UNIVERSITÀ DEGLI STUDI DI PISA

Dipartimento di ricerca traslazionale e delle nuove tecnologie in Medicina e Chirurgia

Corso di Laurea in Medicina e Chirurgia

La correlazione tra i livelli preoperatori di Albumina e TLC e la mortalità nei pazienti affetti

da frattura del collo del femore

RELATORE: �

Chiar.mo Prof. Michele LISANTI

Candidato:

Giacomo BENETTINI

Anno Accademico 2015/2016

Ai miei nonni, Alma e Renzo

1

INDICEDEGLIARGOMENTI

CAPITOLO1-INTRODUZIONE................................................................................3

CAPITOLO2-FRATTUREDELCOLLODELFEMORE........................................5

2.1 ANATOMIADELFEMOREPROSSIMALE..........................................................................52.1.1 EPIFISIPROSSIMALE..........................................................................................................5

2.1.2 ANATOMIAMICROSCOPICADELL’EPIFISIPROSSIMALEE

CORRELAZIONECONLEFRATTURE...........................................................................................8

2.1.3 VASCOLARIZZAZIONEDELL’EPIFISIPROSSIMALE............................................10

2.1.4 ARTICOLAZIONECOXO-FEMORALE..........................................................................11

2.2 CLASSIFICAZIONEDELLEFRATTUREDIFEMORE..................................................152.2.1 FRATTUREDELCOLLOFEMORALE..........................................................................17

2.2.2 FRATTUREDELLAREGIONETROCANTERICA.....................................................18

2.2.3 CLASSIFICAZIONEAO/OTA...........................................................................................20

2.3 EPIDEMIOLOGIAECOSTIDELLEFRATTUREDELFEMOREPROSSIMALE...242.4 INCIDENZAECOSTIINITALIA.........................................................................................282.5 CENNIDITRATTAMENTOSUFRATTUREPROSSIMALIDIFEMORE...............332.5.1 TRATTAMENTOCONSERVATIVO...............................................................................34

2.5.2 INTERVENTOCHIRURGICO...........................................................................................35

2.5.3 METODICHEDIOSTEOSINTESI..................................................................................35

CAPITOLO3-SCORINGSYSTEMS........................................................................47

3.1 IMPORTANZADEGLISCORINGSYSTEMSINMEDICINA.......................................473.2 SCORINGSYSTEMSINORTOPEDIA................................................................................493.3 POSSUMSCORINGSYSTEM................................................................................................58

CAPITOLO4-ALBUMINAEMALNUTRIZIONE................................................63

4.1 ALBUMINA:STRUTTURA,SINTESI,CATABOLISMOEDISTRIBUZIONE.........634.2 IPOALBUMINEMIA,CONTALINFOCITARIATOTALEEMALNUTRIZIONE....654.3 ASPETTINUTRIZIONALINELLAGESTIONEDELLEFRATTUREPROSSIMALI

DIFEMORE............................................................................................................................................69

2

CAPITOLO5-STUDIOSPERIMENTALE:Lacorrelazionetrailivelli

preoperatoridiAlbuminaeTLCelamortalitàneipazientiaffettida

fratturadelcollodelfemore.....................................................................................

........................................................................................................................................71

5.1 MATERIALIEMETODI..........................................................................................................715.1.1 ANALISISTATISTICA........................................................................................................73

5.2 RISULTATI.................................................................................................................................735.3 DISCUSSIONE...........................................................................................................................75

CAPITOLO6-CONCLUSIONI.................................................................................78

CAPITOLO7-BIBLIOGRAFIA................................................................................80

CAPITOLO8-RINGRAZIAMENTI.........................................................................93

3

CAPITOLO 1

INTRODUZIONE

Le fratture del collo del femore rappresentano una delle cause più

comunidiricoveroperipazientianzianiconetàmaggioredi65anni,conun

lifetime risk pari al 18% nelle donne e al 6% negli uomini.1 La prevalenza

mondiale annua si stimaesserepari a4,5milioni conun trendnegativo in

crescitachevuoleunsuoaumentoperil2050intornoa6,5milioni.InItalia

nel2008abbiamosuperato i100.000ricoveriannui conunaspesadi circa

1.000.000.000dieuroperilnostroSSN.2,3

Gliesitidifratturafemoralecomportanounrischiodi“exitus”vicinoa

quello del tumore della mammella, con un range dimortalità stimabile in

circa il 5% in fase acuta e 14-47%entro un anno.4,5 Alcuni tra i principali

fattori di rischio associati con l’aumento della mortalità in seguito alla

frattura del collo del femore sono: l’età, il sesso, il punteggioASA score, lo

statonutrizionale,iltipodifratturaeilritardoall’interventochirurgico.

La malnutrizione è comune negli anziani, in particolare nei soggetti

ospedalizzati o ricoverati in case di riposo. Patterson, in uno studio da lui

4

condotto, riferisce che il 60% dei pazienti da lui studiati con frattura

femorale si trovava in una condizione di malnutrizione protido-energetica

durante laprima settimanadi ospedalizzazione.6 Lamalnutrizioneprotido-

energetica (PEM) è una condizione quindi molto importante e da non

sottovalutare in quanto si correla direttamente con un peggioramento

dell’outcomepoichédeterminaunaumentodell’insorgenzadicomplicazioni

edelrischiodimorte.7-10

Inquestoscenarioèimportantericonoscereifattoridirischiocorrelati

adunaumentodellamortalitàinseguitoafratturaprossimaledelfemorein

modo tale da permettere al chirurgo ortopedico un ottimizzazione del

management di questi pazienti con lo scopo dimigliorarne l’outcome. Con

questo obiettivo, diversi sistemi score come l’E-PASS, il NHFS e il POSSUM

vengono frequentemente utilizzati nella pratica clinica ma non sono però

privi di alcune limitazioni, soprattutto in termini di validità, specificità e

semplicità.

Ecco così che oltre a questi sistemi di score clinici abbiamo a

disposizione anche semplici marker biologici facilmente reperibili al

momento del ricovero come: l’emoglobina (Hb), l’albumina, la conta

linfocitaria totale (TLC), la creatinina, il BUN (Blood Urea Nitrogen) e

l’ormone paratiroideo (PTH).11, 12 In particolare l’albumina e la TLC

rappresentanodueindicatoridellostatonutrizionaledelpazientechecome

abbiamo già sottolineato rappresenta una condizione spesso presente in

questa categoria di pazienti e direttamente correlata con un outcome

negativo.

Loscopodiquestostudioè statoquellodi indagareproprio sul ruolo

dell’albumina sierica e della conta linfocitaria totale (TLC) rilevate al

momentodelricoverocomefattoripredittividimortalitàinseguitoafrattura

prossimale del femore con l’obbiettivo di validarne l’utilizzo nella pratica

clinica in quanto due parametri facilmente ed economicamente reperibili e

routinariamenterilevatialmomentodell’ingressoinprontosoccorso.

5

CAPITOLO 2

FRATTURE DEL COLLO DEL FEMORE

2.1 ANATOMIA DEL FEMORE PROSSIMALE

Ilfemoreèunossolungo,parieasimmetricochedasolocostituiscelo

scheletro della coscia.13 È l’osso più voluminoso del corpo umano,

prossimalmentesiarticolaconl’acetabolodell’ancamentredistalmente,con

tibiaepatellapartecipaall’articolazionedel ginocchio.14Come tutte leossa

lungheilfemorepresentauncorpo(diafisi)edueestremità(epifisi).

2.1.1 EPIFISI PROSSIMALE

L’epifisi prossimale del femore insieme all’acetabolo dell’anca forma

l’articolazionecoxofemorale.Anatomicamenteritroviamounatesta,uncollo

e due processi ossei chiamati trocanteri (piccolo e grande) collegati fra di

loro dalla linea (anteriormente) e dalla cresta (posteriormente)

intertrocanterica.13

6

Figura1:Epifisiprossimale,facciaanterioreeposteriore.

1 Testa: possiede la forma di un’emisfera (2/3 di sfera), la cui parte

arrotondatacopertadacartilaginesiarticolaconl’acetaboloperformare

l’articolazione dell’anca. Il rivestimento cartilagineo manca in una

fossetta(foveacapitis)doveprendeinserzioneil legamentorotondodel

femore che ha la funzione di mantenere in posizione l’articolazione

coxofemorale.14

2 Colloanatomico:èunsegmentocilindricoappiattitochesostienelatesta

eunisceiduetrocanteri.Misurada35a45mmdilunghezzaeformacon

l’asse del corpo un angolo di circa 130°.13 Tale angolo può variare con

l’età, la statura e la larghezza del bacino, essendo più ristretto negli

adulti,negli individuicortidigambeenelledonne.L’angoloècorrelato

con l’ampiezza del bacino, cioè la distanza compresa tra le due teste

femorali,econl’obliquitàdell’ossoquandoleginocchiasonoravvicinate

nella normale postura eretta.15 Presenta inoltre un angolo di

antiversionedicirca12°.14Laporzionesuperioresiallargapersostenere

7

la testa ed è crivellata di grossi orifizi vascolari siti di passaggio di

numerosearteriolenutritizie.13

3 Grande trocantere: è una grande eminenza ossea di forma

quadrangolare, palpabile sulla superficie laterale dell’anca si continua

inferiormenteconlaporzionesuperioredelcorpo.Ilsuoasseèorientato

latero-posteriormentee,rispettoallatesta,nell’adultoèpiùpiccoloditre

quartidipollice.Lasuafacciamedialeconcavaincontralafaccialaterale,

inclinataobliquamente, in corrispondenzadelmargine superiore, cheè

posto allo stesso livello del centro dell’articolazione dell’anca e del

margine superiore della sinfisi pubica. Il suo punto più alto costituisce

l’apice del trocantere, mentre la faccia mediale, subito sotto l’apice, è

scavata dalla fossa trocanterica che riceve il tendine dell’otturatore

esterno. Il grande trocantere presenta anche le facce anteriore e

posteriorecheinsiemeallalateralesonoincontinuazioneconilcorpoe

servonocomesitodiimpiantoaimuscoliglutei.15

4 Piccolo trocantere: èungrosso tubercolo situatonellaparteposteriore

edinferioredelcollo,definibilecomeunaproiezioneconicadellacresta

intertrocanterica. Dalla sua base si originano tre linee divergenti che

possonoessereconsideratecomelesueradicidiformazione;essesonoil

limite inferiore del collo anatomico, l’estremo inferiore della cresta

intertrocanterica e la cresta pettinea.13 Il piccolo trocantere è laterale

rispettoall’assedirotazionenormaledelfemorechepassaattraversola

testa,mentreèmedialerispettoall’asselongitudinaledelcorpo.15

5 Collo chirurgico: si origina immediatamente al di sotto dei trocanteri e

rappresenta quella porzione di femore che unisce la diafisi all’epifisi

prossimale.13

8

2.1.2 ANATOMIA MICROSCOPICA DELL’EPIFISI PROSSIMALE E CORRELAZIONE CON LE FRATTURE

Figura2:Sistemidirinforzotrabecolare.

Entrambe leepifisi femorali sonocostituite fondamentalmentedauna

massa di tessuto spugnoso ricoperto da una capa, più o meno spessa, di

tessuto osseo compatto. In particolare a livello dell’epifisi prossimale se si

esegue una sezione frontale possiamo osservare la presenza di due lamine

diafisarieditessutocompattoche,piùspesseversoilbasso,siportanoverso

l’alto, progressivamente assottigliandosi, una verso il grande trocantere e

l’altraversolatestafemorale.13

A partire dalla loro superficie assile si originano delle trabecole di

tessuto osseo spugnoso che determinano un organizzazione tipica

dell’estremità superiore del femore per evitare che la base del collo si

fratturi.Inparticolareavremo:

§ Unsistemaprincipaleformatodafascidilamellechesiirradianoversoil

colloelatesta:

1. Sistemacefalico:chesidirigeverso laporzionesuperioredella testa

femorale.

