LIJEČNIČKI VJESNIK

GOD. 46. ZAGREB, NOVEMBAR 1924. BROJ 11.

O poremećenoj gustatoričnoj inervaciji jezika ili parcijalnoj bilateralnoj

povrjedi „chorda tympani“kod jednog slučaja sclerosis polyinsu laris sa d iabetes insipidus.

(Dodatak k patološkoj fiziologiji.)

Prof. dr. Laza S t a n o j e v i ć , Beograd.

Slučaj, o kojem je riječ, služi nam sa podacima, kako sa kliničkog, tako isto i sa patološko-anatomskog t. j. fiziološkog gledišta tim više, jer nam svjetska stručna literatura dosada nije pružila ni jedan slučaj slične vrste poliskleroze sa diabetes insipidus, a isto tako nije u literaturi ovakvo atipično ispadanje gustatoričnog osjećaja na jeziku kod istog organskog pro­cesa publikovan.

Bolesnik, na kojega se stvar odnosi, pregledan je 26. 111. 1924. godine. Ž. R;, 30 godina star, žandarm, obolio je, navodno, polovicom mjeseca januara godine 1924., pošto je u mećavi vršio službu i noću spavao u selu na zemlji. Kada se drugog dana u jutro probudio, imao je osjećaj, kao da mu mravi gmižu u desnom gornjem i do­njem ekstremitetu. Od toga doba poremećena mu je i moć ukusa na jeziku, često ga boli glava, pati, od nesvjestice, mnogo ga muči žedj i mora mnogo mokriti. Ima dana kada mokri dnevno oko 7 li­tara bistre, bezbojne mokraće. Groznicu od početka oboljenja nije imao, niti je bljuvao. 0 lues, 0 potus.

Otac umro od pjegavca, a mati od nepoznate bolesti. Dva brata i sestra su zdravi.

26. 111. 1924. S t a t u s p r a e s e n s : Srednjeg rasta, dobre gra- dje i razvitka, prilično uhranjen. Boja kože stalno mrka-suha. Vid­ljive sluznice bez promjene. Unutarnji organi bez ikakve objektivne alteraci je.

Lubanja normalno konfigurisana, nigdje nije osjetljiva na pri­tisak i kucanje.

Desna očna jabučica nešto protrundirana, pupile srednje široke, jednake, okrugle, na svjetlost i akomodaciju- reaguju dobro. Pokreti očnih jabučica slobodni na sve strane, kod pogleda na lijevo ny-

stagmus rotatorius ( 0 ) . kod pogleda na desno takodjer ali sa br­žim i izdašnijim oscilacijama. 0 diplopija. Očna pozadina u redu.

U području lijeve donje grane n. VII. opaža se da pri nabi­ranju i naduvanju usta lijevi ugao zaostaje nešto više od desnog. Jezik vlažan i devijira nešto na desno. Kod fonacije obostrano nepce se drži pravilno i jednako. Gutanje slobodno, isto tako i žvakanje. Kod pregledbe ukusa pokazuje se, da na prednjem dijelu 7.3 jezika osim vrha bolesnik ne razlikuje kiselo od slanog, niti slatko od gorkog. Na zadnjem dijelu je ukus intaktan.

Govor ne pokazuje za sada nikakove patološke promjene.

S l i k a b r . 1.

Gruba motorična sila desnog gornjeg i donjeg ekstremiteta ne­što smanjena, muskulatura hipotonična. Refleksi gornjih i donjih ekstremiteta na desnoj strani jako živahni, na lijevoj normalni (d > 1). Trbušni refleksi i refleks kremastera na obje strane se daju izazvati. Hodajući vuče desnu nogu malo za sobom, jedva je u stanju, da se s njome služi. Na donjim ekstremitetima 0 klonus, 0 Babinski.

S e n z i b i l i t e t : Na obrazu jednako normalan za sve kvalitete. Mjesta, na kojima n. V. izlazi, nijesu nigdje osjetljiva.

U području m. deltoideus na desnom gornjem ekstremi­tetu, kao i na cijeloj desnoj ruci dorzalno i volarno u obliku jedne rukavice: hipestezija i hipalgezija; isto tako i na desnoj nozi. Na spomenutim distalnim mjestima ekstremiteta postoji batianestezija. Kod pokušaja da sa desnim kažiprstom dodirne vrh nosa, pojavljuje se laka ataksija. 0 intencijonalan tremor. Kod zatvorenih očiju 0 Romberg.

Bolesnik mokri za 24 sata 4 litre bistre, bezbojne mokraće sa specifičnom težinom od 1008.

2. V. 1924. subjektivno se osjeća bolesnik od 4—5 dana bolje, u desnoj ruci i nozi snaga mu se donekle povratila. Na desnom gornjem i donjem ekstremitetu senzibilitet restaurisan. Gruba sila se objektivno poboljšala na desnoj ruci, ali ipak je još nešto ma­nja nego na lijevoj. Refleksi su na desnoj strani živahniji, nego na lijevoj; i trbušni je desno živahniji, nego lijevo.

M o k r a ć a : pri pokušaju 2 6 , - 2 7 . IV. sa dijetom bez soli i bjelančevine, pao je kvantum mokraće od 2100 cm3 na 1020 cm3. 29. IV. pored obične dijete mokraća se odmah počela uvećati na 1820 cm3.

553

25. V. 1924. Wassermann u krvi i likvoru negativan. 0 Pandy, 0 limfocitoza, 0 goldsolova reakcija.

Ako uzmemo u obzir, da je bolesnik, koji je prijejjuvijek bio zdrav, obolio naglo poslije jedne naporne službe na simptomima: kao što su pa- restezije na desnim ekstremitetima, vrtoglavica i glavobolja, pojačano izlučivanje m okraće pored jače žedji, dalje ako uzmemo u obzir, da je gotovo 3 mjeseca nakon oboljenja bio objektivni nalaz: [nystagmus rotatorius . kod pogleda na lijevo sa laganim i sitnim oscilacijama, a kod pogleda na de­sno u ekstremnom položaju sa grubim i brzim oscilacijama, laka pareza li­

jevog donjeg živca VII., devijacija jezika na desno, agensis u prednje 2/3 jezika pored intaktnog vrha i ivice, smanjena gruba sila u desnim ekst re­mitetima sa pojačanim refleksima bez osobitih znakova lezije piramidalnih snopova, karakteristično poremećenje senzibiliteta u obliku hipestezije i hipalgezije u području desnog m. deltoideus cijele desne ruke i noge s izrazitom batianestezijom pored djelomičnog iščezavanja nakon više mje­seci gore spomenutih pojava, — onda moramo zaključiti, da se ovdje radi o jednom raštrkanom diseminatornom oboljenju mozga, i to naročito u sferi produžene moždine.

Ovaj slučaj, s obzirom na činjenice, da je bolesnik naprasno obolio bez groznice, sa manje više reziduarnim simptomima raštrkane geneze, mora se bez sumnje shvatiti kao jedna vrsta „sclčrose en plaques“ s osobitim kom-

554

pleksom diabetes insipidus, koji naročito pada u oči, i veoma rijetkom pa­tološkom slikom poremećenog senzibiliteta. Osim svega toga mogli bi staviti pitanje, da li nije ovaj slučaj u kakovoj vezi sa luetičnim procesom, koji se veoma često može pojaviti u obliku bazalne meningitide zajedno sa di­abetes insipidus. Ali uzevši u obzir činjenicu, da kod našeg bolesnika manjka svaka luetična antecedenca, kao i svaki podatak za sifilogenu me­ni ngitidu, konačno sve negativne reakcije u krvi, likvoru cerebrospinalisu, po­manjkanje Pandy-Weichbrodt-ove reakcije, limfocitoze i goldsola, sasvim naravno jedna supozicija luetične geneze mora da otpadne u ovom slučaju.

U pogledu lokalizovanja sklerotičnog žarišta, koje bi prouzrokovalo di­abetes insipidus, postoje različita mišljenja u literaturi od starijega doba. H i r s c h l je svojedobno opažao diabetes mellitus i insipidus kod oboljenja (na pr. tumora) desne sljepočice u više slučajeva, u kojima je osim diabete- sa postojala ponajviše i epilepsiia, a u kasnijim stadijima čak i kontralate- ralni fenomeni sa strane piramidalnih snopova. U ovom našem slučaju ne­mamo nikakove podatke za jedno takovo oboljenje kao u slučajevima mož­danih tumora desne sljepočice po H i r s c h l - u . Poslije toga dolazi u obzir i pitanje, po današnjem shvaćanju, da li nije ovdje od kakove sklerotične pjege stražnji režanj hipofize u funkciji poremećen. Pa ovo shvaćanje bi bilo najplauzibilnije i konformno donekle sa kliničkim iskustvom i uspjesima eksperimentalnih radova F. H. L e w y - j a , po kojima diabetes insipidus pro­uzrokuje oboljenje raštrkanih ćelija u tuber cinereum i ganglion paropticum kao i veza ovih sa infundibulom.

Jedna druga je pojava, koja privlači našu pažnju na sebe osim ispa­danja gore spomenutog senzibiliteta najdistalnijih dijelova desne gornje i

'dolnje okrajine, atipično ispadanje ukusa na jeziku. Da bi mogli razumjeti ovu sliku poremećene gustatorične sposobnosti, ne manje njezinu važnost, potrebno je, da uzmemo u pretres pitanje centripetalnih puteva za ukus.

Rezultati, koje poznajemo iz literature o ukusu, baziraju na eksperi­mentima sa životinjama, a djelomično na bolesnicima. Pošto je- iskustvo do­kazalo, da eksperimenti na životinjama u fiziološkom pogledu ne mogu se nikako primjeniti na čovjeka, moramo se držati strogo onih načela, koja nam klinika stavlja na raspoloženje.

U pogledu onih živčanih puteva, koji služe za ukus, postoje do danas različita mišljenja. Opće je mišljenje, da osjećaj ukusa na prednjim 2/3 jezika vodi n. lingualis t. j. chorda tympani, a na stražnjoj n. glossopharyngeus. Dok je ovaj put od strane n. glossopharyngeusa razumljiv, donde se mišlje­nje u pogledu gustatorične inervacije prednjeg dijela jezika razilaze. Tako neki vele, da vlakno za prednje 2/3 jezika ide kroz chorda tympani prema ganglion geniculi i odande preko n. petrosus superficialis maior ka ganglion sphenopalatinum u n. maxillaris n. V. i dalje prema centrumu ili preko n. petrosus superficialis minorisa i gangliom oticum ( Z i e h l ) u n. mandibu- laris n. V. ka centrumu. Drugi pak stoje na stajalištu, da bi vlakna od chor­da tympani kroz n. petrosus superficialis minor u n. tympanicus dospjeli do n. glossopharyngeus. Postoji čak i takovo mišljenje, da ne samo vlakna od chorda tympani i n. glossopharyngeus idu preko n. petrosus superfici­alis minor do živca V., nego da baš u njemu dolaze do svojih centara u pro­duženoj moždini. Na koncu ima se spomenuti najnovije stajalište, da vlakna, od chorda tympani prolaze od ganglion geniculi kroz portio intermedia Wrisbergi i svršavaju se u ćelijama korjena, koji bi se svršavao u „solitar- nom snopu“ (n. tractus solitarii), koji je ujedno i konačna jezgra od n. glos­sopharyngeus. Za ovu pretpostavku govore i eksperimentalna istraživanja kao i stanje ukusa na jeziku poslije ekstirpacije ganglion Gasseri ili pre­reza intrakranialnog n. maxillaris i n. mandibularis grana živca V. Sličnog je mišljenja i R o b e r t B i n g ali s primjetbom, da je gustatorična inervacija

555

jezika na prednje % podvrgnuta individualnom kolebanju: kod nekih ljudi bi taj dio jezika inervisao n. V., a kod drugih bi n. intermedins Wrisbergi. Već O p p e n h e i m , koji je u .ovom pogledu mjerodavan, ne poriče moguć­nost ove posljedne teze. F e d o r K r a u s e , kako u svojoj monografiji , tako isto i po njegovom najnovijem iskustvu, koje mi je pismeno saopćio, ne nalazi nikakovo važnije i spadanje gustatoričnog osjećaja poslije ekstirpacije ganglion Gasseri ili prerezanja intrakranialnih grana živca V. D o l l i n g e r , koji je do godine 1908. izvršio na 22 slučaja ekstirpaciju Gasserovog gan­glija, spominje, da su se smetnje gustatoričnog osjećaja pojavile na jeziku i to na strani pothvata samo na ivici i vrhu jezika, na tim mjestima je u nekim slučajevima ukus sasvim nestao, a u drugim bio je samo smanjen. Ovaj nalaz D o l l i n g e r a je potpuno razumljiv s jedne strane, a s druge strane nam i naš slučaj daje razumjeti, zašto se u patološkim slučajevima pojavljuju simptomi sa strane poremećene gustatorične inervacije na jeziku. Iskustva ovog posljednjeg autora konformira su sa nalazima L o u i s M a c L a n e T i f f a n g , Bl ü h e r , W. W. K e e n and J o h n K. M i t c h e l l , F i n ­n e y i T h o m a s . Ova činjenica, da se gustatorične smetnje na jeziku po­slije kliničko-hirurških pothvata obično samo na vrhu ili ivici jezika pojav­ljuju u težem ili lakom obliku, bez sumnje obara i do posljednje vrijeme postojeću tezu gustatorične inervacije jezika samo od n. V. i n. IX.

Uzevši u pretrćs naš slučaj, kao i u literaturi tamo amo samo spora­dično publikovane srodne, ali ne identične slučajeve, moramo zauzeti sta­novište, da ukus jezika zavisi 'od 3 cerebralna živca t. j. da chorda tympani sadrži dvije vrste živčanih vlakana i to za vr.h i ivicu jezika od živca V. i vlakna za ostale prednje 2/3 jezika od portio intermedia Wrisbergi, a stražnji dio jezika da inervira n. IX. Samo ovo posljednje stanovište može nam ra­

s t u m a č i t i diskrepancu, koja je dosada sa strane raznih autora postojala u pogledu gustatorične inervacije jezika. Ovo stanovište nam daje istovremeno zaključiti, da je gustatorična itiervacija jezika sa svakom vjerojatnošću seg- mentarna, što evidentno potvrdjuje i naš slučaj sa žarištima u produženoj moždini. Patološki proces, koji je u našem slučaju diseminiran, etablirao se medju ostalim, vjerojatno i na one ćelije vlakana od n. Wrisbergi, koje leže s jedne strane izmedju ćelija od n. V., a s druge strane n. IX. u produlje­noj moždini. Istina, da je ovo naše kliničko stanovište, koje bi još na svaki način i autopsija trebala da verificira.

Naš nam slučaj dakle dozvoljava, da prikažemo primjer „sclerose en plaques“ sa diabetes insipidus, i s druge strane učvršćuje nam vjerojatnost seginentarnog načina gustatorične inervacije, kao što nam dozvoljava, da stanemo na stajalište, da kod osjećaja ukusa igraju 3 cerebralnä živca ulo­gu, koja nam najjasnije daje razumjeti teoretičke diskrepance u fiziologiji i kliničkoj neurološkoj propedeutici.

Resum e.

Pr of . Dr. L a z a S t a n o j e v i ć , B e o g r a d : Ü b e r S t ö r u n g d e r G e ­sel l m a c k s i n n e r v a t i o n d e r Z u n g e o d e r ü b e r p a r t i e l l e b i l a ­t e r a l e L ä s i o n d e r C h o r d a t y m p a n i b e i e i n e m m i t D i a b e t e s

i n s i p i d u s k o m b i n i e r t e n F a l l d e r m u l t i p l e n S k l e r o s e .

Es handelt sich um einen akuten Schub der Polysklerose mit Erschei­nungen des Diabetes insipidus und höchst seltenem Ausfall der vorderen ‘73 der Geschmacksempfindung an der Zunge. Der vom physiologischen und klinischen Standpunkte interessante Fall würde nach Verf. einerseits dafür

556

sprechen, daß die gustatorische Innervation der Zunge von 3 verschiedenen Hirnnerven besorgt wird, ferner daß diese Innervation nach segmentären Gesetzen stattfindet, und andererseits dient er als Beweis, daß die bisheri­gen diesbezüglichen physiologischen Theorien über die gustatorische Inner­vation der Zunge unhaltbar sind.

K irurški od jel zak lad n e b o ln ice , Z agreb ; š e f prim . Dr. G ottlieb .

Arterijelne embolije zrakom kod operativnih zahvata na plućima.

Dr. Ante M e d a n i ć , Zagreb.

Klinička, eksperimentalna i patol. anatomska iskustva embolije zrakom po ozljedama i aspiraciji e k s t r a t o r a k a l n i h vena poznata su razmjerno dosta dugo. Već M a g e n d i e i P o i s s e u i l l e imaju tačne opise simptoma i ispravno stanovište o patol. anatomskim promjenama, koje uzrokuju tegobe, odnosno smrt kod tih embolija. God. 1.876. publicirane su opširne eksperi­mentalne radnje F i s c h e r - a i C o u t y - a a pred ratom je K l e i n s c h m i e dovim i dr. radnjama izradjena profilaksa. I profilaksa i terapija dobile su u zadnjim godinama jaču vrijednost uporabom povišenog tlaka kod opera­cija u regijama, gdje te embolije najčešće nastupaju (t. zv. zone dangereuse).

Istraživanja embolija nastalih aspiracijom ozljedjenih i n t r a t o r a k a l n i h vena novijeg su datuma. Prikazat ću kratki historijat razvitka toga poglavlja.

God. 1864. opazio je R o g e r prigodom ispiranja pleur. šupljine kod jednog djeteta nagli kolaps, sa kasnijim perijodičnim nastupima konvulzija gornjih i donjih ekstremiteta. Dijete je cijeli dan ostalo u kolapsu, drugi dan su svi simptomi nestali. Taj prvi publicirani slučaj je dulje vremena ostao osamljen. Desetak godina kasnije javljeno je u kratko vrijeme sa mnogo strana više sličnih slučajeva, a svi kao komplikacija pukcije i ispi­ranja pleur. šupljine. ( L e p i n e , L e g r o u x , R a y m o n d , V a l l i n i t. d.) Simptomi svih tih slučajeva bili su najraznovrsniji. Često samo kolaps, blju­vanje, alteracija pulza i disanja, drugi put napadaji kloničkih i toničkih grčeva u ekstremitetima, nekad prolazna amauroza, pareze, plegije — a rjedje i exitus. Tu i tamo izražena je već onda sumnja, da bi se gdjekoji slučaj mogao svesti na kapilarnu emboliju od trombusa plućnih vena ( V a l l i n , v. D u s c h ) a i na samu emboliju zrakom ( F r a n k e l ) . No većina je autora smatrala te akcidente nekim živčanim napadajima, te je na toj bazi vreme­nom izradjena teorija p l e u r a l n i h r e f l e k s a . ( C o r d i e r , L e n o r m e n t , R o c h ) . Od tada se takvi slučajevi nazivaju: pleura-shock, pleura-eklampsia, pleura-refleksi, vagus-refleksi. Osobito su se francuski autori svojim rad­njama i eksperimentima založili za takvo tumačenje gornjih pojava, polazeći sa stanovišta, da u pleuri ima senzibilnih elemenata, koji na svaki vanjski podražaj (kemijski, mehanički, termijski, faradički) specifično reagiraju, a centripetalni vodić tih podražaja je n. vagus. (Poznato je medjutim, da je pariefalna pleura inervirana od senzibilnih vlakanaca nn. interkostalnih, a vagus je plućni nerv).

0 tim se refleksima mnogo pisalo -— i za i protiv. Danas imaju više historijsku vrijednost. U literaturi kazuistike komplikacija kod plućnih za­hvata ima par slučajeva (ako bi se sa sigurnošću mogla eliminirati histe­rija) koji bi mogli biti uvršteni u neke reflektorne pojave. Na primjer slu­

557

čaj B r a u e r - a, koji je kod svakog uboda pleure vidio u jednom slučaju grč glotisa, koji je nestao po kokainiziranju pleure. F o r l a n i n i j e imao slučaj, gdje je kod svakog uboda pleure vidio laki napadaj astme, a u dru­gom slučaju nekoordinirane kretnje bulbusa.

Novije, objektivnije' eksperimente o pleura-refleksima, kojima su na­vodi C o r d i e r - a i drugih francuskih autora oboreni, imamo u B r u n n e r - ovim, S c h l äp f e r -ovim i Sau e r b r u c h - o v i m radnjama. Rezultati tih is­traživanja su pokazali, da pleura u glavnom odgovara peritoneu, da je osjet­ljiva i da na vanjski podražaj njezinog parijetalnog dijela odgovara organi­zam sa reflektornim kretnjama obrane (Abwehrbewegung). Opaženo je dalje, da podražaj pleure prouzrokuje sniženje tlaka krvi, alteraciju pulza i disanja— dakle vazomotoričke nervozne smetnje. S a u e r b r u c h navodi, da se mnogi kolapsi kod punkcija — koji su svi prije išli na račun pleuralnih refleksa — obično dogadjaju kod debilnih, izmorenih bolesnika, kod kojih je pojačana osjetljivost i reakcija na bol. Važno je, da su stanja, koja mi po današnjem shvatanju držimo reflektornima, a nastupaju po podražaju pleure, n e p o g i b e l j n a i k r a t k o t r a j n a i da nikad nijesu komplicirana s cerebralnim ognjišnim simptomima.

Navadjam ovakva dva vlastita slučaja.Lanjske smo godine neko vrijeme ispirali šupljinu pleure po empijemu

sa P r e g l - o v o m rastopinom. Za to vrijeme opazio sam, prigodom ispiranja kod dva bolesnika kolaps. Obojica su naglo poblijedila, upozorila na svoje stanje sa riječima „meni je zlo“, „vrti mi s e “, jedan je bljuvao,' obojica se oznojila, puls i disanje alterirano, jedan je bio par časova u nesvijesti. Obo­jica su se bez ikakvih terapeutskih primjena brzo oporavila. Kod jednoga od ovih bolesnika bilo je ispirano sa hladnom tekućinom, pa je ta hladnoća eventualno bila uzrokom njegovog gore opisanog stanja. 1 ako su to bile dosta nedužne komplikacije -— no koje su ipak uslijedile kao direktna po­sljedica ispiranja — mislim, da su dovoljne, da čovjek kod takvog ispiranja bude na oprezu, pogotovo nakon toliko publiciranih teških, a i letalnih komplikacija, — koje već idu na račun embolija Ako uvažimo s jedne strane korist a s druge štetu, koju možemo nanijeti, dolazimo do pitanja, da li je ispiranje empijema uputno. Na mnogim n. pr. i na E i s e l s b e r g o v o j klinici se po iskustvima iz B i l l r o th -ovog doba ta ispiranja ne čine.

Još ću spomenuti prolazne monoplegije gornjih ekstremiteta po ozljedi gornjih dijelova pluća puščanim zrnom. U ratovima (burskom, balkanskom i svjetskom) opažene su te kljenuti češće, a da se nikada nije mogla usta­noviti lezija pleksusa. Svojevremeno bili su i ti pojavi tumačeni pleuralnim reflektornim stanjem. Kasnije su tom stanju davani razni nazivi kao vazo- motorički psiho-refleksi i t. d., a mislilo se, da ih uzrokuje i embolija. P e r t h e s eksperimentalno dokazuje, d a - su uvjetovani mehaničkim indirek­tnim povrjedama pleksusa iz daljine (Fernwirkung). Prognoza im je veći­nom dobra.

Jačim razvitkom torakalne kirurgije u zadnjih dvadeset godina postali su akcidenti kod operativnih zahvata sve češći. Osobito često su se doga- djale neugodnosti kod punjenja pneumotoraksa, što su F o r l a n i n i i M u r ­p h y počeli, a B r a u e r i njegova škola nastavili kao terapiju kod s tano­vitih plućnih oboljenja. No i slučajevi kod otvorenih plućnih operacija nijesu bili tako rijetki. Na njem. kirurškom kongresu g. 1907. prigodom debate o kirurgiji toraksa javljaju se L e n h a r z , F r i e d r i c h i K ö r t e , svaki sa par slučajeva s izrazitim simptomima cerebralne afekcije. Oni te slučajeve još— po tadanjim nazorima — svode na pleuralne reflekse. Tek godine 1912. istupa B r a u e r sa mišljenjem, da se u svim tim slučajevima, gdje kod otvorenih ili zatvorenih zahvata na plućima odnosno pleuri nastaju trajnije

komplikacije ili letalni izlaz uz cerebralne s imptome,— radi o e m b o l i j i z r a k o m , uslijed ozljede plućnih vena i time uvjetovanoj aspiraciji. Na nje­govu incijativu izašla je 1914. velika eksperimentalna radnja o d W e v e r - a . Zasluga je dakle B r a u e r - a i njegovih učenika, da su ti mnogi i česti slučajevi ispravno riješeni, i da je dosta amorfna nauka o pleura-refleksima nestala. Uzrok, zašto taj kapitel prije nije bio riješen, a zašto i danas ima u njemu tamnih partija jeste sigurno taj , što je manjkalo uporište patol. anatomskog nalaza kod obdukcija klinički tako čudnih i raznovrsnih slučajeva.

W e v e r u svojoj velikoj radnji donosi pregled kazuistike iz najstarijih publikacija do 1914. god. Dokumentira veći dio pleuroeklampsija kao em­boliju. Ima bogati eksperimentalni materijal (od vrijednosti su eksperimenti sa majmunima) sa tačnim kliničkim opažanjima, obdukcijonim nalazima i u literaturi jedinim histološkim pret'rägama mozgovnih polja, koja su prema lokalizaciji simptoma intra vitam bila ledirana. U njegovim pokusima smeta, što je zrak obično injicirao u art. carotis — na vratu — a ne u plućnu venu, tako da su dobiveni simptomi imali uvijek cerebralni karakter, a srce je ostalo nepovrijedjeno, što se kod embolije zrakom jednog plućnog krv­nog suda ne dogadja uvijek. Prema tome ne odgovaraju ni količine zraka, koje on uštrcava u carotis onom kvantu, koji bi aspiriran u plućnoj veni činio iste srnetnje. No težing komplikacija i intenzitet simptoma sigurno i nije ovisan o količini zraka, već o raširenju istoga po jednom organu. Ne­kada su na pr. (eksperimentalno) velike količine prošle gotovo bez tegoba, dok su drugi put male uzrokovale i exitus. Jedan ccm zraka je na pr. de­kada dovoljan, da proizvede jake smetnje. Tom prilikom upozoravam, da postoji velika razlika kod aspiracije e k s t r a t o r a k a l n i h vena. Tu se one količine, koje u arterijama aspirirane prouzrokuju sigurno exitus, podnašaju sa lakim ili nikakvim tegobama. Kvantum zraka, koji otvorena ekstratora- kalna vena psa n. pr. na vratu aspirira, iznaša po Kl e i n s c h m i e d t - u 15 ccm (kod jedne inspiracije). Kod čovjeka je taj kvantum sigurno veći, već radi veličine toraksa. Kao granicu pogibli navadja G u n d e r m a n n kod psa količinu od 20 ccm. aspiriranog plina.

U zadnje sam vrijeme imao priliku vidjeti u tri maha aspiraciju ekstra- torakalnih vena za vrijeme operacije, i to dva puta kod strumektomije i jedanput kod sectio alta radi kamenca mokraćnog mjehura. Kod strumek- tomija se u oba puta č u l a i vidjela aspiracija. Jedanput je pacijenat ostao potpuno miran, a u drugom je slučaju (ozljeda veće vene kod exstirpatio strumae malignae) bolesnica naglo kolabirala, postala cianotična, prestala da diše. Nakon par pokreta umjetn g disanja bolesnica se oporavila, a daljnji t 'k operacije i po operaciji bio je normalan. Kod trećega slučaja je aspi­racija isto ostala bez simptoma, premda se aspirirani zrak prilikom napu­havanja mjehura zrakom lijepo vidio u venama vesikalnog pleksusa.

Sa kirurške strane se o arterijelnim embolijama zrakom do pred naj­kraće vrijeme nije pisalo, a zanimivo je, da u cijeloj kirurškoj literaturi rata nije embolija niti spomenuta. Tek poslije rata izašle su radnje S c h l ä pf e r - a , G u n d e r m a n n - a i R a n z i - a (1921.— 1923.). Na kirurškom kon­gresu god. 1920. javiše se u debati R e i c h i K a p p i s sa pojedinim sluča­jevima, a ove godine je N a e g e l i na jednom kir. sastanku upozorio na pogibelj embolije kod zahvata na plućima. Kazuistika je sa kirurške strane vrlo siromašna. Opširnije je opisan slučaj sa Cl a i r m o n t - o v e klinike i jedan od R a u z i - a . Jednodušnosti u ovom p glavlju još nema, tako n. pr. G u n d e r m a n n ne dopušta, da kod arterijelne embolije smrt nastupa usli­jed povrjede mozga, već sve letalne slučajeve svodi na emboliju koronar­nih sudova — dakle na povrjedu srca. On doslovno kaže: „Dass an Gehirn­embolie der Tod eintreten kann, dafür steht der Beweis noch aus.“

559

Histološki nalazi patol. promjena centralnog živčanog sustava sli isto manjkavi. Do sada imamo samo jedan takov nalaz, i to ne na čovjeku. Zato mislim, da će opažanja kod naših slučajeva biti jedna karika popunjenja i izradbe ovog zanimivog poglavlja, a exitus jednog našeg bolesnika na čis­tim cerebralnim znakovima bit će dokaz, da smrt m o ž e nastupiti embolijom mozga, jer i ako je obdukcijom nalaz bio negativan (što je u ostalom u neku ruku. potvrda embolije zrakom), nastup embolije je kod njega bio v i- d j e n , dakle diagnoza sigurna.

Brojna kazuistika arterijelne embolije zrakom je prikupljena i naknadno konstruirana iz doba, kad se nije znalo, da se tu radi o embolijama. Naj­češća su opažanja kod punkcije pleure i kod punjenja pneumotoraksa, dosta često kod ispiranja pleure, kod promjene draina i kod torakotomije; dalje kod punjenja restirajuće šupljine bizmutovom pastom. Rijetka su opažanja kod torakoplastike (dva slučaja), kod pneumotomije (6 slučajeva), a najrje- dja kod ozljede pluća (zdravog).

Uslijed preciziranja instrumentarija i metodike je danas kod terapeut- skih pneumotoraksa embolija zrakom rijetki slučaj. Prim. Ć e p u l i ć mi je saopćio, da nije vidio niti doživio nikakve ozbiljnije komplikacije kod preko 2.000 slučajeva, gdje je on izveo ili vidio izvoditi umjetni pneumotoraks, premda je on metodiku i istrumentarij sveo na najjednostavnije. Kolapse, koji kod punjenja nekad nastupaju, a nikad ne pokazuju ozbiljnije pogibelji— svadja G u t t s t e i n na akutnu anemiju mozga, po naglom smanjenju respiratorne plohe po kolapsu, što uzrokuje nagli manjak kisika u krvi.

