7/16/2019 limfoame

http://slidepdf.com/reader/full/limfoame 1/32

LIMFOAMELE

7/16/2019 limfoame

http://slidepdf.com/reader/full/limfoame 2/32

→ tumori maligne solide ale celulelor 

sistemului imun

localizate de obicei in organele bogate intesut limfoid (ganglioni limfatici, splina,

amigdale, maduva osoasa), dar poate

afecta orice tesut (de aceea definitia “tumoriale tesutului limfatic” → incorecta) 

2 forme majore:

- boala Hodgkin- limfoamele nehodgkiniene

7/16/2019 limfoame

http://slidepdf.com/reader/full/limfoame 3/32

Boala Hodgkin

→ o proliferare maligna, clonala a celulelor din sistemul imun

Incidenta: 5/100000/an

Etiopatogeneza

- susceptibilitate genetica (HLA B8)

- implicare EBV

- expunere la praf de lemn, subst. chimice

7/16/2019 limfoame

http://slidepdf.com/reader/full/limfoame 4/32

Morfopatologie

celula Reed-Sternberg sau celula asemanatoare →patognomonice: celula mare, cu nucleu bi- sau

trilobat, cu nucleoli foarte bine vizibili, ca de “ochide bufnita” 

alte celule caracteristice: limfocite, plasmocite,eozinofile, fibroblasti, care cu celulele tumorale

realizeaza un aspect de granulomforme morfopatologice:

1. bogat limfocitara

2. nodular-sclerozanta → noduli limfoizi + benzi decolagen (40-80%)

3. cu celularitate mixta → limfocite, eozinofile,plasmocite

4. sarac limfocitara → prognosticul cel mai rau 

7/16/2019 limfoame

http://slidepdf.com/reader/full/limfoame 5/32

7/16/2019 limfoame

http://slidepdf.com/reader/full/limfoame 6/32

Tablou clinic

apare mai ales intre 15-22 si 40-50 ani

debut de regula localizat, ganglionar sauextraganglionar (ficat, splina, stomac, maduvaosoasa), apoi afectarea altor organe

febra, evt. ondulanta (Pel-Ebstein), pierdere ponderala,transpiratii profuze, evt. prurit

rar → tuse chintoasa, durere toracica, dispnee,osteoartropatie distrofica cu dureri osoase rebele latratament, sindr. de v. cava sup., compresiune pemaduva spinarii, tulburari de vedere, cefalee,tulburari de tranzit, chiar subocluzii

palparea unor ggl. duri, nedurerosi (evt. durerosi laingestie de alcool), mai ales latero-cervical sisupraclavicular 

7/16/2019 limfoame

http://slidepdf.com/reader/full/limfoame 7/32

7/16/2019 limfoame

http://slidepdf.com/reader/full/limfoame 8/32

Diagnostic

anemie moderata, normocroma, sideremie ↓,leucocitoza usoara, eozinofilie moderata,evt.↑ monocitelor  

VSH ↑, PCR ↑ 

↑ α2-globulinelor si γ-globulinelor 

↑Cu, Ca, acid lactic, LDH, FA celule Reed-Sternberg in biopsie ggl.,

medulara, hepatica → dificil de evidentiat 

Rx toracic, ecografie, CT, RMN

limfografie

laparoscopie

7/16/2019 limfoame

http://slidepdf.com/reader/full/limfoame 9/32

7/16/2019 limfoame

http://slidepdf.com/reader/full/limfoame 10/32

 Diagnostic diferential:

LNH mai ales cu celula mare

mononucleoza infectioasa, infectie cu

CMV, spirochetoze, infectii bacteriene,

fungice, parazitare

cancer nazo-faringian, cancer tiroidian

metastaze ggl.

sarcoidoza, tumori mediastinale

colagenoze

7/16/2019 limfoame

http://slidepdf.com/reader/full/limfoame 11/32

Evolutie

extensie limfatica, dar si hematogena

stadializare

- st.I: afectarea unui singur ggl. sau structuri

limfoide

- st.II: afectarea a 2 sau mai multi ggl. de o

singura parte a diafragmului

- st.III: afectare de ambele parti ale

diafragmului

- st.IV: + determinare si extraggl.

