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LESIONES LESIONES de de LIGAMENTLIGAMENTOSOSEsguinces.-Esguinces.-
Dr. Hernán Lillo. PUCV 2010
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LIGAMENTOS ARTICULARES
La articulación: *epífisis con cartílago articular *membrana sinovial * líquido sinovial * cápsula articular * ligamentos
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LESIONES TRAUMÁTICAS LIGAMENTOS
Los ligamentos son medios de unión de las extremidades óseas que constituyen la articulación.. Refuerzan la cápsula articular generalmente por su exterior.
Las articulaciones de mayor movilidad tienen medios de unión más laxos y débiles.
Son estables por elementos activos y pasivos. La musculatura mantiene la estabilidad activa bajo control voluntario principalmente. La estabilidad pasiva está dada por los ligamentos.
Sus lesiones reciben la denominación genérica de ESGUINCES o Entorse
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La lesión puede afectar un número variable de fibras hasta su totalidad. Se distinguen
tres grados:Elongación o distensión de las fibras:
Grado 1.Elongación y ruptura parcial : Grado 2
Ruptura de la mayor cantidad de fibras o ruptura total : Grado 3.
En los grados 2 y 3 el ligamento puede estar desgarrado en su “ cuerpo “ o puede haber
desgarro en la inserción ósea o sin o con mínimo arrancamiento óseo.
Habitualmente no hay hemorragia ( equimosis en el grado 3.) Eventualmente
en el grado 2. La ruptura de ligamento intraarticular puede producir una
hemartrosis mínima
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LESIONES DE LIGAMENTOS
LIGAMENTOS :colaterales -intrarticulares (cadera-rodilla-subastragalina)
La estabilidad de la articulación dada por elementos: - pasivos : ligamentos - activos : músculos.
Sin la adecuada estabilidad pasiva no hay función normal.
LESIÓN LIGAMENTOSA.-
Producida por fuerza brusca - sorpresiva con desplazamiento más allá de su amplitud máxima normal de movimiento.
INTENSIDAD: desde un mínimo de fibras, hasta su total.Desgarro parcial --- Desgarro completo.
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• Desgarro Parcial.-algunas fibras - no afecta estabilidad -
• 1a. Ruptura de fibras• 1b.Arrancamiento
óseo. (c/s frag.óseo)
• Grado 1: menos 50%. Grado 2 : más del 50%. Articulación estable
• Grado 3 : ruptura mayoría de las fibras.
LESIÓN LIGAMENTOSA
• Segm.óseo Desgarro completo.- La mayoría o todas
• Articulación inestable. • (+ del 90% fibras)• 2a. Extremos ligamentos
separados• 2b. Desprendimiento del
hueso• 2c. Arrancamiento del
hueso
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LESIONES LIGAMENTOSAS
Se asocian con algún grado de hemorragia (equimosis) extrarticular, excepto si se trata
ligamento intrarticular. Frecuencia.-
Los esguinces son más frecuentes en articulaciones menos móviles. tobillo-rodilla-dedos-muñeca--codo. Son menos frecuentes en articulaciones más móviles
y-protegida por músculos. Son poco frecuentes en los niños, pero se pueden
presentar Esguinces Cervicales que pueden ser muy graves.
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Los esguinces son más frecuentes en articulaciones menos móviles. tobillo-rodilla-dedos-muñeca--codo
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SINTOMATOLOGÍA: -mecanismo de trauma - dolor intenso, invalidante, inmediato -
Luego cede - aumento rápido de volumen - equimosis - hemartrosis (poco frecuente) - limitación movilidad o a la carga por
dolor . -dolor aumenta con movilización y
palpación.
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SIGNOS: Dolor aumenta con movilización activa o pasiva y/o palpación – Aumento de volumenDolor a la palpación -Elongación de ligamentoPruebas sobrecarga (rodilla-tobillo)
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Diagnóstico• Evaluación clínica• Evaluación imágenes
radiología: simple (Descartar L.ósea.) con sobrecarga • artroneumografía• ecotomografía• T:A:C.• RNM• Artroscopía
•
Los esguinces más frecuentes son TOBILLO - RODILLA
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ESGUINCE DE TOBILLO.
Causa más frecuente inversión brusca y exagerada. Afecta a los ligamentos colaterales laterales: Peroneo astragalino anterior – Peroneo calcáneo – Peroneo astragalino posterior. Con mayor frecuencia el Peroneoastragalino anterior.
