RESUMO

O vôlei foi criado em 1895, e é o segundo esporte mais praticado no Brasil sendo

também uma das modalidades esportistas que oferecem maior risco ao surgimento de

lesões no ombro. Isso ocorre porque neste esporte o complexo do ombro é muito

utilizado, e por se tratar de uma articulação hipermóvel e pouco estável, muitas vezes

não suporta as altas cargas de energia envolvidas nos movimentos e jogadas, que

ultrapassam seus limites fisiológicos gerando lesões. A maioria das lesões de ombro

ocorridas neste esporte estão envolvidas com o manguito rotador, já que este complexo

muscular é o responsável, em conjunto com os ligamentos, pela estabilidade da

articulação do ombro, e é o mais solicitado e sobrecarregado nos movimentos de

abdução e flexão, que são os mais freqüentes nas jogadas de vôlei.

O objetivo deste trabalho foi revisar os principais movimentos que ocorrem nas jogadas

de vôlei, as estruturas participantes, bem como as principais lesões de ombro

decorrentes neste esporte, seus mecanismos de ocorrência e repercussões tanto aos

atletas quanto suas equipes. Foi utilizado também uma revisão epidemiológica das

lesões, incluindo seus fatores de risco, etiologia e a taxas de incidência, assim como as

melhores formas de tratamentos e prevenção das lesões e/ou possíveis recidivas das

mesmas.

METODOLOGIA

Neste estudo de revisão bibliográfica foi realizado um levantamento de dados

através de uma revisão de literatura em 1 livro do acervo da biblioteca da Universidade

Izabela Hendrix e 15 artigos científicos.

A busca dos artigos científicos se deu através de uma pesquisa nos sites:

www.bireme.br, www.pumed.gov, nas bases de dados Scientific Eletronic Library

(Scielo), sendo pesquisados apenas artigos nas línguas portuguesa e inglesa. As

palavras-chave utilizadas para busca e identificação dos artigos foram: shoulders

injuries, volleyball, tratamentos de lesões, síndrome do pinçamento, lesões de ombro no

voleibol, tratamentos de lesões de ombro.

O critério de inclusão com relação à data das referências foi artigos a partir do

ano de 2000, sendo que foram utilizados 2 artigos científicos mais antigos dos anos de

1996 e 1997 respectivamente.

Após a busca, os artigos identificados foram selecionados através da leitura dos

resumos dos mesmos. Em seguida, os artigos indispensáveis, de grande relevância para

o estudo, identificados pela leitura do resumo foram lidos por completo na busca de

dados de relevância para este trabalho.

Durante a formulação deste trabalho, as informações importantes nos artigos

estrangeiros foram traduzidas para o português, para a inserção das mesmas no estudo.

INTRODUCAO

O vôlei é uma das modalidades esportistas que oferecem maior risco ao surgimento de

lesões no ombro. Isso porque nesse esporte o complexo do ombro é bastante utilizado.

Várias pesquisas sugerem que estas incidências estão diretamente relacionadas com o

grau de treinamento e exigência da articulação em questão (1).

O vôlei foi criado em 1895, e é o segundo esporte mais praticado no Brasil, tanto na

forma recreativa quanto na profissional. O aumento no número dos praticantes leva

também a um aumento na incidência das lesões neste esporte (2).

Nos atletas de alto nível, o menor desequilíbrio terá repercussões desastrosas sobre seu

rendimento, pois a hipersolicitação associada às forças contrárias anormais, provocam a

ativação de diferentes arcos gama dos músculos posturais concernidos e com eles a

diminuição do rendimento, os enrijecimentos, cãibras, as dores excessivas após os

exercícios, as tendinites e as distensões (2).

As lesões de ombro nos jogadores ocorrem geralmente por overuse, isso resulta em

tendinites nos rotadores do ombro, manguito rotador e no tendão do bíceps. A

articulação glenoumeral é bastante exigida (saque, manchete, levantamento e cortada) e

a energia envolvida nela é bastante elevada o que afeta e ultrapassa os limites

fisiológicos desta articulação, podendo resultar nas famosas tendinites do manguito

rotador, devido aos movimentos repetitivos (3).

ARTICULACAO DO OMBRO

A articulação do ombro, ou articulação glenoumeral é constituída pela cabeça do úmero

e cavidade glenóidea da escápula. È uma das articulações mais móveis no corpo e

também uma das menos estáveis (4). Isso porque a cabeça do úmero é maior que a

cavidade glenóidea, e o diâmetro ântero-posterior da cavidade glenóidea, é maior que a

cabeça do úmero. Portanto sua estabilidade está diretamente relacionada ao manguito

rotador e secundariamente aos músculos e ligamentos. O manguito rotador é composto

por quatro músculos (supra-espinhoso, redondo menor, infra-espinhoso e subescapular),

que são responsáveis pelos movimentos de abdução, rotação externa e rotação interna

do ombro. O manguito rotador contribui para a estabilidade dinâmica desta articulação,

rodando e comprimindo a cabeça umeral contra a cavidade glenóidea. Também mantém

um sincronismo no ritmo escápulo-umeral, prevenindo qualquer tipo de decoaptação,

durante os movimentos de rotação e abdução do ombro (4). O maior número de lesões

ocorre nos músculos do manguito rotador e se dá pelo excesso de rotação interna e

externa no saque e na cortada (5).