7/16/2019 limfoame

http://slidepdf.com/reader/full/limfoame 12/32

Prognostic

rezervat, in functie de:- prezenta transpiratiilor, febrei, pierderii

 ponderale

- varsta > 45 ani- mediastin largit cu 45% din diametrul

toracic

- afectare extraggl.

- LDH↑, VSH↑ 

7/16/2019 limfoame

http://slidepdf.com/reader/full/limfoame 13/32

Tratament

in st. I si II:

- radioterapie →75% cu remisiune lunga

- chimioterapie → daca radioterapia ineficienta - ambele → in formele la limita cu st. III (Vinblastin,

Bleomicin, Metotrexat)

in st. III si IV:

- polichimioterapie → 50-60% cu remisiune lunga, in

medie 7 ani; cel putin 6 cicluri (Vincristin, Vinblastin,Clorambucil, Doxorubicina, Bleomicina, Dacarbazina,Procarbazina)

- radioterapie asociata → in afectare masivamediastinala

- transplant de maduva → in formele refractare ladozele obisnuite de citostatice; se cresc dozele siapoi se face auto- sau heterotransplant

7/16/2019 limfoame

http://slidepdf.com/reader/full/limfoame 14/32

Limfoamele nehodgkiniene

→ limfoame care deriva din limfocitul B

sau T si difera de BH

de 3x mai frecvente decat BH

cuprind cel putin 10 entitati clinico-

biologice

7/16/2019 limfoame

http://slidepdf.com/reader/full/limfoame 15/32

Etiopatogeneza

etiologie in general necunoscuta

cateva tipuri de virusuri implicate:

- EBV → limfom Burkitt (in Africa): EBV infecteazalimfocitul B, genomul sau se integreaza in ADN-ullimfocitului si-i modifica proprietatile

- retrovirusuri (HTLV-7 → limfom leucemic cu limf.T 

boli autoimune (sindr. Sjögren, EG, LES, AR) sautratamente imunosupresive posttransplant(azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, prednison),resp. chimioterapie in BH

factori favorizanti: imunodeficienta congen. (sindr.Klinefelter, sindr. Wiskott-Aldrich) sau dobandita(SIDA), iradiere, substante toxice (ind. petrochimica)

7/16/2019 limfoame

http://slidepdf.com/reader/full/limfoame 16/32

Tablou clinic

debut

- ganglionar: unic sau multiplu, supra- sau

subdiafragmatic; orice ggl. dur, rotund, > 1 cm, faralegatura cu vreo infectie, persistent peste 4 sapt. →trebuie biopsiat

- extraganglionar: limfoame gastro-intestinale,hepatice, splenice, osoase, cutanate, pulmonare,

cerebrale, tiroidiene, testiculare, ovariene, prostatice,renale, de vezica urinara, de san

localizare mediastinala → tuse, durere toracica 

LNH gastric → dureri epigastrice, greata, varsaturi,anorexie

LNH intestinal → SM manifestari neurologice: meningita limfomatoasa,

sectiune de maduva

evt. febra, pierdere ponderala, transpiratii profuze

7/16/2019 limfoame

http://slidepdf.com/reader/full/limfoame 17/32

7/16/2019 limfoame

http://slidepdf.com/reader/full/limfoame 18/32

Diagnostic

ex. obiectiv ganglionar 

hemoleucograma, teste hepatice, renale, Rx.toracic, ecografie, CT, RMN, evt. endoscopiedigestiva, scintigrafie cu Ga

biopsie ggl. si medulara, resp. din diferite

organe- clasificari morfopatologice multiple, care in

esenta deosebesc limfoamele de tip B si T,aspectul acestor celule, proliferarea difuzasau nodulara a acestora si respectiv gradul

de severitate a evolutieiex. genetice (anomalii cromozomiale, PCR)

