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Rev. Esp. de Cir. (}st., 15, 391-4105 (1980)

Lesiones traumáticas de los ligamentos cruzados

de la rodilla en menores de 18 años

Parte primera

LesioIles aisladas del ligamento cruzado anterior

J. MA:aUENDA, M. SANCHIS y A. DA:aDE:a

RESUl\1EN

Se presentan once casos de lesión traumática del ligam~nto cruzado anteriorde rodilla en enfernl0s menores de 18 año~. Con dicho ¡notivo se discutenlas indicaciones terapéuticas y la técnica quirúrgica.

Descriptores: Ligamento cruzad{:> anterior: roturas juveniles.

SUMMAUY

Eleven cases of isolated avulsion fracture of the anterior cruciate ligament inyoung patients are presented. The authors discuss therapeutic indications ofthose lesions in children.

Key words: Anterior cruciate ligament 01 the knee: lession in jougest.

Introducción

Dentro de la rareza de las lesiones aisladas de ligamentos cruzados de la rodillaen los niños y adolescentes, las lesionesdel cruzado anterior aisladas o en combinación con lesiones del menisco medial oligamento medial son bastante más frecuentes que las lesiones aisladas del ligamento cruzado posterior. La inserción inferior del ligamento cruzado anterior esla que se afecta con naás frecuencia produciéndose arrancamientos óseos y lesionescombinadas debido a la existencia de unabanda que lo une con el cuerno anteriordel menisco medial. ]La inserción superiorpuede también sufrir arrancamientos aunque este tipo de lesión es extraordinariamente poco frecuente.

Anatomía funcional del ligamento cruzad.oanterior

BRANTIGAN Y VOSHELL, 1940,atribuyenal cruzado anterior las siguientes funCIones:

l. Control del deslizamiento hacia delante de la tibia sobre el fémur durante elmovimiento de extensión de rodilla. Estafunción se acepta en forma amplia y comúnmente se menciona en primer lugar.

2. Control de la rotación externa dela tibia sobre el fémur (movimiento detornillo) durante la fase final de la extensión de la rodilla, con lo que se produceel auto-atornillado (MAC CONEILL, 1946)que estabiliza la rodilla en extensión. Enla producción de este movimiento coopera

392 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR

el cuadríceps (GOADSIR, 1958), y la diferencia en el tamaño de las superficies articulares tanto de los platillos tibiales, comode cóndilos femorales y los meniscos.

3. Como función menos importante elligamento cruzado anterior coadyuva en elcontrol y limitación de:

- Movilidad lateral en extensión en combinación con la cápsula, ambos ligamentoscolaterales y el ligamento cruzado posterior.

- Movilidad lateral en flexión, en asociación con la cápsula, ligamento interno ycruzado posterior (el ligamento externoestá relajado).

- Rotaciones en extensión y en flexión,en asociación con cápsula, ambos ligamentos colaterales y ligamento cruzado posterior.

- Hiperextensión, en asociaclOn con elligamento cruzado posterior, ambos liga-

TIPO

TIPOIlIA

mentos colaterales, cápsula posterior y ligamento poplíteo oblicuo y ayudado porla arquitectura de los cóndilos femoralesy el efecto de almohadilla de los meniscos.

Estas funciones se resumen fundamen·talmente según SMILLIE, 1973, en el control de los cajones anteriores y rotatorioexterno.

Hay un paralelismo entre el cruzadoanterior y las fichas oblicuas del ligamentocapsular anterior (SLOCUM y LARSON,

1958). Este último está constituido:

- Fibras verticales de la aponeurosis ypropia cápsula.

- Fibras aponeuróticas en sentido horizontal que de la rótula se dirigen, por encima, hasta alcanzar el ligamento lateralinterno.

- Fibras del aductor mayor que insertándose en el epicóndilo femoral, se dirigenoblicuamente hacia la tuberosidad tibia!'

TIPO II

FIG. 1. - Clasificación de las fracturas de la espina tibial anterior de ZARICZNYJ.

