LUCRARE DE DIPLOMĂ

Îngrijirea bolnavei cu:

CANCER AL COLULUI UTERIN

Coordonator: Absolventa:

Profesor instructor VICU IOANA

Nume prof FLORENTINA

Promoţia

2012

1

Motto:

„Conştiinţa, care ne inspiră în ora

marilor decizii, această virtute

suverană rămâne călăuza şi

pavăza noastră în momentele

redutabile, când ţinem în mâinile

noastre viaţa şi moartea acelora

care sunt oameni ca noi.”

(J.L. Faure)

2

CUPRINS

I. Partea teoretică ………………………………………………………..7A. Noţiuni teoretice de anatomia aparatului genital feminin……….……..7B. Generalităţi ale afecţiunilor ce pot apărea la nivelul colului uterin…...13C. Definiţia cancerului de col uterin………………………………….…..15D Clasificarea stadială clinică a cancerului de col uterin…………….…..16E. Carcinogeneza colului…………………………………………….…...19F. Etiologie………………………………………………………….……19G. Simptomatologie……………………………………………………....21H. Tipuri de carcinoame de col uterin………………………………...….21I. Evoluţie………………………………………………………………...24J. Aspecte macroscopice………………………………………………….25K. Diagnosticul cancerului de col uterin……………………………...…..26L. Diagnostic diferenţial………………………………………………….28M. Tratamentul cancerului de col uterin………………………………….29N. Complicaţiile radioterapiei şi tratamentului chirurgical ………...……32 în cancerul colului uterinO. Pronostic……………………………………………….………………33P. Profilaxie…………………………………………………….…………33R. Reinserţia bolnavelor cu cancer de col uterin…………………….……34II. Procesul de îngrijire……………………………………...…………..37III. Planurile de îngrijire a celor trei cazuri studiate în spital………..37

o Caz I……………………………………………………….37o Caz II………………………………………………….…..45o Caz III……………………………………………….…….52o Foile de temperatură pentru fiecare caz în parte

Bibliografie………………………………………………………………59

3

AGENDA TERMENI MEDICALI

HIPERPLAZIE – cresterea benigna a volumului unui tesut prin multiplicarea celulelor care il constituiePOLAKIURIE – reprezinta emisiuni frecvente in cantitati mici de urinaPOLIURIE - se caracterizeaza prin cresterea diurezei peste 2000 ml/ziSTROMA – retea de suport a unui organ alcatuita din tesut conjuctiv, vase si nervi.DISPAZIE CERVICALA – afectiune caracterizata de prezenta unor celule anormale pe suprafata colului uterin.LIMFODENECTOMIE – ablatie chirurgicala a unui mici parti din sistemul limfatic.METRORAGII – sangerare vaginala survenita in afara fluxului menstrual.ANEXECTIMIA – operatia prin care se inlatura trompa uterina impreuna cu ovarul.HISTERECTOMIA – indepartarea pe cale chirugicala a uteruluiBRAHITERAPIA – reprezinta forma de radioterapie in care sursa radioactiva este amplasata in apropierea tintei.PIOMETRIE – acumularea de puroi in uterPELVIPERITONITA – reprezinta inflamatia peritoneului zonei pelvine.FATIGABILITATE – oboseala musculara INAPETENTA – diminuarea apetituluiLEUCOREE – scurgere vaginala de lichid albicios, mucos, uneori purulent

4

5

6

I. PARTEA TEORETICĂ

A. NOŢIUNI TEORETICE DE ANATOMIA

APARATULUI GENITAL FEMININ

Aparatul genital feminin este alcătuit din organele genitale interne, care sunt:

ovarele sau gonadele feminine, calea genitală formată din tubele sau trompele uterine,

uter, vagin; organul genital extern care este vulva şi glandele anexe (glandele mamare).

Ovarul - gonada feminină, este un organ pelvian pereche situat în fosa ovariană,

sub originea vaselor iliace externe şi interne. Este o glandă cu dublă secreţie: exocrină,

produce ovulul sau gametul feminin şi endocrină, secretă hormonii sexuali: foliculina şi

progesteronul. Se dezvoltă în regiunea lombară pe faţa mediană a mezonefrosului şi

printr-un proces de coborâre se aşează pe pelvis.

Ovarul are formă ovoidală, uşor turtit şi prezintă p faţă medială, acoperită cu

franjuri sau fimbriile uterine şi o faţă laterală ce vine în contact cu peretele lateral al

pelvisului.

Are o margine, mezoovarică, la nivelul căreia se află hilul ovarului şi care printr-o

plică peritoneală – mezoovar, se leagă de ligamentul lat al uterului şi o margine dorsală.

Extremitatea uterină este legată de uter prin ligamentul propriu al ovarului –

ligamentul utero-ovarian, iar extremitatea tubară este orientată lateral superior spre partea

infundibulară a trompei – tubei uterine.

Ovarul se leagă de tuba uterină printr-o fimbrie mai lungă – fimbria ovarică şi de

peretele lateral al pelvisului prin ligamentul suspensor al ovarului care este străbătut de

vasele ovariene în drumul lor spre ovar.

Tubele sau trompele uterine – sunt întinse între ovar şi uter cu o lungime de

aproximativ 7 – 12 cm şi prezintă 4 porţiuni: intrauterină (care străbate pereţii uterului şi

se deschide în cavitatea uterului), istmul trompei (mai strâmtă), ampula trompei (mai

dilatată, care se află mai lateral) şi infundibulul (în formă de pâlnie) – aceasta prezintă un

orificiu prevăzut cu o serie de franjuri (15-20) prin care se deschide în cavitatea

abdomeno-pelviană.

7

Uterul – organul cel mai dezvoltat al căii genitale feminine este aşezat între

tubele uterine şi vagin. Organ cavitar nepereche, este situat median în cavitatea pelviană,

între vezica urinară şi rect. El se dezvoltă prin unirea pe linia mediană a canalelor Muller

dintre straturi, straturi care alcătuiesc tunica musculară sau miometrul. Prin poziţia sa,

uterul şi ligamentele late care-l leagă de pereţii laterali ai pelvisului subîmpart cavitatea

pelviană într-o excavaţie vezico-uterină alta recto-uterină.

Formă şi raporturi: Forma uterului este de pară cu extremitatea mare orientată

superior, fiind uşor turtit în sens antero-posterior. Extremitatea superioară de unde pleacă

tubele uterine numită fundul uterului, care este continuat inferior cu istmul în prelungirea

căruia urmează extremitatea inferioară sau colul uterin. În mod normal, între axul

corpului şi colului şi axul pelvisului un unghi de anteversiune. În mod obişnuit, poziţia

uterului în pelvis este de uşoară anteflexie şi anteversiune. În abaterile de la normal,

uterul poate fi deviat retroversiune, retroflexie, lateroversiune. Fiind turtit în sens sagital,

i se disting: faţa vezicală anterioară şi faţa care vine în raport cu colonul sigmoid şi ansele

intestinului subţire. Între corp şi col se află o porţiune strâmtorată numită istmul uterului.

Pe circumferinţa colului se inseră extremitatea superioară a vaginului, care urcă mai sus

pe faţa posterioară a colului. Datorită acesteia, colul prezintă o porţiune supravaginală

situată deasupra inserţiei vaginului şi o porţiune intravaginală situată deasupra vaginului.

Structura uterului: corpul uterului este acoperit la exterior de peritoneu, care se

reflectă de pe feţele anterioare şi posterioare ale corpului uterin pe pereţii laterali ai

pelvisului formând ligamentele late care, împreună cu peritoneul, acoperă uterul formând

perimetriumul. Colul uterin nu este acoperit de peritoneu.

Sub peritoneu se află tunica musculară sau miometrul care reprezintă stratul cel

mai dezvoltat al uterului. Tunica internă sau mucoasa uterului sau endometrul, formată

dintr-un epiteliu cilindric unistratificat. La interior se află cavitatea uterină care comunică

în jos cu vaginul prin orificiul uterin extern, iar în sus cu cele două trompe. Cavitatea

uterină se subîmparte într-o cavitate a corpului uterin mai mare, şi o cavitate – canalul

cervical – situat la nivelul colului uterin. Cele două părţi comunică între ele prin orificiul

uterin situat în dreptul istmului.

8

Inervaţia este asigurată de plexul uterin. În grosimea ligamentelor largi, se găseşte

un ţesut conjuctiv lax conţinând fibre musculare netede, vase, nervi, care constituie

parametrii.

Colul uterin sau cervixul – porţiunea inferioară este cuprinsă între istmul uterin

şi polul inferior al organului. Are forma unui con cu vârful uşor rotunjit – după sarcini

repetate, forma sa este cilindrică. Axa colului împreună cu axa corpului uterin formează

un unghi de anteflexie. Diametrul longitudinal este de aproximativ 3 cm, la pacientele

multipare poate ajunge la 2/3 din lungimea totală a uterului.

La palpare colul prezintă o rezistenţă reductibilă. În graviditate colul prezintă o

consistenţă moale catifelată. Culoarea colului este roz palidă. În preajma menstruaţiei sau

a unei sarcini devine roşu violacee.

Inserţia vaginului pe col îl împarte pe acesta în două porţiuni: porţiunea

supravaginală a colului uterin şi porţiunea intravaginală a colului uterin. Colul uterin este

străbătut de canalul cervical.

Porţiunea supravaginală situată în cavitatea pelvină, este cuprinsă între inserţia

vaginului pe col şi un plan transversal ce trece prin orificiul intern al canalului cervical.

Această porţiune vine în raport cu vezica urinară prin intermediul septului vezico-

cervical, care prezintă o densificare a ţesutului conjuctiv subperitoneal.

Posterior, porţiunea supravaginală a colului vine în raport cu rectul, lateral vine în

raport cu baza ligamentului larg şi prin intermediul acestuia cu porţiunea terminală a

uterului şi artera uterină, ambele situate la circa 2 cm de col şi 15 cm de fundul de sac

lateral al vaginului.

Canalul cervical este canalul ce străbate axul longitudinal al colului, având formă

alungită fusiformă, fiind străbătut de cele două extremităţi. Pereţii săi sunt acoperiţi de o

mucoasă care la nivelul orificiului intern se continuă cu mucoasa cavităţii uterine, iar la

nivelul orificiului extern se continuă cu porţiunea vaginală a mucoasei colului uterin.

Canalul cervical comunică cu vaginul printr-un alt orificiu – orificiul intern, care

apare ca un canal mai îngust dispus între două cavităţi: uterină şi a canalului cervical.

Rolul orificiului intern este de a închide în mod virtual comunicarea cavităţii uterine cu

canalul cervical şi vagin.

9

Canalul cervical comunică cu vaginul prin orificiul extern situat la extremitatea

inferioară a colului.

Orificiul extern al canalului cervical împarte porţiunea vaginală a colului în două

buze: anterioară, mai mare şi proeminentă şi una posterioară mai mică. Forma variază în

funcţie de vârstă şi de starea fiziologică a femeii.

În sarcină, colul uterin se hipertrofiază uşor prezentând un proces progresiv de

ramolire, care începe din primele săptămâni de sarcină la nivelul orificiului extern, în

timpul sarcinii având loc o dilataţie a colului, canalul cervical obstruându-se datorită

formării şi acumulării de mucus.

Musculatura colului uterin este formată din fibre musculare netede ce provin din

musculatura corpului uterin şi din tunica musculară a vaginului. În porţiunea superioară

colul este format din fibre spiralate ale arhimiometrului. Fasciculele musculare se

împletesc strâns şi merg în apropierea canalului cervical. Sunt mai numeroase şi mai

groase în porţiunea supravaginală. Aceste fascicule se unesc între ele printr-un ţesut

conjunctiv elastic care mai ales în porţiunea vaginală este foarte vascularizat. În jurul

vaselor de calibru mai mare fibrele musculare sunt mai groase, mai rare, iar ţesutul

conjunctiv este foarte bogat. Fibrele elastice devin tot mai numeroase spre porţiunea

inferioară a colului unde fibrele musculare sunt mai rare.