9

2. Sistema arciforme: che si porta dalla corticale esterna della diafisi

femoraleallaporzioneinferioredellatesta.

§ Un sistema accessorio formato da due fasci che si diramanonel grande

trocantere:

1. Sistematrocanterico:chesidirigeversoilgrandetrocantere.

2. Gruppodelgrandetrocantere:trabecoleoccupanti il latosinistrodel

grandetrocantere.

Culmannhadimostratochesefacciamoagireunaforzaeccentricasudi

unmodello che abbia una forma ricurva, appaiono due ventagli di linee di

forza che corrispondono a forze di trazione e forze di pressione. Per cui

volendosottolineare la tipologiadi forza, tensivaocompressiva, a cui sono

sottopostiquestisistemitrabecolaripossiamoindividuare:

§ Gruppotensivoprincipale

§ Gruppotensivosecondario

§ Gruppocompressivoprincipale

§ Gruppocompressivosecondario

Nelloroinsiemequestisistemidelimitanounazonaaminorresistenza

dettatriangolodiWard,dovepiùfacilmentesiverificanolefratturecervico-

trocanteriche.16,17 Suquesta zona aminor resistenza e in generale su tutta

l’epifisi prossimale, in quanto struttura prevalentemente spongiosa, si

verificanoidanniconseguentilapatologiaosteoporotica.

L’osteoporosi determina la riduzione del numero e del calibro delle

trabecole, nonché lo spessoredelle travatedi rinforzo, chenormalmente si

sviluppano in corrispondenza delle parti maggiormente sollecitate. In

conclusionetaleprogressivoriassorbimentodelletrabecole,rendeilcollodel

femorepiùvulnerabileallosviluppodifratture.16-18

10

2.1.3 VASCOLARIZZAZIONE DELL’EPIFISI PROSSIMALE

Lavascolarizzazionedella testa femoraleviene fornitaprincipalmente

datrearterie terminali: l’arteriadellegamentorotondo,l’arteriacirconflessa

medialeel’arteriacirconflessalaterale.L’arteriadellegamentorotondoèun

ramo terminale dell’arteria otturatoria e, apportando sangue direttamente

dalbacino,irroralazonaintornoallafoveacapitis.Danotarechequestovaso

assumeunamaggior importanzasoprattuttodurantegliannidellacrescita,

inquantonell’adultospessorisultaocclusoocomunquemenodeterminante.

La seconda e principale fonte di approvvigionamento ematico è

rappresentata dalle due arterie circonflesse. Queste si anastomizzano alla

base del collo anatomico formando un anello vascolare extracapsulare dal

qualeoriginano learterieretinacolari, lequali sonocirca10-12piccoli vasi

cheprovengonodallacapsulaarticolareepenetranonell’ossoa livellodella

giunzione laterale e posteriore fra testa e collo del femore. In particolare

osserviamo che le retinacolari anteroinferiori originano dalla circonflessa

laterale, leretinacolariposteroinferiorieposterosuperioridallacirconflessa

mediale.Leretinacolaridopoaverirroratolacapsulaarticolareelasinovia,

si anastomizzanoa livellodella testa femorale formandounsecondoanello

Figura3:Vascolarizzazionedell'epifisiprossimale.

11

vascolareintra-articolare;daquestoprendonooriginelearterieepifisarie il

cui scopo sarà la vascolarizzazione della testa. Le regioni trocanteriche e

subtrocanteriche sono irrorate dalle anastomosi arteriose trocanteriche e

crociate.

Osservazioni su modelli di sviluppo e formazione di questo tipo di

apporto vascolare nel tardo periodo fetale e nel primo periodo neonatale

hanno rivelato che, nonostante in un primomomento l’arteria circonflessa

mediale e laterale contribuiscano equamente all’apporto nutritizio, sono i

due grandi rami dellamediale a fornire l’apporto ematico finale. L’apporto

da parte della arteria circonflessa laterale diminuisce e l'anello arterioso

vieneinterrotto.Comeilcollofemoralesiallunga,ilcircoloextracapsularesi

allontanadallaparteepifisariadellatesta.19

2.1.4 ARTICOLAZIONE COXO-FEMORALE

Figura4:Articolazionecoxofemorale.

12

L’ancaè l’articolazioneprossimaledell’artoinferioreedhalafunzione

diorientarel’artointutteledirezionidellospazio,perciòpossiedetreassie

tregradidilibertà:

§ UnassetrasversaleXOX’,situatoinunpianofrontale,sucuisieffettuanoi

movimentidiflessoestensione.

§ Unasseantero-posterioreYOY’,situatoinunpianosagittalepassanteper

ilcentrodellaarticolazione,attornoalqualesieffettuanoimovimentidi

abduzione-adduzione.

§ Un asse verticaleOZ, che quando l’anca è in posizione di riferimento si

confonde con l’asse longitudinale OR dell’arto inferiore. Quest’asse

longitudinalepermetteimovimentidirotazioneesternaedinterna.

Figura5:Assidimovimentodell’articolazionecoxofemorale.

13

Imovimentidell’ancasirealizzanoalivellodiunasolaarticolazione,la

coxo-femorale; è questa un’enartrosi a solido incastro particolarmente

stabilemaconunampiezzadimovimentolimitata,compensatainunacerta

misura dal rachide. Per tutti questi motivi è l’articolazione più difficile a

lussarsi.17

Da un punto di vista anatomico si forma tra l’acetabolo e la testa del

femoree rappresenta ilmiglioresempiodienartrosi.13,14Lecomponentidi

questaarticolazionesono:

§ Superfici articolari: sono rappresentatedallapartearrotondatadella

testadel femoreedallaporzioneacetabolare rivestitada cartilagine

dettafacciasemilunare.Larestantefossaacetabolareèriempitadaun

cuscinettoadiposo(Pulvinar).

§ Labbro acetabolare: è un cordone fibrocartilagineo che si sviluppa

lungoilcontornodell’acetaboloilcuiobiettivoèquellodiampliarela

superficie articolare. Passa a ponte sopra all’incisura dell’acetabolo

comelegamentotrasversodell’acetaboloerappresentaunanalogodel

cercineglenoideodellascapola.

§ Mezzidiunione:

a. La capsula articolare: prossimalmente si fissa sul contorno

dell’acetabolo e sul labbro acetabolare, mentre sul femore si

localizza, anteriormente, sulla linea intertrocanterica,

posteriormente,traidueterziprossimalieilterzodistaledelcollo

anatomico.

b. Legamentidirinforzo:sonotrelegamentipresentisullasuperficie

esternadellacapsulaarticolare.Diquestiillegamentoileofemorale

è il più esteso, origina dalla porzione iliaca del contorno

dell’acetabolo e si porta, decorrendo sulla faccia anteriore della

14

capsula al femore dividendosi in due fasci: il fascio traverso

raggiunge il margine anteriore del grande trocantere, il fascio

discendente si porta alla parte più distale della linea

intertrocanterica. Il legamentopubofemoraledal trattopubicodel

margine dell’acetabolo si porta davanti al piccolo trocantere. Il

legamento ischiofemorale unisce la parte ischiatica del margine

dell’acetabolo alla fossa trocanterica passando sulla faccia

posteriore della capsula articolare. Fibre della capsula poste

profondamente ai precedenti legamenti, formano un’ansa che

circondailcollodelfemorecontribuendoafissarlonell’acetabolo;

èlazonaorbicolare.

c. Legamento della testa del femore (legamento rotondo): è un

robustofasciofibrosocheoriginadallafossadell’acetabolo,passa

sotto al legamento traverso dell’acetabolo e, rivestito dalla

membranasinoviale,sifissaallafossettadellatestadelfemore.

Figura6:Legamentidirinforzoelegamentodellatestadelfemore.

15

2.2 CLASSIFICAZIONE DELLE FRATTURE DI FEMORE

In base alla localizzazione anatomica della rima di frattura possiamo

identificare treprincipali tipidi fratture(Figura7)chevengonoclassificate

comesegue20:

§ Fratturedelcollodelfemore

§ Frattureintertrocanteriche

§ Fratturesottotrocanteriche

Figura 7: Anatomia femorale e tipi di fratture. (A) Il femore viene rappresentato con leinserzionideimuscoligluteomedioepsoas.GT,grandetrocantere;LT,piccolotrocantere.(B)Regioni femorali sedi di frattura: FN, collo del femore; IT, intertrocanteriche; ST,sottotrocanteriche.

Utilizzando invece un criterio topografico basato sui rapporti

intercorrenti tra l’inserzionedistaledellacapsulaarticolaree il livellodella

fratturaleclassifichiamoinfratturemedialielaterali.16

Lefratturemediali(intracapsulari)sidividonoin:

§ Sottocapitate

§ Mediocervicaliotranscervicali

16

Leprime interessano lazona immediatamenteadiacentealla testadel

femore, mentre le seconde interessano la porzione intermedia del collo

anatomico.

Lefratturelaterali(extracapsulari)sidividonoin:

§ Basicervicali

§ Pertrocantericheointertrocanteriche

§ Sottotrocanteriche

Le basicervicali interessano la base d’impianto del collo anatomico

mentre le pertrocanteriche si individuano nello lo spessore del grande

trocantere irradiandosi fino al piccolo trocantere. Le fratture

sottotrocanteriche,infine,sonolocalizzateinferiormentealgrandeepiccolo

trocantere.16

Figura 8: Fratturemediali e laterali del femore. Da sinistra a destra: frattura sottocapitata,frattura trasncervicale, frattura basicervicale, frattura pertrocanterica e fratturasottotrocanterica.

17

2.2.1 FRATTURE DEL COLLO FEMORALE

Per le fratture del collo del femore ricordiamo soprattutto i seguenti

sistemidiclassificazione2:

§ LaclassificazionediGarden

§ LaclassificazioneAO/OTA

Quest’ultima in realtà rappresenta un sistema classificativo alfa-

numerico più ampio, utilizzato per classificare le fratture in relazione alla

lorolocalizzazioneegravità.21

2.2.1.1 CLASSIFICAZIONE DI GARDEN

Questa classificazione si focalizza sull’ampiezza della rima di

frattura:22,23(Figura9eFigura10)

§ GardenI:fratturaincompleta(stabili)

§ GardenII:fratturacompletaenonscomposta

§ GardenIII:fratturacompletaeparzialmentescomposta

§ GardenIV:fratturacompletaefrancamentescomposta

Studi recenti hanno rilevato che l’accuratezza della classificazione di

Gardenèpiuttostoscarsa,inparticolarmodonelladifferenziazionetraitipi

1e2etraitipi3e4.Perquestimotivi,taleclassificazioneinsiemeaquelladi

Pauwels,nellaqualemancaunadeguatosistemadimisurazionedell’angolo

difratturaallaradiografia,detengonoscarsaapplicabilitàclinica.24,25

18

Figura9:ClassificazionediGarden:IeII.

Figura10:ClassificazionediGarden:IIIeIV.

2.2.2 FRATTURE DELLA REGIONE TROCANTERICA

Anche per le fratture della regione trocanterica si possono individuare

essenzialmentedueclassificazioni:

§ ClassificazionediEvans-Jensen26

§ LaclassificazioneAO/OTA

19

2.2.2.1 CLASSIFICAZIONE DI EVANS-JENSEN

Figura11:ClassificazionediEvans-Jensen.

Stabili:

§ Tipo1:fratturecompostein2parti.

§ Tipo2:fratturascompostain2parti.

Instabili:

§ Tipo 3: frattura scomposta in 3 parti con comminuzione

posterolaterale.

§ Tipo 4: frattura scomposta in 3 parti con comminuzione

posteromediale.

§ Tipo 5: frattura scomposta in 4 parti comminuzione in entrambi i

trocanteri.

20

2.2.3 CLASSIFICAZIONE AO/OTA

Figura12:ClassificazioneAO/OTA,classiprincipali(31-A,31-B,32-C)esottoclassidifratture.