J. MARUENDA y OTROS. - LIGAMENTOS CRUZADOS DE LA RODILLA 393

En algunos animales las fibras de inserciónde los aductores se prolongan hacia la tuberosidad tibial, como demuestran SLOCUMy LARsoN, 1958. Este hecho lo consideramos muy importante ya que la reproducción de dicho dispositivo filogenético peromite obtener una excelente estabilización derodilla, aun en ausencia del ligamento cru·zado anterior (esto se comprende muy biensi vemos el paralelismo de la dirección deambas estructuras ligamentosas).

Hay que tener en cuenta que la estabi·lización de la rodilla nunca es función deUn solo ligamento, sino de varios de ellosque contribuyen al control de un determinado movimiento. «Conocer estos sínto·mas es indispensable para comprender laacción del traumatismo y para valorar susconsecuencias». (D. MORETA y cols., 1979).

Según BRANTIGAN y VOSHELL, 1940, elligamento cruzado anterior está tenso entodas las posiciones de la rodilla. La ten·sión máxima ocurre en extensión y afectaa las fibras anteriores. Al comienzo de laflexión, a medida que la meseta de la tibiagira hacia dentro, las fibras anteriores se

relajan y la tensión se desplaza a la fibrasmedias. En flexión completa están tensaslas fibras posteroexternas.

Clasificación y mecanismo

Las rupturas del cruzado anterior seclasifican según SMILLIE, 1973, en trestipos:

A) Arrancamientos de la inserción in·ferior con avulsión ósea a nivel de la parteanterior de la espina tibiaI. En estos casosel ligamento está íntegro y conserva todasu vascularización. Aunque no se reduzcael fragmento óseo arrancado, el ligamentomantiene su forma durante largo tiempoy sólo se reduce de volumen a causa dela pérdida de función.

ZARICZNYJ (1977) clasifica este tipo delesión en cinco grupos, modificando la cla·sificación MEYERS y MCKEEvER (1959). Eneste tipo 1 existiría un solo fragmento óseono desplazado, que no se evidencia radiográficamente y que se descubre al abordarquirúrgicamente la lesión.

FIG. 2. - Caso 1. Radiografias iniciales. Fractura tipo III B de ZARICZNYJ.


Los tipos 11, 111 A Y lB B, corresponden también a un solo fragmento óseo variando el grado de desplazamiento segúnel tipo (como se ve en la figura 1) Eltipo IV corresponde a una fractura conminuta con varios fragmentos. Los desplazamientos hay que valorarlos en las radiografías laterales, pues las anteroposterioresson muy engañosas y apenas se manifiestan.

Este tipo de lesión es la más frecuenteen los niños y suele producirse por traumati ;:mo directo. En nuestra serie sobre untotal de 11 casos ocurrió en 9 enfermos(81'81 por 100).

En cinco de ellas (45'45 por 100) pudodilucidarse claramente que se debían a unmecanismo directo, por desplazamiento violento de la tibia sobre el fémur o viceversa. Se trataba de 3 casos de atropelloy 2 de colisión moticicleta·al!tomÓvil. Suele tratar~e de una lesión aislada y sólo enuno de nuestros enfermos existía asociación con una desinserción del cuerno anterior del menisco medial.

También puede presentarse esta lesiónen adolescentes por un mecanismo rotaci-::nal idén~ico al productor de lesiones me-

niscales, en este caso ambas estructuras menisco y cruzado anterior suelen lesionarsesimultáneamente. En nuestra serie tenemos3 casos (27'27 por 100) de lesión del cruzado anterior por mecanismo rotacionalpracticando deporte. En una de ellas la lesión del cruzado anterior era aislada y endos iba asociada a ruptura del meniscomedial.

La tercera posibilidad de producciónmuy poco frecuente, es el mecanismo deabducción o valgo forzado de la rodilla,ca'i siempre asociado a mecanismo rotacional. En este caso las lesiones suelen sermás extensas. Nuestra serie tiene un enfermo (9'09 por 100) en el que este mecanismo fue reconocido y presentaba unatriada desgraciada de O'DONOGHUE.