Kod obične torakocenteze našao je S c h l ä p f e r u literaturi 10 pro­laznih slučajeva embolije i 18 slučajeva sa smrtnim svršetkom. Vidimo, da taj terapeutski i dijagnostički toliko uobičajeni zahvat može biti od kobnih posljedica. Embolija nastupa kod torakocenteze tako, da kroz otvorenu iglu— koja je uvedena u jednu pulmonalnu venu — bude kod inspiracije uvučen zrak. Zato se preporuča u problematskiin slučajevima punktirati uvijek s iglom, nataknutom na štrcaljci, ev. sadržaj uvijek aspirirati. A dobro je kod punkcije tu pogibelj imati na umu, i u stanovitom momentu poduzeti po­trebne terapeutske mjere.

Embolije, koje nastupaju prilikom ispiranja šupljina empijema nastaju vjerojatno tako, da tekućina, kojom se irigira, (tlak) razrješava adhezije, a kod toga dolazi nekada do deranja stijenke venoznih sudova — i tako do aspiriranja zraka ili druge tvari. B r a n d e s i S o h n opisuju n. pr. svaki po jedan slučaj embolije bizmutovom pastom kod punjenja fistule. U jed­nom (letalnom) slučaju je kod sekcije dokazan bizmut u cerebralnim arte­rijama. Osobito je pogibeljno ispiranje sa H2 O2. Obično je diagnostički znak embolije po ispiranju, da uštrcana tekućina otječe natrag krvavo ttngirana.

Arterijelne se embolije dogadjaju gotovo uvijek kod zahvata na plu­ćima odnosno pleuri kod patol. promjena tih organa. Uvijek se tu radi o upalnim, najviše kroničkim specifičkim ili nespecifičkim infiltrativnim pro­cesima. A davno je već poznato, da se i embolije zrakom kod ekstratora- kalnih vena najčešće dešavaju kod upalnih i malignih infiltrata okoline vratnih vena. Stijenke vena su u tom infiltriranom, skleroziranom tkivu i

\ same krke i patol. promijenjene, a osim toga su vene u tom tkivu razapete, imobilne, ektatične. Takva je vena kao tvrda cijev, tako te u slučaju ozlje­de ne kolabira, već reži i na taj način ne smanjuje mogućnost aspiracije većih količina zraka. Okolne vene, koje se nalaze u zdravom ili barem približno zdravom tkivu i normalnijim fizijološkim odnosima, djeluju na one prve kao sisaljka. Analogno ekstratorakalnim, odnašaju se i pulmonalne vene — u infiltriranom, patol. procesom promijenjenom tkivu. Zato etnbo-

lija zrakom kod ozljeda zdravog, normalnog pluća gotovo i nemamo. Kao preduvjet za emboliju zrakom spominje se jaka anemija. Kod iskrvarenih je naime individua, sa praznim krvnim sudovima, embolija češće zapažena. Isto tako embolije zrakom lakše nastupaju kod sjedenja odnosno uspravnog položaja (kod ozljede vratnih i plućnih vena). Tu su fizijološki preduvjeti pojačani. Ti su fiz. preduvjeti kako je poznato: 1. svaka diastola srca i 2. svaka inspiracija. Oboje djeluje kao sisaljka. U uspravnom položaju dolazi k tim dvima faktorima još i težina krvi kao treće pomagalo za bržu cirku­laciju u organima nad srcem. K l e i n s c h m i e d t je dokazao pokusima, da ista količina zraka injicirana u uspravnom položaju prouzrokuje mnogo jače simptome — nego kod ležanja. To vrijedi isto i za intra- kao i ekstrato- rakalne vene. Na tim se opažanjima temelji terapija odnosno profilaksa embolije.

Aspirirani zrak dolazi najprije kroz venu pulmonalis u lijevo srce. Tu se može i dulje vremena zadržati, vjerojatno u aurikuli. Svjedoče to česti slučajevi, gdje simptomi embolije nastupaju više sati po operativnom za­hvatu. Vjerojatno je, da se taj embolus kod jače* kretnje tijela ili promjenepoložaja pokrene i nastavi svoj put. (Jedan naš slučaj!)

Druga je mogućnost, da se embolus na svom putu zaustavi u koro­narnim sudovima i njih trombozira. Tim momentom nastupa teški kolaps, sa brzim umaranjem muskulature srca — i konačnom paralizom. Disanjese po G u n d e r m a n n - u protrahira preko akcije srca. Kod tih slučajevanavodno uopće ne nastupaju cerebralni simptomi, jer akcija srca po prvoj diastoli prestane i prema tome embolus nema vremena, da bude bačen u mozgovne arterije ( G u n d e r m a n n ) . Treća je mogućnost, da aspirirani zrak bude sistolom izbačen u veliki krvotok a da jače ne atakira srce. U drugim organima osim mozga, promjene po emboliji vjerojatno nijesu od većeg značaja. Na pr. mali infarkti bubrega, crijeva i t. d. koji se klinički očituju pozitivnim nalazom albumena u mokraći, okultnom krvi u stolici i t. d. Najveće i najopasnije promjene čini taj zrak dolaskom u arterije mozga. Putem se rasparči u sitne dijelove, tako da dolaskom u mozak bude raz­dijeljen u raznim smjerovima t. j. u razne arterije mozga i od tuda tako raznovrsni simptomi. Najjače je obično ledirana mozgovna kora. Jedine hi­stološke pretrage tih poškodjenih mozgovnih regija imamo u We v e r - o v o j radnji od S p i e l m e y e r - a.

Obdukcijom nalaz je gotovo uvijek negativan. Sekcija pod vodom isto nije dovela rezultatu. Eventualni nalaz zraka u krvnim sudovima, po embo­liji je moguć samo kod obdukcije, koja bi se izvela neposredno po smrti uzrokovanoj embolijom. Kasnije nadjeni plin je pojava raspadanja. Vidljive promjene na mozgu nijesu opažene, a i na drugim su organima rijetke.

Histološkom pretragom našao je S p i e l m e y e r 15 sati po emboliji (eksper. na majmunu) početne promjene t. j. početak kolikvacije kortikalnih stanica i inkrustaciju finih nervnih vlakanaca i mreže oko gangliovih sta­nica. Takvih malih, diseminiranih ognjišta nadjeno je uvijek više, u stanovi­tom razmaku. Četvrti dan po emboliji su u takvim malim ognjištima gangli- ove stanice sasvim nestale i već su bile nadomještene gliovim stanicama. U svim pregledanim slučajevima radi se o malim, diseminiranim povrjedama mozgovne kore, a izmedju tih ognjišta nalazi se normalno tkivo. Taj se nalaz podudara sa raznolikošću simptoma i relativnim benignitetom pareza i dru­gih simptoma po emboliji. Ti su nalazi uzrokovani povrjedom hranjenja onog predjela, koji je hranjen onom arterijom, koja embolusom bude zatrpana. Povrjeda je temporerna, jer i zračni embolus ne ostaje trajno u arteriji, već je poznato, da taj zrak prelazi u kapilare, tu bude djelomično rezorbiran — a djelomice prelazi dalje u vene, otuda u pluća, gdje bude i izlučen. Simp­tomi arterielne embolije zrakom rezultiraju od povrjede organa, koji je ata­

561

kiran. Sigurna diagnoza se može temeljiti na 2 pozitivna znaka: 1. Na vid­ljivosti aspiracije, t. j. da vidimo ozljedjenu venu i čujemo karakteristični šum uvučenog zraka; 2. Na pozitivni nalaz zraka u arterijama pozadine oka (oftalmoskopski). S t a r g a r d , B e c k e r , P e r t h e s opazili su odmah po kolapsu oftalmoskopskoin pretragom čitavi niz bjelkastih, sitnih perla, nanizanih u žilju retine. Nakon 5 minuta po emboliji ta je slika nestala. S c h n e t z l e r je u jednom slučaju, C e r e n v i l l a nekoliko sati po embo­liji (a radi amauroze) pregledao fundus i našao točkaste hemoragije oko retinalnih krvnih sudova. Kao sigurni simptom uzimlje se i marmoriranje stanovitih partija kože (vazomot. smetnje). U jednom našem slučaju taj je simptom bio jako izražen.

Nastup simptoma pada u čas aspiracije — osim kod zadržavanja em- bolusa u aurikuli. Bolesnik problijedi, ili postane cijanotičan iii se zacrveni, već prema povrjedi vazomotor. centra. Mnogo puta pacijenat sam upozori na svoje stanje s uzvikom ili riječima, da ne vidi, da mu je zlo i t. d. Mnogi se potuži na bol u glavi, u plućima. Obično se odmah vide i karak­teristične promjene u stavu bulbusa. Oba naša bolesnika imala su smjesta konjugiranu đeviaciju — jedan sa stalnim horiz. nistagmusu sličnim malim kretnjama. Pupile se rašire, ne reagiraju na svjetlo. U većini slučajeva bo­lesnik n e v i d i . Puls i disanje alterirani. U rijetkim slučajevima na ­stupa uz male prodromalne simptome smrt. U većini slučajeva brzo nas tu­paju izraziti cerebralni simptomi (motor, centra). Najobičniji i najčešći simptomi jesu klonički i tonički grčevi ekstremiteta i grčevi lične musku­lature sa (rjedje) ili bez pareze facialisa. Nekada ti grčevi pružaju tipičnu sliku epilepsije, nekada J a c k s o n -a. U takvom napadaju može — kao u našem jednom slučaju — nastupiti i smrt. Po konvulzijama nastupaju pa­reze i plegije svih ekstremiteta i raznih vrsta. U našem jednom slučaju nastupila je spastička pareza gornjih i donjih ekstremiteta i bez prethodnih konvulzija.

Promjene su psihe takodjer raznovrsne. Od lakih senzoričkih smetnja, do teških stertoroznih besvjesnih stanja, a vidjene su - i psihoze. Jedan je naš slučaj cijelo vrijeme (5 dana) bio priseban — sa nešto zakašnjenom percepcijom, a drugi je uvijek po epileptiformnim napadima dolazio k sebi. 1 povrjede senzibiliteta su raznolike. Imamo potpunih anestezija, parestezija i t. d. Rijetko je opažena afazija i povrjeda stereognozije. Refleksi pupi la, tetiva i kože variraju.

Paraliza sphincteris vesicae et ani opažena je u jednom našem slučaju. Kako vidimo, bogata simptomatika — a da i ne idemo u detalje.

Prognoza je u slučajevima, koji su prvi kolaps prešli i koji ne leže u teškoj nesvjestici (typ Chayne-Stokesovog disanja, malum omen) ili ne dobivaju česte napadaje konvulza — relativno dobra, no mora se biti na oprezu radi interkurentnih bolesti, vkoje su česta komplikacija kod slabih, obično na plućima bolesnih ljudi. Sto se tiče pareza, plegija, amauroza — te obično za kratko vrijeme potpuno nestaju.

Terapija nije specifična. Aspiracija zraka iz l i j e v o g s r c a je pro­blematičan zahvat, a dok ga čovjek izvede zrak je već sigurno razdijeljen, jer je prvom sistolom bio transportiran u tok krvi. Kod nastupa embolije treba smjesta zaustaviti posao i po mogućnosti zapriječiti daljnju aspiraciju zraka. Kod otvorenih zahvata podvezati ozljedjenu venu ili tamponirati sus- pektno mjesto. Bolesnike se mora smjesta položiti u vodoravni položaj ili glavu na nisko. Ako je pri ruci aparat za povišenje tlaka, dobro ga je upotri­jebiti. Preporuča se uporaba analeptika. Osobito preporučaju adrenalin in­travenozno', koji po B i e d l - u raširuje krvne sudove mozga, kontrahira one u koži i splanhnikusa i osim toga tonizira srce. Kod insuficijence disanja

trakcija jezika i faradiziranje frenikusa. Umjetno disanje je kontraindicirano, radi pogibelji dalnje aspiracije. Morfij ne valja davati. Terapija kasnijih' simptoma, je — razumije se — simptomatska.

Najbolja je terapija arterielne em bo l i je - profilaksa. Bolesnike moramo kod operacije namjestiti tako, da mu glava ne bude najvišom točkom, zašto, to sam već naveo. Drugi važni faktor je upotrjeba aparata za povišenje tlaka, što se preporučuje i kod operacija na plućima i na vratu. Povišenjem jntrapulmonalnog tlaka šire se pluća, sužuju odnosno komprimiraju plućne vene, lumen time postaje uži — te već to smanjuje mogućnost aspiracije. Osim toga nastaje i staza u tim venama. Desno srce radi toga ima jači za­datak, a lijevo smanjuje svoje djelovanje slično sisaljci, što sve doprinaša, da se pogibelj embolije zrakom smanjuje.

D o d a t a k s l u č a j e v a .I. J. B. 33 god. star. U februaru 1920. obolio na gripi, po kojoj

dobio eksudat desne pleure. U martu iste godine u jednoj vanjskoj bolnici torakotomiran. Po operaciji ostala fistula, radi koje je u isjoj bolnici operiran: u augustu 1921. u aprilu i augustu 1922. Radikalniji zahvat u sva tri puta nije izveden. Fistula je i dalje secernirala, dobivao često žitnice i vrućinu, pokašljavao. U martu 1923. primljen na odjel. Tuži se, da je neprestano zamazati, uvijek u smradu, povijen, kašlje, nekada i mnogo iskašljava. Želi, da ga se operira. Na kosoj zaraslici po torakotomiji, ispod desnog angulusa scapulae tri secernirajuća otvora, koji vode uskim kanalom u restirajuću šupljinu empietna — koja se nalazi straga u visini II. —IV. rebra. 12.-111. 1923. pravi se d e c o r t i c a t i o p u l m o n u m po D e l o r m e . Nekoliko tjedana po operaciji bude otpušten u kućnu njegu. Fistula nije zarasla. U oktobru 1923. vraća se opet u.bolnicu. Kaže, da mu je dodijao ovakav život; zahtjeva, da ga se operira, u slučaju ponovnog neuspjeha grozi se suicidom. Nalaz kao prije dekortikacije, sa razlikom, da sada postoje 2 fistule. Jedna vodi u šupljinu empietna a druga nakon 10 cm. slijepo završava u smjeru prema kralježnici. Jaka sekrecija gnoja. Bolesnik dobro izgleda, ugojen. Supfebrilan. Operacija 22.-1X. 1923. Paravertebralna analge- zija 1% novocainom. Rez za izdašnju torakoplastiku. Resekcija 111., IV. i V. rebra. Kalus po prije izvedenim resekcijama rebara (VI., Vll i VIII.) bude djelomično odstranjen. Jake pleuraine zaraslice (Schwarte) rješavaju se što oštro što tupo. Kod oštrog oslobadjanja jedne čvršće zaraslice pleure sa plućima bude ozljedjena jedna veća pultn. vena. Isti momenat se vidi i čuje aspiracija zraka. Vena bude odmah pod- vezana. Istovremeno s aspiracijom bolesnik kolabira, uzvikne „meni je zlo, ja ništa ne vidim!“ Cijanoza, frekventan puls (od 90 na 140), nemirno disanje. Pupile široke, ne reagiraju, kornealni refleksi je­dva zamjetljivi. Bulbusi su fiksirani u konjugiranoj devijaciji lijevo. Pacijenat nakon par časova gubi svijest. Operacija bude prekinuta, otvor u grudnom košu provizorno zatvoren i istamponiran u Dakin- ovoj rastopini namočenim gazom. Odnešen na krevet bolesnik se doskora osvijesti, odgovara na pitanja, no leži apatično, stenje, glava nakrenuta na lijevu stranu, očni simptomi kao gore, ne vidi ništa. Koža — osobito na ledjima i na prsima — izrazito m a r m o r i r a n a. Desno h e m i p l e g i j a . Lijevi facialis nešto paretičan. Jaka sekre­cija sline. Trbušni refleksi i refleksi kremastera jedva izvedivi. Babinsky negativan. Refleksi patel. i ahil. tetive lijevo intenzivniji nego desno. Par sati iza toga bude od sestre javljeno, da bolesnik dobiva neke grčeve. U 3 V2 h po podne vidjen u epileptiformnom

563

napadaju. Početak sa titranjem lične muskulature lijevo, kasnije prelaz konvulza na sve ekstremitete, jače desno. Kod toga jača ci- janoza, ugriz jezika, spontano mokrenje i defekacija. Po napadaju djelomično povratak svijesti. Puls sve gori, disanje teže. Epilepti- formni napadaji se vraćaju svakih V2— 3A sata. Kasnije potpuni gubitak svijesti, disanje tipa Cheyne-Stokes; u 8 V2 h na večer exitus.

23.-1X. obdukcija. Osim plućnog nalaza desno — svi organi bez makroskopskih osobitosti. Zrak u krvnim sudovima nije nadjen, isto ni u koronarnim arterijama.

II. A. P. 36 god. star. Pred 2 1/ 2 mjeseca naglo obolio uz povi­šenu temperaturu, probadanjem u plućima, kašljem. Početkom iskaš- Ijavao gnojno-krvavo. Liječen na upalu pluća, 2 V2 mjeseca leži. Oslabio, omršavio, ne može hodati. Temperature visoke: 38'5— 39'5, kašlje, iskašljava — osobito jutrom mnogo tamnog smrdljivog spu- tuma. Bilo 120. U sputumu: Koch negativan, elastična vlakna pozit. Na plućnim vršcima straga, obostrano skraćen zvuk. Disanje oštro, lijevo kropoti. Sprijeda, lijevo muklina izmedju klavikule i IV. rebra, u visini III. sa timpanitičkim prizvukom. Tu bronhialno disanje. Pritisak na III. medjurebreni prostor bolan. Rentgen: izmedju III. iIV. rebra u plućima, lijevo bliže prednjoj stijeni toraksa apsces. Cijelo lijevo pluće zasjenjeno. Sa internog odjela u svrhu operacije premješten na kirurški.

21.-IX. 1923. operacija u lokalnoj anesteziji. Resecira se lijevo s prijeda II., III. i IV. rebro. Kod oslobadjanja pleure od pluća, na koja je srasla, dolazi na jednom mjestu gnoj. To mjesto se Paque- linom otvori i dolazi do oveće šupljine u plućima. Gnoj se iščisti. Jako krvarenje iz plućnog tkiva; tamponada.

Bolesnik bude po operaciji odnešen na krevet — a da nije opa­ženo nikakovih osobitih promjena na njemu. Kratko zatim bude javljeno, da mu je zlo. 'U jačem napadaju kašlja izbacio sa pljuvač­kom dosta k r v i . Poslije toga je naglo postao cijanotičan, potužio se da ne vidi i nije mogao da krene niti nogama niti rukama, a i glava mu se neprestano naginje desno. Grčevi nijesu opaženi.

Nalaz: puls 132, dyspnoe, cyanosis. Na pitanja odgovara za- kašnjeno, često nesuvislo. Pupile raširene, reagiraju na svjetlo; bul- busi u konjugiranoj devijaciji desno, sa lakim, horizontalnom nistag- musu sličnim pokretima. Bolesnik ne vidi. Facialis b. 0 . Gornji i donji ekstremiteti obostrano paretični. Aktivne kretnje nemogućne. Pareza lijeve ruke i noge lako spastična, desno mlohava. Koža na- ježena. Marmoriranje nije izraženo. Senzibilitet snižen — osobito 11a lijevoj polovici trupa.

Refleksi trbušnih slijenka i kremastera jedva izvedivi. Refleksi patelarni, ahilove tetive i plantarni živi. Lijevo skoro klonus. Tonič- kih i kloničkih grčeva bolesnik ne pokazuje. — Urinira i blati be­svjesno. Pruženu tekućinu bolesnik guta.

22.-IX. Stanje kao dan prije. U noći bolesnik bulaznio. Temp. 39, puls 126.

23.-IX. Senzorium slobodniji, no govor i odgovor zakašnjen, skandirajući. Bulbusi nešto pokretniji, no pogrješno fiksiraju po­dražaj, ne vidi ništa, kašlje, dispnoičan, puls se pogoršava.

Nalaz (oftalm.) očne pozadine n e g a t i v a n .24.-IX. Ekskurzije bulbusa intenzivnije. Fiksacija podražaja još

uvijek netačna. Bolesnik ćuti svjetlo, predmet ne razabire. Desnu

564

ruku i nogu bolesnik pomalo miče. Lijevo kljenut. Senzibilitet se vraća, ćuti dapače u desnoj nozi mravce, nekada i boli. Boli ga glava. Mokri besvjesno. — Promjena tampona. Otvoreni plućni ap- sces čist, ne krvari. Lijevo nad plućima skraćeni zvuk, bronhijalno disanje: početna pneumonija. Desno bronhitis. Puls slab, cijanoza, dispnoe. Jaka ekspektoracija.

25.-1X. Pneumonija jače izražena, temp. 400, puls 140, paci- jenat delirira. Bulbusi pokretni, fiksiraju indiferentnu tačku kroz dulje vremena. Vidi bolje, no ne razlikuje predmete i ne prepoznaje osoba (i kod čistog senzorija). Leži apatično. Kretnje desne ruke i noge su intenzivnije, no nekoordinirane; kretnje lijevim ekstremi­tetima nemoguće. Refleksi kao gore.

U noći od 25.-IX. na 26.-1X. exitus.28.-1X. Obdukcija. Pneumonia iobularis gangraenosa pulmonis

sin. Lymphadenitis bronchialis et trachealis. Atherosclerosis levis.Kod prvog bolesnika je embolija zrakom direktno uzrokovala smrt pod

slikom izrazitih simptoma cerebralne afekcije — u glavnom povrjede moto­ričkih centra sa kasnijom kljenuti centra za disanje — uslijed čega je vje­rojatno nastupila smrt.

Kod drugog slučaja su se povrjede motoričkih centra očitovale u sasvim drugoj slici. Teško je reći zašto: Bez sumnje je slika drugog boles­nika bila „benignija“. Nastup pneumonije je svakako fatalan te je bio i direktnim uzrokom smrti.

Resum e.

Dr. A. M e d a n i ć , Zagreb: Ü b e r L u f t e m b o l i e b e i L i t n g e n o p e -r a t i o n e n .

Verfasser zieht die Parallele zwischen Luftaspiration und deren Folgen sowohl bei intra- als auch extrathorakalen Venen. Dann kritisiert er die The­orie der Pleurareflexe unter Anführung der Literatur. Beschreibung der Aetiologie, pathol. Anatomie, Klinik, Therapie und der Profilaxe in extenso.

Eigene Erfahrungen: 2 vorübergehende Störungen bei Ausspülung der Empyemhöhle. Drei sichtbare Luftembolien bei Verletzung extrathorakaler Venen, - wobei einmal bedroliche Erscheinungen auftraten. Zwei Fälle diag­nostizierter Luftembolien mit letalen Ausgang in Begleitung verschiedenster ausgesprochener cerebraler Herdsymptome; ersterer nach Thorakoplastik, letzterer infolge Pneumotomie. Die Obduktion der beiden letzten Fälle ergab nichts.

Sanatorij — tvornica.Dr. Živko L a p a j n e , višji okraj. zdravnik, Ljubljana.

(Smernice iz predavanja na prvi higijenski izložbi v Ljubljani, avgust 1924.Autorska prava pridržana).

Ne samo medicincu, nego tudi vsakemu lajiku mora biti povsem jasno, da se mora nekaj nujno in radikalno ukreniti proti takemu notranjemu sovražniku in škodljivcu, kakoršna je v naši državi razsajajoča: endemija tuber­kuloze. 60.000 žrtev na leto ne govori samo jasno, nego uprav kriči, da tako pač ne gre in ne srne iti dalje, in da je skrajna indolenca, ako se ne dvigne celi narod, ne zahteva ter ne izvrši po svojih strokovnjakih takojšnje odpomoči.

565

Jeli mogoče, da se p o p o l n o m a očuvamo tuberkuloze? D a, b r e z d v o m a.

Dokler so še na univerzi predavali o hereditarnosti tuberkuloze (habitus phthisicus), je razumljivo, da se je vera o dedičnosti tuberkuloze širila nied vse plasti naroda. Baš ta napačna, šele v zadnji dobi znanstveno ovržena vera pa je bila jeden izmed glavnih vzrokov, da se je marsikod zanemarjal boj proti jetiki. Ako bi bila tuberkuloza dedična bolezen kakor n. pr. hae­mophilia, paranoia in druge hereditarne bolezni, potem bi istinito vsaj za ta obolenja ne bilo drugih medicinskih potov, nego zabraniti ženitev. Pro­stemu narodu, ki je itak po naravi močno nagnjen k fatalizmu, pa je bila javno propovedovana hereditarnost lepa prilika, da drži roke križem, ne da bi si delal najmanjših očitkov. Ti časi so minuli, med narod treba progla­šati : T u b e r k u l o z a ni d e d i č n a ! ;

Zajedno pa je nauk o hereditarnosti tuberkuloze vseboval še drugo opasnost, vseboval je namreč implicite nauk o neizlečljivosti te bolezni. Ako se je n. pr. o kaki rodbini trdilo, da je v njej tuberkuloza dedična, da n. pr. nje deca doraste gotovo dobo, recimo, se razvija krepko do pubertete, smatralo se je kot sigurno, da ista te dobe ne preživi, nego zapade brez­pogojno svoji kruti usodi. Tako naziranje je sevé zelo neugodno uplivalo na mišljenje naroda, ki je naravno iz njega izvajalo, da je tuberkuloza na- splošno neizlečljiva, da je tedaj zaman vsak trud, zaman vsak trošek v borbi proti njej.

In vendar je t u b e r k u l o z a e m i n e n t n o i z l e č l j i v a b o l e z e n ! Vsakdo pozna iz lastnega opazovanja obilico jetičnikov, ki so bili teško bolni in o katerih je že šel glas, da je njih izlečenje povsem izključeno, ki pa so se vrnili iz Švice, Egipta i t. d. in živč še danes med nami, ne sicer zdravi, vendar pa v toliko dobrem zdravstvenem stanju, da zavzemajo pozicije v življenju kakor drugi popolnoma zdravi ljudje. Pa tudi, ako bi bili ljudje preje malo bolj kritično mislili, moralo bi jim biti jasno, da bi pri hereditarnosti tuber­kuloze v poštev prihajajoče rodbine morale že davno popolnoma izginiti, ž njimi pa sevé tuberkuloza. Ker pa so se te rodbine naprej plodile, morali so pač biti med njimi slučaji, ki so se tuberkuloze ubranili; na drugi strani pa vidimo vsak dan, da se naseli jetika v dosedaj popolnoma zdravih rod­binah in žanje tamkaj obilno žetev.

Da pa je tuberkuloza izlečljiva, imamo absolutne dokaze tako u pato- loško-anatomskih izvidih, kjer nahajamo pri ljudeh, umrlih za drugimi bo­leznimi, residuje prestane tuberkuloze, kakor tudi v specifičnih reakcijah, ki nam n. pr. dokazujejo, da se je od mestne dece do 10. leta nakužilo s tuberkulozo skoro 100°/0, od katere dece pa sevé le majhen odstotek zapade bolezni, vsi drugi pa se je obranijo t. j. ostanejo klinično zdravi. Izredno občutljiva so le deca do konca 2. leta starosti, in tako vidimo, da so vsa ta deca posvečena smrti, ter prihaja izredna umrljivost dece v prvih dveh letih življenja na račun tuberkuloze. Znanstveno dognano je, da je prirojena tuberkuloza velika redkost, in da tudi teško tuberkulozna mati rodi po tu­berkulozi neokuženo dete. Vedno je treba predočevati si poizkus z dvojčki teško tuberkulozne matere: od dvojčkov so jednega pustili materi, drugega odali v zdravo okolico; ono, ki je ostalo pri materi, je kaj naglo umrlo za tuberkulozo, med tem ko je drugo ostalo zdravo in prospevalo. Mati z od­prto tuberkulozo je pač kaj naglo nakužila novorojenčka.

Že iz zgorajšnjega vzgleda je popolnoma jasno, da je tukerkuloza in- fekcijozna bolezen. O tem sevé ni bilo nikakega dvoma po odkritju Kocho- vega bacila. Toda, med tem ko se je upalo, da se bo vsled odkritja bacila takoj mogel pričeti in izvršiti uspešen boj proti tej hydri človeštva, izka­zalo se je, da je bolezen že tako razširjena, da so ona sredstva, ki jih inače

566

uspešno uporabljamo v zdravstveni upravi, kakor: izolacija in dezinfekcija in katera bi brez dvoma tudi pri tej infekčni bolezni imela siguren uspeh' pri tuberkulozi neizvedljiva. Istotako se še do danes ni posrečilo najti spe­cifičnega protileka, ki bi zagotavljal siguren uspeh v borbi proti tuber­kulozi, kar je že lajiku jasno, ako se mu pové, da se pojavljajo novi spe­cifični leki dan za dnem.

Medicinski svet se je tedaj, ko je spoznal, da samo odkritje tuberku­loznega bacila ni prineslo končne rešitve vprašanja nje definitivne obrambe, vrgel na jedino pravo pot: v nadaljno proučenje bistva bolezni. In tu se je prišlo na znameni ti dejstva, ki nam odpirajo povsem nove vidike.

Predvsem vidimo, da bacil sam ne povzroči obolenja ali pravilneje: da se bacil sam ne more naseliti na raznih tkaninah, da se tedaj ne prime, kakor se n. pr. ne prime seme na neugodnih tleh, nego da mora k temu pristopiti še drug moment. Vsaki dan opazujemo slučaje, da se v hiši, v kateri je jetiknik živel in bljuval bacile več let krog sebe in po vzduhu, ni nikdo okužil. Seveda je ie premnogo slučajev, ko je nakuženje imelo uspeh, zlasti smo to videli pri deci in absolutno pri deci pod 2. letom starosti. Kako si je razlagati ta čudni pojav? Brez dvoma pred vsem z neko sto­pinjo immunosti, katero zapusti prestana tuberkuloza. Znano je dejstvo, da imajo nekatere človeške rase n. pr. Židje zelo veliko immunost proti tuber­kulozi. Vsi oni pa, ki so nekoč srečno preboleli prvi napad tuberkuloze in, kakor smo videli, je to pri ogromni večini naroda slučaj, imajo v sebi neko immunost, katera je sicer majhna, ki pa za prilike, v katerih dotični indivi­du j živi, vendar le zadostuje, tako da ne pride do reinfekcije. Zakonska žena, ki streže več let svojega na odprti tuberkulozi bolnega moža, pa ne oboli, je tak vzgled pridobljene immunosti. Nasprotno pa vidimo, kako često se nakužijo do obolenja n. pr. katoliške strežnice-usmiljene sestre in kar je še bolj čudno, da se pri njih pojavlja ne samo pljučna jetika, nego— kar je inače pri odraslih redkost — tudi tuberkuloza kosti, sklepov, t rebušne mrene in t. d. Odkod ta razlika? Važno je, vse te pojave točneje in kritično premotriti, ker pridemo na ta način najhitreje do vseh aetioloških pogojev bolezni.

