Ministerio de las Fuerzas Armadas Revolucionarias. Ministerio de las Fuerzas Armadas Revolucionarias. Hospital Militar Central Hospital Militar Central ““Dr. Luis DDr. Luis Dííaz Sotoaz Soto””

Departamento de Investigaciones MDepartamento de Investigaciones Méédico Militares.dico Militares.

Tesis presentada en opciTesis presentada en opcióón al Titulo Mn al Titulo Mááster en Ciencias de Laboratorio Clster en Ciencias de Laboratorio Clííniconico

MICROALB LMICROALB LÁÁTEX Y EL CTEX Y EL CÁÁLCULO TELCULO TEÓÓRICO DEL FILTRADO RICO DEL FILTRADO GLOMERULAR EN LA DETECCIGLOMERULAR EN LA DETECCIÓÓN TEMPRANA DE LA ENFERMEDAD N TEMPRANA DE LA ENFERMEDAD

RENAL CRRENAL CRÓÓNICA.NICA.

AUTORA: Lic. SARA MARAUTORA: Lic. SARA MARÍÍA MARTA MARTÍÍNEZ MARTNEZ MARTÍÍNN..

TUTOR: Dr.TUTOR: Dr. Juan CastaJuan Castaññer Morenoer MorenoDoctor en Ciencias MDoctor en Ciencias Méédicas.dicas.

ASESORAS: My. ASESORAS: My. Sarai Del Rio BritoSarai Del Rio BritoEspecialista de 1er Grado en FisiologEspecialista de 1er Grado en Fisiologíía.a.

Dra. Zuleika Casamayor LaimeDra. Zuleika Casamayor LaimeEspecialista de 1er Grado en BioestadEspecialista de 1er Grado en Bioestadíística.stica.

Ciudad da la HabanaCiudad da la Habana20102010

Elementos ComunesElementos Comunes

TransiciTransicióón Epidemioln Epidemiolóógica Mundialgica Mundial

Enfermedad CardiovascularEnfermedad CardiovascularEnfermedad CerebrovascularEnfermedad Cerebrovascular

Enfermedad Renal CrEnfermedad Renal Cróónicanica

Factores de riesgoFactores de riesgo

Enfermedades CrEnfermedades Cróónicas No Transmisiblesnicas No Transmisibles

EvoluciEvolucióón socion socio--econeconóómicamicaEnvejecimiento poblacionalEnvejecimiento poblacionalEstilos de vida no saludableEstilos de vida no saludable

ObesidadObesidadDislipidemiaDislipidemiaHHáábitos tbitos tóóxicosxicosMicroalbuminuriaMicroalbuminuriaHipertensiHipertensióón Arterialn Arterial

CUBA2 000 000

OBJETIVO GENERALOBJETIVO GENERALEvaluar el comportamiento del test de Microalb Látex y el empleo

del Cálculo Teórico del Filtrado Glomerular en el diagnóstico precoz de la Enfermedad Renal Crónica en pacientes del Municipio de Habana del Este.

OBJETIVOS ESPECOBJETIVOS ESPECÍÍFICOSFICOS

1-Determinar la presencia de microalbuminuria y estimar el filtrado glomerular en población supuestamente sana de Enfermedad Renal Crónica en el Municipio de Habana del Este.

2-Clasificar la Enfermedad Renal Crónica y su relación con la concentración de creatinina sérica en la muestra objeto de investigación.

3-Identificar la asociación de la microalbuminuria y del filtrado glomerular con otros factores de riesgo de la Enfermedad Renal Crónica en la población estudiada.

4-Determinar el valor predictivo de la microalbuminuria y de la disminución del filtrado glomerular en la Enfermedad Renal Crónica en pacientes del Municipio Habana del Este.

Muestra n =401

Criterios Bioéticos

Consentimiento informado.

Declaración de Helsinki (2008).

Variable Estudiadas

Estudio de la Muestra de Orina.

Cálculo teórico del filtrado glomerular

Variables Hemoquímicas

Variables Antropométricas

Criterios de inclusión

Criterios de exclusión

Seleccionados Método aleatorio simple.

DISEDISEÑÑO EXPERIMENTAL O EXPERIMENTAL Se realizó un estudio observacional, analítico y de corte

transversal

Test Microalb Látex. Rangos de valores 0.002-

0.2 g/l.