B) Lesión ligamentosa con soluciónde continuidad del ligamento. Esta rupturac:>mpleta suele producirse a nivel de la in;:erción superior, y suele deberse sobre todoa mecanismos de abducción, siendo raraen los niños y adolescentes y más típicade adultos. De forma aislada es rarísimoencontrarlas, pues como se deben a meca-

FIG. 3. - Caso 1. Radiografías postoperatorias.


msmos de abducción son secundarias a laruptura del ligamento interno. Si bien estemecanismo es poco común, es también elmás importante, pues es el que más da incapacitación a una rodilla. En los niños,como ya sabemos, esto es muy raro, puessuele producir más una epifisiolisis querotura del ligamento medial y cruzado anterior (BRADLEY, 1979) Y como ya señalaraR<\._'c (1974',: «Las roturas ligamentosascompletas sólo ocurren después del cierrede 103 platillos de crecimiento».

BLOUNT (1977) señala que Ee requiereuna violencia muy grande para producirlas.

Así en nuestra serie no tenemos ningún ejemplo de lesión ligamentosa con so·lución de continuidad del ligamento aislada, pero sí tenemos un caso (9'09 por 100)con ruptura del ligamento a nivel de lain,erción superior asociado a ruptura de

FIG. 4 A. - Caso 1. Radiografía finalen extensión.

FIG. 4 B. - Caso 1. Radiografia finalen flexión.

ligamento medial y que se debió a un mecanismo de gran violencia en abducción (caída por una escalera).

C) Lesión ligamentosa con rupturaparcial del ligamento más o menos extensa. Se rompe de delante a atrás, y de arribaa abajo. El ligamento se distiende y comoesto ocurre en el interior de la sinovial, noEe manifie,ta externamente. Esto Ee producesobre todo por mecanismo de abducciónasociado a rupturas del ligamento lateralinterno, es más típico de adultos que deniños y adolescentes. En nuestra serie tenemos un ejemplo de este tipo (9'09 por100), con desgarro parcial del cruzado anterior y ruptura del ligamento lateral interno a nivel de la imerción transtibial enun enfermo de 17 años, por mecanismo deabducción.

Material y método

Sobre un total de 153 casos de lesionesligamentosas de rodilla sólo hemos podidoencontrar 11 casos de lesión traumática delcruzado anterior en menores de 18 años, loque representa un 7'18 por 100. En nin·guno de los cuales se mostró evidencia de


desorden metabólico subyacente. Ciframos

como límite máximo de edad 18 años, para

incluir sólo los niños con epífisis abiertas.

Los resultados fueron valorados según laescala de APLEY (1956).

Iniorme de los casos

Caso núm. 1: M. G. A. 9 años. Hembra.Atropellada por un automóvil. Como lesiónasociada T.C.E. sin trascendencia clínica.Examen fisico evidenció marcada efusión derodilla, con peloteo rotuliano positivo y discreta actitud en flexión Escoriaciones en ellugar del impacto, en el tercio superior dela tibia. Punción articular 60 c.c. sangre ygotas de grasa. Exploración bajo anestesiageneral evidenció signo cajón anterior (+ + l.Signo cajón posterior (-). No inestabilidadmedial, ni lateral. Estudio radiográfico demuestra fractura tipo !II B (ZARICZNY,r).

Se interviene quirúrgicamente a las 48

horas, abordaje pararrotuliano medial, practicándose una reducción del fragmento y fijación con dos agujas de Kirschner, introducidas percutáneamente a través de la tibia.La inspección demostró lesión minima delcuerno anterior del menisco medial que serespeta. Yeso postoperatorio en extensión semantiene durante seis semanas y cuatro semanas más autorizando la carga. A las diezsemanas se retiran agujas y se instauró plande rehabilitación activa de rodilla. A los seismeses se obtuvo un resultado consideradocomo normal según la escala de APLEY. (Figuras 2 a 4l.