21

Il sistema classificativo alfa-numericoAO/OTA21,27 divide in tre classi

principali le fratture prossimali del femore (31A, 31B, 31C) e all’internodi

ognunadiesseindividualerelativesottocategorie:

§ 31-A:fratturedellaregionetrocanterica.

§ 31-B:fratturedelcollodelfemore.

§ 31-C:fratturedellatesta.

I sottotipi di AO/OTA sono in correlazione crescente con il grado di

instabilità.

Figura13:Schemadiclassificazionedellefratturesecondolagravità.

22

Inparticolarevediamocheperquantoriguardalefratturedelcollodel

femore(31-B)siosservanoisottotipi:28

§ Le 31-B1 comprendono le fratture sottocapitate senza o con minimo

spostamentoeinparticolaresidistinguonoin:

1. Frattureingranatainvalgo>15°

2. Frattureingranatainvalgo<15°

3. Fratturenoningranate

§ Le31-B2sonorappresentatedallefratturetranscervicaliesisuddividono

in:

1. Fratturebasicervicali

2. Fratturemediocervicaliconadduzione

3. Fratturemediocervicalidataglio

§ Le 31-B3 infine corrispondono alle fratture sottocapitate con

spostamento,nefannoparte:

1. Fratturescomposteinvaro

2. Fatturescompostecontraslazionedeiframmenti

3. Fratturecongravescomposizionedeiframmenti

Per quanto riguarda le fratture della regione trocanterica (31-A)

vediamo:

§ 31-A1:corrispondeadunafratturapertrocantericasempliceconrimadi

frattura tipicamente obliqua che dal grande trocantere raggiunge la

corticalemediale. Sono fratture stabili con appoggio sottotrocanterico e

medialeintatto.

23

§ 31-A2: corrisponde alla frattura classica in tre frammenti, con frattura

della corticale mediale e varie componenti frammentate. La corticale

lateralerimanetuttaviaintatta.Sonofrattureinstabili.29

§ 31-A3:comprendelefratturepiùinstabilicomeiltiporeverseobliquitye

laclassica intertrocantericatrasversa. Inquestocaso lacorticale laterale

non è intatta cosa che determina un alto rischio di fallimento dopo

fissaggiochirurgico.30

Questaclassificazioneèabbastanzaattendibilenellapraticaclinicaper

guidareiltrattamentochirurgicoottimaleelasceltadeltipodiimpianto.30

Infine, da segnalare che le fratture sottotrocanteriche nel sistema AO/OTA

vengonoclassificatecomelesionidellaregione32(diafisaria).27

24

2.3 EPIDEMIOLOGIA E COSTI DELLE FRATTURE DEL FEMORE PROSSIMALE

Le fratture prossimali di femore rappresentano la frattura più grave

negli anziani, associate ad un alto tasso dimorbilità emortalità e con una

frequenzamaggiore all’interno del sesso femminile.Nell’anziano per lo più

sono dovute alle cadute a terra associate alla scarsa qualità dell’osso

(osteoporosi), mentre nel soggetto giovane i traumi ad alta energia

costituisconolacausaprincipale.5,31,32

In uno studio italiano del 2014, che ha utilizzato un campione di

839.008pazientioversessantacinqueeospedalizzatiperfratturedelfemore

prossimale durante la prima decade degli anni duemila, viene dimostrato

come in Italia si è verificato un progressivo incremento dei ricoveri per

frattura prossimale di femore, stimato intorno al 29,8% (Figura 14). In

particolareneltrienniochevadal2007al2009sipuònotareunprogressivo

incremento delle fratture di femore nella popolazione over ottantacinque:

questafasciadipopolazioneèparticolarmenteimportanteinquantodasola

rappresentapiùdel40%deltotaledelleospedalizzazioniesaminate,conuna

nettaprevalenzanelsessofemminile(Figura15).33

Figura14:Numerototalediospedalizzazioniperfratturaprossimaledifemoreinpazientioversessantacinque.Lalinearossasiriferisceallapopolazionefemminile,lalineaazzurraaquellamaschile,lalineaverdeatuttalapopolazione.

25

Figura15:Incidenzadellefrattureprossimalidifemorepergruppidietà.Nellapopolazioneover85sinotaunincrementonotevoledelnumerodeipazientirispettoallealtrefasce.

Complessivamente, la prevalenza mondiale stimata sembra essere di

circa4,5milioniedèassociataadunaltoedinaccettabilerischiodimorbilità

e mortalità.2, 5 Si stima che i cambiamenti demografici dei prossimi anni

comporterannoinoltreunaumentodelnumerodellefratturedifemoreedin

particolare per il 2050 si prevede una prevalenza mondiale di circa 6,3

milioni, gravando in modo pesante, sempre di più, sui sistemi sanitari

mondiali.3

Intuttoilmondoperòesistono,marcatevariazionineitassid’incidenza

di fratturaprossimaledi femore; ledifferenzesonotalidanonpoteressere

spiegatesoltantoconlemolteplicifontidierrorenellaconstatazionedeicasi

onel campione. Ilpiùalto rischiodi fratturadel femoreprossimaleè stato

osservato in Svezia, Norvegia, Islanda e Danimarca. L’Italia insieme a

Germania, Svizzera, Finlandia, Grecia, Paesi Bassi, Ungheria, Inghilterra e

Portogallo è stata descritta come paese ad alto rischio, condizione definita

dall’avereunaprobabilitàdifratturadifemoretrail50%eil75%delrischio

osservatoinSvezia.34

26

In Svezia la probabilità di incorrere in una frattura prossimale di

femore in una popolazione over 50 risulta pari al 22,9% nelle donne e al

10,7% negli uomini. Da questi dati, emersi da uno studio condotto sulla

popolazione svedese si evidenzia comedopo i50annipiùdiunadonnasu

cinqueandràincontroadunafratturadelfemoreprossimale.35

Figura16:Probabilitàa10annidisviluppareunafratturaprossimaledifemorenelledonneover65.InAfrattureinassenzadifattoridirischio,inBfratturedafragilità,inCfratturadafragilitàeT-Score<-2,5DS.

Per quanto riguarda la mortalità annua delle fratture prossimali di

femore,neipaesioccidentalisicalcolacheabbiaoramaisuperatoquelladel

tumore gastrico e pancreatico e che il rischio di sviluppare nel corso della

vitaunafratturafemoralesiamaggiore,perledonne,delrischiocomplessivo

ditumoremammario,endometrialeeovaricoe,pergliuomini,siamaggiore

del rischio di tumore della prostata.4 Gli esiti di frattura femorale

comportanounrischiodi“exitus”vicinoaquellodeltumoredellamammella,

con un range dimortalità stimabile in circa il 5% in fase acuta e 14-47%

entrounanno.4,5

Nel2010inEuropailnumerostimatodimortiperfratturaprossimale

difemorenellapopolazioneovercinquantasiaggiravaintorno11.358nella

popolazionemaschileedi9.413nellapopolazionefemminile.35Questodato

siriferisceallamortalitàentrounannodall’interventoedècorrettoinbase

allecomorbilitàdeipazienti.Dopounannodaltraumailtassodimortalitàsi

27

riassestaetornainlineaconlamediadellapopolazionedellastessaetà.36

Unostudioprospetticocondottosupiùdi16.000pazientianzianiche

ha valutato i risultati della chirurgia delle fratture prossimali di femore

riporta unamortalità del 8-17% a 30 giorni e del 21-38% a 120 giorni in

gruppi di età differenti.5 Si è visto inoltre, che ritardare a più di 4 giorni

l’interventochirurgicodalmomentodelladiagnosi,aumentalamortalitàa30

giorniinmodosignificativo;mentreipazienticonfratturad’ancaassociataa

comorbilità hanno un rischio di morte maggiore di 2,5 volte a 30 giorni

rispetto ai pazienti che non le hanno.31 Si stima inoltre che circa 1/5 dei

soggetti che hanno subito la frattura del femore perdono totalmente la

possibilitàdicamminareinmanieraindipendenteesoltantoil30-40%sarà

in grado di riottenere la piena autonomia. Sono inoltre previste cure

geriatriche postoperatorie che si dimostrano necessarie in circa il 75% di

tutticasi.5,31,32

Figura17:Curvetemporalidimortalità.

Icostisocialidiuna fratturadi femoresonorilevanti,bastipensareai

soli costi diretti legati al ricovero ospedaliero.4, 37, 38 È stato ad esempio

osservatocheladuratamediadeiricoveriospedalieriperfratturedifemore

diorigineosteoporoticaèlapiùlungatratuttelepatologieacute.4Illifetime

riskdifratturadelfemorenelladonnaultracinquantenneèdel18%mentre

nell’uomo è del 6% e questo rischio aumenta esponenzialmente dopo i 70

28

anni;ilrischioèritenutoesseredoppionelladonnarispettoall’uomo.1

La diffusione dell’osteoporosi, indiscutibile concausa della frattura di

femore prossimale nella popolazione anziana, è stata recentemente

documentata in Italia dallo studio epidemiologico ESO-PO (Epidemiological

StudyOnthePrevalenceofOsteoporosis)39dacuièemersoinparticolareche

quasi 4.000.000 di donne in Italia sono affette da osteoporosi e quindi a

rischiodi fratturadi femore,conunaprevalenzadioltre il40%aldi sopra

dei 60 anni. Con il progressivo invecchiamento della popolazione, in

particolare di quella italiana che è tra le più anziane, è da attendersi un

incrementoesponenzialedellefratturedifemore.40,41

Negli Stati Uniti i costi economici complessivi (ricoveri ospedalieri,

riabilitazioneetc.)sonostimatiaumentaredai7miliardididollaridel1986

ai62miliardididollarinel2020.41

2.4 INCIDENZA E COSTI IN ITALIA

La valutazione epidemiologica sull’incidenza e sui costi delle fratture

prossimali di femore nella popolazione italiana è stata fatta attraverso

l’analisi dei dati dell’archivio SDO del Ministero della Salute relativamente

aglianni2000-2008.42,43Ilcalcolodell’incidenzautilizzaidatidipopolazione

ISTATacuisiriferisconoleSDOmentrecomeindicatorideicostiospedalieri

sostenuti dal SSN per i ricoveri vengono utilizzati i DRG chirurgici per le

fratturedifemore(DRG209,DRG210-211,DRG235-336).Alfinedivalutare

inmanieracompletaicostirelativiallefratturefemorali,ènecessariotener

contoperònonsolodeicostirelativialricoveroospedalieroeall’intervento

chirurgico,ma anche dei costi di riabilitazione (tabella 5). Per la stima dei

costi di riabilitazione, al netto dellamortalità in acuto è stata consultata la

SIMFERelaletteraturadisponibilesudatiitaliani.42Icostiindiretti,comela

perdita di produttività dell’individuo conseguente alla disabilità, assumono

un’importanzarelativavistochelapopolazionemaggiormenteinteressatada

questapatologiaèanzianaenonfacentepiùpartedellaforzalavoro.44

Considerando un tasso di mortalità acuta entro il primo mese dalla

29

fratturapari al 5%si è visto chedel restante95%dei pazienti fratturati il

13,5% inizia immediatamente un programma di riabilitazione intensiva

intra-ospedalieraper1mese,conuncostomedioperpazienteparia6.600

euro45-48.Unaquotaparial18,2%deltotale(escludendoi5%dellamortalità

in acuto) viene collocata in strutture sanitarie adibite per le lungodegenze

primadiaffrontareilmeseriabilitativointraospedaliero.Ilrimanente63,3%

viene avviato alla riabilitazione domiciliare presso i distretti sociosanitari

delleASL,cheprevedonouncicloditremesi.49

Interessanteèancheilconfrontotralefratturefemoraliepatologiepiù

sdoganate come l’ictus cerebrale e l’infarto miocardico acuto (IMA):

l’incidenzaeconomica,interminidicostidiospedalizzazione,èparagonabile

aquelladell’ictus,esuperioreaquelladiTIAeIMA.Mentreriguardoaicosti

mediperlariabilitazione,lefratturedifemoreincidonosullaspesasanitaria

inmanierasimileall’IMA.Per l’ictus, invece, lariabilitazionecostaquasisei

volte di più (tabella 4). Anche la mortalità per frattura femorale non è da

menorispettoadIMAeIctuscerebrali:seinfattilamortalitàinacutoequella

adunannoper le fratture femorali èpari rispettivamentea il5-15%e15-

30%perl’IMAèdel15-25%e15-18%mentreperl’ictuscerebraleèdel17-

34%e10-15%.42

Inultimaanalisi, vediamocome la recente letteratura cidice che solo

nell’anno2005sisonoverificatipiùdi94.000ricoveriperfratturedifemore,

mentre nel 2008 sono stati superati i 100.000 ricoveri, di cui circa l’80%

riguardavanodonnedietàsuperioreai75anni,conunachiaracorrelazione

conl’elevataprevalenzadiosteoporosiinquestafasciadietà.Sistimacheil

SSN per le fratture di femore negli anziani sostenga ad oggi una spesa

superiorealmiliardodieuro/annuo(tabella5).44

Riassumendoquindi in Italiadal2000al 2008 si sonoverificateoltre

mezzomilionedifratturefemorali(674.070)inmenodi10anni,responsabili

dicirca800.000ricoveri(tabella1etabella2); idecessisistimanoincirca

120.000e oltre150.000 sono i casi di invaliditàpermanente. I costi diretti

totaliperilSSNsonoparicircaa8,5miliardidieuroconpiùdi1miliardodi

europagatodall’INPSperlepensionidiinvalidità:quasi10miliardidieuro

30

inmenodidiecianni.