Os movimentos repetitivos do membro superior acima da cabeça do úmero resultam em

aumento do estresse nas estruturas da articulação e aumento no potencial de lesão, como

a laceração do manguito rotador. A anatomia do ombro é um fator de extrema

importância na gênese da dor desta articulação, sendo a causa mecânica o fator mais

estressante. A escápula serve como um “túnel” para transferência de energia cinética ao

membro superior e é também responsável para fornecer uma base estável da sustentação

de modo que o membro superior possa corretamente ser posicionado no espaço durante

o desempenho de habilidades aéreas. Conseqüentemente, os estabilizadores dinâmicos

de escápula e a cabeça umeral são críticos para manter a integridade funcional da

articulação glenoumeral, e à habilidade de sacar e “cravar” com sucesso no vôlei (1).

A maioria das lesões atléticas do ombro pode ser classificada como microtraumáticas ou

resultante de um mecanismo de uso excessivo (overuse). O mecanismo fisiopatológico

da impactação freqüente na região avascular vulnerável dos tendões do músculo supra

espinhoso e do bíceps é devido o uso excessivo, que leva a uma irritação crônica

decorrente de uma resposta inflamatória inicial. O impacto pode resultar em inflamação

em outras estruturas como o bíceps e a articulação acromioclavicular, isso se dá, pela

intima associação anatômica do ombro com outras regiões. Com o atrito exagerado

devido ao processo inflamatório, poderá ocorrer microlacerações e lacerações parciais.

Se o processo continua, pode haver alterações ósseas na articulação acromioclavicular e

levar a laceração completa do manguito (6).

    Os mecanismos de lesões no ombro do atleta ocorrem por meio atraumático e

traumático. Os movimentos repetitivos, principalmente dos atletas arremessadores,

praticantes de esportes de não-contato (natação, tênis e vôlei, por exemplo), são

responsáveis por grande número de lesões atraumáticas (7).

ANÁLISE CINESIOLÓGICA DOS PRINCIPAIS MOVIMENTOS NO VÔLEI

A execução correta dos diversos movimentos do jogador de vôlei em uma partida

envolve padrões de movimentos altamente integrados e coordenados, tanto na superfície

de jogo quanto fora dela. Por isso a análise cinesiológica deve ser feita de acordo com a

seqüência dos movimentos realizados neste esporte para que seja possível fazer

recomendações para programas de desenvolvimento de habilidades e condicionamento.

Dentre os padrões específicos de movimentos, no estudo feito por Silva, Ana Paula;

Blois, Luana Valéria S.; e Rosa et al, foram utilizados as fases de aproximação, salto,

ataque e recuperação, onde cada uma consiste de vários outros padrões de movimento

integrados com precisão (2).

Aproximação: Inicia-se com o jogador em posição, com um pé a frente do outro, corpo

em posicionamento ereto, e o peso deslocado para o pé que está na frente. O pé que se

encontra colocado à frente no posicionamento é resultado de um trabalho de um número

determinado de passadas de aproximação executadas e da mão a ser usada na cortada, já

que o pé oposto à mão a ser utilizada está ligeiramente adiante do outro pé no ponto de

impulso do salto. A chave é maximizar a velocidade horizontal da aproximação de

modo que a altura vertical máxima possa ser conseguida durante a fase do salto, ao

mesmo tempo, que coloca o corpo em posicionamento espacial e temporal favorável

para a jogada. O pé mais perto da rede deverá ser aquele oposto à mão utilizada na

cortada do vôlei. O outro pé, que se encontra em posição distal à rede, então se

aproxima em direção ao pé junto à rede para o impulso do salto vertical completando a

técnica de aproximação. Quanto mais longa a passada final de aproximação leva à

flexão das três articulações dos membros inferiores que, juntamente com a

movimentação de braços para baixo e para trás em posição hiperextendida da

articulação do ombro, abaixa o centro de gravidade preparando para o salto vertical.

Também ocorre uma ligeira flexão de tronco ao final da aproximação, proporcionando

um momento vertical adicional no impulso (2).

Salto: Os jogadores de vôlei utilizam um balanço exagerado dos braços no impulso,

quando se movimentam com força para baixo a partir do início do posicionamento

hiperextendido e depois para frente e para cima em uma posição de flexão de 180 graus.

O movimento inicial para baixo dos braços aumentará a força exercida para baixo pelo

cortador contra o solo durante o impulso, aumentando assim o potencial da força de

reação que ele receberá do solo no impulso. A flexão forçada dos braços para cima antes

da extensão explosiva dos membros inferiores provoca um momento vertical adicional

que aumentará a altura do salto e juntamente com a extensão da cabeça direcionarão

melhor o movimento. O desenrolar explosivo e potente das extremidades inferiores

através da extensão seqüencial e cronometrada das articulações do quadril, joelho e

tornozelo proporciona, então, o momento vertical necessário para uma altura ótima do

salto (2).

Ataque: esta fase ofensiva do vôlei consiste em dois padrões de movimentos distintos,

geralmente chamados de "gancho-do-martelo" (cocking-the-hammer) e o "golpe"

propriamente dito. O gancho-do-martelo refere-se ao posicionamento preparatório do

corpo para o golpe na bola de vôlei, onde o braço do cortador que não está atacando

permanece acima da cabeça esticando-se em direção à bola, enquanto o tronco gira

lateralmente e se estende para trás levando o braço de ataque para trás em posição

estendida e abduzida. Durante o posicionamento preparatório do corpo para a cortada,

também ocorre flexão das pernas. Este movimento de pernas parece ser uma reação à

extensão do tronco e da cabeça, já que o movimento das partes do corpo de um lado de

um eixo de rotação causará um movimento igual e oposto das partes do corpo do outro

lado do eixo de rotação quando o corpo fica suspenso no ar. Além disso, a flexão das

pernas durante a fase preparatória aumentará a força da cortada, já que a extensão das

pernas durante o golpe na bola aprimorará a flexão e a rotação medial do tronco devido

ao mesmo princípio da ação-reação. A cortada propriamente dita da fase ofensiva inicia-

se com a extensão para baixo e adução do braço não-atacante e extensão simultânea das

pernas. A extensão forçada para baixo e a adução do braço não-atacante são importantes

para o começo da rotação medial e flexão do tronco durante a cortada, permitindo ao

cortador entrar em contato com a bola no ponto mais alto possível. Na verdade, a parte

do golpe da cortada na fase de ataque pode ser considerada como um momento

seqüencial das partes do corpo, já que o momento acumulado numa parte do corpo é

transferido para a seguinte, numa ação de "chicote" ou "carpada". O momento gerado

pelo movimento do tronco é transferido para o braço de ataque, antebraço e mão que

toca a bola (2).