La nivelul porţiunii vaginale predomină un ţesut conjunctiv elastic, fibrele

musculare fiind în număr mai restrâns şi cu o dispoziţie oblică.

Mucoasa colului uterin este constituită dintr-un epiteliu un corion. Epiteliul

pavimentos stratificat la nivelul porţiunii vaginale sau exocolului şi un epiteliu glandular

la nivelul canalului cervical sau mucoasei endocervicale. Ţesutul conjunctiv al corionului

este foarte bogat în fibre colagene formând papile după traiecte ondulate. Sub zona

capilară, ţesutul conjunctiv este mai bogat în fibre colagene dispuse în fascicule ondulate,

orizontale şi în fibre elastice.

Vascularizaţia este sub formă de reţele capilare la nivelul papilelor şi de reţele

nervoase în straturile mai profunde. Mucoasa canalului cervical este constituită dintr-un

epiteliu cu un înveliş cilindric, glandă cervicală şi corion. Corionul mucoasei

endocervicale este bogat în fibre colagene şi rare celule.

10

Celula de rezervă – de la nivelul colului uterin – celulă de origine mezodermică

dispusă la limita dintre epiteliul cervical şi corionul subdiacent îşi păstrează o mare

capacitate de regenerare şi metaplazie amintind de celula mezenchimatoasă nediferenţiată

– unii autori îi atribuie un rol esenţial în constituirea displaziilor şi carcinoamelor colului

uterin. Displaziile colului uterin conduc uneori la carcinoame intraepiteliale şi invazive

apărute iniţial datorită hiperplaziilor celulelor de rezervă. Se vorbeşte despre o astfel de

hiperplazie când între celulele cilindrice ale epiteliului endocervical şi membrana sa

bazală se constată prezenţa unuia sau mai multor straturi de celule primitive. De obicei,

această hiperplazie duce la apariţia de 2-5 straturi celulare ajungând însă şi la 10-12.

celulele hiperplazice sunt mici, semănând cu celulele startului bazal al epiteliului

pavimentos al colului cu nuclee mari în raport cu citoplasma.

Vaginul – este un canal cilindric musculo-membranos extensibil şi elastic turtit în

sens antero-posterior care la extremitatea superioară se inseră pe colul uterin şi inferior

prin orificiul vaginal şi se deschide în spaţiul dintre labiile mici denumit vestibul vaginal.

Pereţii cavităţii vaginale sunt în contact, cel anterior şi cel posterior. Dimensiunile

sale variază în medie având 8-9 cm lungime. Peretele posterior este mai lung decât cel

anterior deoarece se inseră mai sus pe colul uterin. La limita dintre vestibulul vaginal şi

orificiul vaginal se află o membrană numită himen care închide incomplet acest orificiu;

resturile himenului după primul contact sexual poartă nume de caruncule himenale.

La inserţia colului uterin între pereţii vaginului şi col se află fornixul vaginului

subîmpărţit în: fornix anterior, posterior şi lateral (drept şi stâng). Peretele anterior al

vaginului are raporturi cu fundul vezicii şi cu uretra. Posterior are raporturi cu rectul iar

partea superioară (fornixul superior), cu excavaţia recto-uterină sau fundul de sac

Douglas unde peritoneul este în contact cu peretele vaginal. În părţile laterale, vaginul

aderă pe marginea mediană a muşchilor ridicători anali iar în partea inferioară vine în

raport cu bulbii vestibulari şi glandele vestibulare mari.

Organele genitale externe:

Vulva – este alcătuită din labiile mari şi cele mici, spaţiul interlabial, aparatul

erectil şi glandele anexe.

11

Labiile mici sunt situate medial de cele mari şi mărginesc între ele pe linia

mediană vestibulul vaginului. Se unesc între ele pe clitoris formând prepuţul clitorisului.

Aparatul erectil este format din: bulbii vestibulari şi clitoris. Glandele anexe ale vulvei

sunt: glandele Bartholin în număr de două, situate în dreapta şi stânga extremităţii

inferioare a vaginei. În porţiunea anterioară a vestibulului, pe feţele mediale ale labiilor

mici se găsesc glandele vestibulare mici ale căror secreţie intră în constituţia smegmei.

Vascularizaţia şi inervaţia: arterele provin din artera ruşinoasă internă. Venele

se îndreaptă spre vena cu acelaşi nume. Limfaticele se duc unele la limfonoduluii iliaci

iar altele la cei inghinali. Nervii vin din ramura perineo-vulvară a aceluiaşi nerv ruşinos

intern.

12

B. GENERALITĂŢI ALE AFECŢIUNILOR CARE POT

APĂREA LA NIVELUL COLULUI UTERIN

Afecţiunile care pot apărea la nivelul colului uterin sunt:

1. Glerele cervicale infectate - în aceste condiţii aspectul fizic al mucusului cervical se

schimbă: devine tulbure, îşi pierde fluiditatea, îi creşte consistenţa, îi creşte

vâscozitatea şi după unii autori se modifică pH-ul care devine acid.

2. Insuficienţa de col (insuficienţa cervico-istmică – lărgirea anormală a orificiului

colului uterin, dilatarea fără retractarea colului, incontinenţa colului), reprezintă o

lărgire anormală a orificiului intern al colului uterin de etiologie diferită, a cărui

rezultat sunt avorturile spontane mari şi repetate sau naşterile premature prin lipsa de

închidere a colului uterin.

3. Sarcina cervicală (sarcina ectopică distală) constă în implantarea oului în mucoasa

canalului cervical sub orificiu intern.

4. Distociile colului uterin în travaliu. Distociile de dinamică, prin spasm al colului

uterin netratate duc la creşterea reactivă a conductibilităţii fundului uterin în prima

fază şi apoi la trenarea travaliului prin epuizarea acestuia.

5. Inflamaţiile colului uterin (cervicitele) – se clasifică în funcţie de evoluţia lor: în

acute şi cronice (cele acute sunt mai rare). Cercivitele sunt o urmare a extensiunii

unui proces inflamator la vagin mai frecvent sau la cavitatea uterină.

6. Inflamaţiile specifice ale colului uterin, care sunt:

a. Tuberculoza

b. Sifilisul (primar, secundar, terţiar)

c. Şancrul moale (ulcer superficial)

d. Limfogranulomatoza inghinală

e. Actinomicoza (noduli duri care se ramolesc şi abcedează)

f. Chistul hidatic (o extindere a infestaţiei miometrului).

7. Tumori benigne ale colului uterin:

a. Polipul cervical – tumoare benignă plecată de la nivelul glandelor

cervicale.

13

b. Fibrioleiomiomul colului uterin – cea mai frecventă tumoare uterină,

ce se poate localiza la orice nivel al uterului, chiar şi în col sau în

ligamentele largi.

8. Displaziile epiteliului cervical – sau maturaţia anormală, este un proces patologic

caracterizat prin modificarea aspectului, dispoziţiilor şi raporturilor normale ale

celulelor ce constituie un anumit ţesut (în special cel epitelial). După gradul de

exprimare a atipiilor displaziile se clasifică în:

a. Displazii simple sau benigme

b. Displazii atipice sau agravate

c. Eroziunea colului uterin

d. Chistul cervical

e. Endometrioza cervicală.

9. Stări precanceroase ale colului uterin – reprezintă leziunile cervicale care de multe

ori pot evolua spre malignizare. S-au stabilit următoarele afecţiuni ale colului uterin

ca fiind expresia locală a unui teren favorabil transformării maligne şi deci stări

precursoare:

a. Anumite forme clinice şi stadii de evoluţie ale cervicitei cronice

b. Ulceraţii apărute pe cicatricile rupturilor de col

c. Leucoplaziile colului uterin

d. Boala lui Bowen a colului uterin.

Dintre caracterele locale importante pentru recunoaşterea unei leziuni

precanceroase a colului uterin se menţionează:

a. apariţia unui focar hiperplazic pe o leziune veche stabilizată;

b. indurarea colului la nivelul cervicitei sau apariţia unei cervicite pe un col

indurat;

c. sângerarea cu uşurinţă la examenul genital;

d. persistenţa îndelungată a leziunilor fără regresiune spontană;

e. constatarea la examene colposcopice a următoarelor modificări:

existenţa unor pete leucoplazice colposcopice, invizibile la examenul

cu ochiul liber;

14

existenţa unei baze de leucoplazie nedetectabile clinic;

existenţa unui mozaic nedetectabil clinic care nu este întotdeauna un

semn de precancer;

existenţa unei zone ionnegative bine delimitată.

C. DEFINIŢIA CANCERULUI DE COL UTERIN

Cancerul de col uterin se caracterizează prin proliferarea malignă a celulelor

epiteliale ale colului uterin ce se manifestă printr-o tumoare sau ulceraţie care are

tendinţa de creştere invadantă şi distructivă.

Cancerul de col se prezintă ca o tumoare în formă de conopidă sau ca nodozităţi

în grosimea celulei.

D. CLASIFICAREA STADIALĂ CLINICĂ A

CANCERULUI DE COL UTERIN

A. Cancer preinvaziv: Stadiul 0 – carcinom în situ sau intraepitelial (EI.E).

B. Cncerul invaziv:

- stadiul I – localizare strictă la nivelul colului uterin.

o IA: carcinom microinvaziv (carcinom preclinic);

15

o IB: toate celelalte cazuri încadrate în stadiul 0 (leziuni vizibile cu

ochiul liber, dar care nu depăşesc colul uterin);

- stadiul II – extensie dincolo de col dar nu până la peretele excavaţiei: invazia

vaginului cu respectarea treimii caudale.

o IIA: invazia treimii craniale a vaginului;

o IIB: invazia unui sau ambelor parametre în treimea medială;

- stadiul III – extensie până la peretele excavaţiei, invazia treimii caudale a

vaginului; toate cazurile de hidronefroză sau rinichi nefuncţional.

o IIIA: invazia vaginului până la treimea caudală;

o IIIB: invazia parametrelor până la peretele excavaţiei pelvine;

- stadiul IV – metastază locală sau la distanţă.

o IVA: invazia organelor din vecinătate (rect, vezică);

o IVB: metastază la distanţă.

În 1950 se adoptă sistemul TNM de clasificare a cancerului de col uterin. Acest

sistem foloseşte din multitudinea factorilor care definesc gradul de extensiune a bolii 3

elemente clinice care sunt cele mai reprezentative şi totodată cele mai uşor de apreciat

obiectiv.

T – tumoare primară

N – adenopatie regională

M – metastază la distanţă

Prin definiţie se descriu pentru fiecare categorie T mai multe trepte T1-T4 la care

se mai adaugă TIS(T0) echivalentul lui T pentru carcinomul intraepitelial.

La fel pentru N – 4 grade, N0-N3 la care se adaugă NS, în cazul unei localizări

profunde în care categoria N nu poate fi stabilită.

După 1996 s-au mai adăugat unele precizări de fineţe categorie N şi anume

simbolurile „+” şi „–”, semnalizând prezenţa sau lipsa de invazie microscopică a

adenopatiei şi simbolurile „a” şi „b” care precizează dacă adenopatia palpabilă este / nu

este clinic suspectă de invazia neoplazică.

Categoria M are numai 2 trepte: M0 fără metastaze, M1 cu metastaze decelabile

prin examinări clinice şi paraclinice curente.