Tabella1:Numerodiricoveriperfratturafemorale(valoreassoluto)inItaliadal2003-2008persessoedetà.

Agegroup 2003 2004 2005

M F M F M F

65-74 4.107 10.903 4.518 11.455 4.369 11.300

>75 15.613 59.173 15.345 59.426 16.540 62.262Total>65

89.796

90.753

94.471

Tabella2:Resocontosulnumerodianzianifratturatidurantel’anno2008divisipersessoepergruppidietà.

Agegroup 2008

M F

65-69 3.096 1.358

70-74 2.177 5.897

75-79 3.636 11.158

80-84 4.994 17.398

85-89 4.302 16.405

90-94 1.942 7.939

>95 637 3.052

Durante l’anno 2008 sono stati raggiunti i 100.000 circa ricoveri annui con un costo

direttodi1.000.000dieuroperanno.

31

Tabella3:Incidenzaper10.000abitantidellefratturefemoraliinItalianeglianni2003-2005,persessoefasced’età.

Agegroup 2003 2004 2005

M F M F M F

45-64yearsold 4.7 5.4 5.0 6.1 5.0 5.9

65-74yearsold 13.8 33.5 16.8 35.2 16.2 34.8≥75yearsold

86.796

90.753

85.2

187.8

91.9

196.7

Tabella4:Confrontocostidirettiospedalieriediriabilitazionetrapazientiover65confratturafemoraleepazientiover45conIMA,IctuscerebraleeTIA.Icostisonoespressiinmilionidieuro.

Pazientiover65confratturafemorale

Pazientiover45conIMA

Pazientiover45conIctuscerebrale

Pazientiover45conTIA

Costidiospedalizzazione

Costidiriabilitazione

Costidiospedalizzazione

Costidiriabilitazione

Costidiospedalizzazione

Costidiriabilitazione

Costidiospedalizzazione

2003

433

480

324

506

506

2837

159

2004

448

485

332

519

496

2891

155

2005

467

532

370

525

492

2956

148

32

Tabella5:StimadeicostitotalideiricoveriperfratturefemoraliinItalia(neglianziani>65anni)dal2003-2005,inclusalastimadeicostiospedalieriediriabilitazione.

2003

2004 2005

Ricoveriperfratturafemorale>65

anni

89.796

90.753

94.471

Stimadeicostidirettiospedalieri

433.000.000

448.000.000

467.500.000

Stimadeicostidiriabilitazione*

480.005.732

485.140.236

531.986.400

Stimadeicosticomplessivi

913.005.732

933.140.236

999.486.400

*Assumendountassodimortalitàparial5%

33

2.5 CENNI DI TRATTAMENTO SU FRATTURE PROSSIMALI DI FEMORE

Come già visto nel paragrafo 2.2 le fratture prossimali del femore

possono essere classificate in base ad un criterio topografico basato sul

rapporto intercorrente tra l’inserzione della capsula articolare e la rima di

frattura in fratture mediali e laterali corrispondenti rispettivamente alle

categorie 31-B e 31-A del sistema AO/OTA.21 Attraverso questa semplice

distinzione possiamo già individuare quale tipo di trattamento sarà più

indicatocomeriportatonellatabella6.28

Tabella6:Opzioniterapeutichenellefratturedifemoreprossimalemedialielaterali.

Tipodifrattura

Trattamentoconservativo

InterventodiOsteosintesi

InterventoconProtesi

Mediale

§ Non

èraccomandato

§ Accettatoquandononèpossibileintervenirechirurgicamente

§ Osteosintesicon

viticannulate

multiple

Raccomandatointerventoconartroprotesioendoprotesi.

Laterale

§ Non

èraccomandato

§ Accettatoquandononèpossibileintervenirechirurgicamente

§ Raccomandatoin

tuttiicasi

§ Diversetecnichediosteosintesiadisposizione

§ Non

èraccomandatocomeprimasceltamacomealternativaallaplaccaealchiodo

34

2.5.1 TRATTAMENTO CONSERVATIVO

Prima degli anni cinquanta le fratture prossimali di femore venivano

trattate con il metodo conservativo basato sulla trazione e sul riposo

prolungato a letto fino alla guarigione della frattura (in circa 10-12

settimane), seguito da una rieducazione alla deambulazione. Questo

approccioeraperòassociato(inparticolarmodoneipazientianziani)adun

elevato rischiodi complicanzequalipiaghedadecubito, infezionidel tratto

urinario, polmoniti e complicanze tromboemboliche.50 L’intervento

chirurgico,daquandoèstatointrodotto,èdiventatoiltrattamentodiroutine

perlagestionedellefratturedelfemoreprossimale.Essoinfatticonsenteuna

mobilizzazione precoce ed una riduzione della mortalità. Ad oggi il

trattamento conservativo è accettato quando a causa delle condizioni

generalidelpaziente,nonèpossibileintervenirechirurgicamente.

Figura18:Trazione-sospensionediunartoinferiore.

35

2.5.2 INTERVENTO CHIRURGICO

Perquantoriguardalefratturemediali(31-B)l’interventochirurgicodi

sceltaèditiposostitutivo-protesicoeconsistenellasostituzionedientrambi

icapidell’articolazione(artroprotesi)oppurediunosololasciandoinalterato

ilcotilenativo(endoprotesi),inalternativapuòessereeseguitounintervento

chirurgico più conservativo senza l’utilizzo di una protesi (osteosintesi con

viticannulatemultiple);mentreper le fratture laterali (31-A) il trattamento

chirurgico si avvale principalmente di numerose metodiche di osteosintesi

extramidollari come ad esempio la tecnica con vite-placca a scivolamento

compressione o il sistema tubo-placca Anteversa® e di metodiche di

osteosintesiendomidolari.

2.5.3 METODICHE DI OSTEOSINTESI

Come già detto sopra il principale approccio chirurgico alle fratture

laterali di femore consiste in metodiche di osteosintesi, in particolare

abbiamo:

§ Osteosintesiextramidollareconplaccaeviti,alcuniesempisono:

1. Vite-placcaacompressione-scivolamento

2. Sistematubo-placcaAnteversa®

3. Osteosintesiconviticannulatemultiple

§ Osteosintesiendomidollareconchiodo

1. ChiodoGammaIII

2. ChiodoEndovis

3. ChiodoPFN(ProximalFemoralNail)

4. Chiodo-placcaBCM

36

2.5.3.1.1 Vite-placca a compressione-scivolamento

Figura19:a)Frattura31-A1;b)Vite-placcaascivolamento-compressione(DHS).

Tale sistema è costituito da una placca che viene avvitata sulla parte

lateraledelfemore.Adunaestremitàdellaplaccasitrovauntunnelnelquale

vienefattascivolareunavitediLagchisiposizionanellatestadelfemore.51

Sfruttaiprincipidell’osteosintesiinternacorticaleperstabilizzareidue

segmenti separati dalla frattura, e quelli della compressione

interframmentariagrazieallavitecefalicachepermetteloscivolamentodella

placca lungo il proprio asse longitudinale.52 L’angolo delle placche può

variareinunrangeda130°a150°;ilvantaggioprincipaledelleplacchecon

minor angolatura è rappresentano dalla più facile maneggevolezza

nell’inserimentomentrequelleconangolimaggioririduconolasollecitazione

sull’impiantoavvicinandosidipiùall’assedicaricodell’estremitàprossimale

delfemore,maaumentailrischiodifallimentodell’impiantopercut-out.53,54

Alcuni modelli di vite placca a scivolamento permettono la libera

rotazionedellavitecervico-cefalicaall’internodeltunneldiscorrimentodella

placca(placcaACE),altrebloccanotalerotazioneconunasezionetrasversale

circolareomediantel’usodiunachiavemeccanica(DHS).

37

2.5.3.1.2 Sistema tubo-placca Anteversa®

Figura20:Sistematubo-placcaAnteversa®.

Il sistema tubo-placcaAnteversa® si costituiscediunaplaccaa3 fori

diafisariconunangolazione invalgodi130°ediuntuboprossimaleper la

vite cefalica progettato con7°di antiversionegrazie ai quali laplaccapuò

essere facilmente posizionata sulla parte laterale e centrale della diafisi

femorale, consentendo alla vite di passare attraverso il centrodel collo del

femoreedellatesta,rendendoilposizionamentodellaplaccapiùsempliceed

affidabile. La vite cefalica possiede un diametro di 8 mm nella parte non

filettataedi11mminquellafilettata,mentrelasualunghezzapuòvariarein

una range che va da 80 a 120 mm. Per quanto riguarda il chiodo

antirotazionaleastabilitàangolareessosilocalizzaprossimalmenteallavite

cefalica e può avere una lunghezza variabile compresa tra 65 e 100 mm

38

mentrelevitiautobloccantidiafisarieposseggonoundiametrodi5mm.Tutti

isupportisonorealizzatiinacciaioAISI316LVM-ISO5832-1.55

Grazieaquestosistemailrischiodimalposizionamentodellaviteedi

cut-out è ridotto. La placca Anteversa® si avvale inoltre del meccanismobrevettato di bloccaggio conico tra la testa della vite ed il supporto,

assicurandoun fissaggio ottimale alla diafisi femorale edunadistribuzione

equa delle forze, eliminando il rischio di rottura dell’impianto e

mobilizzazione delle viti. L’antirotazione del frammento testa-collo delfemoreègarantitadallapresenzadiunchiodoastabilitàangolare,essenzialeperridurreirischidiritardodiconsolidazioneediangolazioneinvaronelle

fratture instabili. Di facile montaggio, Anteversa® presenta inoltre

caratteristicheanatomichechepermettonounariduzionedellecomplicanzevascolari, consentendo così al paziente un rapido recupero post-operatorio.55

Figura21:A)fratturapertrocanterica31-A2;B)radiografiadicontrollonell’immediatopostoperatorio;C)radiografiadicontrolloa3mesi.

39

2.5.3.1.3 Osteosintesi con viti cannulate multiple

Figura22:Osteosintesiconviticannulatemultiple;nellafigurasivedonoleviticompletamenteinseritenellatestadelfemore.