Caso núm. 2: A. B. M. 16 años. Varón.Caida con la pierna torcida debajo del cuerpomientras cabeceaba jugando al fútbol. Mecanismo de rotación. No hay lesiones asociadas. Examen fisico evidenció efusión de rodilla, con peloteO rotuliano fuertemente positivo y contractura en flexión. No se observanescoriaciones en rodilla. Punción articular80 c.c. sangre y gotas de grasa. Exploración

,. 5 (A Y Bl. - Caso 3. Radiografías iniciales. Fractura tipo IV de ZARICZNY,r.

J. MARUENJ)A y OTROS. - LIGAMENTOS CRUZADOS DE LA RODILLA 397

bajo anestesia general, evidenció signo cajónanterior (+ +). Cajón posterior (-l. No inestabilidades mediales, ni laterales. Estudio radiográfico demuestra fractura tipo III A(ZARICZNYJ).

Se interviene quirúrgicamente en las primeras 24 horas. Abordaje pararrotuliano medIal. Menisco estaba indemne. Tras limpiezade superficies fracturari.as reducción de fractura y fijación con tornillo tipo maleolar. Secomprueba estabilidad de rodilla.

Yeso postoperatorio en extensión seis semanas y sin cargar. Luego se instauró unplan de rehabilitación activa de rodilla. Alos seis meses resultado considerado comonormal según escala APLEY.

Caso núm 3: J. L. C. 12 años. Varón.Atropellado por un automóvil. Como lesionesasociadas erosiones y contusiones en amboscados. Examen físico rodilla evidenció marcada efusión de rodilla con peloteo rotulianopositivo y discreta actitud en flexión derodilla. Erosiones en tercio proximal de tibia.Punción articular 70 c.c. de sangre y gotas

de grasa. Se evidenció signo de cajón anterior, que se objetiva más bajo anestesia general. Cajón posterior (-), y no inestabilidades laterales, ni mediales. Estudio radiográfico demuestra fractura tipo IV de ZA

RICZNYJ.

Se interviene quirúrgicamente a las 48horas, con abordaje pararrotuliano medial,la artrotomía evidenció una gran fractura OSteocondral con dos fragmentos, que ocupanuna zona amplia de la parte anterior de laespina tibial, se reduce y se fija con dosclavos de SMILLIE. Menisco medial estabaindemne. Yeso postoperatorio durante ochosemanas, las Eeis primeras semanas sin cargar. Luego se instaura plan de rehabilitaciónactiva de rodilla. A los seis meses resultadoconsiderado como normal según escala APLEY(figs. 5 y 6).

Caso núm. 4: 1. C. T. 12 años. Varón.Atropellado por un automóvil. Como lesionesasociadas erosiones y contusiones varias enambos codos. Examen físico evidenció granefusión de rodilla con peloteo rotuliano posi-

FIG. 6 (A Y B). - Caso 3. Radiografías post-operatorias.


tivo y actitud en flexión. Hay erosiones sobreel tercio proximal de tibia. Punción articular70 c.c. sangre más gotas de grasa. Bajo anestesia general se evidenció signo de cajónanterior positivo (+ +), cajón posterior (-),no inestabilidades laterales ni mediales. Estudio radiográfico demuestra fractura tipo nI A(ZARICZNYJ).

Se interviene quirúrgicamente en las primeras 48 horas. Abordaje pararrotuliano medial. La artl'otomia demuestra que d meniscomedial está indemne. Tras limpieza superficiefracturaria reducción de fractura y fijacióncon tornillo escafoides. Se comprueba estabilidad de rodilla. Yeso postoperatorio ochosemanas, las primeras seis semanas en descarga. Plan de rehabilitación activa de rodilla. A los seis meses se obtiene un resultadoconsiderado como normal según la escalaAPLEY.

Caso núm. 5: A. F. C. 14 años. Varón.Accidente de moto. No hay lesiones asociadas. Examen físico evidenció marcada efusiónde rodilla y peloteo rotuliano positivo y discreta actitud en flexión. Erosiones en la zona

del impacto en el tercio proximal de tibia.Punción articular 60 c.c. de sangre con gotasde grasa. Hay signo de cajón anterior, queaún se evidencia más bajo anestesia general,cajón posterior (-), no inestabilidad medialni lateral. Estudio radiográfico demuestrafractura tipo nI A (ZARICZNYJ).

