LIMFOAMELELIMFOAMELE

→ → tumori maligne solide ale celulelor tumori maligne solide ale celulelor sistemului imunsistemului imun

localizate de obicei in organele bogate in localizate de obicei in organele bogate in tesut limfoid (ganglioni limfatici, splina, tesut limfoid (ganglioni limfatici, splina, amigdale, maduva osoasa), dar poate amigdale, maduva osoasa), dar poate afecta orice tesut (de aceea definitia “tumori afecta orice tesut (de aceea definitia “tumori ale tesutului limfatic” → incorecta)ale tesutului limfatic” → incorecta)

2 forme majore:2 forme majore:

- boala Hodgkin- boala Hodgkin

- limfoamele nehodgkiniene- limfoamele nehodgkiniene

Boala Hodgkin Boala Hodgkin

→ → o proliferare maligna, clonala a celulelor o proliferare maligna, clonala a celulelor din sistemul imundin sistemul imun

Incidenta: 5/100000/anIncidenta: 5/100000/an

EtiopatogenezaEtiopatogeneza- susceptibilitate genetica (HLA B8)susceptibilitate genetica (HLA B8)- implicare EBVimplicare EBV- expunere la praf de lemn, subst. chimiceexpunere la praf de lemn, subst. chimice

MorfopatologieMorfopatologiecelula Reed-Sternberg sau celula asemanatoare celula Reed-Sternberg sau celula asemanatoare → →

patognomonice: celula mare, cu nucleu bi- sau patognomonice: celula mare, cu nucleu bi- sau trilobat, cu nucleoli foarte bine vizibili, ca de “ochi trilobat, cu nucleoli foarte bine vizibili, ca de “ochi de bufnita”de bufnita”

alte celule caracteristice: limfocite, plasmocite, alte celule caracteristice: limfocite, plasmocite, eozinofile, fibroblasti, care cu celulele tumorale eozinofile, fibroblasti, care cu celulele tumorale realizeaza un aspect de granulomrealizeaza un aspect de granulom

forme morfopatologice:forme morfopatologice:1.1. bogat limfocitarabogat limfocitara2.2. nodular-sclerozanta → noduli limfoizi + benzi de nodular-sclerozanta → noduli limfoizi + benzi de

colagen (40-80%)colagen (40-80%)3.3. cu celularitate mixta → limfocite, eozinofile, cu celularitate mixta → limfocite, eozinofile,

plasmociteplasmocite4.4. sarac limfocitara → prognosticul cel mai rausarac limfocitara → prognosticul cel mai rau

Tablou clinicTablou clinicapare mai ales intre 15-22 si 40-50 aniapare mai ales intre 15-22 si 40-50 anidebut de regula localizat, ganglionar sau debut de regula localizat, ganglionar sau

extraganglionar (ficat, splina, stomac, maduva extraganglionar (ficat, splina, stomac, maduva osoasa), apoi afectarea altor organeosoasa), apoi afectarea altor organe

febra, evt. ondulanta (Pel-Ebstein), pierdere ponderala, febra, evt. ondulanta (Pel-Ebstein), pierdere ponderala, transpiratii profuze, evt. prurit transpiratii profuze, evt. prurit

rar rar →→ tuse chintoasa, durere toracica, dispnee, tuse chintoasa, durere toracica, dispnee, osteoartropatie distrofica cu dureri osoase rebele la osteoartropatie distrofica cu dureri osoase rebele la tratament, sindr. de v. cava sup., compresiune pe tratament, sindr. de v. cava sup., compresiune pe maduva spinarii, tulburari de vedere, cefalee, maduva spinarii, tulburari de vedere, cefalee, tulburari de tranzit, chiar subocluziitulburari de tranzit, chiar subocluzii

palparea unor ggl. duri, nedurerosi (evt. durerosi la palparea unor ggl. duri, nedurerosi (evt. durerosi la ingestie de alcool), mai ales latero-cervical si ingestie de alcool), mai ales latero-cervical si supraclavicularsupraclavicular

DiagnosticDiagnosticanemie moderata, normocroma, sideremie anemie moderata, normocroma, sideremie ↓, ↓,

leucocitoza usoara, eozinofilie moderata, leucocitoza usoara, eozinofilie moderata, evt.↑ monocitelorevt.↑ monocitelor

