les infections communautaires graves en réanimation (du réa;2006) dr i. mohammedi service de...
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Les infections communautaires
graves en réanimation
(DU Réa;2006)
Dr I. MohammediService de réanimation médicale
Pavillon N, Hôpital Edouard Herriot, Lyon
Qu ’est-ce qu ’une infection?
INFECTIONINFECTION = résultat de l ’agression de l ’organisme par un micro-organisme.
Ses manifestations cliniques résultent du conflit entre virulence du germe et capacités de résistance de l ’hôte
Une histoire subtile de balance entre réponse pro et anti-inflammatoire
ANTIPRO
Comment définir la gravité d ’une infection ?
Agent pathogène = Agent pathogène = agresseuragresseur
virulence bactérienne
mutation virale
résistance bactérienne
bactérie émergente
HôteHôte
terrain
génétique, age, sexe
socio-économique, hygiène, environnement
Symptômes
conséquences
signes
Définitions actuelles
Rappel
• « Communautaire » vs nosocomialemicrobiologiefacteurs de risque
• Distribution // recrutement– Réa médicale– Réa chirurgicale
• Les pneumopathies
• Les méningites
• Les péritonites
• Les infections urinaires
• Les dermohypodermites
Épidémiologie
• Fréquent (12 cas /1000 habitants)• Incidence // âge• < 10% hospitalisés
– 2/3 ont plus de 65ans– 10-15% réa
• Mortalité: 15% (2 à 40%)
Pb de santé publique
Microbiologie
Germes Hôpital RéaPneumocoque 7-76% 10-36%Haemophilus 1-11% 0-12%Staphylocoque 0-4% 0-
22%BGN 0-7% 0-
32%Legionelle 0-16% 0-30%Virus 0-25% 0-26%Mycoplasme 0-29% 0-7%Chlamydiae 0-18% ?
Diagnostic clinique
• Fatigue, toux, râles crépitants, fièvre, dyspnée, anorexie..
• Gravité: hypoTA, tachycardie, confusion, fièvre élevé, fréquence respiratoire élevée
REA
Variable avec l’âge
Diagnostic para clinique
• RP +++ (infiltrat)GraveEp pleural important, plusieurs lobes
• Biologie non spécifiqueGrave neutropénie, hyponatrémie,
hyperurémie
• ECBC, hémocultures, + LBAPb de rentabilité
• Pas germe // clinique
Thérapeutique = médicale
• Oxygénothérapie, kinésithérapie
• Antibiothérapie– IV au début, relais PO – Augmentin (ou Rocéphine)
+ Oflocet (ou Erythrocine )- Durée 10 à 14 jours
Évolution
• Amélioration clinique ~ 2 à 3 j
• Résolution radiologique ~ 4 semaines
• Récidives…(personnes âgés)
• Prévention : vaccination ?
• Les pneumopathies
• Les méningites
• Les péritonites
• Les infections urinaires
• Les dermohypodermites
Épidémiologie
C’est l’urgence infectieuse
• Rare 1 / 100 000 habitants• Quelques facteurs favorisants• Morbidité et mortalité
Microbiologie (adulte)
• Pneumocoque (cocci à Gram +)– Le plus fréquent (70%)– La plus « grave »
• 15-30% mortalité• Surdité séquellaire
– Pb de la résistance aux ATB– FF: alcoolisme, foyer ORL,
splénectomie, diabète, ATCD trauma crânien
– Mode sporadique
Microbiologie (adulte)
• Méningocoque (cocci à Gram -)– Fréquent chez 15-25 ans– Pas FF– Mode endémo-épidémique– Déclaration obligatoire DDASS– Sérogroupe B dans 2/3 des cas– Mortalité 10% (purpura fulminans)
Prophylaxie
- chimioprophylaxie des sujets contact (< 10 j). Rifampicine 2j (si CI spiramycine
5j). Distance de proximité < 1 m
- vaccination entourage immédiat (< 10 j). immunité # 10 j, durée # 3-4 ans. A, C, Y, W135
Microbiologie (adulte)