Se le interviene quirúrgicamente en lasprimeras 48 horas, abordaje pararrotulianomedial. La artrotomía demuestra que el ¡'ragmento óseo avulsionado está situado encimadel menisco, impidi·endo éste el contactosobre su lecha fracturario. Menisco medialestaba indemne. Tras limpieza de las superficies fracturarias se redujo y se fijó con tornillo de escafoides. Yeso postoperatorio nuevesemanas, seis semanas sin carga. Luego seinstaura plan de rehabilitación activa. A losseis meses: Extensión completa y flexión-100. A los nueve meses resultado considerado como normal según escala APLEY. Eltornillo se retira a los doce meses. Pacientecon vida normal. Practica deporte.

Caso n4m. 6: J. F. R. 14 años. Varón.Torcedura por traspié en el trabajo. Mecs.-

Fra. 7 (A Y B). - Caso 4. Radiografías iniciales. Fractura tipo nI A de ZARICZNYJ.


nismo rotación externa. No hay lesiones asociadas. Examen físico de rodilla evidenciómarcada efusión de rodilla, peloteo rotulianopositivo y discreta actitud en flexión. No hayerosiones en la rodilla. Punción evacuadora60 c.c. de sangre y gotas de grasa. Se evidencia pequeña señal de cajón anterior (+),

cajón posterior (-), no inestabilidades mediales, ni laterales, no bloqueos. Estudio radiográfico demuestra fractura tipo II (ZA

RICZNYJ).

Se decide tratamiento conservador. concalza de yeso ajustada en extensión duranteocho semanas, las seis primeras semanas endescarga. Luego se instauró un plan de rehabilitación activa de rodilla. No se autorizócarga hasta que el sujeto levantó 5 kg. Sujetono llega a recuperar la movilidad completa derodilla y hay molestias y cuadros de sinovitis repetidos, el estudio radiográfico parecedemostrar que la fractura está consolidada.Al año de persistir estas molestias se practicóuna neumoartrografia, donde se evidenció queel fragmento está aislado y que hay unaseudoartrosis.

Se le interviene quirúrgicamente. La artrotomia demostró que hay una lesión demenisco medial, y que el fragmento óseoavulsionado está desplazado situado encimadel menisco, pegado totalmente a él, y sulecho fracturario esta cubierto de hueso. Secespegó el fragmento del menisco, se extirpóel menisco medial, se refrescan las superficies fracturarias y se reduce y se fija elfragmento un poco más posterior a su lugarde origen, con sutura metálica.

Yeso postoperatorio en extensión y endescarga siete semanas. Luego se instauraplan de rehabilitación activa de rodilla. A losseis meses resultado considerado como normalsegún la escala APLEY. (Figs. 10 a 12).

Caso núm. 7: J. P. M. 16 años. Varón.Colisión moto-coche. Mecanismo directo. Nohay lesiones asociadas. Examen físico de rodilla evidenció marcada efusión de rodillacon contractura en discreta flexión. Hayerosiones y hematomas en cara externa detercio proximal de tibia. Punción evacuadora70 c.c. de sangre y gotas de grasa. Explor3.-

FIG. 8 (A Y B). - Caso 4. Radiografías post-Dperatorias.


ción bajo anestesia general se evidenció signode cajón anterior (+ +). Signo de cajón posterior (-). No inestabilidad medial, ni lateral, no bloqueo de rodilla. Estudio radiográfico demuestra fractura tipo II (ZARICZNYJ).

Se le interviene quirúrgicamente a las48 horas, abordaje pararrotuliano medial. artrotomia demuestra que menisco medial estaba desinsertado el cuerno anterior, obligando a la extirpación del menisco. Reduccióny fijación del fragmento óseo avulsionadocon tornillo de esponjosa.

Yew postoperatorio ocho semanas, las seisprimeras semanas en descarga. Luego se instaura plan de rehabilitación activa de rodilla. A los seis meses resultado consideradocomo normal según la escala de APLEY.