16

Definirea TNM se face astfel:

T:

TIS: cancerul preinvaziv (CIE)

T1-T1a: cancer invaziv preclinic (diagnostic exclusiv histopatologic microcancer)

T1b: cancer invaziv clinic

T2-T2a: cancer cu extensie exclusivă la vagin, maximum 2/3 superioară

T2b: cancer cu extensie la parametru, cu sau fără cuprindere a vaginului

T3: cancerul cu invadarea treimii inferioare a vaginului, invadarea parametrelor

până la peretele pelvin

T4:cancerul extins în afara pelvisului, invadarea vezicii sau a rectului

N:

Nr:adenopatie regională neaccesibilă şi nevizibilă (N+ şi N- cu sau fără invadare

neoplazică histologic dovedită)

N0: fără adenopatie regională palpabilă

N1:ganglioni regionali deformaţi pe limografie

N2: masă palpabilă fixată la peretele pelvin cu spaţiu liber între acesta şi tumoră

M:

M0: fără metastază la distanţă decelabilă

M1:metastaze, inclusiv adenopatiile aflate deasupra bifurcării arterelor iliace

comune.

Acestea fiind categoriile TNM exacte definite în funcţie de evoluţia bolii (stadiul

ei), ele se aplică astfel:

Stadiul 0 TIS: leziune limitată strict intraepitelial

Stadiul 1

Stadiul 1a (T1aNxM0) – cancer microinvaziv sau microcancer, ambele preclinice,

diagnosticabile exclusiv histopatologic

Stadiul 1b (T1bNxM0) – cancer clinic manifest cu leziune strict limitată la col

Stadiul 2

Stadiul 2a (T2aNxM0) – cancerul a invadat exclusiv vaginul fără a atinge treimea

inferioară

17

Stadiul 2b (T2bNxM0) – cancerul a invadat exclusiv parametrul de o parte sau de

ambele părţi fără a atinge peretele pelvin; cancerul a invadat exclusiv corpul uterin mai

greu demonstrabil sau a invadat atât vaginul cât şi corpul uterin şi parametrele.

Stadiul 3

T3NxM0 – infiltrarea neoplazică a cuprins şi treimea inferioară a vaginului sau a

invadat parametrul în întregime până la peretele pelvin

T1bN2M0

T2aN2M0 – se consideră prezenţa unei formaţiuni ganglionare izolate palpabile la

nivelul peretelui pelvin, tumora primitivă fiind uneori foarte mică

T2bN2M0

Stadiul 4

T1-3Nx1,2M1 – prezenţa oricărei metastaze la distanţă indiferent de gradul de

extensie a tumorii primitive şi a adenopatiei

T4NM0 – invadarea vezicii (examen citoscopic) sau a rectului (tuşeu rectal).

E. CARCINOGENEZA COLULUI

Anumite condiţii de viaţă intervin mărind incidenţa bolii dintre care amintim:

mediul social, economia precară şi nerespectarea unei igiene riguroase a organelor

genitale (smegma are o acţiune carcinogenă), multiplele traumatisme mici şi repetate

legate de viaţa sexuală (viaţa sexuală precară sau dezordonată, naşteri numeroase

neasistate corespunzător complicate cu rupturi ale colului).

Mecanismul malignizării: apariţia cancerului la nivelul colului s-ar datora

producerii unor succesiuni de mutaţii în genomul celulelor care provin din multiplicarea

celulelor mutante.

Acumularea unei succesiuni de astfel de mutaţii poate duce la un moment dat la

transformarea unei celule normale în celulă canceroasă din care în anumite condiţii se

poate dezvolta un cancer.

18

F. ETIOLOGIA CANCERULUI DE COL UTERIN

Factorii ce influenţează apariţia cancerului de col uterin sunt:

factori extrinseci, cei mai importanţi fiind: mediul, rolul igienei genitale

deficitare (rolul smegmei), rolul unor particularităţi ale vieţii sexuale, rolul

naşterilor, al asistenţei obstetricale deficitare şi al avorturilor;

factori intrinseci, care, fără a li se atribui o ordine prioritară sunt: factori

endocrini, vârsta şi factori care ţin de structura genetică.

Factori extrinseci

a) mediul – factori care au atras atenţia printre primii în cadrul

cercetărilor de epidemiologie a cancerului. S-a arătat însă că mediul ca stare socio-

economică incriminează ca factori prezenţa sau absenţa vieţii sexuale şi caracterul

acesteia, vârsta căsătoriei, instabilitatea maritală, căsătoriile multiple, parteneri multipli,

prostituţie, frecvenţa unor boli venerice, rolul naşterilor şi al avorturilor, rolul

anticoncepţionalelor;

b) rolul igienei genitale (rolul smegmei) – s-a constatat că incidenţa

cancerului de col uterin este redusă la maximum la femeile care se abţin de la viaţa

sexuală (virgine, călugăriţe, adepte ale unor secte religioase puritane). În opoziţie, viaţa

sexuală dezordonată cu numeroşi parteneri, însoţită de o incidenţă crescută a bolilor

venerice determină un risc mai mare de îmbolnăviri. O a doua categorie de observaţii

atestă incidenţa scăzută a cancerului de col uterin la femeile cu parteneri circumcişi,

lipsiţi de smegmă. Fie că este vorba de un carcinogen chimic sau de un factor viral

vehiculat prin smegmă, având în vedere prostatic, nu putem să nu atribuim acesteia cel

puţin un rol parţial în prevenirea cancerului de col uterin. Esenţial pentru practică este că

igiena genitală ca element de profilaxie a cancerului colului uterin trebuie respectată nu

numai de femei, ci şi de partenerii acestora;

c) rolul unor particularităţi ale vieţii sexuale: lipsa de maturitate

biologică a colului uterin (lipsă de maturare a mucoasei exocervicale, dimensiuni mici ale

vaginului, axului vaginal în raport cu axul corpului mai verticalizat la fetiţe), aceasta face

19

ca exocervixul să reprezinte zona de receptivitate crescută şi de rezistenţă scăzută la

acţiunile carcinogenelor în cadrul cărora nu poate fi neglijat nici rolul factorului traumatic

sau infecţios, căsătoria la vârste foarte tinere – importanţa debutului precar al vieţii

sexuale;

d) rolul naşterilor, al asistenţei deficitare şi al avorturilor: calitatea

scăzută a asistenţei la naştere creează un risc crescut de îmbolnăvire.

Factori intrinseci:

a) rolul factorilor endocrini – se poate recunoaşte la bolnavele de cancer de col

uterin cel puţin un grad de întârziere în instalarea menopauzei, de unde şi o prelungire a

duratei activităţii genitale şi mai ales a duratei de menopauză, perioadei de furtună

hormonală care poate fi incriminată în pregătire terenului de apariţie a cancerului de col

uterin;

b) rolul vârstei – se consideră în general că între 35-60 de ani se grupează marea

majoritate a cazurilor de îmbolnăvire a cancerului de col;

c) rolul factorilor genetici – în cancerul colului uterin influenţa factorilor

ereditari este mult mai vag exprimată faţă de celelalte localizări ale cancerului (mamelar,

corp uterin, colon, etc.).

G. SIMPTOMATOLOGIE

Simptomele majore ale bolii – leucoree, dureri, sângerări intermenstruale sau în

menopauză, sângerări prin contact, asocierea acestora sau lipsa totală de simptome.

Mai mult de jumătate din cazuri au declarat prezenţa unui singur simptom şi în

marea majoritate din cazuri acesta a fost leucoreea. Leucoreea şi sângerările în

menopauză, sângerările la contact au fost simptome legate cu o mare frecvenţă de

prezenţa unui cancer. Evident o leziune neoplazică având o astfel de simptomatologie de

cele mai multe ori nu este precoce, dar cum aceleaşi simptome există şi în stadiul 1 ca şi

în stadiul 2 şi 3 nu este indiferent în care din aceste stadii se descoperă boala.

20

H. TIPURI DE CARCINOAME DE COL

Tumora malignă caracteristică colului uterin este carcinomul.

A. Carcinomul colului uterin se prezintă sub 3

forme histologice (Patten, 1969):

1. Carcinomul pavimentelor care constituie marea majoritate a

neoplaziilor cervicale (87%).

2. Adenocarcinomul (5%).

3. Forma mixtă pavimentoasă şi glandulară (8%).

B. După gradul de extensie, carcinomul de col se clasifică în:

1. Carcinom intraepitelial;

2. Carcinom microinvaziv;

3. Carcinom invaziv.

1. Carcinomul intraepitelial (in situ)

La nivelul colului uterin se pot întâlni reacţii superficiale intraepiteliale, având

toate caracterele morfologice ale unui cancer. Această leziune este originea carcinomului

invaziv. În 1961 Comitetul Internaţional de Terminologie Histologică pentru leziunile

colului uterin a adoptat următoarea definiţie: „Pot fi clasificate carcinom in situ numai

acele cazuri care în absenţa invaziei prezintă un epiteliu de suprafaţă în care, pe toată

grosimea sa, nu se produce o diferenţiere. Procesul poate interesa şi glandele cervicale

fără să constituie prin aceasta un nou grup. Se recunoaşte că celulele straturilor

superficiale pot prezenta o anumită aplatizare. Cazurile foarte rare şi de altfel

caracteristice de carcinom in situ prezentând un grad mare de diferenţiere, aparţin unei

excepţii pentru care nu se poate prevedea o clasificare.”

Carcinomul intraepitelial a mai fost numit carcinom neinvaziv, carcinom

superficial, carcinom zero, cancer incipient, neoplazie cervicală intraepitelială sau

modificare carcinoructoidă. Carcinomul intrepitelial a fost găsit la femei a căror vârstă

varia între 22-91 ani, incidenţa maximă la 37+42 ani.

21

2. Carcinomul microinvaziv

În ultimul timp se utilizează tot mai mult termenul de carcinom microinvaziv

pentru a defini cazurile în care infiltraţia neoplazică nu depăşeşte o profunzime de 5 mm

şi care nu pot fi recunoscute clinic. Importanţa carcinomului microinvaziv a crescut în

ultimul timp datorită faptului că, în urma ameliorării metodelor de detectare a cancerului

cervical, tot mai multe cazuri sunt cuprinse în acest stadiu. Celulele tumorale pot

pătrunde sub forma unor ace sau cuie printr-o pătrundere masivă. În prima eventualitate,

invazia stromei este mai uşor de stabilit întrucât se constată rupturi sau discontinuităţi ale

liniei netede care separă carcinomul de stromă. Mai dificilă este stabilirea invaziei de

către înmuguririle tumorale masive, în lipsa unor semne clare de depăşire a limitei

epiteliilor sau de invazie a limfocitelor. În jurul zonei de invazie se poate constata

prezenţa unui carcinom intraepitelial, dar mai frecvent modificări displazice ale

epiteliului cervical, care exprimă o susceptibilitate genetică mărită pentru malignizarea

epiteliului respectiv.

3. Carcinomul invaziv

De obicei apare la nivelul orificiului extern al canalului cervical sub forma unei

mici suprafeţe granulate, de consistenţă fermă, de culoare mai deschisă, aparent bine

circumscrisă, simulând o simplă îngroşare a epiteliului. Leziunea sângerează cu uşurinţă

la atingerea sau chiar în urma ştergerii uşoare cu un tampon de vată. De multe ori această

modificare se întâlneşte la nivelul unei inflamaţii sau eroziuni mai vechi, situată în

apropierea orificiului şi iese în evidenţă prin caracterul ei uşor vegetant sau capilar,

consistenţa fermă şi muscularitatea crescută cu o tendinţă pronunţată la hemoragii. Într-

un stadiu ceva mai înaintat se poate întâlni o mică ulceraţie cu margini fin delimitate dar

cu baza indurată şi fondul glandular hemoragic.

22

4. Adenocarcinomul

Este o tumoare localizată de obicei la nivelul orificiului extern al canalului

cervical, cu originea în celulele epiteliului de suprafaţă şi în glandele cervicale; se poate

extinde la nivelul colului şi un adenocarcinom al cavităţii uterine.

Microscopic, tumora se caracterizează printr-o structură glandulară cu sau fără

formarea de prelungiri papilare, lumenele au formă regulată, celulele care delimitează

prezentând semne reduse de malignizare, iar membranele bazale apărând intacte. Există

şi porţiuni în care celulele sunt dispuse (sub) în formă de cordoane sau placarde lipsite de

diferenţiere glandulară, realizând aspectul unui carcinom masiv.

