lijeČniČki vjesnik - library.foi.hr · pogleda na lijevo sa laganim i sitnim oscilacijama, a kod...

of 60 /60
LIJEČNIČKI VJESNIK GOD. 46. ZAGREB, NOVEMBAR 1924. BROJ 11. O poremećenoj gustatoričnoj inervaciji jezika ili parcijalnoj bilateralnoj povrjedi „chorda tympani“ kod jednog slučaja sclerosis polyinsularis sa diabetes insipidus. (Dodatak k patološkoj fiziologiji.) Prof. dr. Laza S t a n o j e v i ć , Beograd. Slučaj, o kojem je riječ, služi nam sa podacima, kako sa kliničkog, tako isto i sa patološko-anatomskog t. j. fiziološkog gledišta tim više, jer nam svjetska stručna literatura dosada nije pružila ni jedan slučaj slične vrste poliskleroze sa diabetes insipidus, a isto tako nije u literaturi ovakvo atipično ispadanje gustatoričnog osjećaja na jeziku kod istog organskog pro- cesa publikovan. Bolesnik, na kojega se stvar odnosi, pregledan je 26. 111. 1924. godine. Ž. R;, 30 godina star, žandarm, obolio je, navodno, polovicom mjeseca januara godine 1924., pošto je u mećavi vršio službu i noću spavao u selu na zemlji. Kada se drugog dana u jutro probudio, imao je osjećaj, kao da mu mravi gmižu u desnom gornjem i do- njem ekstremitetu. Od toga doba poremećena mu je i moć ukusa na jeziku, često ga boli glava, pati, od nesvjestice, mnogo ga muči žedj i mora mnogo mokriti. Ima dana kada mokri dnevno oko 7 li- tara bistre, bezbojne mokraće. Groznicu od početka oboljenja nije imao, niti je bljuvao. 0 lues, 0 potus. Otac umro od pjegavca, a mati od nepoznate bolesti. Dva brata i sestra su zdravi. 26. 111. 1924. S t a t u s p r a e s e n s : Srednjeg rasta, dobre gra- dje i razvitka, prilično uhranjen. Boja kože stalno mrka-suha. Vid- ljive sluznice bez promjene. Unutarnji organi bez ikakve objektivne alteraci je. Lubanja normalno konfigurisana, nigdje nije osjetljiva na pri- tisak i kucanje. Desna očna jabučica nešto protrundirana, pupile srednje široke, jednake, okrugle, na svjetlost i akomodaciju- reaguju dobro. Pokreti očnih jabučica slobodni na sve strane, kod pogleda na lijevo ny-

Author: truongminh

Post on 13-Feb-2019

222 views

Category:

Documents


0 download

Embed Size (px)

TRANSCRIPT

LIJENIKI VJESNIK

GOD. 46. ZAGREB, NOVEMBAR 1924. BROJ 11.

O poremeenoj gustatorinoj inervaciji jezika ili parcijalnoj bilateralnoj

povrjedi chorda tympanikod jednog sluaja sclerosis polyinsu laris sa d iabetes insipidus.

(Dodatak k patolokoj fiziologiji.)

Prof. dr. Laza S t a n o j e v i , Beograd.

Sluaj, o kojem je rije, slui nam sa podacima, kako sa klinikog, tako isto i sa patoloko-anatomskog t. j. fiziolokog gledita tim vie, jer nam svjetska struna literatura dosada nije pruila ni jedan sluaj sline vrste poliskleroze sa diabetes insipidus, a isto tako nije u literaturi ovakvo atipino ispadanje gustatorinog osjeaja na jeziku kod istog organskog procesa publikovan.

Bolesnik, na kojega se stvar odnosi, pregledan je 26. 111. 1924. godine. . R;, 30 godina star, andarm, obolio je, navodno, polovicom mjeseca januara godine 1924., poto je u meavi vrio slubu i nou spavao u selu na zemlji. Kada se drugog dana u jutro probudio, imao je osjeaj, kao da mu mravi gmiu u desnom gornjem i donjem ekstremitetu. Od toga doba poremeena mu je i mo ukusa na jeziku, esto ga boli glava, pati, od nesvjestice, mnogo ga mui edj i mora mnogo mokriti. Ima dana kada mokri dnevno oko 7 litara bistre, bezbojne mokrae. Groznicu od poetka oboljenja nije imao, niti je bljuvao. 0 lues, 0 potus.

Otac umro od pjegavca, a mati od nepoznate bolesti. Dva brata i sestra su zdravi.

26. 111. 1924. S t a t u s p r a e s e n s : Srednjeg rasta, dobre gra- dje i razvitka, prilino uhranjen. Boja koe stalno mrka-suha. Vidljive sluznice bez promjene. Unutarnji organi bez ikakve objektivne alteraci je.

Lubanja normalno konfigurisana, nigdje nije osjetljiva na pritisak i kucanje.

Desna ona jabuica neto protrundirana, pupile srednje iroke, jednake, okrugle, na svjetlost i akomodaciju- reaguju dobro. Pokreti onih jabuica slobodni na sve strane, kod pogleda na lijevo ny-

stagmus rotatorius ( 0 ) . kod pogleda na desno takodjer ali sa brim i izdanijim oscilacijama. 0 diplopija. Ona pozadina u redu.

U podruju lijeve donje grane n. VII. opaa se da pri nabiranju i naduvanju usta lijevi ugao zaostaje neto vie od desnog. Jezik vlaan i devijira neto na desno. Kod fonacije obostrano nepce se dri pravilno i jednako. Gutanje slobodno, isto tako i vakanje. Kod pregledbe ukusa pokazuje se, da na prednjem dijelu 7.3 jezika osim vrha bolesnik ne razlikuje kiselo od slanog, niti slatko od gorkog. Na zadnjem dijelu je ukus intaktan.

Govor ne pokazuje za sada nikakove patoloke promjene.

S l i k a b r . 1.

Gruba motorina sila desnog gornjeg i donjeg ekstremiteta neto smanjena, muskulatura hipotonina. Refleksi gornjih i donjih ekstremiteta na desnoj strani jako ivahni, na lijevoj normalni (d > 1). Trbuni refleksi i refleks kremastera na obje strane se daju izazvati. Hodajui vue desnu nogu malo za sobom, jedva je u stanju, da se s njome slui. Na donjim ekstremitetima 0 klonus, 0 Babinski.

S e n z i b i l i t e t : Na obrazu jednako normalan za sve kvalitete. Mjesta, na kojima n. V. izlazi, nijesu nigdje osjetljiva.

U podruju m. deltoideus na desnom gornjem ekstremitetu, kao i na cijeloj desnoj ruci dorzalno i volarno u obliku jedne rukavice: hipestezija i hipalgezija; isto tako i na desnoj nozi. Na spomenutim distalnim mjestima ekstremiteta postoji batianestezija. Kod pokuaja da sa desnim kaiprstom dodirne vrh nosa, pojavljuje se laka ataksija. 0 intencijonalan tremor. Kod zatvorenih oiju 0 Romberg.

Bolesnik mokri za 24 sata 4 litre bistre, bezbojne mokrae sa specifinom teinom od 1008.

2. V. 1924. subjektivno se osjea bolesnik od 45 dana bolje, u desnoj ruci i nozi snaga mu se donekle povratila. Na desnom gornjem i donjem ekstremitetu senzibilitet restaurisan. Gruba sila se objektivno poboljala na desnoj ruci, ali ipak je jo neto manja nego na lijevoj. Refleksi su na desnoj strani ivahniji, nego na lijevoj; i trbuni je desno ivahniji, nego lijevo.

M o k r a a : pri pokuaju 2 6 , - 2 7 . IV. sa dijetom bez soli i bjelanevine, pao je kvantum mokrae od 2100 cm3 na 1020 cm3. 29. IV. pored obine dijete mokraa se odmah poela uveati na 1820 cm3.

553

25. V. 1924. Wassermann u krvi i likvoru negativan. 0 Pandy, 0 limfocitoza, 0 goldsolova reakcija.

Ako uzmemo u obzir, da je bolesnik, koji je prijejjuvijek bio zdrav, obolio naglo poslije jedne naporne slube na simptomima: kao to su pa- restezije na desnim ekstremitetima, vrtoglavica i glavobolja, pojaano izluivanje m okrae pored jae edji, dalje ako uzmemo u obzir, da je gotovo 3 mjeseca nakon oboljenja bio objektivni nalaz: [nystagmus rotatorius . kod pogleda na lijevo sa laganim i sitnim oscilacijama, a kod pogleda na desno u ekstremnom poloaju sa grubim i brzim oscilacijama, laka pareza li

jevog donjeg ivca VII., devijacija jezika na desno, agensis u prednje 2/3 jezika pored intaktnog vrha i ivice, smanjena gruba sila u desnim ekst remitetima sa pojaanim refleksima bez osobitih znakova lezije piramidalnih snopova, karakteristino poremeenje senzibiliteta u obliku hipestezije i hipalgezije u podruju desnog m. deltoideus cijele desne ruke i noge s izrazitom batianestezijom pored djelominog iezavanja nakon vie mjeseci gore spomenutih pojava, onda moramo zakljuiti, da se ovdje radi o jednom ratrkanom diseminatornom oboljenju mozga, i to naroito u sferi produene modine.

Ovaj sluaj, s obzirom na injenice, da je bolesnik naprasno obolio bez groznice, sa manje vie reziduarnim simptomima ratrkane geneze, mora se bez sumnje shvatiti kao jedna vrsta sclrose en plaques s osobitim kom-

554

pleksom diabetes insipidus, koji naroito pada u oi, i veoma rijetkom patolokom slikom poremeenog senzibiliteta. Osim svega toga mogli bi staviti pitanje, da li nije ovaj sluaj u kakovoj vezi sa luetinim procesom, koji se veoma esto moe pojaviti u obliku bazalne meningitide zajedno sa diabetes insipidus. Ali uzevi u obzir injenicu, da kod naeg bolesnika manjka svaka luetina antecedenca, kao i svaki podatak za sifilogenu meni ngitidu, konano sve negativne reakcije u krvi, likvoru cerebrospinalisu, pomanjkanje Pandy-Weichbrodt-ove reakcije, limfocitoze i goldsola, sasvim naravno jedna supozicija luetine geneze mora da otpadne u ovom sluaju.

U pogledu lokalizovanja sklerotinog arita, koje bi prouzrokovalo diabetes insipidus, postoje razliita miljenja u literaturi od starijega doba. H i r s c h l je svojedobno opaao diabetes mellitus i insipidus kod oboljenja (na pr. tumora) desne sljepoice u vie sluajeva, u kojima je osim diabete- sa postojala ponajvie i epilepsiia, a u kasnijim stadijima ak i kontralate- ralni fenomeni sa strane piramidalnih snopova. U ovom naem sluaju nemamo nikakove podatke za jedno takovo oboljenje kao u sluajevima modanih tumora desne sljepoice po H i r s c h l - u . Poslije toga dolazi u obzir i pitanje, po dananjem shvaanju, da li nije ovdje od kakove sklerotine pjege stranji reanj hipofize u funkciji poremeen. Pa ovo shvaanje bi bilo najplauzibilnije i konformno donekle sa klinikim iskustvom i uspjesima eksperimentalnih radova F. H. L e w y - j a , po kojima diabetes insipidus prouzrokuje oboljenje ratrkanih elija u tuber cinereum i ganglion paropticum kao i veza ovih sa infundibulom.

Jedna druga je pojava, koja privlai nau panju na sebe osim ispadanja gore spomenutog senzibiliteta najdistalnijih dijelova desne gornje i

'dolnje okrajine, atipino ispadanje ukusa na jeziku. Da bi mogli razumjeti ovu sliku poremeene gustatorine sposobnosti, ne manje njezinu vanost, potrebno je, da uzmemo u pretres pitanje centripetalnih puteva za ukus.

Rezultati, koje poznajemo iz literature o ukusu, baziraju na eksperimentima sa ivotinjama, a djelomino na bolesnicima. Poto je- iskustvo dokazalo, da eksperimenti na ivotinjama u fiziolokom pogledu ne mogu se nikako primjeniti na ovjeka, moramo se drati strogo onih naela, koja nam klinika stavlja na raspoloenje.