Recuperação: Após o toque na bola, o braço de ataque deverá continuar até a extensão

total a fim de maximizar a linha de ação de força da cortada. Semelhante ao salto

vertical, o jogador deverá tocar o solo com ambos os pés, dissipando a força através das

três articulações das extremidades inferiores, já que os músculos do quadril e dos MMII

se contraem excentricamente em resposta à ação das forças gravitacionais sobre o

corpo. O final da extensão total do braço e o toque no solo em posição controlada

deverão colocar o jogador pronto para as demais ações do jogo (2).

A estabilidade da articulação glenoumeral durante a aceleração, desaceleração, e

acompanhamento de fases marcantes é fornecido pela musculatura do manguito rotador

atuando excentricamente para comprimir a cabeça do úmero. Mecanismos ativos e

passivos mantêm a estabilização dinâmica e compressão da cabeça do úmero na fossa

glenóidea durante a cravação e o saque. À medida que a extremidade superior acelera

através da sua amplitude de movimento, o músculo supra-espinhal, infra-espinhal e

redondo menor resistem excentricamente à rotação da cabeça do úmero e ajudam na

desaceleração do membro em movimento. Conseqüentemente, a fraqueza do manguito

rotador permite o aumento do estresse para aplicar os estabilizadores passivos do

ombro, levando a rotação negativa da cabeça do úmero. Por outro lado, na frouxidão

dos estabilizadores passivos aumenta a carga de trabalho do manguito rotador, levando

à fadiga e mau funcionamento da dinâmica dos estabilizadores. Autores de estudos

anteriores têm demonstrado a relação entre as lesões do manguito rotador e déficit de

força nos músculos glenoumerais e escapulares em participantes lesados (1).

PRINCIPAIS LESÕES DE OMBRO

O atleta de alto nível, não utiliza o esporte como meio específico de melhorar a saúde,

mas se torna um profissional do esporte sujeito a todas as demandas que profissionais

altamente exigidos de qualquer outra área de atuação apresentam. Estas demandas

podem passar por desenvolvimento de lesões por esforço repetitivo típicas das

exigências motoras da modalidade esportiva, lesões por estresse, fadiga, etc. (5). A

queixa de dor no ombro é a mais freqüente (6). Todos os movimentos do vôlei, saque,

bloqueio, ataque, defesa, sobrecarregam o ombro, afetando e ultrapassando, algumas

vezes, seu limite fisiológico. O resultado dessa sobrecarga de uso é o desenvolvimento

de lesões que acometem geralmente os músculos, ligamentos e os tendões. A baixa

incidência de fraturas ósseas em atletas de vôlei pode ser explicada pelas características

da articulação glenoumeral, que apresenta grande mobilidade e pouca superfície de

contato da cavidade glenóidea com o úmero (3).

Dentre as principais lesões, destaca-se ás lesões do manguito rotador, em especial a

tendinite. A grande incidência dessa lesão é acarretada pela própria exigência do

esporte, que obriga os atletas a uma carga excessiva de treinos. Os osteófitos na porção

inferior da articulação acrômio-clavicular ou traumas agudos da região do ombro

contribuem para o desenvolvimento de processos inflamatórios, que podem causar

tendinite do manguito rotador. Sabe-se que o impacto causando atrito e posterior

degeneração ocorre durante a elevação anterior do braço, ocorrendo contra superfície

inferior do acrômio (6).

A Síndrome do Pinçamento é também uma das principais lesões crônicas que acometem a articulação do ombro em atletas. É uma tendinopatia que comprime o tendão (por isso, também é chamada de Síndrome do Impacto) do músculo supra-espinhoso, do infra-espinhoso ou cabeça longa do bíceps braquial no arco córaco-acromial, caracterizada por uma dor na face ântero-lateral do ombro, e é provocada pela elevação excessiva do braço acima de um ângulo da linha do ombro. Fatores como, esporões degenerativos, espessamento crônico da bursa, depósitos crônicos de cálcio, tensão da cápsula posterior do ombro, frouxidão ligamentar e hipovascularização do tendão do supra-espinhoso, juntamente associado à atividade que envolva elevação do ombro acima dos 90 graus (que ocorre repetidas vezes nos movimentos do vôlei), têm sido apontados como fatores importantes na incidência desta patologia. Alguns dos responsáveis pela ocorrência desta patologia em jogadores de vôlei são: a sobrecarga de treino, o uso excessivo dos movimentos do ombro e também fatores degenerativos, que podem ocorrer em qualquer faixa etária de atletas (5).

Outro tipo de lesão reconhecida em atletas de vôlei é a compressão do nervo supraescapular, uma causa relativamente rara de dor no ombro e fraqueza subjetiva. O nervo supra-escapular é um nervo misto periférico decorrentes do tronco superior do plexo braquial, que é formado pelas raízes nervosas de C5 e C6. Ele passa pelos músculos trapézio e Omo - hióideo depois atravessa a fossa supra-escapular, inervando o músculo supra-espinhal. A causa mais comum de compressão do nervo supraescapular é o trauma, com fraturas proximal da escápula e úmero e luxação do ombro na maioria dos casos. A compressão do nervo supra-escapular deve ser considerada no diagnóstico diferencial da dor no ombro intratável no atleta de vôlei principalmente se associada á fraqueza do manguito rotador (9).