Aceste forme histologice proliferează rapid, extensiv şi distructiv pătrunzând în

profunzimea miometrului sau prinzând fundurile de sac vaginale. De multe ori

adenocarcinoamele plecate din canalul cervical conţin insule circumscrise de celule

pavimentoase, unele din aceste insulte prezentând chiar procese de cheratinizare.

5. Tumorile sarcomatoase

Acestea sunt: leiomiosarcomul, reticulosarcomul, fibrosarcomul sau sarcoamele

nediferenţiate.

Sarcoamele colului uterin se întâlnesc mult mai rar. Colposcopic sarcomul

cervical apare ca o masă palpabilă de culoare cenuşie hemoragică. Sarcomul cervical

prezintă o creştere rapidă dând frecvent metastaze în pulmon. Pentru precizarea stadiului

clinic este nevoie de un examen clinic minuţios şi asociere obligatorie a examenelor

paraclinice (colpoxia, citologia, biopsia, citoscopia, urografia, retroscopia şi uneori

histerografia).

.

I. EVOLU IAȚÎn evoluţia sa cancerul de col uterin trece prin mai multe stadii.

Stadiul 0 – stadiu începător, leziunea este limitată la col (exocol sau endocol),

caracterele obişnuite ale cancerului nu sunt prezente la examenul ginecologic, carcinomul

intraepitelial fiind descoperit la examenul hispatologic. Macroscopic, se observă celule

23

mari cu nuclee mari şi neregulate. Boala este descoperită întâmplător cu ocazia unor

consultaţii pentru o altă boală sau la consultaţii medicale periodice.

Stadiul I – caracterizat printr-un cancer limitat strict pe col, tumora invizibilă

creşte după o perioadă de timp îndelungată, prin biopsie este depistată, este mică,

nedureroasă, ganglionii din jur nu sunt măriţi, se vindecă foarte uşor prin operaţie sau

tratament cu raze. Histologic, în stadiul I se încadrează cancerul cu aspect invaziv, clasic

sau microcarcinom.

Stadiul II – se caracterizează printr-un cancer fie că infiltrează parametrul uni –

sau bilateral, fără a atinge peretele pelvin (stadiul „parametru”), este vorba de cancer

endocervical propagat la corp (stadiul „corp”). În stadiul II tumora este mai mare,

ganglionii sunt măriţi, mobili, tumora este mai mobilă nu aderă la planurile profunde şi

continuă să fie nedureroasă, este vindecabilă, dar pot apărea şi recidive după tratament.

Stadiul III – se caracterizează prin infiltrarea neoplazică a parametrului cu

atingerea peretelui pelvin, uni – sau bilaterală (stadiul III parametru), fie prin infiltrare

neoplazică până în treimea inferioară a vaginului (stadiul „vagin”), fie prin existenţa mai

multor metastaze izolate pe peretele pelvin, tumora primitivă a colului putând fi încă

mică (stadiul III metastază pelvină localizată). În acest stadiu apar dureri. Tratamentul se

face prin operaţie şi raze.

Stadiul IV – caracterizat printr-un cancer care invadează fie vezica, evidenţiat

ptrintr-o fistulă vezico-vaginală, sau la examenul citoscopic (stadiul IV vezical), fie rectal

(stadiul IV rect), fie când există o propagare a cancerului în afara micului bazin sau când

există metastaze la distanţă (stadiul IV cu diseminare la distanţă).

J. ASPECTE MACROSCOPICE

Carcinomul colului uterin imbracă formele obişnuite ale proliferărilor

carcinomatoase. Se poate prezenta ca formă polipoidă vegetantă sau infiltrativă.

Leziunile incipiente apar ca o mică suprafaţă granulară, fermă, bine circumscrisă

aparent, simulând o îngroşare albicioasă a epiteliului, de cele mai multe ori localizată la

24

nivelul unor vechi eroziuni ale colului, în apropierea orificiului extern al canalului

cervical. Cu timpul, proliferarea tumorală interesează în întregime buza pe care a luat

naştere după care tinde să invadeze buza cealaltă şi vaginul. Tumorile cu punct de plecare

în canalul cervical prezintă de obicei la început o evoluţie infiltrativă, dar după ce

depăşesc orificiul extern al canalului cervical pot lua o evoluţie vegetantă.

Forma polipoidă începe ca o mică denivelare cu suprafaţa granulară care

ulcerează destul de repede, se dezvoltă repede printr-o proliferare vegetantă

conopidiformă, prezentând necroză şi ulceraţii de consistenţă friabilă, sângerând la cel

mai mic traumatism. Se poate menţine la nivelul locului de origine sau să cuprindă largi

porţiuni şi chiar colul în întregime. Cu timpul, într-un stadiu avansat, carcinomul poate

duce la distrugerea completă a colului, la prinderea vaginului, acest stadiu fiind

caracterizat printr-o formă vegetantă ulcerată, suprafeţele întinse de necroză duc la

suprainfecţie cu floră saprofită, anaerobă, transformând porţiunea necrozată într-o masă

putredă, urât mirositoare. Forma infiltrativă a cancerului de col începe cu îngroşarea

uşoară a mucoasei care ulcerează curând, dispusă pe un fond indurat. Leziunea creşte în

dimensiune, prinzând o zonă mai largă a mucoasei şi putându-se extinde până la grosimea

musculaturii uterine spre parametre. Această formă se prezintă ca o ulceraţie a colului, cu

marginile neregulate, crateriforme, rigide, dure, cu aspect cărnos, sângerând cu uşurinţă,

uneori se suprainfectează, supurează. În evoluţia carcinomului de col uterin leziunea

poate deveni invazivă, poate rămâne intr-un stadiu neinvaziv o perioadă lungă de timp şi

poate regresa.

K. DIAGNOSTICUL CANCERULUI DE COL

Clinic, constă în anamneză, urmată de efectuarea examenului vaginal cu valvele şi

tuşeul vaginal şi rectal şi completat de investigaţiile paraclinice. Diagnosticul poate fi

precoce şi infraclinic (se referă la leziunile incipiente – precancerul intraepitelial,

cancerul microinvaziv şi microcancerul) şi precoce clinic. Diagnosticul de certitudine se

obţine prin examenul histopatologic precedat de biopsie.

25

Examenul citologic Babeş – Papanicolau – ocupă primul loc, între

metodele de depistare a cancerului genital.

Clasa I – frotiu negativ cu celule normale.

Clasa II – frotiu negativ cu celule obişnuite reprezentând unele anomalii microscopice

etichetate ca benigne.

Clasa III – frotiu suspect de celule atipice, însă gradul de atipie nu este caracteristic

pentru a fi etichetată ca malignă.

Clasa IV – frotiu pozitiv cu celule atipice, însă nu prea numeroase.

Clasa V – frotiu pozitiv cu celule atipice şi în număr mare.

Acest examen are o mare valoare internaţională.

Colposcopia – este o metodă de investigaţie în leziunile colului uterin ce

permite reducerea unui mare număr de biopsii, cu ajutorul ei putându-se

face o clasificare a leziunilor, se intercalează între examenul clinic şi cel

histopatologic. Colposcopia directă utilizează reactivi chimici cu care se

badijonează colul pentru o mai bună evidenţiere a leziunilor. Apariţia

neoplasmului de col este provocată de modificări precanceroase ale

epiteliului exocolului (modificări inflamatorii, displazice, distrofice). Cu

ajutorul colposcopiei putem diferenţia un col dur neregulat prin existenţa

microchistelor, putem diferenţia o pată leucoplazică de aspectul ce nu

apare în cadrul zonelor de transformare prin înconjurarea orificiului

glandular de către epiteliul malpighian sau diferenţierea de glandele

colului ectopic.

Testul Lahm-Schiller – se utilizează soluţie lugol badijonându-se colul.

Locurile cu epiteliu normal apar sub forma unor zone clare, normal

mucoasa colului este uniformă, rozată, zonele clare cu contur neregulat

evocă displazii epiteliale agravate sau chiar maligne.

Tuşeul rectal – apreciază gradul de infiltrare al parametrelor şi de

mobilitate a uterului.

Examenul cu valvele – pune în evidenţă leziuni sugestive doar în formele

avansate: burjoni friabili, ulceraţii cu marginile neregulate, sângerânde la

atingere, sau colul hipertrofiat în butoiaş, în cancerele endocervicale. În

26

fazele mai puţin avansate, la inspecţia colului poate fi identificată adeseori

doar o zonă mai roşie.

Tuşeul vaginal – permite palparea tumorii sau perceperea unei durităţi a

colului în formele avansate. Permite aprecierea extensiei (infiltrării

neoplazice), interesând vaginul şi parametrele.

Biopsia – este cea care conferă diagnosticul definitiv. Diagnosticul

lezional de certitudine presupune examinarea histopatologică a

fragmentelor de ţesut prelevate în acest scop. Câteva din modalităţile de

biopsare ale colului uterin sunt în prezent acceptate: biopsia dirijată

colposcopic ( şi doar de excepţie numai prin testul logol), biopsia cu ansă

diatermică şi con-biopsia. Biopsia cu ansă permite şi presupune ridicarea

zonei de transformare (ZT) în totalitate. Chiuretajul endocervical este

pozitiv, semnalează existenţa unei neoplazii.

Alte investigaţii: ecografia, urografia, citoscopia, rectoscopia, irigoscopia,

tomografia computerizată, Rx pulmonar, limfografia.

L. DIAGNOSTICUL DIFERENŢIAL

a. În forma vegetantă – polipul acuzat în vagin, când este sfacelat şi infectat.

b. În forma ulcerată – ulceraţii tuberculoase, sifilis.

c. În forma indurată – fibromul de col, chistul.

M. TRATAMENT

Principalele mijloace terapeutice utilizate în carcinoamele de col uterin sunt

reprezentate de tratamentul chirurgical şi radioterapie.

În formele avansate poate fi utilizată în scop paliativ asociată radioterapiei şi

chimioterapia, cu rezultate încă incerte.

27

Fiecare din cele două mijloace terapeutice principale (chirurgia şi radioterapia)

prezintă avantaje şi dezavantaje.

Nu există o soluţie absolut unitară în tratamentul cancerului de col uterin.

Preferinţele pentru una sau alta din măsurile terapeutice depind de stadialitate,

vârstă, disponibilităţi tehnice, şcoala oncologică.

Tratamentul chirurgical în exclusivitate este utilizat numai în tratarea

carcinoamelor in situ şi a microcarcinoamelor. Unele şcoli oncologice preferă în cancerul

de col uterin utilizarea în exclusivitate a radioterapiei (externă sau intracavitară).

Radioterapia rămâne principalul mijloc terapeutic disponibil în stadiile 3-4 în care

tratamentul se aplică doar cu intenţie paleativă şi nu curativă.

1. TRATAMENTUL CHIRURGICAL

În cancerele invazive ale colului uterin, intervenţia de tip este reprezentată de

histerectomia radicală (lărgită) căreia i se asociază limfadenectomia pelviană. Dacă

bolnava este supusă unui tratament radio-chirurgical, intervenţia va succede radioterapiei

la un interval de 4-6 săptămâni.

Histerectomia radicală (lărgită) presupune ablaţia:

- uterului şi colului uterin;

- structurilor conjunctivo-ligamentare paracervicale (pediculii supra – şi

subuterali, ultimii în jumătăţile lor interne), ligamentelor vezico-cervicale şi

ligamentelor utero-sacrale;

- treimii şi jumătăţii superioare a vaginului;

- anexectomia bilaterală.

Intervenţiei chirurgicale i se reproşează printre altele: complicaţii preoperatorii

(hemoragii, complicaţii anestezice, leziuni uretrale – 1-5%), complicaţii postoperatorii

(infecţii, fistule uretorale, vezicale, rectale).

2. RADIOTERAPIA

A fost introdusă în tratamentul cancerului de col tot la începutul secolului.