U pogledu onih ivanih puteva, koji slue za ukus, postoje do danas razliita miljenja. Ope je miljenje, da osjeaj ukusa na prednjim 2/3 jezika vodi n. lingualis t. j. chorda tympani, a na stranjoj n. glossopharyngeus. Dok je ovaj put od strane n. glossopharyngeusa razumljiv, donde se miljenje u pogledu gustatorine inervacije prednjeg dijela jezika razilaze. Tako neki vele, da vlakno za prednje 2/3 jezika ide kroz chorda tympani prema ganglion geniculi i odande preko n. petrosus superficialis maior ka ganglion sphenopalatinum u n. maxillaris n. V. i dalje prema centrumu ili preko n. petrosus superficialis minorisa i gangliom oticum ( Z i e h l ) u n. mandibu- laris n. V. ka centrumu. Drugi pak stoje na stajalitu, da bi vlakna od chorda tympani kroz n. petrosus superficialis minor u n. tympanicus dospjeli do n. glossopharyngeus. Postoji ak i takovo miljenje, da ne samo vlakna od chorda tympani i n. glossopharyngeus idu preko n. petrosus superficialis minor do ivca V., nego da ba u njemu dolaze do svojih centara u produenoj modini. Na koncu ima se spomenuti najnovije stajalite, da vlakna, od chorda tympani prolaze od ganglion geniculi kroz portio intermedia Wrisbergi i svravaju se u elijama korjena, koji bi se svravao u solitar- nom snopu (n. tractus solitarii), koji je ujedno i konana jezgra od n. glossopharyngeus. Za ovu pretpostavku govore i eksperimentalna istraivanja kao i stanje ukusa na jeziku poslije ekstirpacije ganglion Gasseri ili prereza intrakranialnog n. maxillaris i n. mandibularis grana ivca V. Slinog je miljenja i R o b e r t B i n g ali s primjetbom, da je gustatorina inervacija

555

jezika na prednje % podvrgnuta individualnom kolebanju: kod nekih ljudi bi taj dio jezika inervisao n. V., a kod drugih bi n. intermedins Wrisbergi. Ve O p p e n h e i m , koji je u .ovom pogledu mjerodavan, ne porie mogunost ove posljedne teze. F e d o r K r a u s e , kako u svojoj monografiji , tako isto i po njegovom najnovijem iskustvu, koje mi je pismeno saopio, ne nalazi nikakovo vanije i spadanje gustatorinog osjeaja poslije ekstirpacije ganglion Gasseri ili prerezanja intrakranialnih grana ivca V. D o l l i n g e r , koji je do godine 1908. izvrio na 22 sluaja ekstirpaciju Gasserovog ganglija, spominje, da su se smetnje gustatorinog osjeaja pojavile na jeziku i to na strani pothvata samo na ivici i vrhu jezika, na tim mjestima je u nekim sluajevima ukus sasvim nestao, a u drugim bio je samo smanjen. Ovaj nalaz D o l l i n g e r a je potpuno razumljiv s jedne strane, a s druge strane nam i na sluaj daje razumjeti, zato se u patolokim sluajevima pojavljuju simptomi sa strane poremeene gustatorine inervacije na jeziku. Iskustva ovog posljednjeg autora konformira su sa nalazima L o u i s M a c L a n e T i f f a n g , Bl h e r , W. W. K e e n and J o h n K. M i t c h e l l , F i n n e y i T h o m a s . Ova injenica, da se gustatorine smetnje na jeziku poslije kliniko-hirurkih pothvata obino samo na vrhu ili ivici jezika pojavljuju u teem ili lakom obliku, bez sumnje obara i do posljednje vrijeme postojeu tezu gustatorine inervacije jezika samo od n. V. i n. IX.

Uzevi u pretrs na sluaj, kao i u literaturi tamo amo samo sporadino publikovane srodne, ali ne identine sluajeve, moramo zauzeti stanovite, da ukus jezika zavisi 'od 3 cerebralna ivca t. j. da chorda tympani sadri dvije vrste ivanih vlakana i to za vr.h i ivicu jezika od ivca V. i vlakna za ostale prednje 2/3 jezika od portio intermedia Wrisbergi, a stranji dio jezika da inervira n. IX. Samo ovo posljednje stanovite moe nam ra

s t u m a i t i diskrepancu, koja je dosada sa strane raznih autora postojala u pogledu gustatorine inervacije jezika. Ovo stanovite nam daje istovremeno zakljuiti, da je gustatorina itiervacija jezika sa svakom vjerojatnou seg- mentarna, to evidentno potvrdjuje i na sluaj sa aritima u produenoj modini. Patoloki proces, koji je u naem sluaju diseminiran, etablirao se medju ostalim, vjerojatno i na one elije vlakana od n. Wrisbergi, koje lee s jedne strane izmedju elija od n. V., a s druge strane n. IX. u produljenoj modini. Istina, da je ovo nae kliniko stanovite, koje bi jo na svaki nain i autopsija trebala da verificira.

Na nam sluaj dakle dozvoljava, da prikaemo primjer sclerose en plaques sa diabetes insipidus, i s druge strane uvruje nam vjerojatnost seginentarnog naina gustatorine inervacije, kao to nam dozvoljava, da stanemo na stajalite, da kod osjeaja ukusa igraju 3 cerebraln ivca ulogu, koja nam najjasnije daje razumjeti teoretike diskrepance u fiziologiji i klinikoj neurolokoj propedeutici.

Resum e.

Pr of . Dr. L a z a S t a n o j e v i , B e o g r a d : b e r S t r u n g d e r G e sel l m a c k s i n n e r v a t i o n d e r Z u n g e o d e r b e r p a r t i e l l e b i l a t e r a l e L s i o n d e r C h o r d a t y m p a n i b e i e i n e m m i t D i a b e t e s

i n s i p i d u s k o m b i n i e r t e n F a l l d e r m u l t i p l e n S k l e r o s e .

Es handelt sich um einen akuten Schub der Polysklerose mit Erscheinungen des Diabetes insipidus und hchst seltenem Ausfall der vorderen 73 der Geschmacksempfindung an der Zunge. Der vom physiologischen und klinischen Standpunkte interessante Fall wrde nach Verf. einerseits dafr

556

sprechen, da die gustatorische Innervation der Zunge von 3 verschiedenen Hirnnerven besorgt wird, ferner da diese Innervation nach segmentren Gesetzen stattfindet, und andererseits dient er als Beweis, da die bisherigen diesbezglichen physiologischen Theorien ber die gustatorische Innervation der Zunge unhaltbar sind.

K irurki od jel zak lad n e b o ln ice , Z agreb ; e f prim . Dr. G ottlieb .

Arterijelne embolije zrakom kod operativnih zahvata na pluima.

Dr. Ante M e d a n i , Zagreb.

Klinika, eksperimentalna i patol. anatomska iskustva embolije zrakom po ozljedama i aspiraciji e k s t r a t o r a k a l n i h vena poznata su razmjerno dosta dugo. Ve M a g e n d i e i P o i s s e u i l l e imaju tane opise simptoma i ispravno stanovite o patol. anatomskim promjenama, koje uzrokuju tegobe, odnosno smrt kod tih embolija. God. 1.876. publicirane su opirne eksperimentalne radnje F i s c h e r - a i C o u t y - a a pred ratom je K l e i n s c h m i e dovim i dr. radnjama izradjena profilaksa. I profilaksa i terapija dobile su u zadnjim godinama jau vrijednost uporabom povienog tlaka kod operacija u regijama, gdje te embolije najee nastupaju (t. zv. zone dangereuse).

Istraivanja embolija nastalih aspiracijom ozljedjenih i n t r a t o r a k a l n i h vena novijeg su datuma. Prikazat u kratki historijat razvitka toga poglavlja.

God. 1864. opazio je R o g e r prigodom ispiranja pleur. upljine kod jednog djeteta nagli kolaps, sa kasnijim perijodinim nastupima konvulzija gornjih i donjih ekstremiteta. Dijete je cijeli dan ostalo u kolapsu, drugi dan su svi simptomi nestali. Taj prvi publicirani sluaj je dulje vremena ostao osamljen. Desetak godina kasnije javljeno je u kratko vrijeme sa mnogo strana vie slinih sluajeva, a svi kao komplikacija pukcije i ispiranja pleur. upljine. ( L e p i n e , L e g r o u x , R a y m o n d , V a l l i n i t. d.) Simptomi svih tih sluajeva bili su najraznovrsniji. esto samo kolaps, bljuvanje, alteracija pulza i disanja, drugi put napadaji klonikih i tonikih greva u ekstremitetima, nekad prolazna amauroza, pareze, plegije a rjedje i exitus. Tu i tamo izraena je ve onda sumnja, da bi se gdjekoji sluaj mogao svesti na kapilarnu emboliju od trombusa plunih vena ( V a l l i n , v. D u s c h ) a i na samu emboliju zrakom ( F r a n k e l ) . No veina je autora smatrala te akcidente nekim ivanim napadajima, te je na toj bazi vremenom izradjena teorija p l e u r a l n i h r e f l e k s a . ( C o r d i e r , L e n o r m e n t , R o c h ) . Od tada se takvi sluajevi nazivaju: pleura-shock, pleura-eklampsia, pleura-refleksi, vagus-refleksi. Osobito su se francuski autori svojim radnjama i eksperimentima zaloili za takvo tumaenje gornjih pojava, polazei sa stanovita, da u pleuri ima senzibilnih elemenata, koji na svaki vanjski podraaj (kemijski, mehaniki, termijski, faradiki) specifino reagiraju, a centripetalni vodi tih podraaja je n. vagus. (Poznato je medjutim, da je pariefalna pleura inervirana od senzibilnih vlakanaca nn. interkostalnih, a vagus je pluni nerv).

0 tim se refleksima mnogo pisalo - i za i protiv. Danas imaju vie historijsku vrijednost. U literaturi kazuistike komplikacija kod plunih zahvata ima par sluajeva (ako bi se sa sigurnou mogla eliminirati histerija) koji bi mogli biti uvrteni u neke reflektorne pojave. Na primjer slu

557

aj B r a u e r - a, koji je kod svakog uboda pleure vidio u jednom sluaju gr glotisa, koji je nestao po kokainiziranju pleure. F o r l a n i n i j e imao sluaj, gdje je kod svakog uboda pleure vidio laki napadaj astme, a u drugom sluaju nekoordinirane kretnje bulbusa.

Novije, objektivnije' eksperimente o pleura-refleksima, kojima su navodi C o r d i e r - a i drugih francuskih autora oboreni, imamo u B r u n n e r - ovim, S c h l p f e r -ovim i Sau e r b r u c h - o v i m radnjama. Rezultati tih istraivanja su pokazali, da pleura u glavnom odgovara peritoneu, da je osjetljiva i da na vanjski podraaj njezinog parijetalnog dijela odgovara organizam sa reflektornim kretnjama obrane (Abwehrbewegung). Opaeno je dalje, da podraaj pleure prouzrokuje snienje tlaka krvi, alteraciju pulza i disanja dakle vazomotorike nervozne smetnje. S a u e r b r u c h navodi, da se mnogi kolapsi kod punkcija koji su svi prije ili na raun pleuralnih refleksa obino dogadjaju kod debilnih, izmorenih bolesnika, kod kojih je pojaana osjetljivost i reakcija na bol. Vano je, da su stanja, koja mi po dananjem shvatanju drimo reflektornima, a nastupaju po podraaju pleure, n e p o g i b e l j n a i k r a t k o t r a j n a i da nikad nijesu komplicirana s cerebralnim ognjinim simptomima.

Navadjam ovakva dva vlastita sluaja.Lanjske smo godine neko vrijeme ispirali upljinu pleure po empijemu

sa P r e g l - o v o m rastopinom. Za to vrijeme opazio sam, prigodom ispiranja kod dva bolesnika kolaps. Obojica su naglo poblijedila, upozorila na svoje stanje sa rijeima meni je zlo, vrti mi s e , jedan je bljuvao,' obojica se oznojila, puls i disanje alterirano, jedan je bio par asova u nesvijesti. Obojica su se bez ikakvih terapeutskih primjena brzo oporavila. Kod jednoga od ovih bolesnika bilo je ispirano sa hladnom tekuinom, pa je ta hladnoa eventualno bila uzrokom njegovog gore opisanog stanja. 1 ako su to bile dosta nedune komplikacije - no koje su ipak uslijedile kao direktna posljedica ispiranja mislim, da su dovoljne, da ovjek kod takvog ispiranja bude na oprezu, pogotovo nakon toliko publiciranih tekih, a i letalnih komplikacija, koje ve idu na raun embolija Ako uvaimo s jedne strane korist a s druge tetu, koju moemo nanijeti, dolazimo do pitanja, da li je ispiranje empijema uputno. Na mnogim n. pr. i na E i s e l s b e r g o v o j klinici se po iskustvima iz B i l l r o th -ovog doba ta ispiranja ne ine.

Jo u spomenuti prolazne monoplegije gornjih ekstremiteta po ozljedi gornjih dijelova plua puanim zrnom. U ratovima (burskom, balkanskom i svjetskom) opaene su te kljenuti ee, a da se nikada nije mogla ustanoviti lezija pleksusa. Svojevremeno bili su i ti pojavi tumaeni pleuralnim reflektornim stanjem. Kasnije su tom stanju davani razni nazivi kao vazo- motoriki psiho-refleksi i t. d., a mislilo se, da ih uzrokuje i embolija. P e r t h e s eksperimentalno dokazuje, d a - su uvjetovani mehanikim indirektnim povrjedama pleksusa iz daljine (Fernwirkung). Prognoza im je veinom dobra.

Jaim razvitkom torakalne kirurgije u zadnjih dvadeset godina postali su akcidenti kod operativnih zahvata sve ei. Osobito esto su se doga- djale neugodnosti kod punjenja pneumotoraksa, to su F o r l a n i n i i M u r p h y poeli, a B r a u e r i njegova kola nastavili kao terapiju kod s tanovitih plunih oboljenja. No i sluajevi kod otvorenih plunih operacija nijesu bili tako rijetki. Na njem. kirurkom kongresu g. 1907. prigodom debate o kirurgiji toraksa javljaju se L e n h a r z , F r i e d r i c h i K r t e , svaki sa par sluajeva s izrazitim simptomima cerebralne afekcije. Oni te sluajeve jo po tadanjim nazorima svode na pleuralne reflekse. Tek godine 1912. istupa B r a u e r sa miljenjem, da se u svim tim sluajevima, gdje kod otvorenih ili zatvorenih zahvata na pluima odnosno pleuri nastaju trajnije

komplikacije ili letalni izlaz uz cerebralne s imptome, radi o e m b o l i j i z r a k o m , uslijed ozljede plunih vena i time uvjetovanoj aspiraciji. Na njegovu incijativu izala je 1914. velika eksperimentalna radnja o d W e v e r - a . Zasluga je dakle B r a u e r - a i njegovih uenika, da su ti mnogi i esti sluajevi ispravno rijeeni, i da je dosta amorfna nauka o pleura-refleksima nestala. Uzrok, zato taj kapitel prije nije bio rijeen, a zato i danas ima u njemu tamnih partija jeste sigurno taj , to je manjkalo uporite patol. anatomskog nalaza kod obdukcija kliniki tako udnih i raznovrsnih sluajeva.