VSH ↑, PCR ↑VSH ↑, PCR ↑↑ ↑ αα2-globulinelor si 2-globulinelor si γγ-globulinelor-globulinelor↑↑Cu, Ca, acid lactic, LDH, FACu, Ca, acid lactic, LDH, FAcelule Reed-Sternberg in biopsie ggl., celule Reed-Sternberg in biopsie ggl.,

medulara, hepatica → dificil de evidentiatmedulara, hepatica → dificil de evidentiatRx toracic, ecografie, CT, RMNRx toracic, ecografie, CT, RMNlimfografielimfografielaparoscopielaparoscopie

Diagnostic diferential:Diagnostic diferential: LNH mai ales cu celula mareLNH mai ales cu celula mare mononucleoza infectioasa, infectie cu mononucleoza infectioasa, infectie cu

CMV, spirochetoze, infectii bacteriene, CMV, spirochetoze, infectii bacteriene, fungice, parazitarefungice, parazitare

cancer nazo-faringian, cancer tiroidiancancer nazo-faringian, cancer tiroidian metastaze ggl.metastaze ggl. sarcoidoza, tumori mediastinalesarcoidoza, tumori mediastinale colagenozecolagenoze

EvolutieEvolutie

extensie limfatica, dar si hematogenaextensie limfatica, dar si hematogena

stadializarestadializare

- st.I: afectarea unui singur ggl. sau structuri - st.I: afectarea unui singur ggl. sau structuri limfoide limfoide

- st.II: afectarea a 2 sau mai multi ggl. de o st.II: afectarea a 2 sau mai multi ggl. de o singura parte a diafragmuluisingura parte a diafragmului

- st.III: afectare de ambele parti ale st.III: afectare de ambele parti ale diafragmuluidiafragmului

- st.IV: + determinare si extraggl.st.IV: + determinare si extraggl.

PrognosticPrognostic

rezervat, in functie de:rezervat, in functie de:

- prezenta transpiratiilor, febrei, pierderii - prezenta transpiratiilor, febrei, pierderii ponderaleponderale

- varsta - varsta > 45 ani> 45 ani- mediastin largit cu 45% din diametrul mediastin largit cu 45% din diametrul

toracictoracic- afectare extraggl.afectare extraggl.- LDH↑, VSH↑LDH↑, VSH↑

TratamentTratament in st. I si II:in st. I si II:- radioterapie radioterapie →→75% cu remisiune lunga75% cu remisiune lunga- chimioterapie chimioterapie → daca radioterapia ineficienta→ daca radioterapia ineficienta- ambele → in formele la limita cu st. III (Vinblastin, ambele → in formele la limita cu st. III (Vinblastin,

Bleomicin, Metotrexat)Bleomicin, Metotrexat)in st. III si IV:in st. III si IV:- polichimioterapie → 50-60% cu remisiune lunga, in polichimioterapie → 50-60% cu remisiune lunga, in

medie 7 ani; cel putin 6 cicluri (Vincristin, Vinblastin, medie 7 ani; cel putin 6 cicluri (Vincristin, Vinblastin, Clorambucil, Doxorubicina, Bleomicina, Dacarbazina, Clorambucil, Doxorubicina, Bleomicina, Dacarbazina, Procarbazina)Procarbazina)

- radioterapie asociata → in afectare masiva radioterapie asociata → in afectare masiva mediastinalamediastinala

- transplant de maduva → in formele refractare la transplant de maduva → in formele refractare la dozele obisnuite de citostatice; se cresc dozele si dozele obisnuite de citostatice; se cresc dozele si apoi se face auto- sau heterotransplantapoi se face auto- sau heterotransplant

Limfoamele nehodgkinieneLimfoamele nehodgkiniene

→ → limfoame care deriva din limfocitul B limfoame care deriva din limfocitul B sau T si difera de BH sau T si difera de BH

de 3x mai frecvente decat BHde 3x mai frecvente decat BH cuprind cel putin 10 entitati clinico-cuprind cel putin 10 entitati clinico-

biologicebiologice

EtiopatogenezaEtiopatogenezaetiologie in general necunoscutaetiologie in general necunoscutacateva tipuri de virusuri implicate:cateva tipuri de virusuri implicate:- EBV EBV → limfom Burkitt (in Africa): EBV infecteaza → limfom Burkitt (in Africa): EBV infecteaza

limfocitul B, genomul sau se integreaza in ADN-ul limfocitul B, genomul sau se integreaza in ADN-ul limfocitului si-i modifica proprietatilelimfocitului si-i modifica proprietatile

