likvorska dijagnostika

7/21/2019 Likvorska Dijagnostika

http://slidepdf.com/reader/full/likvorska-dijagnostika-56dcac22a7f4a 1/7



2

Lumbalna punkcija • Bolesnik u sjedećem položaju

nagnut prema naprijed (∠ 20°) i liležeći na boku

• Dezinfekcija, lokalna anestezija• Korištenje “atraumatske igle”

• Aseptični uvjeti

• Dovoljno dugo uzimanje uzorka(polagano otpuštanje likvora)

• Po završetku punkcije bolesnik natrbuhu min. 30 minuta

Lumbalna punkcija najčešće se koristi sa ciljem:● laboratorijskog ispitivanja likvora

● ubrizgavanja terapijskog sredstva ili kontrasta

● (smanjenja intrakranijskog tlaka)

Lumbalna punkcija

Najčešće indikacije za lumbalnu punkciju:

● klinička sumnja na meningitis

● konvulzije s temperaturom (i djeca mađa od 18 mj.)

● klinička sumnja na subarahnoidalno krvarenje (uz normalan CT)

● klinička sumnja na akutnu upalnu bolest perifernog živčanog

sustava; Guillain-Barŕ eov sindrom,

● klinička sumnje na kroničnu upalnu bolest SŽS-a (npr. multiplusklerozu, neurosifilis, neuroboreliozu, SSPE i dr.),

● kod kliničke sumnje na malignu infiltraciju u SŽS (npr. kodhemoblastoza, karcinoma “malih” stanica i dr.).

Lumbalna punkcija nije bezazlen dijagnostički postupak i morajupostojati čvrste kliničke indikacije za njenu primjenu

Kontraindikacije za lumbalnu punkciju

• kod sumnje na mogućnost hernijacije mozga

(kod tumora mozga)

• asimetrične pupile

• moždani apsces• empijem

• infekcije na mjestu punkcije

ZA ANALIZU STANICA ULIKVORU

uzorak je potrebno dostaviti ulaboratorij

odmah nakon punkcije !!!

ZA ANALIZU STANICA ULIKVORU

uzorak je potrebno dostaviti ulaboratorij

odmah nakon punkcije !!!

LIKVOR SE SAKUPLJA U VIŠEFRAKCIJA OVISNO O BROJU I VRSTI

PRETRAGA( U ODRASLIH OSOBA UKUPNO ~ 5 -15 mL)

PRETRAGE LIKVORA• IZGLED I BOJA LIKVORA

• MORFOLOŠKA ANALIZA STANICA

• BIOKEMIJSKE I IMUNOKEMIJSKE PRETRAGE

• MIKROBIOLOŠKE PRETRAGE

• PRETRAGE MOLEKULARNE DIJAGNOSTIKA

• IZGLED I BOJA LIKVORA

• MORFOLOŠKA ANALIZA STANICA

• BIOKEMIJSKE I IMUNOKEMIJSKE PRETRAGE

• MIKROBIOLOŠKE PRETRAGE

• PRETRAGE MOLEKULARNE DIJAGNOSTIKA

HITNE PRETRAGE LIKVORA

• Makroskopski izgled i boja• Ukupan broj i morfološka analiza stanica

• Ukupni proteini• Glukoza• Laktat

• CRP



3

Izgled i boja likvora• Bistar, bezbojan ( normalno)• Žuto obojen - ksantokroman (novorođenčad)

• Zamućen ( leukocita, bakterije)• Ksantokroman (hem-pigmenti, bilirubin)• Opalescentan / ksantokroman ( proteini, bilirubin)• Krvav ( eritrocita)• Krvav/ nakon centrifugiranja ksantokroman

• Ostalo (lijekovi, kontrast i sl.)