Caso núm. 8: 13 años. Varón. Caidatorciéndose la pierna jugando al fútbol. Mecanismo rotación externa. No hay lesionesasociadas. Examen fisico evidenció marcada(fusión de rodilla, peloteo rotuliano positivoy una discreta actitud en flexión. No habíae~'osiones en cara anterior tibia. No bloqueorodilla. Punción articular 60 c.c. de sangfey gotas de grasa. Estudio radiográfico fracturatipo III (ZARICZNYJ). Exploración bajo anestesia general evidenció signo cajón anterior(+ +). Cajón posterior (-). No inestabilidades mediales, ni laterales.

Se le interviene quirúrgicamente a las 48horas. Abordaje pararrotuliano medial. Laartrotomia evidenció rotura de menisco medial con desinserción cuerno anterior, queestaba interpuesto entre el fragmento avulsionado y el lecho fracturario. Se extirpa ·~l menisco y se reduce el fragmento y se fija contornillo Smillie.

Yeso postoperatorio en extensión y en descarga seis semanas. Luego se inicia plan derehabilitación activa. A los seis meses seobtiene un resultado considerado como normal según escala APLEY.

Caso núm. 9: 17 años. Varón. Caídade escalera. Mecanismo abducción. No haylesiones asociadas. Examen físico de rodillaevidenció ma~cada efusión de rodilla conpeloteo rotuliano positivo. Dolor sobre '~r:;,

yectoria ligamento medial. Discreta actitud enflexión. Punción evacuadora 50 c.c. de sangre.Se evidencia signo de cajón anterior (+ + ).cajón posterior (-), inestabilidad al valgo enflexión de 30<>. No inestabilidad lateral. :Nobloqueo de rodilla. Estudio radiográfico fuenegativo.

Se interviene quirúrgicamente a las ·18horas, abordaje pararrotuliano medial, artrotomia amplia, se observa que hay unalesión del menisco medial y desinserción completa del cruzado anterior, y que el ligamento lateral interno estaba algo dislace-

FIG. 9. - Caso 6. Radiografías después de tratamiento incruento.


rado, pero no roto totalmente. Lo que obligóa una meniscectomia y una reinserción delcruzado anterior con puntos metálicos transcondíleos.

Yeso postoperatorio en extensión ocho semanas, las seis primeras en descarga. Luegose instauró plan de rehabilitación activa derodilla. A los seis meses se obtiene un resultado considerado como bueno según la escalaAPLEY. (Hay molestias en tiempo húmedo,ligera limitación de flexión y ligera laxitudanteroposterior).

Caso núm. 10: l. G. C. 17 años. Hembra.Caida por escalera forzando el valgo. Mecanismo abducción. No hay lesiones asociadas.Examen fisico de rodilla evidenció marcadaefusión de rodilla en compartimento medial,dolor difuso en toüa la rodilla, impotenciafuncional. A la exploración ligamentosa seobservó: cajón anterior (+ +) en posiciónneutro, cajón anterior positivo ·~n rotaciónexterna y valgo (+) en flexión 30°. Bajoanestesia general se comprueba la inestabilidad medial con lesión del cruzado anterior.Estudio radiográfico demuestra fractura tipoIII A (ZARICZNYJ).

Se le interviene quirúrgicamente en lasprimeras 24 horas. Abordaje pararrotuliano,artrotomia amplia que demuestra rotura ligamento lateral interno, menisco medial desintertado y fractura avulsión del cruzado anterior. Se extirpa el menisco, se reduce y tijael fragmento óseo avulsionado con tornilloescafoides y se repara el ligamento medial.

Yes:> postoperatorio en extensión y forzando el varo y en descarga ocho semanas. Luegose instauró plan de rehabilitación activa. Alos seis meses se obtiene un resultado considerado como re g u 1a r según la escala deAPLEY.