Jasno je, da prihajajo usmiljene sestre, ki se rekrutujejo iz dežele in se pred vsprejemom v bolnico natančno preiskujejo, popolnoma zdrave, bujne in rdečih lic, v svoj zavod. Toda že po kratkem službovanju začnejo vidno propadati, postanejo blede v obličje, čez nekaj časa pa je — seveda ne pri vseh — manifestna tuberkuloza n. pr. nje kostna oblika. Za medicinca je jasno, da se je pripetilo sledeče: zmanjšanje immunosti vsled novega po­sebnega načina življenja do ničle, vsled česar so postale glede resistence jednakovredne deci do dobe izvršenega 2. leta, naselitev bacilov na način, kakoršnega opazujemo le v detinski dobi.

Vzgled tuberkuloznega obolenja pri usmiljenkah, ki so izpostavljene direktni infekciji pri tuberkuloznih gnojenjih, je typus exogene infekcije. Na srečo so take infekcije pri odraslih le. izjema, kajti ogromna večina odraslih oboli na endogeni infekciji, t. j. njih obolenje prične vsled vsplamtenja sta­rega, v mladosti pridobljenega ognjišča, katero je bilo že zabrazgotinjeno, pa se je vsled znižanja resistence n. pr. vsled močnega prehlada, pneumo- nije, influence i t. d. zopet aktiviralo in razširilo na okolico. Tako si mo­remo razložiti, kako obolé ljudje v popolnoma zdravi okolici za tuberkulozo. Karakteristično za tako obolenje je, da se isto redno pripeti na pljučih, šele pozneje in to v neugodnem poteku se more pripetiti infekcija i drugih organov, na splošno pa so pri odraslih le pljuča oni organ, ki kaže naj­manjšo resistenco.

Kakor vidimo, je za tuberkulozo značilno dejstvo, da pri njej ne pride do anatomskega izlečenja, marveč le do kliničnega izlečenja, do latentnega

567

stadija, v katerem more oboleli ostati stalno zdrav, ako varuje in neguje svojo naravno in pridobljeno resistenco. To anatomsko neizlečenje je bistvo tuberkuloze in se mora točno uvaževati pri vseh obrambnih merah proti tej bolezni.

Klinična izlečljivost, anatomska neizlječljivost, dokazani nista samo pa- tološko-anatomsko, nego i .po specifičnih tuberkulinskih reakcijah, kjer na ­stopajo ognjiščne reakcije. Da li obstoji immunost v onem smislu, kakor jo srečavamo pri nekaterih infekčnih boleznih, kakor n. pr. morbillih, scarlatini, varioli i td? Prav sigurno ne v tem obsegu, v koliko pa obstoji, je gotovo zelo slaba in labilna. Za to govori dejstvo možnosti exogene jeinfekcije, dejstvo endogene reinfekcije, exacerbacije in ognjiščne reakcije. Še najbolje slična tuberkulozi je luetična infekcija, pri kateri se nam tudi običajno po­sreči le klinično izlečenje, „therapia sterilisans magna“ pa je ostala prej ko slej ideal.

Absolutno važno je tedaj, da si stalno predočujemo, da je tuberkuloza obolenje sui generis, kakoršnega nikakor ne moremo prispodabljati z dru­gimi kužnimi boleznimi. Izgleda, da je pri nje lečenju kakor pri zatiranju nje endemij največja ovira ravno v okolnosti, da immunosti ali vsaj krep­kejše immunosti ni doseči. Kako jasne poglede nam nudijo v oziru njih zatretja one bolezni, ki proizvajajo immunost. Vzemimo n. pr. variolo; ako jo prestaneš, ali po nje sveži vakcinaciji, ne nakužiš se na ni kaki način dobo mnogih let; treba je tedaj le ves narod vakcinovati in epidemija je absolutno sigurno odstranjena. Tega pri tuberkulozi nikdar ne bo doživeti, nasprotno opazujemo dosti često recidive že kratek čas po kliničnem izle- čenju. Vsled tega sem mnenja, da so vsa .vakcinovanja pri tuberkulozi na­pačna špekulacija, nelogična in v bistvu pogrešena podjetja, med tem ko moram priznati terapeutično vrednost ev. specifičnega lečenja.

Iz zgorajšnjih aetioloških, epidemioloških in kliničnih dejstev izhaja, da je borba proti tuberkulozi že vsled nje bistva nekaj zelo teškega. Kakor že zgoraj omenjeno pa izgleda, da se ta borba močno otežkočuje zlasti ravno vsled nepoznanja te bolezni. Ako se stoletja smatra kaka bolezen — in to ne samo pri lajikih nego i ex cathedra — za neizlečljivo in hereditarno, ako se še danes govori o možnosti vakcinacije, more se trditi, da je nepo- znanje bistva še vedno jedna izmed glavnih ovir, da se ne prične boj proti tej katastrofalni endemiji na oni način, ki bi dovedel do uspeha.

In vendar nam kaže narava sama, da je uspeh mogoč. Treba nam je v tem slučaju le njo dobro in temeljito opazovati. V tem oziru navajam dva dejstva: I. Na našem planetu so selišča, opremljena z vsemi pri nas običaj ­nimi higijenskirni hibami, kjer ni tuberkuloze, imenujem jih za tuberkulozo zdravilne kraje (klima tuberkulosim avertens). II. Tuberkulozna obolenja — celč) napredovana, celö obolenja kosti in zglobov — se izlečijo v zdravilnih krajih navedenih pod 1.

Ta opazovanja potrebujejo nekoliko pojasnila. Ako sledimo izvajanjem nekaterih ftizeologov, vidimo, da pripisujejo isti mogočni razvoj tuberku­loze v posamičnih pokrajinah v glavnem pomanjkanju higijene tako po me­stih kakor po vaških seliščih. Seljaška hiša brez poda, 'ki bi se dal čistiti, kjer se okna po zimi zabijejo in kjer vse pljuje na pod, na katerem se igrajo deca, je sevé pravo ognjišče tuberkuloze, brž ko je v njej slučaj od­prte tuberkuloze. Toda i tu je treba misliti kritičneje. Kajti predvsem bi potemtakem ne smelo biti tuberkuloze v povsem higijenskih zgradah in na­dalje, ako bi bila stvar tako zločesta, moral bi bil narod, ki živi že stoletja v takih ali še slabejih higijenskih prilikah, že zdavnaj na tuberkulozi od­mreti. Najvažnejši moment pa tvorijo brez dvoma opazovanja ogromnih di­ferenc v letalnosti tuberkuloze med posamičnimi kraji. Ta dejstva so že

568

dolgo poznata, vendar izgleda, da še niso pravilno ocenjena. In vendar mora vsakomur pasti v oči čudno dejstvo, da najdemo med higijensko popolnoma jednakovrednimi selišči nekatera trajno močno okužena, druga zopet mnogo manj okužena, ali celo tuberkuloze prosta. Ali naj smatramo le goli slučaj da je Quito, glavno mesto Ecuadorja s svojimi 80.000 prebivalcev tuberku­loze pros to? Ali da je v Evropi v višini nad 1.600 m, v Andah v višini nad 2.000 m tuberkuloza prava redkost? Ali da se prebivalci vasi Latith v Švici, katera vas nima sanatorija, pač pa prihajajo dobrih 10 let v njo jeti­čni ki z odprto tuberkulozo, nikakor ne nakužijo z boleznijo? Na podobna znamenita dejstva naletimo tudi v 'naših krajih, dognal sem jih na pr. v okraju: Ljubljana-okolica. Statistika tuberkuloze, ki se nanaša skoro na do­bo 100 let, in jo smatram vzlic okolnosti, da ni bila vodena po zdravnikih — jetiko in extremis spozna namreč večinoma pravilno tudi laik — za do­voljno zanesljivo v ta namen, pokazuje namreč v oči padajoče diference pri seliščih, ki izkazuje popolnoma jednake socijalne in higijenske razmere. Tu naletimo na izredno okužena selišča, zajedno pa tudi na skoro, oziroma po­polnoma tuberkuloze - - proste naselbine. Isti rod, isti način življenja, med­sebojno živahno občevanje, medsebojna ženitev in vendar tu tuberkuloza, tam niti slučaja. Pötem nujne logike smo prisiljeni iskati n o v f a k t o r temu učinku in ta ne more biti drugod nego v k l i m a t u .

Pod klimatom kakega kraja v medicinskem smislu razumemo produkt vseh posamičnih vremenskih pojavov dotičnega kraja. Tako n. pr. produkt višine nad morjem, dolgotrajnosti solnčne svetlobe, suhosti vzduha, čistoče vzduha, vetrovnosti, oblačnosti itd. Francoska opazovanja Riviere pokazala so jasno, da so klimati posamičnih krajev, da, celo delov kakega kraja prav zelo različni, opozarjam tu v glavnem na vetrovnost posamičnih krajev. Kdor pozna n. pr. Trst i njegovo burjo, vedel bo točno, na katerih mestih burja prav posebno prijema. In da burja ni irrelevantna za človeka, ni potrebno posebej poudarjati. Zanimivo je bilo tedaj pogledati v okraju: Ljubljana- okolica klimat najokuženejših in najzdravejših selišč. Najsilnejše okužena vas: P o d l i p a p r i V r h n i k i , nahaja se v globoki kotli in to kot podaljšek l jubljanskega barja. Iz barja dohaja tedaj v vas gosta megla, ki stoji po zimi celi dan, pa tudi v dnevih brez megle more solnce le za par ur po­sijati v to globoko kotlino, ki je sicer brez vetra. Nahajamo tedaj 2 škod­ljivosti: meglo in pomanjkanje solnca. Druga močno okužena vas je S o r a : odprta je na 3 strani, jug je popolnoma zaprt po visokem pobočju, izložena severnemu, vzhodnemu in zahodnemu vetru. Škodljivosti: pomanjkanje solnca, vetrovnost. Najugodnejši klimat pa nudi R a k i t n a , vas brez tuberkuloze (pri predavanju se je pokazala slika i orografski shema). Oglejmo si neko­liko točneje nje položaj!

Rakitna je naselbina, ležeča 789 m nad morjem, sredi srednje gorske­ga Krimskega pogorja, katero slednje vidimo na jugu Ljubljane. Krimsko pogorje dviga se do 1075 m. (Veliki Krim) strmo iznad ljubljanskega barja ter predstavlja pravo gorsko planoto, dasi je v njo urezanih več globokih dolin z gorskimi potoki. Célo pogorje je močno poraščeno z iglatirn drev­jem. Rakitna sama pa leži sredi tega pogorja na ravnici, ki ima v polukrugu približno 1'5 km. Ta ravnica je prav od vseh strani obdani od višjih vrhov in grebenov, od katerih so najvišje točke 1000 m (Zupanov Vrh) na severu, 999 (Zob) na zahodu, 933 m (Aušnik) točno na jugu, 870 (Malnarjev hrib) na vzhodu. Pa tudi vsi gorski prelazi, po katerih se pride na Rakitniško pla­noto so višji od nje (prelaz na zahodu — 834 m, na jugu = 882 m, na vzhodu = 841 m). Rakitniška ravnica predstavlja tedaj samo lahko ùtisnino v Krimski visoki planoti in bi si mogli to okolnost najbolje predočiti ako n. pr. utisnemo s palcem udolbino v kepo testa. Po tem geografskem opisu more si vsakdo prav lahko predstavljati, kakšen mora biti klimat Rakitne?

569

Predvsem uživa ista vse prednosti gorskega podnebja (tanjki vzduh, dolgo­trajnost insolacije, intenzivnost svetlobe, učinkovitost ultravioletnih žarkov, solčno žarenje, nizko temperaturo po leti, redkost megle, čistost zraka), na­dalje pa ima še posebno čist in aromatičen vzduh, nasičen od eteričnega olja koniferskih pragozdov, vrhu tega je popolnoma zavarovana proti vsa­kim vetrovom, med tem ko je nje ozračje ipak stalno, vendar zelo lahko in organizmu prijajoče vzvalovano. V kratkih besedah bi se moglo označiti Rakitničin klimat kot: gorsko lego med gozdovi, solncu popolnoma pristopno, vetrovom popolnoma nepristopno. Kolikor mi je znano, so taki kraji dosti redki. Izgleda pa, da je ravno tak klimat oni, ki provzroča, da se tuberku­loza v kraju nikakor ne more naseliti. Tedaj vzlic dosti veliki bedi prebi­valstva, vzlic primitivnim higijenskim pogojem, vzlic primitivni izobrazbi on- dotnega naroda, vzlic vsem onim pogojem, katere smatrajo nekateri razisko­valci kot glavni vzrok širjenju tuberkuloze. Per exclusionem moramo skle­pati, da leži breztuberkuloznost Rakitne le v nje izredno ugodnem klimatu. Pripomniti je treba takoj, da so taki izredni klimati bolj redki, pač pa vi­dimo, da koleba proti tuberkulozna vrednost posamičnih klimatov od 0 % do najvišjih odstotkov. Ako vzamemo nekaj primerov iz sreza Ljubljana-okolica, dobimo zaporedno sledeče odstotke tuberkuloze od splošne umrljivosti:

Rakitna = 0%, Škocijan pri Turjaku = 5'8%, Zaplana = 6 9 % , Št. Jakob ob Savi = 7 3 % , Javor = 7'6%, Črni Vrh = 9'6%, Št. Jurij ==105%, Lipoglav = 17'2°/o, tje do najslabših klimatov: Sora = 23'4%, Št. Jošt = 24'0%, Podlipa = 37'0%. Takih podobnih d i f e r e n c dobimo v planinski Sloveniji prav povsodi, treba bi jih le bilo ustanoviti. Njih pomen in vrednost leži v glavnem v okolnosti, da gre povsodi za popolnoma ho­mogeno raso, homogene higijenske in socijalne razmere, tako da je razvoj tuberkuloze faktično odvisen le od klimatskih pogojev. Nekaj podobnega najdemo po celi naši državi. Tako so n. pr. dognane znatne d i f e r e n c e po posamičnih srezih v Bosni (po Živanoviču), tako je v srezih: Visoko, Kotor-Varoš, Mostar, Ljubinje znatno manje tuberkuloze nego drugod. Važno bi bilo, da bi se v teh srezih raziskoval še klimat p o s a m i č n i h selišč in je prav mogoče, da bi se i tu prišlo na tuberkuloze prosta selišča, kar bi bilo posebne važnosti za ev. ustanovitev tuberkuloznega sanatorija. Zelo za­nimiva je konstatacija Jojkiča za Vojvodino, da je tuberkuloza prav posebno razširjena v vseh krajih podolžno velikih rek in njih inundacijskega področja (megla), med tem ko izkazujejo vojvodinska mesta, katera so na splošno kot nekaka vrtna mesta najbolj higijenska v naši državi — ako so odda­ljena od velikih rek, primeroma ugodno statistiko. i "

Na splošno moremo tedaj pribiti, da je k l i m a t j e d e n i z m e d n a j ­v a ž n e j š i h f a k t o r j e v p r i š i r i t v i t u b e r k u l o z e , in kakor moremo trditi, da gotovi klimati direktno pospešujejo nje razvoj ( k l i m a t u b e r ­k u l ö s i m p r o l i f e r a n s ) , tako so drugi klimati, ki jo odvračajo ( k l i m a t u b e r k u l o s i m a v e r t e n s ) . Ako je slednji klimat tako izredno ugoden, da v njem tuberkuloza ne samo ne napreduje, nego se celo izleči, imenu­jemo tako mesto: z a t u b e r k u l o z o z d r a v i l n i k r a j . Ako je tak kraj ob­ljuden, nam bo njegovo zdravilnost prav lahko spoznati iz dveh indikator­jev: iz pomanjkanja letalnosti za tuberkulozo ( s t a t i s t i k a ) in iz t e r a - p e u t s k i h u s p e h o v pri bolnikih, katere smo jih eksponovali v dotični kli­mat, ne da bi jih specifično lečili. Zgorajšnje sem n. pr. dognal za Rakitno, kjer obstoji stoletna statistika, ki ne izkazuje tuberkuloze, in kjer so se iz- lečile v zadnjih 2 letih težke forme pljučne tuberkuloze, pa tudi slučaj ko­stne tuberkuloze. R a k i t n a j e t e d a j z d r a v i l n i k r a j . Zelo bi bilo ko­ristno, da bi se taki kraji po celi državi dognali.

Ako stojimo tedaj pred rešitvijo problema tuberkuloze v naši državi, vidimo, da smo v stanu, jo popolnoma obvladati s sredstvi, ki nam jih nu-

di domovina sama. Kakor je to slučaj pri vseh infekcijoznih bolezni, pobi­jati se mora i tuberkuloza na dvojni način: s profilakso in izolacijo, zdu- ženo z lečenjem. Kajti, brž ko se nam posreči, izolovati vso odprto tuber­kulozo, odpade že s tem ukrepom ogromna večina novih infekcij, zajedno vršena profilaksa, o kateri bo nižje govora, pa bo zabranjevala izbruh la­tentne infekcije, tako da teoretično ne obstoji prav nikaki dvom, da se dä tuberkuloza popolnoma zatreti.

Treba nam je tedaj predvsem točne organizacije v zgorajšnjem smislu uravnanega boja proti tuberkulozi. Pri tem potrebujemo le še neko pojas­nilo. Koliko časa pa naj ostane bolnik v zdravilnem kra ju? Tudi tu je naj­bolje, da se držimo najsigurnejših tal, in ta so: empirija. Nemci imajo leči- lišča, ki so zbog pomanjkanja višin, večinoma v ravnini ali na gričevju, in predpisano je le 3 mesečno lečenje. Zato pa izkazujejo 50%-no recidivo in seveda delanezmožnost. Tak efekt seveda nikakor ni zadovoljiv, skoraj bi se reklo, da sta zavržena trud in denar. Angleži so previdnejši in imajo 6 mesečno lečenje v sanatorijih ter mnogo manj recidiv, vrhu tega pa še takozvane poljedeljske kolonije.

Že iz prejšnjih izvajanj izhaja jasno, da je pridobljena immunost tu­berkuloze zelo majhna in da pri tuberkulozi ne poznamo anatomičnega izle- čenja, nego pomeni vsako klinično izlečenje prehod v stadij latence. Jasno je, da je preboleli v tem večji opasnosti recidive, čim bolj je bil v njem tuberkulozni proces razširjen. Dokler ostane v zdravilnem kliinatu, ni se treba bati nikake recidive, drugo pa je, brž ko se vrne v za tuberkulozo opasen klimat. Ako pristopijo še kake druge neugodnosti, prodré se zopet pridobljena immunost in recidiva je tu. Vsled tega bo pač treba vzeti kot merilo: za lahke slučaje (apicitis) bivanje 6 mesecev, za vse težje pa več letno bivanje, z a n a j t e ž j e t r a j n o b i v a n j e v z d r a v i l n e m k r a j u .

Teoretično bi se tedaj zasnoval boj proti tuberkulozi v naši državi na sledeči način:

V zdravilnih krajih ustanove se lečilišča gotovih delov naroda, na pr. za narodno skupino 2 milijonov ljudi lečenje v določenem zdravilnem kraju. Vsi slučaji odprte tuberkuloze morali bi se obvezno oddati v določeni zdra­vilni kraj. Na ta način bi bila izolacija takoj in točno izvršena. Vse druge stvari uredé se s tako odredbo same na sebi, tako na pr. obvezno prija­vljanje tuberkuloze, implicite ustanovitev bolezni po državnih strokovnjakih, obvezna razkužitev, preskrba rodbine in nje zdravniško nadzorstvo itd. Kakor rečeno, so vse druge mere tako lahko izvršljive, da pomenijo pravo malen­kost nasproti glavni meri : i z o l a c i j i i n l e č e n j u v z d r a v i l n i h k r a j i h .

Ako smo prepričani, da zgorajšnja stvar teoretično absolutno drži, treba je samo premisleka, jeli se da ista praktično izvesti. O tem slede sledeči premisleki :

Glavna ovira izvršitve zgorajšnjega projekta je njega materijalna stran. Dokler se bolnik leči, treba ga je vzdrževati in ne samo njega, nego i nje­govo rodbino, ko pa se izleči, mora ostati še dalje časa v zdravilnem kraju, mogoče celo življenje; kako in s čim se naj preživlja? Naša mlada država, ki danes niti ne nudi eksistence lastnim uslužbencem (stanje, ki se ne da nikakor opravičevati), je brez dvoma nezmožna, da bi vzdrževala i najmanjši del tuberkuloznih v zdravilnih krajih. Treba je tedaj, da se vzdržujejo sami, državni upravi pa pritiče naloga, da ustvari za to potrebne' predpogoje. Da je to mogoče, razvidimo iz s ledečega: Ustvarile naj bi se v zdravilnih kra­jih t v o r n i c e m o n o p o l n i h p r e d m e t o v in sicer tvornice t ak ih1 predme­tov, katerih izdeljava nikakor ne more kvarno uplivati niti na ozračje, niti na delavca samega. Že v tej zahtevi vidimo predpogoje, ki so pa na srečo možni in podani. V naši državi in v bližini zdravilnih krajev imamo obilico

571

neizkoriščenih vodnih sil, tedaj nam je električna sila na razpolago ali z drugimi besedami higijensko brezhibna sila za razsvetljavo, ogrevanje,, sna ­ženje prahu, pogon strojev, železnice itd. Tako ima na pr. zdravilni kraj Rakitna v največji bližini veliko vodno silo na razpolago. Kateri predmeti pa bi se mogli izdelovati v tvornicah-sanatorij ih? Teh je obilica in so to vsi oni, ki ne okužujejo zraka s prahom, kvarljivimi plini, opasnimi odpadki itd. Poleg tega je sevé treba računati, da nikakor ne gré, da bi na ljubo uničenja tuberkuloze — najsi je še tako važen problem za naš narod z us tano­vitvijo monopola na kako industrijo — uničili že obstoječo industrijo in s tem pognali v pogubo del naroda samega. Na srečo tudi ti pomisleki odpadejo, kajti država more izreči monopol na take predmete, pri katerih smo itak navezani popolnoma ali 'skoro popolnoma na uvoz iz tujine. Takih predme­tov, ki odgovarjajo vsem zgoraj stavljenim zahtevam je mnogo na pr. in­dustrija salonskih garnitur, izdelovanje voznih garnitur, posebni izdelki lesne, cementne industrije ftd. Treba nam je tedaj ni drugega nego da izreče par­lament monopol na izdelovanje in prodajo teh predmetov in dohodki za vzdrževanje zahtevanih sanatorijev-tvornic so podani, ne da bi bilo treba državi niti najmanje prispevati.

Kako pa bi taka tvornica prospevala s svojim tuberkuloznim delavskim materijalom? Brez dvoma ugodno. Nikjer se namreč ne da tako ročno ka­kor duševno delavstvo tako uporabiti kakor v tvornici: od navadnega de­lavca do zemljedelca, od obrtnika do vseučiliščnega profesorja moreš v veliki tvornici koristno in z uspehom vsakogar porabljati. Sanatorij-tvornica bil bi pravzaprav veliko mesto z vsemi higijenskimi prednostmi, kjer bi se le prav posebno pazilo na okolnost, da ostane ozračje neokuženo, in da bi bile i vse druge higijenske prilike take, da se moremo očuvati tuberkulozne recidive. Jasno je, da bi tuberkulozni bolniki v takem higijenskem mestu, ki jim nudi začetkoma brezplačno bivanje in lečenje, tudi pozneje, ko so izlečeni, prav radi se trajno naselili, ravno iz vzroka, ker bi bilo tamkaj obilo zaslužka za tvorniškega delavca, obrtnika, trgovca, učitelja itd. Mono­polska uprava dala bi jim na razpolago lastne hiše, regulovala tržne cene itd. tako da bi bilo tuberkuloznim povsem mogoče pripeljati seboj svoje rodbine ali si tu rodbinsko življenje ustanoviti. Sanatorij-tvornica bi tedaj ne pomenil trajne ječe, nego ugodno eksistenco za vse one nesrečnike, ki so danes posvečeni trajnemu hiranju in žalostni pogubi.

Administrativna ureditev zgoraj propagovanih sanatorijev-tvornic je sicer važna, vendar lahko izvršljiva. Da se zagotovi delavstvo, bi zadostovalo, da se sprejetemu bolniku daje' za čas njegovega lečenja vso oskrbo kod nekaki predujem t. j. zavezati se mora na pr. da ostane po izlečenju jednako dolgo dobo v službi tvornice, ki mu nudi polno oskrbo v zameno za delo, pozneje pa ga plačuje, tako da ima ugodno eksistenco. Ako se trajno naseli, nudi se mu ugodnost lastnega doma itd. Le za slučaj da se izseli po izvršenem izlečenju, moral bi vrniti tvornici režijske troške.

Taka institucija bila bi tedaj ne samo nujna potreba in najuspešnejša obramba endemije tuberkuloze, nego i zelo humana, ker bi i moralno dvi­gnila tuberkuloznega našega državljana, ki bi spoznal, da se ne poda v žalostni zaprti zavod, nego v moderno, higijensko mesto, kjer se odpira njegovi podjetnosti najlepša bodočnost. V tem, da se dvigne splošno raz­položenje bolnika, leži brez dvoma velika korist za njegovo čimprejšnje izlečenje. Tudi raz socijalno stališče bila bi rešitev idealna, kajti ni ga stanu, ki bi pri projektovani instituciji ne prišel na svoj račun.

Nikakor nas ne smé plašiti, cja dosedaj še tudi najkulturnejši narodi niso prišli na podobno idejo. V a ž n o j e v t e m p o g l e d u , d a d o s e d a j n i t i n a j b o g a t e j š i i n n a j k u l t u r n e j š i n a r o d i n i s o p r i š l i t u -

572

b e r k ul o z i v o k o m . Angleži, ki se borijo sistematično in že najdaljšo dobo izmed vseh narodov, ter se jim je posrečilo baš s pomočjo klimati - enega lečenja potlačiti tuberkulozo ponekod na 5 0 % ali celo na 25%, niso prišli dalje nego do poljedjelskih kolonij. Ideja, ki izvira iz izkušnje, da potrebuje tudi izlečeni jetičnik še nadaljnega bivanja v čistem vzduhu, pa ne more zadostovati v tej izvršitvi iz sledečih razlogov: Pred vsem se nika ­kor ne more trditi, da bi bilo poljsko delo, ki je večinoma fizično zelo naporno, ugodno za rekonvalescenta, razun tega je delavstvo izpostavljeno — in vršiti se mora obrat racijonalno — raznim vremenskim škodljivostim, poleg tega se ne nahajajo polja povsodi v za tuberkulozo ugodnih klimatih; kar je pa bistveno pogrešeno, je okolnost, da se v poljedelskih kolonijah more uspešno uporabljati le z mlada v poljedelstvo upeljanega človeka. Obrtnik, inteligent itd. se ne bo nikdar z uspehom uživil v poljedelstvo. Vsi ti po­misleki odpadejo pri tvornici, zlasti ako bi ista nastala v projektovani obliki higijenskega mesta z vsemi potrebami istega. Rokodelec bi ostal pri svojem poklicu, inteligenta bi se uporabljalo bodisi v njegovem poklicu, bodisi bi se ga zaposlilo v trgovini, knjigovodstvu itd.

Nič manje važna nego izolacija in lečenje obolelih pa je pri tuberku­lozi p r o f i l a k s a . Tudi v tem pogledu smo danes brez vsake organizacije, tudi tu sem še ni posegla država, kakor bi to bilo nujno potrebno. To bi bilo tem lažje, ker ne obstojé glede profilakse, med strokovnjaki nikaka ra­zlična mišlenja. Vsa profilaksa tuberkuloze obstoji v jačenju telesa, počenši od zgodnje mladosti s pomočjo gibanja v prostem in čistem vzduhu. Ker je to tudi inače predpogoj za naše telesno in duševno zdravje in vidimo, kako prospevajo najkulturnejši narodi, ki so udani športu, s čimur se ubranijo degeneracije, ne more biti niti govora o tem, da bi se i našemu narodu ne svetovalo, gojiti v največji rnnožini raznih zdravih športov. Danes pa so celo pri mestnem prebivalstvu le malemu odstotku pristopna udejstvovanja v pro­sti naravi. Mestna deca se plazi po umazanih, ozkih ulicah, mesto da bi jim javnost nudila igrišča v čistem vzduhu; ubog dijak srednješolec ali visokošolec se zbog revščine ne more udeleževati zdravega skautskega športa; ubožen inteligent-uradnik, katerega se že loteva tuberkuloza, nima sredstev, da bi prebil nekaj tednov v zračnih kolibah, postavljenih po škotskem vzorcu na divnem pobočju kake planine. Te zračne kolibe bi preprečile pri marsikakem odraslem izbruh latentne tuberkuloze.

V smislu boja proti tuberkulozi morala bi država podvzeti zgoraj oz­načene institucije, uplivati pa bi bilo treba i na vso javnost, da bi se ista preustrojila v tej smeri. Tako bi n. pr. telovadna društva mogla razširiti svoj delokrog i na druga telesna udejstvovanja: v Sloveniji n. pr. na ple­zanje in turistiko, v Hrvatski na morski šport in t. d. Prav gotovo je pri mladini, ki bi se posvetila športu, tuberkuloza izključena.

Samo ob sebi je umljivo, da spadajo k profilaksi tudi vse one druge higijenske mere, ki stremijo za tem, da se narodu -tako na selu kakor v mestu ustvari kolikor mogoče higijensko urejeno živlenje. Le oglejmo si cestno higijeno v naših mestih! Vse najprimitivneje: cestni pometači pome­tajo, ko gré deca v šolo, smeti se mečejo v odprte nabiralne vozove, da se dviga oblak prahu, nad pasantom se odpirajo celo dopoludne okenca in mu natroša v sopila baš zbrani prah iz sobe. Najhujšo nevarnost pa pred­stavljajo automobili, vozilo, ki bi smelo voziti le po asfaltu. Nehigijena na selu bila je v naših strokovnih časopisih že često in drastično opisana. Tu ima povsodi ministrstvo narodnega zdravja priliko, uspešno vmes poseči. Marsikaj se dä doseči z dobro besedo ali malo pobudo — žal pa je mnogo stvari, ki gredn v žep —- in tu bo mogoče le s časom kaj doseči.

Kakor vidimo, moremo tuberkulozo uničiti ne samo v teoriji, nego je ta teorija tudi praktično izvršljiva. Treba je le dobre volje, treba prirediti

573

načrt protituberkuloznega zakona v smislu zgorajšnjih izvajanj in ga pred­ložiti parlamentu. Upajmo, da ne bomo zadnja država na svetu, ki se bo lotila obrambe svojega sedaj pod tuberkulozo silno in nepotrebno trpečega naroda.