Tale metodica di osteosintesi rappresenta il principale trattamento

chirurgicoditipononprotesicoperiltrattamentodellefratturedelcollodel

femore; viene impiegato soprattutto nel trattamento delle fratture

minimamente scomposte, nei pazienti più giovani e con scarse condizioni

premorbose.Siavvaledell’utilizzodiviticannulatemultipledaspongiosacon

unalunghezzaparia7,3mm,generalmenteinnumerodi2o3 lacuiscelta

cadeinbasealladimensionedelcollofemorale.56

Nonostante la sostituzione protesica rimanga la principale scelta nel

trattamento delle fratture mediali del femore, la sintesi con viti cannulate

multiple risulta essere una valida opzione dotata di tutta una serie di

vantaggi; tale sistema di osteosintesi è caratterizzato infatti da:

un’applicazione chirurgica semplice e poco invasiva, non altera l’anatomia

del pazientema conferisce comunque stabilità e gli interventi di revisione

sonopocoimpegnativi.Inoltreèstatodimostratochenonc’ècorrelazionetra

ilnumerodellevitiimpiegateelanecrosiavascolaredellatesta.57

40

2.5.3.1.4 Osteosintesi endomidollare

Figura23:ChiodoendomidollareGamma3echiodoendomidollareEndovis.

Si esegue mediante l’uso di chiodi endomidollari che rispetto alle

placche consentono un tipo di osteosintesi a “cielo chiuso” che minimizza

l’aggressione locale, limita i tempi operatori e fornisce al paziente una

possibilitàdicaricoprecoce.51Trovanoindicazionesoprattuttonellefratture

maggiormenteinstabili(31-A3,31-A2)e/oconestensionesottotrocanterica

permettendounasintesipiùsolida.58,59

Il chiodo gamma 3 (Figura 23) rappresenta la forma più classica di

questametodicadi osteosintesi. Si tratta di un chiodo che viene introdotto

dall’apice del femore all’interno del canalemidollare e sul quale viene poi

fissataunavitecefalicadiLagchesicollocaall’internodellatestafemoraleed

41

ulteriorivitidifissaggiodistale.60

Oltre al chiodo gamma esistono altri chiodi endomidollari come il

chiodoEndovis(Figura23):molto simile al precedente si costituiscedi una

lega di titanio, ha un angolazione cervico-diafisaria fissa di 130° e una

lunghezza totaledi195mm.Presentadue foriprossimaliper l’inserimento

delleviticefalicheeunforodistaleperl’inserimentodellavitediafisaria61

AltroesempioèilchiodoPFN,chiodoendomidollareprogettatoconlo

scopo di ridurre la potenziale rotazione dei frammenti di frattura che

favorisce il cut out della vite cervico-cefalica.62 In questo sistema di

osteosintesi in associazione alla vite cefalica di Lag troviamo una seconda

viteantirotazionaleinseritanellaparteprossimaledelchiodo,superiormente

eparallelamenteallavitediLag.62

Infine, di più recente introduzione è il sistema chiodo-placca BCM

composto da una vite cervico-cefalica utilizzabile in abbinamento con una

placcaoconunchiodoendomidollare.63

L’osteosintesiendomidollaresembrapresentaredeivantaggidalpunto

di vista biomeccanico e biologico garantendo una stabilità maggiore del

sistema anche per fratture più comminute, mantenendo la geometria e

l’anatomia del femore prossimale. Il chiodo endomidollare può essere

inserito con minor esposizione del sito di frattura e con minor perdita di

sanguerispettoaisistemiclassiciDHS,maal tempostessonecessitadiuna

maggioreesposizioneperilpazientealleradiazionidellafluoroscopia.

In conclusione, la fissazione con chiodo endomidollare permette il

carico completo e immediato dell’arto nel post-operatorio (solitamente a

partiredalgiornodopol’intervento):talefattoèparticolarmenteimportante

per i pazienti anziani, che più di altri beneficiano di una precoce

mobilizzazione.64 Da sottolineare però anche che l’inchiodamento

endomidollare può essere causa di fratture diafisarie tardive a livello

dell’estremità distale del dispositivo: alcuni studi riportano un’incidenza

variabile dal 3-6% dei pazienti. Questa complicanza rappresenta una delle

principalidifferenzetrasistemiDHSechiodi65

42

2.5.3.2 TRATTAMENTO PROTESICO

Gli scopi di una protesizzazione d’anca sono quelli di ottenere una

“nuova anca stabile”, non dolente, con una buona articolarità che possa

permettere al paziente di svolgere le attività quotidiane senza particolari

problemi; inoltre, deve durare nel tempo e non determinare fenomeni di

intolleranza.L’interventodisostituzioneprotesicaèindicatointuttiicasidi

fratturemedialidelfemoreprossimale.Lasceltadeltipodiprotesi,setotale

oparziale,varia in funzionedell’età,delquadroclinico(artrosidelcotile)e

funzionale del paziente, della qualità dell’osso, delle comorbilità ed ècomunquesempreaffidataall’esperienzadelchirurgo.50

Per quanto riguarda la protesi parziale o endoprotesi essa viene

utilizzataprincipalmentenelpazientemoltoanzianoo in tuttiqueipazienti

con limitazioni funzionali gravie/ocon importanti comorbilità.La sceltadi

applicareunaendoprotesiriduceitempichirurgiciequindiirischioperatori

e permette una veloce ripresa della verticalità e della deambulazione. Nel

paziente giovane o comunque funzionalmente più attivo la presenza della

testaprotesicaadirettocontattoconilcotileosseodelpazientepuòportare

adun’usuraprecocedelcotilestesso(cotiloidite)connecessitàdirioperareilpaziente per “completare” l’intervento di protesi applicando un cotile

protesico;neipazienti “giovani” e/opiùattivi, quindi, anche inpresenzadi

frattura,siprocedesubitoall’applicazionediunaprotesitotaleoartroprotesi

totaled’ancasostituendosiailfemoreprossimalesiailcotile.66

L’intervento conprotesi comporta unaprocedurapiù estesa di quella

necessariaperl’osteosintesi,contempichirurgicieanestesiologicipiùlunghi,

unamaggioreperditaematicaeunpiùaltocostoperòèancheassociataad

una deambulazione precoce del paziente massimizzandone il recupero

funzionale e riducendo le complicanze associate al prolungato

allettamento.67,68

In base al metodo di fissaggio possiamo distinguere le protesi in 2

principalicategorie:leartroprotesioprotesitotalieleendoprotesioprotesi

parziali(Figura24,Figura25eFigura27).

43

Figura24:Esempidiendoprotesieartroprotesidell'anca.

Figura25:Rxdiunaprotesitotale.

44

2.5.3.2.1 Artroprotesi

La protesi totale d’anca è costituita fondamentalmente da duecomponenti:lacomponentefemoralechevieneinseritanelcanalemidollare

e quella cotiloidea fissata all’osso iliaco del bacino. Sulla componente

femorale si fissa la testina protesica che andrà ad articolarsi con la

componentecotiloidea.66Neicasi incui laqualitàdell’ossodeipazientinon

siaparticolarmentebuona èpossibile impiantareunaprotesicementata, in

casocontrario,inunpazienteconunabuonaqualitàosseavengonousatele

protesi non cementate o a press fit nelle quali le componenti della protesi

vengono ancorate all’osso a pressione, sfruttando il grip fornito dal

rivestimento rugoso esterno della protesi e le dimensioni leggermente più

piccole dell’alloggiamento per la componente. Andando ad analizzare le

componenti(Figura26)diunaprotesiincontriamo:69

§ Acetabolo protesico o cotile: è la parte che viene fissata al bacino

mediante viti, cemento chirurgico, avvitamento o forzamento

meccanico nell'acetabolo primario. Nel caso di cotili a press-fit è

rivestitodimaterialeosteoinduttivo.

§ Epifisi protesica o testina: è la parte terminale della componente

femorale, normalmente di forma sferica, che si accoppia con la cavità

internadel cotileper formare l'articolazioneprotesica. La testinapuò

essereunsolopezzoconlostelooppuremodulare,cioèseparatadallo

stelo femorale e ad esso fissata durante l'intervento mediante

accoppiamentoconico.

§ Stelo: è la parte che viene inserita nella cavità femorale ed è fissato

mediante cemento chirurgico o meccanicamente. Può anche essere

rivestito da uno strato di idrossiapatite per aumentare

l’osteointegrazione.Puòesserestandard(impiantabilesiaadestrache

asinistra)oppureanatomico(stelodestroostelosinistro).All’estremo

superiore presenta il collo, definibile come quella porzione di protesi

45

che unisce la testina al copro dello stelo. Se il collo è una parte

integrantedellostelo,parliamodiportesistandardnellequaliavremo

una maggior difficoltà nella correzione di parametri quali: torsione

femoraleeangolo tracolloediafisialtrimenti seèunacomponentea

parte, da inserirsi nello stelo parliamo di protesi modulare. In

quest’ultimelediverseantiversioni,inclinazionielunghezzedisponibili

permettono di modulare la protesi per riprodurre o correggere

l’anatomiadelpaziente.

Figura26:Componentidiunaprotesid'anca.

46

2.5.3.2.2 Endoprotesi

L’endoprotesi o protesi parziale (Figura 26) è costituita solo da unaparte femoralecheandraadarticolarsidirettamentecon ilcotilenativodelpaziente.

All’interno di queste protesi distinguiamo l’endoprotesi unipolari

costituite da una componente femorale che si articola direttamente con la

superficiecartilagineanativadell’acetaboloedendoprotesibipolaricostituite

da una componente femorale che si articola con una coppa inserita senza

fissaggio all’interno dell’acetabolo nativo. Tale coppa, generalmente

realizzata inpolietileneconunsupportometallicopuòmuoversiall’interno

dellacavitàacetabolarenativa,comerisultatodell’assenzadifissaggio.70

Figura27:Rxdiun’endoprotesi.

47

CAPITOLO 3

SCORING SYSTEMS

3.1 IMPORTANZA DEGLI SCORING SYSTEMS IN MEDICINA

Unoscoringsystemèunutilestrumentoadisposizionedelmedicoche

permette una rapida valutazione clinica e/o prognostica del paziente in

esame. Si costituisce di un punteggio ricavato da la sommazione di più

variabili a loro volta classificate secondo un punteggio prestabilito.

L’evidenza dell’utilità in medicina degli scoring system o “sistemi a

punteggio” arriva da sperimentazioni inizialmente condotte in area

chirurgica:infattisividechel’applicazionediunelementaresistemadiscore

presente sul sito dell’OrganizzazioneMondiale della Sanità (OMS) portò ad

unariduzionemediadellamortalitàsullapopolazionestudiatadel47%.71,72

Haynes e il suo team, in una pubblicazione71 del 2009 infatti

dimostrarono l’importanza dell’uso di checklist in ambito chirurgico: a

seguitodellapubblicazione,nel2008,delle lineeguidadapartedell’OMSin

cui si segnalavano tutta una serie di raccomandazioni per garantire la

48

sicurezza del paziente chirurgico Haynes studiò i risultati conseguenti

all’applicazionediquestiprincipiin8ospedalidiversi.Inquestocasoloscore

è rappresentato da checklist da applicare prima dell’applicazione

dell’anestesia,primadell’incisionesullacuteeprimache ilpaziente lasci la

sala operatoria. I risultati furono positivi e confermarono una riduzione

complessiva della mortalità e delle principali complicanze associate alla

chirurgiacomeindicatoinfigura28.

Figura28:Outcomesprimaedopol’applicazionedichecklistinambitochirurgico.