• Listéria (bacille à Gram +)– Âges extrêmes– Porte d’entrée digestive
• Charcuterie• laitages
– Modes sporadique ou petites épidémies
– FF: déficit immunité cellulaire (cancer, corticothérapie, transplantation…)
Microbiologie (adulte)
• Herpes type 1 (virus)– Tout âge– Modes sporadique– Méningo-encéphalite: troubles
comportement, convulsions, hallucinations
– Séquelles +++
Diagnostic
• Fièvre; Sd méningé; Tr conscience
• PL +++– GB (< 10/mm3)– Proteinorachie (< 0.4g/l)– Glycorachie ( 1/2 glycémie)– Examen direct
Diagnostic
• Origine bactérienne– GB (souvent > 1000 PN/mm3+)– Hyperproteniorachie (souvent > 1g/l)– Hypoglycorachie (souvent < 2 mmol/l)– Examen direct bactériologique
• Origine virale– Pas d’hypoglycorachie– GB (souvent lymphocytes)– PCR (pas isolement)
Thérapeutique = médicale
• VM si besoin• Si viral: Zovirax • Corticoïdes (avant ATB) discutés• ATB à très fortes doses (LCR)
– Pneumocoque = Rocéphine (14j)– Méningocoque = Clamoxyl (7j)– Listéria = Clamoxyl (21j)– Empirique… Rocéphine + Clamoxyl ?
• Les pneumopathies
• Les méningites
• Les péritonites
• Les infections urinaires
• Les dermohypodermites
Épidémiologie
• Définition = pus dans la cavité péritonéale
• Origine– Perforation d’organe creux– Contact d’un foyer infectieux intra-
abdominal• Cholécystite• Appendicite• Diverticulite
Épidémiologie (2)
• Pathologie modérément fréquente mais mortelle
• Rare en réa Terrain +++– Âge, dénutrition– Immunodépression– Maladies sous jacentes
Microbiologie
Flore polymicrobienne +++, du patient
• BGN aérobies : Escherichia coli…• Anaérobies • Entérocoque (rôle pathogène ?)
Diagnostic
• Fièvre, douleur abdominale, défense
• Échographie; Scanner +++
• Avis chirurgical
Thérapeutique médico-chirurgicale
• Laparotomie• ATB immédiate, active sur E. coli et les
anaérobies– Claventin, Tazocilline– Augmentin + aminoside– Rocéphine + Flagyl
• Adapter aux prélèvements opératoires• Durée courte (5-10j)
• Les pneumopathies
• Les méningites
• Les péritonites
• Les infections urinaires
• Les dermohypodermites
Données générales
• Infection fréquente
• Réa rôle du terrain +++– Maladies sous jacentes– Malformations
• ECBU– Bactériurie > 105 ufc/ml
Données générales (2)
• Monomicrobien : Escherichia coli…
• Traitement– Rocéphine
• Clamoxyl selon sensibilité• Durée selon atteinte rénale
– Hydratation • Bon pronostic
• Les pneumopathies
• Les méningites
• Les péritonites
• Les infections urinaires
• Les dermohypodermites
Épidémiologie
• « Cellulites »
• Rare 1/100 000 habitants
• Touche toutes les parties du corps
• Gravité // profondeur
Microbiologie
• Varie selon topographie – Cervicales : germes flore oropharyngée– Périnéales : germes flore digestive
• Infections plurimicrobiennes, aéro-anaérobies
• Rôle du streptocoque A
Diagnostic
• Tuméfaction; érythème; douleur > lésions cutanées ++
• Signes généraux +++ (fièvre, confusion, hypoTA, oligurie, polypnée)
• Scanner (cervico-thoracique; abdomino-pelvien)
Étendue des lésions
Thérapeutique médico-chirurgicale
• Débridement large; interventions répétées
• Cervicales : Augmentin + aminoside
• Périnéales : Tazocilline + aminoside
• OHB ?
Conclusion
• Problèmes quotidiens
• ATB coût économique et écologique
• Référent dans l’équipe médicale