Résum é.Dr. Ž i v k o L a p a j n e , L j u b l j a n a : E i n M a s s e n s a n a t o r i u m f ü r

T u b e r k u l o s e k r a n k e ,

in Gestalt einer in einem heilsamen Klima zu errichtenden hygienisch ein­wandfreien Industriestadt.

(Rich'tlinien aus einem Vortrage des Verfassers auf der I. hygienischen Aus­stellung in Ljubljana).

Gewisse Irrlehren, wie z. B. jene über die Heredität der Tuberkulose, Jahrhunderte von der medizinischen Welt tradiert, tief in der Nation einge­wurzelt, als Hauptgrund der bestehenden Indolenz gegenüber der Tuberku­loseendemie, deren jährliche Opfer in Staate SHS 60.000 Personen betragen.Die Frage, ob es heute die Möglichkeit gibt, die Tuberkulose gänzlich aus­zurotten, muss bejaht werden. Es folgen nun Betrachtungen über die Aetio- logie und Epidemiologie der Tuberkulose, ferner über auffallende und con­stante Differenzen in Bezug auf die Morbidität aer Tuberkulose sowohl im Auslande als im Inlande, in einzelnen Provinzen und Ortschaften. Sodann Untersuchungen über das Klima eines tuberkulosefreien Dorfes im Süden vom Ljubljana (Rakitna); es wird in diesem speziellen Falle der ursächliche Zusammenhang der Abwesenheit der Tuberkulose mit dem Klima des Ortes nach­gewiesen. Weitere Beweise: Unschädlichkeit der Ansiedelung von offener Tu-* berkulose in gewissen Alpenorten ohne Sanatorien u. s. w. Es wird die Theorie der für Tuberkulose heilsamen Klimate aufgestellt. Würde man es daher zustande bringen, sämmtliche Fälle von offener Tuberkulose auf der­gleichen heilsamen Klimaten zu, versammeln, die Erkrankten zwecks Vermei­dung von Rezidiven daselbst möglichst lange zurückzuhalten, während man gleichzeitig die Resistenz des übrigen Volkes durch Einführung der Pro­phylaxe, bei welcher gottlob die Meinungen der Tuberkuloseforscher nicht auseinandergehen, dauernd steigern würde, so wäre das Tuberkuloseproblem,

% dessen Lösung bis heute selbst den grössten Kulturvölkern noch nicht gelun­gen ist, mit Sicherheit und erschöpfend gelöst. Die Hauptaufgabe besteht daher in der Isolierung und Heilung der offenen Tuberkulose, sowie im Verbleiben der Reconvaleszenten, wozu auch die Herbeiziehung der Fami­lien derselben gehört, im Orte der Heilung. Zu diesem Zwecke muss dem 'Erkrankten, sobald er klinisch genesen ist, volle Erwerbsfähigkeit geboten werden. Diese Möglichkeit wäre gegeben durch die Einführung einer der Gesundheit unschädlichen Industrie; selbstredend unter Verwendung von Elektrizität, — für deren Erzeugung bei uns Wasserkraft in Überfluss vor­handen ist, so dass dieselbe nicht nur zur Beleuchtung und Kraft, sondern auch zur Beheitzung (man denke an das englische System der Zimmerhei- tzung bei offener Luft) Staubreinigung, Küche u. s. w. dienen und somit die Vorbedingung der Erhaltung der Luftreinheit bieten würde. Aufzählung einiger derartiger Industrieartikel, deren Erzeugung für die Tuberkulösen ganz ungefährlich wäre. Zwecks Sicherung der Industrie: Monopolisierung derselben durch den Staat, wodurch die sonst von ’ keinem Staate zu er­schwingenden Kosten aufzubringen wären. Die Verbindung eines Massentu­berkulosesanatoriums mit dem Betriebe einer staatlich gesicherten Industrie stellt daher nicht nur die humanste und sicherste, vielmehr auch eine sofort realisierbare Lösung des Tuberkuloseproblemes dar.

574

Metastatička panoftalmija sa perforacijom bulbusa iza angine.

Dr. Josip Š t a j d u h a r , Zagreb.

Poznato je, da se kod opće septičke infekcije organizma često razviju na vidnom organu metastaze sa najrazličnijom kliničkom slikom, od kojih je ponajčešća metastatička oftalmija. U koliko je samo septičko oboljenje opasno za organizam, toliko je i metastatička oftalmija opasna za oko, kod koje je prognoza quoad visum uvijek nepovoljna. Prikazujem slučaj' teške metastatičke oftalmije, koja se razvila iza angine.

M. Š., 38. god. radnica iz P., bila je 7. IV. 1921. dovežena u febrilnom stanju na češku očnu kliniku u Pragu iz ženske kazni- one. Prije toga nije nikad bolovala. Ozljedjena nije bila nikada. Prije 5 nedjelja oboljela je od angine. Nekoliko dana iza toga razboljelo joj se desno uho, koje je još uvijek boli, i na nj ne čuje. 14 dana iza oboljenja dobila je vrućicu, a o ponoći oteklo joj uz jaku gla­vobolju desno oko tako jako, da ga u jutro, kad se probudila, nije mogla otvoriti. Pofeto, od tada sve do primitka na kliniku, ne može otvoriti oko, ne zna, da li je naglo ili tek postepeno oslijepila. Kroz tri nedjelje liječio ju je zavodski liječnik; jer je bolest krenula n a ­gore, poslana je na očnu kliniku.

S t a t u s pr a e s e n s : Bolesnica jako slaba, blijeda, nema teka, tuži se na jaku glavobolju i bolove u zglobovima, bilo ubrzano (110 za min.), sistolički šum na srcu, slezena neznatno povećana, disanje ubrzano, stolica normalna, mnogo bjelančevine u urinu, genitalija i parametrija u redu, koža bez egzantema, temperatura 40'3°C.

Oč n i n a l a z : Lijevo oko: Vanjski i oftalmoskopski nalaz bez patoloških promjena.

Desno oko: Vjedje edematozno otekle u tolikoj mjeri, da bole­snica ne može sama otvoriti oko, a nije ni moguće obrnuti gornju vjedju. Oko zatvoreno.

Očna jabučica jako izbuljena, njene kretnje na sve strane ogra­ničene.

Spojnica vjedja injicirana. Spojnica očne jabučice jako heino- tična, nadviruje periferiju rožnice i djelomično je prikriva, naročito na donjem dijelu i temporalno. Obojena je tamno crveno.

Rožnica ima epitel bez sjaja, u dubljim slojevima vide se mutne tačke velike kao glava bumbašnice. Stražnja stijena rožnice malo orošena.

Prednja sobica nešto plića i bez hipopija.Šarenica dekolorirana, atrofična, a njena struktura slabo ozna­

čena, u koliko se to može razabrati kroz mutnu rožnicu.-Zjenica 3 mm široka, položena centralno, nepravilnog oblika,

adherira svojim rubom na leću. Na svjetlo i na atropin ne reagira. U pupilarnom otvoru tanki sivkasti eksudat. Iz zjenice izlazi žuto sivi refleks.

Leća, u koliko se može vidjeti kod osvjetljenja sa strane, nema naročitih patoloških promjena. Tonus plus. Potpuna amauroza.

Očnim zrcalom može se izazvati žuto sivi refleks nutrine oka.Visoka temperatura trajala je neprekidno 14 dana. Bolesnica

imala je to vrijeme mnogo bjelančevine u urinu. 22. IV. temperatura

575

je pala, bolesnica se osjećala bolje. Edem vjedja i spojnice traje dalje, izbuljenost očne jabučice gotovo nepromijenjena, rožnica čišća, pred­nja sobica plića. Ostali nalaz bez promjena. Glavobolja i bolovi u desnom oku nepromijenjeni.

10. V. Uveče temperatura naglo porasla (39° C), uz jake bo­love u vratu, gdje je ustanovljena tonsilitida. U predjelu glanduletireoideje nadjen je tumor, velik kao golubje jaje, koji kod pritiska prouzrokuje bol. (Hirurška klinika prof. Kukule).

11. V. Temperatura 39° C do 40° C, jaki bolovi.12. V. Otitis media supurativa acuta lat. sin. et subacuta lat.

dx. (Otološka klinika prof. Kutvirta.) Inače stanje nepromijenjeno.Kroz daljnja dva dana isto stanje. Bilo 120, filiformis, na srcu

sistolički šum, (interna klinika prof. Syllabe). Treći se dan tumor u vratu uz visoku temperaturu povećao i jako boli. Iz probatornog punkta sanguinolentna tekućina. Tonzile jako otekle i upaljene. U stolici krv.

15. V. Temperatura 401 °C , jaki profuzni proljevi, ginekološki nalaz negativan. Spojnica hemotična. Na desnom oku u gornjem na­zalnom kvadrantu tik vertikalnog meridijana, a 5 mm daleko od limba pokazalo se prominentno mjesto veliko po prilici kao grašak. Nad njim spojnica napeta, žućkasta i dade se pincetom podignuti. Prominencija vrlo malo fluktuira, boje je tamno crvene, kod pritiska pincetom boli. Okolina jako episkleralno injicirana. Na hirurškoj klinici incidiran u narkozi tumor ur vratu, (apsces u istmu glandule tireoideje), iz kojeg je isteklo mnogo žutog gnoja.

Sekret iz apscesa cijepljen je na kulturu običnog i glicerinskog agara. Tu su nakon 24 sata porasle tipične kolonije streptokoka.

17. V. Temperatura naglo pala, bilo punije. Čini se, da je epi- skleralni apsces nešto veći.

18. V. Temperatura skoro normalna, kretnje očne jabučice pre­ma gore nemoguće. Apsces je oprezno incidiran (pun koherentnog žućkastog sekreta), iz kojeg su na kulturi agar-agar porasle opet kolonije streptokoka. Tonus oka — .

20. V. Mjesto incizije tamno modro, rana zatvorena, prominen­cija slabija. Bolesnica se osjeća dobro. Afebrilna.

2. VI. Temperatura porasla (39°C). Vjedje otekle, spojnica he­motična, jaka glavobolja.

3. VI. U gornjem temporalnom kvadrantu na vanjskom rubu muse, recti super, i ekvatorijalno nalazi se supkonjunktivalno apsces gotovo bez prominencije, udaljen od limba po prilici 1 cm; malo fluktuira i kod pritiska boli. U okolini episkleralna injekcija.

4. VI. Temperatura pala, apsces perforirao (fistula), na n jego­vom mjestu nastao je defekt u spojnici u obliku kratera velik 2 X 2 mm, sa žućkastim dnom.

7. VI. Fistula, naročito kod pritiska na okolinu, izlučuje sekret žute boje. Cijepljen, na glicerin-agar i serum-bujon, daje pozitivan nalaz kolonija streptokoka.

11. VI. Fistula se zatvorila. Na njenom mjestu mala udubina ispunjena fibrinom. Hemoze nema. U gornjoj polovini očne jabučice konjunktivalna i episkleralna injekcija. Nazalno gore i temporalno gore nalaze se male plošne prominencije, koje stoje u medjusobnoj vezi. Spojnica tamne boje, ne da se podignuti pincetom.

576

Bolesnica na vlastitu želju, otpuštena. Prije otpusta preporučena joj je enukleacija oka, na koju ona ne pristaje. Medjutim jaki bo­lovi prisile je, da se poslije nekoliko dana (16. VI.) vrati na kli­niku, i da pristane na enukleaciju. Enukleacija, koja je b ila izvršena istog dana, bila je oteščana, jer se očna jabučica srasla sa orbital­nim vezivom.

Eksaktno diferenciranje streptokoka nije provedeno, jer je bak­teriološkim nalazom dovoljno dokazano, da je uzročnik apscesa u strumi istovjetan s uzročnikom gnojnog procesa u oku. Dosljedno tome nije bila provedena kultura krvi.

Ovakove oči treba enukleirati, jer — prema opažanju pojedinih autora — postoji opasnost simpatične oftalmije za drugo oko ( S a m e l s o h n , A x e n - f e l d 1870.)

Simpatična je oftalmiia kod metastatične panoftalmije bez perforacije opažena kod kriptogenetične pijemije ( S c h e f f e l s ) , i kod hirurške pijernije ( D e u t s c h m a n n ) . Kod perforativne panoftalmije nije bila opažena.

Očna jabučica fiksirana je u formolu kombinovanom sa rastopinom S u za ­ Hla i d e n h e i m i dalje prema običnim metodama preparirana.

. M i k r o s k o p s k i n a l a z .

O č n a j a b u č i c a : smanjena, naročito u svom stražnjem dijelu.S p o j n i c a : na strani perforacije odebljana i infiltrirana. Na

mjestu, gdje se nalazila fistula, nalazi se defekat u epitelu ispunjen fibrinskom masom; njegova je okolina još jače infiltrirana. Na gra­nici rožnice i bjeločnice počinje jaka episkleralna infiltracija, koja seže sve do iza ekvatora. Na protivnoj strani je nešto slabija. Infil­tracija sastoji iz okruglih stanica leukocita, te malog broja limfocita i plazmatskih stanica. ^

N a b j e l o č n i c i , debeli sloj orbitalnog veziva, koje u straž­njim partijama nije promijenjeno. Bjeločnica u prednjem dijelu go­tovo normalno debela; straga (osobito u predjelu iza ekvatora) ca 1 i ’/2 puta odebljana. U blizini ekvatora nalazi se perforirano mje­sto, na kojem su rubovi bjeločnice ugnuti prema unutra. Na tom kraternom mjestu nalazi se apsces, koji pomoću te perforacije stoji u svezi sa nutrinom oka. U daljnim rezovima vidimo, da je apsces prema spojnici ograničen sa tankom prugom mladog novotvorenog veziva, koje se pruža prema straga, prelazi u luku preko mišičnih vlakanaca, koja su uvučena prema perforaciji. Na episkleri, u dal- njim rezovima, u blizini perforacije nalazi se slično prugasto vezivo. Prema tome je apsces sa sviju strana okružen novotvorenim vezi­vom, koje se sastoji od finih fibrilarnih vlakanaca sa malim dugo­ljastim jezgrama. U rezovima udaljenim od perforacije apsces je okrugla oblika i sa sviju strana obavijen pomenutim vezivom. U sa­mom apscesu rašireni su brojni novotvoreni krvm sudovi, čiji je lumen ispunjen leukocitima.

U preparatima obojadisanim Gramom nijesu nadjeni koki. Oko­lina arter. ciliar, post., a naročito anter., na svom prolazu kroz bje- ločnicu, napadno je okružena okruglim i plazmatskim stanicama.

R o ž n i c a : normalno velika, obične debljine, sravnjena, apla- natio corn. Epitel četveroslojan, gornji slojevi stisnuti, membrana Bowmani neprekinuta. U stromi na limbu klinasta infiltracija, na po­vršini; inače stroma nepromijenjena. Membrana Descemeti intaktna, navorana.

577

P r e d n j a s o b i c a : plitka — skvrčenjem kod fiksacije :— ispunjena finom fibrinoznom masom, koja se intenzivno bojadiše eozi- nom, hipopija nema; kut prednje sobice slobodan; Schlemmov ka­nal ispunjen uz nešto fibrina infiltracijoni m stanicama.

Š a r e n i c a : atrofičnog izgleda, na površini tanki sloj eksudata, koji -je djelomice organiziran; difuzno je infiltrirana sa mnogo hro- matofora i pigmentskih (retinalnih) stanica. Pupilarnim rubom pri­rasla je pigmentskim epitelom na prednju čahuru leće (seclusio pu­pillae). Pigmentski epitel šarenice nabujao i mjestimice razmaknut.

Z j e n i c a : prevučena tankom membranom organizovanog ek­sudata.

S r a ž n j a s o b i c a : povećana na račun prednje sobice, ispu­njena sitnom fibriznom masom, u koju je suspendirano mnogo okru­glih stanica.

L e ć a : pomaknuta naprijed, ovijena organiziranim eksudatom, kojega ima naročito straga veća količina. Prednja čahura normalna, stražnja čahura na jednom mjestu blizu ekvatora potpuno arodirana. Epitelne stanice pravilno poredane, pod njima nalazi se u supstan­ciji leće sloj veoma malenih vakuola i nekoliko Morganijevih kuglica.

Cil ijar n o t i j e l o : nastavci cilijar. tijela su pomoću eksudata čvrsto spojeni sa lećom i zbog stezanja povučeni prema sredini oka. Uslijed toga su drugi dijelovi cilijar. tijela odlijepljeni od bjeločnice. Meridionalna vlakna cilij, mišića su razmaknuta, izmedju njih fibrin. Osim toga ovdje se nalaze oko krvnih sudova malene infiltracije plazmatskih stanica, te mnogobrojne stanice hroinatofora sa dugim šiljatim nastavcima. Pigmentski epitel pars plan. corp. ciliar, zbog infiltracije, jako oštećen.

Ž i l n i c a : u cijelom svom opsegu tako infiltrovana, da je iz­gubila strukturu. Osobito je to istaknuto u ekvatoru, a napose kraj odebljanog dijela sklere. Lamina vitre,a potpuno uništena, infiltracija žilnice stoji u vezi s infiltracijom u nutrini oka. Pigmentski epitel potpuno uništen.

S u p r a c h o r i o i d e a : ima razmaknutu strukturu i nije infil­trirana.

M r e ž n i c a : navorana, amovirana, vrlo jako infiltrirana, saču­vana samo s obe strane vidnog živca u obliku batačića, tvori kon- volute, od purulentne nutrine oka odijeljena je debelom čahurom or­ganiziranog eksudata.

G l a v i c a v i d n o g ž i v c a : na jednoj strani papile nalazi se okruglo i nf i ltraci jono ognjište. U subretinalnom prostoru s obe strane papile nalazi se rijetki eksudat sa pojedinačnim leukocitima i okru­glim stanicama.

Purulentna masa nutrine oka razdijeljena je novotvorenim ve­zivom na pojedine apscese. Od organiziranog eksudata okolo leće protežu se vlakanca veziva na obe strane smjerom prema ekvatoru i dijele prednji dio očne jabučice od stražnjeg dijela.

Prikazani slučaj pokazuje, kako se iza angine razvila opća infekcija cijelog organizma sa bakter iološkim nalazom streptokoka. Infekcija je po svoj prilici nastala tako, da su septične mase bile unesene na mahove u krv iz duboko položenih ma lih apscesa ili čepova u tonzilama. Ovu infekciju karakteriše remitirajuća groznica i stvaranje multiplih apscesa u raznim orga­nima. Kako je poznato, osim puerperalnih rana, tonzile su najčešće odgo­vorne za septičku infekciju ( L e s c h k e ) . Ipak se može reći, da metastatička oftalmija ne dolazi toliko često kod sepse, koja se razvija iza angine (Je n -sen, Kita m u ra, W i l der).

578

Slučajevi B e a u v i e u x a i L a c o s t e - a (Arch. d ’Opht. 1912. XXXI.) ne pokazuju posvema sigurno, da se obostrana panoftalmija razvila iza an­gine. Kod J e n s e n o v o g (Hospitaitidende, 1909. st. 239.) slučaja radilo se o metastatičkoj panoftalmiji sa perforacijom sklere. U. tom slučaju bolest je počela sa simptomima kataralne angine. 14 dana iza obolenja pojavile se na koži petehije, a temperatura je narasla na 42° C. Treći dan nastupila je upala oka. Tri nedjelje kasnije razvio se ekzoftalmus, hemoza i nepomičnost očne jabučice. Iza mjesec darta bolovanja, oko je enukleirano. Enukleacija zbog tenonitide otešćana. Očna jabučica perforirana. Za vrijeme operacije tekao je gnoj u orbitu, (po svoj prilici iz nutrine oka). Bakteriološkog i hi­stološkog nalaza nema.

Osim ovih slučajeva M i t w a l s k y (Arch. d’Opht. 1.896. 1.) je opisao slučaj s apscesom u orbitalnoj šupljini iza gangrenozne angine.

Sa kliničke kao i anatomske slike našeg slučaja jasno je, da se tu radi o jednostranoj metastatičkoj streptokokovoj panoftalmiji sa perforacijom sklere i prelazom u ftizu. Sklera se dugo opirala intraokularnom purulen- tnom procesu. Perforacija uslijedila je uz inseraciju gornjeg upravnog mišića. Kod incizije apscesa nadjen je gusti koherentni gnoj. Tek kasnije se tempo­ralno gore razvila fistula, koja se opet poslije nekoliko dana zatvorila. Gnoj, koji se razlio supkonjunktivalno oko perforacije, izgledao je kao supkonjunk- tivalni apsces. Iz histološkog preparata vidi se, da se taj apsces na periferiji počeo ovijati mladim fibrilnim vezivom. Budući da su rubovi sklere pote­zanjem cikatrikoznog veziva nutrine oka potisnuti prema nutrini, ima taj vanjski proces donekle trouglast oblik. Pred nama stoji slika apscesa u času, kad se počeo da začahuruje.

Nalaz začahurenog apscesa iza metastatičke panoftalmije je rijedak. Obično se gnoj, kad nastupi perforacija, izlije pod spojnicu i isteče ( A x e n f e l d ) , a očna se jabučica naglo umanji ( f t i za -P age n s te c h e r Z. f. A, XX.)

Osim spomenutih slučajeva u literaturi, koji imadu stanovitu sličnost sa našim, bio bi slučaj S m i d t o v (A. f. O. XVIII. 1.). U njegovom slučaju radilo se o purulentnoj irido-horioiditidi, koja je perforirala kroz skleru na mjestu insercije unutarnjeg upravnog mišića. Gnoj se sakupio supkonjunkti­valno i začahurio se već za kratko vrijeme. Apsces je komunicirao sa nutri­nom oka kroz otvor u skleri. Čahura apscesa sastojala se od prugastog i čvrstog veziva.

Na koncu nam se još namiče pitanje, gdje treba tražiti primarno obo­ljenje oka u našem slučaju. Zar u žilnici?

Embolije i apscesi nastanu importom septičkih masa u kapilare organa, kod kojih je cirkulacija krvi usporena (jetra, slezena itd.) ili kod organa sa konačnim arterijama (mrežnica, koža). U oku se proces obično lokalizira na: 1. krvnim sudovima mrežnice ili žilnice ili istodobno na obima ( A x e n f e l d , Zade, L iebr e c ht ) ; 2. na krvnim sudovima prednjeg dijela uveje ( R ö m e r , H a a b).

Nije sigurno, da li se može raširiti embolija i na krvne sudove vanj­skog dijela oka (spojnica, skiera, orbitalno tkivo, očni živac i t. d.) G r o e - n o u w , G r a e f e - S a e m i s c h , Hdb. gs. Augenheilkunde II. T. XXII. Kap. Abt. IB.)

Pretna A x e n f e l d u (A. f. 0 . XL. 3.) nastaje infekcija uslijed infekci-ozne embolije arter. centralis retinae, dočim žilnica oboli pri tom sekundar­no djelovanjem toksina (difuzijom).

Iz anatomskih nalaza L i n d e r a (Kl. Mo. f. A. 1920.), H a n k e a (G.A. f. O. 105.) jasno je, da infekcija može nastati primarno i u uvealnomtraktu.

579

U našem slučaju žiinica je u cijelom svom opsegu promijenjena pu- rulentnom infiltracijom tako, da nije. moguće razabrati njenu strukturu. In­filtracija je osobito jaka u ekvatorijalnom dijelu, gdje bez oštre granice pre­lazi u staklenasto tijelo. 1 ako nije moguće naći u preparatima embolije i koka u krvnim sudovima, ipak izgleda da je vjerojatno, da je infekciozni proces počeo primarno u žilnici.

Résumé.Dr. J o s i p Š t a j d u h a r , Z a g r e b : M e t a s t a t i s c h e P a n o p h t h a l m i e

mi t B u l b u s p e r f o r a t i o n n a c h A n g i n a .

Es handelt sich um eine 38-jährige Patientin der tschechischen Augen­klinik in Prag. Die Erkrankung begann mit Anginasymptomen, welchen eine allgemeine Infektion des ganzen Organismus nachfolgte, mit einer Abszessbil­dung in der Schilddrüse und einer Mittelohrentzündung, wobei man bakte­riologisch Streptokokken fand. Im Laufe der Erkrankung entwickelte sich am rechten Auge eine Panophthalmie von Lidoedem und Bindehautchemose be­gleitet. Später aber entwickelte sich eine spontane Bulbusperforation, wobei sich Eiter unter die Bindehaut in Form eines subkonjunktivalen Abszesses verbreitete. Derselbe Abszess wurde etwas später inzidiert und in der, aus seinem Sekret gemachten Kultur, waren nur typische Streptokokkenkolonien zu sehen. Das Auge wurde nachher enukleirt und hystologisch praepariert.

Anatomischer Befund — abgesehen vom Subkonjunktivaiabszess und Bul­busphthise — ist sonst von einem Panophthalmiebefund nicht zu unterschei­den. Besonders stark war die purulente Infiltration am Chorioidalaequator.

F E L J T O N .Sadašnje stanje otolaringologije u Francuskoj.

Dr. Ante Š e r c e r , klinički asistenat, Zagreb*

Za vrijeme svojih nauka u Pragu često sam slušao svog prvog učitelja prof. Kutvirta hvaliti vrijednost francuske znanosti. Štovanje, koje sam osje­ćao prema svom učitelju, sililo ine, da i o francuskoj znanosti počnem druk­čije misliti, nego sam mislio za vrijeme svog studija na njemačkoj univerzi i u njemačkom duhu. U Pragu se u meni rodila želja, da upoznam Pariz i da vidim na djelu slavne i toliko spominjane francuske kapacitete naše struke. Silom prilika morao sam kroz posljednjih pet godina da se u više navrata svratim na duže ili na kraće vrijeme ne u Francusku nego u Njemačku. Kroz to vrijeme mogao sam upoznati glavna središta njemačke otolaringo­logije (Beč, Berlin, Hamburg, Frankfurt, Jenu, Würzburg i t. d.) te sam ste­kao, nadam se, dostatno spreme da objektivno i kritički prosudjujem poje­dine škole. U doba, kad se otolaringologija iznova radja, porasla je u meni želja da upoznam i francusku školu. Konačno je došlo vrijeme, da je bo­ravak u Francuskoj jeftiniji od života u Njemačkoj, pa je tako i moja davna želja došla do ostvarenja. Zahvaljujući velikodušnosti gospodina F a m e la, gospodi iz odbora za podjeljivanje njegovog štipendija i susretljivosti svojih kolega iz „Udruženja pomoćnih liječnika u Zagrebu“ bio mi je put u Fran­cusku u moralnom i materijalnom pogledu znatno olakšan, pa im stoga i na ovom mjestu još jednom izrazujem najsrdačniju hvalu. Švrha moga puta bila je da upoznam glavne francuske otolaringološke klinike u Parizu i Bor-

* Predavao na mjes. skupštini Zbora 26. IX. 1924.

580

d e a u x - u i da p r i s u s t v u j em nek i m k u f ze v im a ve l ike prakt i črfe vr i jednost i . Pri je nego p r i j e d j em na op i s iv an je po tan ko s t i , n e k a mi b u d e d o p u š t e n o nekol iko ra z m a t r a n ja o p ć e g in t e r esa o s a d a š n j e m s ta n ju o to la r i ng o lo g i j e u F rancusko j .

Kako je poznato, Beč je kolijevka otolaringologije te su i prvi francu­ski otolaringolozi crpili svoje prve pouke iz Beča. Doskora se i u Francu­skoj ova znanost udomaćila i počela razvijati, tako da dandanas uživa jed­naki ugled kao i sve ostale grane medicine. Gotovo u svim većim bolnicama postoje posebni odjeli za bolesti uha, nosa i grla, u kojima radi vrlo velik broj stručnjaka. U pariškim bolnicama vidimo isto tako mnogo stranih li­ječnika kao i u Beču i Berlinu samo s tom razlikom, što su u Parizu za­stupani većinom narodi romanske Amerike, Spanije, Italije, Grčke, Turske i t. d. dok su vrlo rijetki liječnici iz sjevernih država Evrope i Američke Unije, koji prevladavaju u Beču i Berlinu.

U Njemačkoj je otolaringologija vrlo brzo dočekala zasluženo priznanje te je i na mnogobrojnim njemačkim medicinskim fakultetima doskora priz­nata kao posebni predmet medicinskog studija. U Francuskoj se taj proces odigrao mnogo polaganije i mnogo kasnije. Prof. E. J. M o u r e počeo je prvi poučavati slušače medicine u otolaringologiji i to ponajprije na svojoj privatnoj klinici u Bordeaux-u. On je organizirao prvu otolaringološku školu u Francuskoj (Clinique libre). Istom 1897. go d in e imenovan je izvanrednim profesorom, a 1912. god. redovitim. To je bio prvi redoviti profesor otola- ringologile, a kroz dugo vremena i jedini profesor te struke u Francuskoj. Na glasovitom pariškom medicinskom fakultetu je tek 1919. dakle nakon svršetka rata imenovan profesor S e b i l e a u redovitim profesorom otolarin­gologije, a godinu dana kasnije su osnovane još tri katedre u Francuskoj i to u L y o n u (prof. L a n n o i s ) , M o n t p e l l i e r u (prof. M o ure t ) i N a nc y u (prof. J a c q ues). Prvi docent (professeur agrege) otolaringologije u Francuskoj bio je dr. L e m a i t r e , koji se habilitirao prošle godine (1923.) na klinici prof. S e b i l e a u - a . lste godine habilitirao se dr. P o r t m a n n na klinici prof. M o u r e - a u Borđeaux-u. To su prvi i ujedno jedini docenti ove struke u čitavoj Francuskoj. Osim dosad spomenutih gradova i na svim ostalim medicinskim školama Francuske predaje se otolaringologija', ali tamo nema zasad još ni profesora ni docenata. Tamo predaju slušačima šefovi odjela za bolesti uha, nosa i grla, kojima je naročitim dekretom povjerena obuka medicinara (Charge de cours, na pr. C a n n y t u Strassburgu, E s c a t u Toulouse-i, A b o u l k e r u Alžiru i t. d.). Taj stepen akademske časti od­govara našem sveučilišnom učitelju.

Kako se iz dosad navedenog vidi, otolaringologija kao školska disci­plina je u Francuskoj mlada i po svom razvitku daleko zaostaje za laringo- logijom u njemačkim krajevima. U Francuskoj ima vrlo mnogo bolničkih odjeljenja za bolesti uha, nosa i grla, ali vrlo malo otolaringoloških klinika t. j. takovih odjela, koji bi naročito bili udešeni za obuku studenata. U -tom leži po svoj prilici razlog, da su klinike u Francuskoj dosta jednostavno uredjene; one se po svom tehničkom uređjaju malo razlikuju od običnih bolnica. Obuka studenata radi toga ni najmanje ne trpi, jer je način obuke u Francuskoj sasvim drukčiji nego u Njemačkoj.

