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Leonardo AluigiOspedale Maggiore Bologna
Stenting degli assi iliaco femorali:follow up strumentale
“The determination of the best method of revascularization for treatment
of symptomatic peripheral arterial disease (PAD) is based upon
the balance between risk of a specific intervention and
the degree and durability of the improvement that can be expected from this intervention”
Type A lesions
•Unilateral or bilateral stenosis of CIA•Umilateral o bilateral single short (≤ 3 cm) stenosis of EIA
•Type B lesions
•Short (≤ 3 cm) stenosis of infrarenal aorta•Unilateral CIA occlusion•Single or multiple stenoisis totaling 3-10 cm involving the EIA not extending into the CFA•Unilateral EIA occlusion not involving the origins of internal iliac or CFA
Type A lesions
• Single stenosis ≤ 10 cm in length• Single occlusion ≤ 5 cm in length
Type B lesions
• Multiple lesions (stenosis or occlusions), each ≤ 5 cm• Single stenosis or occlusion ≤ 15 cm not involving the infrageniculate popliteal artery• Single or multiple lesions in the absence of continuous tibial vessels to improve inflow for a distal by-pass• Heavily calcified occlusion ≤ 5 cm in lenght• Single popliteal stenosis
Sede della lesione
Tipologia della lesione (stenosi; dilatazione)
Tipologia della tecnica utilizzata
Caratteristiche del device utilizzato (materiale ferroso; Nitinol)
Accuratezza costruttiva del device
Scheinert D. et al, JACC 2005
Follow up medio 10.7 mesi
Conseguenze sulla parete vasale
Over-stretching Recoil elastico
Remodelling
Remodelling negativo “shrinkage”
Iperplasia neo-intimale
RX standard (RX)Doppler ad onda continua (CWD)Eco-color-Doppler (ECD)Angiografia (DSA)Angio TC o TC Spirale (ATC)Angio RM (ARM)
RX standard (RX)
Consente di visualizzare direttamente la maggior parte dei device e di controllare:
il corretto posizionamento eventuali angolature e/o torsioni anomale eventuali dislocazioni/migrazioni
Doppler ad onda continua (CWD)
Complemento alla valutazione clinica:
Consente di valutare la presenza di flussoConsente la misurazione dell’ ABI
Nei Pazienti diabetici preferibile la valutazione della “Toe Pressure”
Eco-color-Doppler (ECD)Rappresenta l’indagine di prima scelta per il follow-upstrumentale delle rivascolarizzazioni endoprotesiche
Consente di ottenere
La visualizzazione diretta del deviceLa valutazione del corretto posizionamento del deviceLa valutazione della relazione stent/superficie endoluminale e del rapporto con la placca residuaLa valutazione emodinamica del flusso intra-protesicoLa valutazione emodinamica del flusso a monte ed a valleLa valutazione delle complicanze proceduraliLa valutazione morfologica ed emodinamica evolutiva della patologia obliterativa
Angiografia (DSA)Metodica di riferimento, codificata e standardizzata,necessaria per l’esecuzione della procedura endovascolare
Consente di ottenere
Informazioni panoramiche della distribuzione del flussoInformazioni dirette del deviceLa valutazione del corretto posizionamento del deviceLa valutazione delle ”in-stent” stenosi
Angio TC o TC Spirale (ATC)Consente di ottenere
Informazioni morfologiche parietaliInformazioni dirette del deviceInformazioni “panoramiche” della distribuzione del flussoRicostruzioni tridimensionali Informazioni sulle strutture limitrofe Elaborazioni post processing
Angio RM
Consente di ottenere
Informazioni morfologiche parietaliInformazioni dirette del deviceInformazioni “panoramiche” della distribuzione del flussoRicostruzioni tridimensionali Informazioni sulle strutture limitrofe Elaborazioni post processing
Al momento dell’effettuazione della proceduraControllo intra procedurale
24-48 ore dopo la proceduraControllo peri procedurale
.…la maggior parte delle complicanze,se individuate precocemente, possonoessere trattate e risolte comunque con metodica endovascolare.
