L’HépatiteCen2019Changerlesmodèlesdesoinspouréradiquer

JournéesEndoscopieLIVE– 1er février2019DrPaulineGuillouche

Hépato-gastro-entérologue

Avant2017

Oùsontpasséslespatients?

Aujourd’hui

Avons-nousguéritoutlemonde?!

Danslasalled’attentedel’HGElibéralouhospitalier…

NON!

Oùsontpasséslespatients?

Danslarue,danslessquats,ensituationprécaire,dansleshébergementstemporaires,danslesZAD

Usagers de drogue – DétenusMode de contamination principal : par le sang +++Usage de drogues par voie intraveineuse, sniff ouconsommation de crack :• partage de matériel d’injection (seringue, cuillère,filtre, eau, coton, tampon)• par voie nasale (partage de la paille)

Quisont-ils?(1)

Pillonel Jetal.BullEpidemiol Hebd 2012Tohme RAetal.Hepatology 2010

Lesusagersdedrogue=LEréservoirdel’infectionenFrance

PrévalenceVHCchezUD

• EtudeCOQUELICOT2011– Échantillonaléatoirede1418UD

PiocheC.etal« Estimationdelaprévalencedel’hépatiteCenpopulationgénérale,Francemétropolitaine,2011 »BEHn°13-14/17mai2016EtudeCOQUELICOT2011Weill-Barilletetal.Rev Epidémiol SantéPublique2016Jauffret-Roustide Metal.EstimationdelaséroprévalenceduVIHetdel’hépatiteCchezlesusagersdedroguesenFrance.Premiersrésultatsdel’enquêteANRS-Coquelicot2011.BullEpidémiol Hebd.2013

Fléchissement de la séroprévalence globale du VHC (44 %) en comparaison à 2004 (60 %)

45000UDIavecARNVHC+

• Contamination par le VHC souvent au début du parcoursd’injection

• Le jeune UD = très à risque car inexpérimenté et peuinformé

• Une séroconversion VHC est 10 fois plus fréquente lorsde la 1ère année qu’après 5 ans d’UD

• Les toutes 1ères injections se font dans 2/3 des cas parune autre personne

• Souvent plus « ancienne »• Et donc possiblement porteuse du VHC• Et sans matériel propre dans 62% des cas

MaherLetal.Addiction2006Royetal.Addiction2002

HuntNetal.Grugs Educ Prev Policy1998

ParticularitésduVHCchezUD

Population psychiatriqueSéroprévalence de l’hépatite C : 5 à 7%75% des patients hospitalisés à temps plein ou en hôpital de jourde psychiatrie présentaient des facteurs de risque d’infection parle VHCSouvent population précaire, incarcérée, avec usage passé ouactif de droguesLongtemps tenus à l’écart du traitement en raison des effetsindésirables de l’Interferon

Quisont-ils?(2)

ChiuYLPsychiatry Res.2017Dec;258:217-220.RosenbergSDAmJPublicHealth.2001Jan;91(1):31-7.

LangJPAnnMedInterne2002Nov;153(7Suppl):2S22-30Benassi S.PrévalencedeshépatitesBetCchezlespatientssouffrantdetroubles

psychiatriques.Thèsedemédecine,psychiatrie.UniversitédeStrasbourg,octobre2009.

MigrantsSéroprévalence de 2 à 5% selon leur origineParce qu’ils sont originaires de zones avec uneprévalence importante du VHCEt parce qu’ils sont UD pour certains

Quisont-ils?(3)

Comitémédicalpourlesexilés(Comede);Observatoiredel’accèsauxsoinsdelamissionFrance.Rapport2011.

Roudot-Thoraval Fetal.Paris:69esJournéesdel’AFEF,2011.

Objectifsfrançais

• Obtenir le plus rapidement possible l’élimination de l’infection par le virus del’hépatite C (VHC) en France, si possible avant 2025.

• L’élimination est définie comme une diminution de 90 % des nouvellesinfections, associée à une réduction de la mortalité liée au VHC de 65 %.

RecommandationsAFEFpourl’éliminationdel’infectionparlevirusdel’hépatiteC,enFrance.Mars2018.

• Entre 2014 et 2018, un traitement a été initié chez plus de 60000 personnes

• Le nombre de patients qui restaient encore à traiter en juin2018 peut être estimé à 110 000

Janv2014 Janv2015 Janv2016 Janv2017 Janv2018 Juin20180

20000

40000

60000

80000

100000

120000

140000

160000

180000 170000161458

148231134190

115278 108593

MelinP,Saint-Dizier,AASLD2018,Abs.1571actualisé

EpidémiologieenFrance

LacascadedepriseenchargeduVHC

110000

50000

2018

2016

• Stratégie de dépistage ciblé, en informant mieux lepublic et les médecins :– Campagnes d’information sur VHC grand public /professionnels– Incitation de tous les médecins (MG et MS) à dépister(CSAPA, CAARUD, PASS, prisons)– Nouveaux outils : TROD, buvards (non remboursés…)• Elargir les stratégies de dépistage à tous les adultesau moins une fois dans leur vie en associant à VHB etVIH (non validé par l’HAS)

1.Améliorerl’identificationdespatients

• Pour les patients les plus vulnérables / plus éloignésdu soin :

– Parcours de soins adaptés selon la typologie despatients– Participation de médiateurs en santé, acteurs dumédico-social (équipe dépendante)– Consultations avancées avec évaluation de la fibrose(fibroscan®) (dépend des ressources locales)• Simplifier l’accès aux soins :– Élargissement des prescripteurs (en projet – 2019 ?)