Esistono molteplici studi scientifici che hanno indagato l'impatto di

diversifattori(esamidelsangueinammissione,comorbilità,scoringsystem

clinici etc) nei pazienti con frattura prossimale di femore con l’obiettivo di

prevedere l’outcomediquestipazienti interminidimortalitàemorbilità.11,

73-75 Di fatti se fossimo in grado di identificare i fattori di rischio che

maggiormente incidono sul decorso clinico del paziente il trattamento

potrebbe essere ottimizzato e di conseguenza l'outcome potrebbe

migliorare.76 Partendo da questo concetto, possiamo capire come

49

l’identificazione di tali fattori di rischio non può essere demandata

esclusivamentealsolo“occhioclinico”delmedicomadeveesseremigliorata

attraversol’utilizzodisistematicisistemiscore,iqualidovrannoesserefacili

strumentiperaffinareeprecisare l'intervento terapeutico.Lo strumentodi

riskscoringideale,inoltre,dovrebbepossedereprecisecaratteristiche,talida

renderlo semplice e di facile utilizzo, riproducibile, accurato, affidabile,

obiettivoeutilizzabilepertuttiipazienti.77

3.2 SCORING SYSTEMS IN ORTOPEDIA

Entrandonelmeritodeimetodidivalutazionedelrischiodimortalitàe

morbilitàassociateafratturaprossimaledelfemorevediamocomeinprima

battutaesistanodiversiscoringsystemacaratteregeneraleutilizzabiliperla

valutazione di questi pazienti, tra questi l’ASA (American Society of

Anesthesiologist)78, il CCI (Charlson Comorbidity Index)79 e il MMSE (Mini

Mental StateExamination)80 rappresentano tre sistemi di punteggio clinico

basilari poiché fanno riferimento solo a parametri direttamente osservabili

nel paziente o ricavabili mediante questionari (Tabella 7). Con l’aiuto di

questi tre semplici sistemi score il medico potrà già ottenere in maniera

rapidaepocofaticosaunavalutazioneadeguatadelpaziente,inquadrandone

l’outcomesenzalanecessitàdidoverricorrereaulterioriindaginiditiponon

clinicocomeadesempiotestlaboratoristici.81

L’ASA (American Society of Anesthesiologist) score definisce una

classificazionein5gruppideipazientiinbaseallecondizionidelloroquadro

clinicopreesistente,taleinquadramentoinassociazioneconilquadroinatto

della frattura del femore prossimale può essere utilizzato come strumento

indicatoredell’outcomeedèstatodimostratoavereunacorrelazioneconla

mortalitàpostchirurgia.Èstato infattivistoche ipazientidelgruppo3e4

vanno incontro a complicazionimediche più facilmente rispetto ai pazienti

del gruppo 2 e che i pazienti del gruppo 4 hanno un rischio di andare

50

incontroacomplicazionimediche7,39voltepiùgranderispettoaquellidel

gruppo 2. Questi dati confermano l’importanza dell’ASA score ai fini di

individuare i pazienti ad alto rischio e di conseguenza attuare eventuali

trattamenti medici che possanomigliorare il quadro clinico preesistente e

quindil’outcomepostchirurgia.82

Il CCI (CharlsonComorbidity Index) score è unametodica semplice ed

affidabileper la valutazione clinicadelle comorbilitàdeipazienti eunutile

strumento per predire dati dimortalità e consumo di risorse sanitarie. Ad

ognuna delle condizioni patologiche presenti in tabella 7 è associato un

punteggio compreso tra 1 e 6. Lo score varia tra 0 e 37ma un punteggio

maggioredi5èingeneregiàespressionediimportanteimpegnoclinico.Per

quanto riguarda i pazienti con frattura prossimale di femore è dimostrato

comeilCCIsiaunutilestrumentoperlavalutazionedelrischioedeicostidi

degenza ospedaliera post chirurgia nonché un perdittore di mortalità

intraospedaliera; quest’ultima è pari al 1-2%nei pazienti con CCI uguale a

zero,ovverosenzacomorbilitàmentresaleal9%neipazienticonCCI≥5.8379

IlMMSE (MiniMentalStateExamination) score è un test ampiamente

diffusoeusatonellapraticaclinicaperlavalutazionecognitivadelpazientee

la ricercadi un eventualedisturbo cognitivo odemenza. Come riportato in

tabella7 attraversouna seriediparamenti valutabili conunpunteggio che

può andare da 1 a 5 si individua il grado di compromissione cognitiva del

paziente. Con riferimento alle fratture del femore prossimale, anche per il

MMSEscoreèdimostratounvalorepredittivodimortalitàlaqualeaumenta

in presenza di una maggiore compromissione intellettiva. In particolare,

sempreascopopredittivoilMMSEscoreèstatostudiatoinassociazionead

altrifattoriqualiilsessoel’etàesièvistocheunacompromissionecognitiva

associata al sessomaschile aumenta di quattro volte il rischio dimortalità

cosìcometalerischioaumentaconl’aumentaredell’età.84

Di seguito viene riportata la tabella 7 dove vengono riassunti

brevemente questi tre sistemi score e vengono riportate le caratteristiche

principalidiognunodiessiconrelativipunteggieclassificazioni.

51

Tabella7:Scoringsystem,panoramicageneralesuASA,CCIeMMSEscore.

ASAscore

Valutazionedelrischioanestesiologicoinbaseallecondizioniclinichedelpaziente.Vengonoindividuate5classidirischio.

1. Pazientesano.2. Pazienteconlievemalattiasistemica.3. Pazientecongravemalattiasistemica

chenelimitaleattivitàmanonèinvalidante.

4. Pazienteconmalattiasistemicainvalidantechecausacontinuaminacciadimorte.

5. Pazientemoribondoconaspettativadivitainferiorea24hconosenzal’intervento.

CCIscore

Adognunadellecondizioni,inrelazionealrischiodimorteèassociatounpunteggioprogressivodi1pt,2pt,3pte6pt.Nonostantel’ampiezzadelrangeunoscore>5èingenereespressionediimportanteimpegnoclinico.

§ Infartodelmiocardio1pt§ Insufficienzacardiacacongestizia1pt§ Malattiavascolareperiferica1pt§ Demenza1pt§ Malattiacerebrovascolare1pt§ Malattiapolmonarecronica1pt§ Malattiadeltessutoconnettivo1pt§ Ulcera1pt§ Diabete1pt§ Epatopatielievi1pt§ Emiplegia2pt§ Malattiarenalemoderataograve2pt§ Diabetecondannod’organo2pt§ Tumore2pt§ Leucemia2pt§ Linfoma2pt§ Epatopatiamoderataograva3pt§ Metastasi6pt§ AIDS6pt

MMSEscore

Testperlavalutazionedeidisturbiintellettiviedeficitcognitivo.§ Normale≥25§ Compromissionelieve24-21§ Compromissionemoderata20-10§ Compromissionegrava≤9

§ Orientamentoneltempo>5pt§ Orientamentonellospazio>5pt§ Registrazionediparole>3pt§ Attenzioneecalcolo>5pt§ Rievocazione>3pt§ Linguaggio>2pt§ Ripetizione>1pt§ Prassiacostruttiva>6pt

52

Tuttavia, inassociazioneomenoaquesti trebasilari sistemi clinicidi

punteggio si incontrano tutta una serie di altri sistemi di valutazione ed

inquadramentodelrischiodimortalitàemorbilitàperipazienticonfrattura

prossimale del femore. Alcuni studi si sono focalizzati esclusivamente su

marker biochimici a scopo predittivo altri invece li hanno studiati in

combinazioneaisistemidiscoreclinici.Iprincipalimarkerchesiincontrano

nella letteraturascientificaconunadimostrataassociazioneall’outcomedel

pazienteconfratturadifemoresono:l’emoglobina(Hb),l’albumina,laconta

linfocitaria, la creatinina, il BUN (Blood Urea Nitrogen) e l’ormone

paratiroideo(PTH).11,12

AdesempiosièvistochepazienticonaltilivelliplasmaticidiBUN(>20

mg/dl) hanno un rischio dimortalità a 3mesi dalla frattura di femore tre

voltepiùelevatodeisoggetticonlivellinormalidiquestoindicatore,mentre

quelli con elevati livelli di creatinina (> 1,3 mg/dl) hanno questo rischio

aumentatodiunfattoreparia2,5.85(Figura29)

Figura29:CurvadiROCdellacreatininacomefattorepredittivodimortalitànellefratturedelfemoreprossimale.

53

Perquantoriguardailparatormone,elevatilivellidiPTHesercitanoun

effetto catabolico sull’osso e sono correlati alla genesi della fragilità ossea

nonchéallosviluppodi frattureprossimalidel femore.Perquestomotivo il

PTHrappresentaunimportantefattoredirischiosull’outcomedellefratture

femorali. Un PTH aumentato, inoltre, è un dato frequentemente rilevabile

nella popolazione anziana le cui cause di innalzamento si riscontrano in

diversesituazioniquali:deficitdivitaminaD,ridottafunzionerenale,ridotto

intakedicalcioedeplezioneestrogenica.86

Figura 30: Relazione tra livelli sierici di PTH e fosfato e tipologia di frattura prossimale delfemore in pazienti con ipovitaminosi D. Vengono utilizzati come cut-off un valore pari a 6,8pmol/lperilPTHedi0,9mmol/lperilfosfato.

Unostudiodel2010condottodaFishereilsuoteamrivelerebbeinoltre

comel’ipovitaminosiD,valorisiericidiPTHefosfato,oltreadessereevidenti

fattori di outcome negativo siano anche coinvolti nella patogenesi delle

fratture prossimali di femore, permettendoci di ipotizzare più

specificatamente quale sarà la regione del femore più probabilmente

54

coinvoltadallafrattura,seilcollooquellatrocanterichecomeschematizzato

nellafigura30.InquestostudiovienedimostratocomeelevativaloridiPTH

inpresenzadiipovitaminosiDsianomaggiormenteassociatiallosviluppodi

fratture nella regione trocantericamentre un PTHnormale si correlerebbe

conunamaggiorprobabilitàdifratturacervicale.87

Infine tra i marker biochimici identificati con dimostrata capacità

prognosticaperlefrattureprossimalidifemoretroviamol’emoglobina(Hb).

Diversistudiconfermanolacorrelazionedeivaloriematiticidell’emoglobina

conilrischiodiandareincontroadunafratturafemoraleeconunaumento

dellamortalità(Figura31).Inparticolareèstatodimostratocomesiavalori

bassi che i valori alti di questoparametro siano associati adun aumentato

rischiodi frattura. Imeccanismipatogeneticiallabasedituttociònonsono

ancoradeltuttonotiedimostratimacomunquesisachesonodifferentiper

alti e bassi valori di emoglobina: alti valori infatti di Hb si ipotizza siano

associati ad un aumento della viscosità del sangue la quale comporterebbe

nel cronico una compromissione della funzione cardiovascolare che a sua

volta produrrebbe un danno endoteliale costante generando un quadro

infiammatorio cronico in cui il danno osseo rappresenterebbe una delle

diverse conseguenzanegative di questo status sistemiconon fisiologico. Le

ipotesi sul perché bassi livelli di Hb costituiscano un indice prognostico

negativo per le fratture femorali sono diverse, soprattutto si crede che

l’aumentatorischiodi fratturasiadovuto fondamentalmenteadunaridotta

ossigenazionetissutaleprodottadallacondizionedianemia incuiversanoi

pazienti inquestecondizioni. Ingenere l’anemiaèdaconsiderarsicomeun

fattoredirischioindipendentepoichésiassociaadunaumentodelrischiodi

caduta,riduzionedell’attivitàfisica,decadimentocognitivoeriduzionedella

densitàmineraleossea(BMD).88

Per quanto riguarda l’albumina e la conta linfocitaria, ovvero i

principali protagonisti dello studio di questa tesi, il loro ruolo come

strumenti di outcome sulle fratture del collo del femore verrà trattato nel

capitolo4.

55

Figura 31: Curva di Roc dell’emoglobina (tratteggiata) come fattore predittivo di mortalità.BassilivellidiHb(<7mmol/l)inammissionesiassocianoadunaumentodellamortalitàa60giorni.

