la función renalFG puede al
50% sin elevación creatinina plasmática
Porque tanto énfasis en la creatinina
• Se solicita mucho más que la cuantificación de albúmina en orina
• Es mas difícil de interpretar que la albuminuria
• Pedir analítica para albuminuria presupone pensar en enfermedad renal
Grupos de trabajo para mejorar la medida de creatinina.
• Internacionales– NKF, AACC, agencias reguladoras, QC,
IFCC EC4, Industria diagnóstico.
• Nacionales– Sociedad Española Química Clínica:
SEQC – Sociedad Española Nefrología: SEN
FG =
100ml/min
FG = 50ml/min
Cr = 1.3 mg/dL
♂ Jovensano
♀ Edad avanzada,¿Enferma?
Cortesia E Coll i Emilio RodrigoCortesia E Coll i Emilio Rodrigo
Interpretación de resultados
¿A qué concentración de creatinina una mujer de 65 años
presenta ERC ?
• 77 % médicos: crea > 1.5 mg/dL– FGE estimado = 37 mL/min/1.73
m2
Para un FG > 60 mL/min/1.73 m2 la cretinina debería ser < 0.94 mg/dL
Oresh et al. J A Soc Nephrol 2005;16:18
Fórmulas derivadas de la creatinina
COKCROFT-GAULT
FG (mL/min)
[140 – Edad] x Peso (Kg) x 1,73
[72 x Cr (mg/dL) x SC]
=
X 0.85 si mujer
Cokcroft-Gault, 1976
Fórmulas derivadas de la creatinina
MDRD-7, fórmula de Levey
170 x Cr (mg/dl)-0.999 x edad (años) -0.176 x (0.762 si mujer y/o 1.180 afroamericano) x BUN (mg/dl) -0.170 x Alb (g/dl) 0.138
Levey, 1999
MDRD abreviada, fórmula de Levey
Filtrado glomerular (mL/min/1.73 m2)
FG= F x Cr -1.154 x edad -0.203 x (0.742 si mujer y/o 1.210 si afroamericano)
www.kdoqi.org
F = 186 para métodos con calibradores tradicionales F = 175 para métodos con calibrador trazable a IDMS
Limitaciones de la fórmula de MDRD
• Población base– Adultos blancos y afroamericanos, – FG <90 mL/min/1.73 m2
• Concordancia inferior para– Pacientes hospitalizados– I R Aguda– Función renal normal
• Validaciones en marcha para pacientes, razas e individuos con función renal normal.
Limitaciones de la fórmula de MDRD
Poggio et al. J Am Soc Nephrol 2005; 16: 459
Pacientes o
Sanos □
Limitaciones método medida creatinina
• Falta de estandarización del método de rutina.– MDRD: basada en el método de
Beckman
• La imprecisión y la inexactitud tienen un impacto importante en la variabilidad del FG estimado.
Copyright ©2006 American Association for Clinical Chemistry
Impacto de la inexactitud en la medida de la creatinina en el FG
estimado
Myers, G. L. et al. Clin Chem 2006;52:5-18
Copyright ©2006 American Association for Clinical Chemistry
Efecto de la imprecisión en la medida de creatinina sobre el FG estimado
Myers, G. L. et al. Clin Chem 2006;52:5-18
Limitaciones de la medida de creatinina
• La mayoría de métodos basados en la técnica de Jaffé, presentan interferencia por cromógenos séricos.
• La mayoría de métodos han sido diseñados para tener un amplio rango analítico.– No diseñados para el rango crítico
de 1 a 2 mg/dL para la detección precoz de la ERC.
Programa de estandarización de la calibración de la
creatinina
• Eliminar la diferencia entre métodos.• Mejorar la exactitud y la consistencia
del FG calculado.• Se espera que la calibración respecto
al método de referencia (IDMS) sea un hecho a partir de 2008.