2.Améliorerl’accèsautraitement

Réduirelesétapesdusoinpourdiminuerlenombredeperdusdevue

Dépistageprisedesang

Chercherlesrésultats

RDVavecl’hépato

AllerauRDV

Effectifinitial100%

SuivreleTT

Guérison

PatientsARNVHC+

Effectiffinal10%

Perdusdevue

Perdusdevue

Perdusdevue

Perdusdevue

Perdusdevue

Dépistageprisedesang

Chercherlesrésultats

RDVavecl’hépato

AllerauRDV

X

Effectifinitial100%

SuivreleTT

Guérison

PatientsARNVHC+

Effectiffinal90%

XXX

TESTandTREAT

ChangerlesmodèlesdesoinsQuelsmodèlesfonctionnent?

• Depuis mars 2016, tous les médecins généralistespeuvent prescrire le traitement

• Nombre de patients traités entre mars 2016 et juin2017 : 44 382

• Prescription par des généralistes dans 46 % des cas• Prescription par les généralistes plus fréquente– Dans les zones rurales– Dans les zones à forte population indigène

• 16 mois : 7,9 % personnes infectées par le VHC ont ététraités

L’expérienceAustralienneTraitementsprescritsparlesMG

è L’ouverture de la prescription aux généralistes permet l’accès au traitementdes populations plutôt défavorisées, loin des zones urbaines

ScottN,Australie,EASL2018,Abs.THU-052actualisé

• Randomisation des UDIV VHC+ pour une prise en charge thérapeutique del’hépatite C soit dans une structure de soins primaires, soit dans un centreexpert.

• 97 % des patients avaient un antécédent d’injection de drogue et 49 %s’étaient injectés dans les 6 derniers mois.

L’expérienceAustralienneLapriseenchargeduVHCdanslesstructuresd’addictologieaugmentel’accèsautraitement

5952

3934 32

15

57

38

25

17 1611

0

10

20

30

40

50

60 CentreprimaireCentretertiaire

Participan

ts

Randomisés Bilanéligibilitécomplété

Eligible AADdébuté EvaluablepourRVS12

RVS12

74%vs39%

WadeA,Australie,EASL2018,Abs.THU-410actualisé

• Cohorte de 31 patients écossais SDF• Age moyen : 41 ans, 70 % de patients F0F1 et < 10 % cirrhotiques• Usagers de drogues actuels : 19,4 %• Traitement par TSO : 83,8 %• Dispensation quotidienne/hebdomadaire : 83,3 %/16,7 %

L’expérienceEcossaise

0

10

20

30

40

50

60

70

RVS12 Perdusdevue Echecvirologique*

65,4

23,1

12,5

Patie

nts(%)

n=17 n=6 n=3

Efficacitéchez26 patientsayantcomplétéletraitement23%deperdusdevue

DavidsonK,Ecosse,EASL2018,Abs.THU-049actualisé

è Prise en charge deproximité simplifiéemultidisciplinaire.

è Implication importante despharmaciens de ville dans laprise en charge en Ecosse.

• EtudeàlacliniqueJohnHopkinsHIV,Baltimore,USA• 144UDI,VIH+/VHC+,nontraitéspourleurhépatite,randomisésen3brasselonle

typed’accompagnementautraitement:soinshabituels(SH),SH+incitationsfinancières,SH+pairs-mentors

• Objectif principal de l’étude : proportion de patients débutant les AAD

L’expérienceAméricaineL’engagement dans le traitement par AAD semble améliorépar les pairs

Proportiondepatientsdébutantletraitement

67 %

83 % 76 %

0%

20%

40%

60%

80%

100%

SH SH+pairsmentors

SH+incitationfinancière

• Parmiles110patientsayantdébuté leTT:

• 100ontatteintlaRVS12– 10n’ontpasatteintlaRVS12

• 1réinfection(1b→1a)

• 2rechutes

• 6arrêtsprématurésdutraitement(5<28jours)

• 1décès

WardK,Etats-Unis,AASLD2017,Abs.76actualisé

• Equipe mobile hépatites créée en juillet 2013

• Equipe multidisciplinaire :

– 1 Hépato

– 3 IDE dont 1 IDE coordonateur

– 1 travailleur social

– 1 éducateur

– 1 secrétaire

• Sites extra-hospitaliers et camping-car aménagé

• Populationscibles:– UD– SDF– Migrants– Détenus– Populationpsychiatrique

L’expériencePerpignanaise

Lesrésultats2013- 2017

RemyAJ,etal.CommunicationoraleSLTCSummitSeptembre2018

100,00 94,0081,00 78,00 77,00

0,00

50,00

100,00

ARNVHC+ Fibroscanetdépistageréalisés

Décisiontraitements

Traitementsdébutés

Guérison

Cascadedesoins

• PrincipeduRDVunique• « Allervers »grâceaucampingcar

• En5heures:– DépistageTROD– ChargeviraleCepheid GeneXpert (<2h)– DépistagedeFibroseFibroscan Mobile– Educationthérapeutique– Prescriptiondutraitement

• Pasdeperdusdevuepossible!

Testtotreat depuisMars2018

RemyAJ,etal.CommunicationoraleSLTCSummitSeptembre2018

LesrésultatsMars– Aout2018

RemyAJ,etal.CommunicationoraleSLTCSummitSeptembre2018

9sessions

52patientséligibles

51patientsontparticipé

29(57%)avaientunARN+

27(93%)ontdébutéuntraitement

Conclusion

Conclusion

L’objectifestl’éradicationduVHCen2025,Pourcelailfauttraiternosmalades,Pourlestraiterilfautlesdépister.

https://dubruitcontrelhepatitec.com/