FFóórmula rmula MDRDMDRD--IDMS. IDMS.

Estadio Descripción TFG mL/min./ 1.73m2

1 Daño renal con TFG normal o aumentado.

≥ 90

2 Daño renal con ligero descenso en la TFG.

60-89

3 Moderado descenso de la TFG.

30-59

4 Severo descenso de la TFG.

15-29

5 Insuficiencia renal. ≤15 ó diálisis

ClasificaciClasificacióón por estadios de la Enfermedad Renal n por estadios de la Enfermedad Renal CrCróónicanica

HemoquHemoquíímicasmicas

ColesterolColesterolTriglicTriglicééridosridosHDLHDL--colesterolcolesterolCreatininaCreatinina

EstadEstadíísticastica

Sistema EstadSistema Estadíístico SPSS 11.5. stico SPSS 11.5. ChiChi-- cuadrado de Pearson.cuadrado de Pearson.t Student.t Student.

Prueba de proporciones para una Prueba de proporciones para una muestra (Estadmuestra (Estadíígrafo Z).grafo Z).

Prueba de regresiPrueba de regresióón logn logíísticastica ..

MEDICIONES ANTROPOMMEDICIONES ANTROPOMÉÉTRICASTRICAS

Peso (Kg)Peso (Kg)Talla (cm.)Talla (cm.)Circunferencia CinturaCircunferencia CinturaÍÍndice de mandice de masa corporalsa corporal

IMC:= IMC:= Peso (Kg)Peso (Kg)Talla mTalla m²²

DistribuciDistribucióón de los pacientes con n de los pacientes con Test Test Microalb LMicroalb Láátextex positivos en la poblacipositivos en la poblacióón de n de

Habana del Este.Habana del Este.

23%

77%

Test positivo Normoalbuminúricos

Island young study (ISYS ) 2006.

P>0.05

ClasificaciClasificacióón de la muestra de estudio segn de la muestra de estudio segúún el n el CCáálculo Telculo Teóórico del Filtrado Glomerular rico del Filtrado Glomerular en la en la

poblacipoblacióón de Habana del Este.n de Habana del Este.

Cálculo teórico del Filtrado Glomerular No de casosNo de casos %% IC (95%)IC (95%)

E- I 6363 57.7957.79 48,06 48,06 -- 57, 42*57, 42*

E- II 3939 35.7735.77 26,32 26,32 -- 45,23*45,23*Con ERC

E -III 77 0.650.65 1,36 1,36 -- 11,48*11,48*

Subtotal de Pacientes 109109 27.227.2 22,70 22,70 -- 31,66**31,66**

Total 401401 100100

** p= 0,00 ( Prueba de proporciones para una muestra. Estadígrafo Z)

Saydah y cols 2007.

RelaciRelacióón entre el Cn entre el Cáálculo Telculo Teóórico del rico del Filtrado Glomerular y de la Creatinina SFiltrado Glomerular y de la Creatinina Séérica rica

en la poblacien la poblacióón de Habana del Este.n de Habana del Este.

E -I E -II E -III

Cálculo teórico del Filtrado Glomerular

105.90 78.46 54.50

Creatinina Sérica 82.68 92.28 108.42

p≥0.05.

Leyenda: E-I( Estadio I). E-II(EstadioII). E-III(EstadioIII).

Flitrado glomerular:Flitrado glomerular:mL/min/1,73 mL/min/1,73 mm22Creatinina sCreatinina séérica: rica: umol/Lumol/L

HOPE (Evaluación de la Prevención de la Respuesta Cardiovascular. ) 2003.

RelaciRelacióón entre el Cn entre el Cáálculo lculo TeTeóóricorico del Filtrado del Filtrado Glomerular y el test de Microalb lGlomerular y el test de Microalb láátex en la tex en la

poblacipoblacióón de Habana del Este.n de Habana del Este.Microalb LátexCálculo teórico del

Filtrado Glomerular Test positivoNo %

Test negativoNo %

E -I 52 12.96 154 38.40

E -II 40 9.97 142 35.41

E -III 0 0 7 1.74

Total 92 22.94 303 74.75

2═2.740

P = 0.254.X2 = 2.740

Leyenda: E-I ( Estadio I). E-II (EstadioII). E-III (EstadioIII).

