limfoame non hodgkin curs

Download Limfoame Non Hodgkin Curs

Post on 08-Feb-2016

34 views

Category:

Documents

4 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

hemato

TRANSCRIPT

LIMFOAMELE NON HODGKIN (LNH)DEFINITIE

- neoplazii ale sistemului imun, caracterizate prin proliferarea monoclonala a unei linii/ sublinii limfoide B, T sau mai rar, NK sau histiocite- aceste proliferari determina hipertrofia organului limfoid care le gazduieste semnul clinic cel mai frecvent este adenopatiaEPIDEMIOLOGIE

Incidenta LNH- in crestere in America de Nord si Europa, cu o rata de 2-3% pe an, in ultimii 30 ani

In 2009 : 65000 cazuri noi de LNH in Statele Unite , comparativ cu 8000 cazuri noi de LNH Incidenta creste cu varsta Incidenta maxima: in decada a 5 a de viata

raportul B: F= 3 : 2

Incidenta LNH creste in timp, datorata numai in parte imbunatatirii tehnicilor de diagnostic, a schimbarilor in clasificarea bolii si a imbunatatirii raportarilor

Cresterea este si reala datorita infectiei cu virusul HIV si a imunosupresiei medicamentoase ( transplant de organe, boli autoimune)

ETIOLOGIE nu a fost identificata o cauza specifica pentru cele mai multe LNH conditii asociate cu risc crescut de aparitie a LNH:

IMUNODEFICIENTA CONGENITALA

ataxie telangiectazie

sindrom Chediak - Higashi

sindrom Wiskott- Aldrich

IMUNODEFICIENTA DOBANDITA

sindromul de imunodeficienta dobandita ( SIDA/HIV)

transplant de organe sau celule stem

imunosupresia iatrogena ( Azathioprina, Ciclofosfamida, Prednison, Ciclosporina) BOLI AUTOIMUNE

sindrom Sjogren

artrita reumatoida

boala lupica

tiroidita Hashimoto

INFECTII VIRALE- cateva tipuri distincte de LNH au fost asociate cu o infectie virala HTLV I ( human T leukemia/lymphoma virus 1): ATLL (adult T cell leukemia/lymphoma)

EBV: limfom Hodgkin; limfom Burkitt, LNH NK/T nazal, LNH-B , HIV pozitive HHV-8 ( human herpes virus 8): sarcom Kaposi, boala Castelman HCV : LNH limfoplasmocitoid, LNH de zona marginala INFECTII BACTERIENE

HP (helicobacter pylorii): limfom MALT gastric Campylobacter pylori: boala imunoproliferativa a intestinului subtire

Borellia Bungdorferi: LNH cutanat de zona marginala

Chlamidia psitacii: LNH anexelor oculare

SUBSTANTE TOXICE

Solventi organici

Pesticide, ierbicideSISTEMUL IMUN= ORGANE LIMFOIDE

CENTRALE: MADUVA OSOASA SI TIMUS

PERIFERICE: GANGLIONI LIMFATICI, SPLINA, MALT ( tesut limfoid asociat mucoaselor)STRUCTURA GANGLIONULUI LIMFATIC

CAPSULA FIBROASA SINUS SUBCAPSULAR

CORTICALA- Lf B (majoritare), macrofage, histiocite, celule reticulare

FOLICULI PRIMARI : Lf B care nu au venit in contact cu Atg

FOLICULI SECUNDARI: CENTRII GERMINATIV ( proliferare de Lf B+ productie de Atc) + ZONA DE MANTA PARACORTEX- Lf T

MEDULARA : cordoane de celule limfatice + retea de sinusuri limfatice

ASPECTE ALE DIFERENTIERII CELULARE IN LNH Doua tipuri distincte de limfocite, in functie de markerii moleculari ai suprafetei celulare:Limfocitele B recunoscute prin: prezenta imunoglobulinele de suprafata monoclonale (IgS)

productie de anticorpi (Atc)Limfocitele T identificate prin:

fenomenul de rozeta in prezenta hematiilor de oaie Folosirea Atc monoclonali a permis identificarea imunofenotipului pentru limfocitele B si T Se pot recunoaste la nivelul unei linii celulare etapele de diferentiere si cu ajutorul tehnicilor moleculare care demonstreaza rearanjarea genelor se poate dovedi evolutia monoclonala a unui anumit tip de celula limfoida Lf B si T deriva din aceeasi celula stem (susa)

MO- sediul principal al maturarii limfocitelor B, monocitelor, macrofagelor si granulocitelor

Precursorii celulelor T= celule imature, deriva din celula stem pluripotenta din MO si migreaza in timus pentru maturare

Celulele mature T, B si monocitele intra in circulatie si ajung la nivelul organelor limfoide secundare (splina, ganglioni, amigdale, apendice, placi Peyer) si se vor activa prin interactiune cu Ag.ONTOGENIA LIMFOCITULUI B 2 etape ale diferentierii Lf B

Antigeno- independenta (maduva osoasa)

limfocitul pre-B se va diferentia prin initierea rearanjarii genelor pentru lanturile grele (IgH) si usoare (IgL) de imunoglobulina =>expresia IgMs- limfocit B matur, virgin (IgM + IgD) in sangele periferic rearanjarea genelor= alaturarea la o regiune constanta C a cate unui segment V, D, si J cu indepartarea celorlalte segmente Antigeno-dependenta ( organe limfoide periferice- centrul germinativ) contact cu Atg => limfocit B activat modificari genetice: hipermutatia somatica (mutatii punctiforme in regiunea IgV) si comutarea izotipica ( inlocuirea regiunii constante C a IgH cu sinteza de noi clase de Ig (G, A, E) diferentierea terminala => plasmocite secretoare de imunoglobuline si Lf B de memorie

aceste stadii sunt recunoscute prin prezenta unor Atg citoplasmatice si de suprafata

