!

Pregledni radUDK 612.823 Revieiv

LIKVORSKA DIJAGNOSTIKAAKUTNIH NEUROLOŠKIH STANJA

CFS DIAGNOSIS OF ACUTE NEUROLOGIC STATESKsenija Samošćanec

Klinički zavod za kemiju Medicinskog fakulteta, KB "Sestre Milosrdnice"

Likvor se stvara složenim mehanizmom u području koroidnog pleksusa(aktivnog sekrecijskog epitela), a resorbira se iz subarahnoidnog prostora uvenski sustav u području nabora arahnoideje. Krvno-moždana barijera jeizuzetno djelotvoran mehanizam koji odjeljuje likvor od krvi i održavanjegov biokemijski sastav stalnim. U fiziološkom normalnom stanju likvorje bistra, bezbojna tekućina koja se neprestano stvara i resorbira, a cijelivolumen (oko 150 ml) se izmijeni tri puta dnevno. Specifična težina iznosi1006-1009, a pH je oko 7,3. Ukupan broj stanica u lumbalnom likvoru je0-8 u mm3, od čega su 70-100% limfociti i 0-30% monociti. U fiziološkim,normalnim uvjetima stanice su hematogenog podrijetla i u likvor ulazeekstravaskularnim gibanjem iz krvi. Koncentracija proteina u likvoru jeizrazito niska, 0,15-0,45 g/L, što je posljedica otežanog prolaza makromolekulakroz krvno-moždanu barijeru. Stoga je u likvoru veća koncentracija relativnomalih molekula kao što su prealbumin, albumin i transferin, dok većihmolekula poput imunoglobulina ima izuzetno malo. Smatra se da je 95%ukupnih proteina hematogenog podrijetla i njihova koncentracija u likvoruvećinom ovisi o koncentraciji u plazmi. Koncentracija glukoze u likvoruiznosi 2,22-4,44 mmol/L, odnosno oko 60% serumskih vrijednosti. Važno jeodrediti glukozu u likvoru odmah nakon punkcije jer pod utjecajemleukocita i enzima stajanjem dolazi do razgradnje i lažno niskih rezultata.Koncentracije elektrolita u likvoru su nešto niže od serumskih. Izuzetak sukloridi, koji imaju nešto više vrijednosti (118-132 mmol/L) nego u serumu(101-111 mmol/L). Uloga klorida je nadomještanje nedostatka proteinskihaniona koji zbog svoje veličine teže prolaze krvno-moždanu barijeru.

Funkcija likvora je da:• mehanički zaštiti mozak• služi ekskreciji, sudjeluje u regulaciji cerebralne cirkulacije• obavlja imunološki specifičnu ulogu

BIOCHEMIA MEĐICA god 7, br. 1-2, 1997. 21

Likvorska dijagnostika akutnih neuroloških stanja K. Samošćanec

• regulira hidrataciju cerebralnog tkiva• svojim sadržajem elektrolita djeluje na podražljivost živčanih stanica• osigurava hormonsko aktiviranje mozga sadržajem hormona, posebno

hipofiznih• budući da u mozgu nije razvijen limfni sustav, u likvor se izlučuju

produkti metabolizma mozgaDiferencijalna dijagnoza akutnih neuroloških bolesti može se dobiti na

temelju pretraga (Tablica 1.) koje su uvrštene u program hitne laboratorijskedijagnostike.

Tabl ica 1. - Hitna analiza likvora

1) Makroskopski izgled likvora:bistarprašinastlagano zamućenmutanzgrušan

2) Stanice u likvoru:ukupan broj stanicaneutrofilni granulocitilimfočitimakrofagiatipične stanice

Ako je likvor hemoragičan:leukocitieritrociti

3) Određivanje proteina:kvalitativno-Pandykvantitativno - s pirogalolom

4) Apsorpcijski spektri:b.b.bilirubinoksihemoglobinmethemoglobin

5) Određivanje glukoze

6) Određivanje laktata

7) Određivanje elektrolita

Boja likvora:bezbojanksantokromanhemoragičanbijela zamućenostžuta zamućenost

22 BIOCHEMIA MEDICA god. 7, br. 1-2, 1997.

K. Samošćanec Likvorska dijagnostika akutnih neuroloških stanja

LABORATORIJSKA DIJAGNOSTIKA HITNIH NEUROLOŠKIH STANJA

MENINGITIS

Meningitis je upala arahnoideje i meke moždane ovojnice (pia mater).Upalni proces se širi kroz subarahnoidne prostore oko mozga i leđne mož-dine, redovito uključujući ventrikle.