- retrovirusuri (HTLV-7 → limfom leucemic cu limf.Tretrovirusuri (HTLV-7 → limfom leucemic cu limf.Tboli autoimune (sindr. Sjögren, EG, LES, AR) sau boli autoimune (sindr. Sjögren, EG, LES, AR) sau

tratamente imunosupresive posttransplant tratamente imunosupresive posttransplant (azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, prednison), (azatioprina, ciclofosfamida, ciclosporina, prednison), resp. chimioterapie in BHresp. chimioterapie in BH

factori favorizanti: imunodeficienta congen. (sindr. factori favorizanti: imunodeficienta congen. (sindr. Klinefelter, sindr. Wiskott-Aldrich) sau dobandita Klinefelter, sindr. Wiskott-Aldrich) sau dobandita (SIDA), iradiere, substante toxice (ind. petrochimica)(SIDA), iradiere, substante toxice (ind. petrochimica)

Tablou clinicTablou clinicdebutdebut- ganglionar: unic sau multiplu, supra- sau ganglionar: unic sau multiplu, supra- sau

subdiafragmatic; orice ggl. dur, rotund, subdiafragmatic; orice ggl. dur, rotund, > 1 cm, fara > 1 cm, fara legatura cu vreo infectie, persistent peste 4 sapt. → legatura cu vreo infectie, persistent peste 4 sapt. → trebuie biopsiattrebuie biopsiat

- extraganglionar: limfoame gastro-intestinale, extraganglionar: limfoame gastro-intestinale, hepatice, splenice, osoase, cutanate, pulmonare, hepatice, splenice, osoase, cutanate, pulmonare, cerebrale, tiroidiene, testiculare, ovariene, prostatice, cerebrale, tiroidiene, testiculare, ovariene, prostatice, renale, de vezica urinara, de sanrenale, de vezica urinara, de san

localizare mediastinala → tuse, durere toracicalocalizare mediastinala → tuse, durere toracicaLNH gastric → dureri epigastrice, greata, varsaturi, LNH gastric → dureri epigastrice, greata, varsaturi,

anorexieanorexieLNH intestinal → SMLNH intestinal → SMmanifestari neurologice: meningita limfomatoasa, manifestari neurologice: meningita limfomatoasa,

sectiune de maduvasectiune de maduvaevt. febra, pierdere ponderala, transpiratii profuzeevt. febra, pierdere ponderala, transpiratii profuze

DiagnosticDiagnosticex. obiectiv ganglionarex. obiectiv ganglionarhemoleucograma, teste hepatice, renale, Rx. hemoleucograma, teste hepatice, renale, Rx.

toracic, ecografie, CT, RMN, evt. endoscopie toracic, ecografie, CT, RMN, evt. endoscopie digestiva, scintigrafie cu Gadigestiva, scintigrafie cu Ga

biopsie ggl. si medulara, resp. din diferite biopsie ggl. si medulara, resp. din diferite organeorgane

- clasificari morfopatologice multiple, care in clasificari morfopatologice multiple, care in esenta deosebesc limfoamele de tip B si T, esenta deosebesc limfoamele de tip B si T, aspectul acestor celule, proliferarea difuza aspectul acestor celule, proliferarea difuza sau nodulara a acestora si respectiv gradul sau nodulara a acestora si respectiv gradul de severitate a evolutieide severitate a evolutiei

ex. genetice (anomalii cromozomiale, PCR)ex. genetice (anomalii cromozomiale, PCR)

Diagnostic diferential:Diagnostic diferential: infectii ac., infectii ac., tbc., tbc., mononucleoza inf., mononucleoza inf., alte viroze (CMV), alte viroze (CMV), parazitoze (toxoplasmoza), parazitoze (toxoplasmoza), BH, BH, metastaze ggl., metastaze ggl., sarcoidozasarcoidoza