Casos de instabilidades, lesões na articulação acromioclavicular e luxações primárias e recidivas também foram citadas como lesões de ombro freqüentes em jogadores de vôlei em estudo feito por B. Ejnisman; C.V. Andreoli; E. F. Carrera; R.J. Abdalla & M. Cohen et al (3).

PRINCIPAIS CAUSAS DAS LESÕES

As lesões, na maioria das vezes, são ocasionadas por choque direto de características

violentas ou não, e alguns casos por contato direto com outra pessoa ou uma superfície

rígida. Também podem ser provocadas pelas repetições de gestos, acelerações,

deslocamentos para bloqueio e cortadas, que são os principais fundamentos deste

esporte. Por este motivo o vôlei é uma atividade esportiva de grande variabilidade de

lesões (2).

As lesões de ombro em atletas têm a segunda incidência, sendo mais comum entre o

sexo feminino do que o masculino. Isso é resultado de uma série de fatores, incluindo a

mecânica do movimento do braço e da distribuição de movimentos entre a prática e a

competição. O ombro é exposto à grande carga acumulativa como resultado da

repetição de cravações e de saques. As conseqüências da sobrecarga crônica, têm sido

bem descrita por Kugler et al, (10) que identificou um conjunto de achados clínicos

comumente vistos na cintura de ombro dominante de um pequeno grupo de atacantes do

vôlei de elite. Os achados característicos incluem depressão e lateralização da escápula

dominante em relação com o lado não-dominante. Estes achados têm sido

caracterizados na literatura como Escápula Doente (mau posicionamento da escápula,

destaque da borda inferior medial, dor coracóide, e má posição e discinesia escapular).

A Escápula Doente está associada com dor no ombro devido ao espectro da patologia do

manguito rotador e instabilidade funcional. Também pode contribuir para o

desenvolvimento de neuropatia supra-escápular, uma mono neuropatia periférica que

ocorre em até 45% de atletas de voleibol de elite (1).

Oka et al (8) descreveu dois tipos de estilos de cravação e saque, embora estudos

posteriores sugerem que esses estilos não podem descrever com precisão as técnicas

mais comuns utilizadas nos últimos anos, parece lógico supor que como e onde um

atleta de voleibol contacta a bola durante o "cravar" ou o saque influenciaria a carga na

articulação glenoumeral. Se razões de força (como o que está entre a rotação externa

isocinética excêntrica e rotação interna concêntrica) são fatores preditivos de

desenvolvimento de dor no ombro, ou mesmo se é razoável usar essas variáveis

mensuráveis como referência para determinar quando um atleta lesionado deve ser

liberado para voltar a jogar, precisa de ser determinado por pesquisas futuras (1).

CONSEQUENCIAS DAS LESÕES

Em estudo feito com jogadoras adolescentes de volêi que sofreram lesões de ombro em

comparação com jogadoras que nunca sofreram este tipo de lesão, determinou que

aquelas que tiveram lesão glenoumeral anteriormente tinham menor porcentagem de

levantamento e quase apresentavam porcentagens menores de cravação comparados as

jogadoras sem histórico de lesão, indicando uma força excêntrica insuficiente entre as

do primeiro grupo (11).

Outra conseqüência é a demora no retorno aos treinos e competições, ocasionadas pelas

lesões da articulação glenoumeral, que é o tipo de lesão mais comum em atletas de

vôlei. Estas lesões são freqüentemente associados com picos freqüentes e que exigem

estabilização dinâmica para manter a integridade da articulação glenoumeral nos

movimentos de cravação e saque (6,7).

AVALIAÇÕES CLÍNICAS E DIAGNÓSTICOS DAS LESÕES- MTAF

O esporte competitivo de alto nível necessita de uma avaliação dentro de um enfoque

distinto, bem diferenciado do esporte voltado a finalidades educativas, de lazer e de

saúde (6). Como a articulação do ombro é extremamente móvel e muito suscetível a

lesões atléticas, um histórico completo e exames físicos lançam as bases para a decisão

acertada sobre a natureza da lesão e o plano adequado de tratamento. Uma vez que a

avaliação clínica foi concluída, a natureza da lesão, na maioria dos casos, se torna

aparente. Se necessário, testes de diagnóstico apropriados são ordenados, e, em seguida,

um plano de tratamento adequado para o atleta de acordo com o ferimento é instituído

(12).

O histórico consiste em tomar informações sobre o paciente e seu estilo de vida (mão

dominante, profissão, nível de atividade no vôlei, por exemplo) e em seguida,

concentrar-se na queixa específica. Deve- se perguntar sobre a localização, qualidade e

natureza da dor e as atividades que a provocam, além de questionar intervenções

realizadas anteriormente e seus efeitos. O exame físico consiste em inspeção, amplitude

de movimento, palpação, teste manual do músculo, e testes provocativos (12).

Histórico: Começa com a avaliação clínica do ombro, que muitas vezes pode estreitar o diagnóstico diferencial e serve para orientar o exame físico. As formas clínicas de dados são meios úteis para registrar e organizar os dados obtidos durante a avaliação inicial (12).