Gnojni (piogeni) meningitis je obično akutna bakterijska infekcija uzroko-vana meningokokom u predškolskoj i školskoj dobi, dok je u odrasloj popu-laciji najčešći uzročnik pneumokok (50%), slijede meningokok, enterobakterije,stafllokoki, streptokok i Pseudomonas aeruginosa, koji izazivaju polimorfo-nuklearni odgovor u likvoru.

U bolesnika s izraženim gnojnim meningitisom pojavljuju se jake glavo-bolje i konjuktivitis, a ubrzo zatim zakočenost šije. Temperatura je povišena(oko 40°C). Svijest je pomućena i bolesnici su smeteni do delirantni, a utežem obliku bolest se očituje somnolencijom koja se produbljava do kome.

Laboratorijski nalaz: Likvor je bijel do žućkast, mutan. Broj stanicakod neliječenog meningitisa su od 100-10000 u mm3, gdje prevladavajupolimorfonuklearni leukociti (više od 80%), a limfociti se javljaju kasnije.Izuzetno povišen broj stanica ((50000 u mm3) se rijetko susreće u primarnombakterijskom meningitisu, a javlja se i u apscesu mozga. Mali broj stanica(10-20 u mm^) može biti u početnom stadiju bakterijskog meningitisa, a ikod granulocitopeničnih bolesnika i starijih osoba. Glukoza ima sniženevrijednosti, a kod gnojnog (piogenog) meningitisa katkad je 0 mmol/L.Iznimno može biti normalna, stoga je potrebno istodobno odrediti glukozuu krvi, te vrijednosti u likvoru ocijeniti u odnosu na vrijednosti glukoze ukrvi. Proteini su značajno povišeni, pošto je krvno-moždana barijera znatnooštećena bakterijama. Ekstremne vrijednosti iznad 10 g/L i više, ukazujuna subarahnoidalni oblik koji se javlja kao sekundarna posljedica meningitisa.Vrijednosti klorida mogu biti snižene kod bakterijskog, a najčešće jesusnižene kod tuberkuloznog meningitisa. Laktati su povišeni i njihovo sniže-nje ukazuju na poboljšanje, a ponovni porast na povrat bolesti.

AKUTNE VIRUSNE UPALE MOZGA

Izraz virusni meningitis obuhvaća infekciju leptomeninga. Postoje miješanioblici akutnih upala mozga od kojih su najčešći encefalomijelitis, tj. upalaleđne moždine i mozga, i meningoencefalitis tj. upala meninga i parenhimamozga.

Nespecifičan izraz serozni meningitis uključuje upalni proces meningas prevladavajućom mononuklearnom pleocitozom stanica koje uzrokujuEcho i Coxacki virusi posebno u kasno ljeto i u jesen, te virusi varičela,ospica, uzročnik infekciozne mononukleoze i neki adeno virusi. Iako jevirusna infekcija najčešći uzrok seroznog meningitisa, infekcije s kemijskim

BIOCHEMIA MEDICA god. 7, br. 1-2, 1997. 23

Likvorska dijagnostika akutnih neuroloških stanja K. Samošćanec

iritacijama mozga mogu pokazivati sličnu kliničku sliku kao i promjene ulikvoru. Klinički simptomi bolesnika su glavobolja sa zakočenošću šije,konjuktivitis s fotofobijom te povišenje temperature. Svijest može bitipomućena, ali je često potpuno očuvana. Hitna biokemijska laboratorijskadijagnostika ne može pomoći u diferencijalnoj dijagnostici. To je jedinomoguće serološkim pretragama, odnosno neinvazivnim radiološkim pretragamakao što su kompjutorska tomografija (CT) i nuklearna magnetska rezonancija(NMR). Virusni meningitis je najčešće dobroćudan, niske smrtnosti, sdugotrajnim posljedicama koje se vremenom mogu potpuno izgubiti.

Virusni encefalitis je virusna infekcija mozga, odnosno neurona i gliastanica te vaskularnog endotela. Cesto je u kombinaciji s upalom moždanihovojnica (encefalomijelitis). Tako u kliničkoj praksi razlikujemo dvije velikeskupine: para i postinfekcijski encefalitis odnosno encefalomijelitis, koji surezultat imunološke reakcije SŽS-a na opću virusnu bolest i encefalitis kojije uzrokovan izravnom infekcijom virusa.