U samom Parizu ima preko 30 velikih javnih i vrlo dobro opskrblje­nih bolnica, ali samo u 8 bolnica nalaze se posebna odjeljenja za bolesti uha, nosa i grla, dok su u većini ostalih uredjeni samo ambulatoriji za te bolesti. Na čelu tih odjeljenja stoje ljudi, koji uživaju nesamo velik ugled u Francuskoj, nego čija imena su poznata i daleko izvan granica njihove domovine. Ukratko ću ocrtati ponajvažnije otolaringološke odjele u Parizu, jer se nadam time pokazati neke značajne strane francuske škole. Istodobno može to poslužiti kolegama za orijentaciju, koja je u Parizu naročito spo- četka dosta teška.

581

Najveće odjeljenje za bolesti uha, nosa i grla u Parizu je klinika prof. S e b i l e a u - a u bolnici Lariboisiere u desetom okrugu. Ta bolnica, nazvana po velikoj dobrotvorki gdji E. Roy Lariboisiere sagradjena je 1845. godine. To je prva francuska bolnica uredjena po sistemu slobodnih paviljona. U toj velikoj bolnici s uzorno uredjenim cvjetnjacima, parkom i šetalištima za bolesnike pripada prof. S e b i l e a u - u jedan dvokatni paviljon, koji nije veći od zgrade zagrebačke ušne klinike. Klinika ima 60 kreveta te je vrlo dobro opskrbljena aparatima i instrumentima. Tehnički uredjaj zgrade ovisi dakako o prvotnom planu gradnje, koji je vrlo. star te se usprkos dobre volje i mnogih prezidavanja i dozidavanja ne može bitno promijeniti.

Na ovom mjestu rado bih odmah primjetio nešto o industriji medicin­skog pokućtva i aparata u Francuskoj. Obično se misli, da je glavna oznaka njemačkih produkata solidnost, a francuskih ljepota i elegancija. Za vrijeme svog dvomjesečnog boravka u Francuskoj morao sam promijeniti i svoje mišljenje. Pokućtvo po bolesničkim i operativnim sobama ističe se neobič­nom, upravo napadnom jednostavnosti, a usto velikom solidnosti .To napose vrijedi za uredjaj sterilizacije, vodovoda, elektrike i plina. Svi ti uredjaj i izvrsno odgovaraju svojoj svrsi, a ipak su jednostavni i vrlo jeftini. Sa mi­nimumom izdata'ka postignut je maksimum koristi. Operacione sobe njemač­kih klinika izgledaju upravo raskošno prema francuskima, ali nijesu ni iz­daleka tako solidne i' praktične. Praktični duh, koji se na svakom koraku u francuskim bolnicama opaža, upravo zadivljuje. Ove sam pojave naročito istaknuo, jer sam uvjeren, da to nije posljedica siromaštva ili škrtosti, već samo izraz velikog praktičnog duha Francuza kao jedne od najmarkantnijih oznaka ove rase. Francuz je majstor života i vještak u iskorišćivanju pri­rode. Znati živjeti znači za njega virtuoznom lakoćom izrabiti sebi u korist sve što je neživo, a gdjekada i živo. Stoga je sve, što ne može biti objek­tom umjetnosti, kod njega priprosto, ali ipak dobro i trajno. Cijela materija ima da služi olakšanju i poljepšanju života, u kojem Francuz uživa. Druga markantna oznaka Francuza je konzervativizam, koji je gdjekada tako jak, da se kosi sa praktičnim potrebama rada i upravo sprečava razvitak i napre­dak. To najbolje ilustriraju slijedeće činjenice.

Po starinskom običaju nemaju klinike- svoje vlastite predavaone već jedan t. zv. amphitheatre služi kao predavaona svim strukama jedne velike bolnice. Takav sistem može doduše biti praktičan sa financijalnoga gledišta, ali je inače vrlo nezgodan radi razdiobe vremena. No mnogo nezgodniji je sam način gradnje takvih predavaona, u kojima su stepenice istodobno i klupe bez naslona i bez podloge za pisanje. Zamislimo li sebi, da se za vrijeme semestra auditorij kroz čitav dan mijenja, da se preko klupa silazi i uzlazi, onda nam je jasno, da čistoća i red u takvim predavaonama ne mogu biti uzorni. Usprkos toga što je nespretnost takvih predavaona oči­gledna, ipak je francuski konzervativizam tako silan, da se isto takve .preda­vaone još i danas grade kao n. pr. u novom medicinskom fakultetu u Bor- deaux-u. Premda su novi amfiteatri nešto praktičniji, ipak je princip sa­svim isti.

Kao vrhunac konzervativizma,u tom smislu mogu navesti t. zv. Amphi­theatre d ’anatomie des Höpitaux de Paris u ulici Fer-ä-Moulin dakle vrlo daleko od središta grada. To je posebni anatomski zavod i amfiteatar, koji služi samo kliničkim predmetima (direktor prof. S e b i l e a u ) . Tu se obav­ljaju praktični kurzevi iz operativne medicine na lješinama. Za vrijeme kurza prof. Sebileau-a o plastičnoj kirurgiji glave zalazio sam kroz tri t jedna u taj amfiteatar. To, je prastara zgrada, u kojoj sve miriši po starini, drveni podovi se ziblju i škripe, a kao jedini izvor svjetla služi petrolejska lampa. Takva pojava pobudjuje u prvi mah u stranca čudjenje, koje se pomalo mijenja u poštovanje i pijetet. Izvor tog velikog konzervativizma francuskih

582

naučnjaka je poštovanje prema predšasnicima. U tom starom amfiteatru su svi glasoviti operateri pariški pravili vježbe i poučavali liječnike sa svih strana svijeta, tako da se svaki novi profesor osjeća počašćenim, što smije predavati u istoj predavaoni. Osjećaj pijeteta, koji je duboko usadjen u srce Francuza, ne dopušta, da se u takvim starinskim zgradama išta mijenja. Takvi stari instituti u Parizu nijesu nikakva rijetkost i oni služe do kraj- nih granica, a istom kad su potpuno neuporabivi, onda se često u njihovoj neposrednoj blizini grade novi instituti u najmodernijem smislu.

Nakon rata je u sanitarnom pogledu vrlo mnogo učinjeno u Francu­skoj. Otolaringološki odjeli, koji su prije rata bili dosta zapušteni, sada su se počeli bujno razvijati. Gotovo u svim bolnicama se pregradjuje, a na više mjesta se grade posve novi veliki paviljoni.

Na klinici prof. S e b i l e a u - a ima samo jedan maleni laboratorij, u kojem se ne mogu provesti velika eksperimentalna istraživanja. Takvi radovi moraju se provoditi u fiziološkom, histološkom, anatomskom ili patološkom institutu. Na klinici nema muzeja, nema nikakvih naročitih zbirki, nema in- halatorija ni dvorane za pretragu kohlearnog i vestibularnog aparata. Kako se iz svega toga vidi, ne razlikuje se ova klinika u tehničkom i materijal­nom pogledu nimalo od bilo koje zagrebačke bolnice. S druge strane postoji ogromna razlika u duhu, koji tamo vlada, u razdiobi i sistemu rada, koji omogućuje ogromnu literarnu produkciju ovog instituta. 0 tome ću kasnije dati još neka potanja razjašnjenja.

Drugi odio po veličini, ali prvi po renomeu je Service docenta Le- m a i t r e - a u glasovitoj bolnici St. Louis. Ta bolnica je s arhitektonskog gledišta vrlo zanimiva. Kad je 1606. god. harala u Parizu kuga, odredio je Henrik IV., da se podalje od grada sagradi bolnica za ljude zaražene ku­gom, jer su pariške bolnice bile prepune, a i opasnost zaraze je bila mnogo veća, ako su bolesnici ostajali u gradu. Sv. Ljudevit, koji je u Tunisu umro od kuge, postao je patronom te bolnice sazidane u četverokutu poput kakve tvrdjave s debelim zidovima i šiljatim tornjevima. Sada se nalazi ta bolnica usred modernog dijela grada te se sa svojom slikovitošću osobito lijepo ističe. U dvorištu stare zgrade, koja je potpuno sačuvana u svom starom obliku, sazidano je nekoliko manjih baraka i novi ambulatorij, operaciona soba i predavaona docenta Lemaitre-a. Kad je u Parizu nestalo kuge, bila je ta bolnica odredjena za bolesti kože i tako se tu razvila glasovita pariška dermatološka škola. Imena F o u r n i e r i J e n s e i m e znače slavu bolnice St. Louis. U toj 300 godina staroj bolnici pripada Lemaitre-u samo jedna jedina bolesnička dvorana, koja je sačuvana u svom prvotnom obliku. To je vrlo dugačka dvorana, niskih okruglih svodova, silno debelih zidova, ma­lenih prozora, po čitavoj dužini razdijeljena zidom 2 metra visokim. S jedne strane toga zida je 20 kreveta za muške, a s druge strane 20 za ženske, dakle u jednoj dvorani ima 40 kreveta i to muških i ženskih zajedno. Kad čovjek stupi u tu dvoranu, ne može u prvi mah da vjeruje svojim očima. Čini mu se, da gleda kakvu sliku iz srednjeg vijeka. Ta se iluzija odmah izgubi, netom u dvoranu stupi simpatična figura mladog docenta Lemaitre-a, prvog i jedinog docenta otolaringologije u Parizu. Za njim ide uvijek do 20 liječnika i u tili čas dvorana oživi, a slika se promijeni. Idući od kreveta do kreveta sluša čovjek duhovita razmatranja o trepanaciji, laringektomiji, karcinomu nosa i t. d. i zaboravlja na prostor, u kojem se nalazi, jer ga je potpuno svladala blizina i rječitost snažnog talenta dra L e m a i t r e - a .

Upravo kao što je bolesničko odjeljenje dr. L e m a i t r e - a jedan kuri- ozum, tako su i njegove kliničke prostorije u novo prizidanoj zgradi vrijedne osobite pažnje. On tu ima najveći i najbolje uredjeni laboratorij i rentgen od svih otolaringoloških odjela u Parizu. Osobita dragocjenost tog instituta je ogromni projekcijoni aparat (episkop), koji visi na stropu operacione sobe

583

i projicira čitav akt operacije kroz otvor u zidu na platno u predavaoni. Principijelno se sastoji taj aparat od 10 koncentrički postavljenih vrlo veli­kih ugljenih lampi, koje vise na stropu i kroz rupe bacaju svijetlo na ope- raciono polje. Slika operacije se kroz posebni uredjaj prizma i leća proji­cira najprije u vertikalnom smjeru prema gore, a zatim u horizontalnom smjeru kroz otvor u zidu u predavaonu. Slike na platnu su četiri puta veće nego u naravi i potpuno jasne. Pošto električne lampe aparata proizvode silnu toplinu, pot reban je čitav sistem ohladjivanja, koji se sastoji od jedne mreže dovodnih i odvodnih cijevi, kroz koje struji voda oko svake lampe. Svijetlo na operacionom području je tako intenzivno, da operater i asistenti moraju raditi sa posebnim crnim naočalama. Osim toga spojen je projekci- oni aparat sa t. zv. haute parleur-om, t. j. iznad operacionog područja visi mikrofon, koji sabire glasove operatera i prenosi ih u predavaonu, gdje se u pojačanom obliku šire kroz gramofonsku trublju sa katedre u smjeru pre­ma slušačima. Oni mogu dakle na platnu pratiti tok operacije i istodobno slušati tumačenje i demonstracije operatera. Vrijednost takvog aparata u di- daktične svrhe ne može se uopće tako lako ocijeniti.

U bolnici sv. Antuna u dvanaestom okrugu nalazi se odio dr. G r i v o t - a , koji je naslijedio glasovitog otologa L e r m o y e z - a . L’Hopital St. Antoine je najveća bolnica u Parizu, a počela se graditi u drugoj polovici osamnaestog stoljeća, tako da u njoj ima i vrlo starih i potpuno novih odjeljenja. Odio dr. G r i v o t -a nalazi se u posebnom paviljonu te je po svom uredjaju posve nalik na kliniku prof. Sebileau-a, ali ima samo 3.6 kreveta. Tu treba napose istaknuti lijepu zbirku moulage-a iz područja patologije uha, nosa i grla i muzej starih otolaringoloških instrumenata, koje je sakupio Lermoyez,

B o u r g e o i s , jedan od učenika L e r m o y e z - o v i h , vrlo uvaženi struč­njak u Francuskoj i izvrsni predavač, ima svoj odio u bolnici Laennec. I to je bolnica, kojoj povijest počinje u prvoj polovici sedamnaestog stoljeća, a nalazi se usred bogatog, gospodskog dijela Pariza (sedmi okrug). U dvori­štu te bolnice nalazi se u posebnom modernom paviljonu doduše maleni ali vrlo lijepo 'uredjeni odio dr. B o u r g e o i s-a, kod kojeg obično hospitira mnogo domaćih francuskih liječnika. To su dakle četiri pariška kompletna i jedina otolaringološka odjela.

Osim ovih ima u Parizu još nekoliko odjeljenja, za koje mislim, da su naročiti specijaliteti Pariza. To su t. zv. Consultations avec lits, ambula- toriji s krevetima. Najvažniji je ambulatorij dr. H a u t a n t - a u Hopital de la Pitie. To je moderna bolnica s internim i kirurškim odjelom, sazidana, na području glasovite Salpetriere, nekadašnje neurološke škole slavnoga C h a r c o t - a . Leži u nesretnom trinaestom okrugu, najbijednijetn i najsiro­mašnijem okrugu Pariza. U prizemlju te bolnice nalazi se osim internog i kirurškog ambulatorija još i ambulatorij za otolaringologiju, okulistiku i odon- tologiju. H a u t a n t ima osim ambulatorija i vrlo lijepu operacionu sobu dobro opskrbljenu instrumentima, tako da tu izvodi sve vrsti operacija. Uz ambulatorij nalazi se još jedna malena soba sa tri kreveta, na kojima leže po nekoliko sati ambulantno operirani bolesnici. Teži bolesnici leže medju onima internog ili kirurškog odjela. Kod Hautant-a mogu se vidjeti najbolje i najpreciznije izvedene trepanacije.

Takvi ambulatoriji su kao neka škola za buduće šefove kompletnih odjeljenja. Samostalnim stručnjacima se povjerava ponajprije vodstvo takvih ambulatorija, a istom nakon mnogogodišnjeg uspješnog praktičnog i znan­stvenog rada ih se putem natječaja bira za šefove potpunih odjeljenja. Za H a u t a n t - a , koji je već u dobi poodmakao, a uživa veliki glas kao otolog, gradi se u Hopital Tenon novo potpuno samostalno odjeljenje, koje će uje­dno biti i najmodernije u Parizu.

584

Sasvim analogni ambulatorij sa tri kreveta ima mladi i vrlo agilni dr. B a l d e n w e c k u bolnici Beaujon u najbogatijem i najljepšem okrugu eli- zejskih poljana. I on bi za svoje zasluge na području studija labirinta imao dobiti potpuni odio, ali pošto su sva mjesta zapremljena, njegov ambuiatorij se postepeno proširuje u potpuno odjeljenje bolnice Beaujon.

U dvanaestom okrugu u dječjoj bolnici Trousseau ima dr. R o u g e t ta­kodjer ambulatorij za bolesti uha, nosa i grla, ali isključivo za djecu.

M o u l o n g u e t poznat radi svojih radnja o rinoplastici ima svoj am­bulatorij u Höpital Boucicaut u četrnaestom okrugu. To bi bili ukratko opi­sani svi otolaringološki odjeli Pariza pod državnom upravom. Osim ovih ima dakako još nekoliko privatnih klinika i poliklinika.

Ne možemo zaključiti opis pariških bolnica, a da ne kažemo koju riječ i o odjelu jednog od najglasovitijih francuskih otolaringologa, koji ipak nema nikakvog zvaničnog položaja. To je G e o r g e s L a u r e n s , uz prof. M o u r e - a najpoznatiji francuski otolaringolog. Osim državnih ima u Parizu i vrlo mnogo dobro uredjenih privatnih bolnica. Mnogobrojni privatni zavodi javnog mi- losrdja su najbolji dokaz plemenitosti i velikodušnosti francuskog naroda. Osobito mnogo takvih privatnih institucija ima u četvrtoj četvrti četrnaestog okruga, nazvanoj Plaisance. Tu ima čitav niz raznih ubožnica i azila za starce i starice, djecu, majke i t. d. i nekoliko bolnica. Bolnica St. Joseph bila je spočetka uredjena privatnim sredstvima kao azil za prvu pomoć. Istom s vremenom, kako je rasla pripomoć privatnika, zidali su se posebni odjeli, tako da dandanas nalazimo na istom kompleksu bolnice najprimitiv­nije paviljone uz bok takvih odjeljenja, koja svojim komforom i pravim ra- skošjem nadmašuju najotmjenije privatne sanatorije. U toj' privatnoj bolnici ima G. Laurens svoje odjeljenje. Čudnim udesom pripadaju njemu baš naj­primitivniji maleni paviljoni. U jednom paviljonu nalazi se čekaona za am­bulantne bolesnike, u drugom je ambulatorij i sterilizacija, u trećem je ope- raciona soba, a u četvrtom leže operirani bolesnici. Sterilni instrumenti za operacije moraju se prenositi iz jednoga paviljona u drugi. Svi su paviljoni spojeni natkrivenim hodnicima kao naša bolnica sestara na Vinogradskoj cesti u Zagrebu. I takve prilike nijesu u Francuskoj nikakav unicum, jer analogni slučaj nalazimo u Bordeaux-u. I tu se prof. M o u r e , bez dvojbe prvi i po svojim zaslugama najvrijedniji francuski otolaringolog, mora boriti s takvim neprilikama, koje su i za naše jugoslavenske odnošaje odviše ma- ljušne. Pa ipak su ti ljudi nesamo dali osnovu jedne nove znanosti, nego još i dandanas u njoj imaju odlučujuću riječ.

Razmišljajući o tim prilikama često sam se sjetio riječi velikog filozofa- pjesnika Vladike Njegoša:

Iz grmena velikoga lavu trudno izać nije,U velikim narodima geniju se gnijezdo vije.

Tako dolazimo do toga, da i o predstavnicima otolaringologije u Parizu kao osobama reknemo koju riječ. U pariškim bolnicama susrećemo danas zapravo tri generacije otolaringologa. U prvu spadaju stručnjaci od 60—70 godina, koji su dali ton i direktivu otolaringologije u Parizu. To su Le r - m o y e z , S e b i l e a u , L a u r e n s , H a u t a n t ( L o m b a r d je prije par go­dina umro). U drugu grupu spadaju mladji ljudi od 40— 50 godina, sadašnji šefovi pariških odjeljenja i ambulatorija, neposredni učitelji mladje generacije. To su L e m a i t r e , B o u r g e o i s , G r i v o t , D ü f o u r m e n t e l , B a l d e n ­w e c k , R o u g e t i M o u l o n g u e t . Konačno u treću najbrojniju kategoriju spadaju mladji asistenti po raznim odjelima, medju kojima se naročito* ističu svojim sposobnostima i naučnim radom B o n n e t - Roy, C h a t t e l ier , T a r ­n e a u d , D o u m e n g e , R a m a d i e r , B o u c h e t , T r o u f f e r t .

585

Po osobitim sklonostima i kvalitetama razvrstao bih pariške otolarin- gologe na slijedeći način. Prof. S e b i l e a u (klinika Lariboisiere) je pred­stavnik velike kirurgije isto tako kao i njegov učenik docent L e m a i t r e . u bolnici St. Louis. H a u t a n t u Höpital de la Pitie se ističe kao osobiti struč­njak za uho, naročito za trepanacije, a B a l d e n w e c k u Höpital Beau- jon za labirint M o u l o n g u e t (Höpital Boucicaut) i D u f o u r m e n t e l (kli­nika Sebileau) istakli su se na području rinoplastike. T a r n e a u d (Höpital La- ennec) i B o n n e t - R o y (klinika Sebileau) zaslužni su za eksperimentalnu pretragu unutarnjeg uha, C h a t t e l i e r (Höpital St. Antoine) za studij re- flektornih neuroza nosa (coryza spasmodique, asthma i t. d.)

Otolaringologija u Francuskoj a naroči tom Parizu ima mnogo širi o p ­seg nego u Njemačkoj. Po mišljenju nekih autora je otolaringologija u Fran­cuskoj radi svog velikog opsega i neslućenog razvitka uopće prestala biti specijalitetom. To je plod rada i posebne koncepcije profesora S e ­b il e a u - a, čovjeka velikog iskustva i rijetkih sposobnosti, izvrsnog pedagoga i briljantnog govornika, koji je odgojio u svom duhu velik broj otolaringologa u Francuskoj i njenim kolonijama. Otolaringologija prema koncepciji prof. Sebileau-a ima. da bude „regionalna kirurgija glave i vrata“, koja će zauzeti mjesto izmedju opće i specijalne kirurgije. Po mišljenju prof. S e b i l e a u - a je upravo pogrješno, ako se pojedini specijaliteti glave i vrata ogradjuju kineskim zidom. Rat je navodno eklatantno pokazao, da te ograde treba srušiti. Pošto je specijalna kirurgija previše ograničena, da bi mogla zadovoljiti sve potrebe, a opća kirurgija preopširna, da bi mogla poznati sve poteškoće specijaliteta, potrebno je, da se stvori t. zv. regionalna kirurgija kao posrednik izmedju obih struka. Lemaitre veli doslovce slije­deće: „Ova regionalna ' kirurgija participira na specijalnoj kirurgiji utoliko, što ima svoje vlastite metode i vlastitu tehniku; ona participima i na općoj kirurgiji utoliko, što počiva na općim kirurškim principima i što je ođre- djena ne za jedan ili dva organa nego za jedan čitav predjel“. Prof. Sebi­leau je takvu koncepciju realizirao za glavu i vrat, dok je ona na drugim područjima već bila provedena na pr. u ginekologiji i urologiji.

Po svoj prilici naći će se i tnedju našim otolaringolozima, odgojenim u njemačkom duhu gdjekoji, koji će navesti važne prigovore protiv ovakve koncepcije. Držim, da za čovječanstvo nije nipošto važno, hoće li jednom bolesniku operirati strumu opći kirurg ili otolaringolog, ali je i te kako važno, da se što prije razbistre toliki neriješeni problemi otolaringologije, kao na pr. labirinta, rekurensa, ožene, skleroma i t d. Takvi čisto specijalni pro­blemi ostaju i moraju ostati zapostavljeni u sklopu jedne opsežne regionalne kirurgije. To je bio dojam, koji mi se u Parizu osobno duboko zasjekao. Opazio sam, da se otolaringolozi tamo bave mnogo više s opsežnom kirur­gijom, nego sa suptilnim problemima našeg specijaliteta, koji tako rekući isključivo ispunjaju njemačku literaturu. Istodobno sam mogao opaziti, ako se koji od tamošnjih autora intenzivno bavi kojim od specijalističkih pro­blema, da je onda kod njega velika kirurgija pravo pastorče. Nijesam vidio ljudi, koji bi se jednako uspješno bavili i jednim i drugim. Razmišljajući o tim prilikama sjetio sam .se slične epizode, koja se odigrala u povijesti otolaringologije već prije 20 godina. Bilo je to doba, kad su američki au­tori htjeli postaviti otolaringologiju na preširoke temelje. To su bili t. zv. fuzionisti, koji su htjeli spojiti sve struke glave i vrata s ezofagusom i tra- lieom. Tada je nestor laringologije. Sir F e l i x S e m o n ustao na obranu stroge specijalizacije i u žestokoj polemici nazvao američke autore „speci­jalistima za bolesti od t jemena do pupk a“. Semon i njegovi pristaše bili su dapače protivni spajanju otologije sa laringologijom.

Koncepcija prof. S e b i l e a u - a , koja je nikla prije rata, a za vrijeme rata se iskristalizirala, izgleda kao neki srednji put izmedju obih ekstrema.

586

Pa ipak držim, da je i ta koncepcija nešto preširoka i nije potpuno umje­sna. Ponajprije ona izazivlje jedan sasvim suvišni sukob s općom kirurgijom a s druge strane bezuvjetno sprječava razvitak i riješenje specijalnih pro­blema otolaringologije.

Nema sumnje, da mora opseg otolaringologije biti širok. Ta je znanost nikla iz krila kirurgije i mora ostati njenom važnom granom, a nipošto ne smije postati jednim prezrenim privjeskom. To znači, da otologija, koja je ograničena na sam processus mastoideus i na srednje uho, nije kirurgija kao ni laringologija, koja je ograničena na samu endolaringealnu tehniku kroz usta. Tko trepanira processus mastoideus i raskriva duru, mora znati otvo­riti apscese velikog i malog mozga; tko raskriva trombozirani ,sinus sigmo- ideus, mora znati podvezati venu jugularis. Tko kod trepanacije ozlijedi nervus facialis, taj bi morao znati i popraviti smetnje, koje su u vezi s pa­ralizom facialisa. Tko ispravlja krive i amputira karcinomatozne nosove, mora znati učiniti i nove. Prirodno je, da onaj, koji tako rekući dnevno otvara i trepanira pobočno šupljište nosa, takodjer resecira gornju čeljust, ako to bolest zahtjeva. Ako tumor kosti rešetnice prodire u orbitu, zar nije rinolog upravo dužan egzenterirati orbitu. Ako laringolog ekstirpira tonzile i epifaringealne tumore te u tu svrhu mora često napraviti temporernu re­sekciju donje čeljusti ( transmandibularni put), zar nije prirodno, da on prema potrebi čini i definitivne resekcije mandibule. Ako laringolog mora u mnogo slučajeva radi karcinoma larinksa ekstirpirati i čitav jezik, zar nije prirodno, da on i inače na jeziku operira. Isto je tako razborito, da rinolog naučan na umjetno osvjetljenje i vještak u subperihondralnom operiranju operira i na tvrdom i mekom nepcu. To su sve prirodni postulati stvari i na toliki opseg svoje struke mora svaki otolaringolog biti pripravan. Domena otola­ringologije su uho, nos i grlo, dakle organi u dubini glave i vrata, ali pri­stup do tih organa mora sebi znati prokrčiti u svakom slučaju otolaringolog sam, inače se ta čitava struka prikazuje kao nedoraslo dijete, koje ne može ispuniti svoje zadaće. Bez dvojbe i opći kirurg može izvoditi sve slične zah­vate. On to smije i može, ali otolaringolog mora — i u ruci ovog posljednjeg će rezultati biti vjerojatno povoljniji, jer pozna suptilnu i vrlo tešku anato­miju tih organa i jer je naučan na umjetne izvore svjetla, s kojima dnevno radi. Takav opseg otolaringologije, koji odgovara pravoj potrebi, sadržaje u sebi još jednu vrlo važnu stvar, a to je, da je takav otolaringolog pravi liječnik i kirurg te je sačuvan od nastranosti neke hiperspecijalizacije. Ta­kav opseg smatram prirodnim i potrebnim, ali nipošto ne uvidjam potrebu, da otolaringolog operira obične strume, kojekakove tumore vanjskog vrata ili tumore mozga. Takva koncepcija je po mom mišljenju preširoka, štetna po sam studij uha, nosa i grla te izazivlje suvišni sukob s kirurgijom. Na- umice sam se ovom tačkom podulje pozabavio, jer znam, da će u skoro vrijeme i u našoj domovini započeti radom mladi otolaringolozi, odgojeni u Francuskoj i zadojeni duhom francuskim, pa će i pitanje opsega otolarin­gologije postati i kod nas aktuelnim.

Svaka klinika ima u glavnom tri zadaće. Prvo da liječi i njeguje bo­lesnike, drugo da poučava i odgaja liječnike i treće, da unapredjuie medi­cinsku znanost. Premda treća točka po svojoj važnosti spada na prvo mje­sto, ipak ću se iz praktičnih razloga držati gornjeg reda i ukratko prikazati, na koji način se u Parizu ispunjaju te tri zadaće. Obzirom na prvu točku primjetio bih samo, da je opskrba bolnica hranom, bolničkim materijalom, medikamentima i instrumentima vrlo dobra. Jedna neugodna stvar, koju i stranac odmah opaža, a koju domaći liječnici teško snose, je pretjerani bi­rokratizam u upravi bolnica.

Mnogo važnije mi se čini pitanje obuke medicinara u otolaringologiji. Ovo pitanje je uredjeno dekretom od 29. novembra 1911. (nouveau rćgime)

587

i 29. jula 1912. Kako je poznato, medicinari u Francuskoj moraju kroz pet godina provesti po devet mjeseci kao stageaire-i po raznim bolnicama i to na medicinskoj, porodničkoj i kirurškoj klinici. U trećoj i četvrtoj go- ' dini mora se na svim medicinskim školama organizirati stage za specijali­tete, to jest za one medicinske grane, koje prije nijesu spomenute, ali samo prema mogućnosti i sredstvima pojedinih škola (§ 17. dekreta od 2. novem­bra 1911.). U praksi je to provedeno tako (u Parizu, Bordeaux-u i na osta­lim fakultetima), da su medicinari u trećoj ili četvrtoj godini obvezani pro­vesti dva mjeseca kao stageaire-i samo na jednome od specijaliteta. Medi­cinar može sebi sam odabrati specijalnu struku. To je prva loša strana fran­cuskog sistema, jer od deset specijalnih struka, koje nabraja francuski zakon (dermatologija, venerologija, urologija, neurologija, dječja medicina, dječja kirurgija, oftalmologija, otolaringologija, ginekologija, epidetniologija),medicinar radi samo na jednoj, a sve druge pozna samo iz knjiga ili predavanja. Prema tome bismo mogli zaključiti, da je izobrazba iz specijalnih struka dosta manj­kava. Po mišljenju pristaša francuskog sistema paralizira medjutim ovu lošu stranu organizacija t. zv. kliničkih ispita. Na koncu medicinskog studija, dakle nakon šest godina, prave se samo tri klinička ispita i to iz interne, kirurgije i porodništva, dakle iz predmeta, na kojima medicinari moraju provoditi stage za vrijeme čitavog studija. Komisija kod svakog od tih ispita sastoji se od tri člana, od kojih su dvojica predstavnici ispitnog predmeta, a jedan je predstavnik bilo koje specijalne struke. Predstavnici specijalnih struka, koji se u ostalom biraju prema srodnosti ispitnih predmeta (n. pr. kod kirurgije može biti zastupan otolog, oftalmolog ili urolog, kod interne pedijatar, ne­urolog ili dermatolog, kod porodništva ginekolog itd.), imaju pravo, da na ispitu postavljaju takodjer kandidatu pitanja iz svoje struke, a i to pravo je vrlo ograničeno. Pošto kandidat navodno ne može saznati, iz kojih će se članova sastojati njegova ispitna komisija, prisiljen je da uči sve specija­litete. To bi imao biti poticaj, da medicinar uči i ostale grane medicine osim triju glavnih predmeta. Pravog ispita iz otolaringologije medjutim kao ni iz jednog drugog specijaliteta u Francuskoj nema. Time je studentima slabijeg karaktera bez sumnje dana mogućnost, da ne uče. S druge strane opet stu­denti^ koji hoče učiti, mogu na francuskim fakultetima naučiti vrlo mnogo, dapače mnogo više nego na njemačkim univerzama. Klinike su svakom djaku uvijek otvorene. Preko čitave godine pa i preko ferija obdržavaju se mno­gobrojni kurzevi za početnike, za naprednije i za gotove liječnike, u kojima se u roku od dva, tri do četiri t jedna rasprave sva aktuelna pitanja. Većina tih kurzeva je za razliku od njemačkih besplatna.