Particolarmente importanti in ambito chirurgico e ortopedico

incontriamo poi gli score: l’E-PASS (Estimation of Physiologic Ability and

Surgical Stress),89, 90 il NHFS (Nottingham Hip Fracture Score)91, 92 e il

POSSUM93(PhysiologicalandOperativeSeverityScorefortheenUmerationof

MortalityandMorbidity)conlasuavarianteP-POSSUM.94Traquestiscoring

system il POSSUM parrebbe essere quello dotato di una maggiore

accuratezzapredittiva.95

L’E-PASS (EstimationofPhysiologicAbilityandSurgicalStress) include

parametri intraoperatori e postoperatori la cui valutazionemi permette di

eseguireunutileprevisionedelrischiodimortalitàneipazientisottopostia

chirurgiaperfratturaprossimaledifemore.Lasuavaliditàdiutilizzoconlo

scopo di studiare i tassi di mortalità e comorbilità postoperatoria era già

stata dimostrata nei pazienti sottoposti a chirurgia gastrointestinale. L’E-

56

PASSècostituitodatrescore:ilPRS(PreoperativeRiskScore),ilSSS(Surgical

Stress Score) e il CRS (Comprensive Risk Score) che vengono calcolati

attraversoiseguentialgoritmi:

!"# =− 0.0686 + 0.00345!! + 0.323!! + 0.205!!

+ 0.153!! + 0.148!! + 0.0666!!

Dove!! rappresental’etàdelpaziente,!!presenzaoassenzadiimportantedanno cardiaco,!! presenza o assenza di importante danno polmonare,!! presenza o assenza di diabete mellito,!! performance status index e!! l′ASA score.

!!! = − 0.342+ 0.0139!! + 0.0392!! + 0.352!!

Dove!!siriferisceallaquantitàdisanguepersadurantel’intervento(g/Kg),!!alladuratadell’interventoe!!allaestensionedell’incisionechirurgica.

!"# = − 0.328 + 0,936 PRS + 0,976(!!!)

Il NHFS (Nottingham Hip Fracture Score) è un utile strumento di

predizionedellamortalitàa30giornidopofratturaprossimaledifemore,si

componedi sette indipendentipredittoridimortalitàa cuivieneassegnato

unpunteggio come riportato in tabella 8. A livelli crescenti di punteggio si

associa una maggiore mortalità a 30 giorni. In particolare sembra che un

NHFS≥5corrispondaal livellodipunteggio incuicadonolamaggiorparte

deipazientianzianiconfratturaprossimaledifemorementreavereNHFS≥6

rappresenti il cut-point dove aumenta maggiormente il rischio di morte.96

Tale score usa dati routinariamente raccolti nei pazienti con frattura di

femorepercuisipresentacomefacilmentecalcolabilepertutti ipazientiin

ammissionealospedale.

57

Oltreadesseredegli adeguati indicipredittividel tassodimortalitàe

morbilità tuttiquesti sistemidi scoreservonoanchecomeaudit, cioècome

strumenti oggettivi di revisione e verifica del funzionamento di qualsiasi

processochedevesottostareadeterminatistandarddiqualità.

Tabella8:ParametrivalutatinelNottinghamHipFractureScore.

Factor Score

Age:66-85 3

Age:>85 4

Sex:Male 1

AMTS:<7 1

AdmissionHb:<100g/l 1

Residence:Livingininstitution 1

Co-morbidities:≥2 1

Malignancy:<20years,

(notSCC/BCC)

1

Total Max10

58

3.3 POSSUM SCORING SYSTEM

Il termine POSSUM è un acronimo che sta per Physiological and

Operative Severity Score for the enUmeration of Mortality and Morbidity e

comparve per la prima volta nella letteratura scientifica nel 1991 in un

articolopubblicatodaCopelandeilsuoteamsulBritishJournalofSurgery.93

L’obbiettivooriginariodiquestoscoreeraquellodifornireunsistema

oggettivocapacediconfrontare laqualitàdell’operatodidiversichirurghie

ospedali del Regno Unito andando ad osservare gli esiti delle procedure

chirurgichea30giornidall’intervento.Da semplice strumentodiaudit ben

presto però si rivelò come uno strumento in grado di correggere i tassi di

mortalità e di fornire importanti informazioni prognostiche riguardanti il

periodopost-operatorio.

Il POSSUM scoring system è costituito da due sezioni distinte: il

Physiological Score (Figura 32), che raccoglie una serie di informazioni

cliniche riguardanti lo stato fisiologico del paziente prima dell’intervento e

l’Operative Score (Figura 33), che prende in esame parametri inerenti

l’intervento chirurgico. La prima sezione prende in considerazione 14

variabilifisiologichementrelasecondavienecalcolataattraverso6variabili

operative.

Il sistema POSSUM descritto da Copeland nel 1991 nasce per essere

applicatonellachirurgiagenerale,solosuccessivamenteverràpropostauna

variante applicata all’ortopedia.97 Le differenze con il sistema POSSUM

originale si riscontrano nell’operative severity score che presenta una

sezione opertive severity specifica per l’ortopedia (Tabella 9) e la voce

contaminazioneperitonealeperdel’aggettivoperitonealeinmanierataleda

riferirci solo ad una contaminazione generica in riferimento al tessuto

interessato dall’intervento specifico. Anche nella voce mode of surgery

incontriamodellevariazionidinaturatemporale,inparticolare:l’intervento

in emergenza è considerato quello svolto entro le 48hmentre l’intervento

immediatoèquelloeseguitoentro6ore.98

59

PerquantoriguardailcalcolodelPOSSUMscore,questovieneeseguito

mediante due formule matematiche che mi permettono di ottenere la

mortalità(R1)e lamorbilità(R2)a30giorni.Tali formulesiavvalgonodel

physiological score e dell’operative score a loro volta ottenutimediante la

sommadeipuntiassegnatiadognisingolavoce.Comeriportatoinfigura32e

in figura 33 ad ognuna di queste è associabile una puntuazione

progressivamentecrescenteparia1,2,4e8.

ln !1(1− !1) = −7,04+ 0,13 × !ℎ!"#$%$&#'(% !"#$%

+ (0,16 × !"#$%&'(# !"#$%)

ln !21− !2 = −5,91+ 0,16 × !ℎ!"#$%$&#'(! !"#$%

+ (0,16 × !"#$%&'(# !"#$%)

Il sistema POSSUM rappresenta sicuramente uno degli strumenti di

score per la previsione della mortalità e morbilità post operatoria più

largamente utilizzati e validati in diversi settori della disciplina medico-

chirugica.99

InOrtopedia,adesempiooltreallavariantepropostadaMohamednel

2002abbiamodiversi studi chene accertano la suavalidità scientifica, con

particolareriferimentoallefrattureprossimalidelfemore.100-102

Questo suo largo utilizzo è ulteriormente dimostrato dal fatto che a

partiredalsuoesordionellacomunitàscientificanel1991ilPOSSUMscoring

systemdiCopelandhadestatounfervidointeressechehaportatoastudiarlo

piùapprofonditamente.Diversiautoriespecialistidiambitimedicidifferenti

hannoricavatonelcorsodegliannidiversevariantidellaversioneoriginale

conilpresuppostodiapportarealproprioambitounoscorepiùprecisoche

correggessequellacheèlaprincipalecriticamossaalPOSSUMdiCopeland,

ovverounatendenzaasovrastimarelamortalità.94,102-105Partendodaquesto

presuppostonel1998vennepropostoilP-POSSUM94chesiproponevacome

unaversionepiùprecisanel calcolodellamortalità rispettoall’originale. In

60

esso il tasso di mortalità post operatoria a 30 giorni viene calcolato

sfruttandounequazionediversa.

Successivamente altri autori proposero POSSUMmodificati e specifici

per alcune discipline, ricordiamo: l’O-POSSUM per la chirurgia esofago-

gastrica104,ilV-POSSUMperlachirurgiavascolare,106ilCR-POSSUM107el’E-

POSSUM108perlachirurgiacolon-rettale.

Figura32:Physiologicalscore.

61

Figura33:Operativesverityscore.

62

Tabella9:OperativeseverityscoreinOrtopedia

MINOR

Fasciotomy Ganglion/bursa Tenotomy/tendon repair Arthroscopic surgery Carpal tunnel/nerve release Removal of metal Closed reduction of fracture

MODERATE

Excision/osteotomy small bone Minor joint replacement Amputation digit/digits Closed reduction with external fixation Open reduction of fracture of small bone

MAJOR

Osteotomy long bone Ligamentous reconstruction + prosthesis Arthrodesis large joint Major joint replacement Amputation limb Disc surgery Open reduction of fracture of a long bone

MAJOR +

Radical tumourectomy Major spinal reconstruction Revision prosthetic replacement, major joint Hindquarter/forequarter amputation

63

CAPITOLO 4

ALBUMINA E MALNUTRIZIONE

4.1 ALBUMINA: STRUTTURA, SINTESI, CATABOLISMO E DISTRIBUZIONE

L’albumina è la proteina più abbondante del plasma umano

rappresentando circa il 50%del contenutoproteico totale (3,5-5 g/L).109 È

una proteina da 66 kDa, e quindi relativamente piccola rispetto alle altre

proteineplasmatiche;sipresentacomeunaproteinamoltostabile,altamente

solubile,diformaellitticaeconunabassaviscositàintrinseca.Daunpuntodi

vista biochimico l’albumina rappresenta un peptide costituito da 585

amminoacidi, all’interno di questa sequenza amminoacidica sono state

inoltredescrittecirca50variantipossibilidialbuminachevengonochiamate

allo-albumine.110 Nonostante questo l’albumina presenta alcune precise

caratteristichestrutturali:

1. La cisteina in posizione 34 contiene un gruppo –SH (tiolo), principale

64

antiossidanteextracellulare,ingradodilegareancheilnitrossido(NO);

2. IdominiIeIIpermettonoillegameeiltrasportodinumerosemolecole,

siaendogenesiaesogene;

3. L’alto grado di ionizzazione consente un’elevata solubilità in acqua,

mentre la predominanza di gruppi ionizzabili anionici (COO-) è

responsabilediunacaricanettanegativa;

4. I numerosi residui imidazolici dell’istidina rendono l’albumina

un’importante tampone dello spazio extravascolare per la capacità di

cedereolegareH+inbaseaivaloridipH.

Il gene che codifica per l’albumina è localizzato sul cromosoma 4

mentrelasintesièinteramenteacaricodelfegatoeinparticolareavvienenei

polisomi legati al reticolo endoplasmatico degli epatociti. In condizioni

fisiologiche,neladultoinbuonostatodisalutel’albuminavieneprodottada

solo il 20-30% degli epatociti totali e riversata interamente nel torrente

circolatorioconunritmodiproduzioneparia9-12g/die.Nel fegatoquindi

non avviene normalmente uno stoccaggio di questa proteina, che come già

sottolineato,unavoltaprodottavienedirettamenteriversatanelsangueperò

afrontedirichiesteextra,incasodinecessità,gliepatocitipossoaumentare

la sua produzione fino ad un fattore pari al 200-300%. La produzione di

albuminaèinoltreregolataprincipalmentedall’osmolaritàedallapressione

oncotica del liquido interstiziale dello spazio extravascolare epatico, ma

viene anche influenzata da fattori ormonali come ad esempio l’insulina, il

cortisolo e il GH che ne aumentano la sintesi; e dalle citochine della fase

acuta,comeIL-6eTNF-α,chenedeprimonolatrascrizione.111

Il catabolismo è ubiquitario per cui si svolge a carico di vari tessuti a

livello dell’endotelio vascolare con un ritmo giornaliero pari a quello della

sintesi (9-12 g/die). In particolare il catabolismo dell’albumina viene

regolato dalle concentrazioni di ANP (Atrial Natriuretic Peptide) che

determina la quantità di albumina endocitata nelle cellule attraverso un

processo di pinocitosi. Da sottolineare inoltre come il catabolismo

dell’albumina non sembri essere particolarmente influenzato da stati di

65

malnutrizionee/ocachetismo,probabilmenteperilfattochequestaproteina

in realtà rappresenta una fonte povera di amminoacidi essenziali, a causa

dellascarsapresenzadiresiduiditirosina.110

Laconcentrazioneplasmaticadialbuminaèdicirca3,5-5g/dlesistima

che la sua massa intravascolare totale sia pari a circa 120 g. La

concentrazionenel liquido interstiziale è invece più bassa stimata intono a

1,4g/dlmentre lasuamassaextravascolare totaleèparia160g.L’emivita

circolatoriaèparia16-18orepoichéognioracircail4-5%dialbuminalascia

il compartimento intravascolare, per poi ritornarvi tramite il sistema

linfatico. Questo spostamento tra i due compartimenti prende il nome di

tasso di fuga transcapillare o TER (transcapillary escape rate). L’emivita

complessivaèinvecemaggiore,pariacirca14-20giorni.110

Laprincipale funzione fisiologicadell’albumina è quella di regolare la

pressione oncotica del plasma svolgendo un ruolo fondamentale nel

modulareladistribuzionedeifluiditraivaricompartimenti.Oltreaquesto,

però, l’albumina ha molte altre proprietà biologiche non oncotiche quali:

funge da molecola di trasporto e di legame per numerose molecole

esogene/endogene, esercita un’azione come scavenger sui radicali liberi,

influenza fenomeni anti-infiammatori, ha un’azione antitrombotica e

anticoagulante, regola la permeabilità capillare, partecipa alla regolazione

dell’equilibrioacidobaseeinfluenzaiprocessiditraduzioneintracellulare.