Como estandarizar la calibración de los métodos de rutina
• Compartir muestras con un lab que use método de referencia: IDMSWelch, M.J., Cohen, A., Hertz, H.S., Ng, K.J., Schaffer, R., Van Der Lijn, P., White V, E.,“Determination of serum creatinine by isotope dilution mass spectrometry as a candidatedefinitive method”, Anal. Chem 1986; 58,1681.
• Utilizar material de referencia NIST SRM 967 (suero humano congelado)– Dos concentraciones aprox: 0.8 y 4 mg/dL– Conmutabilidad validada con suero humano
para métodos de rutina de 7 fabricantes.– Disponible en 2006
Estado actual
Estado actual
Evolución del FG con la edad
Correlación entre el FG medido y el estimado por MDRD
Correlación entre la creatinina sérica y el FG (I125 iothalamato) en
el estudio de MDRD
Presentación de los resultados del FG estimado (FG-e)
• Informar el FG-e con los de la creatinina– Mejor interpretación creatinina– Considerar limitaciones
• Si el valor es <60 (mL/min/ 1.73 m2) informar redondeado a enteros.
• Si es >60 informar “>60 (mL/min/ 1.73 m2)”– Condicionado por la variabilidad de la calibración y
la imprecisión de la fórmula MDRD para valores elevados de FG.
Limitaciones de las estimaciones del FG
• Enfermos graves mayor variabilidad.• En pacientes ingresados menor
correlación entre FG-e y FG medido.• MDRD infraestima FG en individuos
con Función Renal Normal.• MDRD no validada para:
• Edad avanzada (>70 años), embarazadas, IMC extremos, situaciones de comorbilidad graves.
Limitaciones en los informes del FG-e
• Algunos sistemas informáticos de laboratorio (SIL) no pueden hacer el cálculo !!!
• Algunos instrumentos tampoco (o les faltan datos)
• En muchos pacientes ingresados no es necesario informe repetido del FG-e.
Situaciones clínicas en las que la estimación del filtrado glomerular mediante una
ecuación es inadecuada
• Individuos que siguen dietas especiales (vegetarianos, carnivoros).
• Individuos con alteraciones importantes en la masa muscular (amputaciones, pérdida de masa muscular, enfermedades musculares, parálisis).
• Individuos con un índice de masa corporal inferior a 19 kg/m2 o superior a 35 kg/m2.
• Presencia de hepatopatía grave, edema generalizado o ascitis.
• Embarazo.• Estudio de potenciales donantes de riñón.• Ajuste de dosis de fármacos con elevada toxicidad y
eliminación renal. S. Gràcia Garcia (Química Clinica, en prensa)
Estimación del FG basado en la cistatina C
74,835
Cist C1/0,75
FG estimado
=
Derivada de la correlación de cistatina C con aclaramiento de
inulina en 209 pacientes con diferentes patologías
Grupos de pacientes más beneficiados uso Cistatina C
Pacientes con sospecha de FG moderadamente reducido. Pacientes desarrollando fallo renal agudo.Niños y ancianos, IMC extremos.Diabéticos e hipertensos.Lesión hepática.Pacientes con pérdida de masa muscular.
Conclusiones
Pacientes alteraciones tiroideas no tratadas.
Falta de estudios más amplios.
Limitaciones uso Cistatina C:
Conclusiones
Menos afectada variables fisiológicas que la creatinina
Mejor precisión analítica
Permite calcular FG con una sola variable.
Ventajas uso Cistatina C:
0.6 – 0.95 mg/L (nuestro método)
Conclusiones
Valores de referencia:
Constantes de 1 año a edad avanzada
Iguales en mujeres & hombres
Ventajas uso Cistatina C:
Conclusiones
El FG estimado facilita la detección, evaluación, y manejo de la enfermedad renal, mejora la atención al paciente y debería reducir la morbimortalidad.
Stevens LA et al. NEJM 2006; 354:2473
Conclusiones
El informe del FG estimado siempre que se solicta la creatinina debe coordinarse con una campaña de educación hacia los médicos, la administración y los pacientes acerca de la enfermedad renal.
Stevens LA et al. NEJM 2006; 354:2473