W e v e r u svojoj velikoj radnji donosi pregled kazuistike iz najstarijih publikacija do 1914. god. Dokumentira vei dio pleuroeklampsija kao emboliju. Ima bogati eksperimentalni materijal (od vrijednosti su eksperimenti sa majmunima) sa tanim klinikim opaanjima, obdukcijonim nalazima i u literaturi jedinim histolokim pret'rgama mozgovnih polja, koja su prema lokalizaciji simptoma intra vitam bila ledirana. U njegovim pokusima smeta, to je zrak obino injicirao u art. carotis na vratu a ne u plunu venu, tako da su dobiveni simptomi imali uvijek cerebralni karakter, a srce je ostalo nepovrijedjeno, to se kod embolije zrakom jednog plunog krvnog suda ne dogadja uvijek. Prema tome ne odgovaraju ni koliine zraka, koje on utrcava u carotis onom kvantu, koji bi aspiriran u plunoj veni inio iste srnetnje. No teing komplikacija i intenzitet simptoma sigurno i nije ovisan o koliini zraka, ve o rairenju istoga po jednom organu. Nekada su na pr. (eksperimentalno) velike koliine prole gotovo bez tegoba, dok su drugi put male uzrokovale i exitus. Jedan ccm zraka je na pr. dekada dovoljan, da proizvede jake smetnje. Tom prilikom upozoravam, da postoji velika razlika kod aspiracije e k s t r a t o r a k a l n i h vena. Tu se one koliine, koje u arterijama aspirirane prouzrokuju sigurno exitus, podnaaju sa lakim ili nikakvim tegobama. Kvantum zraka, koji otvorena ekstratora- kalna vena psa n. pr. na vratu aspirira, iznaa po Kl e i n s c h m i e d t - u 15 ccm (kod jedne inspiracije). Kod ovjeka je taj kvantum sigurno vei, ve radi veliine toraksa. Kao granicu pogibli navadja G u n d e r m a n n kod psa koliinu od 20 ccm. aspiriranog plina.

U zadnje sam vrijeme imao priliku vidjeti u tri maha aspiraciju ekstra- torakalnih vena za vrijeme operacije, i to dva puta kod strumektomije i jedanput kod sectio alta radi kamenca mokranog mjehura. Kod strumek- tomija se u oba puta u l a i vidjela aspiracija. Jedanput je pacijenat ostao potpuno miran, a u drugom je sluaju (ozljeda vee vene kod exstirpatio strumae malignae) bolesnica naglo kolabirala, postala cianotina, prestala da die. Nakon par pokreta umjetn g disanja bolesnica se oporavila, a daljnji t 'k operacije i po operaciji bio je normalan. Kod treega sluaja je aspiracija isto ostala bez simptoma, premda se aspirirani zrak prilikom napuhavanja mjehura zrakom lijepo vidio u venama vesikalnog pleksusa.

Sa kirurke strane se o arterijelnim embolijama zrakom do pred najkrae vrijeme nije pisalo, a zanimivo je, da u cijeloj kirurkoj literaturi rata nije embolija niti spomenuta. Tek poslije rata izale su radnje S c h l pf e r - a , G u n d e r m a n n - a i R a n z i - a (1921. 1923.). Na kirurkom kongresu god. 1920. javie se u debati R e i c h i K a p p i s sa pojedinim sluajevima, a ove godine je N a e g e l i na jednom kir. sastanku upozorio na pogibelj embolije kod zahvata na pluima. Kazuistika je sa kirurke strane vrlo siromana. Opirnije je opisan sluaj sa Cl a i r m o n t - o v e klinike i jedan od R a u z i - a . Jednodunosti u ovom p glavlju jo nema, tako n. pr. G u n d e r m a n n ne doputa, da kod arterijelne embolije smrt nastupa uslijed povrjede mozga, ve sve letalne sluajeve svodi na emboliju koronarnih sudova dakle na povrjedu srca. On doslovno kae: Dass an Gehirnembolie der Tod eintreten kann, dafr steht der Beweis noch aus.

559

Histoloki nalazi patol. promjena centralnog ivanog sustava sli isto manjkavi. Do sada imamo samo jedan takov nalaz, i to ne na ovjeku. Zato mislim, da e opaanja kod naih sluajeva biti jedna karika popunjenja i izradbe ovog zanimivog poglavlja, a exitus jednog naeg bolesnika na istim cerebralnim znakovima bit e dokaz, da smrt m o e nastupiti embolijom mozga, jer i ako je obdukcijom nalaz bio negativan (to je u ostalom u neku ruku. potvrda embolije zrakom), nastup embolije je kod njega bio v i- d j e n , dakle diagnoza sigurna.

Brojna kazuistika arterijelne embolije zrakom je prikupljena i naknadno konstruirana iz doba, kad se nije znalo, da se tu radi o embolijama. Najea su opaanja kod punkcije pleure i kod punjenja pneumotoraksa, dosta esto kod ispiranja pleure, kod promjene draina i kod torakotomije; dalje kod punjenja restirajue upljine bizmutovom pastom. Rijetka su opaanja kod torakoplastike (dva sluaja), kod pneumotomije (6 sluajeva), a najrje- dja kod ozljede plua (zdravog).

Uslijed preciziranja instrumentarija i metodike je danas kod terapeut- skih pneumotoraksa embolija zrakom rijetki sluaj. Prim. e p u l i mi je saopio, da nije vidio niti doivio nikakve ozbiljnije komplikacije kod preko 2.000 sluajeva, gdje je on izveo ili vidio izvoditi umjetni pneumotoraks, premda je on metodiku i istrumentarij sveo na najjednostavnije. Kolapse, koji kod punjenja nekad nastupaju, a nikad ne pokazuju ozbiljnije pogibelji svadja G u t t s t e i n na akutnu anemiju mozga, po naglom smanjenju respiratorne plohe po kolapsu, to uzrokuje nagli manjak kisika u krvi.

Kod obine torakocenteze naao je S c h l p f e r u literaturi 10 prolaznih sluajeva embolije i 18 sluajeva sa smrtnim svretkom. Vidimo, da taj terapeutski i dijagnostiki toliko uobiajeni zahvat moe biti od kobnih posljedica. Embolija nastupa kod torakocenteze tako, da kroz otvorenu iglu koja je uvedena u jednu pulmonalnu venu bude kod inspiracije uvuen zrak. Zato se preporua u problematskiin sluajevima punktirati uvijek s iglom, nataknutom na trcaljci, ev. sadraj uvijek aspirirati. A dobro je kod punkcije tu pogibelj imati na umu, i u stanovitom momentu poduzeti potrebne terapeutske mjere.

Embolije, koje nastupaju prilikom ispiranja upljina empijema nastaju vjerojatno tako, da tekuina, kojom se irigira, (tlak) razrjeava adhezije, a kod toga dolazi nekada do deranja stijenke venoznih sudova i tako do aspiriranja zraka ili druge tvari. B r a n d e s i S o h n opisuju n. pr. svaki po jedan sluaj embolije bizmutovom pastom kod punjenja fistule. U jednom (letalnom) sluaju je kod sekcije dokazan bizmut u cerebralnim arterijama. Osobito je pogibeljno ispiranje sa H2 O2. Obino je diagnostiki znak embolije po ispiranju, da utrcana tekuina otjee natrag krvavo ttngirana.

Arterijelne se embolije dogadjaju gotovo uvijek kod zahvata na pluima odnosno pleuri kod patol. promjena tih organa. Uvijek se tu radi o upalnim, najvie kronikim specifikim ili nespecifikim infiltrativnim procesima. A davno je ve poznato, da se i embolije zrakom kod ekstratora- kalnih vena najee deavaju kod upalnih i malignih infiltrata okoline vratnih vena. Stijenke vena su u tom infiltriranom, skleroziranom tkivu i

\ same krke i patol. promijenjene, a osim toga su vene u tom tkivu razapete, imobilne, ektatine. Takva je vena kao tvrda cijev, tako te u sluaju ozljede ne kolabira, ve rei i na taj nain ne smanjuje mogunost aspiracije veih koliina zraka. Okolne vene, koje se nalaze u zdravom ili barem priblino zdravom tkivu i normalnijim fizijolokim odnosima, djeluju na one prve kao sisaljka. Analogno ekstratorakalnim, odnaaju se i pulmonalne vene u infiltriranom, patol. procesom promijenjenom tkivu. Zato etnbo-

lija zrakom kod ozljeda zdravog, normalnog plua gotovo i nemamo. Kao preduvjet za emboliju zrakom spominje se jaka anemija. Kod iskrvarenih je naime individua, sa praznim krvnim sudovima, embolija ee zapaena. Isto tako embolije zrakom lake nastupaju kod sjedenja odnosno uspravnog poloaja (kod ozljede vratnih i plunih vena). Tu su fizijoloki preduvjeti pojaani. Ti su fiz. preduvjeti kako je poznato: 1. svaka diastola srca i 2. svaka inspiracija. Oboje djeluje kao sisaljka. U uspravnom poloaju dolazi k tim dvima faktorima jo i teina krvi kao tree pomagalo za bru cirkulaciju u organima nad srcem. K l e i n s c h m i e d t je dokazao pokusima, da ista koliina zraka injicirana u uspravnom poloaju prouzrokuje mnogo jae simptome nego kod leanja. To vrijedi isto i za intra- kao i ekstrato- rakalne vene. Na tim se opaanjima temelji terapija odnosno profilaksa embolije.

Aspirirani zrak dolazi najprije kroz venu pulmonalis u lijevo srce. Tu se moe i dulje vremena zadrati, vjerojatno u aurikuli. Svjedoe to esti sluajevi, gdje simptomi embolije nastupaju vie sati po operativnom zahvatu. Vjerojatno je, da se taj embolus kod jae* kretnje tijela ili promjenepoloaja pokrene i nastavi svoj put. (Jedan na sluaj!)

Druga je mogunost, da se embolus na svom putu zaustavi u koronarnim sudovima i njih trombozira. Tim momentom nastupa teki kolaps, sa brzim umaranjem muskulature srca i konanom paralizom. Disanjese po G u n d e r m a n n - u protrahira preko akcije srca. Kod tih sluajevanavodno uope ne nastupaju cerebralni simptomi, jer akcija srca po prvoj diastoli prestane i prema tome embolus nema vremena, da bude baen u mozgovne arterije ( G u n d e r m a n n ) . Trea je mogunost, da aspirirani zrak bude sistolom izbaen u veliki krvotok a da jae ne atakira srce. U drugim organima osim mozga, promjene po emboliji vjerojatno nijesu od veeg znaaja. Na pr. mali infarkti bubrega, crijeva i t. d. koji se kliniki oituju pozitivnim nalazom albumena u mokrai, okultnom krvi u stolici i t. d. Najvee i najopasnije promjene ini taj zrak dolaskom u arterije mozga. Putem se raspari u sitne dijelove, tako da dolaskom u mozak bude razdijeljen u raznim smjerovima t. j. u razne arterije mozga i od tuda tako raznovrsni simptomi. Najjae je obino ledirana mozgovna kora. Jedine histoloke pretrage tih pokodjenih mozgovnih regija imamo u We v e r - o v o j radnji od S p i e l m e y e r - a.

Obdukcijom nalaz je gotovo uvijek negativan. Sekcija pod vodom isto nije dovela rezultatu. Eventualni nalaz zraka u krvnim sudovima, po emboliji je mogu samo kod obdukcije, koja bi se izvela neposredno po smrti uzrokovanoj embolijom. Kasnije nadjeni plin je pojava raspadanja. Vidljive promjene na mozgu nijesu opaene, a i na drugim su organima rijetke.

Histolokom pretragom naao je S p i e l m e y e r 15 sati po emboliji (eksper. na majmunu) poetne promjene t. j. poetak kolikvacije kortikalnih stanica i inkrustaciju finih nervnih vlakanaca i mree oko gangliovih stanica. Takvih malih, diseminiranih ognjita nadjeno je uvijek vie, u stanovitom razmaku. etvrti dan po emboliji su u takvim malim ognjitima gangli- ove stanice sasvim nestale i ve su bile nadomjetene gliovim stanicama. U svim pregledanim sluajevima radi se o malim, diseminiranim povrjedama mozgovne kore, a izmedju tih ognjita nalazi se normalno tkivo. Taj se nalaz podudara sa raznolikou simptoma i relativnim benignitetom pareza i drugih simptoma po emboliji. Ti su nalazi uzrokovani povrjedom hranjenja onog predjela, koji je hranjen onom arterijom, koja embolusom bude zatrpana. Povrjeda je temporerna, jer i zrani embolus ne ostaje trajno u arteriji, ve je poznato, da taj zrak prelazi u kapilare, tu bude djelomino rezorbiran a djelomice prelazi dalje u vene, otuda u plua, gdje bude i izluen. Simptomi arterielne embolije zrakom rezultiraju od povrjede organa, koji je ata

561

kiran. Sigurna diagnoza se moe temeljiti na 2 pozitivna znaka: 1. Na vidljivosti aspiracije, t. j. da vidimo ozljedjenu venu i ujemo karakteristini um uvuenog zraka; 2. Na pozitivni nalaz zraka u arterijama pozadine oka (oftalmoskopski). S t a r g a r d , B e c k e r , P e r t h e s opazili su odmah po kolapsu oftalmoskopskoin pretragom itavi niz bjelkastih, sitnih perla, nanizanih u ilju retine. Nakon 5 minuta po emboliji ta je slika nestala. S c h n e t z l e r je u jednom sluaju, C e r e n v i l l a nekoliko sati po emboliji (a radi amauroze) pregledao fundus i naao tokaste hemoragije oko retinalnih krvnih sudova. Kao sigurni simptom uzimlje se i marmoriranje stanovitih partija koe (vazomot. smetnje). U jednom naem sluaju taj je simptom bio jako izraen.