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Los síntomas y signos generales
Se agrega:
pruebas de sobrecarga: “ peloteo astragalino” y del “ cajón”
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PRUEBA DE SOBRECARGA INVERSIÓN
Prueba del “cajón ”
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Inmediato: frío-reposo- vendaje elástico – elevación
Definitivo: inmovilización m/m. rígida - si se coloca yeso (2-4 semanas) . K – F.Cirugía : sutura – uso de tendones
TRATAMIENTO
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Cirugía si existe inestabilidad
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ESGUINCESESGUINCES
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…paciente de 19 años que acude al servicio de urgencias tras haber sufrido un accidente deportivo mientras jugaba al fútbol. Presenta dolor importante y derrame que impide toda exploración. Radiográficamente normal....
ESGUINCE DE RODILLA.-
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Un esguince de rodilla es la lesión de uno de los ligamentos de la articulación de la rodilla : ligamento colateral lateral, ligamento colateral medial, ligamento cruzado anterior, ligamento cruzado posterior
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Cuadro Clínico Dolor, impotencia funcionalequimosis, posición en semiflexión
puede presentar inestabilidad de la rodillaEn lesiones de ligamento cruzado
similar una mayor sensación de rotura así como una
tumefacción de la rodilla muy importante en la que, mediante punción, se comprueba la existencia de un hemartrosis (sangre en el interior de la articulación) que es un signo casi inequívoco de rotura de ligamento cruzado.
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DIAGNÓSTICO.-Además de la evaluación clínicaRADIOLOGÍA SIMPLE dos planos por lo menos: arrancamientos óseosARTRONEUMOGRAFÍA ECOTOMOGRAFÍA: estructuras blandasR.N.M.-ARTROSCOPÍA
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En el esguince de rodilla hay que pensar en triple lesión: ligamento lateral medial
ligamento cruzado anterior
menisco medial
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TRATAMIENTO.Inicial: reposo articulación
crioterapia vendaje suave, elevación del miembro afectado
traslado a centro médico.-Definitivo:
Leve: inmovilización vendaje funcional regional órtesis : rodillera m/m rígida
vendaje enyesado
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DefinitivoGrave: artrocentesis si es necesario
órtesis larga no articulada vendaje enyesado (ingle-maléolos) ejercicios isométricos de
cuádriceps
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Tratamiento QuirúrgicoExcepcional en ligamento colateral. Una menor proporción de lesiones de LCP requieren intervención quirúrgica. Sin embargo en casos más serios, en particular dentro de la rodilla han sido lesionadas, la cirugía puede ser indicada La cirugía puede estar también indicada si en un plazo determinado el tratamiento conservador no ha logrado la suficiente estabilidad de la rodilla. Después inmovilización adecuada,seguida de rehabilitación.
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Independiente del tratamiento, una vez retirada la inmovilización debe iniciarse la rehabilitación que exige el inicio precoz de ejercicios de contracción del cuádriceps para prevenir la atrofia y favorecer el reforzamiento muscular. En algunos deportistas son útiles las rodilleras articuladas o de protección.A veces la rehabilitación de una rodilla inestable por lesión del LCA puede llevar meses.
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En general, aquellos que han sufrido una lesión de LCP tienen normalmente un buen ritmo de recuperación, siendo la mayoría capaces de volver a sus actividades deportivas con la misma intensidad que antes de la lesión. Sin embargo, la recuperación completa tras una lesión de ligamento cruzado depende en gran medida de la capacidad de cumplir un estricto programa de rehabilitación.
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Un esguince de dedo es la distensión o desgarro de los ligamentos dan soporte a las pequeñas articulaciones de los dedos de la mano.
CausasUn esguince de dedo generalmente es el resultado de un golpe en él. Esto ocurre muchas veces durante la actividad atlética cuando se bloquea el dedo con otra persona, pelota o equipo. Este esguince también puede ocurrir en situaciones como caídas sobre la mano.
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Factores de RiesgoUn factor de riesgo es algo que incrementa la posibilidad de adquirir una lesión. Los factores de riesgo para el esguince de dedo son: Practicar deportes, especialmente aquellos que involucran a las manos como el basquetbol y el voleibol – hand ball Poca coordinación Falta de equilibrio
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SíntomasLos síntomas incluyen: Molestia y dolor en el dedo Dolor cuando mueve la articulación del dedo Inflamación de la articulación DiagnósticoEl doctor le interrogará acerca de los síntomas y la forma cómo se lesionó el dedo, lo examinará para asegurar la estabilidad de la articulación y la gravedad de la lesión.