Procjena promjene boje likvora: vizualno, spaktralnom analizom

Oksihemoglobin (412-415; 540; 575 nm)Methemoglobin (406-408; 630 nm)Bilirubin (430-470 nm)

Oksihemoglobin (412-415; 540; 575 nm)Methemoglobin (406-408; 630 nm)Bilirubin (430-470 nm)

Spektralna analiza hem-pigmenata(vidljivi dio spektra 400 – 700 nm)

ABSORPCIONI MAKSIMUMI

U normalnom likvoru odrasle osobe hem-pigmenti nisu prisutni

STANICE U LIKVORU

• Ukupan broj stanica (u zdravlju i bolesti)

• Podrijetlo stanica (krvno, tkivno)

• Vrste stanica ( u zdravlju i bolesti )

• Vrste poremećaja stanica u likvoru• Temeljne funkcije reaktivnih stanica

Kako brojati stanice u likvoru ?

Fuchs-Rosenthalova komorica

(3.2 µL)

Broj stanica = n / 3 u 1 µµµµLili n / 3 x 106 / L

Brojanje

- nativno - u razrjeđenju (s F.O.)

1:5, 1:10 ili 1:20

Diferenciranje nativnih stanica u komorici

Leukociti (polinukleari, mononukleari)EritrocitiFagociti (pigmentofagi, eritrofagi)

Leukociti se broje zasebno oderitrocita

npr. leukociti 27/3; eritrociti 1750/3

Izrada preparata (Sayk)

Volumen uzorka:0.5-1.0 mL

Vrijeme izvedbe:30 minuta

Veliki gubitak stanica!

Dobro očuvanamorfologija stanica

Citocentrifuga

Prednosti:• Volumen uzorka : 0.2 ml• Gubitak stanica : do 46%• Vrijeme izvedbe : 10 min.

Nedostaci:• Morfologija stanica lošija• Cijena ?



4

PODRIJETLO STANICAU LIKVORU

KRVLeukociti

SUSTAV BARIJERA

LIKVOR

Stanice arahnoideje i pijeStanice koroidnog spletaStanice ependima

TKIVO ŠTO OBLAŽE LIKVORSKIPROSTOR

STANICE KOJE SE MOGU NAĆI U LIKVORU

MONONUKLEARNI LEUKOCITI

LIMFOCITI MONOCITNO/ MAKROFAGNI RED

Mali limfociti MonocitiLimfoidne stanice Monocitoidne stanice/ histiocitiPlazmacitoidne stanice Makrofagi (eritro-, leuko-, lipo-)Plazma stanice Multinuklearne (orijaške) stanice

POLIMORFONUKLEARNI LEUKOCITINeutrofilni granulociti

Eozinofilni granulocitiBazofilni granulociti/mastociti

TUMORSKE STANICEPrimarnih tumora SŽS-aMetastatskih tumora ERITROCITI

STANICE TKIVNOG PODRIJETLA DODATNI ELEMENTI

Stanice pije i arahnoideje Stanice hrskaviceStanice koroidnog epitela Stanice kožeStanice ependima Stanice koštane srži

Broj i vrste stanica u normalnomlikvoru

Odrasli: do 5 stanica u 1 µL (15/3)

Limfociti: 70 -100 %

Monociti: do 30 %

Novorođenčad: do 30 stanica u 1 µL (90/3)

Limfociti, monociti, po koji fagocit i

neutrofilni granulocit

Poremećaj stanica u likvoru može seočitovati na više načina:

• Povećanjem ukupnog broja stanica (pleocitozom), i do 10 000 puta

iznad normale (npr. u gnojnim meningitisima)

• Pojavom nove vrste stanica ( npr. tumorskih, tkivnog podrijetla)

• Promjenom funkcionalnog stanja stanica (npr. pojava fagocita, ili

stanica što proizvode protutijela – plazmocita)

VEĆINA STANICA ŠTO SE NAĐU KOD PLEOCITOZE U LIKVORU SUREAKTIVNE STANICE

TEMELJNE FUNKCIJE REAKTIVNIH STANICA U

LIKVORU

Neutrofilni granulociti(razaraju antigen i ugibaju)

Pokretanje specifičnog staničnogodgovora (limfocitima) i humoralnog

odgovora (protutijelima)