Nastup simptoma pada u as aspiracije osim kod zadravanja em- bolusa u aurikuli. Bolesnik problijedi, ili postane cijanotian iii se zacrveni, ve prema povrjedi vazomotor. centra. Mnogo puta pacijenat sam upozori na svoje stanje s uzvikom ili rijeima, da ne vidi, da mu je zlo i t. d. Mnogi se potui na bol u glavi, u pluima. Obino se odmah vide i karakteristine promjene u stavu bulbusa. Oba naa bolesnika imala su smjesta konjugiranu eviaciju jedan sa stalnim horiz. nistagmusu slinim malim kretnjama. Pupile se raire, ne reagiraju na svjetlo. U veini sluajeva bolesnik n e v i d i . Puls i disanje alterirani. U rijetkim sluajevima na stupa uz male prodromalne simptome smrt. U veini sluajeva brzo nas tupaju izraziti cerebralni simptomi (motor, centra). Najobiniji i najei simptomi jesu kloniki i toniki grevi ekstremiteta i grevi line muskulature sa (rjedje) ili bez pareze facialisa. Nekada ti grevi pruaju tipinu sliku epilepsije, nekada J a c k s o n -a. U takvom napadaju moe kao u naem jednom sluaju nastupiti i smrt. Po konvulzijama nastupaju pareze i plegije svih ekstremiteta i raznih vrsta. U naem jednom sluaju nastupila je spastika pareza gornjih i donjih ekstremiteta i bez prethodnih konvulzija.

Promjene su psihe takodjer raznovrsne. Od lakih senzorikih smetnja, do tekih stertoroznih besvjesnih stanja, a vidjene su - i psihoze. Jedan je na sluaj cijelo vrijeme (5 dana) bio priseban sa neto zakanjenom percepcijom, a drugi je uvijek po epileptiformnim napadima dolazio k sebi. 1 povrjede senzibiliteta su raznolike. Imamo potpunih anestezija, parestezija i t. d. Rijetko je opaena afazija i povrjeda stereognozije. Refleksi pupi la, tetiva i koe variraju.

Paraliza sphincteris vesicae et ani opaena je u jednom naem sluaju. Kako vidimo, bogata simptomatika a da i ne idemo u detalje.

Prognoza je u sluajevima, koji su prvi kolaps preli i koji ne lee u tekoj nesvjestici (typ Chayne-Stokesovog disanja, malum omen) ili ne dobivaju este napadaje konvulza relativno dobra, no mora se biti na oprezu radi interkurentnih bolesti, vkoje su esta komplikacija kod slabih, obino na pluima bolesnih ljudi. Sto se tie pareza, plegija, amauroza te obino za kratko vrijeme potpuno nestaju.

Terapija nije specifina. Aspiracija zraka iz l i j e v o g s r c a je problematian zahvat, a dok ga ovjek izvede zrak je ve sigurno razdijeljen, jer je prvom sistolom bio transportiran u tok krvi. Kod nastupa embolije treba smjesta zaustaviti posao i po mogunosti zaprijeiti daljnju aspiraciju zraka. Kod otvorenih zahvata podvezati ozljedjenu venu ili tamponirati sus- pektno mjesto. Bolesnike se mora smjesta poloiti u vodoravni poloaj ili glavu na nisko. Ako je pri ruci aparat za povienje tlaka, dobro ga je upotrijebiti. Preporua se uporaba analeptika. Osobito preporuaju adrenalin intravenozno', koji po B i e d l - u rairuje krvne sudove mozga, kontrahira one u koi i splanhnikusa i osim toga tonizira srce. Kod insuficijence disanja

trakcija jezika i faradiziranje frenikusa. Umjetno disanje je kontraindicirano, radi pogibelji dalnje aspiracije. Morfij ne valja davati. Terapija kasnijih' simptoma, je razumije se simptomatska.

Najbolja je terapija arterielne em bo l i je - profilaksa. Bolesnike moramo kod operacije namjestiti tako, da mu glava ne bude najviom tokom, zato, to sam ve naveo. Drugi vani faktor je upotrjeba aparata za povienje tlaka, to se preporuuje i kod operacija na pluima i na vratu. Povienjem jntrapulmonalnog tlaka ire se plua, suuju odnosno komprimiraju plune vene, lumen time postaje ui te ve to smanjuje mogunost aspiracije. Osim toga nastaje i staza u tim venama. Desno srce radi toga ima jai zadatak, a lijevo smanjuje svoje djelovanje slino sisaljci, to sve doprinaa, da se pogibelj embolije zrakom smanjuje.

D o d a t a k s l u a j e v a .I. J. B. 33 god. star. U februaru 1920. obolio na gripi, po kojoj

dobio eksudat desne pleure. U martu iste godine u jednoj vanjskoj bolnici torakotomiran. Po operaciji ostala fistula, radi koje je u isjoj bolnici operiran: u augustu 1921. u aprilu i augustu 1922. Radikalniji zahvat u sva tri puta nije izveden. Fistula je i dalje secernirala, dobivao esto itnice i vruinu, pokaljavao. U martu 1923. primljen na odjel. Tui se, da je neprestano zamazati, uvijek u smradu, povijen, kalje, nekada i mnogo iskaljava. eli, da ga se operira. Na kosoj zaraslici po torakotomiji, ispod desnog angulusa scapulae tri secernirajua otvora, koji vode uskim kanalom u restirajuu upljinu empietna koja se nalazi straga u visini II. IV. rebra. 12.-111. 1923. pravi se d e c o r t i c a t i o p u l m o n u m po D e l o r m e . Nekoliko tjedana po operaciji bude otputen u kunu njegu. Fistula nije zarasla. U oktobru 1923. vraa se opet u.bolnicu. Kae, da mu je dodijao ovakav ivot; zahtjeva, da ga se operira, u sluaju ponovnog neuspjeha grozi se suicidom. Nalaz kao prije dekortikacije, sa razlikom, da sada postoje 2 fistule. Jedna vodi u upljinu empietna a druga nakon 10 cm. slijepo zavrava u smjeru prema kraljenici. Jaka sekrecija gnoja. Bolesnik dobro izgleda, ugojen. Supfebrilan. Operacija 22.-1X. 1923. Paravertebralna analge- zija 1% novocainom. Rez za izdanju torakoplastiku. Resekcija 111., IV. i V. rebra. Kalus po prije izvedenim resekcijama rebara (VI., Vll i VIII.) bude djelomino odstranjen. Jake pleuraine zaraslice (Schwarte) rjeavaju se to otro to tupo. Kod otrog oslobadjanja jedne vre zaraslice pleure sa pluima bude ozljedjena jedna vea pultn. vena. Isti momenat se vidi i uje aspiracija zraka. Vena bude odmah pod- vezana. Istovremeno s aspiracijom bolesnik kolabira, uzvikne meni je zlo, ja nita ne vidim! Cijanoza, frekventan puls (od 90 na 140), nemirno disanje. Pupile iroke, ne reagiraju, kornealni refleksi jedva zamjetljivi. Bulbusi su fiksirani u konjugiranoj devijaciji lijevo. Pacijenat nakon par asova gubi svijest. Operacija bude prekinuta, otvor u grudnom kou provizorno zatvoren i istamponiran u Dakin- ovoj rastopini namoenim gazom. Odneen na krevet bolesnik se doskora osvijesti, odgovara na pitanja, no lei apatino, stenje, glava nakrenuta na lijevu stranu, oni simptomi kao gore, ne vidi nita. Koa osobito na ledjima i na prsima izrazito m a r m o r i r a n a. Desno h e m i p l e g i j a . Lijevi facialis neto paretian. Jaka sekrecija sline. Trbuni refleksi i refleksi kremastera jedva izvedivi. Babinsky negativan. Refleksi patel. i ahil. tetive lijevo intenzivniji nego desno. Par sati iza toga bude od sestre javljeno, da bolesnik dobiva neke greve. U 3 V2 h po podne vidjen u epileptiformnom

563

napadaju. Poetak sa titranjem line muskulature lijevo, kasnije prelaz konvulza na sve ekstremitete, jae desno. Kod toga jaa ci- janoza, ugriz jezika, spontano mokrenje i defekacija. Po napadaju djelomino povratak svijesti. Puls sve gori, disanje tee. Epilepti- formni napadaji se vraaju svakih V2 3A sata. Kasnije potpuni gubitak svijesti, disanje tipa Cheyne-Stokes; u 8 V2 h na veer exitus.

23.-1X. obdukcija. Osim plunog nalaza desno svi organi bez makroskopskih osobitosti. Zrak u krvnim sudovima nije nadjen, isto ni u koronarnim arterijama.

II. A. P. 36 god. star. Pred 2 1/ 2 mjeseca naglo obolio uz povienu temperaturu, probadanjem u pluima, kaljem. Poetkom iska- Ijavao gnojno-krvavo. Lijeen na upalu plua, 2 V2 mjeseca lei. Oslabio, omravio, ne moe hodati. Temperature visoke: 38'5 39'5, kalje, iskaljava osobito jutrom mnogo tamnog smrdljivog spu- tuma. Bilo 120. U sputumu: Koch negativan, elastina vlakna pozit. Na plunim vrcima straga, obostrano skraen zvuk. Disanje otro, lijevo kropoti. Sprijeda, lijevo muklina izmedju klavikule i IV. rebra, u visini III. sa timpanitikim prizvukom. Tu bronhialno disanje. Pritisak na III. medjurebreni prostor bolan. Rentgen: izmedju III. iIV. rebra u pluima, lijevo blie prednjoj stijeni toraksa apsces. Cijelo lijevo plue zasjenjeno. Sa internog odjela u svrhu operacije premjeten na kirurki.

21.-IX. 1923. operacija u lokalnoj anesteziji. Resecira se lijevo s prijeda II., III. i IV. rebro. Kod oslobadjanja pleure od plua, na koja je srasla, dolazi na jednom mjestu gnoj. To mjesto se Paque- linom otvori i dolazi do ovee upljine u pluima. Gnoj se iisti. Jako krvarenje iz plunog tkiva; tamponada.

Bolesnik bude po operaciji odneen na krevet a da nije opaeno nikakovih osobitih promjena na njemu. Kratko zatim bude javljeno, da mu je zlo. 'U jaem napadaju kalja izbacio sa pljuvakom dosta k r v i . Poslije toga je naglo postao cijanotian, potuio se da ne vidi i nije mogao da krene niti nogama niti rukama, a i glava mu se neprestano naginje desno. Grevi nijesu opaeni.

Nalaz: puls 132, dyspnoe, cyanosis. Na pitanja odgovara za- kanjeno, esto nesuvislo. Pupile rairene, reagiraju na svjetlo; bul- busi u konjugiranoj devijaciji desno, sa lakim, horizontalnom nistag- musu slinim pokretima. Bolesnik ne vidi. Facialis b. 0 . Gornji i donji ekstremiteti obostrano paretini. Aktivne kretnje nemogune. Pareza lijeve ruke i noge lako spastina, desno mlohava. Koa na- jeena. Marmoriranje nije izraeno. Senzibilitet snien osobito 11a lijevoj polovici trupa.

Refleksi trbunih slijenka i kremastera jedva izvedivi. Refleksi patelarni, ahilove tetive i plantarni ivi. Lijevo skoro klonus. Toni- kih i klonikih greva bolesnik ne pokazuje. Urinira i blati besvjesno. Pruenu tekuinu bolesnik guta.

22.-IX. Stanje kao dan prije. U noi bolesnik bulaznio. Temp. 39, puls 126.

23.-IX. Senzorium slobodniji, no govor i odgovor zakanjen, skandirajui. Bulbusi neto pokretniji, no pogrjeno fiksiraju podraaj, ne vidi nita, kalje, dispnoian, puls se pogorava.

Nalaz (oftalm.) one pozadine n e g a t i v a n .24.-IX. Ekskurzije bulbusa intenzivnije. Fiksacija podraaja jo

uvijek netana. Bolesnik uti svjetlo, predmet ne razabire. Desnu

564

ruku i nogu bolesnik pomalo mie. Lijevo kljenut. Senzibilitet se vraa, uti dapae u desnoj nozi mravce, nekada i boli. Boli ga glava. Mokri besvjesno. Promjena tampona. Otvoreni pluni ap- sces ist, ne krvari. Lijevo nad pluima skraeni zvuk, bronhijalno disanje: poetna pneumonija. Desno bronhitis. Puls slab, cijanoza, dispnoe. Jaka ekspektoracija.

25.-1X. Pneumonija jae izraena, temp. 400, puls 140, paci- jenat delirira. Bulbusi pokretni, fiksiraju indiferentnu taku kroz dulje vremena. Vidi bolje, no ne razlikuje predmete i ne prepoznaje osoba (i kod istog senzorija). Lei apatino. Kretnje desne ruke i noge su intenzivnije, no nekoordinirane; kretnje lijevim ekstremitetima nemogue. Refleksi kao gore.

U noi od 25.-IX. na 26.-1X. exitus.28.-1X. Obdukcija. Pneumonia iobularis gangraenosa pulmonis

sin. Lymphadenitis bronchialis et trachealis. Atherosclerosis levis.Kod prvog bolesnika je embolija zrakom direktno uzrokovala smrt pod

slikom izrazitih simptoma cerebralne afekcije u glavnom povrjede motorikih centra sa kasnijom kljenuti centra za disanje uslijed ega je vjerojatno nastupila smrt.