O primeiro sintoma manifestado pelos atletas, indicando que há algo de errado com o ombro é a dor, que afeta não somente o atleta de alto nível, como o atleta amador e recreacional (6,7). A dor deve ser investigada pela equipe médica, a qual deverá estabelecer as relações do quadro atual com os possíveis fatores que possam levar a uma lesão grave. A busca da etiologia da dor, assim como a obtenção de um diagnóstico preciso é importante para a implantação de um tratamento adequado (6). A localização da dor nos atletas também deve ser minuciosamente avaliada. Uma dor clínica ântero-lateral, pode, por exemplo, tanto ser sugestiva de síndrome do impacto, quanto pode estar relacionada à instabilidade glenoumeral (7). Dor na parte superior do ombro, especialmente após uma queda é suspeita de lesão da articulação acromioclavicular (12). A dor pode ser temporária e desaparecer em pouco tempo ou pode tornar-se crônica e continuar por tempo indeterminado (6). È importante questionar ao paciente sobre alívio, agravantes, posição ou movimento que provoca a dor e sua radiação. Se ela

está associada à dormência ou formigamento é sugestivo de envolvimento das atividades neurológicas (12).

Exame Físico: A exposição adequada é uma obrigação. Homens devem retirar a roupa da cintura para cima, permitindo o acesso a ambos os ombros. Para as mulheres, é usado um top ou vestido modificado para expor os ombros. O exame começa com uma inspeção dos ombros. Deve-se prestar atenção particularmente nas articulações acromioclavicular e na região da escápula. Avaliar as fossas infra e supra-espinhal para identificar possível atrofia muscular, sugestiva de neuropatia supra escapular ou crônica do manguito rotador. Durante a avaliação do movimento, o ritmo escapular deve ser observado a fim de garantir que a escápula se move em sincronia com a articulação glenoumeral. Caso a disritmia escapular for evidente, devem-se avaliar os estabilizadores da escápula do paciente (12).

Para avaliar a força muscular usa-se uma escala de 5 pontos, que é comparada com o lado ileso:

* Grau 5: força simétrica

* Grau 4: diminuição notável da força contra a resistência

* Grau 3: resistência à gravidade apenas

* Grau 2: resistência à gravidade com a ajuda

* Grau 1: contração visível do músculo

* Grau 0: ausência de contração visível do músculo (12).

O restante do exame é composto por testes de provocação realizados com o paciente, seja sentado ou em decúbito dorsal. Estes testes provocativos são guiados pela histórico e exame geral (12).

O uso de métodos de imagem como a radiografia, ultra-sonografia e ressonância

magnética, por exemplo, são importantes para o auxílio no diagnóstico das possíveis

lesões de ombro nos atletas de vôlei. Nos últimos anos houve um avanço da ressonância

magnética, tornando-a mais específica e sensível para lesões ligamentares e labrais,

destacando a artrorressonância, que aumentou a precisão diagnóstica. Através dela,

pode-se fazer um exame de imagem, com o ombro em posição abduzida e rodada

externamente, podendo assim evidenciar o impacto póstero-superior da glenóide ou

translação anterior da cabeça umeral aumentada, auxiliando no diagnóstico diferencial

do ombro doloroso dos atletas. Outro exemplo de exame de imagem é a

eletroneuromiografia que possibilita a identificação de lesão nervosa, em casos de

neuropatia do supra escapular (3).

Porém para que esta avaliação clínica do paciente seja assertiva e possa designar o

tratamento mais adequado o avaliador deve primeiro entender a anatomia básica da

articulação glenoumeral e estruturas articulares adjacentes. Conhecimentos estes,

básicos á qualquer examinador físico. Uma vez que esta fundação está em vigor, a

habilidade no exame clínico pode ser refinada (12).

EPIDEMIOLOGIA DAS LESÕES

Um importante objetivo da epidemiologia das lesões no esporte é fornecer informações

sobre as lesões que ocorrem com freqüência e tem conseqüências graves, e descrever a

sua etiologia, a fim de fornecer uma base para medidas preventivas. Frente à taxa de

participação global e a incidência relativamente alta das lesões do vôlei em sua

comparação com esportes de alta intensidade de contato, as medidas preventivas são

definitivamente justificadas (7).

Como vôlei é um jogo sem contato, onde os jogadores das equipas adversárias são

separados por uma rede, a incidência de lesões deveria ser baixa. No entanto, é um

esporte que envolve movimentos rápidos e fortes do corpo como um todo, tanto

horizontal quanto verticalmente, e devido às grandes forças envolvidas em tais

movimentos é inevitável que as lesões ocorram. Além destes fatores de sobrecarga outro

fator de risco achado durante os estudos, causador de lesões de vôlei é o “overuse”

(excesso de uso) (7).

Síndromes de dor no ombro representam a terceira lesão mais comum entre ambos os atletas de vôlei do sexo feminino e masculino, e é a segunda condição mais usada e mais comum relacionada, sendo responsável por 8-20% de todas as lesões de vôlei (1).Os fatores de risco para o desenvolvimento de dor no ombro em atletas de vôlei não têm sido rigorosamente definidos. Parece intuitivo que os fatores de risco devem incluir uma história de dor no ombro anterior e a magnitude da carga que o atleta está exposto. Outros fatores de risco suspeitos que ainda têm de ser verificados através de investigação epidemiológica inclui o efeito do ambiente sobre a trajetória da bola ao ar livre durante o jogo e quanto ao peso da bola (1).

O sexo pode ser um fator de risco para dor no ombro. Atletas de elite do sexo feminino

podem ser mais propensas do que os atletas do sexo masculino para o desenvolvimento

de instabilidade sintomática. Não está claro até que ponto as considerações

biomecânicas influenciam a prevalência de dor no ombro (1).