28

Tehnicile de iradiere utilizate în oncologia ginecologică sunt:

- iradierea externă (radioterapia externă, teleradioterapia, teleteropia);

- iradierea internă (radioterapia internă, brahiterapia).

a) iradierea externă – sursa de radiaţii se află la distanţă de tumoare,

penetrabilitatea şi doza în mediul iradiat depinde de energia radiaţiei, relaţia fiind direct

proporţională.

În funcţie de nivelul de energie au fost preferate mai multe forme de iradiere

externă:

- radioterapia superficială, cu energii de 60-120keV (penetrabilitatea în

profunzime este de câţiva cm);

- radioterapia convenţională cu energii de 160-300keV, sursa de radiaţii –

aparatul Rontgen, randamentul în profunzime la 10 cm este de 30-35%;

- radioterapia de supravoltaj cu energii de 300-500keV nu se practică încă;

- radioterapia cu radiaţii de mare energie de la 0,6MeV la 35-45MeV.

Randametul în profunzime la 10 cm este de 50-80%.

Obţinerea de energie radiantă în domeniul MeV este posibilă prin utilizarea de:

- radioizotopi: Co60(1,25MeV) şi Cs137(0,66MeV)

- acceleratori liniari de particule (6-35MeV)

- betatroane (42MeV).

Pentru menajarea ţesuturilor sănătoase se utilizează două sau mai multe fascicule

care concentrează doza de radiaţii în masa tumorală.

b) iradierea internă – presupune plasarea sursei în contact intim cu tumora în

imediata sa vecinătate sau chiar în ţesutul tumoral.

Doza de radiaţii eliberată depinde de:

- cantitatea totală a materialului radioactiv;

- repartizarea lui în masa tumorală;

- durata expunerii.

Radioizotopii cei mai utilizaţi în branhiterapie sunt:

Ra226 cu energie gamma de 1,4MeV

Ir192 cu energie gamma de 0,3MeV

Cs137 cu energie gamma de 0,66 MeV

29

I131 cu energie gamma de 0,35 MeV

Co60 cu energie gamma de 1,25MeV.

3. TRATAMENTUL COMBINAT RADIO CHIRURGICAL

Este indicat pentru stadiile curabile ale carcinoamelor invazive de col uterin, doza

de radiaţie administrată preoperator poate fi redusă.

Utilizarea dozelor „complete” comportă riscul aparaiţiei fistulelor postoperatorii

cu incidenţă crescută.

- stadiul I (A şi B) – iradiere intracavitară, transvaginală, după 6-8 săptămâni se

practică histerectomia radicală cu limfadenectomie pelvină;

- stadiul II – radioterapie intracavitară + iradiere externă, după 6-8 săptămâni se

practică histerectomia radicală cu limfadenectomie. După alte 6-8 săptămâni se

efectuează iradiere externă postoperatorie.

4. TRATAMENTUL CARCINOAMELOR ÎN STADII AVANSATE

În stadiile III şi IV tratamentul prezintă doar intenţie paleativă. Se efectuează

iradiere externă cu doze mari.

5. CHIMIOTERAPIA

Este utilizată cu titlu de adjuvant. Se folosesc:

- hidroxiuree, cisplatinium, methorexat etc. + iradiere în stadiile Iib şi III.

- misonidazol, cu rolul de sensibilizant al celulelor tumorale la acţiunea radiaţiilor

ionizante.

6. INDICAŢIILE TERAPEUTICE ÎN RAPORT CU STADIALITATEA

30

Carcinom microinvaziv – în funcţie de profunzimea invaziei stronale se

practică: la femei tinere conizaţia sau histerectomia simplă.

Stadiile I şi II (stadii curabile)

- curie-terapie urmată de pauză de 4-6 săptămâni;

- colpohisterectomia lărgită cu limfadenectomie şi anexectomie;

- iradiere externă, în circumstanţele invaziei ganglionare, după o altă

pauză de 4-6 săptămâni;

Stadiile III şi IV

- iradiere externă;

- iradiere intracavitară;

- eventual chimioterapie;

- eventual intervenţii chirurgicale paleative.

N. COMPLICAŢIILE RADIOTERAPIEI ŞI TRATAMENTULUI CHIRUGICAL ÎN CANCERUL COLULUI UTERIN

a) Complicaţiile tratamentului chirurgical al cancerului colului uterin

Hemoragiile care survin prin lezarea plexurilor venoase ale fazei obturatorii sunt

destul de greu de stăpânit. Complicaţiile postoperatorii pot fi imediate şi tardive. O

complicaţie imediată este în primul rând complicaţia urinară.

Ca alte complicaţii: „seromul” superitoneal (colecţie limfatică în fosele

obturatorii); celulita pelviană, hematomul pelvian.

b) Complicaţiile tratamentului radioterapeutic ale colului uterin

1. Complicaţii care pot apărea în cursul tratamentului:

- complicaţii anatomice provenite ca urmare a extensiunii bolii sau

datorită unor tratamente anterioare;

- infecţii;

- leziuni ale pielii şi ţesutului cutanat;

- modificări sanguine;

- leziuni ale intestinului şi rectului;

- leziuni ale vezicii urinare;

31

- efecte asupra stării generale a bolnavei.

2. Complicaţii post-terapeutice ce pot apărea tardiv:

- modificări ale pielii şi ţesutului subcutanat;

- reacţii vezicale tardive; simptomele de menopauză;

- modificări osoase tardive; inflamaţii pelvine tardive;

O. PROGNOSTIC

Acesta este în funcţie de vârstă, localizare, natura histologică, asocierea cu alte

stări patologice sau fiziologice şi în funcţie de stadiu.

Pot apărea complicaţii locale sau generale prin iradiere. Procesele inflamatorii pot

duce la instalarea de piometrie, pelviperitonită sau peritonită generalizată sau chiar

septicemii.

Steroza canalului cervical apare la câteva luni de la radioterapie, responsabilă de

piometria cronică manifestată prin fenomene locale şi generale: sindrom febril prelungit,

stare generală alterată, durere în etajul abdominal inferior, tulburări de tranzit intestinal şi

vezical.

Se vor face drenajul cavităţii uterine prin eliminarea conţinutului purulent,

antibiotice pe baza antibiogramei, spălături ale cavităţii uterine sau histerectomia.

Rata supravieţuirii la 5 ani în raport cu stadiul cancerului este: stadiul I – 80%,

stadiul II – 58%, stadiul III – 34%, stadiul IV – 9%.

P. PROFILAXIA

Măsurile pentru depistarea şi tratamentul bolnavilor de cancer:

depistarea şi tratarea formelor precanceroase şi de cancer prin screening;

respectarea stărilor de igienă;

efectuarea de controale ginecologice periodice 1-2/an;

tratarea stărilor precanceroase;

sutura după naştere a rupturii colului;

32

interzicerea folosirii pentru spălături vaginale a substanţelor chimice prea

concentrate şi a preparatelor anticoncepţionale iritante;

cercetarea diferitelor cauze care contribuie la dezvoltarea bolii canceroase

(alimentare, medicamentoasă, hormonală, tulburări metabolice, psihice), evitarea

toxicelor, a vieţii sexuale dezordonate, schimbarea într-o viaţă cumpătată, liniştită şi

igienică, viaţă normală în care alimentaţia, munca şi somnul, recreaţia, să fie în mod

armonios îmbinate fără să se facă excese.

R. REINSERŢIA BOLNAVELOR CU CANCER DE COL UTERIN

Impactul emoţional al bolii neoplazice asupra echilibrului psihic al pacientelor

este o problemă care preocupă din ce în ce mai mult specialiştii implicaţi în asistenţa

pentru sănătate.

Kubler distinge 5 stadii sugestive (stări) ale trăirii emoţionale a acestor bolnavi.

Primul stadiu – negarea anxioasă urmează imediat după comunicare şi aflarea

diagnosticului şi reprezintă mecanismul radical de apărare. Este o stare de şoc din care

persoana îşi revine treptat.

Al doilea stadiu este furia îndreptată asupra a tot ceea ce ar putea suscita interesul

pacientului: familie, mediul curant, personalul mediu sanitar sau Dumnezeu. Urmează

apoi o etapă în care pacientul încearcă să obţină o amânare a inevitabilului ce se va

produce. Este ceea ce aici este numit stadiul „tocmelii sau învoielii”. Bolnavul acceptă tot

mai mult realitatea căreia nu i se mai poate sustrage. Dorinţa pe care o are însă acum este

de prelungire cu un timp a vieţii sale sau a perioadei de evoluţiei fără dureri.. târgul

acesta încearcă să-l facă cu medicul curant sau cu preotul. După această stare urmează

cea în care bolnavul se confruntă cu sentimentul unei mari pierderi. Starea depresivă în

care bolnavul intră cuprinde întreaga gamă a semnelor şi simptomelor: dispoziţie proastă,

pierderea intereselor faţă de preocupările sale anterioare şi insomnie, pierderea stimei de

sine, culpabilizarea, ideaţie suicidară. În stadiul final, cel al acceptării, pacientul îşi va

aştepta sfârşitul într-o stare de linişte şi împăcare. Acceptarea este o stare ce se instalează

de obicei înaintea sfârşitului.

33

Considerăm că stadiile amintite pot fi parcurse într-o altă dinamică, că stările

menţionate pot coexista sau că este posibil doar ca una din stări să fie dominantă şi

persistentă. Ceea ce de fapt însoţeşte în permanenţă pacientul este speranţa de vindecare

în ciuda evenimentelor ce adesea exclud această posibilitate.

„Dacă un pacient încetează să spere, acest fapt este un semn de apropiere a

morţii.”

Putem structura concluziile asupra acestei probleme astfel:

- necesitatea stringentă a asistenţei psihologice de specialitate sau înţeleasă ca

parte integrantă a demersului evolutiv şi terapeutic;

- necesitatea suportului social al pacientei neoplazice din partea familiilor,

grupurilor sociale, de apartenenţă şi societăţii în general.

PARTEA A II-A

PROCESUL DE ÎNGRIJIRE

Procesul de îngrijire reprezintă un procedeu de analiză şi rezolvare în îngrijire,

orientat spre nevoile şi problemele specifice ale pacientului. El este compus din mai

multe capitole care se succed logic. Se descriu 4 comportamente principale:

a) identificarea pacientului;

b) planificarea îngrijirilor, stabilirea obiectivelor şi a măsurilor;

c) realizarea îngrijirilor planificate;

d) evaluarea măsurilor aplicate.

A. Culegerea sistematică a datelor despre starea de sănătate a pacientei.

Aceste date se analizează şi stabilesc nevoile şi problemele pacientei. Această etapă se

compune din: culegerea datelor şi stabilirea problemelor.

A.Culegerea datelor – de culegerea depinde calitatea procesului de îngrijire. La

datele obţinute la primirea pacientului vom adăuga şi cele aflate pe parcurs: starea fizică a

pacientului, starea psihică, starea emoţională şi socială, obiceiuri, dorinţe mai ales în

34

legătură cu activităţile vieţii zilnice, ce ştie pacientul şi aparţinătorii despre boală, ce

speră pacientul.

Cum se obţin aceste date? Prin observarea pacientei, declaraţia ei, informaţiile

primite de la aparţinători, conversaţii, informaţiile primite de către medic (de la

rezultatele investigaţiilor examinărilor). Datele obişnuite se pot împărţi în: date obiective

(ce se pot vedea şi măsura) şi date subiective (cele spuse de pacient).

B. Stabilirea problemelor – vorbim de o problemă atunci când pacientul pierde

parţial sau total independenţa în unul din domeniile vieţii.

C. Punctul de plecare al planificării îngrijirilor este starea prezentă a

pacientului şi se referă la acea stare pe care o dorim să o obţinem. Planul se compune din

două elemente:

- stabilirea obiectivelor (rezultate aşteptate);

- alegerea măsurilor.