Pouka sa strane profesora i docenata takodjer se razlikuje od one u Njemačkoj. Profesori drže svakog tjedna za vrijeme semestra jedno, najviše dva teoretska predavanja. Teme tih predavanja su poznate za čitavu godinu unaprijed, te su na početku školske godine objavljene u redu predavanja. U ostale dane t jedna nalazi s e profesor u uskom dodiru s medicinarima i li­ječnicima, kojima dijeli pouku uz bolesnički krevet, uz operacije ili u ambu- latoriju. Na taj način može marljiv i trijezan student vrlo mnogo naučiti.

Konačno što se tiče znanstvene produkcije, istaknuo bih ponajprije, da francuski narod, koji je brojčano za polovicu manji od njemačkog, ima isto toliko otolaringoloških časopisa kao i njemački narod, premda otolaringo­logija u pravom smislu riječi postoji u Francuskoj samo kakovih 50 godina. Njegovanje znanosti smatra se gotovo svuda nekom dužnosti i stoga je rad u bolnicama tako organiziran, da ostaje dostatno vremena za studij i za znanstveni rad. U prvom redu treba istaknuti, da je broj kreveta po svim otolaringološkim odjelima relativno vrlo malen. Prof. S e b i l e a u ima naj­veći odio u Parizu sa 60 kreveta, a svi ostali odjeli imadu ispod 40 kre­veta, dok profesor M o u r e u Bordeaux-u ima samo 36 kreveta. Liječnika

588

ima svuda vrlo mnogo, pa se mehanički posao uz pomoć medicinara stage- aire-a vrlo brzo posvršava. isto tako liječnicima uvelike olakšava posao dobro školovani i civilizovani bolnički personal. Rad u ambulatorijima, koji su uvijek vrlo dobro posjećeni, takodjer je tako organiziran, da apsorbira što manje vremena. U nekim se ambulatorijima primaju bolesnici samo tri puta u tjednu, u drugima opet naizmjence jedan dan novi a drugi dan stari bolesnici. Liječenje, koje zahtijeva više vremena, ne obavlja se svaki dan, već samo dva puta u tjednu u odredjeno vrijeme. Ambulantne operacije obavljaju se takodjer samo jednom ili dvaput u tjednu, a isto tako su i za velike kliničke operacije odredjena samo dva dana u sedmici. Na taj način je sav rad u bolnicama svršen u kratko i odredjeno vrijeme, tako da liječ­nicima preostaje mnogo s lobodnog vremena za studij, predavanja, kurzeve i znanstveni rad.

Neupućen čovjek bi lako prema ovom opisu došao na pomisao, da francuske bolnice moraju biti pravi raj za lijenčine. No to je velika zabluda. Mjesta bolničkih liječnika u Francuskoj ne dobivaju se na lak način. Natje­čaji (concours), preko kojih se postizavaju razna mjesta, provode strogu selekciju medju liječnicima. Samo najbolji mogu postići mjesta u bolnicama. Tko je prošao concurs, već je samim tim činom dokazao, nesamo da po­sjeduje veliko znanje, nego i da ima dosta ambicije i volje da# radi. Ogra­ničenje mehaničkog rada u bolnicama ima dakle samo tu svrhu, da liječ­nici što lakše i što prije dodju do svoje prave zadaće. Na taj način nala­zimo na pr. u Parizu vrlo brojnu mladu generaciju naučnjaka s bujnom produkcijom. Kao što su Francuzi vještaci u organizaciji bolničkog rada, isto tako znadu organizovati znanstveni pedagoški rad, tako da sebi olak­šaju trud, a drugome više koriste. Znanstvene radove obično rade u društvu od dvojice, trojice. Praktične kurzeve nikad ne obdržaje jedan liječnik, nego uvijek čitava grupa. Na nekim kurzevima naročito za strance drži gotovo svako predavanje drugi autor. Na taj način je predavačima silno olakšan posao, a slušači imaju prilike čuti svaku temu obradjenu od onoga, koji se njome najviše bavio. Tako su na pr. u kurzu, koji je organizirao Bourgeois ovog ljeta u Höpital Laennec o aktuelnim pitanjima otolaringologije bili zastupani gotovo svi glasovitiji otolaringolozi Pariza.

Na ovom mjestu treba istaknuti još jednu vrlo pohvalnu činjenicu. U Francuskoj nema privatnih kurzeva, koji su u Njemačkoj nakon rata uči­nili znanost objektom trgovine. Takse, koje se ubiru za kurzeve nesamo francuske nego i medjunarodne, ne idu u korist predavača, nego u korist instituta, u kojem se kurz održaje. Pošto su državne dotacije dosta oskudne, predstavljaju kurzevi glavno vrelo prihoda za razne klinike.

Ne mogu zalaziti u detalje i opisivati nazore francuskih autora o raz­nim vrstama bolesti uha, nosa i grla i njihov način liječenja ili njihovu operativnu tehniku. To će biti tema jednog posebnog stručnog referata. Ukratko bih mogao samo istaknuti, da su mi se kao glavne odlike francuske znanosti usjekle u pamet lakoća i jednostavnost prikazivanja i najtežih pro­blema, duhovitost i domišljatost u raspravljanju i polemici i savršeno lijepa forma izražavanja. S pravom je francuski laringolog P r o s p e r M o s s e (Per­pignan) usporedio njemačku znanost sa teškim teretnim konjem (cheval boulonnais), a francusku sa lakim punokrvnim arapskim hatom (noble cour- sier arabe). Ova prispodoba nipošto ne potcjenjuje ni francusku ni njemačku znanost, već samo zorno prikazuje njihovu kvalitetu. Osobito bi rado nagla­sio, da upravo lijepa i laka forma čini francusku znanost stranim narodima lako pristupačnom. Kad čovjek živi u Njemačkoj, osjeća svu težinu prora- čunanog i suhoparnog duha, koji umara više nego znanost sama. U Parizu se naprotiv osjeća čovjek lako i ugodno, jer nema toga problema ni rada, koji bi iz Francuza učinio mašinu. Francuz i u znanosti ostaje čovjek i to otvoren, veseo i dobar čovjek.

589

Kod nas je vrlo rašireno mišljenje, da su Nijemci u znanosti solidni i precizni, dok su Francuzi površni. To je mišljenje bez dvojbe neosnovano.0 tom se može svatko uvjeriti, tko uzme u ruku bilo koji važniji francuski udžbenik, Vidjet će, da su sporedna poglavlja ukratko opisana, no važne stvari vrlo precizno obradjene, dosta često mnogo preciznije i opsežnije nego u njemačkim knjigama. Osobno sam se mogao osvjedočiti promatra­jući na djelu istaknute ličnosti u raznim njemačkim i francuskim gradovima, da površnost na nekim njemačkim klinikama nije nipošto rijetka pojava, upravo tako kako se i na francuskim klinikama može naći najveća preciz­nost i pedanterija u radu. Meni je nakon ovog posjeta u Francuskoj upravo neshvatljivo, kako se tpože obijediti radi" netočnosti jedan narod, koji je tako mnogo učinio na svim područjima znanosti a pogotovo umjetnosti, kao francuski narod.

Ne mogu reći, da je otolaringologija u Francuskoj više napredovala nego u Beču i Berlinu. To sigurno nije, ali je isto tako sigurno, da se u Parizu može naučiti isto toliko koliko na njemačkim klinikama, samo u lakšoj1 ljepšoj formi. Kod tog se dakako ne smije zaboraviti ni na ambijenat, u kojem se živi. Bez sumnje može grad kao Pariz sa svojim prebujnim živo­tom i svojim preobiljem umjetnosti uplivati na nastrojenje i najkritičnijeg stranca.

Pa ipak uza svu simpatiju za Francusku ne mogu da ne spomenem nešto, što me se i tamo neugodno dojmilo. Svatko mora priznati, da je fran­cuska otolaringologija kroz mnogo godina, šta više kroz par decenija crpla pobude iz Beča i Berlina, pa još i sada se razvijaju francuska i njemačka otolaringologija potpuno paralelno. Uza sve to se u Francuskoj iza rata opaža ona ružna pogrješka, koja je u Njemačkoj oduvijek poznata, naime ignoriranje i negiranje tudjih uspjeha. Premda je prof. M o u r e t u Mont- pellier-u čitav život proučavao anatomiju uha i nosa te na tom području stekao velike zasluge, ipak se ne smiju ignorirati ni zasluge jednoga Haj e ka. Nemoguće je govoriti o totalnoj ekstirp'aciji grkljana, a da se ne govori o G l u c k u , a čudno je govoriti o francuskoj metodi laringektomije, kad je tu istu metodu G l u c k već prije sam upotrebljavao i napustio kao manje podesnu od svoje kasnije metode. Ne izgleda lijepo, kad se kod predavanja0 rinoplastici ignorira L e x e r i J o s e p h . J o s e p h je već 1898. god. publi­cirao u Berliner klin. Wochenschrift (br. 40) svoju prvu endonazalnu plas­tiku bez vanjskih brazgotina, dok je B o u r g u e t , pod čijim imenom se u Francuskoj rado citira ova vrst kirurgije, publicirao svoje slučajeve tek 1909. godine u Archives médicales de Toulouse. Takvih primjera mogao bih na­vesti čitav niz. Slične pogrješke mogu se tumačiti samo kao izraz neke poslijeratne psihoze, koja usprkos dobrog poznavanja prilika ne dopušta Francuzima, da svojim ogorčenim neprijateljima priznaju zasluge. Uvjeren sam, da je ovo stanje samo prolazno, jer Francuska, koja je širom otvorila vrata svojih znanstvenih instituta strancima čitavoga svijeta, ne će moći održati to neprirodno stanje. To ne će dopustiti zdravi moral i velika ple­menitost francuskih predstavnika znanosti. Za slavensku znanost, koja se podjednako krijepi iz njemačkih i francuskih izvora, pružila bi se tu velika1 lijepa zadaća, da djeluje kao posrednik i pomiritelj izmedju dva medju- sobno zavadjena, za znanost jednako zaslužna naroda.

Résum é.Dr. A. Š e r c e r , Zagreb: L’é t a t a c t u e l d e 1’ o t o - r h i n o - l a r y n g o l o g i e

e n F r a n c e .

La partie générale du rapport sur le séjour en France où l’auteur a passé deux mois en but d ’étude. Description de tous les services oto-laryn- gologiques à Paris et la mise en vue de la différence entre l’école fran-

590

çaise et allemande. Les qualités les plus marquantes des Français, le sens pratique et conservateur, la piété profonde envers les illustres ancêtres. Les trois générations d’oto-laryngologistes parisiens sont représentées d’après leurs caractéristiques particulières. Est exposée et critiquée la conception de l’oto-laringologie formée par le professeur Sebileau, que 1’ auteur tient pour trop large. Quant à l’enseignement médical, l auteur ne voit ni dans la loi ni dans la pratique assez de garantie que les étudiants s ’occupent suffisamment de cette branche. L’instruction donné au disciple par le profe­sseur, l’organisation des travaux scientifiques et la prévenance extraordinaire qu’on rencontre en France à chaque pas, sont reconnues avec admiration. Puis l’auteur accentue les supériorités spéciales de la science française: la clarté dans l’e plication des problèmes difficiles, l’esprit, l’expression parfaite et la solidité du travail. Par sa haute valeur, l’oto-laryngologie française égale l’allemande; encore a-t-elle l’avantage d’être servie d’une manière plus facile et plus agréable. L’hommage particulier est dû à la noblesse de carac­tère et à la morale saine des érudits français.

Referati.Psihijatrija i neurologija.

Fr. S iew ert: Erfahrungen mit A ntim onpräparaten (Stybenil und 661 v. H eyden) bei m ultipler Sklerose.

(Zeitschrift für d. gesamte Psych. u. Neurol. Bd. 92. H. 3. u. 4. August 1924.)

Otkada su K u h n i S t e i n e r godine 1917. izašli sa svojim otkrićem „Spirochaetae argentiensis“ kao navodnog uzročnika multiple skleroze, bio je utrt novi put kojim treba da se krene u daljnjem istraživanju i terapiji te teške i beznadne bolesti. Bilo je najnaravnije, da se i kod ove bolesti, uzro­kovane spirilisom upotrjebi neosalvarsan i ovomu slični preparati. Nažalost su bili uspjesi vrlo različiti, negdje veći, negdje nikakvi. Drugi elemenat, koji se takodjer pokazao kao protozoocidan, naročito kod leišmanoze i spa­vaće bolesti bio je antimon. Pokusi s antimonom dali su bolje rezultate nego s arsenom. S i e w e r t je u saskoj duševnoj bolnici Sonnenstein ispitivao dva antimonova preparata: Stybenil i „661 H eyden“. — S t y b e n i l je žućkasti prašak, lako topiv u vodi. Upotreba mu je kao neosalvarsana, a dolazi u trgovinu sterilan u ampulama. Daje se s 2— 4 dnevnim pauzama intramu- skularno u 10% i intravenozno, što je najbolje u 1% rastvoru.

Najbolje je davanje stupajući u dozama 0 0 2 — 03.Od komplikacija treba istaći stupanje temperature do 38° C, s gubit­

kom teka, malaksalost, bolovi i parestezije u udovima, mrljavi jezik i neki naročiti okus u ustima, ubrzano disanje i bilo. Kod intramuskularnih injek­cija često se razviju infiltrati, no ti brzo prolaze. Kod većih doza mogu da se pojave znakovi akutne intoksikacije antimonom: kihanje, kašljanje i po­vraćanje.

„Heyden 6 6 1 “ je isto tako žućkast prašak, no topi se brže nego sty­benil u vodi. Daje se intravenozno u 1% rastvoru, stupajući po malo od 0 0 3 do 0 2 pro dosi do 3 0 pro die. Taj je preparat činio mnogo manje komplikacija. Liječeno je bilo svega 12 bolesnika, od tih 11 sa stybenilom i 1 s „Heyden 6 6 1 “. Iz tačnih opisa i toka bolesti, koje navadja autor, vidi se, da je liječenjem uspjelo proces stabilizovati, što više postići i kraće ili

591

dulje remisije. Osobito je da se istakne sedam slučajeva, kod kojih je na­stalo poboljšanje u funkciji nogu i ruku, te su bolesnici prije liječenja s te­škim smetnjama mogli da hodaju. Drugi simptomi kao smetnje sensibiliteta, inkontinencija, Babinskyev fenomen, smetnje očnog živca takodjer su nesta­jali, ali oni se mijenjaju i nestaju i inače.

Djelovanje antimona na sklerotična žarišta je u smislu podražaja i baktericidno. Interesantno je vidjeti iz dekurza, kako su pojedini simptomi brzo za vrijeme liječenja nestajali. Točan sud o poboljšanju bolesti dati je teško, jer još nemamo valjane metode, kojom bi poboljšanje i serološki do­kazali. Možda će nam zlatna reakcija to omogućiti.

Možda će nam kod liječenja multiple skleroze još i više pomoći prin­cipi, kojih se držimo kod liječenja progresivne paralize; možda će nam hi- pertermična terapija zajedno vršena s davanjem antimona pokazati ljepših uspjeha. Treba dalje ispitivati. Dr. L o p a š i ć .

A. G reil: W esen und Entstehung, Verhütung und Bekäm pfung derH om osexualität.

(Zeitschrift f. Sexualwissenschaft, Bd. IX. H. 2. u. 3. 1924.)

Kod prosudjivanja homoseksualizma mora se poći s posve biološkog stanovišta i uzeti u obzir sve momente prije i poslije rodjenja pojedinog čovjeka. Jer samo onda možemo stvoriti valjani sud o abnormalnoj konsti­tuciji endogeno bolesnog čovjeka. Analizirajući tako biološki sve prenatalne dogodjaje — radi opširnosti upozorujem na original — dolazi autor do za­ključka, da se inkretorna teorija homoseksualizma imade kao neosnovana da odbaci. Eventualne smetnje iz prenatalnog razvoja ne mogu da budu direk­tan uzrok homoseksualizma bez štetnog djelovanja okoline postnatalnog života.

Autor razlikuje u glavnome tri kategorije homoseksualnosti. P r v i su posve somatično normalni i potentni urningi i urninde, koji su takovim po­stali samo utjecajem milijea. Baš prvi seksualni utisci, prerani i nevaljali, ustaljuju se duboko u dušu, tako da već i samo opetovanje onih može vo­diti perverznoj navici. Upada baš u oči, da je takova vrst najčešća u veli­kim gradovima, punim svih mogućih podražaja, brze promjene, rafinementa u razdraživanju seksualnosti. Ovo i nijesu homoseksualci nego pseudoho- moseksualci. D r u g e su kategorije oni prepsihotičari, koji se odlikuju svo­jom slabom voljom, razdražljivosti, osjetljivosti, mlakosti, mekoputnosti, stra- šljivosti i plačljivosti, koji su bez ikakove kritike, a pretjerane fantazije; to su nature, koje vole da sami sebe obmanjuju raznim lažnim i bajoslovnim fantazijama, koje gruntaju i zavlačeći se u sebe podaju rado onaniji. Na­zivamo ih shizoidnim tipovima. Kod njih postoji psihična konstitucionalna anomalija, a uz ovu seksualna indiferentnost, ali ne izražena homoseksual­nost. Svi ovi momenti odlična su baza za djelovanje raznih eksogenih fak­tora, da se može razviti homoseksualni tip.

T r e ć a s u k a t e g o r i j a oni, koji se odlikuju svojim e u n u h o i d n i m t i p o m, a od tih je 2 0 % shizofrenih. To su ljudi ovisoki, neproporcionalnih ekstremiteta, s genua vaiga, slabo obrasli kosom, s visokim dječačkim gla­som, hipoplazijom grla, malom štitnom žlijezdom, s malim i kržljavo razvi­jenim testisima. Prilično su u sebe povučeni, plašljivi,, otporni, mrzovoljasti, bez osjećaja, nesamostalni, lijeni, autistični, slabi, bez interesa i inicijative. Često su to ispočetka neki „Musterkinder“, vrlo razmaženi, a poslije puber­teta postaju vrlo zlobni, nevaljali, blazirani derani, koji vole čine svakojake nevaljalštine. — Ovi ljudi potiču iz posve normalnih ćelija, a tek kod razvoja intrauterinog nastaju neke abnormalnosti. Ove mogu biti odlučne, za eventualni razvitak perverziteta, no tek mogu doći do izražaja u zgodnoj

592

okolini. Homoseksualnost je i u ovom slučaju samo plod nevaljalog odgoja i utjecaja. Odbacujući teoriju homoseksualizma kao endokrine smetnje, ustaje autor u obranu § 175. (njemač. krivič. zakona) i traži, da se taj imade strik­tno provadjati. Naročito kod onih, koji su skrivili razvitak jednog perver­znog karaktera.

Iz gornjeg opisa proizlazi i profilaktično zaprečivanje homoseksualnosti. Poboljšavanje okoline i poboljšavanje faktora, koji uzrokuju razvitak abnor- mne tjelesne i duševne konstitucije: brak posve zdravih i liječenje raznih noksa u graviditetu.

Odbacuje autor zato i naziv homoseksualizam, jer se o tom i ne radi, već traži naziv p a r a s e k s u a l i z a m . Dr. L o p a š i ć.

G. Aronowitsch: Über ein K lassifikationssystem der physischen D egenerationszeichen und Versuch seiner Anwendung.

(Zeitschr. für d. g. Ps. u. Neu. Bd. 92. N. 5. 1924.)

U značenju fizičkih degenerativnih znakova mnogo se pretjerivalo. Oni su samo morfološke varijante u izgradnji pojedinih organa. Oni nijesu dakle simptomi bolesti, te im ne pripada naročito dijagnostičko značenje. — Ti znakovi su samo putokazi, koji nas upozoruju na eventualne procese, koji su ih uvjetovali a mogli utjecati na razvitak cenralnog nervnog sistema i njegovih funkcija.

A s t w a z a t u r o w je pokušao da u „Naučnaja Medicina“ (1922.) dade biološki temelj za klasifikaciju degenerativnih znakova. — Evo njegove raz­diobe:

A. Degenerativni znakovi grupe „morfološkog anahronizma“ (izraz Tandler-ov).

1. Embrionalni znakovi; n. pr. kriptorhizam, lanugo itd.2. Infantilni; n. pr. visoko i usko nepce itd.3. Atavistički; n. pr. vratno rebro, mongoloidni znakovi (epicanthus,

kose oči kod kavkaske rase).B. Degenerativni znakovi heteroseksualne grupe.1. Maskulinizam kod žene.2. Feminizam kod muškarca. .C. Degen, znakovi disgenetičke grupe.1. Meiogenezija — nedovoljna diferencijacija pojedinih dijelova organa,

(napr. sindaktilija).2. Paragenezija — abnormni razvoj i položaj organa, n. pr. deforma­

cije lubanje, Morelovo, Stahlovo uho itd).3. Hiper- i hipoplazija; n. pr. vitiligo, albinizam, mikro- i makrodakti-

lija itd.4. Hipergenezija; n. pr. polidaktilija.5. Teratogenezija; organi bez ikakove forme, zakržljali.Autor je pokušao da i kod- 1250 djece praktično upotrjebi tu razdiobu

te da kvalitativno i kvantitativno ustanovi relativnu vrijednost degenerat. znakova. Polovica djece (625) bila je patološka (oligofrenija, psiho- i neuro- patija, epilepsija itd.) a polovica zdrava.

Uspjeh tih istraživanja je bio slijedeći: Degenerativnim znakovima disgenetičke grupe ne može se dati nikakova vrijednost kao znakovima ner- vne ili psihopatične manjevrijednosti. — Znakovi grupe morfološkog ana­hronizma imadu relativnu vrijednost. Od ovih u prvom redu atavistički, zatim redom embrionalni i infantilni znakovi .— U g l a v n o m e j e d a k l e d i j a ­

'593

g n o s t i č k a v r i j e d n o s t o v i h d e g e n e r a t i v n i h z n a k o v a , d a n a m p o k a ž u n e k u b i o l o š k u i n f e r i o r n o s t i a b n o r m n u r e a k c i j u c e n t r a l n o g n e r v n o g s i s t e m a , v r l o m a l e n a . Dr. L o p a š i ć .

Stemmier: Die Unfruchtbarm achung G eisteskranker, Schw achsinniger und Verbrecher aus A nlage unter Erhaltung der Keimdrüsen.

(V asektom ie und Salpingektom ie.)(Allgem. Zeitschr. f. Ps. u. psych. gerichtliche Med. Bd. 80., 5.-6. 1924.)

Nije nova ideja, da bi društvo trebalo da vrši neku vrst selekcije, da barem, ako ne može radi. humanosti da uništi duševno oboljele, zakržljale i zločince, da ih učini nesposobnima za plodjenje.

Tri su načina, kojim se to može vršiti:1. Zabranom braka i svjedodžbama liječničkim za brak.2. internacijom, i3. sterilizovanjem i kastracijom.Prvo nije imalo iz raznih razloga uspjeha. — Deternacija imade samo

djelomičnih uspjeha, jer je nije moguće bez zakona o prisilnom interniranju pijanaca, skitnica i slično valjano sprovesti: — Od kastriranja se moralo odustati, jer imade za posljedicu promjenu psihičkog i fizičkog organizma. — Autor zato predlaže jedino s t e r i l i z o v a n j e putem vazektomije i sal- pingektomije. Tim operativnim zakrocima ne nastaje nikakovih promjena u nutarnjoj sekreciji, spolni nagon ostaje intaktap — a provedena je impoten- tia generandi.

Od duševnih bi bolesti došla u prvom redu u obzir za steriliziranje s h i z o f r e n i j a . Mi nemamo još tačnih podataka o hereditarnom štetnom djelovanju shizofrenije, ali baš najnovija istraživanja R ü di n- a, H o f f m a n n - a i dr. upućuju nas da moramo zaključiti, da je to djelovanje vrlo štetno i snažno. — Uzme li se još i u obzir, da je procenat shizofreničara u dušev­nim bolnicama najveći, to je potreba sterilizacije naročito potrebna.

M a n i č no-d e p r e s i vn o ludilo nasljedjuje se dominantno ili prema Rtidin-u recesivno - dominantno. — Sterilizovanje bi se moglo provesti kod točno ustanovljenih slučajeva s težkim simptomima. Budući da je perijodični oporavak kod ovih bolesti češći, a prema tome i laglji izlaz iz bolnice, to je sterilizovanje kod njih još potrebnije nego kod shizofrenije. — Ali upravo ono perijodično ozdravljenje činilo bi liječnika vrlo odgovornim, a i samo izvršenje vrlo delikatnim.

G e n u i n a e p i l e p s i j a je dalnja teška bolest, koja slijedi zakone o nasledju recesivnim modalitetom. Tu bi se moglo sterilizovanje izvršiti u većini slučajeva prije puberteta ili odmah nakon toga.

T e š k i a l k o h o l i z a m jest takodjer indikacija, naročito tamo, gdje već imade djece i kod teških psihopata.

K o d t e š k e d e g e n e r a t i v n e k o n s t i t u c i o n a l n e p s i h o p a t i je, pod koje možemo svrstati sve najrazličnije abnormne psihičke stave, moralo bi se naravski postupati vrlo individualno. Provedba sterilizovanja bila bi tu vrlo teška.

Naročiti hereditet pokazuju ol ig o f r e n i j e , ne uračunajući idiote, koji uslijed svoje duševne zakržljalosti ne dolaze u obzir. — Prema gore bi granica bila oteška, jer debilitet graniči usko s ograničenosti, a ta nije rijetka.

Jaka indikacija bila bi H u n t i n g t o n - o v a c h o r e a , jer se nasljedjuje prosto dominantno. Na žalost je sterilizovanje nemoguće provedivo u vrijeme, budući da se bolest javlja tek izmedju 30 i 45 god.

594

Na koncu bi još sterilizovanje bilo potrebno kod z l o č i n a c a iz n a ­v i ke . Bili bi to svakako teški zločinci, koji se odlikuju svojom surovosti i krvološtvom, zločinci iz pohote, razni tipovi, koje se nazivalo prije „moral insanity“. — Sterilizacija kod bolesnih imala bi se samo izvršiti kod onih, koji bi bili van zarada a koji bi se htjeli da žene.

Lu e t i č n a o b o l j e n j a mozga: progresivna paral iza' i lues cerebri nijesu indikacija za sterilizovanje iz razumljivih razloga.

Za sada nije moguće misliti na neki veći opseg sterilizovanja, nego što je provedeno u 13 država Sjev. Amerike; premda se osjeća potreba. — Samo se po sebi razumije, da bi se to moralo vršiti pod strogom kontro­lom zakona i suda.

Saski je zemaljski zdravstveni ured stavio predlog vladi, da se u tom smislu dopuni krivični 'zakonik, da onaj liječnik ne počinja zločin, koji čo­vjeka učini nesposobnim za plodjenje. To da bude dozvoljeno kod duševno oboljelih i zločinaca. — Odlučivati će o tom stručna liječnička komisija.

Dr. L o p a š i ć .

H. Herschm ann: Über paralyseähnliche Z ustandsbilder nach Intoxi­kation durch Veronal und chem isch verw andte Schlafm ittel.

(Archiv f. Ps. u. Neu. Bd. 70. VII. 1924.)

Neki autori ( S c h i l d e r , F r e m e l , G l a s e r i dr.) opisali su već ma- nične psihičke slike, koje su bile izražaj intoksikacije veronalom. Uz pro­mjenu afektiviteta bile su i smetnje u shvaćanju, sudjenju i pamćenju. Autor nam iznosi nekoliko slučajeva, gdje su psihičke promjene bile neobično slične simptomima progresivne paralize.

Prvi je slučaj 47-godišnji činovnik, koji već dulje vremena uzima nar- kotička sredstva, a u posljednje vrijeme bromurala (0'3) i po 20 tableta dnevno. Postao je zaboravan, razdražljiv, zanemarivao svoje zvanje, da je bio i otpušten. Počeo da zlostavlja ženu, govorio sa silno povećanom samosvjesti, silno razgovorljiv, slabo spava. Pisanje njegovo je drhtavo, nemoguće čitati, govor disartričan. Zjenice slabo reagiraju na svjetlo, tremor mimične musku­lature, ataksija, Romberg. Serološki nalaz negativan. To se duševno poreme- ćenje pomalo popravlja, tako da je bolesnik za tri t jedna posve zdrav.

Drugi je slučaj liječnik u vojnoj službi god. 1916. proglašen po ko­misiji nesposobnim radi progr. paralize. Depresivan, slabog pamćenja, dis­artričan govor, bez ikakvog uvidjaja za bolest, razdražljiv, rasijan. Kod kuće se lijepo oporavlja i vrši svoju praksu. Pokušava izvršenje umjetnog aborta kod žene, koja mu dobro plati, no to mu ne uspjeva. Nakon liječenja u jednom sanatoriju bude 1916. u jesen ponovno proglašen nesposobnim radi progr. paral. Psihička demencija, govor hezitirajući, zjenice sa slabom reak­cijom odlučuju diagnozu. 1917. biva opet pregledan i opet konstatirana pro­gresivna paraliza. Zato bude proglašen definitivno nesposobnim. Medjutim je žena, kod koje je pokušao izvršiti abort, to izbrbljala i cijela stvar došla državnom odvjetništvu i sudu. Sud se nije zadovoljio predjašnjim svjedodž­bama, već odredio druga dva vještaka psihijatra. Ovi konstatiraše opet prog. paralizu. U mišljenju liječničkom stoji, da jedna zjenica vrlo tromo reagira na svjetlo, refleksi da su sniženi, govor da je polagan, monoton, drhtanje mimične muskulature, naznačeni Romberg. Psihički je apatičan, dementan (! Ref.), bez inicijative. Na temelju sudskog rješenja bio je rješen optužbe i predložen za stavljanje pod skrbništvo i oduzimanje prakse. — No usred civilnog procesa izjavljuje taj „parali t ičar“, da je već dulje vremena morfi- nist, a u zadnje vrijeme da je uzimao mnogo veronala. Sve pojave, koje su vještaci psihijatri opisali kao simptome progr. paralize, da su posljedice ve-

595

ronalizma. — Na konačnom sudjenju nije to kazao, jer ga je od tog odgo­varao advokat. Bilo mu je neobično neugodno, da su mogli toliki i tako dobri psihijatri da pogrješe, a i zato, što je proglašen paralitičarom. Svoju tvrdnju potkrjepio je privatnim liječničkim mišljenjem dvojice sveučilišnih profesora.