De acordo com E. A. L. M. Verhagen; A. J. Van der Beek; L. M. Bouter; R. M. Bahr; W. Van Mechelen et al o risco de lesão é significativamente maior durante a competição do que durante o treinamento. A porcentagem de incidência global de lesões achada em seu estudo foi de 1,8 por 1000 horas jogando durante os treinamentos e 4,1 por 1.000 horas jogando, durante as competições. Estes valores foram semelhantes aos achados em estudos anteriores. Uma possível explicação para este acontecimento é devido a uma maior intensidade de jogo durante as competições, e mais fatores de riscos que têm ocorrido durante as mesmas (7).

Em estudo de coorte feito durante a temporada de vôlei nacional holandesa foi verificada uma incidência total de lesões por sobrecarga de 0.6/1000 horas de jogo, sendo a costas e o ombro os locais mais comuns das lesões. 25 lesões por overuse foram relatadas. Em relação á ausência de jogo devido á lesões por esforço, a média foi de 4,0 semanas, com o ombro causando a maior ausência 6,2 semanas, seguido pelo joelho, 2,9 semanas. A ausência de vôlei, após uma lesão aguda, foi de 4,0 semanas. O número e incidências das lesões relatadas durante a temporada estão demonstrados na tabela 1. Esta pesquisa foi feita utilizando um questionário sobre variáveis demográficas (somente na linha de base), esporte de participação (no caso o vôlei), utilização de medidas preventivas, e as lesões anteriores. O acompanhamento dos jogadores foi feito desde o preenchimento do questionário feito no inicio da temporada de jogos até o seu final (7).

Tabela 1 Exposição no vôlei, número de lesões, e incidência durante a temporada de 2001 a 2002  TOTAL TREINAMENTO COMPETIÇÃO

 Exposição (h)

Leões (H) Incidência (N/ 1.000h)

Exposição (h)

Leões (H) Incidência (N/ 1.000H)

Exposição (H)

Leões (H) Incidência (N/ 1.000H)

Homens 14.867 44 3.0 (2.1 A 3.9) 12.193 28 2.3 (1.5 a .32) 3.974 15 3.8 (1.9 a 5.7)Mulheres 23.245 56 2.4 (1.8 a 3.0) 1.331 27 1.5 (0.9 a 2.0) 6.392 24 4.2 (2.6 a 5.8)Total 38.112 100 2.6 (2.1 a 3.1 30.524 55 1.8 (1.3 a 2.8) 10.367 42 4.1 (2.8 a 5.3)

O vôlei é um dos esportes mais populares no mundo e é jogado por cerca de 200

milhões de jogadores. Apesar de sua popularidade e do grande número de jogadores que

têm crescido cada vez mais, estudos sobre a incidência de lesões neste esporte durante o

treino e competições, principalmente informações retrospectivas e confiáveis de longos

estudos prospectivos ao longo de temporadas tem sido escassos. Este fato sugere que

mais estudos devem ser feitos ao longo das temporadas de campeonatos de vôlei, para

que se tenham dados epidemiológicos mais confiáveis, e através destes, medidas

preventivas mais assertivas possam ser tomadas (7).

ESTRATÉGIAS DE REABILITAÇÃO E PREVENÇÃO

A fisioterapia desportiva possui atuação preventiva e de reabilitação de lesões, basicamente utilizando os mesmos recursos da fisioterapia ortopédica, traumatologia, diferenciando-se desta na especificidade, intensidade, freqüência e objetivos de tratamento (2).

Na instabilidade multidirecional o tratamento conservador é bem sucedido. Um programa de fortalecimento muscular específico do deltóide, do manguito rotador e estabilizadores da escápula tem resultados satisfatórios em 83% dos pacientes com instabilidade atraumática. Todos os atletas são inicialmente tratados com um programa de exercício supervisionado, semelhante ao descrito por Burkhead e Rockwood. Estes exercícios podem ser facilmente ensinados para o atleta e eles devem realizá-los em casa em uma base diária. Atletas que não são submetidos ao tratamento conservador, incluindo fisioterapia supervisionada, repouso e atividade modificação são candidatos à cirurgia de intervenção. A patologia primária em instabilidade multidirecional é atenuada e redundante na cápsula inferior. No caso de tratamento operatório é feito uma abertura capsular inferior onde é feito um procedimento de mudança, onde a cápsula inferior inteira é liberada e deslocada superiormente, o que reduz o volume global da articulação glenoumeral. Em geral, a abordagem operatória deve ser subordinada à direção da instabilidade sintomática. Muitas vezes, o paciente é uma fonte confiável para a determinação de que lado (anterior ou posterior) é a direção da instabilidade mais problemática. O paciente é colocado em uma cadeira de posição de praia e é desnecessário que esteja em decúbito lateral na mesa em hiperextensão e completa exposição da face posterior do ombro para uma mudança capsular inferior a partir de uma abordagem anterior. O exame é realizado sob anestesia. A redundância capsular é avaliada através da realização de exames com o braço em adução e 30 graus de abdução (para relaxar os ligamentos superior e coracoumeral). Depois disso, um exame de carga e mudança é realizado, estressando a articulação anteriormente e inferiormente para testar o componente de instabilidade anterior. Em seguida é realizada a carga e teste de deslocamento realizado com o braço em rotação interna e 90 graus de elevação frontal para avaliar a instabilidade posterior da articulação. A direção de maior instabilidade geralmente tem sido determinada no pré-operatório a partir do histórico do paciente e exame físico. É raro alterar o dispositivo de abordagem intra-operatório, baseado numa análise sob anestesia (13).