Stabilirea obiectivelor: rezultatele aşteptate reprezintă situaţia faţă de care se va

evalua succesul sau insuccesul îngrijirilor. La fiecare problemă se pot stabili unul sau mai

multe obiective care trebuie să fie formulate dar centrate spre pacient, să ţină cont de

dorinţele şi reacţiile pacientului. La externarea pacientului se va scrie pe scurt un raport

despre starea bolnavului privind realizarea măsurilor.

Alegerea măsurilor: prescripţiile de îngrijire se fac de cadrele sanitare cu

diplomă şi au ca scop rezolvarea unei probleme în termenul stabilit. În această fază este

de mare importanţă interacţiunea dintre pacient şi asistenta planificatoare pentru a câştiga

participarea activă a pacientului la propria îngrijire.

Realizarea îngrijirilor planificate: depinde de starea generală a pacientului şi de

urgenţa cu care trebuie să acţionăm. Din punct de vedere al componenţei deosebim

prescripţiile de îngrijire:

- a asistentului medical şi executate de el;

- a medicului şi executate de asistentul medical;

- decizii luate în comun şi executate de asistentul medical.

- Evaluarea măsurilor: se face cantitativ şi calitativ. Procesul de evaluare

are 4 etape componente:

35

alegerea unui criteriu de măsurare în legătură cu obiectivele dorite; aprecierea

rezultatelor în raport cu obiectivele propuse;

modificarea planului de îngrijire dacă este nevoie; culegerea informaţiilor

necesare prin observare sau conversaţie.

III. PLANURILE DE ÎNGRIJIRE A CELOR TREI

CAZURI STUDIATE ÎN SPITAL

CAZUL I

Culegerea datelor:Nume şi prenume: B.D.Sex: FData naşterii: 10.01.1953Naţionalitate: românăReligie: ortodoxăOcupaţie: pensionarăDomiciliu: Suceava

Motivele internării:Bolnava relatează că în ultima vreme este astenică, are o durere persistentă în

hipogastru, sângerare spontană prin vagin, scădere în greutate.Condiţii de viaţă şi muncă: normaleAntecedente personale:Pacienta a avut prima menstruaţie la 16 ani, cicluri menstruale repetate, 3 la 30

zile şi nu a avut nicio sarcină.Antecedente heredo-colaterale:Relatează că în familie nu cunoaşte cazuri cu această boală.Istoricul bolii:Debut insidios cu sângerare spontană prin vagin, la începutul lunii iulie 2011 şi

dureri în etajul inferior al abdomenului. Se prezintă la consult ginecologic suspicionându-se clinic cu neoplasm al colului uterin. Se prelevează biopsie şi se confirmă carcinom anaplazic al colului uterin şi polifibromatoză uterină pentru care se internează pentru urmarea tratamentului de specialitate.

Internată în secţia de oncologie – se recomandă următoarele investigaţii:- recoltarea de sânge pentru examen de laborator

36

VSH = 30mm/h (5-10mm/h) Uree sg. = mg/dl (15-40mg/dl)Hb = 13,1g% (12-14%) VDRL – negativ Ht = 38% (42%) Glicemie – 70mg/dl (70-110)L = 6900 (6-8 mii) Recoltarea urineiMonocite = 2% (4-8%) urobiliogen - normalLimfocite = 14% (26%)- reacţie – neutră- albumină – absent- glucoză – absent- pigmenţi biliari – absenţi

Funcţiile vitale se încadrează în valorile normale.T.A. = 140/70mmHgT = 36-36,5 grade CR = 18-20 minP = 75-78/min

37

Observarea clinică privind cele 14 nevoi fundamentaleNr. crt.

Nevoia Manifestări de dependenţă

1. De a se alimenta şi hidrata - dureri abdominale- inapetenţă- scădere în greutate

2. De a dormi şi a se odihni - astenie- fatigabilitate- somn întrerupt de durere

3. De a elimina - metroragii intermitente- deshidratare

4. De a evita pericolele - dureri- astenie- inapetenţă- nelinişte, teamă- anemie

5. De a fi util - neputinţă, sentiment de incompetenţă- astenie, fatigabilitate

6. De a se mişca şi a menţine o bună postură

- astenie- absenţa activităţilor fizice- limitarea amplitudinii mişcărilor

7. De a învăţa - dificultatea de a înţelege informaţia- cunoştinţe insuficiente

8. De a avea tegumente curate - sângerare intermitentă- transpiraţii- paliditate

OBIECTIVE URMĂRITE LA ÎNGRIJIREA BOLNAVEI:o echilibrarea psihică a bolnavei;o pacienta să aibă o alimentaţie bogată-hiperproteică;o calmarea durerilor;o oprirea sângerării vaginale;o suprimarea pe cât posibil a tumorei;o asigurarea unui somn odihnitor;o administrarea corectă a tratamentului.

38

PLAN DE ÎNGRIJIRENr. crt.

Data

Numele şi prenumele bolnavei: B.D.

Diagnostic medical: CARCINOM ANAPLAZIC AL COLULUI UTERIN T1bNxM0

Bolnavă preluată în îngrijire la data de: 10.07.2011

Probleme de dependenta

Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare

1.

10.07

-inadaptarea la condiţiile de spitalizare datorită ruperii de mediul familial şi a lipsei de cunoaştere-agitatie-anxietate-stres

- să-i asigur condiţii favorabile de spitalizare- lenjerie de pat şi corp curate- să-i asigur linişte şi aer curat- să pun bolnava în legătură cu alţi bolnavi cu aceeaşi boală- să-i dau informaţii despre boală - linistirea pacientei

- am asigurat salonul- am asigurat bolnavei un pat confortabil şi lenjerie de pat curată- i-am prezentat bolnavi care aveau aceeaşi boală - am informat-o despre boală - am masurat functiile vitale - T.A = 135/70 mm HG - P = 80/min - R = 16/min

- în primele zile de spitalizare bolnava este îngrijorată, dar în urma informaţiilor primite, a atenţiei acordate şi a îngrijirilor corespunzătoare ea are încredere în personalul medical şi se adaptează la condiţiile de spitalizare - bolnava este afebrila - s-a stabilizat emotional

2.

11.07

-modificarea constantelor biologice - problemă potenţială - stare de oboseala

- să pregătesc bolnava psihic şi fizic- să pregătesc materialele necesare recoltării produselor de laborator

- i-am explicat bolnavei tehnica de recoltare a analizelor şi i-am spus că nu are voie să mănânce înainte de recoltare- am pregătit materialele necesare recoltării- la indicaţia medicului am recoltat sânge pentru: VSH, Hb, Ht, L, M, L uree sangvină, glicemie, VDRL şi urină pentru sumar urină. - T.A = 130/70 mm Hg

- în urma recoltării analizelor rezultatele au fost:VSH = 30mm/h (5-10mm/h)L = 6900 (6-8 mii)Hb = 13,1g% (12-14%)Monocite = 2% (4-8%)Ht = 38% (42%)Limfocite = 14% (26%)Uree sg. = mg/dl (15-40mg/dl)VDRL – negativGlicemie – 70mg/dl (70-110)

39

- respiratii = 17 r/min - P = 79 b/min

3.

13.07

-modificarea funcţiilor vitale – problemă potenţială - pacienta prezinta cafalee - greturi matinale - usoara iritabilitate

- să pregătesc materialul şi instrumentarul necesar măsurării funcţiilor vitale - să pregătesc bolnava fizic- să măsor funcţiile vitale

- am pregătit bolnava fizic- i-am explica în ce constau tehnicile- am pregătit materialul necesar- am măsurat şi notat funcţiile vitale în foaia de temperatură anexată la foaia de observaţie a bolnavei - linistirea pacientei - am administrat un 1cp Algocalmin.

- valorile funcţiilor vitale se păstrează în limite normale:T.A. = 130/70mmHgT = 36-36,5 grade CR = 18-20 minP = 75-78/min

4.

14.07

-disconfort abdominal datorită durerii abdominale din regiunea hipogastrică - masurare functii vitale - tranzit intestinal absent

- pacienta să aibă o stare de confort fizic, să se poată alimenta- să diminueze durerea

- i-am asigurat repaus fizic şi psihic- i-am asigurat regim dietetic hipercaloric- am pregătit pacienta pentru explorări funcţionale- am administrat medicaţia prescrisă de medic: piafen-dj-2/zi, mialgin-f.-2ml-1/zi-i.v; calmogastrin-1-2cp/3ori/zi înainte de mese- la indicaţia medicului am însoţit bolnava la Rx pulmonar, ECO-abdominal. EKG - la indicatia medicului s-a efectual clisma evacuatorie.

- bolnava acuză dureri abdominale în primele zile de spitalizare dar după intervenţiile efectuate şi medicamentele administrate durerile se ameliorează - functii vitale in limite normale. - T.A = 130/170 mm Hg - puls = 80/min - respiratii = 17/min - temperatura 37 grade Celsius

5. - scurgeri vaginale neadecvate cantitativ şi calitativ datorate alterării integrităţii colului uterin

- pacienta să aibă o stare de bine, de confort şi securitate- pacienta să aibă o stare de bine psihic- să observ eliminările

- i-am asigurat repaus la pat - am observat numărul şi cantitatea metroragiilor- am pregătit pacienta fizic şi psihic ăn scopul intervenţiilor: examen

- la internare pacienta prezenta adesea metroragii spontane dar pe parcursul spitalizării în urma administrării corecte a tratamentului, la externare

40

15.07 (leziunilor)- leucoree datorată leziunilor canceroase (neoplazice) - cefalee persistenta

cantitativ şi calitativ- să asigur igiena vaginală prin spălături- să efectuez pansament absorbant - masurarea functiilor vitale

genital, examenul secreţiei vaginale, examinări radiologice- liniştea pacientei în legătură cu problema sa- la indicaţia medicului – efectuarea de spălături vaginale cu soluţii antiseptice (după ce s-a recoltat secreţie vaginală pentru examen bacteriologic şi citologic)- am fixat un pansament absorbant în formă de „T”- însoţirea pacientei la examene de curie-terapie- administrarea corectă a tratamentului la indicaţia medicului: cloramfenicol-1f/zi-local; adrenostazin-f-5-10ml în perfuzie venoasă lentă.

pacienta nu mai prezintă metroragii- în primele zile bolnava este neliniştită în ceea ce priveşte şedinţele de curie-terapie pe care trebuie să le facă, dar în urma discuţiilor purtate despre acest tratament s-a mai liniştit- a suportat bine şedinţele de curie terapie - in limite normale. - T.A = 130/80 mm Hg - R= 16/18/min - P = 80 b /min

6.

16.07

- anxietate datorită necunoaşterii prognosticului bolii manifestată prin îngrijorare,teamă, nelinişte

- să diminuez anxietatea - să o informez despre măsurile de prevenire a complicaţiilor- să cunoască regimul de viaţă pe care trebuie să-l respecte

- am învăţat-o să păstreze raportul fizic şi psihic- i-am favorizat un climat de linişte şi securitate- am pregătit-o psihic în vederea tuturor investigaţiilor şi tratamentelor- am informat-o despre boală şi regimul de viaţă- la indicaţia medicului am administrat tratamentul: meprobamat-cp 1/zi

- pacienta este echilibrată psihic- cunoaşte regimul de viaţă impus- cooperează cu personalul medical

7.

-alimentaţie insuficientă cantitativ

- să-i asigur un regim alimentar preferenţial

- pacienta să aibă un regim bogat hiperproteic

- din cauza durerilor abdominale, bolnava nu are

41

17.07

17.07

şi calitativ datorită - anorexiei

- să consume alimente în cantităţi mici la intervale dese- să-i asigur legume, fructe

- am alimentat bolnava parenteral: la indicaţia medicului am instituit perfuzie cu ser gluconat 5%; vit.B, vit.B6, vit. C -am masurat functiile vitale - T.A = 140/80 mm Hg - AV = 78 b/min - R = 16/min - T = 37 grade Celsius

poftă de mâncare şi este alimentată parenteral- după ameliorarea durerilor bolnava începe să se alimenteze oral cu alimente bogate în proteine

8.