Kod drugog sluaja su se povrjede motorikih centra oitovale u sasvim drugoj slici. Teko je rei zato: Bez sumnje je slika drugog bolesnika bila benignija. Nastup pneumonije je svakako fatalan te je bio i direktnim uzrokom smrti.

Resum e.

Dr. A. M e d a n i , Zagreb: b e r L u f t e m b o l i e b e i L i t n g e n o p e -r a t i o n e n .

Verfasser zieht die Parallele zwischen Luftaspiration und deren Folgen sowohl bei intra- als auch extrathorakalen Venen. Dann kritisiert er die Theorie der Pleurareflexe unter Anfhrung der Literatur. Beschreibung der Aetiologie, pathol. Anatomie, Klinik, Therapie und der Profilaxe in extenso.

Eigene Erfahrungen: 2 vorbergehende Strungen bei Aussplung der Empyemhhle. Drei sichtbare Luftembolien bei Verletzung extrathorakaler Venen, - wobei einmal bedroliche Erscheinungen auftraten. Zwei Flle diagnostizierter Luftembolien mit letalen Ausgang in Begleitung verschiedenster ausgesprochener cerebraler Herdsymptome; ersterer nach Thorakoplastik, letzterer infolge Pneumotomie. Die Obduktion der beiden letzten Flle ergab nichts.

Sanatorij tvornica.Dr. ivko L a p a j n e , viji okraj. zdravnik, Ljubljana.

(Smernice iz predavanja na prvi higijenski izlobi v Ljubljani, avgust 1924.Autorska prava pridrana).

Ne samo medicincu, nego tudi vsakemu lajiku mora biti povsem jasno, da se mora nekaj nujno in radikalno ukreniti proti takemu notranjemu sovraniku in kodljivcu, kakorna je v nai dravi razsajajoa: endemija tuberkuloze. 60.000 rtev na leto ne govori samo jasno, nego uprav krii, da tako pa ne gre in ne srne iti dalje, in da je skrajna indolenca, ako se ne dvigne celi narod, ne zahteva ter ne izvri po svojih strokovnjakih takojnje odpomoi.

565

Jeli mogoe, da se p o p o l n o m a ouvamo tuberkuloze? D a, b r e z d v o m a.

Dokler so e na univerzi predavali o hereditarnosti tuberkuloze (habitus phthisicus), je razumljivo, da se je vera o dedinosti tuberkuloze irila nied vse plasti naroda. Ba ta napana, ele v zadnji dobi znanstveno ovrena vera pa je bila jeden izmed glavnih vzrokov, da se je marsikod zanemarjal boj proti jetiki. Ako bi bila tuberkuloza dedina bolezen kakor n. pr. haemophilia, paranoia in druge hereditarne bolezni, potem bi istinito vsaj za ta obolenja ne bilo drugih medicinskih potov, nego zabraniti enitev. Prostemu narodu, ki je itak po naravi mono nagnjen k fatalizmu, pa je bila javno propovedovana hereditarnost lepa prilika, da dri roke kriem, ne da bi si delal najmanjih oitkov. Ti asi so minuli, med narod treba proglaati : T u b e r k u l o z a ni d e d i n a ! ;

Zajedno pa je nauk o hereditarnosti tuberkuloze vseboval e drugo opasnost, vseboval je namre implicite nauk o neizleljivosti te bolezni. Ako se je n. pr. o kaki rodbini trdilo, da je v njej tuberkuloza dedina, da n. pr. nje deca doraste gotovo dobo, recimo, se razvija krepko do pubertete, smatralo se je kot sigurno, da ista te dobe ne preivi, nego zapade brezpogojno svoji kruti usodi. Tako naziranje je sev zelo neugodno uplivalo na miljenje naroda, ki je naravno iz njega izvajalo, da je tuberkuloza na- splono neizleljiva, da je tedaj zaman vsak trud, zaman vsak troek v borbi proti njej.

In vendar je t u b e r k u l o z a e m i n e n t n o i z l e l j i v a b o l e z e n ! Vsakdo pozna iz lastnega opazovanja obilico jetinikov, ki so bili teko bolni in o katerih je e el glas, da je njih izleenje povsem izkljueno, ki pa so se vrnili iz vice, Egipta i t. d. in iv e danes med nami, ne sicer zdravi, vendar pa v toliko dobrem zdravstvenem stanju, da zavzemajo pozicije v ivljenju kakor drugi popolnoma zdravi ljudje. Pa tudi, ako bi bili ljudje preje malo bolj kritino mislili, moralo bi jim biti jasno, da bi pri hereditarnosti tuberkuloze v potev prihajajoe rodbine morale e davno popolnoma izginiti, njimi pa sev tuberkuloza. Ker pa so se te rodbine naprej plodile, morali so pa biti med njimi sluaji, ki so se tuberkuloze ubranili; na drugi strani pa vidimo vsak dan, da se naseli jetika v dosedaj popolnoma zdravih rodbinah in anje tamkaj obilno etev.

Da pa je tuberkuloza izleljiva, imamo absolutne dokaze tako u pato- loko-anatomskih izvidih, kjer nahajamo pri ljudeh, umrlih za drugimi boleznimi, residuje prestane tuberkuloze, kakor tudi v specifinih reakcijah, ki nam n. pr. dokazujejo, da se je od mestne dece do 10. leta nakuilo s tuberkulozo skoro 100/0, od katere dece pa sev le majhen odstotek zapade bolezni, vsi drugi pa se je obranijo t. j. ostanejo klinino zdravi. Izredno obutljiva so le deca do konca 2. leta starosti, in tako vidimo, da so vsa ta deca posveena smrti, ter prihaja izredna umrljivost dece v prvih dveh letih ivljenja na raun tuberkuloze. Znanstveno dognano je, da je prirojena tuberkuloza velika redkost, in da tudi teko tuberkulozna mati rodi po tuberkulozi neokueno dete. Vedno je treba predoevati si poizkus z dvojki teko tuberkulozne matere: od dvojkov so jednega pustili materi, drugega odali v zdravo okolico; ono, ki je ostalo pri materi, je kaj naglo umrlo za tuberkulozo, med tem ko je drugo ostalo zdravo in prospevalo. Mati z odprto tuberkulozo je pa kaj naglo nakuila novorojenka.

e iz zgorajnjega vzgleda je popolnoma jasno, da je tukerkuloza in- fekcijozna bolezen. O tem sev ni bilo nikakega dvoma po odkritju Kocho- vega bacila. Toda, med tem ko se je upalo, da se bo vsled odkritja bacila takoj mogel prieti in izvriti uspeen boj proti tej hydri lovetva, izkazalo se je, da je bolezen e tako razirjena, da so ona sredstva, ki jih inae

566

uspeno uporabljamo v zdravstveni upravi, kakor: izolacija in dezinfekcija in katera bi brez dvoma tudi pri tej infekni bolezni imela siguren uspeh' pri tuberkulozi neizvedljiva. Istotako se e do danes ni posreilo najti specifinega protileka, ki bi zagotavljal siguren uspeh v borbi proti tuberkulozi, kar je e lajiku jasno, ako se mu pov, da se pojavljajo novi specifini leki dan za dnem.

Medicinski svet se je tedaj, ko je spoznal, da samo odkritje tuberkuloznega bacila ni prineslo konne reitve vpraanja nje definitivne obrambe, vrgel na jedino pravo pot: v nadaljno prouenje bistva bolezni. In tu se je prilo na znameni ti dejstva, ki nam odpirajo povsem nove vidike.

Predvsem vidimo, da bacil sam ne povzroi obolenja ali pravilneje: da se bacil sam ne more naseliti na raznih tkaninah, da se tedaj ne prime, kakor se n. pr. ne prime seme na neugodnih tleh, nego da mora k temu pristopiti e drug moment. Vsaki dan opazujemo sluaje, da se v hii, v kateri je jetiknik ivel in bljuval bacile ve let krog sebe in po vzduhu, ni nikdo okuil. Seveda je ie premnogo sluajev, ko je nakuenje imelo uspeh, zlasti smo to videli pri deci in absolutno pri deci pod 2. letom starosti. Kako si je razlagati ta udni pojav? Brez dvoma pred vsem z neko stopinjo immunosti, katero zapusti prestana tuberkuloza. Znano je dejstvo, da imajo nekatere loveke rase n. pr. idje zelo veliko immunost proti tuberkulozi. Vsi oni pa, ki so neko sreno preboleli prvi napad tuberkuloze in, kakor smo videli, je to pri ogromni veini naroda sluaj, imajo v sebi neko immunost, katera je sicer majhna, ki pa za prilike, v katerih dotini individu j ivi, vendar le zadostuje, tako da ne pride do reinfekcije. Zakonska ena, ki stree ve let svojega na odprti tuberkulozi bolnega moa, pa ne oboli, je tak vzgled pridobljene immunosti. Nasprotno pa vidimo, kako esto se nakuijo do obolenja n. pr. katolike strenice-usmiljene sestre in kar je e bolj udno, da se pri njih pojavlja ne samo pljuna jetika, nego kar je inae pri odraslih redkost tudi tuberkuloza kosti, sklepov, t rebune mrene in t. d. Odkod ta razlika? Vano je, vse te pojave toneje in kritino premotriti, ker pridemo na ta nain najhitreje do vseh aetiolokih pogojev bolezni.

Jasno je, da prihajajo usmiljene sestre, ki se rekrutujejo iz deele in se pred vsprejemom v bolnico natanno preiskujejo, popolnoma zdrave, bujne in rdeih lic, v svoj zavod. Toda e po kratkem slubovanju zanejo vidno propadati, postanejo blede v oblije, ez nekaj asa pa je seveda ne pri vseh manifestna tuberkuloza n. pr. nje kostna oblika. Za medicinca je jasno, da se je pripetilo sledee: zmanjanje immunosti vsled novega posebnega naina ivljenja do nile, vsled esar so postale glede resistence jednakovredne deci do dobe izvrenega 2. leta, naselitev bacilov na nain, kakornega opazujemo le v detinski dobi.

Vzgled tuberkuloznega obolenja pri usmiljenkah, ki so izpostavljene direktni infekciji pri tuberkuloznih gnojenjih, je typus exogene infekcije. Na sreo so take infekcije pri odraslih le. izjema, kajti ogromna veina odraslih oboli na endogeni infekciji, t. j. njih obolenje prine vsled vsplamtenja starega, v mladosti pridobljenega ognjia, katero je bilo e zabrazgotinjeno, pa se je vsled znianja resistence n. pr. vsled monega prehlada, pneumo- nije, influence i t. d. zopet aktiviralo in razirilo na okolico. Tako si moremo razloiti, kako obol ljudje v popolnoma zdravi okolici za tuberkulozo. Karakteristino za tako obolenje je, da se isto redno pripeti na pljuih, ele pozneje in to v neugodnem poteku se more pripetiti infekcija i drugih organov, na splono pa so pri odraslih le pljua oni organ, ki kae najmanjo resistenco.

Kakor vidimo, je za tuberkulozo znailno dejstvo, da pri njej ne pride do anatomskega izleenja, marve le do klininega izleenja, do latentnega

567

stadija, v katerem more oboleli ostati stalno zdrav, ako varuje in neguje svojo naravno in pridobljeno resistenco. To anatomsko neizleenje je bistvo tuberkuloze in se mora tono uvaevati pri vseh obrambnih merah proti tej bolezni.

Klinina izleljivost, anatomska neizljeljivost, dokazani nista samo pa- toloko-anatomsko, nego i .po specifinih tuberkulinskih reakcijah, kjer na stopajo ognjine reakcije. Da li obstoji immunost v onem smislu, kakor jo sreavamo pri nekaterih infeknih boleznih, kakor n. pr. morbillih, scarlatini, varioli i td? Prav sigurno ne v tem obsegu, v koliko pa obstoji, je gotovo zelo slaba in labilna. Za to govori dejstvo monosti exogene jeinfekcije, dejstvo endogene reinfekcije, exacerbacije in ognjine reakcije. e najbolje slina tuberkulozi je luetina infekcija, pri kateri se nam tudi obiajno posrei le klinino izleenje, therapia sterilisans magna pa je ostala prej ko slej ideal.

Absolutno vano je tedaj, da si stalno predoujemo, da je tuberkuloza obolenje sui generis, kakornega nikakor ne moremo prispodabljati z drugimi kunimi boleznimi. Izgleda, da je pri nje leenju kakor pri zatiranju nje endemij najveja ovira ravno v okolnosti, da immunosti ali vsaj krepkeje immunosti ni dosei. Kako jasne poglede nam nudijo v oziru njih zatretja one bolezni, ki proizvajajo immunost. Vzemimo n. pr. variolo; ako jo prestane, ali po nje svei vakcinaciji, ne nakui se na ni kaki nain dobo mnogih let; treba je tedaj le ves narod vakcinovati in epidemija je absolutno sigurno odstranjena. Tega pri tuberkulozi nikdar ne bo doiveti, nasprotno opazujemo dosti esto recidive e kratek as po klininem izle- enju. Vsled tega sem mnenja, da so vsa .vakcinovanja pri tuberkulozi napana pekulacija, nelogina in v bistvu pogreena podjetja, med tem ko moram priznati terapeutino vrednost ev. specifinega leenja.