Referente ao tratamento da Síndrome do Pinçamento observa-se na literatura uma ampla possibilidade de intervenções que devem ser determinadas de acordo com o grau da lesão e das áreas anatômicas afetadas, podendo ser utilizado desde o tratamento conservador até técnicas cirúrgicas. O tratamento conservador é feito com analgesia, afastamento da atividade esportiva e um programa de reforço do manguito rotador por até seis semanas. No tratamento cirúrgico, é feito a reparação do manguito rotador ou

descompressão subacromial artroscópica, em geral o retorno à prática esportiva está prevista para quatro a oito meses. Em pacientes com Síndrome do Pinçamento de grau II o tratamento cirúrgico é denominado acromioplastia, e tem o objetivo de eliminar a descompressão mecânica e prevenir desgaste nas áreas críticas do manguito rotador, e pode ser realizadas por técnicas de artroscopia ou artrotomia. A restauração da amplitude de movimento tanto passiva quanto ativa assistida, é esperada entre duas a três semanas (13).

Nos casos de compressão no nervo supra escapular o tratamento inicial inclui a modificação da atividade, repouso, analgésicos e um programa de reabilitação graduado em mais de seis meses (13). Tratamento fisioterápico com ênfase no fortalecimento global da musculatura do ombro também é utilizado (6). Quando os sintomas são persistentes e intratáveis, é necessária a descompressão cirúrgica do nervo supra-escapular com a aproximação tradicional do posterior. No pós-operatório os pacientes são aconselhados a tomar antiinflamatórios por duas semanas, seguido por um programa de reabilitação precoce á partir de 24 horas. No decorrer de seis meses, acabam-se os sintomas de dor, o contorno dos músculos escapulares melhoram e as forças de abdução e rotação externa do ombro voltam ao normal. Após este tratamento é possível voltar ao mesmo nível do esporte em relação ao nível pré-lesão (9).

Em outros estudos feitos sobre o tratamento das luxações primarias e recidivas, foi apontado tratamento cirúrgico para o retorno à prática esportiva (5).

Outros recursos mais utilizados de intervenção fisioterápica são eletroterapia, crioterapia, hidroterapia, massoterapia, cinesioterapia e mecanoterapia. Observando-se suas indicações e contra-indicações, além das alterações fisiológicas ocorridas com tais técnicas, cujas principais finalidades são: manter a imagem psico-sensorial e motora do atleta; promover a recuperação muscular, tendinosa e articular; melhorar a circulação arteriovenosa e linfática; promover o relaxamento com movimentos rítmicos e dinâmicos; melhorar a coordenação; aumentar o tônus, trofismos musculares e amplitude de movimentos; combater algias e edemas (2).

Uma das formas de prevenção é instruir os atletas sintomáticos de lesão de ombro, em uma técnica de cravação que minimize a carga cinética na articulação glenoumeral, visto que este movimento no vôlei é um dos principais responsáveis causadores de lesões no ombro (1).

A redução na carga e volume de treinamento deve conduzir a menor sobrecarga do ombro e fornece uma oportunidade maior para a recuperação tecidual. Burkhart et al (14) afirma que uma redução dramática na predominância de queixas do ombro em jogadores de tênis e em de beisebol abordando a tensão capsular posterior e o déficit de rotação interna glenoumeral é resultante de um programa consistente de sessões de alongamento. Porém este tipo de intervenção ainda deve ser investigada em jogadores de vôlei (1).

A relação das diferenças de força nos rotadores medial e lateral do ombro parece estar mais relacionada com a prevalência de lesões do que a força absoluta. Programas preventivos de fortalecimento do ombro focado em melhorar a força excêntrica e corrigir os desequilíbrios entre rotadores mediais e laterais podem ser a garantia para

prevenir as lesões de ombro (11). Portanto é indicado que os jogadores de vôlei devem participar de um programa anual de treinamento de resistência, predominantemente excêntrico, projetado para manter a função, força e resistência coordenada do manguito rotador. Por último, no caso do atleta de voleibol de elite afigura-se importante mantê-lo em um programa de treinamento de fortalecimento e estabilidade (1).

A prevenção secundária de dor no ombro é quase inteiramente dependente de reabilitação efetiva. Isto significa fornecer ao atleta sintomático um diagnóstico preciso e abrangente desde o início. E posteriormente, restringir sua volta ás partidas de jogo até que ele / ela não apresente mais sintomas e seja submetido a uma cuidadosa análise biomecânica para garantir que não existam más-adaptações subjacentes remanescentes que poderiam causar uma nova lesão (1).

Na literatura não há estudos que comprovem que o uso de órteses no ombro ou imobilização da cintura escapular para controlar sua mecânica, sejam úteis na prevenção de lesões e síndromes de dor no ombro (ou no tratamento em longo prazo) (1).

Embora a medicina esportiva, por meio de investigação, bem como de tentativa e erro, fez grandes avanços no tratamento e na reabilitação de lesões graves, o seu objetivo final deve ser na prevenção de acidentes para que os atletas possam permanecer na arena competitiva ao invés de inativos na sala de treinamento.

Apesar do vôlei ser um esporte relativamente seguro, os participantes correm o risco de um padrão característico de lesões agudas e de uso excessivo que pode ter ambas as seqüelas a curto e longo prazo para ambos os atletas individualmente como para suas equipes. Apesar de um crescente entendimento da origem dos fatores de risco para gerar lesões específicas relacionadas ao vôlei, a literatura existente sobre a prevenção dessas lesões é relativamente escassa. Mais pesquisas se fazem necessárias para identificar as intervenções efetivas que contribuam para reduzir não apenas o risco de lesões principalmente entre os atletas de vôlei masculino e feminino, mas também uma nova lesão secundária, de modo que a sua capacidade de participar e apreciar o esporte não seja comprometida (1).