18.07

- alterarea stării generale datorită bolii

- să urmăresc starea generală a bolnavei- să ameliorez scurgerile vaginale- să nu mai prezinte astenie

- am urmărit funcţiile vitale ale bolnavei- am urmărit caracterele metroragiilor

- după câteva zile de spitalizare cantitatea şi ritmul metroragiilor se diminuează, iar la externare bolnava nu mai prezintă metroragii dar starea de astenie persistă.

42

Epicriza:

Bolnava se internează cu fenomene de evoluţie la nivelul colului uterin (exocol), în cadrul unui carcinom anaplazic din data de 10.07.2011. Efectuează curie-terapie endocavitară preoperatorie cu Cs137 cu o doză totală DT = 5000cGy.

Se externează cu fenomene de remisiune clinică locală de peste 50% şi cu o radioepitelită secundară. Nu se semnalează complicaţii radiale şi/sau semitardive ale curiei-terapiei endocavitare. Va veni la control pe data de 18.09. 2011.

Diagnostic la externare:

1.Gastrita cronica fara tulburari de evacuare.2.Diabet zaharat Tip13.Carcinom anaplazic

Recomandări:

-regim alimentar;-intreruperea contactului sexual timp de 6 saptamani;-respectarea tratamentului conform indicatiilor;-revenirea la control dupa 8 saptamani.

43

CAZUL II

Culegerea datelor:Nume şi prenume: C.A.Sex: FData naşterii: 2.04.1961Naţionalitate: românăReligie: ortodoxăOcupaţie: educatoareDomiciliu: Suceava

Motivele internării:Bolnava relatează că începând cu aproximativ o lună în urmă are o durere

intermitentă abdominală, sângerare pe cale vaginală, prezintă polakiurie, leucoree albă cu striuri sangvinolente , astenie si anorexie marcata .

Condiţii de viaţă şi muncă: normaleAntecedente personale:Pacienta a avut prima menstruaţie la 15 ani, cicluri menstruale regulate, sarcini 5

(2 naşteri, 2 avorturi şi o sarcină extrauterină). La 36 de ani a avut un fibrom uterin operat (histerectomie subtotală).

Antecedente heredo-colaterale:Relatează că în familie, mama ei a suferit o intervenţie chirurgicală de fibrom

uterin.Istoricul bolii:Pacienta se află la menopauză indusă chirurgical la 36 de ani (histerectomie

subtotală), prezintă sângerări aproximativ de o lună pe cale vaginală, polakiurie, dureri abdominale intermitente. Se internează la secţia ginecologie unde se practică biopsia la nivelul colului uterin restant. Este îndrumată pentru tratament de specialitate în urma rezultatelor biopsiei. Bolnava este internată cu diagnosticul de carcinom atipic al colului uterin (exocol) restant stadiul T1bNxM0 cancer clinic manifestat cu leziune strict limitată la col. în timpul spitalizării, bolnava a efectuat următoarele examene:

- recoltarea de sânge pentru examen de laboratorVSH = 24mm/h (5-10mm/h) Hb = 12,3g% (12-14%) VDRL – negativ Ht = 38% (42%) Glicemie – 85mg/dl (70-110)L = 7000 (6-8 mii) Recoltarea urineiMonocite = 8% (4-8%)Limfocite = 17% (26%)

- albumină – absent- glucoză – absent- pigmenţi biliari – absenţi

44

- urobiliogen – normal În sediment – hematii 8-10/câmp

– leucocite 20-30 câmp; 1-2/câmpFuncţiile vitale se încadrează în valorile normale.T.A. = 170/100mmHgT = 36,6 grade CR = 19resp/ minP = 96/min

Observarea clinică privind cele 14 nevoi fundamentaleNr. crt.

Nevoia Manifestări de dependenţă

1. De a se alimenta şi hidrata - dureri abdominale- inapetenţă- scădere în greutate

2. De a dormi şi a se odihni - anxietate- durere- stare depresivă- dificultate în a stăpâni stresul

3. De a elimina - metroragii intermitente- deshidratare- polakiurie

4. De a evita pericolele - dureri- astenie- risc de infecţii- nelinişte, teamă- anemie

5. De a fi util - neputinţă, sentiment de incompetenţă- astenie, fatigabilitate

6. De a se mişca şi a menţine o bună postură

- oboseală – slăbiciune- lipsa interesului- durere

7. De a avea tegumente curate şi integre - sângerare intermitentă- transpiraţii- deshidratare- perturbarea imaginii de sine

OBIECTIVE URMĂRITE LA ÎNRGIJIREA BOLNAVEI echilibrarea psihică a pacientei tratarea polakiuriei calmarea durerilor oprirea sângerării vaginale suprimarea pe cât posibil a tumorei asigurarea unui somn odihnitor pacienta să fie încurajată administrarea corectă a tratamentului.

45

PLAN DE ÎNGRIJIRENr. crt.data

Numele şi prenumele bolnavei: C.A.

Diagnostic medical: CARCINOM APLAZIC AL COLULUI UTERIN T1bNxM0

Bolnavă preluată în îngrijire la data de: 28.11.2011.

Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare1

28.11

-inadaptarea la condiţiile de spitalizare datorită ruperii de mediul familial şi a lipsei de cunoaştere - anxietate - fatigabilitate - cefalee - dezorientare

- să-i asigur condiţii favorabile de spitalizare- lenjerie de pat şi corp curate- să-i asigur linişte şi aer curat- să pun bolnava în legătură cu alţi bolnavi cu aceeaşi boală- să-i dau informaţii despre boală

- am asigurat salonul- am asigurat bolnavei un pat confortabil şi lenjerie de pat curată- i-am prezentat bolnavi care aveau aceeaşi boală - am informat-o despre boală - am linistit-o psihic - i-am administrat Mialgin la indicatia medicului - T.A = 150/70 mm Hg - A.V = 70/min - T = 37,2 grade Celsius

- la internare bolnava este îngrijorată în privinţa pronosticului bolii, dar în urma informaţiilor primite, a atenţiei acordate şi a îngrijirilor corespunzătoare ea are încredere în personalul medical şi se adaptează la condiţiile de spitalizare.

2.

29.11

-modificarea constantelor biologice - problemă potenţială - astenie

- să pregătesc bolnava psihic şi fizic- să pregătesc materialele necesare recoltării produselor de laborator - masurarea functiilor vitale

- i-am explicat bolnavei tehnica de recoltare a analizelor şi i-am spus că nu are voie să mănânce înainte de recoltare- am pregătit materialele necesare recoltării- la indicaţia medicului am recoltat sânge pentru: VSH, Hb, Ht, L, M, L uree sangvină, glicemie, VDRL şi urină pentru sumar urină. - T.A = 130/80 mm Hg - A.V = 75 b/ min - T = 36,9 grade Celsius

- în urma recoltării analizelor rezultatele au fost:VSH = 24mm/h (5-10mm/h)L = 7000(6-8mii)Hb = 12,3g%(12-14%)Monocite = 8%(4-8%)Limfocite = 17%(26%)VDRL – negativGlicemie – 85mg/dl (70-110)Sumar urină:- reacţie neutră - albumină - abs- glucoză – abs

46

- pigmenţi biliari – abs.În sediment: - hematii 8-10/câmp- leucocite 34/câmp

3. 30.11

- modificarea funcţiilor vitale – problemă potenţială

- să pregătesc materialul şi instrumentarul necesar măsurării funcţiilor vitale - să pregătesc bolnava fizic- să măsor funcţiile vitale

- am pregătit bolnava fizic- i-am explica în ce constau tehnicile- am pregătit materialul necesar- am măsurat şi notat funcţiile vitale în foaia de temperatură anexată la foaia de observaţie a bolnavei

- valorile funcţiilor vitale uşor modificate:T.A.=140/100mmHg-150/80mmHgT = 36,8 grade CR = 96 pulsaţii/minP = 19 respiraţii/min

4.

01.12

- disconfort abdominal datorită durerii abdominale din regiunea hipogastrică -meteorism abdominal - scurgeri vaginale cu striuri sangvinolente

- pacienta să aibă o stare de confort fizic, să se poată alimenta- să diminueze durerea

- i-am asigurat repaus fizic şi psihic- i-am asigurat regim dietetic hipercaloric- am pregătit pacienta pentru explorări funcţionale- am administrat medicaţia prescrisă de medic: meprobamat-cp-3/zi, ibuprofen-dj-200mg-2ori/zi, mialgin-f.-2ml 1/zi-i.v;- la indicaţia medicului am însoţit bolnava la Rx pulmonar, ECO-abdominal. EKG - la indicatia medicului am efectuat spalatura vaginala , apoi am folosit pansament absorbant.

- bolnava acuză dureri abdominale în primele zile de spitalizare dar după intervenţiile efectuate şi medicamentele administrate durerile se ameliorează

5.02.12

- scurgeri vaginale neadecvate cantitativ şi calitativ datorate alterării integrităţii colului uterin restant

- pacienta să aibă o stare de bine, de confort şi securitate- pacienta să aibă o stare de bine psihic

- i-am asigurat repaus la pat - am observat numărul şi cantitatea metroragiilor- am pregătit pacienta fizic şi psihic ăn scopul intervenţiilor: examen genital,

- la internare pacienta prezenta adesea metroragii spontane dar pe parcursul spitalizării în urma administrării corecte a tratamentului, la externare

47

- dureri in abdomneul inferior - senzatie de greata - dificultate in a stapani stresul

- să observ eliminările cantitativ şi calitativ- să asigur igiena vaginală prin spălături- să efectuez pansament absorbant

examenul secreţiei vaginale, examinări radiologice- liniştea pacientei în legătură cu problema sa- la indicaţia medicului – efectuarea de spălături vaginale cu soluţii antiseptice (după ce s-a recoltat secreţie vaginală pentru examen bacteriologic şi citologic)- am fixat un pansament absorbant în formă de „T”- însoţirea pacientei la examene de curie-terapie- administrarea corectă a tratamentului la indicaţia medicului: cloramfenicol-1f/zi-local; adrenostazin-f-5ml în perfuzie venoasă lentă.

pacienta nu mai prezintă metroragii- în primele zile bolnava este neliniştită în ceea ce priveşte şedinţele de curie-terapie pe care trebuie să le facă, dar în urma discuţiilor purtate despre acest tratament s-a mai liniştit- a suportat bine şedinţele de curie terapie- usoara modificare a functiilor vitale - T.A = 150/90 mm Hg - P = 85 b/min - T = 37,1 grade Celsius - R = 19/min

6.03.12

- deficit de volum lichidian datorită inapetenţei, transpiraţiilor- manifestat prin astenie - tegumente uscate

- pacienta să fie echilibrată volemic şi nutriţional corespunzător

- - am făcut bilanţul zilnic între lichidele ingerate şi cele eliminate (ingesta-excreta)- am administrat pe cale parentală soluţiile perfuzabile prescrise: ser glocozat 5%;vit.B1,B6,C si am administrat hidroxin-2cp/zi

- pacienta este echilibrată nutriţional- la externare nu prezintă semne de deshidratare

7.04.12

- anxietate datorită necunoaşterii prognosticului bolii manifestată prin îngrijorare,teamă, nelinişte

- să diminuez anxietatea - să o informez despre măsurile de prevenire a complicaţiilor- să cunoască regimul de viaţă pe care trebuie să-l respecte

- am învăţat-o să păstreze raportul fizic şi psihic- i-am favorizat un climat de linişte şi securitate- am pregătit-o psihic în vederea tuturor investigaţiilor şi tratamentelor- am informat-o despre boală şi regimul de

- pacienta este echilibrată psihic- cunoaşte regimul de viaţă impus- cooperează cu personalul medical - functii vitale in limite normale. - T.A = 130/75 mm Hg - A.V = 70/min

48

masurarea functiilor vitale viaţă- la indicaţia medicului am administrat tratamentul: jidroxizin-2cp/zi pentru a diminua anxietatea - am masurat functiile vitale

- T = 37.2 grade Celsius

8. 05.12

- posibilitatea apariţiei unor complicaţii

- să asigur repaus la pat- să previn infecţiile- să respecte regimul dietetic- pacienta să prezinte perioade de acalmie cât mai lungi

- repaus la pat- am supravegheat funcţiile vitale, diureza- i-am indicat regimul dietetic- la indicaţiile medicului am administrat medicaţia pentru infecţia urinară: antibiotice: kanamicină-fl-1g/zi-i.m., efitar-i.m. la 12h

- la externare bolnava nu prezintă complicaţii - functii vitale in limite normale. - T.A = 130/70 mm Hg - A.V = 70/min - T= 36.9 grade Celsius

9.06.12

-alterarea,stării generale datorită bolii

- să urmăresc starea generală a bolnavei- să ameliorez scurgerile vaginale- să nu mai prezinte astenie

- am urmărit funcţiile vitale ale bolnavei- am urmărit caracterele metroragiilor

- după câteva zile de spitalizare cantitatea şi ritmul metroragiilor se diminuează, iar la externare bolnava nu mai prezintă metroragii, iar starea de astenie se ameliorează.