Iz zgorajnjih aetiolokih, epidemiolokih in klininih dejstev izhaja, da je borba proti tuberkulozi e vsled nje bistva nekaj zelo tekega. Kakor e zgoraj omenjeno pa izgleda, da se ta borba mono otekouje zlasti ravno vsled nepoznanja te bolezni. Ako se stoletja smatra kaka bolezen in to ne samo pri lajikih nego i ex cathedra za neizleljivo in hereditarno, ako se e danes govori o monosti vakcinacije, more se trditi, da je nepo- znanje bistva e vedno jedna izmed glavnih ovir, da se ne prine boj proti tej katastrofalni endemiji na oni nain, ki bi dovedel do uspeha.

In vendar nam kae narava sama, da je uspeh mogo. Treba nam je v tem sluaju le njo dobro in temeljito opazovati. V tem oziru navajam dva dejstva: I. Na naem planetu so selia, opremljena z vsemi pri nas obiaj nimi higijenskirni hibami, kjer ni tuberkuloze, imenujem jih za tuberkulozo zdravilne kraje (klima tuberkulosim avertens). II. Tuberkulozna obolenja cel) napredovana, cel obolenja kosti in zglobov se izleijo v zdravilnih krajih navedenih pod 1.

Ta opazovanja potrebujejo nekoliko pojasnila. Ako sledimo izvajanjem nekaterih ftizeologov, vidimo, da pripisujejo isti mogoni razvoj tuberkuloze v posaminih pokrajinah v glavnem pomanjkanju higijene tako po mestih kakor po vakih seliih. Seljaka hia brez poda, 'ki bi se dal istiti, kjer se okna po zimi zabijejo in kjer vse pljuje na pod, na katerem se igrajo deca, je sev pravo ognjie tuberkuloze, br ko je v njej sluaj odprte tuberkuloze. Toda i tu je treba misliti kritineje. Kajti predvsem bi potemtakem ne smelo biti tuberkuloze v povsem higijenskih zgradah in nadalje, ako bi bila stvar tako zloesta, moral bi bil narod, ki ivi e stoletja v takih ali e slabejih higijenskih prilikah, e zdavnaj na tuberkulozi odmreti. Najvaneji moment pa tvorijo brez dvoma opazovanja ogromnih diferenc v letalnosti tuberkuloze med posaminimi kraji. Ta dejstva so e

568

dolgo poznata, vendar izgleda, da e niso pravilno ocenjena. In vendar mora vsakomur pasti v oi udno dejstvo, da najdemo med higijensko popolnoma jednakovrednimi selii nekatera trajno mono okuena, druga zopet mnogo manj okuena, ali celo tuberkuloze prosta. Ali naj smatramo le goli sluaj da je Quito, glavno mesto Ecuadorja s svojimi 80.000 prebivalcev tuberkuloze pros to? Ali da je v Evropi v viini nad 1.600 m, v Andah v viini nad 2.000 m tuberkuloza prava redkost? Ali da se prebivalci vasi Latith v vici, katera vas nima sanatorija, pa pa prihajajo dobrih 10 let v njo jetini ki z odprto tuberkulozo, nikakor ne nakuijo z boleznijo? Na podobna znamenita dejstva naletimo tudi v 'naih krajih, dognal sem jih na pr. v okraju: Ljubljana-okolica. Statistika tuberkuloze, ki se nanaa skoro na dobo 100 let, in jo smatram vzlic okolnosti, da ni bila vodena po zdravnikih jetiko in extremis spozna namre veinoma pravilno tudi laik za dovoljno zanesljivo v ta namen, pokazuje namre v oi padajoe diference pri seliih, ki izkazuje popolnoma jednake socijalne in higijenske razmere. Tu naletimo na izredno okuena selia, zajedno pa tudi na skoro, oziroma popolnoma tuberkuloze - - proste naselbine. Isti rod, isti nain ivljenja, medsebojno ivahno obevanje, medsebojna enitev in vendar tu tuberkuloza, tam niti sluaja. Ptem nujne logike smo prisiljeni iskati n o v f a k t o r temu uinku in ta ne more biti drugod nego v k l i m a t u .

Pod klimatom kakega kraja v medicinskem smislu razumemo produkt vseh posaminih vremenskih pojavov dotinega kraja. Tako n. pr. produkt viine nad morjem, dolgotrajnosti solnne svetlobe, suhosti vzduha, istoe vzduha, vetrovnosti, oblanosti itd. Francoska opazovanja Riviere pokazala so jasno, da so klimati posaminih krajev, da, celo delov kakega kraja prav zelo razlini, opozarjam tu v glavnem na vetrovnost posaminih krajev. Kdor pozna n. pr. Trst i njegovo burjo, vedel bo tono, na katerih mestih burja prav posebno prijema. In da burja ni irrelevantna za loveka, ni potrebno posebej poudarjati. Zanimivo je bilo tedaj pogledati v okraju: Ljubljana- okolica klimat najokuenejih in najzdravejih seli. Najsilneje okuena vas: P o d l i p a p r i V r h n i k i , nahaja se v globoki kotli in to kot podaljek l jubljanskega barja. Iz barja dohaja tedaj v vas gosta megla, ki stoji po zimi celi dan, pa tudi v dnevih brez megle more solnce le za par ur posijati v to globoko kotlino, ki je sicer brez vetra. Nahajamo tedaj 2 kodljivosti: meglo in pomanjkanje solnca. Druga mono okuena vas je S o r a : odprta je na 3 strani, jug je popolnoma zaprt po visokem poboju, izloena severnemu, vzhodnemu in zahodnemu vetru. kodljivosti: pomanjkanje solnca, vetrovnost. Najugodneji klimat pa nudi R a k i t n a , vas brez tuberkuloze (pri predavanju se je pokazala slika i orografski shema). Oglejmo si nekoliko toneje nje poloaj!

Rakitna je naselbina, leea 789 m nad morjem, sredi srednje gorskega Krimskega pogorja, katero slednje vidimo na jugu Ljubljane. Krimsko pogorje dviga se do 1075 m. (Veliki Krim) strmo iznad ljubljanskega barja ter predstavlja pravo gorsko planoto, dasi je v njo urezanih ve globokih dolin z gorskimi potoki. Clo pogorje je mono poraeno z iglatirn drevjem. Rakitna sama pa lei sredi tega pogorja na ravnici, ki ima v polukrugu priblino 1'5 km. Ta ravnica je prav od vseh strani obdani od vijih vrhov in grebenov, od katerih so najvije toke 1000 m (Zupanov Vrh) na severu, 999 (Zob) na zahodu, 933 m (Aunik) tono na jugu, 870 (Malnarjev hrib) na vzhodu. Pa tudi vsi gorski prelazi, po katerih se pride na Rakitniko planoto so viji od nje (prelaz na zahodu 834 m, na jugu = 882 m, na vzhodu = 841 m). Rakitnika ravnica predstavlja tedaj samo lahko tisnino v Krimski visoki planoti in bi si mogli to okolnost najbolje predoiti ako n. pr. utisnemo s palcem udolbino v kepo testa. Po tem geografskem opisu more si vsakdo prav lahko predstavljati, kaken mora biti klimat Rakitne?

569

Predvsem uiva ista vse prednosti gorskega podnebja (tanjki vzduh, dolgotrajnost insolacije, intenzivnost svetlobe, uinkovitost ultravioletnih arkov, solno arenje, nizko temperaturo po leti, redkost megle, istost zraka), nadalje pa ima e posebno ist in aromatien vzduh, nasien od eterinega olja koniferskih pragozdov, vrhu tega je popolnoma zavarovana proti vsakim vetrovom, med tem ko je nje ozraje ipak stalno, vendar zelo lahko in organizmu prijajoe vzvalovano. V kratkih besedah bi se moglo oznaiti Rakitniin klimat kot: gorsko lego med gozdovi, solncu popolnoma pristopno, vetrovom popolnoma nepristopno. Kolikor mi je znano, so taki kraji dosti redki. Izgleda pa, da je ravno tak klimat oni, ki provzroa, da se tuberkuloza v kraju nikakor ne more naseliti. Tedaj vzlic dosti veliki bedi prebivalstva, vzlic primitivnim higijenskim pogojem, vzlic primitivni izobrazbi on- dotnega naroda, vzlic vsem onim pogojem, katere smatrajo nekateri raziskovalci kot glavni vzrok irjenju tuberkuloze. Per exclusionem moramo sklepati, da lei breztuberkuloznost Rakitne le v nje izredno ugodnem klimatu. Pripomniti je treba takoj, da so taki izredni klimati bolj redki, pa pa vidimo, da koleba proti tuberkulozna vrednost posaminih klimatov od 0 % do najvijih odstotkov. Ako vzamemo nekaj primerov iz sreza Ljubljana-okolica, dobimo zaporedno sledee odstotke tuberkuloze od splone umrljivosti:

Rakitna = 0%, kocijan pri Turjaku = 5'8%, Zaplana = 6 9 % , t. Jakob ob Savi = 7 3 % , Javor = 7'6%, rni Vrh = 9'6%, t. Jurij ==105%, Lipoglav = 17'2/o, tje do najslabih klimatov: Sora = 23'4%, t. Jot = 24'0%, Podlipa = 37'0%. Takih podobnih d i f e r e n c dobimo v planinski Sloveniji prav povsodi, treba bi jih le bilo ustanoviti. Njih pomen in vrednost lei v glavnem v okolnosti, da gre povsodi za popolnoma homogeno raso, homogene higijenske in socijalne razmere, tako da je razvoj tuberkuloze faktino odvisen le od klimatskih pogojev. Nekaj podobnega najdemo po celi nai dravi. Tako so n. pr. dognane znatne d i f e r e n c e po posaminih srezih v Bosni (po ivanoviu), tako je v srezih: Visoko, Kotor-Varo, Mostar, Ljubinje znatno manje tuberkuloze nego drugod. Vano bi bilo, da bi se v teh srezih raziskoval e klimat p o s a m i n i h seli in je prav mogoe, da bi se i tu prilo na tuberkuloze prosta selia, kar bi bilo posebne vanosti za ev. ustanovitev tuberkuloznega sanatorija. Zelo zanimiva je konstatacija Jojkia za Vojvodino, da je tuberkuloza prav posebno razirjena v vseh krajih podolno velikih rek in njih inundacijskega podroja (megla), med tem ko izkazujejo vojvodinska mesta, katera so na splono kot nekaka vrtna mesta najbolj higijenska v nai dravi ako so oddaljena od velikih rek, primeroma ugodno statistiko. i "

Na splono moremo tedaj pribiti, da je k l i m a t j e d e n i z m e d n a j v a n e j i h f a k t o r j e v p r i i r i t v i t u b e r k u l o z e , in kakor moremo trditi, da gotovi klimati direktno pospeujejo nje razvoj ( k l i m a t u b e r k u l s i m p r o l i f e r a n s ) , tako so drugi klimati, ki jo odvraajo ( k l i m a t u b e r k u l o s i m a v e r t e n s ) . Ako je slednji klimat tako izredno ugoden, da v njem tuberkuloza ne samo ne napreduje, nego se celo izlei, imenujemo tako mesto: z a t u b e r k u l o z o z d r a v i l n i k r a j . Ako je tak kraj obljuden, nam bo njegovo zdravilnost prav lahko spoznati iz dveh indikatorjev: iz pomanjkanja letalnosti za tuberkulozo ( s t a t i s t i k a ) in iz t e r a - p e u t s k i h u s p e h o v pri bolnikih, katere smo jih eksponovali v dotini klimat, ne da bi jih specifino leili. Zgorajnje sem n. pr. dognal za Rakitno, kjer obstoji stoletna statistika, ki ne izkazuje tuberkuloze, in kjer so se iz- leile v zadnjih 2 letih teke forme pljune tuberkuloze, pa tudi sluaj kostne tuberkuloze. R a k i t n a j e t e d a j z d r a v i l n i k r a j . Zelo bi bilo koristno, da bi se taki kraji po celi dravi dognali.

Ako stojimo tedaj pred reitvijo problema tuberkuloze v nai dravi, vidimo, da smo v stanu, jo popolnoma obvladati s sredstvi, ki nam jih nu-

di domovina sama. Kakor je to sluaj pri vseh infekcijoznih bolezni, pobijati se mora i tuberkuloza na dvojni nain: s profilakso in izolacijo, zdu- eno z leenjem. Kajti, br ko se nam posrei, izolovati vso odprto tuberkulozo, odpade e s tem ukrepom ogromna veina novih infekcij, zajedno vrena profilaksa, o kateri bo nije govora, pa bo zabranjevala izbruh latentne infekcije, tako da teoretino ne obstoji prav nikaki dvom, da se d tuberkuloza popolnoma zatreti.

Treba nam je tedaj predvsem tone organizacije v zgorajnjem smislu uravnanega boja proti tuberkulozi. Pri tem potrebujemo le e neko pojasnilo. Koliko asa pa naj ostane bolnik v zdravilnem kra ju? Tudi tu je najbolje, da se drimo najsigurnejih tal, in ta so: empirija. Nemci imajo lei- lia, ki so zbog pomanjkanja viin, veinoma v ravnini ali na grievju, in predpisano je le 3 meseno leenje. Zato pa izkazujejo 50%-no recidivo in seveda delanezmonost. Tak efekt seveda nikakor ni zadovoljiv, skoraj bi se reklo, da sta zavrena trud in denar. Anglei so previdneji in imajo 6 meseno leenje v sanatorijih ter mnogo manj recidiv, vrhu tega pa e takozvane poljedeljske kolonije.

e iz prejnjih izvajanj izhaja jasno, da je pridobljena immunost tuberkuloze zelo majhna in da pri tuberkulozi ne poznamo anatominega izle- enja, nego pomeni vsako klinino izleenje prehod v stadij latence. Jasno je, da je preboleli v tem veji opasnosti recidive, im bolj je bil v njem tuberkulozni proces razirjen. Dokler ostane v zdravilnem kliinatu, ni se treba bati nikake recidive, drugo pa je, br ko se vrne v za tuberkulozo opasen klimat. Ako pristopijo e kake druge neugodnosti, prodr se zopet pridobljena immunost in recidiva je tu. Vsled tega bo pa treba vzeti kot merilo: za lahke sluaje (apicitis) bivanje 6 mesecev, za vse teje pa ve letno bivanje, z a n a j t e j e t r a j n o b i v a n j e v z d r a v i l n e m k r a j u .