U SUSTAVU UROĐENE(NESPECIFIČNE) IMUNOSTI

U SUSTAVU STEČENE(SPECIFIČNE) IMUNOSTI

Fagociti (razaraju antigen, ali ga

mogu i predočiti limfocitima

Fagociti su “spona” između urođene i stečene otpornosti organizma

Fagocitoza Imunološko prepoznavanje

NEUTROFILNI GRANULOCITI

• Gnojne upale SŽS-a• Serozne upale SŽS-a• Reaktivne pleocitoze

različite geneze

Gnojni meningitisStanični reaktanti akutneupale SŽS-a

Fagocitiraju strano tijelo,razaraju ga, i sami ugibaju

Vrlo efikasan obrambeni mehanizam,ali nespecifi č an i time “opasan” za

tkivo SŽS-a

Neutrofilna reakcije je stogakratkotrajna, i brzo se zamjenjuje

mononuklearnom



5

EOZINOFILNI GRANULOCITI

• Parazitarne infekcije SŽS-a

• Serozne upale različite geneze• Neoplastični procesi i krvarenja• Prisutnost stranog tijela

Meningoencefalitis (cisticerkoza)

Nađu se uz strane ili denaturiraneproteine sposobne da izazovu

alergijsku reakciju

Imaju sposobnost fagocitoze

At+Ag kompleksa, stogase javljaju nešto kasnije u upali

MONONUKLEARNI FAGOCITITRANSFORMIRAJU SE IZ MONOCITA I TKIVNIH STANICA

MONOCITI IZ KRVI TKIVNE STANICELIKVORSKIH PROSTORA

(mezenhimskog podrijetla)

Fagocitiraju strano tijelo, razarajuga, ali ga nakon prerade mogu

predočiti i limfocitima

Najčešći tip staničnogodgovora u bolestima SŽS-a

Aktivirani monociti(monocitoidne stanice)

Fagociti : prepoznaje se fagocitirani sadržaj

(leukofag, eritrofag, lipofag, pigmentofag i dr.)

Ishemički moždani udar

Leukofag

Faza “čišćenja”u bakterijskom

meningitisu

Eritrofag

Faza “čišćenja”kod krvarenja ulikvorski prostor

LIMFOCITIVirusni meningitis

• Serozne upale SŽS-a

• Rekovalescentna fazagnojnih upala

• Ostale reaktivne pleocitoze različite

geneze

Prepoznavanjem antigenapokreću specifičnu imunološku

otpornost(staničnu i humoralnu)

Virusni encefalitis (izrazitoreaktivne forme limfocita)

Plazma stanice u SŽS-u

Limfoidna i plazma stanica

Mumps meningitis

Stvaraju protutijela unutarSŽS-a (intratekalna

sinteza)

Aktivirani B-limfociti → plazmociti

U likvoru se dokazuju različitimkvantitativnimi kvalitativnim

metodama

● Subakutne i kronične upale SŽS-arazličite etiopatogeneze

- infekcije “velikim” virusima grupamikso/paramikso i herpes

- autoimune bolesti tipa multipla skleroza

Tumorske stanice(metastaze u SŽS-u)

Adenokarcinom

Limfatička leukemija



6

PROTEINI U LIKVORU

• ~ 200 puta manja koncentracije nego u serumu

• Odrasli: 0,17 - 0,40 g/L

• Novorođenčad: 0,4 – 1,5 g/L

Oko 80 % proteina u likvoru je krvnog podrijetla,oko 15 % je antigenski srodni krvnim proteinima i

dodatno se stvaraju i unutar SŽS-a (npr.prealbumin , tj. transtiretin)

Najčešći uzroci poremećajaproteina u likvoru

• Ulazak plazmatskih proteina kroz sustav barijera(akutne upale različite etiopatogeneze)

• Usporena izmjena likvora (jaki edem mozga,tumorske tvorbe koje urastaju u likvorske prostore)

• Direktan unos plazmatskih proteina (traume mozga,teška krvarenja u likvorski prostor)

• Lokalna (intratekalna) sinteza protutijela unutarSŽS-a (kronične upale različite etiopatogeneze)

Evalucija proteina u likvoru

Kvantitativne metodeKvantitativne metode Kvalitativne metodeKvalitativne metode

• Ukupni proteini

• Albumin, IgG, IgA, IgM(likvor + serum) → kvocijenti Q (L/S)

↓↓↓↓Matematički model po Reiber-u

za evaluaciju kvocijenata Q↓↓↓↓

Procjena funkcije barijere i lokalne(intratekalne) sinteze imunoglobulina

• Elektroforeza

• Multifrakcioniranaelektroforeza

• Izoelektričnofokusiranje

Ostali proteini (CEA, NSE, MBP i dr.)