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Las pruebas podrían incluir: Rayos X - para asegurarse de que no hay fractura en los huesos (arrancamiento óseo)R.N.M.- Comprobar si ligamento se ha roto por completo (rara vez necesitado en la mano. )Ecotomografía : demuestra el grado y recurso disponible
Los esguinces se clasifican en tres grupos según la gravedad.
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Ruptura del tendón supraespinoso (Corte longitudinal = A y corte transversal = B): Se aprecia Área anecoica (flechas), dentro del tendón (S), que interrumpe sus fibras, correspondiendo a hematoma por ruptura. Reparos anatómicos: H = Húmero, TM = Tuberosidad mayor, D = Músculo deltoides.
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TRATAMIENTOINICIALReposo - Evitar usar el dedo lesionado. Hielo - Aplicar hielo o bolsa fría en el dedo por 15-20 minutos Envuelva el hielo o la bolsa en una toalla. No los aplique directamente en la piel. Compresión - Coloque un vendaje elástico de compresión. Esto limitará la inflamación y le dará soporte al dedo. No apretarElevación - Trate de mantener el dedo lesionado por encima del nivel del corazón.Inmovilización: Se puede utilizar como apoyo para hacer la tablilla un trozo de palo, un tablilla de chupete dulce o helado o baja lengua telas, un lápiz, etc.. Dedo lesionado directamente al dedo contiguo para mantenerlo inmóvil., con tela, material adhesivo o venda
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Definitivo: Inmovilización con inmovilizador de dedo o con yeso, según grado
Cirugía - La cirugía puede ser necesitada para reparar un esguince de dedo si: Una pequeña pieza de hueso se ha roto por lesión del ligamento Un ligamento se rompe completamente
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H. Lillo N.
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ESGUINCE CERVICAL. Lesiones de grado leve a moderado. El esguince de mayor cuantía se refiere al llamado
SINDROME DEL LATIGAZO.- Lesión cervical producida por una sucesiva flexión y extensión brusca y excesiva del cuello. Esa combinación puede causar sucesivamente esguince cervical en la fase de flexión y
una lesión facetaria de la columna cervical en la fase de
extensión.
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Esguince es la lesión de los ligamentos de la región cuando la musculatura es incapaz de resistir una fuerza brusca de estiramiento y el ligamento debe soportarlo aisladamente. Puede asociarse con desgarro de algunas fibras musculares. El músculo se alarga y es incapaz de realizar la contracción completa. Es una causa frecuente de la llamada CERVICALGIALa forma más común del esguince cervical es la torcedura del cuello, que se manifiesta como un dolor temporal y rigidez.
Llamada habitualmente TORTÍCOLIS
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El esguince cervical es la patología traumática más frecuente en el ámbito de la valoración médico forense.
Mayor incidencia en sexo femenino (57.52%), en el rango de edades entre 21 y 40 años (58%), siendo conductor (54.7%) que recibe un golpe posterior (59%). Con un tiempo de recuperación entre los 31 y 90 días (52%), resultando en un mayor porcentaje con secuelas (64,3%), comúnmente SPC o cervicalgia, generalmente (56%) de grado leve
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Se han considerado tres niveles de gravedad para cada una de las secuelas: - Síndrome postraumático cervical: leve (1-2 puntos), moderado (3-5) y grave (6-8). - Cervicalgia sin irritación braquial: leve (1), moderada (2-3) y grave (4-5). - Hernia y protusión discal: leve (5-7), moderada (8-11) y grave (12-15). - Parestesias de miembros superiores: leve (3), moderada (4-5) y grave (6-7). - Agravación de artrosis previa: leve (2), moderada (3) y grave (4-5).
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SINTOMATOLOGÍA.-La posición en decúbito es casi siempre muy penosa, de aquí las crisis nocturnas, las cuales se atribuyen a extasis y congestión venosa que se produce en decúbito
Los síntomas que produce van desde el dolor cervical hasta región dorsal
dolor irradiado a los hombros, brazos y manos
hormigueos en las manos dolores de cabeza,
disminución de la movilidad del cuello, mareos y vértigo.