Controllo delle ricostruzioni aorto-iliaco-femoraliA.Pulli, C Pratesi, A.Alessi Innocenti, G.Pratesi, W.DorigoIn Diagnostica Vascolare Ultrasonografica ed altre metodiche non invasiveSocietà Italiana di diagnostica Vascolare SIDV-GIUV Società Editrice Universo I° edizione 2007
Controllo intra procedurale
Valutazione del corretto posizionamento del device
Valutazione della pervietà e della qualità della rivascolarizzazione
Identificazione di eventuali complicanze legate all’accesso arterioso sanguinamento in sede di cateterismo es. dissezioni parietali distalmente alla zona trattata embolizzazione distale
LEGATE AL DEVICE
• Impossibilità di progressione• Mancato/errato posizionamento
• Modificazioni successive al posizionamento Torsione
StenosiOcclusioneMigrazione
ARTERIOSE / METODOLOGICHE
• Perforazione• Dissezione• Rottura• Stenosi• Ostruzione (trombosi)• Embolizzazione distale
Procedure operative per indagini diagnostiche vascolariSIDV-GIUV Revisione 2007 (modificata)
L’ Angiografia (DSA) rappresenta l’indagine “attiva” che consente:
• di valutare l’efficacia del trattamento
• di valutare eventuali difetti o complicanze
• di porvi contestualmente rimedio con analoga procedura
Controllo intra procedurale
Controllo peri procedurale24-48 ore dopo la procedura
Valutazione clinica
Valutazione del corretto posizionamento del device
Valutazione della pervietà e della qualità della rivascolarizzazione
Identificazione di eventuali complicanze legate all’accesso arterioso
emorragia
es. FAV
falsi aneurismi
LEGATE AL DEVICE
• Pervietà e corretto posizionamento del Device• Identificazione eventuale recoil elastico o restenosi precoce del segmento trattato
ARTERIOSE / METODOLOCICHE
• Dissezione• Complicanze legate al dispositivo percutaneo di chiusura• Emorragia• Pseudoaneurisma• FAV• Trombosi• Embolia
Procedure operative per indagini diagnostiche vascolariSIDV-GIUV Revisione 2007 (modificata)
Eco-color-Doppler (ECD)
Rappresenta l’indagine di scelta
Valutazione del device e del suo posizionamento
Individuazione di restenosi precoci
Individuazione delle complicanze legate all’accesso arterioso
Possibilità di utilizzazione a fini terapeutici
compressione ecoguidata di ematomi pulsanti
compressione ecoguidata di piccole fistole AV
occlusione di pseudo aneurismi con iniezione ecoguidata di Trombina
Controllo peri procedurale
Eco-color-Doppler (ECD)Valutazione del device e del suo posizionamento
Individuazione di restenosi precoci
Eco-color-Doppler (ECD)
Individuazione delle complicanze legate all’accesso arterioso
Eco-color-Doppler (ECD)
Eco-color-Doppler (ECD)Possibilità di utilizzazione a fini terapeutici
Results of a European Multicentre Iliac Stent Trial with a Flexible Balloon Expandable Stent1, , 2 J. A. Reekersa, f3, D. Vorwerkb, H. Rousseauc, M. R. Sapovald, P. A. Gainese, L. Stockxf, C. P. Delcourg, H. Raath, G. Voshagei, G. Biaminoj and Y. L. Hoogeveenk
European Journal of Vascular and Endovascular Surgery Volume 24, Issue 6, December 2002, Pages 511-515
High incidence of restenosis/reocclusion of stents in the percutaneous treatment of long-segment superficial femoral artery disease after suboptimal angioplasty
Journal of Vascular Surgery Volume 25, Issue 1, January 1997, Pages 74-83
Long-term outcomes and predictors of iliac angioplasty with selective stenting Toshifumi Kudo MD, PhD, Fiona A. Chandra and Samuel S. Ahn MDJournal of Vascular Surgery Volume 42, Issue 3, September 2005, Pages 466.e1-466.e13
Bruce H. Gray DO, Timothy M. Sullivan MD, Mary Beth Childs RN, Jess R. Young MD and Jeffrey W. Olin DO
Vascular ultrasound surveillance after endovascular intervention for occlusive iliac artery disease
K. A. Myers S. R. Wood and V. Lee Cardiovascular Surgery Volume 9, Issue 5, October 2001, Pages 448-454
Nitinol Stent Implantation Versus Percutaneous Transluminal Angioplasty in Superficial Femoral Artery Lesions up to 10 cm in Length: The Femoral Artery Stenting Trial (FAST)
H. Krankenberg, M. Schlüter and H.J. Steinkamp
Journal of Vascular Surgery Volume 47, Issue 1, January 2008, Page 239
Quality Improvement Guidelines for Endovascular Treatment of Iliac Artery Occlusive Disease Dimitrios Tsetis1
and Raman Uberoi2
CardioVascular and Interventional Radiology 2007
Norgren L, on behalf of the TASC Working Group (2007) The TransAtlantic Inter-Society Consensus (TASC II) document on management of peripheral arterial disease. Eur J Vasc Endovasc Surg 33 (Suppl 1):S1–S70