EvolutieEvolutie→ → extensie pe cale hematogena (in BH extensie pe cale hematogena (in BH → →

pe cale limfatica)pe cale limfatica)- stadializarea clinica Ann Arbor:- stadializarea clinica Ann Arbor:st. I: afectarea unui singur ganglion sau o st. I: afectarea unui singur ganglion sau o

singura determinare extraggl.singura determinare extraggl.st.II: afectarea a 2 sau mai multi ggl. sau st.II: afectarea a 2 sau mai multi ggl. sau

a 2 organe extraggl. de aceeasi parte a a 2 organe extraggl. de aceeasi parte a diafragmuluidiafragmului

st.III: afectare ggl. sau extraggl. de st.III: afectare ggl. sau extraggl. de ambele parti ale diafragmuluiambele parti ale diafragmului

st.IV: afectare diseminatast.IV: afectare diseminata

Forme anatomo-cliniceForme anatomo-clinice- LNH difuz cu celula mica (limfocit bine diferentiat): la LNH difuz cu celula mica (limfocit bine diferentiat): la

40-70 ani; limfadenopatie generalizata; limfocitoza 40-70 ani; limfadenopatie generalizata; limfocitoza moderata, dar leucocite normale (dg. difr. cu LLC); moderata, dar leucocite normale (dg. difr. cu LLC); hipohipoγγglobulinemie, evt. paraproteine; se poate globulinemie, evt. paraproteine; se poate transforma in LLC sau limfom difuz cu celula mare transforma in LLC sau limfom difuz cu celula mare (sindr. Richter) → mase tumorale abdom., febra, (sindr. Richter) → mase tumorale abdom., febra, transpiratii, pierdere ponderalatranspiratii, pierdere ponderala

- LNH folicular cu celula mica clivata (limfocit putin LNH folicular cu celula mica clivata (limfocit putin diferentiat): 50%; limfadenopatie generalizata diferentiat): 50%; limfadenopatie generalizata nedureroasa, evt. cu fenomene compresive, care nedureroasa, evt. cu fenomene compresive, care poate remite si spontan; se poate transforma intr-o poate remite si spontan; se poate transforma intr-o forma cu celule mariforma cu celule mari

- LNH folicular mixt cu celula mica clivata si celula LNH folicular mixt cu celula mica clivata si celula mare: mase mari abdom.mare: mase mari abdom.

- LNH folicular cu celula mare: se transforma frecent in LNH folicular cu celula mare: se transforma frecent in LNH difuz cu celula mareLNH difuz cu celula mare

- LNH difuz cu celula mica clivata, dar putin LNH difuz cu celula mica clivata, dar putin diferentiata: frecvent invadare in organe; diferentiata: frecvent invadare in organe; splenomegalie gigantasplenomegalie giganta

- LNH difuz cu celula mica clivata si celula mare: cea LNH difuz cu celula mica clivata si celula mare: cea mai frecventa forma difuza; de obicei la ♀ in varsta; mai frecventa forma difuza; de obicei la ♀ in varsta; localizare mai ales pe piele, gastro-intestinala si localizare mai ales pe piele, gastro-intestinala si ovariana; febra, transpiratii, pierdere ponderalaovariana; febra, transpiratii, pierdere ponderala

- LNH difuz cu celula mare: invazivitate mare, cu LNH difuz cu celula mare: invazivitate mare, cu fenomene compresive, afectare nervoasa si leziuni fenomene compresive, afectare nervoasa si leziuni distructive osoasedistructive osoase

- LNH difuz cu celula mare imunoblastic: apare fecvent LNH difuz cu celula mare imunoblastic: apare fecvent dupa o boala autoimuna sau alta boala dupa o boala autoimuna sau alta boala limfoproliferativa; limfopenie, hiperlimfoproliferativa; limfopenie, hiperγγglobulinemie, globulinemie, febra, transpiratii, pierdere ponderala; febra, transpiratii, pierdere ponderala; evolutie evolutie fulminantafulminanta

- LNH difuz limfoblastic: mai ales la copil; seamana cu LNH difuz limfoblastic: mai ales la copil; seamana cu LAL cu celule TLAL cu celule T

- LNH difuz cu celula mica neclivata: limfom Burkitt (la LNH difuz cu celula mica neclivata: limfom Burkitt (la copii si tineri; forma africana, endemica copii si tineri; forma africana, endemica → debut → debut facial, forma americana → debut subdiafragmatic) facial, forma americana → debut subdiafragmatic) sau non-Burkitt (rar)sau non-Burkitt (rar)

- LNH cu celula T: 20%LNH cu celula T: 20%a) LNH cu celula T predominant central a) LNH cu celula T predominant central