Oštećenje stanica s propadanjem neurona posljedica su izravnog napadavirusa i djelovanja produkata raspada virusa ili imunologijskih reakcijavlastita organizma.

Najvažniji virusi koji napadaju SŽS su enterovirusi (Echo, Coxackie,Polio), Paramvovirusi (virus ospica, mumpsa i parainfluence), te skupinaarbo virusa i skupina herpes virusa.

Laboratorijski nalaz likvora pokazuje da je likvor bistar, bezbojan ilitek opalescentan. Karakteristična je prisutnost 10-1000 mononuklearnihstanica u mm3. Povremeno pretraga pokazuje likvor bez patološki povećanogbroja stanica ili u početnoj fazi povećan broj polimorfonuklearnih leukocita,ali tipična mononuklearna pleocitoza prevladava. Vrijednost glukoze jefiziološka ili tek lagano povećana; uzrok tome je nepoznat. Ukupni proteinisu zbog oštećene krvno-moždane barijere povišeni (0.5-1.0 g/L) i mogu sedokazati i povišene koncentracije IgG, kao i prisutnost oligoklonih zona.Povišenje koncentracije proteina kao i broj stanica mogu biti prisutni tjed-nima, čak i mjesecima po oporavku, a oligoklone zone čak i duže.

SPONTANA INTRAKEANIJALNA HEMORAGIJA

Spontana intrakranijalna hemoragija čini oko 15% akutnih cerebralnihporemećaja, obično s drastičnim posljedicama, a javlja se zbog povećanjaintrakranijalnog sadržaja. Kod mlađih ljudi obično nastaje zbog pucanjamalformiranih žila (aneurizma, angiom), a kod starijih zbog aterosklerotičnihpromjena žila. Većina bolesnika gubi svijest bar na kratko, a mnogi umiruu besvjesnom stanju. Anatomska lokacija krvarenja nužno utječe na kliničkusliku, tako da se hemoragije mogu podijeliti na:

• subarahnoidna hemoragija: većinom nastaje zbog krvarenja površinskearterije, uglavnom u bazi mozga i ograničena je na prostore između piamater i arahnoidne membrane

24 BIOCHEMIA MEDICA god. 7, br. 1-2, 1997.

K. Samošćanec Likvorska dijagnostika akutnih neuroloških stanja

• intracerebralna hemoragija rezultat je rupture žile unutar mozga• površinsko krvarenje može se proširiti u mozak stvarajući kombiniranu

subarahnoidnu i intracerebralnu hemoragiju• intraventrikularna hemoragija je rezultat proširenja intracerebralne

hemoragije ili subarahnoidne krvi u ventrikle.Laboratorijski nalaz likvora kod hemoragije pokazuje omjer eritrocita i

leukocita kao u perifernoj krvi. Nakon 12 sati leukociti rastu zbog iritacijemeninga, ali nakon nekoliko dana kada se eritrociti razgrade može biti oko500 polimorfonuklearnih leukocita i limfocita u mm3. Vremenom se polimor-fonuklearni leukociti gube, a u likvoru ostaju limfociti. Sadržaj proteinalagano raste i iznosi 0.8-1.0 g/L. Glukoza je obično u referentnom područjuili lagano snižena.

Mjesto krvarenja se hitnom biokemijskom laboratorijskom analizom nemože razlikovati već je to moguće s pomoću CT.

U slučaju kada je hemoragija blizu skeletne muskulature, kao i kodmalih krvarenja iz aneurizme, CT ih ne može dijagnosticirati, a likvor ječesto bistar, bezbojan ili lagano ksantokroman, što se pogrešno može pro-tumačiti posljedicom traumatske punkcije. Tada spektrofotometrijska analizaomogućuje otkrivanje derivata hema u likvoru. Analiza na dvokanalnomspektrofotometru valnih dužina od 400-600 nm pokazuje krivulju s karakte-rističnim vršcima: oksihemoglobin kod 412-415 nm i 540-575 nm, methe-moglobin kod 406-408 nm, methemoglobin + KCN kod 419 nm i bilirubinkod približno 455 nm (433-470 nm). Pozitivan nalaz methemoglobina uka-zuje na patološko krvarenje u mozgu.