Caso núm. 11: A. P. S. 16 años. Hembra.Caida por escalera forzando el valgo. Mecanismo abducción. No hay lesiones asociadas.Examen de rodilla evidenció dolor y tumefacción en la inserción del ligamento medial,no hay peloteo rotuliano. Impotencia funcional. A la exploración ligamentosa se observó:cajón anterior (+) en rotación neutra, cajónanterior discretamente (+) en rotación externa, bostezo al valgo en 30° de flexión (+ +).Cajón posterior (-), no inestabilidad lateral, no bloqueo de rodilla. La exploraciónradiográfica es negativa.

Se le interviene quirúrgicamente a las 48horas, abordaje pararrotuliano medial, desin-

serción de la pata de ganso, se visualizac'esinserción del ligamento medial en su inserción en la tibia, artrotomia que visualizarotura de ligamento medial y desgarro através del cuerpo del ligamento cruzado anterior. Se realiza meniscectomia. se suturael ligamento cruzado anterior con prolene,se reinserta ligamento medial con seda através del túnel transtibial. Yeso postoperatorio en extensión y forzando el varo ochosemanas, a las seis semanas se autoriza carga.Luego se pone plan de rehabilitación activade rodilla. A los seis meses resultado considerado como r·egular según la escala deAPLEY.

Discusión

La e s p e c i a I vascularización del liga

mento cruzado anterior hace que, aunque

los mecanismos lesionales sean los mismos

FIG. 10. - Caso 6. Neumoartrografia. :Se demuestra la presencia de aire por debajo delfragmento óseo, aparentemente consolidado.


que en el adulto, las lesiones producidasno asientan a nivel del cuerpo del ligamento, sino que lo hacen básicamente en suinserción inferior, arrancando un fragmentoóseo, aunque excepcionalmente puedearrancarse la inserción superior, siendoprácticamente inexistentes las rupturascompletas a través del cuerpo.

El dignóstico de la lesión del cruzadoanterior en los traumatizados es importante, puesto que fácilmente pueden pasar desapercibidas, especialmente en los casos enque coexisten en el mismo enfermo otraslesiones traumáticas graves (TRICKEY,1968).

Debe sospecharse en todos los casos detraumatismo evidente de rodilla, en pacientes procedentes de accidentes deportivos o de accidentes de tráfico en los queel mecanismo ha sido un atropello o unacolisión moto-coche, siendo el paciente unocupante de la motocicleta.

La existencia de lesiones cutáneas poragresión directa en las proximidades de la

FIG. 11. - Caso 6. Fotografía del menisco extirpado. Sobre el cuerno anterior se evidencia

la huella del fragmento óseo avulsionado.

rodilla, nos hará ahondar en la sospecha,que debe confirmarse siempre objetivandoun signo de cajón anterior positivo. Cuando el derrame articular o la contracciónmU3cular antiálgica nos impidan realizarcómodamente la exploración, cosa que casisiempre ocurre. Esta debe hacerse bajoanestesia general y previa evacuación delhemartros que debe realizarse siemprecomo medida de urgencia. La evacuaciónde sangre junto con gotas de grasa es undato más a favor de una lesión de este tipo.En nuestra serie se ha objetivado en todoslos casos de avulsión de un fragmento óseo.

El examen radiográfico debe incluir lasdos posiciones standards anteroposterior ylateral, y en caso de duda deben de realizarse radiografías de túnel y oblicuas. Esnegativo excepto en los casos en que existauna avulsión de la espina tibial desplazada(tipos JI, III A, III B YIV de ZARICZNYJ).Hay que tener presente que la radiografíaanteraposterior es engañosa, pues puedemostrarnos pequeños desplazamientos, queen otras proyecciones se demuestra que sonimportantes. Aunque no nos parece que laneumoartrografía está indicada como procedimiento de rutina. Puede y debe utilizarse en casos dudosos (caso 6).

Para el diagnóstico de certeza debende coexistir los tres datos de:

1. Historia sugerente de lesión de cruzado anterior.

2. Signo de caJon anterior positivo.

3. Radiografía demostrativa, si existeavulsión ósea.

Teóricamente lo que va a mandar alcriterio terapéutico va a depender:

- De que sea una lesión del ligamentocruzado anterior aislada.