Go A, Chertow G, et al.2008.

DistribuciDistribucióón de los pacientes hipertensos n de los pacientes hipertensos segsegúún la presencia o no de test Microalb n la presencia o no de test Microalb

LLáátex positivo en la poblacitex positivo en la poblacióón de Habana del n de Habana del Este.Este.

52.17

47.83

45 46 47 48 49 50 51 52 53

%

Microalbuminúricos Hipertensos Normoalbuminúricos Hipertensos

*

p=0.043*

Inserra F y cols 2008.

DistribuciDistribucióón de los pacientes n de los pacientes dislipiddislipidéémicos micos segsegúún la presencia de test Microalb Ln la presencia de test Microalb Láátex tex

positivo en la poblacipositivo en la poblacióón de Habana del Este. n de Habana del Este.

67.39

57.6

50 55 60 65 70

%

Microalbuminúricos

Hipertrigliceridemia Hipercolesterolemia

p=0.023*

*

*

Coresh J. Cols. NHANES III 2005.

DistribuciDistribucióón de los pacientes con test n de los pacientes con test Microalb LMicroalb Láátex positivo segtex positivo segúún n ÍÍndice de ndice de

Masa Corporal Masa Corporal en la poblacien la poblacióón de Habana del n de Habana del Este.Este.

Fowler SM, Kon V, Ma L et al 2009

68.47

17.39

0 20 40 60 80

%

IMC

Obesos Sobrepesos

Microalbuminúricos

p=0.047*

*

DistribuciDistribucióón de los factores de riesgos segn de los factores de riesgos segúún n el estadio de la Enfermedad Renal Crel estadio de la Enfermedad Renal Cróónica nica

en la poblacien la poblacióón de Habana del Este. n de Habana del Este.

0

20

40

60

80

100

120

Sin ERC Estadio I Estadio II Estadio III

Filtrado Glomerular

Factores de Riesgo

SM Hipertrigliceridemia HTA Café Microalbuminuria Obesos y Sobrepesos

Valor predictivo del test Microalb LValor predictivo del test Microalb Láátex y el tex y el CCáálculo Telculo Teóórico del Filtrado Glomerular en rico del Filtrado Glomerular en poblacipoblacióón supuestamente sana de Habana n supuestamente sana de Habana

del Este.del Este.Variables B Wald SIG. Exp (B)

Cálculo teórico del Filtrado Glomerular

0.015 0.331 0.565 0.985

Microalb Látex 44,864 4,904 0,027 304817246972

B = Coeficiente betaWald = Estadígrafo de waldSig= Probabilidad (p)Exp (B) =Exponencial beta que es lo mismo

que el riesgo relativo (RR) u ODD RATIO (OR)

Kramer CM 2007.

CONCLUSIONESCONCLUSIONES

1- El test Microalb Látex, permitió determinar la presencia de microalbuminuria, la cual es un indicador para la acción preventiva del daño vascular en el Municipio de Habana del Este.

2- La estimación del Filtrado Glomerular mediante la fórmula MDRD-IDMS facilitó la identificación de los estadios iniciales de la ERC en la población estudiada, aún cuando los valores de creatinina sérica oscilaron en el rango de la normalidad.

3- La asociación de la microalbuminuria con la hipertensión arterial, la obesidad y la dislipidemia, es frecuente en los estadios iniciales de la Enfermedad Renal Crónica en el Municipio de Habana del Este.

4- La microalbuminuria es un factor de riesgo con valor predictivo de la Enfermedad Renal Crónica en sus estadios iniciales en pacientes del Municipio de Habana del Este.

RECOMENDACIONESRECOMENDACIONES

Continuar el pesquisaje de los factores de riesgo Continuar el pesquisaje de los factores de riesgo de la Enfermedad Renal Crde la Enfermedad Renal Cróónica y su nica y su seguimiento a mediano y largo plazo.seguimiento a mediano y largo plazo.

Realizar estudios de intervenciRealizar estudios de intervencióón que permitan n que permitan disminuir el riesgo de padecer la Enfermedad disminuir el riesgo de padecer la Enfermedad Renal CrRenal Cróónica.nica.