(limfom T limfoblastic, limfom (limfom T limfoblastic, limfom Sternberg) Sternberg) → mai ales la tineri; in ggl. → mai ales la tineri; in ggl. → limfoblasti T cu nucleol bine vizibil; → limfoblasti T cu nucleol bine vizibil; localizare mai ales mediastinala, febra, localizare mai ales mediastinala, febra, transpiratii, pierdere ponderala, LDH↑; transpiratii, pierdere ponderala, LDH↑; tratament ca in LAL (chimioterapie, tratament ca in LAL (chimioterapie, radioterapie, transplant medular), radioterapie, transplant medular), evolutie foarte agresiva, dar tratat evolutie foarte agresiva, dar tratat corect si timpuriu, sunt sanse de corect si timpuriu, sunt sanse de supravietuiresupravietuire

b) LNH cu celula T predominant periferic (mycosis b) LNH cu celula T predominant periferic (mycosis fungoides si sindr. Sfungoides si sindr. Séézary) zary) → mai ales la peste 50 → mai ales la peste 50 ani; prolifereaza predominant limfocitul T helper ani; prolifereaza predominant limfocitul T helper CD4+, cu nucleu cu multe incizuri; debut cutanat, CD4+, cu nucleu cu multe incizuri; debut cutanat, eritematos si eczematoid, cu prurit, mai ales la nivelul eritematos si eczematoid, cu prurit, mai ales la nivelul fetei, evt. aspect de “redman”, apoi dupa luni sau ani fetei, evt. aspect de “redman”, apoi dupa luni sau ani aspect de plaga, infiltrativ difuz si in cele din urma aspect de plaga, infiltrativ difuz si in cele din urma tumoral ; evolutie mai putin agresiva, “indolenta”; tumoral ; evolutie mai putin agresiva, “indolenta”; deces de obicei prin suprainfectarea leziunilor, deces de obicei prin suprainfectarea leziunilor, inclusiv cu ciuperci; tratament local cu inclusiv cu ciuperci; tratament local cu azotiperita(Mustargen, Cariolysine) cu risc de alergie azotiperita(Mustargen, Cariolysine) cu risc de alergie si cancer cutanat, Psoralen activat prin uv. (PUVA), si cancer cutanat, Psoralen activat prin uv. (PUVA), radioterapie cu rezultate bune, chimioterapie, IFNradioterapie cu rezultate bune, chimioterapie, IFNαα, , acid 13 cis-retinoid, leucoforeza, anticorpi acid 13 cis-retinoid, leucoforeza, anticorpi monoclonalimonoclonali

c) LNH cu celula T central si periferic → rarc) LNH cu celula T central si periferic → rar

alte LNH cu celula T:alte LNH cu celula T: LNH cu limfocite NK (leucemie cu LNH cu limfocite NK (leucemie cu

limfocite cu granulatii mari) limfocite cu granulatii mari) → asociat → asociat frecvent cu boli autoimune; evolutie frecvent cu boli autoimune; evolutie rapida spre deces, de obicei prin infectiirapida spre deces, de obicei prin infectii

LNH Lennert → cu limfocit T helper, cu LNH Lennert → cu limfocit T helper, cu continut mare de histiocite-epiteloidecontinut mare de histiocite-epiteloide

TratamentTratament

Principii:Principii:- in functie de varianta histologica si in functie de varianta histologica si

evolutiva, respectiv de stadializareevolutiva, respectiv de stadializare- in stadiile avansate in stadiile avansate → doar tratament → doar tratament

paliativpaliativ- chimioterapie → individualizata (in chimioterapie → individualizata (in

functie de teren, reactii adverse, functie de teren, reactii adverse, afectiuni pulmonare, cardiace, renale)afectiuni pulmonare, cardiace, renale)

radioterapie radioterapie → doar in st. I (indiferent de tipul histologic) si in st.II (in → doar in st. I (indiferent de tipul histologic) si in st.II (in formele cu evolutie mai putin maligna); remisiuni de 60-80%; in fazele formele cu evolutie mai putin maligna); remisiuni de 60-80%; in fazele avansate in combinatie cu chimioterapia → doar efect paliativavansate in combinatie cu chimioterapia → doar efect paliativ

chimioterapie → in st. II, III si IV; diferite scheme terapeutice, ca chimioterapie → in st. II, III si IV; diferite scheme terapeutice, ca Ciclofosfamida + Doxorubicina + Vincristin + Prednison sau Ciclofosfamida + Doxorubicina + Vincristin + Prednison sau Ciclofosfamida + Mitoxantron + Vincristin + Prednison sau Ciclofosfamida + Mitoxantron + Vincristin + Prednison sau