Novi liječnici vještaci ustanovili su, da su se predjašnji liječnici vje­štaci prevarili i budući da ne boluje Dr. X. Y. od progr. parah, ne postoji razlog da se stavi pod skrbništvo. Sud je ovo mišljenje usvojio. Od onda je već tome 5 godina, liječnik taj bavi se svojom praksom, no čim uzme 1 — 1'5 g medinala, dobije hezitirajući govor. Jedna zjenica i sad tromo reagira na svjetlo. Psihično ne pokazuje nikakvih smetnja.

Treći je slučaj bio sličan prvome.Četvrti slučaj bio je 4t -godišnji čovjek primljen na internu kliniku (!)

pod diagnozom taboparaliza, i odanle s tom istom diagnozom poslan radi uzbudjenosti na psihijatrijsku kliniku. U anamnezi lues. Dobio kod kuće još navodno gastrične krize, lancinirane boli u donjim ekstremitetima, ukočenost lijeve zjenice na svjetlo, psihično hipomaničan, često uzbudjen. Uzimao je luminal radi nespavanja i do 1 g( ! ) dnevno. Na psihijatrijskoj klinici mnogo govori, uzbudjen, osim predjašnjeg somatskog nalaza nistagmus u svim smje­rovima, jaki Romberg. Serološki nalaz negativan. Cijeli je poremećaj prestao posve za 7 dana. Zjenica je ostala i dalje ukočena na svjetlo.

Peti slučaj bio je morfinista, a uzimao je i p a p a v e r i n radi boli u želucu. Osim skandiranog govora imao je nalaz posve ekstrapiramidalnog karaktera. Akineza i katalepsija, rigor, nistagmus, osim toga cerebelarna atak- sija i euforija. U tri t jedna svega nestalo.—-Izmedju simptoma, koji su u gor­njim slučajevima opisani, imade u istinu takovih, koji su mogli da upozore na veronalizam, tako nistagmus, intencioni tremor, cerebelarlna ataksija, adi- adohokineza, i od O p p e n h e i m a naročito istaknuto nestajanje trbušnih refleksa. Ipak je mogao biti samo odlučan serološki nalaz. K r a e p e l i n je u novije vrijeme opisao i slučaj veronalovog delirija, sličan onom od alkohola.

( C h r i s t o f f e l je već 1917. opisao u Zeitsch. f. d. g. Ps. u. Neur. slične slučajeve intoksikacije s d i a l om, isto preparatom, barbiturove kiseline od tvornice Ciba (Basel). Disartrija, euforija, ideje uveličavanja i ataksija poka­zivale su sličnost s progr. par. Nazvao je to d i a l c i b i s m u s : — Ref.).

Dr. L o p a š i ć .

B. R evesz: Paralyse, Lues und Alkohol.

(Zeitsch. f. d. g. Ps. u. Neu. Bd. 92. H. 3—4. 1924.)

Aut r si daje ova pitanja:1. Zašto imade toliko paraliza i tabesa u hladnijim i umjerenijim kra­

jevima i zonama kontinenta, a tako malo u toplim zemljama, premda u ovim imade daleko više sifilisa, (To je već za Bosnu pred 15 godina ustvrdio Matauschek. Ref.)' i

2. Zašto evropske zemlje imadu daleko više metaluetičnih oboljenja, premda su i kod nižih narodnih slojeva daleko bolji higijenski odnošaji, nego u toplim zemljama. U tim zemljama već i sami običaji pogoršavaju higijenske prilike i raširuju lako sifilis.

Na ta pitanja odgovara autor s t e o r i j o m o p o v e ć a n o j t r a ns p i r a c i j i kod urodjenika toplih zemalja. Njihova koža imade daleko veću sposobnost za transpiraciju, te svaka noksa, dakle i luetična, l a k o i b r z o odlazi sa znojem iz tijela. Osim toga potpomaže i u množini pigment tu akciju kože. Pigment zadržaje lako termičke zrake, koje uzrokuju brže zno-

596

jenje, a kemičke zrake sunca brzo propušta i dozvoljava, da ove laglje dje­luju baktericidno. Kao osobit dokaz sa svoju transpiracionu teoriju navadja autor interesantno i r a z l i č n o d j e l o v a n j e a l k o h o l a u toplim te hlad­nijim krajevima.

U hladnijim krajevima naime djeluje alkohol brže razorno naročito na centralni nervni sistem, i kronični alkoholizam, alkoholični deliriji su vrlo česti. U toplim krajevima pak je naprotiv delirij vrlo rijedak. Uzrok tako­vom različnom djelovanju alkohola jest po autoru taj, što u hladnijim kra­jevima ostaje otrov alkoholični dulje u organizmu i djeluje deleterno, dok u toplim krajevima biva brzo eliminiran, te mu je djelovanje kraće. Kad se dakle eliminira transpiracijom alkoholični otrov, vjerojatno je, da se elimi­nira i luetični. Autor ne povlači iz svojih teza nekih naročitih zaključaka, no upozorava na eventualno poboljšanje terapije.

(Moguće da uspješna upotreba hipertermične terapije i kod svježeg luesa imade nešto da zahvali gornjoj smionoj tezi autorovoj. Ref.)

Dr. L o p a š i ć .

B oettiger: Gornji tibialni refleks.(D. Zeitschrift f. Nervenheilk. svez. 81. br. 1.—-4.)

Iza Babinskog refleksa opisan je čitav red refleksa, glede kojih su autori držali, da su jednako vrijedni ili još bolji pojavi povrjede pirami­dalnih pruga. O p p e n h e i m je tvrdio, da je njegov refleks osjetljiviji od Babinskog a i T r o m m e r proglašivao je o svojem listanjkovom refleksu, da je bolji od obadviju. Pisac misli, da nije točno, ako se svi refleksi pro- sudjuju kvantitativno, već bi ih trebalo prije ocijeniti kvalitativno, te osobno ispituje već 8 godina gornji tibialni refleks. Ako lako predjemo palcem i kažiprstom kožu na unutarnjoj strani gornje trećine tibije, nastati će kod stanovitih bolesnika polagana dorzalna fleksija palca, kao kod refleksa Ba­binskog. Ovaj podražaj imade biti bezbolan. Ovaj refleks nije u savezu sa refleksom Oppenheimovim, niti sa refleksom Babinskog, koji je siguran pojav povrjeda piramid. pruga od hrptenjačnog mozga sve do caps. int. No što se većma udaljujemo od ove prama koži, tim je manje pouzdan taj po­jav, a upravo kod takovih slučajeva imade tibijalni refleks svoju vrijednost, te je za povrjede kore i supkortikalne patognostički. Dolazi kod traumat. pahimeningitida, hematoma, kod infekcijoznih meningitida iza traume, me- ning. epidemica, gumosa, upale opna, ako su na konveksitetu kod subdu- ralnih tumora, kada se ne može izazvati Babinski. Tibial. refleks imade da­kle posve drugu kvalitativnu vrijednost nego r. Babinskoga. Pisac misli, da kod pobola piramid. pruga ostali refleksi imadu nuzgredno značenje i da su dostatna ova dva refleksa (Babinsky i tibijalni). Dr. C u l ek.

Interna.

Rosenblath: Slučaj otrovanja m esom sa tečajem pod slikom teškedizenterije.

(Zeitschr. f. klin. Med. sv. 99., br. 4.— 6.)

Sedam osoba oboljelo je iza potroška konjskog mesa na akut, gastritidi; najteži od sviju pokazivao je pojave akutne dizenterije i treći dan je umro. Kod razudbe ustanovljena je tipička ulcerozna kolitis. Mezenterijalne žlijezde bile su'“natečene, jetra i bubrezi pokazivali su degenerat. promjene. Bacil dizenterije nije pronadjen, ustanovilo se naprotiv, da je bila infekcija para- tifom. Dr. C u l ek.

597

Dr. Basar: Sekundarna anem ija.(Časopis českych lekarti, br. 51., g. 1923.)

Liječio je dva slučaja teške sekundarne anemije, koja je prouzročila dugotrajno hemoroidalno krvarenje. Svojom su težinom ovi slučajevi upući­vali na sve moguće druge razloge, no najmanje na banalno krvarenje radi hemoroida. Kod prvog slučaja pomišljalo se najprije na pernicioznu amemiju, a kod drugog na karcinom visoko u rektu. Dr. C u l e k .

Dr. Vidlička: Ocjena neoperativnog liječenja povećane tireoideje.(Bratislavskć lekarske listy, br. 9., g. 1924.)

Kod difuznih koloidnih struma najbolje je i najsigurnije sredstvo thy­roxin intravenozno, koje liječenje se onda ljeti nastavi sa sušenom žlijezdom per os. Za preventivno liječenje je jedino jod, a isto tako kod čistog Ba- sedowa, kao pripravno liječenje prije operacije. Kod adenomatozne strume, jednostavne i toksičke ostaje, jedino kirurško liječenje. Dr; C u l e k .

Dr M entl: Prom jena položaja i veličine lijevog atrija srca kod suženja lijevog ž iln og ušća.

(Časopis českych lekarü, br. 17., g. 1924.)

Tečajem mitralne griješke, osobito stenoze, nastaje promjena položaja pojedinih dijelova srca, uslijed nerazmjera povećanog mitralnog srca prama đubljini grudne šupljine. Glavni je uzrok ovom okretanju povećanje desne komore. Kod ekstremnih slučajeva, dosta rjetkih, pokazuje se prošireni lijevi atrij pri desnom rubu srca. Skiaskopom može se to sve ustanoviti, no mo­guće je i običnim istraživanjem ustanoviti. Najsigurnije se dade ovaj pro­mijenjeni položaj znatno proširenog lijevog atrija ustanoviti perkusijom pri­kraćenog zvuka u desnom interskapulovertebralnom prostoru. Nalaz auskul- tacijom na bazi srca prenaša se u pojačanoj intenzivnosti na stražnju stijenku koša, kod čega se maksimum pomiče bliže k hrptenjači a preko nje sve do desnog skapulovertebralnog prostora. Nekada već i u anamnezi ograni ­čena bol desno od hrptenjače analogno Vaquezovom point douloureux auri- culaire — upućuje nas na položaj lijevog atrija i na mjesto najveće njegove napetosti. Dokaz za ekstreman okret lijevog atrija je i promjena položaja jednjaka, koji osim izbočenja nazad pokazuje i izbočenje na desno i kom­presiju. Ovaj nalaz karakteriše izbočenje lijevog atrija te nuka nas, da istra­žimo stražnju stijenku srca. Ovaj pojav imade i prognostičku vrijednost, te ako nadjemo ovakove promjene bit ćemo u mnijenju oprezniji.

Dr. C u l e k .

Dr. Zem anek: Atrofija i cirhozis jetara.

(Časopis českych lekarü, br. 18., g. 1924.)

Iz motrenog slučaja stvara slijedeći zakl jučak: Nekoje vrsti kataralnog iktera mogu na postanak atrofije jetara djelovati kao etiološki momenat. (Eppinger.) Snizuju naime otpornost jetara, koja time postaju locus min. resistentiae, te djeluju, da štetnost, koja prouzrokuje atrofiju, može takova jetra lakše oštetiti, nego zdrava. Ovu vrst kat. iktera prati po E. povećana slezena i poseban slatko kiseli zadah daha. U takvim slučajevima treba biti oprezan s prognozom, pošto te pojave znače ozbiljnu bolest, koja može preći u atrofiju.

598

Tečajem atrofije jetara mogu nastupiti i tipične žučne kolike (pseudo- kolike, slično kao kod hemolitičkog ikterusa i čirhoza, bez kamenčića u žučnim putevima).

Kod polaganijeg tečaja pobola mogu nadoći osim atrofičkih i cirhoti- čke promjene. Atrofija može se razvijati i bez žutice uz povećanu slezenu i ascites sve do egzitusa.

Kod opisanog slučaja bila je hiperfunkcija štituljne žlijezde uz hipo- plaziju lobi caudati hepat., koja hiperfunkcija imade se tumačiti kao pokušaj rekreacije in vivo, dakle kao kompenzacija na atrofiju jetara. Ova hiper­funkcija načinila je, da je tečaj bolesti bio polaganiji. p r C u l e k

Prof. Syllaba: K d iagnozi endocarditis lenta.(Časopis českych lekarti, br. 1., g. 1924.)

Bolest je tako prozvao S c h o t t m i i l l e r g. 1910., a razumjeva se time kron. oblik maligne endokarditide, sa nalazom u krvi streptococcus viridans ili haemolyticus. Nalaz u krvi nije svaki put pozitivan, te dolaze u obzir kliničke pojave, koje vode do diagnoze. Anamnesa: Obično je bolesnik više puta prebolio akutni reumatizam zglobova, što će nas upozoriti, da može u tijelu biti izvor sakrivene sepse. Teška anemija sa subikteričkom bojom Pojava diastoličkog šuma na vršku srca ili na aorti, koji je nestalan i treba da mu se dnevno ide u trag. Povećanje slezene. Hemoragije u koži, eritem, Oslerovi nodoziteti na jagodicama prstiju, recidivirajući bolovi u prsima, vje­rojatno kao posljedica sitnih plućnih infarkta, uloženih subpleuralno. Bolovi iznad li evog luka rebara, kao znak perisplenitide kod infarkta slezene. Nestalni bolovi u zglobovima. Krvarenje u mrežnicu, inače rijetko. Mikro­skopski nalaz eritrocita u mokraćnom sedimentu kao pojava emboličke ne- fritide. Kultivacija infekcijoznih klica iz mokraće, često uspješnija od kulti­vacije krvi, koja je kadikad sterilna. Nalaz monocitoze sa pomicanjem na lijevo kod hematološkog istraživanja. Embolija žilja, možđjana. Nalaz niiko-tičke aneurizme na arteriji koje okrajine.

Dr. C u l e k .

Dr. Libicky: Preventivna sredstva kod pneum onije i griješka srcau Americi.

(Časopis pro zdravotnictvo, br. 4.—5., g. 1924.)

Kao preventivnu vakcinu kod pneumonije rabe jednostavnu suspenziju mrtvih pneumokoka triju raznih grupa, od kojih je svaka zastupana sa 3 biliona. Injekcije potkožne. Pokazalo se uspješnim već za vrijeme rata.

Glede bolesti srca vrijedi, da su skoro sve posljedicom akutnog i kron. reumatizma. 1 hore-a je reumat. pobol živčanih centruma a skoro uvijek je spojena s griješkom srca. T r a j n o n a t e č e n e t o n z i l e i a d e n o i d no t k i v o sačinjavaju mjesto ulaza za reumat. virus, dakle imadu se vazda odstraniti. Dr. C u l e k .

Dr. Pechan: Kliničko prom atranje endocarditis lenta.(Bratislavke lekarske listy, br. 9. g. 1924.)

Pojave toksinemije: teška anemija, tumor slezene, vrućica atipičkog tečaja, rijetko kada groznica, profuzno znojenje kao kod tuberkuloze, za- dušljivost, reumatički bolovi kao artralgija, mialgija, natečenje prstiju u obliku palice, koji su po N e t o u š e k u p ijavom toksinemije putem neuro-

599

humoralnog upliva na svršetke prstiju i na nokte. Vršak takovih natečenih prstiju je okrugao, nokti konveksni, koža prstiju je nekada blijeda, ili Ijušti se u ljuskama. Oblik takovih prstiju mora pobuditi sumnju na endocarditis lenta. Na srcu su pojave razmjerno malo karakteristične. Nalazimo znakove starog pobola, najčešće na aorti. S y l l a b a naglašuje nestalan diastol. šum na aorti. Promjene u cirkulaciji su osim toksemije najvažni je : infarkti u plućima, u slezeni, krvarenje u retinu, embolije perifernih žila (axillaris, tib. post.), he- maturija, Oslerovi čvorovi prama nalazu Syllabe, koji se lokaliziraju pod noktom, na vršku prsta, u veličini prosenog zrna ili leće.

Kod diagnoze moramo imati pred očima cjelokupnu sliku i kron. tečaj. Liječenje ne daje mnogo nade. Roborantia, liječenje podražajem (Reizthe­rapie) kao koloido-vakcino-sero-proteinova terapija. Dr. C u l e k .

Dr. Fridrichovsky: Dva slučaja perforacije probavnog trakta stranimpredm etim a.

(Bratislavskć lekarske listy, br. 9. g. 1924.)

Kod prvog slučaja bila je to ribja kost 9 cm duga, koja je u utrobi godinu i pol boravila bez poteškoća (onda je zadnji put jeo ribu). U dru­gom slučaju bio je to komad željezne šipke od kišobrana, koji je epileptičar rabio za čišćenje lule a u napadaju ga je progutao, te koji je nadjen u trbušnoj šupljini, no u retroperitonealnom predjelu, već jakom reakt. čahurom obrastao. Dr. C u l e k .

Pedijatrija.

V. Gillot, A. M osca, Cl. Sarrony: Larvirani i ublaženi oblici egzan- tem atičnbg tifusa kod djece.

(Archives de medecine des Enfants, br. 1., g. 1924.)

Iskustva u Tunisu dokazuju, da dojenčad može dobiti pjegavac. Dosada se držalo, da je zaraza moguća tek u drugoj godini, a do tog doba, da štiti prirodjeni imunitet. Kod mnogo dojenčadi, gdje su majke bile u pjegavcu, nije došlo do zaraze i Weil-Felix je bio stalno negativan. Kod druge dojen­čadi pokazali su se simptomi oboljenja cijeloga organizma u obliku „gr ippe“, koji su trajali 5— 10 dana, ostalih simptoma pjegavca nije bilo. Pozitivna Weil-Fćlixova reakcija pokazala je bit oboljenja. U cijelosti se može zaklju­čiti, čim je organizam djeteta mladji, tim je blaži oblik pjegavca, koji se javlja u larvirariim oblicima mnogo puta bez egzantema uvijek s pozitivnom reakcijom. 1. K.

Dr. Jules Comby: P osljed ice akutne encefalitide kod djece.*

(Archives de Medecine des Enfants, br. 1., g. 1924.)

Promatrano je 76 slučaja ekstra- i intrauterine encefalitide kod djece. Mortalitet je 9%, izliječenje bez posljedica 19%, s posljedicama 71%.

U 12 slučaja je ostala epilepsija kao posljedica encefalitide heredosi- filitičke ili traumatske za poroda. 9 puta se pokazala cerebralna ekscitacija, djelomično uz epilepsiju ili uz psihomotoričke mane. 13 puta je ostalo lu- djačko stanje bilo u obliku manjih mijena ili kao dementia praecox. Hemiple- gije je bilo 19 slučaja, paraplegije 4, spasmodičkih paraliza 24, katkada s pogrješkama govora (5) ili s hidrocefalusom ili sljepoćom (2). Prognoza

600

je različita. Nakon dugog vremena, ako je intelekt ostao netaknut, polučuje se s kineziterapijom dobre rezultate, u drugom slučaju, ako su lezije raširene, ostaje imbecilitas ili idiotia. Ne valja n ikada prerano očajavati. 1. K.

Dr. Culek: Slučaj pobola od škrleti kod djeteta, obo ljelog nadobracu.Registriram takav slučaj, sigurno veoma rijedak, kakovog u priručnoj

mi literaturi uopće nijesam našao: 12 god. st. dječak š e s t i dan, iza kako je obolio na dobracu, oboli na ponovnoj vrućici (t. 40' 1 C), angini, karak­terističnom osipu čitavog tijela sa skarlatinoznim crtama — tako, da nije moglo biti sumnje, da boluje od škrleta, sa nasljednim ljuštenjem. Daljnji tečaj bolesti nije mi poznat. Obratnu kombinaciju: najprije škrlet a onda dobrac opisao sam u Lij. Vj. prije 10 god.

Spolne bolesti.

Cajal i Spierer: Liječenje lues hereditaria s bismutom .(Presse medicale, 5., 1924.)

Bismut može se s uspjehom upotrebl javati i kod sifilitičke djece, naj­bolje u obliku trepola (uljena smjesa Na i Kalii stibiotartarici). kao sred­stvo jako, neotrovno i bezbolno. Trepol odstranjuje pojave lues heredit. jed­nako brzo kao arsenobenzoi a brže nego živa. Djeluje izravno na coryza syphi lit., te može promijeniti R. B. W. u negativnu. Upliv je lijeka iia živ­čane pojave kod lues hered. jasan. Obrok kod djece je relativno veći, nego kod odraslih, prosječno 1 cgr. na 1 kg. težine. Ne treba se bojati stomatitide ili sivog ruba kod djece, kod koje denticija nije još definitivna. Za dojen- čad je najbolje liječenje mješovito (injekcije majci dojilji i djetetu.)

Dr. C u l e k.

Dr. Chocholka: Moja operacija hipospadije, njezina m odifikacija po Marionu te p lastika uretralnog pištanjka.

(Časopis českych lekarü, br. 29. g. 1923.)

God. 1922. iznio je Ch. u francuskom urološkom društvu uspjeh operacije balanitičke hipospadije, upotrjebivši posebnu metodu sa ialokom. M a r i o n je tu metodu modificirao i proveo 4 operacije sa potpunim uspje­hom. Ovaj način može se upotrjebiti i kod slučajeva, kod kojih s opera­cijom balanitičke, penisove i skrotalne hipospadije nije pošlo za rukom stvoriti nov kanal. Može se naime penisova i skrotalna hipospadija pretvoriti u balanitičku a u isto vrijeme stvoreni kanal u žiru pripoji se na kanal u penisu. To je još predmet tehnike budućnosti, te je operacija za sada sada zgodna samo za balanitičku hipospadiju. .

Postupak kod operacije:1. Tunelizacija žira. 2. Raširenje tunela, da nov kanal ne bude tijesan.

3. Naznačenje laloka, iz kojega će se načiniti nov kanal. 4. Isječeni lalok omotan je oko sonde i spojen s catgutom. 5. Nov kanal bude potegnut u tunel. 6. Nov kanal je već namješten. Na bazi žira preparacija 2 balanitičkih laloka, potrebnih u svrhu smještenja novog kanala, (debridement u predjelu žira). 7. Otprepariranje laloka u koži žira i penisa. 8. Prelaz novoga kanala u uretru je smješten ispod suture, koja se podržaje sa Gallijevim cijevčicama.

Dr. C u l ek.

Dr. Sedläk: Tri slu čaja’ uretralnog m ekog čira.

(Bratislavske lekarske listy, br. 3. g. 1923.)

Prognoza uretralnog mekog čira je quoad durationem gora od vanjske lokalizacije, barem za 2— 3 tjedna, radi otešćane terapije. Čirovi se nepre­stano maceriraju mokraćom, te imadu slabu sklonost da zacijele; teško je do njih doći a radi osjetljivosti sluznice ne može se upotrjebiti radikalnije ispaljivanje. Najbrži uspjeh postizava se s opreznim ispaljivanjem čira s ac. carbol. kroz endoskop, dočim bolesnik dnevno čisti uretru s uštrcavanjem 2—3 ccm 1% hydrogena 2 —3 puta na dan, iza čega umeće si bacil urethr. od jodoforma ili airola. Dr. C u l e k .

Dr. Schw ank: Karcinoma kože na luetičkoj bazi.(Češka đermatologie, br. 8. god. V.)

Slučaj ca cruris na bazi luetičkih čirova odnosno brazgotina kod žene 62 g. st , vjerojatno uslijed neprestanog podražaja epitela. Ca u kombinaciji sa lues heredit. je veoma rijedak. Jedan takav slučaj opisao je Garibaldi.

Dr. Cu l e k .

Dr. Švejcar: Bismpt u liječenju dječije lues heredit.

(Češka đermatologie, br. 8. g. V.)

Njegova opažanja o neotrepolu saglasna su s Fournierom. Imade isto terapeu.tsko djelovanje kao preparat arsena, a može se dati u većem obroku, te je manje toksičan; aplikacija je laka (intramuskularno) i bezbolna. Čini se, da će dapače kod slučajeva lues hered. cerebrospin. imati prednost. Kontraindikacija: luet. anemija i atrofija. Dr. C u l e k .

Dr. Černa: Rijetke povrjede iza neosalvarsana.

(Sabirni referat iz Med. Klin. br. 10. g. 1924.)

1. E n c e p h a l i t i s h a e m o r r h . kod dojenčadi 3 mj. st., dva dana iza ukupnog obroka 0.36 N. S. i 1'8 g Hg. Dijete je umrlo. 2. M e l a n o s a i l i c h e n s a t r o f i j o m i z a s a l v a r s a n a. Kod 20 g. st. iza 10 Hg. sal. injekcija i 6 N. S. kao teška dermatitis, melanosa, u njoj bijele atrof. pjege,

Dr. C u l e k .

Dr. Jed lička: Sifilitički pobol hipofize.

(Časopis českych lekaru, br. 7, 8, 9. g. 1924.)

Iz Hlavovog instituta za patol. anatomiju. Navadja 4 slučaja, koji su i u literaturi veoma rijetki. Tri bila su uslijed akviriranog luesa, četvrti uslijed hereditarnog. *

U prvom slučaju uništila je guma skoro čitavu hipofizu i prouzročila sliku Simmondsove hipofizoprivne kaheksije, uz opsežan sifilit. proces na koži čitavog tijela.

U drugom slučaju bila je opsežna gumozna kron. pahimeningit ida u stražnjoj jami i na cervikalnom hrptenjačnom mozgu, leptomeningitis akutna i subakutna u srednjoj, jami, te luet. arteritis bazalnih kucavica. Tu se je lokaliziralo guma na prednji rub i kranijelnu površinu adenohipofiz?, pro- raslo je diafragma, peteljku i infundibulus. Obliteracija kucavica u peteljci od

601

602

guma prouzročila je krvnu i limfatičku stazu u ađenohipofizi. Klinički nije bilo teških pobola sa strane hipofize, već teška kaheksija i pojave luesa na bazi moždjana.

Kod trećeg slučaja guma izilazi od art. communicans post., prouzrokuje gumoznu pahimeningitidu diafragme a gumozni je proces u predjelu hipo­fize samo pojava kasnog luesa kod oboljelog. 1 ovdje nije bilo kliničkih pojava sa strane hipofize, ali tim više bili su napadni simptomi prelaza afekcije u predjel optički.

Četvrti slučaj dokazuje, da se ne može saglasiti sa navodom Simmond- sovim, da kod lues congen. hipofiza često i teško štetuje od specifičnih luet. promjena, jer nalaz na hipofizi bio je normalan. Dr. C u l e k .

Dr. Crha: Upliv antisifilitičkog liječenja sa bism utom na probavu,kožu i živčani sustav.

(Sabirni ref. Češke dermatologie, br. 9., g. V.)

Dolaze povrjede gastrointestinalne ili same za se, ili zajedno s poja­vama sličnim influenci. Pritisak u epigastriju, bolovi iza jela, rjedje nauzea i povraćanje, najrjedje gastri t ičke'krize. Crijevne povrjede su rjedje: opsti- pacije, kolike, jedamput i ikterus. K o ž a : Eritem, urtikarija, difuzna dermatitis (kao iza Hg.) i purpura.

S i s t e m ž i v a c a : Vagosimpatički fenomen (kao nitritoidna kriza), cefalea, somnolenca, reumatoidni bolovi. Prama Lortat-Jacobu nekada iza injekcije bol u tonzilama, tek kao iza kreosota i zubobolja. Dr. C u l e k .

Terapija.

Dr. C. W iethe: Suzbijanje žed je iza operacija Cesolom.(Sa laringo-rinološke klinike prof. Hajeka u Beču.)(Wiener klinische Wochenschrift, br. 29., g. 1923.)

Potaknut publikacijama U m b e r a i D e c k e r a pokušao je W. C e s o l , koji je preporučen od L ö w y j a i W o l f f e n s t e i n a radi pojačanja sekrecije sline, kao sredstvo za stišavanje žedje iza operacija. Klinika se ispočetka pomagala svakakvim sredstvima, kao na pr. klizmom od kapi i infuzijama kuh. soli. Opetovano se pokušalo s pilocarpinom. Uspjeha medjutim nije bilo, a usto se pojaviše neugodna djelovanja pilocarpina.

Kod većih operacija na gornjim uzdušnim i probavnim putevima često se je davao Atrinal (atropin + sumporna kiselina), da se ograniči prevelika sekrecija sluzi i sline, no radi toga se osjećaj postoperativne žedje još po­jačao. I upravo tu se činilo, da je upotreba cesola bila od potrebe i poka­zalo se doista, da je preparat u svim slučajevima promptno djelovao. Obično je nastupila najkasnije iza pola sata pojačana sekrecija sline, a žedja je primjetljivo popustila. Kod zakašnjelog djelovanja ponovila se injekcija i nijesu se pojavili ni najmanji znaci intoksikacije. Djelovanje je trajalo ponaj­više 10— 12 sati, no u nekim slučajevima bilo je i nešto kraće. Injekcije intramuskularne. Osobito povoljno djelovao je cesol kod strumektomiranih, koji se često tuže radi mnoge sluzi. Tu je cesol očito donio olakšanje po- množenjem rijetke sline.

Opaska: Medjutim su daljnja istraživanja dovela do preparata, koji djeluje bolje nego cesol. To je t. zv. „Neu-Cesol“. Taj nije samo u kirurgiji nego i u internoj već često upotrjebljavan za stišavanje nesnosne žedji i pre­tjeranog uživanja tekućina, te se i u literaturi o tom govorilo.

603

Upotreba: Per os 2— 3 puta dnevno 1— 2 tablete po 0,05 g. Iza ope­racije sadržaj jedne ampule po 0,025 ili 0,05 intramuskularno. Ako je nužno ponovi se još jednom injekcija. Razašilje se u cijevčicama po 20 tableta, i kutijama sa 5 i 10 ampula po 0,025 i 0,05 g u 1 ccm. . — ć.

Prof. H einz: 01. terpentini kao ljekovito sredstvo. Terpestrol-sapun za utiranja kod tuberkuloze.

(Münch, med. Wochenschrift, br. 20., 1923.)