Implementar estrategias para fomentar el uso Implementar estrategias para fomentar el uso en la atencien la atencióón primaria y secundaria de salud n primaria y secundaria de salud del test Microalb Ldel test Microalb Láátex.tex.

1-En el marco teórico se afirma que el aclaramiento de inulina es el mejor representante de la función renal que los métodos que emplean sustancias radio marcadas no son superiores a éste, en el marco teórico habitual se emplea el aclaramiento de creatinina, al igual que en el estudio.

¿Que ventajas y desventajas ofrece esta técnica para el estudio del Filtrado Glomerular?

Explique qué significa tranzabilidad del método de cuantificación de creatinina que según aparece en el diseño experimental determina el uso de la fórmula MDRD/IDMS.

Volumen de filtrado glomerular formado por todas las nefronas de ambos riñones en un minuto. Valor normal: 80 – 125 ml/minuto.

Intensidad de Filtración Glomerular

Marcadores de Filtración GlomerularInulina

PolifrutosánPiracetamVitamina B12creatinina

Marcadores radioisotópicos:I125 I 131 TalamatoCr 51 EDTACystatin C Go A, Chertowet al 2005.

Propiedad del resultado de una medición o del valorde un estándar la cual permite relacionarlos a una referencia establecida, usualmente estándares de medida nacional o internacional, a través de una cadena ininterrumpida de comparaciones, todas teniendo incertidumbres establecidas.

ISO17511:2003

Acta Bioquím Clín Latinoam :2009.

Trazabilidad

2-Dentro de los factores de riesgo no modificables se incluye el sexo masculino, sin embargo según la fórmula MDRD/IDMS utilizada en el estudio la filtración glomerular estimada deberá ser menor en el sexo femenino.

¿Qué influencia directa tiene el sexo del paciente en su Tasa de Filtración Glomerular?

CCáálculo del filtrado glomerular por la Flculo del filtrado glomerular por la Fóórmula rmula MDRDMDRD--IDMS, utilizando el software de la IDMS, utilizando el software de la

Sociedad espaSociedad españñola de Nefrologola de Nefrologíía. a.

FG estimado (mL/min/1,73 m2) = 175 x (creatinina/88,4)-1,154 x (edad)-0,203 x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra).

3-En los dos estudios realizados en Cuba (ISYS) y en ésta investigación encontró un porciento de incidencia de mAlb mayor del 20% mientras que en Estados Unidos se ha encontrado prevalencia menor del 10%

¿ Que factores demográfico y/o ambientales inciden en la prevalencia de mAlb?No resulta contradictorio el hecho de que en su población mayor de 60 años no hubo presencia de mAlb.

Barrera de filtración

Definición de microalbuminuria

La mAlb se define como un incremento subclLa mAlb se define como un incremento subclíínico de la excrecinico de la excrecióón n urinaria de alburinaria de albúúmina.mina.

Endotelio vascularMembrana basalCapa de células epiteliales (Podocitos)

Excreción Urinaria de Albúmina

4-Aunque se solicita como parte de la planilla de datos personales en el (anexo 2) no se reporta el consumo de fármacos en los pacientes estudiados.

¿Qué influencia puede tener este aspecto en la presencia de mAlb y por tanto en el Filtrado Glomerular?

Los medicamentos que pueden afectar las mediciones de Albúmina:

AcetazolamidaAminoglucósidosAnfotericina B CefalosporinasColistinaGriseofulvinaLitio MeticilinaNafcilina

Revista Tendencias en Medicina, Noviembre 2004

Medicamentos nefrotóxicos OxacilinaPenicilaminaPenicilina G FenazopiridinaPolimixina B Salicilatos Sulfamidas TolbutamidaViomicina

5- Como se plantea en su revisión, la albúmina tiene función antioxidante sin embargo cuando aumenta su concentración estimula las proteínas de la señalización celular como P13 kinasa y pp77 lo que conlleva al aumento de la mitosis.

¿Qué mecanismos moleculares median esta acción y que función fisiológica cumplen?

¿ Qué papel juega el óxido nítrico en este contexto, a partir de su función como activador de células

endoteliales?

Reducción de la densidad capilar

Fase tempranaERC

Microalbuminuria MCP 1

Reclutamiento de macrófagos

Disfunción endotelial

ON

ET1

vasoconstricción

FSR , TFG

Hipoxia tisular