Teoretino bi se tedaj zasnoval boj proti tuberkulozi v nai dravi na sledei nain:

V zdravilnih krajih ustanove se leilia gotovih delov naroda, na pr. za narodno skupino 2 milijonov ljudi leenje v doloenem zdravilnem kraju. Vsi sluaji odprte tuberkuloze morali bi se obvezno oddati v doloeni zdravilni kraj. Na ta nain bi bila izolacija takoj in tono izvrena. Vse druge stvari ured se s tako odredbo same na sebi, tako na pr. obvezno prijavljanje tuberkuloze, implicite ustanovitev bolezni po dravnih strokovnjakih, obvezna razkuitev, preskrba rodbine in nje zdravniko nadzorstvo itd. Kakor reeno, so vse druge mere tako lahko izvrljive, da pomenijo pravo malenkost nasproti glavni meri : i z o l a c i j i i n l e e n j u v z d r a v i l n i h k r a j i h .

Ako smo prepriani, da zgorajnja stvar teoretino absolutno dri, treba je samo premisleka, jeli se da ista praktino izvesti. O tem slede sledei premisleki :

Glavna ovira izvritve zgorajnjega projekta je njega materijalna stran. Dokler se bolnik lei, treba ga je vzdrevati in ne samo njega, nego i njegovo rodbino, ko pa se izlei, mora ostati e dalje asa v zdravilnem kraju, mogoe celo ivljenje; kako in s im se naj preivlja? Naa mlada drava, ki danes niti ne nudi eksistence lastnim uslubencem (stanje, ki se ne da nikakor opravievati), je brez dvoma nezmona, da bi vzdrevala i najmanji del tuberkuloznih v zdravilnih krajih. Treba je tedaj, da se vzdrujejo sami, dravni upravi pa pritie naloga, da ustvari za to potrebne' predpogoje. Da je to mogoe, razvidimo iz s ledeega: Ustvarile naj bi se v zdravilnih krajih t v o r n i c e m o n o p o l n i h p r e d m e t o v in sicer tvornice t ak ih1 predmetov, katerih izdeljava nikakor ne more kvarno uplivati niti na ozraje, niti na delavca samega. e v tej zahtevi vidimo predpogoje, ki so pa na sreo moni in podani. V nai dravi in v bliini zdravilnih krajev imamo obilico

571

neizkorienih vodnih sil, tedaj nam je elektrina sila na razpolago ali z drugimi besedami higijensko brezhibna sila za razsvetljavo, ogrevanje,, sna enje prahu, pogon strojev, eleznice itd. Tako ima na pr. zdravilni kraj Rakitna v najveji bliini veliko vodno silo na razpolago. Kateri predmeti pa bi se mogli izdelovati v tvornicah-sanatorij ih? Teh je obilica in so to vsi oni, ki ne okuujejo zraka s prahom, kvarljivimi plini, opasnimi odpadki itd. Poleg tega je sev treba raunati, da nikakor ne gr, da bi na ljubo unienja tuberkuloze najsi je e tako vaen problem za na narod z us tanovitvijo monopola na kako industrijo uniili e obstojeo industrijo in s tem pognali v pogubo del naroda samega. Na sreo tudi ti pomisleki odpadejo, kajti drava more izrei monopol na take predmete, pri katerih smo itak navezani popolnoma ali 'skoro popolnoma na uvoz iz tujine. Takih predmetov, ki odgovarjajo vsem zgoraj stavljenim zahtevam je mnogo na pr. industrija salonskih garnitur, izdelovanje voznih garnitur, posebni izdelki lesne, cementne industrije ftd. Treba nam je tedaj ni drugega nego da izree parlament monopol na izdelovanje in prodajo teh predmetov in dohodki za vzdrevanje zahtevanih sanatorijev-tvornic so podani, ne da bi bilo treba dravi niti najmanje prispevati.

Kako pa bi taka tvornica prospevala s svojim tuberkuloznim delavskim materijalom? Brez dvoma ugodno. Nikjer se namre ne da tako rono kakor duevno delavstvo tako uporabiti kakor v tvornici: od navadnega delavca do zemljedelca, od obrtnika do vseuilinega profesorja more v veliki tvornici koristno in z uspehom vsakogar porabljati. Sanatorij-tvornica bil bi pravzaprav veliko mesto z vsemi higijenskimi prednostmi, kjer bi se le prav posebno pazilo na okolnost, da ostane ozraje neokueno, in da bi bile i vse druge higijenske prilike take, da se moremo ouvati tuberkulozne recidive. Jasno je, da bi tuberkulozni bolniki v takem higijenskem mestu, ki jim nudi zaetkoma brezplano bivanje in leenje, tudi pozneje, ko so izleeni, prav radi se trajno naselili, ravno iz vzroka, ker bi bilo tamkaj obilo zasluka za tvornikega delavca, obrtnika, trgovca, uitelja itd. Monopolska uprava dala bi jim na razpolago lastne hie, regulovala trne cene itd. tako da bi bilo tuberkuloznim povsem mogoe pripeljati seboj svoje rodbine ali si tu rodbinsko ivljenje ustanoviti. Sanatorij-tvornica bi tedaj ne pomenil trajne jee, nego ugodno eksistenco za vse one nesrenike, ki so danes posveeni trajnemu hiranju in alostni pogubi.

Administrativna ureditev zgoraj propagovanih sanatorijev-tvornic je sicer vana, vendar lahko izvrljiva. Da se zagotovi delavstvo, bi zadostovalo, da se sprejetemu bolniku daje' za as njegovega leenja vso oskrbo kod nekaki predujem t. j. zavezati se mora na pr. da ostane po izleenju jednako dolgo dobo v slubi tvornice, ki mu nudi polno oskrbo v zameno za delo, pozneje pa ga plauje, tako da ima ugodno eksistenco. Ako se trajno naseli, nudi se mu ugodnost lastnega doma itd. Le za sluaj da se izseli po izvrenem izleenju, moral bi vrniti tvornici reijske troke.

Taka institucija bila bi tedaj ne samo nujna potreba in najuspeneja obramba endemije tuberkuloze, nego i zelo humana, ker bi i moralno dvignila tuberkuloznega naega dravljana, ki bi spoznal, da se ne poda v alostni zaprti zavod, nego v moderno, higijensko mesto, kjer se odpira njegovi podjetnosti najlepa bodonost. V tem, da se dvigne splono razpoloenje bolnika, lei brez dvoma velika korist za njegovo imprejnje izleenje. Tudi raz socijalno stalie bila bi reitev idealna, kajti ni ga stanu, ki bi pri projektovani instituciji ne priel na svoj raun.

Nikakor nas ne sm plaiti, cja dosedaj e tudi najkulturneji narodi niso prili na podobno idejo. V a n o j e v t e m p o g l e d u , d a d o s e d a j n i t i n a j b o g a t e j i i n n a j k u l t u r n e j i n a r o d i n i s o p r i l i t u -

572

b e r k ul o z i v o k o m . Anglei, ki se borijo sistematino in e najdaljo dobo izmed vseh narodov, ter se jim je posreilo ba s pomojo klimati - enega leenja potlaiti tuberkulozo ponekod na 5 0 % ali celo na 25%, niso prili dalje nego do poljedjelskih kolonij. Ideja, ki izvira iz izkunje, da potrebuje tudi izleeni jetinik e nadaljnega bivanja v istem vzduhu, pa ne more zadostovati v tej izvritvi iz sledeih razlogov: Pred vsem se nika kor ne more trditi, da bi bilo poljsko delo, ki je veinoma fizino zelo naporno, ugodno za rekonvalescenta, razun tega je delavstvo izpostavljeno in vriti se mora obrat racijonalno raznim vremenskim kodljivostim, poleg tega se ne nahajajo polja povsodi v za tuberkulozo ugodnih klimatih; kar je pa bistveno pogreeno, je okolnost, da se v poljedelskih kolonijah more uspeno uporabljati le z mlada v poljedelstvo upeljanega loveka. Obrtnik, inteligent itd. se ne bo nikdar z uspehom uivil v poljedelstvo. Vsi ti pomisleki odpadejo pri tvornici, zlasti ako bi ista nastala v projektovani obliki higijenskega mesta z vsemi potrebami istega. Rokodelec bi ostal pri svojem poklicu, inteligenta bi se uporabljalo bodisi v njegovem poklicu, bodisi bi se ga zaposlilo v trgovini, knjigovodstvu itd.

Ni manje vana nego izolacija in leenje obolelih pa je pri tuberkulozi p r o f i l a k s a . Tudi v tem pogledu smo danes brez vsake organizacije, tudi tu sem e ni posegla drava, kakor bi to bilo nujno potrebno. To bi bilo tem laje, ker ne obstoj glede profilakse, med strokovnjaki nikaka razlina milenja. Vsa profilaksa tuberkuloze obstoji v jaenju telesa, poeni od zgodnje mladosti s pomojo gibanja v prostem in istem vzduhu. Ker je to tudi inae predpogoj za nae telesno in duevno zdravje in vidimo, kako prospevajo najkulturneji narodi, ki so udani portu, s imur se ubranijo degeneracije, ne more biti niti govora o tem, da bi se i naemu narodu ne svetovalo, gojiti v najveji rnnoini raznih zdravih portov. Danes pa so celo pri mestnem prebivalstvu le malemu odstotku pristopna udejstvovanja v prosti naravi. Mestna deca se plazi po umazanih, ozkih ulicah, mesto da bi jim javnost nudila igria v istem vzduhu; ubog dijak srednjeolec ali visokoolec se zbog revine ne more udeleevati zdravega skautskega porta; uboen inteligent-uradnik, katerega se e loteva tuberkuloza, nima sredstev, da bi prebil nekaj tednov v zranih kolibah, postavljenih po kotskem vzorcu na divnem poboju kake planine. Te zrane kolibe bi prepreile pri marsikakem odraslem izbruh latentne tuberkuloze.

V smislu boja proti tuberkulozi morala bi drava podvzeti zgoraj oznaene institucije, uplivati pa bi bilo treba i na vso javnost, da bi se ista preustrojila v tej smeri. Tako bi n. pr. telovadna drutva mogla raziriti svoj delokrog i na druga telesna udejstvovanja: v Sloveniji n. pr. na plezanje in turistiko, v Hrvatski na morski port in t. d. Prav gotovo je pri mladini, ki bi se posvetila portu, tuberkuloza izkljuena.

Samo ob sebi je umljivo, da spadajo k profilaksi tudi vse one druge higijenske mere, ki stremijo za tem, da se narodu -tako na selu kakor v mestu ustvari kolikor mogoe higijensko urejeno ivlenje. Le oglejmo si cestno higijeno v naih mestih! Vse najprimitivneje: cestni pometai pometajo, ko gr deca v olo, smeti se meejo v odprte nabiralne vozove, da se dviga oblak prahu, nad pasantom se odpirajo celo dopoludne okenca in mu natroa v sopila ba zbrani prah iz sobe. Najhujo nevarnost pa predstavljajo automobili, vozilo, ki bi smelo voziti le po asfaltu. Nehigijena na selu bila je v naih strokovnih asopisih e esto in drastino opisana. Tu ima povsodi ministrstvo narodnega zdravja priliko, uspeno vmes posei. Marsikaj se d dosei z dobro besedo ali malo pobudo al pa je mnogo stvari, ki gredn v ep - in tu bo mogoe le s asom kaj dosei.

Kakor vidimo, moremo tuberkulozo uniiti ne samo v teoriji, nego je ta teorija tudi praktino izvrljiva. Treba je le dobre volje, treba prirediti

573

nart protituberkuloznega zakona v smislu zgorajnjih izvajanj in ga predloiti parlamentu. Upajmo, da ne bomo zadnja drava na svetu, ki se bo lotila obrambe svojega sedaj pod tuberkulozo silno in nepotrebno trpeega naroda.

Rsum .Dr. i v k o L a p a j n e , L j u b l j a n a : E i n M a s s e n s a n a t o r i u m f r

T u b e r k u l o s e k r a n k e ,

in Gestalt einer in einem heilsamen Klima zu errichtenden hygienisch einwandfreien Industriestadt.

(Rich'tlinien aus einem Vortrage des Verfassers auf der I. hygienischen Ausstellung in Ljubljana).