Ciclofosfamida + Vincristin + Procarbazin + Prednison sau Ciclofosfamida + Vincristin + Procarbazin + Prednison sau Dexametazona + Cisplatin + Citosin-arabinozida sau Dexametazona + Cisplatin + Citosin-arabinozida sau

Ifosfamida + Mesna + Metotrexat + Etoposide sau Ifosfamida + Mesna + Metotrexat + Etoposide sau Metotrexat + Doxorubicina + Ciclofosfamida + VincristinMetotrexat + Doxorubicina + Ciclofosfamida + Vincristin +Bleomicin + Prednison sau+Bleomicin + Prednison sau Ciclofosfamida + Doxorubicina + Etoposide + Prednison + Cytosin-Ciclofosfamida + Doxorubicina + Etoposide + Prednison + Cytosin- arabinozida + Bleomicin + Vincristin + Leucovarin + Metotrexat s.a.arabinozida + Bleomicin + Vincristin + Leucovarin + Metotrexat s.a. transplant de maduva → sub 50 de ani; dupa chimioterapie agresiva, transplant de maduva → sub 50 de ani; dupa chimioterapie agresiva,

evt. si radioterapie, cu hipoplazie medulara sau in formele rebele la evt. si radioterapie, cu hipoplazie medulara sau in formele rebele la tratam.; hetero- sau autolog; tratam.; hetero- sau autolog;

tratam. cu anticorpi monoclonali anti-celule tumoraletratam. cu anticorpi monoclonali anti-celule tumorale tratam. cu citokine, potential toxice pentru celula tumorala: IFNtratam. cu citokine, potential toxice pentru celula tumorala: IFNαα, TNF, , TNF,

IL-2IL-2 factori stimulatori de crestere pentru seria granulocitara (G-CSF) si factori stimulatori de crestere pentru seria granulocitara (G-CSF) si

monocitara (GM-CSF) → permit doze mari de citostatice si cure repetatemonocitara (GM-CSF) → permit doze mari de citostatice si cure repetate

Tratam. formelor cu evolutie indolenta (difuz Tratam. formelor cu evolutie indolenta (difuz cu limfocit mic bine diferentiat, folicular cu cu limfocit mic bine diferentiat, folicular cu limfocit mic clivat, folicular mixt): limfocit mic clivat, folicular mixt):

- fara tratament, cat evolutie indolenta; daca e - fara tratament, cat evolutie indolenta; daca e nevoie, se administreaza un singur nevoie, se administreaza un singur chimioterapic (Ciclofosfamida, Clorambucil) chimioterapic (Ciclofosfamida, Clorambucil) sau combinatiisau combinatii

- mai nou totusi chimioterapie agresiva + - mai nou totusi chimioterapie agresiva + radioterapie + transplant de maduva radioterapie + transplant de maduva (remisiuni complete la 80%)(remisiuni complete la 80%)

- IFNIFNαα (remisiune de durata la 30%) (remisiune de durata la 30%)- in caz de transformare intr-o forma mai in caz de transformare intr-o forma mai

maligna, se aplica tratam. acesteiamaligna, se aplica tratam. acesteia

Tratam. formelor cu evolutie intermediara Tratam. formelor cu evolutie intermediara (folicular cu celula mare, difuz cu celula (folicular cu celula mare, difuz cu celula clivata, difuz cu celula mica clivata si celula clivata, difuz cu celula mica clivata si celula mare, difuz cu celula mare):mare, difuz cu celula mare):

- combinatii de citostatice timp de 12 luni- combinatii de citostatice timp de 12 luni

Tratam. formelor cu evolutie rapida Tratam. formelor cu evolutie rapida (limfoblastic, cu celula mica neclivata):(limfoblastic, cu celula mica neclivata):

- combinatii de citostatice agresive combinatii de citostatice agresive (Ifosfamida + Etoposide + Cisplatin) + (Ifosfamida + Etoposide + Cisplatin) + radioterapieradioterapie

- LNH asociate SIDA LNH asociate SIDA → cele mai → cele mai agresive; chimioterapie agresiva + agresive; chimioterapie agresiva + transplant de maduvatransplant de maduva