Dokazivanje intratekalnesinteze imunoglobulina

Nalaz tkz. “oligoklonskih” IgG

Reiberov matematičko-statistički modelza evaluaciju proteinskih kvocijenata

“REIBERGRAM”Procjena funkcije barijere i

intratekalne sintezeprotutijela

1 – Normalna funkcija barijere

2 – Disfunkcija barijere s proporcionalnim

porastom Alb i IgG kvocijenta

3 – Disfunkcija barijere uz sintezu IgGunutar SŽS-a

4 – Normalna funkcija barijere uz sintezu

IgG unutar SŽS-a

5 - Rezultati nesigurnog biološkog značaja(posljedica analitičke greške)

Elektroforeza proteina likvoraMultifrakcionirana elektroforeza +

imunoprecipitacija s anti-IgG antiserumom(zonska elektroforeza manje moći razdvajanja

Denzitometrijski prikaz

Serum

Likvor

Izoelektrično fokusiranje + imunoprecipitacija santi-IgG antiserumom (velika moć razdvajanja

proteina)

Elektroforetske tehnike za evaluaciju proteina u

likvoru i dokazivanje “oligoklonskih” IgG vrpci ∗

Učestalost nalaza “oligoklonskih”

imunoglobulina G u likvoru

Subakutni sklerozirajući panencefalitis -SSPE

(uzrok perzistirajuća infekcija virusom morbila) 100 %

Multipla skleroza 95 %

Ostale kronične zarazne bolesti SŽS-a

(neurosifilis, neuroborelioza i dr.) 50-80 %

Niz drugih upalnih bolesti SŽS-a (manja učestalost)



7

U likvorskoj dijagnostici često se govori o“LIKVORSKIM SINDROMIMA”

Skup citoloških i biokemijskih nalaza likvora kojisu više ili manje karakteristični za neku

neurološku bolest, ili skupinu srodnih bolesti

Postoji malo likvorskih nalaza koji su strogospecifični za neku neurološku bolest

Dinamika promjena stanične i humoralne imunosti, te funkcije krvno-moždane barijere u akutnim zaraznim bolestima SŽS-a različite etiologije:

GNOJNI MENINGITIS

VIRUSNI MENINGITIS

HERPESENCEFALITIS

Tjedni Mjeseci

Neutrofili

(Neutrofili)limfociti,monociti

Limfociti,monociti,plazmociti

PROTOTIPOVI

OSTALE HITNE PRETRAGE LIKVORA

• Glukoza• Laktat

• CRP

Glukoza u likvoru

• Koncentracija u likvoru ovisna o koncentraciji ukrvi (koncentracija u likvoru ≈ 60 % vrijednosti izkrvi)

• Zbog krvno-moždane barijere ravnotežno stanjese uspostavlja tek nakon 3-4 sata

• Stabilnost ovisna o broju stanica i prisutnosti

bakterija (gnoja)

Za analizu koristiti centrifugirani likvorZa analizu koristiti centrifugirani likvor

Laktat u likvoru

• Pokazatelj anaerobne glikolize u moždanomtkivu

• Neovisan o koncentraciji u krvi

• Normala : 1,2-2,2 mmol/L

• Povišene vrijednosti: – bakterijski meningitis – CVI – Traume glave i dr.


CRP

• Protein akutne faze

• Određivanje u likvoru : u svrhudiferencijalne dijagnostike akutnogmeningitisa (bakterijski vs. virusni)

• Normala: < 0,5 mg/L


likvorska dijagnostika

Documents