CONCLUSÃO

A fisioterapia se faz indispensável na atenção dada a vários esportes, incluindo o vôlei. Seus métodos e práticas são destinados ao tratamento, reabilitação e prevenção das lesões passíveis de ocorrer durante a prática esportiva profissional e/ou de lazer. Para o profissional fisioterapeuta que atuará na área desportiva do vôlei, é essencial que tenha o conhecimento das principais jogadas, saiba fazer análise cinesiológica assim como tenha conhecimento dos músculos, ligamentos e articulações envolvidos em cada movimento realizado pelos jogadores. O conhecimento das principais lesões que podem acometer estes jogadores e suas repercussões é fundamental, para que o fisioterapeuta possa desenvolver um programa de treinamento que possa prevenir o acontecimento ou recidiva destas, através de fortalecimento muscular, alongamento, e preparação

adequada das estruturas anatômicas participantes em cada movimento, para que estas trabalhem de forma adequada, e específica a cada tipo de jogada. O conhecimento epidemiológico das lesões (fatores de risco, taxas de incidência, e etiologia das lesões) também são as bases para que as medidas preventivas sejam tomadas. Todos estes conhecimentos associados aos métodos de diagnóstico que hoje dispomos (avaliação física, exames de imagem, como as ressonância magnética, radiografia, ultra-sonografia, por exemplo) permitem ao fisioterapeuta, traçar planos de tratamento adequados a cada tipo de lesão, objetivando a recuperação rápida e eficaz principalmente aos jogadores profissionais de alto nível, para que possam permanecer o menor tempo possível longe dos jogos e campeonatos.

Bibliografia

1) J C Reeser, E Verhagen, W W Briner, T I Askeland, R Bahr. Strategies for the prevention of volleyball related injuries. Br J Sports Med 2006;40:594–600. doi: 10.1136/bjsm.2005.0182342) Ana Paula Souza da Silva * Luana Valéria dos Santos Blois *Ulisses Alves Rosa * Estudo do treinamento físico e as principais lesões no voleibol sob o ponto de vista da fisioterapia. Revista virtual EFArtigos - Natal/RN - volume 01 - número 09 - setembro – 20033) BENNO EJNISMAN1, CARLOS V. ANDREOLI2, EDUARDO F. CARRERA3, RENE J. ABDALLA4, MOISÉS COHEN5 * Lesões músculo-esqueléticas no ombro do atleta: mecanismo de lesão, diagnóstico e retorno à prática esportiva Rev Bras Ortop _ Vol. 36, Nº 10 – Outubro, 20014) Lynn S. LIPPERT * Cinesiologia Clínica para Fisioterapeutas 3ª edição Guanabara Koogan 2003

5) R. I. Faggioni, R. D. De Lucas & A. D. F. Al Gazi - Síndrome do pinçamento no ombro, decorrente da prática esportiva: uma revisão bibliográfica. Motriz, Rio Claro, v.11 n.3, p.211-215, set./dez. 2005

6) Lunara Maria Tachotti Pires * Isabel Cristina Bini * Walkyria Vilas Boas Fernandes * João Antônio Palma Setti - Lesões no ombro e sua relação com a prática do voleibol - Revisão da Literatura / Revista Científica Internacional ano 2 - N º 10 Novembro/Dezembro – 2009

7) E A L M Verhagen, A J Van der Beek, L M Bouter, R M Bahr, W Van Mechelen / A one season prospective

cohort study of volleyball injuries - Br J Sports Med 2004;38:477–481. doi: 10.1136/bjsm.2003.005785

8) Oka H, Okamato T, Kumamoto M. Electromyographic and cinematographic study of the volleyball spike. In:

Komi PV, eds. Biomechanics V-B. Baltimore: University Park Press, 1976:326–31

9) Asterios DRAMIS, Ashvin PIMPALNERKAR * Suprascapular neuropathy in volleyball players - Acta Orthop. Belg., 2005, 71, 269-272

10) A Kluger *M Krüger-Franke, * S Reininger, * H H Trouillier, *B Rosemeyer * Muscular imbalance and shoulder pain in volleyball attackers - Br J Sports Med 1996;30:256- 259 doi:10.1136/bjsm.30.3.256

11) Christopher D.Stickley, PhD, ATC; Ronald K. Hetzler, PhD, FACSM; Bret G.Freemyer, MS, ATC; Iris F.Kimura, PhD, PT, ATC * Isokinetic Peak Torque Ratios and Shoulder Injury History in Adolescent Female Volleyball Athletes - Journal of Athletic Training 2008;43(6):571–577 g by the National Athletic Trainers’ Association, Inc

12) Champ L. Baker, Jr, MD; Michael S. Merkley, MD * Clinical Evaluation of the Athlete's Shoulder - Journal of Athletic Training 2000;35(3):256-260 by the National Athletic Trainers' Association, Inc The Hughston Clinic, PC, Columbus, GA

13) William N. Levine, MD, William D. Prickett, MD, Marcel Prymka, MD, and Ken Yamaguchi, MD -

TREATMENT OF THE ATHLETE WITH MULTIDIRECTIONAL SHOULDER INSTABILITY - Orthop Clin

North Am. 2001 Jul;32(3):475-

14) Stephen S. Burkhart, M.D., Craig D. Morgan, M.D., and W. Ben Kibler, M.D. * The Disabled Throwing Shoulder: Spectrum of Pathology Part III: The SICK Scapula, Scapular Dyskinesis, the Kinetic Chain, and Rehabilitation / Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic and Related Surgery, Vol 19, No 6 (July-August), 2003: pp 641-661

15) Bahr R, Bahr IA.* Incidence of acute volleyball injuries: a prospective cohort study of injury mechanisms and risk factors / Scand J Med Sci Sports 1997: 7: 166-171. 0 Munksgaard, 1997