01. terpent. djeluje kao podražujuće sredstvo na dublje slojeve kože, te je izvrsno sredstvo za pobudjivanje granulacija. Hirsch proveo je kod 60 slučajeva liječenje sa terpestrol-sapunom kod tuberkuloze, te je bio vrlo zadovoljan. Dolaze u promet 3 preparata, terpestrol 2 5 % posipalo, 5 % mekana, neutralna mast i 10% natrium-kali-sapun. Indikacije: ulc. cruris, decubitus, čirovi iza rentgeniziranja, lupus exulcerans, kod ovoga sa vrlo napadnim uspjehom, konačno kod lepre. Dr. C u l e k .

Dr. T. Eickelberg: P rilog k d iagnozi i terapiji oboljenja na aska-ridama.

(Deutsche medizinische Wochenschrift, br. 31., g. 1923.)

Kako nevolja s „glistama“ zadaje jednako briga, nanizali su se opisi S c h 1 ö s s m a n n a , D o b e r a u e r a , F r a n k e a i drugih, čiji su dugo bez uspje­ha liječeni slučajevi bili na kraju prepoznati kao ascariasis. Kod smetnja u probavnom traktu pokazuju sistematska mikroskopska istraživanja stolice na jaja askarida (poredi u originalu opisane povjesti bolesti), kako je važno egzaktno ispitivanje stolice za diagnozu i terapiju.

Kao sredstvo protiv askarida upotrebljen je nedavno po Mercku u promet stavljeni H e l m i n a l , koji jednako djeluje, kako se pokazalo, kao Santonin i Oleum Chenopodii, no pred njima ima veliku prednost u tom, što je neškodljiv.

Dr. Leder: Iskustvo s Bism ophanolom kod luesa.(Riedel-Archiv, br. 3., g. 1924.)

B i s m o p h a n o l je spoj bismuta sa phenilcinchoninom te ga je pisac upotrjebio u neko 70 slučajeva. Pacijenti su dobro podnosili preparat, tek neki su se tužili na boli na mjestu injekcije, a kod dvojice se pojavio aps­ces; u trećini slučajeva pokazali se na sluznicama lagani tragovi bismuta, dok nije bilo ozbiljnih oštećenja bubrega te digestivnog trakta. Spirohete su iščezle nakon 2 —3 injekcije a afekcije su brzo prolazile i rezorbirale se.U jednom slučaju je izostao svaki učinak (bolesnik je bio refrakteran uopćena preparate bismuta). Kod jedne petine je Wassermannova reakcija od po­zitivne postala negativnom, dok se kod % slučajeva pokazao jasni utjecaj preparata, Dr. J. P a j a s.

Dr. Crha: P rilog k internom e liječenju kapavca s M esalom .(Češka dermatologie, br. 3., g. V.)

Referira o Mesalu (Pragochemia), u kojem je kombinirano čisto ol. santali sa medic, methilenovim modrilom (anaestheticum), sa ol. eukalypti (jaka antisept. svojstva) i ol. piperitae (corrigens i carminativum) Subjekti­vne poteškoće nestaju 3—6 sati iza uzimanja, gnojni iscjedak se smanjuje, mokraća se očisti. Gastrointestinalnih poteškoća ne prouzrokuje. Dolazi u geloduratovim kapsulama. Terapeutski uspjeh je vrlo povoljan. Dr. C u l e k .

604

Dr. Fabry: Linserova injekcija sublim ata kod varices.(Wiener med. Wochenschrift, br. 33., g. 1924.)

Dr. F a b r y injicira u vene srednjega kalibra 0 0 1 — 0 0 2 g subl imatau steriliziranoj otopini. Vena se komprimira proksimalno i distalno za vrije­me uštrcavanja i drži još tri minute komprimirana. Nakon injekcije ovaj se dio vene snažno masira. Prema potrebi opetuje se injekcija 8— 14 dana nakon prve. U mnogo slučajeva dostaje i samo jedna injekcija, da vena obliterira. U poredbi s operativnom terapijom ova ima tu prednost, da je postupak vrlo jednostavan a konačni je rezultat isti, ako ne bolji.

Dr. J. P a j as.

Dr. H. B. Kaldori: Aqua Santali kod gonoroe.(Wien. med. Wochenschrift, br. 33., g. 1924.)

Držeći se navoda A. P e r u t z a , koji pripisuje eteričnim uljima znatan utjecaj na upaljivi .sekrecioni proces te stišavanje grčeva i anesteziju a mo­žda i diuretsko djelovanje, pokušao je pisac lokalnu aplikaciju olei santali kod liječenja gonoroe u formi 10% emulzije. To je mliječno bijela teku­ćina, vodene konzistence i ostaje neograničeno dobra. Kod početka liječe­nja akutne gonoroe s profuznim gnojivim iscjetkom uštrcava se V3 obične štrcaljke i zadržaje u uretri 2— 5 minuta. Već nakon 2 dana smanjuju se boli i simptomi akutne upale, pa se može započeti s organskim solima srebra. Sam bolesnik dodaje po kap 5 % otopine protargola i povisuje broj kapi, dok za kratko vrijeme ne dodje do XU% otopine protargola i onda ide liječenje dalje po običnoj metodi. U 18 slučajeva imao je pisac vrlo lijepih rezultata a sama terapija ima tu prednost, što je jednostavna i jeftina. Uz aqua santali, mogu se prepisati svi srebreni preparati osim argent, nitr. — U dva slučaja negonoroične cistitide ispirao je pisac mokraćni mjehur s aqua santali te je za kratko vrijeme popustio podražaj i došlo do ozdravljenja. Sve u svemu i ako aqua santali u djelovanju svom nije jednaka solima sre­bra, jer nema desinfekcijono djelovanje, ipak lokalna aplikacija znatno po­maže liječenje i pospješuje ga, jeftina je i nema neugodnih posljedica kao onda, kad se per os uzimlje. Dr. J. P a j a s .

Barrio de M edina: P rilog k pokušajim a sniziti otrovnost salvarsana.(Sig. Med., br. 6 , g. 1923.)

Ispitivao je afenil na tri načina: Profilaktički 24 s. prije injekcije sal­varsana, istovremeno, otopiv neosalvarsan u afenilu, te u liječenju već jasnih posljedica salvarsana. Pisac je mnijenja, da je najzgodnije kombinirati oba preparata, jer je stanje bolesnika daleko bolje od onog iza injekcije samog salvarsana. Iza injekcija afenila dolazi često osjećaj vrućine, no koji naskoro nestane. Dr. C u l e k .

Utjecaj anorganskih soli na razvoj tumora.(Pathologica, br. 376., 15. jula 1924.)

S u g i u r a , K a n e m a t s u , B e n e d i c t iskušali su djelovanje tridesetidviju raznih anorganskih soli na razvoj i rast karcinoma te pronašli, da najviše sprječavaju rast tumora bakreni sulfat, arsenov trokis, kalijev karbonat i ka- lijev klorid. Izmedju svih najjače ima djelovanje bakreni sulfat, zatim ma- gnezijev karbonat i klorid, nu ovi potonji povoljno djeluju na razvoj tumora.

Dr. J. P a j a s .

605

Dr. Berkan: Liječenje anem ije velikim obrokom željeza.(Klin. Wochenschrift, br. 37.— 38., g. 1923.)

Davao je Fe reductum 3 gr. dnevno. Bolesnici su to podnašali vrlo do­bro. Najveći dio Fe. prolazi traktom u metaličkom obliku, što dovodi pisca do stare teorije Meyerove, da Fe. djeluje lokalnim uplivom na sluznicu.

Dr. Ć u l e k.

G. Stiefler: Iskustvo u liječenju m igrene sa lum inalom .(Zeitschr. f. Nervenheilk., god. 81, br. 1.— 4.)

Simptomatičan je lijek ne .samo kod epilepsije, već i migrene. Od 75 sluč. liječenih imao je uspjeha kod 58. Napadaja ili je posve nestalo, ili šu bili slabi. Kod liječenja isto kao kod epilepsije zabranio je alkohol, davao je laktovegetabilnu hranu, siromašnu na soli, te je uredio stolicu. Obrok se odredjuje individualno, počimao je sa 0 025 g. 2— 3 ' puta dnevno, najviše na 00 5 a nije prekoračio 0'2— 0'5 dnevnog obroka. Ako se napadaji opetuju u pravilnim periodama, na pr. kod menstruacije, može se luminal davati samo u to vrijeme. Neugodnog djelovanja nije bilo. Dr. C u l e k .

Dr. M. S tange: Über die Behandlung mit Tetrophan bei m ultipler Sklerose und T ab es dorsalis.

(Klinische Wochenschrift, No. 22. 1924.)

Autor referira o povoljnim uspjesima liječenja tetrophanom, preparatom tvornice Riedel (Berlin). To su tablete sada po 01 g, a daju se tri puta dnevno polovicu ili cijele. Teški simptomi u sensibilitetu i hodu, i kod multiple skleroze i tabesa mnogo su se poboljšali. Liječenje je naravski simptomatskog karaktera. Dr. L o p a š i ć .

Novi lako topivi diureticum Theocal.Dr. W. N y i r i referira ( u , „Wien. med. Wochenschrif t“ br. 16., g. 1924.)

o T h e o c a l - u , dvosoli theobrominkalcija i kalcijeva laktata, prašku, koji je u vodi lako topiv. Theocal ima tu prednost, što sadržaje kalcij, komu neki autori pripisuju lako diuretičko djelovanje, dok se kod retencije Na Cl ne samo klor ionu već i ionu natrija pripisuje stanovita uloga u retenciji vode. Kako nadalje po nekim autorima kalcij učvršćuje t. zv. kittsubstancu endotelnih stanica arterija te imade povoljan upliv na upale, to dolazi pisac do zaključka, da theobromin u spoju sa kalcijevim laktatom od svih diure- tika najbolje djeluje, jer theobromin raširuje krvne sudove bubrega i tako pojačava u njemu krvotok a kalcij smanjuje prolaznost stijenka krvnih su­dova, djeluje stiptički a možda i lako diuret ički ,— svakako n e s p r j e č a v a diurezu. Theocal je po tom indiciran i kod hematurije a uz to kod duže uporabe ne čini nikakvih želučanih smetnja. Dolazi u trgovinu u formi ta­bleta po 0'5 grama i može se aplicirati kombinirano sa digitalisovim preparatima. Dr. J. P a j a s .

Thym ol kod pneum onije i bronhitide.

„Ars medici“ br. 6., g. 1924. referira o pokusima A p e l a (Charlotten- burg) sa Thymolom, koji od svih fenola ima najintenzivnije djelovanje na uzročnike gnoja. 2 % uljena otopina thymola uštrca se bez prouzrokovanja osobitih boli intramuskularno. Najbolji je recept 1% thymol, 3 % menthol i 96% terpichin, od čega se dnevno ili svaki drugi dan uštrca 2 cm3 u glu-

606

tealnu muskulaturu ili u kvadriceps. Uspjesi su kod pneumonija i grozni­čavih bronhitida bili preko očekivanja. Može se upotrjebiti nakon operacije da se sprječe pneumonije, a kupiran je njime u % slučajeva katar, koji je netom započeo. Dr. J. P a j a s .

Dr. Emilian: E lektroselenium u terapiji m alignih tumora faringa.(Časopis ceskych lekarii, br. 33., g. 1924.)

W a s s e r m a n n dokazao je litičko djelovanje Natrii selenici na kar-cinomatozne stanice i prisutnost kovine u stanici iza aplikacije. Time spada seien i tellur medju kemoterapeutska protukarcinomatozna sredstva i rabljen kao W. oesinselen. Uvedenjenr koloida u terapiju dolazi i koloidalni seien kao specif, sredstvo protiv malignih tumora specijalno Ca Tvrtka Clin pri­redila je koloid. seien E l e k t r o s e l e n i u m , koji dolazi kao crvena tekućina vrlo dihroička, izotonička i stabilna, nije otrovna. Kao koloid imade katali- tičko i fermentativno djelovanje uz specif, svojstva selena. Veže se na tu-morozno tkivo, jetra, krv, srce, genitalije i djelomično se izlučuje mokraćom.

Rabljen je po prof. N i n g e r u kod nekoliko sluč. karcinoma i sarko­ma uz prosvjetljenje sa rentgenom. Uštrcavano je intravenozno 10 ccm prvi put, a prije svakog rentgena dalje ä 5 ccm. Rentgenov obrok uvijek jednak. Od 3 sluč. dva su otpuštena izliječena, jedan poboljšan. Što je prouzročilo napadno brzu regresiju tumora, ne može se reći, da li rentgen ili seien. Konačna odluka glede djelovanja obih primjena ovisi od daljnjih pokušaja.

Dr. C u l e k.

E. Hoffmann i H. Th. Schreus: Iskustva s novim bism utovim pre­paratom M esurol.

(Deutsche mediz. Wochenschrift, No. 25., 1924.)

Autori saopćuju svoja iskustva s novim preparatom bisinuta M e s u r o l (Farbenfabriken vorm. Fried. Bayer & Co), koja su stekli na ovećem mate­rijalu kožne klinike u Bonnu.

Mesurol je žućkasti prašak, netopiv u vodi i u mnogim organskim otopinama. Sadržaje 54— 5 5 % bismuta. Osobito se odlikuje time, da uslijed svog zgodnog sastava djeluje hipestezirajuće, dakle da na mjestu injekcije ublažuje bolove. Dolazi u promet u 2 0 % emulziji.

Autori ponajprije nabrajaju uspješne i zanimive pokušaje na životinjama, a onda i na pacijentima u raznim smjerovima. Tako u prvom redu kao sredstvo za uništavanje spiroheta, kod primarnih afekta. U dva slučaja lues1. nestale su spirohete nakon prve injekcije u roku od 2—3 dana; primarni afekat zacijelio je najdulje za 10 dana Kod sekundarnih forma nestajale su spirohete polaganije; tu je trebalo 2—3 injekcija, dok su nakon 8 dana kondilomi spali u razinu kože; u osobito teškim slučajevima nakon 12— 14 dana. Uspjesi su bili s ovim preparatom najbolji od svih bismutovih sred­stava. U glavnom ti uspjesi jednaki su uspjesima sa kombiniranom Hg-Salv. metodom. 1 glede trajnosti djelovanja odlikuje se. mesurol, kako to dokazuje vrlo mali broj recidiva; jednako je i podnošljiviji od Hg-preparata, a lokalna reakcija pokazala se samo u jednom slučaju. U 4 0 % slučajeva pokazao se sasma nedužni bismutov srnedji rub oko zubiju; djelovanje na bubrege, usprkos visokih doza, vanredno je rijetko (laki patol. sediment).

Autori zaključuju, da je mesurol vrlo uporabivo, na bismutu bogato i ljekovito sredstvo protiv luesa, koje svakako bar jednako, ako ne i jače djeluje od dosada poznatih bismutovih preparata (bismogenol, milanol), koje se nadalje dobro podnaša i koje, uz stanovit oprez, vrlo rijetko prouzrokuje omanje prolazne nuzpojave.

607

Troparin.Drž. savj. prof. dr. J. P a l (u W iener klinische Wochenschrift, br. 30.

g. 1922.) u svom članku „Arteriosklerose u. Arteriolosklerose“ piše izmedju ostaloga: Znatni dio terapije kod tih oboljenja bavi se liječenjem organskih simptoma, tako stenokardičkih napadaja, poteškoća kod asthma bronchiale, angiospastičkih stanja itd. Primjenjivanje topline i sredstava za širenje su- dova-često je od uspjeha. Vrlo veliku važnost polažem na ublaživanje bolova. Ako ih prouzrokuju angiospazmi, valja primjenjivati spomenuta sredstva i po mogućnosti što većma izbjegavati narcotica. T reba vazda misliti na poslje­dice, ako se organizam na njih privikne, što je redovito vrlo neugodan po­jav. Posebice moram da to naglasim za morfij, koji doduše ublažuje bolove no koji ne olakšava grčeve, nego naprotiv ih još pojačava. Kao dobro sred-

• stvo za smanjenje bolova iskušao sam acid, acetylosalicylicum u obrocima od 0,5 do 1,50, dapače i 2,00 gr. kod slučajeva, gdje se radilo o angiospa- zmima. Najzgodnije se primjenjuje per os ili per rectum zajedno s otopinom kakvog bikarbonata.

Kod stenokardičkih napadaja imade intravenozno podavanje pred sup- kutanim tu važnu prednost, da smjesta djeluje (na pr. papaverin, akineton). U najnovije doba na temelju opažanja J. P e 11 e r a upoznasmo prednosti atro­pina, dotično n o v a t r o p i n a . U takvim slučajevima preporuča se osobito intravenozno podavanje novatropina, radi njegove mnogo manje otrovnosti. Glede morfina, koji se sada ne preporuča kod stenokardičkih napadaja, mora se zahtjevati bar to, da se ne podava sam. Kombinacije sa papaverinom ili novatropinom ili s kojim preparatom opija (pantopon, d o m o p o n i si.) imadu syakako prednost pred čistim morfinom. (Gotove kombinacije novatropina i papaverina dolaze u promet pod imenom t r o p a r i n , od novatropina i domo- pona kao d o m a t r i n u formi injekcija i tableta — proizvodi dom. k em - farm. tvornice „Kaštel“, Karlovac).

U slučajevima angiospastičkih stanja na arteriosklerotičkoj bazi pre­poručuju u novije doba, uz gornje preparate i kinin i njegove derivate (Bamberger, Latzel), te valja i u tom smjeru nastaviti s pokušajima.

Književnost.

Manuel des maladies de l’oeila l’usage des étudiants et des practiciens par Charles H. Ma y , M. D.

(New-York) traduit et annoté par P. B o uin , professeur à la Faculté de Médecine de Nancy. Quatrième édition française d’après la 10. édition ori­ginale. 8° 452 pag., 369 figures, y compris 22 planches avec 72 figures en couleurs. Masson et Cie, Editeurs, Paris VI. 30 fr.

Ovo djelo napisano na engleskom jeziku od H. M a y - a i prevedeno na francuski jezik od prof. P. B o u i n, tip je praktičnog, kratkog priručnika, kakva si ga djaci žele, priručnik u kojemu se dade lako potražiti i brzo orijentirati o izvjesnim pitanjima. Knjiga obasiže 452 stranice u malom okta­vu i raspravlja u kratko o mnogim očnim bolestima, o mnogo metoda istra­živanja i raznim tehnikama.

Prednost ovog priručnika sastoji se u tome, što izostavlja predugačke •detalje i diskusije o teorijama i bolestima. Rijetke bolesti spomenute su samo u par riječi.

Razdioba gradje je praktična i pregledna. Množiiia bojadisanih i nebo- jadisanih slika povećava vrijednost djelu. Kao dokaz valjanosti knjige može služiti i to, da je ona bila prevedena na razne jezike.

6 08

Uza sva ta dobra svojstva, ovaj priručnik ne bi za naše prilike mogao biti dostatan, jer su kod nas očne bolesti mnogobrojnije i mnogovrsnije, ne­go u mnogim drugim zemljama i zato se može našim djacima toplo prepo­ručiti samo kao dobra pomoćna knjiga uz koji opširniji udžbenik toga pre­dmeta. B o t t e r i.

A. Szem nitz i S. G ottwald: Nauka o čovjeku i zdravlju.Somatologija i higijena za srednje i njima slične škole i dom. Vel. 8°

VIII. i 238 str. s 85 slika. U Zagrebu, 1924. Troškom i nakladom „Narodne Knjižnice“. Cijena 40 Din.

Knjiga je napisana prema naučnoj osnovi za higijenu, što ju je obja­vilo ministarstvo prosvjete. Kod izradbe polagala se naročita važnost na pe­dagoške i metodičke zahtjeve. Naučna gradja obradjena je tako, da se može jedan dio upotrebljavati u nižim, a drugi u višim razredima, pa ima i po­seban naputak za uporabu te knjige u školi. Knjiga ima 6 poglavlja : za­datak i razdioba higijene, gradja, rad i njega tijela, životne potrebe, hi­gijena za posebne prilike, bolesnička njega i kućna sredstva, te staranje oko zdravlja u prošlosti i sadašnjosti. Raspored gradiva i izradba pojedinih dije­lova vrlo je zgodna, jer u glavnom nalazimo pouku sakupljenu tako, da se jedna stvar u istom poglavlju, dapače i u istom odsjeku sasvim iscrpi. Na pr. u poglavlju drugom nalazimo, da je opis tijela razdijeljen u pojedine grupe i da se u istoj grupi (probavni sustav, organi za pokretanje itd.) na- uča redom anatomiju, fiziologiju i njegu dotičnog dijela tijela. S druge se opet strane neke važne nauke opetuju, tako ono, što je izloženo u općoj higijeni (životne potrebe) dolazi opet ponovno u specijalnoj (higijena za posebne prilike) u svakoj zgodi gdje treba, pa se tako tim sigurnije zapamti, kako to uči važno pedagoško načelo zgodnog ponavljanja.

Djelu svakako ne imade prigovora s pedagoškoga gledišta i svakako će potpuno zadovoljiti svojoj zadaći u školi, što je dokaz, da su je napisali dobri učitelji. Sadržaj je takodjer u glavnom ispravan s medicinskog gle­dišta, ali se ipak u njoj nalaze neka mjesta, koja pokazuju, da stručna djela za pravo ne smije pisati nestručnjak. ,A ako ga piše nestručnjak, onda treba da stručnjak točno pregleda sav tekst i to svaku riječ, a ne samo pojedine česti rukopisa. U djelu imade naime, mjesta, koja su preopćenita i opet takovih, koja su dapače pogrješna. Na str. 39. se veli, da se s v a k o poreme- ćenje organizma pokazuje promjenom topline. Na str. 54. savjetuje se ispirati ranu, a to je po današnjem stanju kirurgije direktna pogrješka. Na str. 209. je pos tupak kod rane sasvim ispravno naveden. Na str. 117. se navadja, da stanove u novogradnji stanovnici suše vlastitom toplinom, a suše ga zapravo disanjem, jer se ugljičnom kiselinom stvara u žbuk'i vapneni karbonat, a oslobadja voda. Na str. 218. da kod kapi bilo b r z o (!!) kuca. Kod profi­lakse zaraznih bolesti, koje se prenašaju vodom, ne stavlja se na prvo mjesto, da treba piti samo prokuhanu vodu, dapače se to ni ne spominje. Veli se, da se voda čisti l imunskom kiselinom, a to je svakako preopćenito rečeno baš tako kao i to, da je duboko disanje u svježem i čistom zraku najbolja obrana od tuberkuloze. Nije ispravno, da se prenos tuberkuloze kapljicama dogadja tako, da kapljice izbacivane kod govora, kašlja padaju na tlo i na predmete u stanu, pa da se odatle dižu s uzvitlanom prašinom, te udisavaju, već se direktno udisavaju, dok još kano kapljice lebde u zraku (str. 170.). Svakako je preopćenito, ako se veli, da svaki suvišni dodir vanjskih dijelova mokraćnih organa može prouzročiti zdravlju vrlo pogibeljno stanje (str. 40.). Manjkavo je, da se kod pranja govori samo o vodi, a ne i o sapunu, jer se samo vodom ne može očistiti, pa se zato i potrošak sapuna zove zna­kom kulture i da ne ima ništa o čišćenju odjeće. Direktno pogibeljno je, što

609

se veli (na str. 228.), da je kod upale i oboljenja očiju posve dosta stavljati hladne obloge vodene otopine borne kiseline (conjunctivitis blenorrhoica, iritis, glaucoma!!) . Potpuni nihilizam leži u riječima: Najzgodnije je, da se tok li­ječenja prepusti obnovnoj (regeneratornoj) snazi, a liječnik da ublaži bol i umanji muku bolesnika, te da pripomogne naravi u procesu ozdravljenja (str. 228.). Mislimo da je danas već svakome jasno, da moderna medicina može ipak nešto više.

Iznijeli smo neke od najkrupnijih pogrješaka u želji, da se djelo po­pravi, ako doživi drugu nakladu. To će biti moguće samo onda, ako u kolo pisaca dodje još i liječnik, koji će točno pregledati svaku riječ i popraviti, objasniti sve što je netočno i neispravno. I kada to bude uvjereni smo, da će sadanjim piscima ostati netaknuta hvala i slava za koncepciju i za vrlo važnu t. j. pedagošku stranu. - Č a č k o v i ć .

Krogh A ugust: Anatom ie und P h ysio log ie der Capillaren.(Berlin, 1924. Julius S p r i n g e r , 232 str., 51 slika, 12 zlat. maraka ili 2'90 dolara.)

U ovoj knjizi sadržana su osim sistematskog i kritičnog pregleda do­sadašnjeg znanja o gradji i funkcijama kapilara i brojna autorova istraživanja na ovom polju, koja su mu donijela Nobelovu nagradu. Knjiga postaje to važnija, što u zadnje doba i klinika posvećuje osobitu pažnju značenju eks- trakardialnog cirkulatornog aparata, a u tu svrhu je poznavanje kapilara kao organa, u kojem se neposredno vrše sve tvarne izmjene izmedju krvi i tkiva, zapravo pretpostavka daljnjeg studija. Nakon kvantitativnog broje­nja kapilara u pojedinim organima, navadja autor dokaze za nedvojbenu kontraktilnost kapilara, koju prouzrokuju Rougetove stanice kao nastavak glatke muskulature arterija.

Te su stanice poput glatkih mišića krvnih sudova pod toničkim upli­vom simpatikusa i pod uplivom vazodilatatora iz stražnjih korjena, odnosno senzitivnih živaca. Osim detaljne analize inervacije na temelju kliničkih isku­stava opisane su potanko reakcije kapilara na najrazličitije mehaničke, ke­mijske (hormoni i toksini) termijske i fotičke podražaje, kod čega je naro­čito podcrtano značenje hipofize.

S osobitom pažnjom obradjena su poglavlja o izmjeni tvari kroz ka- pilare, u kojima dolaze fizikalno-kemijska istraživanja, u prvom redu Star- lingovi pokusi o ozmotskom tlaku koloida, do punog izražaja. Autor pod kraj knjige aplicira sve te podatke i na razna klinička pitanja (urtikarija, upala, shock krvnog optoka i edem) na vrlo sretan način.

Čitav niz originalnih ideja u sklopu sistematskog obradjivanja proble­ma kapilara otvara nove vidike za dublje shvaćanje fizioloških i patoloških procesa u organizmu, te će biti nedvojbeno polaznom tačkom novih uspje­šnih istraživanja. F. S m e t ä n k a .

B andelier u. Roepke: Die Klinik der Tuberkulose.(Verlag Curt Kabitzsch. Leipzig. V.— VII. izdanje, I. svezak. Str. 856., 1924.)

Ova dvojica iskusnih liječnika pružili su novo izdanje ovoga svoga djela. Djelo je opsegom veće nego IV. izdanje. Na prvih 90 stranica obra­djena je etiologija tuberkuloze, na daljnjih 600 patologija, klinika i liječenje plućne tuberkuloze, pa tuberkuloza pleure i gornjih zračnih puteva obuhva- taju preostali dio djela. Svi dijelovi su pomno obradjeni sa svim najnovijim tekovinama, na mnogo mjesta odaju bogato iskustvo. Djelo ne rtreba da se maročito preporuča, jer već ima svoj dobar glas. VI. Ć e p u l i ć .

610

Od uprave.Na m nogobrojne zakašnjele reklamacije odgovaram o, da je

prvo polugodište L. V. od ove godine s a s m a r a s p a č a n o , pre­m a tom u nem am o više na skladištu br. 1— 6. — T k o ne primi broja za dotični mjesec do konca mjeseca, neka s m j e s t a re­klamira, jer je zaliha malena.

*

Upozorujem o članove Zbora, da je „ P o v j e s t Z b o r a l i j e č n i k a “ rasposlana svima; ako ju koji nije primio, neka sm jesta reklamira. — P r e t p l a t n i k e (nečlanove) L. V. molimo, da istu što prije naruče uz cijenu od Din. 20 — sa poštarinom . — N aklada je ograničena.

Od uredništva.Molimo gg. kolege, da ne zaborave naš Staleški prilog te da marlji­

vom suradnjom pomažu našu borbu za naše staleške interese. I najmanja je vijest dobro došla.

Od ove je godine honorar povišen po stranici od 2 na 5 Din. Čim do­puste prilike, povisit će se i više. Nadamo se, da će gg. kolege u našoj jubilarnoj godini osobitom marljivošću podupirati naš list!

*

Svi dopisi i pošiljke za u r e d n i š t v o i u p r a v u L. V. (osim novca), neka se šalju na novu adresu: K a r l o v a c . —• N o v č a n e p o š i l j k e i s k l j u č i v o samo na: Dr. Oskara W e i s s a, blagajnika „Zbora“, Zagreb, Nikolićeva ulica 8 . — P r i v a t n a pisma za urednika na njegov novi stan: Zagreb, Visoka ul. 10. — P i s m a z a Z b o r : Tajništvo „Zbora liječnika“ (Dr. J. Božić), Zagreb, Ilica 31.

Liječnički Vjesnik izlazi svakog 15. u m jesecu, i to sa znanstvenim sadržajem i prilogom sa staleškim vijestima (člancim a o staleškim pitanjim a, referatim a vo radu liječ. d ruštava, kongresa te om anjim b ilješkam a) na 5—6 štam panih araka. Članovi Zbora dobivaju ga besplatno , dok p re tp la ta za nečlanove iznaša godišnje Din. 150'—, za inozem stvo Din. 200'—, za djake Din. 100'—. Pojedini brojevi stoje Din. 25 '—.— S v e č a n i b r o j u slavu 50 - godišnjice Zbora, dok zaliha traje, stoji Din 50 '—.— Rukopisi i svi dopisi šalju se n a : U r e d n i š t v o i u p r a v a L i j e č n i č k o g V j e s ­n i k a , K a r l o v a c . — Rukopisi im adu se p isati tintom i sam o na jednoj strani pap ira ; poželjno je da se udese p isaćim strojem . — Z aključak redakcije svakog 5. u mjesecu. Č lanarina, p re tp la ta i sve ostale n o v č a n e pošiljke šalju se b lagajn iku Dru. Oskaru W e i s s u , Zagreb, N ikolićeva ul. 8. Telefon 762. — O glase računam o: za jednokratno uvršten je : Vi str. D 300'—, % str. D 216'—, V2 str. D 180'—, Va str. D 120'—, 1U str. D 96 '— ; za v išekratno uvrštenje i službene oglase dajem o srazm jeran popust. Zavo­dim a za og lašivanje dajem o 10% provizije. P osebni prilozi prim aju se uz um jerenu ci­jenu prem a dogovoru. M o l i m o r a d i r e d o v i t o g d o s t a v l j a n j a l i s t a , d a n a m s e o d m a h t a č n o j a v i s v a k a p r o m j e n a b o r a v i š t a .

V lasnik i izdava te lj: Z bor liječnika H rvatske, S lavonije i M edjum urja u Zagrebu. — Uz pom oć redakcionalnog odbora uredjuje Dr. V ladim ir J e l o v š e k .

Tisak Dioničke štamparije d. d. Karlovac. /