7/16/2019 limfoame

http://slidepdf.com/reader/full/limfoame 19/32

7/16/2019 limfoame

http://slidepdf.com/reader/full/limfoame 20/32

7/16/2019 limfoame

http://slidepdf.com/reader/full/limfoame 21/32

Diagnostic diferential:

infectii ac.,

tbc.,

mononucleoza inf.,

alte viroze (CMV), parazitoze (toxoplasmoza),

BH,

metastaze ggl., sarcoidoza

7/16/2019 limfoame

http://slidepdf.com/reader/full/limfoame 22/32

Evolutie

→ extensie pe cale hematogena (in BH →

pe cale limfatica)- stadializarea clinica Ann Arbor:

st. I: afectarea unui singur ganglion sau o

singura determinare extraggl.st.II: afectarea a 2 sau mai multi ggl. sau

a 2 organe extraggl. de aceeasi parte adiafragmului

st.III: afectare ggl. sau extraggl. deambele parti ale diafragmului

st.IV: afectare diseminata

7/16/2019 limfoame

http://slidepdf.com/reader/full/limfoame 23/32

Forme anatomo-clinice 

- LNH difuz cu celula mica (limfocit bine diferentiat): la40-70 ani; limfadenopatie generalizata; limfocitozamoderata, dar leucocite normale (dg. difr. cu LLC);hipoγglobulinemie, evt. paraproteine; se poatetransforma in LLC sau limfom difuz cu celula mare(sindr. Richter) → mase tumorale abdom., febra,transpiratii, pierdere ponderala

- LNH folicular cu celula mica clivata (limfocit putin

diferentiat): 50%; limfadenopatie generalizatanedureroasa, evt. cu fenomene compresive, carepoate remite si spontan; se poate transforma intr-oforma cu celule mari

- LNH folicular mixt cu celula mica clivata si celula

mare: mase mari abdom.- LNH folicular cu celula mare: se transforma frecent in

LNH difuz cu celula mare

- LNH difuz cu celula mica clivata, dar putindiferentiata: frecvent invadare in organe;

splenomegalie giganta

7/16/2019 limfoame

http://slidepdf.com/reader/full/limfoame 24/32

- LNH difuz cu celula mica clivata si celula mare: ceamai frecventa forma difuza; de obicei la ♀ in varsta;localizare mai ales pe piele, gastro-intestinala siovariana; febra, transpiratii, pierdere ponderala

- LNH difuz cu celula mare: invazivitate mare, cufenomene compresive, afectare nervoasa si leziunidistructive osoase 

- LNH difuz cu celula mare imunoblastic: apare fecventdupa o boala autoimuna sau alta boalalimfoproliferativa; limfopenie, hiper γglobulinemie,febra, transpiratii, pierdere ponderala; evolutiefulminanta

- LNH difuz limfoblastic: mai ales la copil; seamana cuLAL cu celule T

- LNH difuz cu celula mica neclivata: limfom Burkitt (lacopii si tineri; forma africana, endemica → debutfacial, forma americana → debut subdiafragmatic)sau non-Burkitt (rar)

7/16/2019 limfoame

http://slidepdf.com/reader/full/limfoame 25/32

- LNH cu celula T: 20%

a) LNH cu celula T predominant central(limfom T limfoblastic, limfomSternberg) → mai ales la tineri; in ggl.→ limfoblasti T cu nucleol bine vizibil;

localizare mai ales mediastinala, febra,transpiratii, pierdere ponderala, LDH↑;tratament ca in LAL (chimioterapie,radioterapie, transplant medular),

evolutie foarte agresiva, dar tratatcorect si timpuriu, sunt sanse desupravietuire

7/16/2019 limfoame

http://slidepdf.com/reader/full/limfoame 26/32

b) LNH cu celula T predominant periferic (mycosisfungoides si sindr. Sézary) → mai ales la peste 50ani; prolifereaza predominant limfocitul T helper 