Ag de suprafata= CD ( cluster determinants)

Pan-antigene B= CD19, CD20,CD22, CD24, IgS

Ag limfocitului pre-B: CD10, C (intracitoplasmatic)

Ag limfocitului B matur: Ig M,IgD, CD21,CD22, etc Ag plasmocitului: CD138, ACP-1 (Atg celulei plasmocitare)Patogeneza LNH-B= dereglari ale etapelor fiziologice de diferentiere ( recombinare VDJ, HMS, comutare izotipica). Rearanjamentul si mutatii ale genelor de imunoglobulina care apar in timpul diferentierii celulare B ofera oportunitati pentru accidenete genetice: translocatii si mutatii implicand locii genelor de Ig => oncogene (cmyc , bcl-2, bcl-1) situate in vecinatate genelor Ig cu activarea acestoraONTOGENIA LIMFOCITULUI T

celula stem limfoida protimocit (MO)

protimocitul migreaza in timus pentru maturare rearanjamentul genelor , , ,, ale receptorului celulei T (TCR) constituirea receptorului heterodimer pe suprafata limfocitului T matur (TCR-CD3) Lf T care parasesc timusul- LfThelper (CD4+) si LfTsupresor(CD8+)

Th/Ts= 2:1 Din timus lfT ajunj in circulatie si in organele limfoide periferice (ggl si splina) Limfocitele T- efectorii primari ai imunitatii mediate celular si produc limfokine

Pan-antigene T=CD2, CD3,CD7 CD4= LfTh; CD8=LfTs

Patogeneza LNH-T = perturbari in rearanjarea genelor receptorului celulei T (TCR)CLASIFICAREA LNH WHO( World Health Organization)

85% din LNH sunt cu celula B

NEOPLAZII CU CELULA BNeoplazii cu celula B precursoare Leucemie/ limfom limfoblastic cu celula B precursoareNeoplazii cu celula B matura (periferica) Leucemia limfatica cronica B/ limfom limfocitic cu celula mica

Leucemia prolimfocitara B

LNH limfoplasmocitic (imunocitom)

Leucemie cu celule paroase (HCL)

LNH nodal cu celula B de zona marginala(cu/fara celule B monocitoide)

LNH extranodal cu celula B de zona marginala tip MALT

LNH splenic cu celula B de zona marginala (cu/fara limfocite viloase)

LNH folicular

LNH de manta

LNH difuz cu celula mare

Leucemia/limfom Burkitt

Mielomul multiplu/plasmocitomNEOPLAZII CU CELULA T SI NKNeoplazii cu celula T precursoare Leucemie/ limfom limfoblastic cu celula T precursoare

LNH blastoid cu celula NK

Neoplazii cu celula T matura (periferica) Leucemie prolimfocitara T Leucemie cu limfocite mari granulare tip T Leucemia agresiva cu celula NK Leucemia/limfom cu celula T a adultului HTLV1+ (ATLL) LNH extranodal NK/T, tipul nazal LNH T tip enteropat LNH T gamma delta hepatosplenic LNH T subcutanat paniculitic-like LNH T angioimunoblastic Mycosis fungoides/sindrom Sezary

LNH cu celule mari anaplazice T/null , tipul primar sistemic LNH cu celule mari anaplazice T/null, tipul primar cutanat

Limfomul Hodgkin Cu predominenta limfocitara, nodular

Clasic

Scleroza nodulara

Bogat in limfocite

Celularitate mixta

Depletie limfocitaraCLASIFICAREA CLINICA A LNH Indolente (low risk) LNH folicular grad 1 si 2 ( grad 3- risc intermediar) LNH B zona marginala, tip MALT

LNH nodal cu celula B de zona marginala

LLC/ LNH limfocitic

LNH limfoplasmocitod

Agresive ( intermediate risk)

LNH difuz cu celula mare LNH T periferic LNH de manta

LNH cu celula mare B mediastinal

LNH anaplazic cu celula mare

Foarte agresive (high risk)

LNH Burkitt LNH limfoblastic TDATE CLINICE simptomatologia LNH nu este specifica, avand aspecte comune cu LH

bolnavii prezinta simptome de localizare asociate inconstant cu o simptomatologie generala- simptome B Simptome B: febra/subfebrilitate scadere ponderala ( mai mult de 10% din greutatea initiala, cu 6 luni anterior prezentarii la medic)

transpiratii predominant nocturne

DEBUT GANGLIONAR (70-80% cazuri)

adenopatii unice/multiple; supra- si/sau subdiafragmatice; superficiale si/sau profunde

orice ganglion de consistenta dura, rotund , cu diametrul mai mare de 1cm, care nu a aparut in legatura cu o infectie evidenta si care persista mai mult de 4-6 saptamani, trebuie biopsiat

adenopatia mediastinala

mai rara ca localizare primara, apare frecvent in cursul evolutiei bolii

bolnavii acuza: tuse seaca persistenta, durere toracica

uneori bolnavi asimptomatici, adenopatia se descopera intamplator la examenul radiologic mediastino-pulmonar

poate determina sd de vena cava superioara

adenopatia retroperitoneala, mezenterica si pelvina apare frecvent in multe subtipuri histologice de LNH

pacienti asimptomatici daca ggl. sunt de talie medie si nu produc fenomene obstructive

adenopatiile voluminoase: durere abdominala, senzatie de plenitudine/satietate precoce, fenomene de compresiune pe organele invecinate mase ggl. paraaortice sau pelviene masive produc compresii pe caile limfatice cu ascita c