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A veces estos síntomas pueden no aparecer hasta días, semanas o incluso meses después del traumatismo
Después, es posible que el dolor se intensifique gradualmente y se irradie
hasta la nuca, los músculos del pecho, uno o ambos hombros y los brazos. Las
personas pueden experimentar ronquera y dificultad para tragar.. Los que han sufrido
lesiones en la cabeza pueden tener episodios de visión borrosa, ruidos o
zumbidos en los oídos y mareos.
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EXAMEN FÍSICO.-Casi todos los movimientos son dolorosos, muy variables en cada paciente.En general, son los movimientos bruscos de
rotación (mirar hacia atrás, sea por una llamada, un ruido, arriba avanzando el mentón).
Por lo general, el cuello puede tener sensibilidad, estar inflamado y doler cuando se gira de un lado al otro.
Algunas personas también experimentan espasmos musculares
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TRATAMIENTO DE LA FASE AGUDAMuchos de los Esguinces cervicales leves o moderados no llegan a tratamiento ya sea por demora o porque la sintomatología cede. REPOSO : es indispensable el relativo, parcialmente en cama dependiendo de la intensidad del cuadro.La región cervical en reposo en la posición enderezada: sentarse en un sillón con cabecera, de manera que pueda apoyarse la cabeza atrás, colocar un cojín bajo la nuca, para compensar la proyección del cuello hacia adelante.
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ORTESIS CERVICAL ( collar semirrígido de plástico, que dejan libres mentón y occipital) de descarga e inmovilización que se aplicará de forma continuada o a tiempo parcial, según la intensidad sintomática. Proporcionan también descarga e inmovilización parcial. Si el paciente los tolera bien, pueden emplearse a tiempo parcial desde el primer momento y en diversas indicaciones. No se suele recomendar más de 3 o 4 semanas. La razón es que se considera que si un tratamiento no demuestra su efectividad en dicho tiempo, hay que buscar otras alternativas.
MEDICAMENTOS.- A.I.N.E – Relajantes musculares con analgésico – Corticoides -
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Fisioterapia: todas las modalidades
Kinesiterapia – Tracción cervical - Ejercicios terapeúticos
con indicaciones a casa .-
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Se deben prohibir
Todas las posiciones mantenidas largo tiempo que ponen en tensión los músculos yfavorecen las
compresiones articulares no inclinar la cabeza hacia adelante para coser,
hacer punto, escribir etc. Si estas posiciones no pueden evitarse
completamente, interrumpirlas a la menor sensación de fatiga o de dolor para descansar en las posiciones corregidas, que deben ser aprendidas desde las primeras sesiones del tratamiento rehabilitador.
Todas las cargas, y particularmente con un solo brazo (la cartera de negocios, la cesta de la compra.)
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Evitar las corrientes de aire. En el automóvil, desconfiar de la ventana
lateral abierta y no colocar nunca el antebrazo en ella.
El enfriamiento local prolongado del brazo y del lado correspondiente de cuello basta por desencadenar un dolor cervical o mantenerlo y aumentarlo cuando ya existía.
En los automóviles es conveniente utilizar un cabezal bien adaptado en altura e inclinación.
Estas prohibiciones irán desapareciendo con el progreso de la reeducación postural y recuperación funcional
64H.Lillo N. 2º Semestre 2007.-
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La Lesión de Latigazo Cervical
La lesión de latigazo cervical es una lesión provocada por una fuerte flexión forzada del cuello, primero hacia delante y después hacia atrás o viceversa. Por lo general, afecta a músculos, discos, nervios y tendones del cuello. Se está convirtiendo en los últimos años en una causa frecuente de dolor cervical crónico e incapacitante.
Las causas de la lesión de latigazo La mayoría de las lesiones son el resultado de un choque, con su consiguiente aceleración y desaceleración abruptas. Muchas lesiones de latigazo cervical se producen por fuertes impactos desde atrás en accidentes automovilísticos, o como resultado de una lesión deportiva, en especial en los deportes de contacto.