Gewisse Irrlehren, wie z. B. jene ber die Hereditt der Tuberkulose, Jahrhunderte von der medizinischen Welt tradiert, tief in der Nation eingewurzelt, als Hauptgrund der bestehenden Indolenz gegenber der Tuberkuloseendemie, deren jhrliche Opfer in Staate SHS 60.000 Personen betragen.Die Frage, ob es heute die Mglichkeit gibt, die Tuberkulose gnzlich auszurotten, muss bejaht werden. Es folgen nun Betrachtungen ber die Aetio- logie und Epidemiologie der Tuberkulose, ferner ber auffallende und constante Differenzen in Bezug auf die Morbiditt aer Tuberkulose sowohl im Auslande als im Inlande, in einzelnen Provinzen und Ortschaften. Sodann Untersuchungen ber das Klima eines tuberkulosefreien Dorfes im Sden vom Ljubljana (Rakitna); es wird in diesem speziellen Falle der urschliche Zusammenhang der Abwesenheit der Tuberkulose mit dem Klima des Ortes nachgewiesen. Weitere Beweise: Unschdlichkeit der Ansiedelung von offener Tu-* berkulose in gewissen Alpenorten ohne Sanatorien u. s. w. Es wird die Theorie der fr Tuberkulose heilsamen Klimate aufgestellt. Wrde man es daher zustande bringen, smmtliche Flle von offener Tuberkulose auf dergleichen heilsamen Klimaten zu, versammeln, die Erkrankten zwecks Vermeidung von Rezidiven daselbst mglichst lange zurckzuhalten, whrend man gleichzeitig die Resistenz des brigen Volkes durch Einfhrung der Prophylaxe, bei welcher gottlob die Meinungen der Tuberkuloseforscher nicht auseinandergehen, dauernd steigern wrde, so wre das Tuberkuloseproblem,

% dessen Lsung bis heute selbst den grssten Kulturvlkern noch nicht gelungen ist, mit Sicherheit und erschpfend gelst. Die Hauptaufgabe besteht daher in der Isolierung und Heilung der offenen Tuberkulose, sowie im Verbleiben der Reconvaleszenten, wozu auch die Herbeiziehung der Familien derselben gehrt, im Orte der Heilung. Zu diesem Zwecke muss dem 'Erkrankten, sobald er klinisch genesen ist, volle Erwerbsfhigkeit geboten werden. Diese Mglichkeit wre gegeben durch die Einfhrung einer der Gesundheit unschdlichen Industrie; selbstredend unter Verwendung von Elektrizitt, fr deren Erzeugung bei uns Wasserkraft in berfluss vorhanden ist, so dass dieselbe nicht nur zur Beleuchtung und Kraft, sondern auch zur Beheitzung (man denke an das englische System der Zimmerhei- tzung bei offener Luft) Staubreinigung, Kche u. s. w. dienen und somit die Vorbedingung der Erhaltung der Luftreinheit bieten wrde. Aufzhlung einiger derartiger Industrieartikel, deren Erzeugung fr die Tuberkulsen ganz ungefhrlich wre. Zwecks Sicherung der Industrie: Monopolisierung derselben durch den Staat, wodurch die sonst von keinem Staate zu erschwingenden Kosten aufzubringen wren. Die Verbindung eines Massentuberkulosesanatoriums mit dem Betriebe einer staatlich gesicherten Industrie stellt daher nicht nur die humanste und sicherste, vielmehr auch eine sofort realisierbare Lsung des Tuberkuloseproblemes dar.

574

Metastatika panoftalmija sa perforacijom bulbusa iza angine.

Dr. Josip t a j d u h a r , Zagreb.

Poznato je, da se kod ope septike infekcije organizma esto razviju na vidnom organu metastaze sa najrazlinijom klinikom slikom, od kojih je ponajea metastatika oftalmija. U koliko je samo septiko oboljenje opasno za organizam, toliko je i metastatika oftalmija opasna za oko, kod koje je prognoza quoad visum uvijek nepovoljna. Prikazujem sluaj' teke metastatike oftalmije, koja se razvila iza angine.

M. ., 38. god. radnica iz P., bila je 7. IV. 1921. doveena u febrilnom stanju na eku onu kliniku u Pragu iz enske kazni- one. Prije toga nije nikad bolovala. Ozljedjena nije bila nikada. Prije 5 nedjelja oboljela je od angine. Nekoliko dana iza toga razboljelo joj se desno uho, koje je jo uvijek boli, i na nj ne uje. 14 dana iza oboljenja dobila je vruicu, a o ponoi oteklo joj uz jaku glavobolju desno oko tako jako, da ga u jutro, kad se probudila, nije mogla otvoriti. Pofeto, od tada sve do primitka na kliniku, ne moe otvoriti oko, ne zna, da li je naglo ili tek postepeno oslijepila. Kroz tri nedjelje lijeio ju je zavodski lijenik; jer je bolest krenula n a gore, poslana je na onu kliniku.

S t a t u s pr a e s e n s : Bolesnica jako slaba, blijeda, nema teka, tui se na jaku glavobolju i bolove u zglobovima, bilo ubrzano (110 za min.), sistoliki um na srcu, slezena neznatno poveana, disanje ubrzano, stolica normalna, mnogo bjelanevine u urinu, genitalija i parametrija u redu, koa bez egzantema, temperatura 40'3C.

O n i n a l a z : Lijevo oko: Vanjski i oftalmoskopski nalaz bez patolokih promjena.

Desno oko: Vjedje edematozno otekle u tolikoj mjeri, da bolesnica ne moe sama otvoriti oko, a nije ni mogue obrnuti gornju vjedju. Oko zatvoreno.

Ona jabuica jako izbuljena, njene kretnje na sve strane ograniene.

Spojnica vjedja injicirana. Spojnica one jabuice jako heino- tina, nadviruje periferiju ronice i djelomino je prikriva, naroito na donjem dijelu i temporalno. Obojena je tamno crveno.

Ronica ima epitel bez sjaja, u dubljim slojevima vide se mutne take velike kao glava bumbanice. Stranja stijena ronice malo oroena.

Prednja sobica neto plia i bez hipopija.arenica dekolorirana, atrofina, a njena struktura slabo ozna

ena, u koliko se to moe razabrati kroz mutnu ronicu.-Zjenica 3 mm iroka, poloena centralno, nepravilnog oblika,

adherira svojim rubom na leu. Na svjetlo i na atropin ne reagira. U pupilarnom otvoru tanki sivkasti eksudat. Iz zjenice izlazi uto sivi refleks.

Lea, u koliko se moe vidjeti kod osvjetljenja sa strane, nema naroitih patolokih promjena. Tonus plus. Potpuna amauroza.

Onim zrcalom moe se izazvati uto sivi refleks nutrine oka.Visoka temperatura trajala je neprekidno 14 dana. Bolesnica

imala je to vrijeme mnogo bjelanevine u urinu. 22. IV. temperatura

575

je pala, bolesnica se osjeala bolje. Edem vjedja i spojnice traje dalje, izbuljenost one jabuice gotovo nepromijenjena, ronica ia, prednja sobica plia. Ostali nalaz bez promjena. Glavobolja i bolovi u desnom oku nepromijenjeni.

10. V. Uvee temperatura naglo porasla (39 C), uz jake bolove u vratu, gdje je ustanovljena tonsilitida. U predjelu glanduletireoideje nadjen je tumor, velik kao golubje jaje, koji kod pritiska prouzrokuje bol. (Hirurka klinika prof. Kukule).

11. V. Temperatura 39 C do 40 C, jaki bolovi.12. V. Otitis media supurativa acuta lat. sin. et subacuta lat.

dx. (Otoloka klinika prof. Kutvirta.) Inae stanje nepromijenjeno.Kroz daljnja dva dana isto stanje. Bilo 120, filiformis, na srcu

sistoliki um, (interna klinika prof. Syllabe). Trei se dan tumor u vratu uz visoku temperaturu poveao i jako boli. Iz probatornog punkta sanguinolentna tekuina. Tonzile jako otekle i upaljene. U stolici krv.

15. V. Temperatura 401 C , jaki profuzni proljevi, ginekoloki nalaz negativan. Spojnica hemotina. Na desnom oku u gornjem nazalnom kvadrantu tik vertikalnog meridijana, a 5 mm daleko od limba pokazalo se prominentno mjesto veliko po prilici kao graak. Nad njim spojnica napeta, ukasta i dade se pincetom podignuti. Prominencija vrlo malo fluktuira, boje je tamno crvene, kod pritiska pincetom boli. Okolina jako episkleralno injicirana. Na hirurkoj klinici incidiran u narkozi tumor ur vratu, (apsces u istmu glandule tireoideje), iz kojeg je isteklo mnogo utog gnoja.

Sekret iz apscesa cijepljen je na kulturu obinog i glicerinskog agara. Tu su nakon 24 sata porasle tipine kolonije streptokoka.

17. V. Temperatura naglo pala, bilo punije. ini se, da je epi- skleralni apsces neto vei.

18. V. Temperatura skoro normalna, kretnje one jabuice prema gore nemogue. Apsces je oprezno incidiran (pun koherentnog ukastog sekreta), iz kojeg su na kulturi agar-agar porasle opet kolonije streptokoka. Tonus oka .

20. V. Mjesto incizije tamno modro, rana zatvorena, prominencija slabija. Bolesnica se osjea dobro. Afebrilna.

2. VI. Temperatura porasla (39C). Vjedje otekle, spojnica hemotina, jaka glavobolja.

3. VI. U gornjem temporalnom kvadrantu na vanjskom rubu muse, recti super, i ekvatorijalno nalazi se supkonjunktivalno apsces gotovo bez prominencije, udaljen od limba po prilici 1 cm; malo fluktuira i kod pritiska boli. U okolini episkleralna injekcija.

4. VI. Temperatura pala, apsces perforirao (fistula), na n jegovom mjestu nastao je defekt u spojnici u obliku kratera velik 2 X 2 mm, sa ukastim dnom.

7. VI. Fistula, naroito kod pritiska na okolinu, izluuje sekret ute boje. Cijepljen, na glicerin-agar i serum-bujon, daje pozitivan nalaz kolonija streptokoka.

11. VI. Fistula se zatvorila. Na njenom mjestu mala udubina ispunjena fibrinom. Hemoze nema. U gornjoj polovini one jabuice konjunktivalna i episkleralna injekcija. Nazalno gore i temporalno gore nalaze se male plone prominencije, koje stoje u medjusobnoj vezi. Spojnica tamne boje, ne da se podignuti pincetom.

576

Bolesnica na vlastitu elju, otputena. Prije otpusta preporuena joj je enukleacija oka, na koju ona ne pristaje. Medjutim jaki bolovi prisile je, da se poslije nekoliko dana (16. VI.) vrati na kliniku, i da pristane na enukleaciju. Enukleacija, koja je b ila izvrena istog dana, bila je oteana, jer se ona jabuica srasla sa orbitalnim vezivom.

Eksaktno diferenciranje streptokoka nije provedeno, jer je bakteriolokim nalazom dovoljno dokazano, da je uzronik apscesa u strumi istovjetan s uzronikom gnojnog procesa u oku. Dosljedno tome nije bila provedena kultura krvi.

Ovakove oi treba enukleirati, jer prema opaanju pojedinih autora postoji opasnost simpatine oftalmije za drugo oko ( S a m e l s o h n , A x e n - f e l d 1870.)

Simpatina je oftalmiia kod metastatine panoftalmije bez perforacije opaena kod kriptogenetine pijemije ( S c h e f f e l s ) , i kod hirurke pijernije ( D e u t s c h m a n n ) . Kod perforativne panoftalmije nije bila opaena.

Ona jabuica fiksirana je u formolu kombinovanom sa rastopinom S u za Hla i d e n h e i m i dalje prema obinim metodama preparirana.

. M i k r o s k o p s k i n a l a z .

O n a j a b u i c a : smanjena, naroito u svom stranjem dijelu.S p o j n i c a : na strani perforacije odebljana i infiltrirana. Na

mjestu, gdje se nalazila fistula, nalazi se defekat u epitelu ispunjen fibrinskom masom; njegova je okolina jo jae infiltrirana. Na granici ronice i bjelonice poinje jaka episkleralna infiltracija, koja see sve do iza ekvatora. Na protivnoj strani je neto slabija. Infiltracija sastoji iz okruglih stanica leukocita, te malog broja limfocita i plazmatskih stanica. ^

N a b j e l o n i c i , debeli sloj orbitalnog veziva, koje u stranjim partijama nije promijenjeno. Bjelonica u prednjem dijelu gotovo normalno debela; straga (osobito u predjelu iza ekvatora) ca 1 i /2 puta odebljana. U blizini ekvatora nalazi se perforirano mjesto, na kojem su rubovi bjelonice ugnuti prema unutra. Na tom kraternom mjestu nalazi se apsces, koji pomou te perforacije stoji u svezi sa nutrinom oka. U daljnim rezovima vidimo, da je apsces prema spojnici ogranien sa tankom prugom mladog novotvorenog veziva, koje se prua prema straga, prelazi u luku preko miinih vlakanaca, koja su uvuena prema perforaciji. Na episkleri, u dal- njim rezovima, u blizini perforacije nalazi se slino prugasto vezivo. Prema tome je apsces sa sviju strana okruen novotvorenim vezivom, koje se sastoji od finih fibrilarnih vlakanaca sa malim dugoljastim jezgrama. U rezovima udaljenim od perforacije apsces je okrugla oblika i sa sviju strana obavijen pomenutim vezivom. U samom apscesu raireni su brojni novotvoreni krvm sudovi, iji je lumen ispunjen leukocitima.

U preparatima obojadisanim Gramom nijesu nadjeni koki. Okolina arter. ciliar, post., a naroito anter., na svom prolazu kroz bje- lonicu, napadno je okruena okruglim i plazmatskim stanicama.

R o n i c a : normalno velika, obine debljine, sravnjena, apla- natio corn. Epitel etveroslojan, gornji slojevi stisnuti, membrana Bowmani neprekinuta. U stromi na limbu klinasta infiltracija, na povrini; inae stroma nepromijenjena. Membrana Descemeti intaktna, navorana.

577

P r e d n j a s o b i c a : plitka skvrenjem kod fiksacije : ispunjena finom fibrinoznom masom, koja se intenzivno bojadie eozi- nom, hipopija nema; kut prednje sobice slobodan; Schlemmov kanal ispunjen uz neto fibrina infiltracijoni m stanicama.

a r e n i c a : atrofinog izgleda, na povrini tanki sloj eksudata, koji