Hamer OW, Borisch I, Finkenzeller T, et al. (2004) Iliac artery stent placement: clinical experience and short-term follow-up regarding a self-expanding nitinol stent. J Vasc Interv Radiol 15:1231–1238
Duplex follow up of aorto-iliac stents. Uberoi R, Sarkar B, Coleman J, et al. Eur J Vasc Endovasc Surg 23(4):331–33(2002)5
Utility of Duplex Survaillance following iliac artery angioplasty and primary stentingM.R Back et al. J Endovascular Ther 2001;8:629-637
Il follow up delle procedure endovascolariG.Coppi, E Vecchiati, R Pacchioni, in Il follow up in chirurgia vascolare, Minerva Medica 1998
Controllo delle ricostruzioni aorto-iliaco-femoraliR.Pulli, C Pratesi,, A Alessi Innocenti, W.DorigoDiagnostica Vascolare UltrasonografcaSIDV-GIUV Società Editrice Universo 2007
Controlli dopo procedimenti operativiP.Settembrini, S.Roversi, L.TassinariDiagnostica Vascolare UltrasonografcaSIDV-GIUV Società Editrice Universo 2007
Sorveglianza strumentale non invasiva ed angiografia delle ricosruzioni protesiche aorto-femorali in Il follow up in chirurgia vascolare, Minerva Medica 1998
Il follow up delle procedure endovascolarig.Bracale, B Bernardo,F SpinettiIn Il monitoraggio in chirurgia vascolare 2000Il timing indicato dalla
letteratura appare disomogeneo:
• variabilità dei tipi di lesione
• diversità delle tecniche applicate
Procedure operative per indagini diagnostiche vascolariSIDV-GIUV Revisione 2007
Il timing dei controlli nel corso del follow-up deve prevedereun controllo post-operatorio (entro 30 gg dalla procedura), unoogni tre mesi successivi sino allo scadere del primo anno, unoogni 12 mesi per gli anni sucessivi. Raccomandazione 4 Grado C
Procedure operative per indagini diagnostiche vascolariSIDV-GIUV Revisione 2007
Controllo post procedurale
30 gg dalla procedura,
Uno ogni tre mesi successivi sino allo scadere del primo anno
Uno ogni 12 mesi per gli anni successivi.
Valutazione clinica
Valutazione del corretto posizionamento del device
Valutazione della pervietà e della qualità della rivascolarizzazione
Valutazione della persistenza di eventuali complicanze legate all’accesso arterioso
Valutazione clinica
ricomparsa claudicatio comparsa dolore a riposo comparsa lesioni trofiche periferiche
palpazione polsi periferici
Doppler ad onda continua (CWD)
valutazione morfologia d’onda valutazione ABI/Toe pressure
Una riduzione del 15-20 %è indicativa di una restenosi significativa
Controllo post procedurale
LEGATE AL DEVICE
• Migrazione• Stenosi• Trombosi• “Frattura”
ARTERIOSE / METODOLOGICHE
• Pseudoaneurisma• FAV• Trombosi• Embolia• Claudicatio Intermittens• Neuralgia• Infezione
Procedure operative per indagini diagnostiche vascolariSIDV-GIUV Revisione 2007 (modificata)
Controllo post procedurale
Eco-color-Doppler (ECD)
Valutazione del Device e del suo posizionamento kinking, coiling, dislocazioni adeguato “accollamento” alla parete vasale immagini a doppio lume incompleta “copertura” della lesione ateromasica iperplasia mio-intimale
Valutazione della pervietà del Device
Pervietà del vasi di in-flow e di out-flow
Valutazione emodinamica delle eventuali restenosi
PSV trans stenotico > 300 cm/secRapporto PVS trans stenotico / PVS segmento distale > 2
Controllo post procedurale
Angio TC o TC Spirale (ATC)Angio RM (ARM)
Angiografia (DSA)
“sproporzionate” per il follow up
utili per valutazioni selezionate
Inadeguata per il follow up (invasività, radiazioni, mezzo di contrasto)
Indispensabile per eventuale trattamento restenosi
Un efficace programma di sorveglianza delle procedure di stenting degli assi iliaco femorali dipende da:
• Accuratezza dell’indicazione all’esecuzione della procedura
• Caratteristiche dei devices e delle tecniche utilizzati
• Disponibilità delle attrezzature e possibilità economico/organizzative del centro operativo
• Corretta tempistica del follow up
Stenting degli assi iliaco femorali:follow up strumentale
Doppler ad onda continua (CWD)
Valutazione clinica
ABI / TOE pressure
Rappresentano modalità semplici ma sufficienti a garantire unasorveglianza orientativa di I° livello per i controlli peri procedurali e post procedurali
Stenting degli assi iliaco femorali:follow up strumentale
• Angiografia (DSA) rappresenta l’indagine di scelta per i controlli intra procedurali
• Eco-color-Doppler (ECD) rappresenta l’indagine di scelta per i controlli peri procedurali e post procedurali
• Angio TC o TC Spirale (ATC) Angio RM (ARM) (materiali non ferrosi)
rappresentano indagini mirate di III° livello per i controlli peri procedurali e post procedurali
Stenting degli assi iliaco femorali:follow up strumentale