CD4+, cu nucleu cu multe incizuri; debut cutanat,eritematos si eczematoid, cu prurit, mai ales la nivelulfetei, evt. aspect de “redman”, apoi dupa luni sau aniaspect de plaga, infiltrativ difuz si in cele din urmatumoral ; evolutie mai putin agresiva, “indolenta”;

deces de obicei prin suprainfectarea leziunilor,inclusiv cu ciuperci; tratament local cuazotiperita(Mustargen, Cariolysine) cu risc de alergiesi cancer cutanat, Psoralen activat prin uv. (PUVA),radioterapie cu rezultate bune, chimioterapie, IFNα,

acid 13 cis-retinoid, leucoforeza, anticorpimonoclonali

c) LNH cu celula T central si periferic → rar  

7/16/2019 limfoame

http://slidepdf.com/reader/full/limfoame 27/32

alte LNH cu celula T:

LNH cu limfocite NK (leucemie culimfocite cu granulatii mari) → asociat

frecvent cu boli autoimune; evolutie

rapida spre deces, de obicei prin infectii LNH Lennert → cu limfocit T helper, cu

continut mare de histiocite-epiteloide

7/16/2019 limfoame

http://slidepdf.com/reader/full/limfoame 28/32

Tratament

Principii:

- in functie de varianta histologica si

evolutiva, respectiv de stadializare

- in stadiile avansate → doar tratament

paliativ

- chimioterapie → individualizata (in

functie de teren, reactii adverse,

afectiuni pulmonare, cardiace, renale)

7/16/2019 limfoame

http://slidepdf.com/reader/full/limfoame 29/32

radioterapie → doar in st. I (indiferent de tipul histologic) si in st.II (informele cu evolutie mai putin maligna); remisiuni de 60-80%; in fazeleavansate in combinatie cu chimioterapia → doar efect paliativ 

chimioterapie → in st. II, III si IV; diferite scheme terapeutice, ca

Ciclofosfamida + Doxorubicina + Vincristin + Prednison sau

Ciclofosfamida + Mitoxantron + Vincristin + Prednison sauCiclofosfamida + Vincristin + Procarbazin + Prednison sauDexametazona + Cisplatin + Citosin-arabinozida sau

Ifosfamida + Mesna + Metotrexat + Etoposide sau

Metotrexat + Doxorubicina + Ciclofosfamida + Vincristin

+Bleomicin + Prednison sauCiclofosfamida + Doxorubicina + Etoposide + Prednison + Cytosin-

arabinozida + Bleomicin + Vincristin + Leucovarin + Metotrexat s.a.

transplant de maduva → sub 50 de ani; dupa chimioterapie agresiva,evt. si radioterapie, cu hipoplazie medulara sau in formele rebele latratam.; hetero- sau autolog;

tratam. cu anticorpi monoclonali anti-celule tumorale tratam. cu citokine, potential toxice pentru celula tumorala: IFNα, TNF,

IL-2

factori stimulatori de crestere pentru seria granulocitara (G-CSF) simonocitara (GM-CSF) → permit doze mari de citostatice si cure repetate 

7/16/2019 limfoame

http://slidepdf.com/reader/full/limfoame 30/32

Tratam. formelor cu evolutie indolenta (difuzcu limfocit mic bine diferentiat, folicular culimfocit mic clivat, folicular mixt):

- fara tratament, cat evolutie indolenta; daca enevoie, se administreaza un singur chimioterapic (Ciclofosfamida, Clorambucil)sau combinatii

- mai nou totusi chimioterapie agresiva +radioterapie + transplant de maduva(remisiuni complete la 80%)

- IFNα (remisiune de durata la 30%)

- in caz de transformare intr-o forma maimaligna, se aplica tratam. acesteia

7/16/2019 limfoame

http://slidepdf.com/reader/full/limfoame 31/32

Tratam. formelor cu evolutie intermediara

(folicular cu celula mare, difuz cu celula

clivata, difuz cu celula mica clivata si celulamare, difuz cu celula mare):

- combinatii de citostatice timp de 12 luni

7/16/2019 limfoame

http://slidepdf.com/reader/full/limfoame 32/32

Tratam. formelor cu evolutie rapida

(limfoblastic, cu celula mica neclivata):

- combinatii de citostatice agresive(Ifosfamida + Etoposide + Cisplatin) +

radioterapie

- LNH asociate SIDA → cele maiagresive; chimioterapie agresiva +

transplant de maduva