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También se puede producir, como por otros mecanismos en las zambullidas en aguas poco profundasEn la vida diaria en lactantes sacudidas violentas del cuerpo ( niño maltratado )
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Consiste en la lesión cervical producida por una sucesiva flexión y extensión brusca y excesiva del cuello. Esa combinación puede causar sucesivamente
esguince cervical en la fase de flexión y
una lesión de la articulación facetaria de la columna cervical en
la fase de extensión.La mayoría de los traumatismos -que son los más leves- causarán un esguince o un desgarro muscular. Como el músculo tiene capacidad de recuperación, la lesión mejorará, desapareciendo en unas semanas. Sin embargo, algunas otras lesionarán los discos, las articulaciones interapofisarias o los ligamentos, o combinaciones de estos, que no curarán, sino que se convertirán en una fuente de dolor crónico.
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Se produce por un accidente vehicular en un choque frontal. El impacto frontal induce la flexión excesiva del cuello y, justo después, la fuerza de reacción causa su total extensión. Todo ello muy rápidamente. La musculatura no alcanza a proteger la columna.En el pasado, la extensión del cuello podía ser tan excesiva que podía producir fracturas de las vértebras cervicales e incluso compromiso de la médula y muerte. Los vehículos modernos están provistos de apoya cabezas en los asientos para limitar la amplitud de la extensión del cuello y evitar ese riesgo.
Dos de cada tres conductores llevan mal ubicado el cabezal
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El síndrome del latigazo cervical (SLC) - ida y vuelta cefálica de alta energía-tiene una incidencia aproximada de 1 caso/1000 personas al año . El mecanismo lesional puede ser más o menos complejo, según las direcciones relativas de los vehículos y la posición de la cabeza en el momento del impacto. Movimientos no fisiológicos de las vértebras cervicales tan rápidos que los músculos que normalmente los frenan no tienen tiempo de hacerlo.
En el impacto puede lesionarse cualquier estructura del cuello, aunque lo más frecuente es de las vértebras C5 y C6 y la lesión del cartílago o de la cápsula de las articulaciones interapofisarias y la de los ligamentos vertebrales comunes anterior o posterior.
.Habitualmente, además de otras estructuras, están comprometidos la mayoría de los músculos que reciben información a través de raíces nerviosas cervicales. También suele estar comprometida la región dorso-lumbar sobre todo los músculos erectores de la columna vertebral (paravertebrales).
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BIOMECÁNICA.- En los primeros momentos las vértebras cervicales inferiores estarían extendidas mientras que las superiores estarían en una flexión relativa, dando a la columna cervical en conjunto una forma de S, en lugar de su C habitual . Después, el movimiento del tronco hacia delante continúa y la cabeza "se queda atrás", con lo que se extiende toda la columna cervical. Sigue el movimiento clásico de latigazo. Esa secuencia de movimientos anómala sería la causante de las lesiones por latigazo cervical La columna cervical puede lesionarse incluso en choques a poca velocidad: del 75 al 90 % de las lesiones cervicales ocurren a velocidades inferiores a 25 km/hora [14,15,16] o algo más altas: una mediana de 40 km/hora, con el 50 % central entre 30 y 55 km/hora [4]. Como es de esperar, la mayoría de los autores encuentran una relación directa entre la violencia del impacto y el dolor tras la lesión
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1. Estrechamiento del espacio occipitoatloideo.2. Retroposición de la columna cervical.3. Contractura muscular.4. Tracción y estenosis de la arteria vertebral.5. Elevación de la primera costilla y tracción de la arteria subclavia.
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Se cree que la lesión básica del latigazo cervical es un esguince, pero rara vez puede demostrarse. Sin embargo, la evolución es poco favorable y desemboca con frecuencia en un cuadro clínico crónico, complejo, con un impacto psíquico, social y jurídico notables. Llama la atención especialmente la influencia del sistema de compensación por el accidente sobre el patrón evolutivo del latigazo cervical. En una región de Canadá se cambió el sistema de compensación por accidentes y se estudió su efecto sobre el síndrome. El sistema estaba basado en indemnizaciones por dolor y sufrimiento, y se cambió a un sistema en el que no se compensaban estos aspectos. El número de reclamaciones por latigazo cervical disminuyó un 15% en las mujeres y un 43% en los varones.
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Latigazo cervicalEl esguince cervical que hipotéticamente se produce tras un accidente de tráfico con mecanismo de latigazo cervical (ida y vuelta cefálica de alta energía) se está convirtiendo en los últimos años en una causa frecuente de dolor cervical crónico e incapacitante.
SíntomasEl síntoma más común es un dolor de cuello o de cabeza o mareos, pero los afectados pueden llegar a sufrir hemorragias internas, lesiones musculares y, en casos extremos, hernias discales, pérdida de memoria, alteraciones visuales e, incluso, rotura de vértebras.