- De que esté inserto en un complejolesional.


Si se trata de una lesión aislada, teóricamente no es necesaria la reparaciónquirúrgica, puesto que las fibras oblicuasdel ligamento capsular anterior, junto conel cuadríceps, por su fu n ció n indirectacomo rotador externo de la tibia, vana suplir la ausencia funcional del ligamento cruzado anterior en todas las situaciones, excepto en los niveles más elevadosde actividad física. El resultado de la noreparación ligamentosa también esta determinado por la conformación de la rodilla.Así, si las tuberosidades tibiales son huecas y los cóndilos redondeados, la rodillaprobablemente será estable y el resultadoserá satisfactorio.

Pero en la práctica es imposible sabersi la lesión es aislada, o si coexiste unalesión meniscal medial que no sea lo suficientemente importante para producir bloqueo, bloqueo que además es difícil deevidenciar por la movilidad anormal quepermite el ligamento roto, que hace quesea muy fácil la reducción espontánea delmismo.

Por otra parte el posible tratamiento

conservador de la avulsión de la espinatibial en base a reducción por manipulación e inmovilización no parece correcto,aun cuando el desplazamiento sea inferiora 3 mm. Así opinan muchos autores comoO'DONOGHUE, 1950, y SMILLIE, 1973, TAKEHIKO TORISU, 1977. Nosotros pensamosigual porque:

1. Siempre queda un desplazamientoresidual que puede dar lugar a bloqueosy que impide la hiperextensión con la consiguiente atrofia y acortamiento del cruzadoanterior.

2. En ocasiones hay una interposicióndel menisco medial que impide la reducción, y se producen seudoartrosis. (Caso6, figuras 10 a 12).

Por todo lo anterior pensamos que entre el diagnóstico de certeza o por lo menosde sospecha razonable de lesión del ligamento cruzado anterior, es imperativo enlos menores de 18 años la artrotomía exploratoria con las siguientes finalidades:

1. Objetivar y tratar la posible lesiónmeniscal asociada.

FIG. 12. - Caso 6. Radiografías postoperatorias.


2. Reducir y fijar anatómicamente lalesión del ligamento cruzado anterior paraevitar futuros bloqueos o inestabilidadesresiduales que sobrecarguen el menisco medial y podrían llegar a producir su rupturaaun en el caso de que no se hubiera rotoen el accidente inicial.

Si Ee trata de un complejo lesional esimperativo la reparación de las estructuraslesionadas y la extirpación del menisco.

Desde el punto de vista de la técnicade reparación, después de la revisión denuestra experiencia en estos 11 casos, opinamo3que el abordaje más indicado esel pararrotuliano medial, visualizando bienel menisco medial para ver si está lesionado o interpuesto entre el fragmento y ellecho fracturario. Que tras limpieza d,~l

lecho las fracturas por avulsión deben reducirse anatómicamente y fijarse con unoo dos clavos de SMILLIE según el tamañode los fragmentos por los motivos siguientes:

- Son preferibles a suturas de alambres,porque éstas se pueden romper con facilidad.

- Son preferibles a agujas de KIRSCHNERporque éstas hay que introducirlas percutáneamente a través del tercio proximal dela tibia, con el consiguiente mayor riesgode infección, y porque siempre queda mayor re5alte sobre el cartílago articular,con el también consiguiente m:lyor dalloarticular.

- Son preferibles a tornillos de tipo maleolar y de escafoides porque proporcionan un anclaje semejante y al quedar enterrados en el cartílago articular no interfieren en la movilidad de la rodilla, nodañan la articulación y no requieren ex·tracción posterior.

Con respecto al postoperatorio, creemos que la rodilla debe estar un mínimode seis a ocho semanas inmovilizada enextensión. De ellas las seis primeras sincargar. Al retirar la inmovilización, debeinstaurarse una rehabilitación activa de rodilla, hasta con~eguir que el aparato extensor de la rodilla sea el adecuado para lasdemandas impuestas a la articulación. Esteproceso total de rehabilitación viene a dura r seIS meses.


BIBLIOGRAFIA

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