CEREBROVASKULARNE BOLESTI

Vaskulame bolesti predstavljaju najčešće bolesti središnjeg živčanog su-stava (SŽS), a u razvijenim zemljama kao uzrok smrtnosti nalaze se natrećem mjestu, odmah iza srčanih bolesti i malignih oboljenja. Cerebrova-skularni inzult označava akutni i subakutni nastanak simptoma koji suuzrokovani poremećajem arterijske cirkulacije mozga. Faktori rizika zanastanak cerebrovaskularnog inzulta su arterijska hipertenzija, srčane bolesti,hiperkolesteremija, diabetes mellitus, prekomjerna debljina, prekomjernopušenje te uzimanje kontraceptiva. Cerebrovaskularni inzult je posljedicasmanjenog protoka krvi u mozgu uzrokovanog embolijskom ili trombolitičkomokluzijom moždanih arterija, a rijetko je posljedica krvarenja.

Cerebrovaskularni inzult (moždani udar) uzrokovan hemoragijom labo-ratorijski se dijagnosticira biokemijskom pretragom likvora koji pokazujesliku hemoragičnog likvora, te neinvazivnim pretragama kao što su CT iultrazvuk krvnih žila glave (Doppler).

Cerebrovaskularna ishemija i inzult: Znaci i simptomi ishemičnog cere-brovaskularnog inzulta rezultat su smetnji cirkulacije u mozgu. Nastajenesrazmjer između potreba tkiva za kisikom i količine koja pristiže u

BIOCHEMIA MEDICA god. 7, br. 1-2, 1997. 25

K. Samošćanec Likvorska dijagnostika akutnih neuroloških stanja

tkivo. S produženom ishemijom mozak postaje mekši i gubi se granicaizmeđu sive i bijele tvari. Mikroskopski se vide smanjeni, nekrotični neu-roni koji s vremenom bivaju fagocitirani. U području ishemije, a posebnoinzulta stvara se središnji edem koji može priječiti cirkulaciju likvora, štovodi opstruktivnom hidrocefalusu i kompresiji leđne moždine.

Za laboratorijsku potvrdu cerebrovaskularne ishemije i infarkta, pretragalikvora ne pokazuje nikakve specifične promjene. Laboratorijska dijagnostikase temelji na CT (koji može ukazati na cerebralni infarkt tek nakon 48sati) i cerebralnoj angiografiji.

TRAUMATOLOŠKA STANJA

Frakture lubanje susreću se u najvećem broju slučajeva u prometnimnesrećama. Značajne intrakranijalne lezije su moguće u subduralnog (hemo-ragija je smještena ispod dure) i epiduralnog (hemoragija je između durei lubanje) hematoma. Bolesnik se prvo dijagnostički zbrinjava rentgenskimsnimanjem glave i CT. Pretraga likvora se traži kao potvrda prisutnoghematoma i u tom slučaju pokazuje karakterističnu sliku hemoragičnoglikvora. Nakon frakture lubanje može biti otvoren put bakterijama (men-ingitis). Bolesnik pokazuje kliničke simptome meningitisa koji se potvrđujulaboratorijskom dijagnostikom likvora te neinvazivnim pretragama CT.

Promjene likvora u hitnim neurološkim stanjima prikazane su u Tablici 2.Hitna laboratorijska dijagnostika likvora organizirana tako da omogućuje

osnovno pretraživanje likvora u hitnim laboratorijima ili hitnim laboratorijskimslužbama doprinosi brzom i sigurnom razlučivanju hitnih neuroloških sta-nja, te uz neinvazivne pretrage kao što su CT, NMR i Doppler čini temeljza pravodobno prepoznavanje i liječenje bolesnika s akutnim neurološkimporemećajima.

LITERATURA

1. Harrison's principles of internal medi- 3. Hrvatsko društvo fiziologa. Patofiziologija.čine. l l th ed. Me Graw-Hill Book Com- Zagreb: Jumena, 1988; 1128 -33.pany 1987; 1930-59; 1980-87; 1987-94. 4. Dr. Ana Stavljenić i sur. Neurokemija.

2. Wyngaarden and Smith, eds. Cecil text- Zagreb: Školska knjiga, 1988; 64-94; 110-book of medicine. Philadelphia: WB 33.Saunders Companv, 1988; 2159-81; 2181- 5. Poeck K. Neurologija. Zagreb: Školska91; 2191-203. knjiga, 1994; 151-170; 295-303;306-9.

BIOCHEMIA MEDICA god. 7, br. 1-2, 1997. 27