49

Epicriza: Bolnava se internează în data de 28.11.2011 în secţia oncologie cu fenomene de

evoluţie la nivelul colului uterin restant (exocol) în cadrul unui carcinom atipic, nediferenţiat. Efectuează curie-terapie endocavitară cu Cs137 cu o doză de DT = 2660cGy.

Evoluează fără fenomene clinice iradiere sau semitardive. În paralel se efectuează tratament conform antibiogramei cu kanamicină 1g/24h pentru infecţie urinară cu germeni în grupul Klebsiella. Va reveni pentru evaluare şi decizie terapeutică pe data de 2.02.2012.

Diagnostic la externare:- Spasmofilie marcata- Carcinom atipic nediferentiat

Recomandari: - urmarea tratamentului conform indicatiilor- regim alimentar- evitarea alcoolului si al tutunului- evitarea efortului fizic- interzis contact sexual timp de 6 saptamani.- revenirea la control dupa 4 saptamani.

50

CAZUL III

Culegerea datelor:Nume şi prenume: A.P.Sex: FData naşterii: 12.05.1957Naţionalitate: românăReligie: ortodoxăOcupaţie: confecţionerăDomiciliu: Dolhasca – Suceava

Motivele internării:Bolnava relatează că de câteva luni este astenică, prezintă cefalee, durere

abdominală în etajul inferior, sângerare pe cale genitală, leucoree abundentă alb-gălbuie urât mirositoare, pierdere involuntară de urină, dureri la contact sexual.

Condiţii de viaţă şi muncă: normaleAntecedente personale:Pacienta a avut prima menstruaţie la 14ani, sarcini 3, naşteri 3, nici un avort.Antecedente heredo-colaterale:Relatează că în familie nu cunoaşte această boală.Istoricul bolii:Pacienta se prezintă cu dureri abdominale, secreţie vaginală alb-gălbuie, sângerare

pe cale genitală. Se prezintă la medicul de circumscripţie şi se recomandă internarea internează în secţia ginecologie. Se internează în secţia ginecologie în luna septembrie 2011 cu incontinentă urinară, se prelevează biopsie la nivelul colului, se efectuează analize şi se confirmă diagnosticul de carcinom malpighian şi se internează pentru tratament de specialitate. Bolnavei i se recomandă tratament chirugical – histerectomie.

51

Observarea clinică privind cele 14 nevoi fundamentaleNr. crt.

Nevoia Manifestări de dependenţă

1. De a comunica - anxietate- iritabilitate- neadaptare la situaţie

2. De a se mişca şi a avea o bună postură - astenie- adinamie- durere în etajul abdominal inferior- lipsa interesului

3. De a se îmbrăca şi dezbrăca - se îmbracă şi se dezbracă ajutorată 4. De a elimina - pierdere involuntară de urină

- scurgeri vaginale, hidratare neadecvată

5. De a dormi şi se odihni - insomnie, anxietate- dificultate în a stăpâni stresul

6. De a evita pericolele - dureri- anemie- nelinişte, teamă- dificultatea de adaptare la o modificare- inapetenţă- astenie- pierderea imaginii de sine

7. De a se alimenta şi hidrata - inapetenţă- dureri - scădere în greutate- stare depresivă- neacceptarea bolii

8. De a fi util - sentiment de incompetenţă- neputinţă

9. De a avea tegumente curate - dificultatea de a se mişca- slăbiciune- stare depresivă- perturbarea imaginii de sine

10. De acţiona după propriile credinţe şi valori

- neacceptarea bolii- frica de moarte- neadaptarea la un rol nou

11. De a se recrea - durere- stare depresivă- slăbiciune/oboseală- lipsă de interes- anxietate

52

OBIECTIVE URMĂRITE LA ÎNRGIJIREA BOLNAVEI pacienta să-şi revină la nivelul său optim de sănătate să-şi asigure roluri obişnuite în familie, în comunitate, după o

convalescenţă scurtă să accepte şi să facă faţă noii imagini corporale alterate calmarea durerilor echilibrarea psihică a bolnavei suprimarea pe cât posibil a tumorei asigurarea unui somn odihnitor administrarea corectă a tratamentului.

53

PLAN DE ÎNGRIJIRENr. crt.

Numele şi prenumele bolnavei: A.A.

Diagnostic medical: CARCINOM MALPIGHIAN AL COLULUI UTERIN

Bolnavă preluată în îngrijire la data de: 4.11.2011

Diagnostic de nursing Obiective Intervenţii autonome şi delegate Evaluare1.

04.11 - deficit de cunoştinţe privind perioada preoperatorie - stare depresiva - lipsa de interes - agitatie

- pacienta să fie informată despre procedurile preoperatorii - linistirea pacientei - informarea pacientei despre boala - masurare functii vitale

- am observat reacţia pacientei privind intervenţia chirurgicală şi pregătirile preoperatorii- clasificarea oricăror neînţelegeri legate de consecinţele operaţiei, de întreruperea vieţii sexuale- am informat bolnava că după intervenţie va intra în menopauză artificială- acordăm timp bolnavei pentru a pune întrebări legate de viaţa în cuplu, a-şi exprima temerile- susţinerea morală a pacientei şi a soţului ei, a membrilor familiei

- teama şi preocuparea pacientei privind întrebările fără răspuns vor afecta recuperarea psihică a bolnavei, vor influenţa evoluţia postoperatorie - functii vitale in limite normale. - T.A = 120/65 mm Hg - P = 68 b/min - T = 36,7 grade Celsius - R=17 r

2.05.11

-posibila alterare a ritmului cardiac dincauza sângerării -dureri in regiunea hipogastrica

- pacienta să-şi poată controla pierderile de sânge determinate de operaţie -echilibrare hidro-electrolitica

- se măsoară funcţiile vitale- se verifică tampoanele vaginale- la indicaţia medicului am recoltat sânge pentru Hb, Ht spre a depista anemia- am observat faciesul, tegumentele, unghiile - am montat perfuzie cu solutie NaCl - am administrat o fiola Mialgin 2ml/IV la indicatia medicului

- valorile funcţiilor vitale se păstrează în limite normale:T.A.=130/80mmHgT=36 grade CR= 18resp/minP=79 puls/minD= 1500 ml/zi- rezultatele analizelorHb=13,1g%Ht=32% (42%)

54

3. 06.11

- posibila alterare a irigării a ţesuturilor periferice datorită repausului la pat – tromboflebite

- pacienta să ştie cum să prevină semnele de tromboflebită

- am observat membrele inferioare la nivelul gambei (apariţia de zone roşii, temperatură locală ridicată, induraţia de-a lungul venei, dureri severe)- să observ eventuala discordanţă dintre temperatură şi puls

- bolnava este îngrijorată de apariţia tromboflebitei, dar în urma informaţiilor primite îşi va modifica stilul de viaţă

4.07.11

- durere legată de incizia abdominală, vaginală - stare de disconfort - greata, varsaturi

- pacienta să înveţe să-şi controleze durerea- să diminuez durerea- evaluarea functiilor vitale

- i-am asigurat repaus la pat- am administrat medicaţia antialgică prescrisă de medic: mialgin-f-2ml-i.v; piafen-dj-2/zi-i.m; diclofenac supozitoare- am observat durerea preoperatorie la 1-2 ore după administrarea medicamentelor- am învăţat pacienta să-şi comprime cu palma plaga operatorie atunci când tuşeşte şi când îşi schimbă poziţia în pat - am masurat functii vitale

- în primele zile de spitalizare bolnava prezintă o durere accentuată, ceea ce face ca aceasta să nu fie capabilă să se ridice din pat. După tratamentul corect administrat pacienta poate să coboare din pat. Spre sfârşitul spitalizării durerea s-a ameliorat. - functii vitale in limite normale- T = 110/70 mm Hg - P = 75 b/min - T = 37/3 grade Celsius

5.08.11

-deficit de cunoştinţe despre autoîngrijirea după externare -prezinta deficit de autoingrijire

- pacienta să înţeleagă toate restricţiile, dieta, controlul durerii şi limitarea activităţii sexuale

- am educat pacienta şi familia- contactul sexual i se permite după 4-8 săptămâni- să elimine efortul fizic, să nu urce pe scări 1-2 săptămâni, apoi se acomodează treptat până ajunge la normal- să limiteze munca grea, nu ridică obiecte grele 4 săptămâni

- pacienta este echilibrată psihic- cunoaşte regimul de viaţă impus- cooperează cu personalul medical

55

- să consume un regim bogat în proteine

6.09.11

-perturbarea imaginii corporale după intervenţie, evidenţiată prin percepţia propriei persoane ca fiind lipsită de feminitate, datorită pierderii uterului

- pacienta să se adapteze la imaginea corporală- să cunoască regimul de viaţă pe care trebuie să-l respecte - masurare functii vitale - asigurarea suportului psihic

- am purtat discuţii de încurajare ca şi cum nimic nu s-ar fi întâmplat- să-şi împărtăşească sentimentele de teamă, de nesiguranţă, persoanelor importante din anturaj- am informat-o despre boală şi regimul de viaţă

- în primele zile de spitalizare pacienta este anxioasă, dar în urma discuţiilor purtate este echilibrată psihic - functii vitale in limite normale - T.A 130/75 mm Hg - P = 78 b/min - T = 37 grade Celsius

56

Epicriza:Bolnava a fost diagnosticată cu carcinom malpighiform al colului uterin. Este

internată în secţia de oncologie unde cazul acestei este propus pentru tratament chirurgical – histerectomie.

Recomandări: dispensarizare la cabinetul Oncologie – Suceava, igienizare corectă a organelor genitale. Va veni la control peste trei săptămâni.

Diagnostic la externare: - gastrita cronica- colecistopatie cronica alitiazica- carcinom malpighiform

Recomandari:- interzicerea efortului fizic- consultarea unui psiholog- respectarea igienei corporale- revenirea la control la 8 saptamani- contact sexual interzis 6 saptamani.

57

BIBLIOGRAFIE:

A.Alexu-Ungureanu, Maria – „Leziunile colului uterinB.Banceanu, Gabriel – „Obstetrica şi ginecologia”C.Constantinescu, Paula; Morariu, Vasile – „Cancerul colului uterin”D.Crişan, N.:Nanu, D. – „Ginecologie”D.Micle, M. Rodica – „Depresia şi anxietatea – reacţii emoţionale specifice în cancerul mamar şi genital feminin”E.Titirică, Lucreţia – „Ghid de nursing”F.Titirică, Lucreţia – „Breviar de explorări funcţionale şi de îngrijiri specialeG. Titirca Lucretia – Dictionar de termeni medicali

58

59