El latigazo cervical causa dolor local intenso en la zona del cuello, con contractura muscular y limitación dolorosa de la movilidad. Puede acompañarse de vértigo o sensación de inestabilidad, y dolor referido a la nuca o el brazo.Los síntomas de la lesión de latigazo cervical pueden parecerse a los de otras condiciones y problemas médicos. Siempre consulte a su médico para el diagnóstico Se han descrito de forma sindrómica los trastornos asociados al latigazo cervical, que incluyen dolor cervical y cervicobraquial, debilidad de miembros superiores, cefalea, inestabilidad, acúfenos, pérdida auditiva, pérdida de memoria, disfagia y dolor temporomandibular.
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Cada individuo puede experimentar los síntomas de una forma diferente. Los síntomas pueden incluir:Dolor en el cuello. Rigidez del cuello. Dolor en el hombro. Dolor en la parte baja de la espalda. Mareos. Dolor en el brazo, en la mano o ambos. Adormecimiento del brazo, de la mano o ambos. Zumbido en los oídos. Visión borrosa. Problemas de concentración o de memoria. Irritabilidad. Insomnio. AnsiedadCansancio.
En general, el dolor desaparece al cabo de unos días. Sólo un pequeño porcentaje permanece sintomático más allá de los seis meses. En la evaluación clínica hay que descartar la existencia de enfermedades sistémicas relacionadas con el dolor, excluir signos de compromiso neurológico e identificar factores psicosociales que puedan conducir a la cronicidad
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. DIAGNÓSTICOHistoria clínica y la exploración física. Además del examen y la historia médica, los procedimientos pueden incluir los siguientes (ya que muchas lesiones de latigazo cervical incluyen La radiografía sólo sirve para descartar la existencia de fracturas o luxaciones en las vértebras cervicales. Las radiografías simples suelen hallar lesiones degenerativas previas o la rectificación de la lordosis cervical, un signo inespecífico de lesión. Tomografía axial computarizada (T.A.C.) (a menudo llamadas "rebanadas“ tanto horizontales como verticales). Muestra más imágenes con más detalles que los rayos X regulares.Resonancia nuclear magnética (R .N. M .) Procedimiento de diagnóstico que utiliza una combinación de imanes grandes, radiofrecuencias y una computadora para producir imágenes detalladas de los órganos y estructuras dentro del cuerpo. La RM es más sensible, pero tiene un cierto porcentaje de falsos positivos, con detección de lesiones sin correlación clínica. La falta de imágenes de lesión no debe llevar al médico forense a pensar que no hay lesiones
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Tratamiento de la lesión de latigazo cervicalEl tratamiento específico de la lesión de latigazo cervical será determinado por su médico basándose en lo siguiente: Su edad, su estado general de salud y su historia médica. Qué tan avanzada está la lesión. Su tolerancia a determinados medicamentos, procedimientos o terapias. Sus expectativas para la trayectoria de la lesión. Su opinión o referencia En primera fase usar el mismo tratamiento que en el esguince en pauta progresiva. Inicialmente suele ser suficiente usar fármacos El tratamiento puede incluir lo siguiente: Aplicación de bolsas de hielo durante las primeras 24 horas.
Uso de órtesis cervical . Permanente por corto plazo. Temporal por 3 semanas Movimientos activos suaves después de las primeras 24 horas. Medicamentos antiinflamatorios no esteroides. Medicamentos para la relajación muscular. Fisioterapia.
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Fisioterapia: todas las modalidades
Kinesiterapia – Tracción cervical - Ejercicios terapeúticos
con indicaciones a casa .-
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* La terapia manual ha demostrado ser más útil que la fisioterapia clásica o el manejo médico con medicación y asesoramiento ergonómico.•La cervicoartrosis puede conducir a la mielopatía cervical en el caso de fracaso multisegmentario con incidencias múltiples sobre la médula cervical. •El latigazo cervical que causa compromiso importante de la articulación facetaria es una de las indicaciones concretas de la rizolisis, que consiste en destruir los nervios presentes en la articulación •No tiene ningún riesgo para la vida ni la función, pero el dolor puede cronificarse
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HAY MÁS
No te conformes con lo que expone el profesor…….consulta internet y textos……
El tiempo pasa ¿ y el estudio…….?