4.2 IPOALBUMINEMIA, CONTA LINFOCITARIA TOTALE E MALNUTRIZIONE

Per ipoalbuminemia si intende la riduzione dei valori plasmatici

dell’albuminaaldisottodellimiteinferioredelrangefisiologico(<3,5g/dl).

L’ipoalbuminemia nel paziente anziano è spesso il risultato di un effetto

combinatotraunostatoinfiammatoriocronicoeunridottoapportoproteico-

calorico. Infiammazione e malnutrizione possono quindi ridurre la

66

concentrazioneematicadell’albumina,inparticolareentrambeinterferiscono

con il processo di sintesi riducendone la produzione epatica e quindi

l’immissione nel torrente circolatorio, mentre l’infiammazione, da sola,

aumentailcatabolismoproteicoelapermeabilitàdimembranadeivasicosa

che comporta quindi una riduzione della concertazione delle quantità

sierichedialbuminaperaumentatopassaggionell’ambienteextravascolare.

Infiammazione e malnutrizione protido-energetica (PEM) sono inoltre

strettamente correlate da un meccanismo negativo autoalimentante:

l’infiammazione infattipeggiore l’anoressiadelpazienteanzianochequindi

tende a denutrirsi ulteriormente riducendo così l’intake proteico-calorico,

situazione che a sua volta peggiora l’ipoalbuminemia poiché aumentano i

processicatabolici.112-114(Figura34)

Figura34:Rappresentazioneschematicadellafisiopatologiaedeimeccanismichedeterminanoipoalbuminemia.

La malnutrizione proteico-energetica (PEM) è una condizione molto

importante e da non sottovalutare soprattutto per il paziente over 65 con

frattura prossimale di femore in quanto si correla direttamente con un

outcomenegativoattraversounaumentodell’incidenzadicomplicazioniedel

rischio di morte.7-10 Lo stato nutrizionale di un paziente può essere

67

efficacementeindagatoattraversovariparametri,traquestiivalorisiericidi

albumina e la conta linfocitaria totale o TLC (Total Lymphocyte Count)

risultano essere due indicatori altamente sensibili e frequentemente

riscontrabiliinunpazeinteover65confratturaprossimaledifemore.6,115

Unaumentodell’incidenzadellamalnutrizioneneipazientianzianicon

frattura prossimale di femore, inoltre, è stata ampiamente riscontrata in

diversi studi scientifici.6, 8, 9 Koval ad esempio, in uno studio retrospettivo

condottosu490pazienticonfratturadifemoreharilevatochecircail18%

del campione presentava ipoalbuminemia mentre il 57% aveva una conta

linfocitaria totale bassa. Patterson riferisce che il 60% dei pazienti da lui

studiati con frattura femorale si trova in un condizione di malnutrizione

protido-energeticadurantelaprimasettimanadiospedalizzazione.6

L’ipoalbuminemia è quindi un indicatore accettato di deplezione

proteica10 laqualesièdimostrataessereassociataadunoutcomenegativo

per il paziente poiché si correla a: un prolungamento del ricovero

ospedaliero,compromissionedellaguarigionedelleferite,aumentodeltasso

di infezione, polmonite, sepsi, maggior incidenza di complicanze

postoperatorie, ritardo nella riabilitazione e una diminuzione del tasso di

sopravvivenzanellungoperiodo.6,8,10,116,117(Figura35)

Anche la conta linfocitaria totale è un parametro utilizzato come

predittoredimorbilitàemortalitàperipazienticonfrattureprossimaledel

femore. Diversi studi dimostrano infatti che una riduzione della TLC

comportaunincrementodelrischiopostoperatoriodisepsiemorte.8,118,119

KovalriferiscecheunaTLC<1500cellule/mlinammissionenelpazientecon

frattura femorale è un indicatore di un aumento del tasso di mortalità

durante il primo anno dopo la frattura.8 Sulla conta linfocitaria totale la

letteraturaperò riportaanchedati contrari comeadesempioquelli rilevati

daFoster che afferma che laTLCnon rappresentauna fattorepredittivodi

mortalità per i pazienti con frattura prossimale di femore.115 Anche

Symeonidis e Clark riferiscono che i pazienti da loro studiati con

ipoalbuminemia e TLC normale hanno un rischio di mortalità ad un anno

addiritturaaumentatorispettoaquelliconTLCbassa.120

68

Per concludere, la maggior parte della letteratura sembra comunque

concordaresul ruolopredittivodell’albuminaedellaTLC inparticolareper

quantoriguardaitempidiospedalizzazione,lecomplicanzepostoperatorie,

il recupero funzionale e la mortalità ad un anno. In aggiunta a questi

parametri un ASA score tra 3-4 e il sesso femminile delineano un quadro

fortementepredittivodioutcomenegativonelannocheseguelafratturadel

femore prossimale. L’identificazione di tutti questi parametri dovrebbe

comportare un gestionemigliore emirata di questo paziente con il fine di

migliorarnelaprognosi.

Figura35:Mortalitàadunanno.DaKovalKJ,MaurerSG,SuET,AharonoffGB,ZuckermanJD.Theeffectsofnutritionalstatusonoutcomeafterhipfracture.JOrthopTrauma1999;13:164-9.

69

4.3 ASPETTI NUTRIZIONALI NELLA GESTIONE DELLE FRATTURE PROSSIMALI DI FEMORE

La malnutrizione è comune negli anziani, in particolare nei soggetti

ospedalizzatioricoveratiincasediriposo.Unregimenutrizionalecorrettoè

essenzialeneipazienticonfratturadifemoresiaperfavorirelariparazione

ossea sia per prevenire nuove cadute. Deficit di vitamina D e deficit di

apporto proteico, il cui principale indicatore è l’ipoalbuminemia, possono

avereunimpattosucaduteemassaossea.

Nei soggetti con ipoalbuminemia i livelli di IGF-1 (insulin-like growth

factor-1) sono ridotti; ne consegue una riduzione della massa ossea e

muscolare,conunmarcatoincrementodelrischiodifrattureedicadute.121

L’effetto di supplementi proteici sul rischio fratturativo in fase di

riabilitazione post-frattura di femore è stato studiato in numerosi studi. In

uno, in particolare, ai pazienti è stato somministrato, 10 giorni dopo la

frattura, un supplemento proteico (20 g/die), in associazione a vitaminaD

perEV(200.000UI)ecalcio(500mg/die),oplaceboisocalorico.122Alfollow-

up a 6 mesi, nei pazienti che assumevano il supplemento proteico i livelli

sierici di IGF-1 sono aumentati rispetto al placebo. In un altro studio, si è

avutounincrementodelleconcentrazionidiIGF-1,finoalraggiungimentodel

plateau, già nei primi 7 giorni di assunzione del supplemento proteico, a

dimostrazionecheunaprecocesupplementazioneproteicaapportabeneficio

e che essa non deve necessariamente essere protratta per lungo tempo

(Figura36).123Altristudihannodimostratocheisupplementiproteicihanno

effetti favorevoli sulla BMD del femore prossimale e sul tasso di fratture

vertebralieanchesuldecorsoclinicoesulladuratadellariabilitazioneintra-

ospedaliera.122,124

Nonsololadiminuzionedelleproteinedelsanguemaancheunagrave

ipovitaminosi D (< 30 nmol/l) è frequente nei pazienti con frattura di

femore.125Lafunzionalitàneuromuscolareèinfluenzatadalleconcentrazioni

divitaminaDeipazienticonbassilivellisiericidivitaminacamminanocon

più lentezza e impiegano più tempo per alzarsi.126 Dopo una frattura di

70

femore,ipazienticonlivellidivitaminaDpiùelevati(>22nmol/L)hannoun

decorsomigliore relativamente alla funzionalità degli arti inferiori emeno

probabilitàdicadere.127SupplementidivitaminaD(finoaraggiungerelivelli

sierici > 60 nmol/L) correlano nei pazienti con frattura di femore con una

riduzione delle cadute e un incremento della BMD femorale.128, 129 La

vitamina D è dunque importante nella frattura di femore, per i risultati e

probabilmenteancheperlapossibilitàdiunanuovafrattura.Perottenereun

adeguatobilanciodelcalcioeprevenirelaperditaosseaelecadute,ipazienti

anziani possono ottenere sostanziali benefici dalla somministrazione

quotidianadi800UIdivitaminaDe1.000-1.200mgdicalcio.130,131

Leevidenzeconfermanodunque l’importanzadi identificare ipazienti

con frattura di femore malnutriti e di assicurare ad essi appropriati

supplementi nutrizionali già dopo 10 giorni dalla frattura con lo scopo di

ottimizzare lariabilitazionee l’outcome.122,123 Ipazientimalnutritipossono

essere identificati attraverso la misurazione dello spessore delle pliche

cutaneeolapresenzadiipoalbuminemia.

Figura36:Incrementodeivalorisiericidialbumina,prealbuminaeIGF-1a7,14e28giorniinpazienti donne con frattura di femore prossimale in seguito a somministrazione disuplementazioneproteicaabasedicaseina.

71

CAPITOLO 5

STUDIO SPERIMENTALE:

La correlazione tra i livelli preoperatori di Albumina e

TLC e la mortalitàneipazientiaffettidafrattura

delcollodelfemore

5.1 MATERIALI E METODI

Tra Gennaio dell’anno 2013 e l’Agosto dell’anno 2014, presso U.O.

Ortopedia e Traumatologia 1 dell’aziendaOspedaliero-Universitaria Pisana,

sono stati ricoverati 233 pazienti con diagnosi di frattura prossimale del

femore.Loscopodelnostrostudioèstatoquellodivalutarelacorrelazione

traivalorisiericidell’albuminaelacontalinfocitariatotale(TLC)rilevatial

momentodelricoveroconlamortalitàel’outcomealungoterminediquesti

pazienti.

Èstatoquindidisegnatounostudioretrospettivoconiseguenticriteri

72

diinclusioneedesclusione.Icriteridiinclusionedelnostrostudiosonostati:

• Etàmaggioredi65anni;

• Diagnosidifratturaprossimaledelcollodelfemore;

• Pazienti trattati chirurgicamente con sostituzione protesica o

riduzionecruentamediantemetodichediosteosintesi;

Icriteridiesclusioneinvecesonostatiiseguenti:

• Pazientiricoveratiperfratturepatologiche;

• Pazienticonpolitraumaopolifratturati;

• Pazienticonmancanzadidatipresiinesame;

Attraversolaconsultazionedituttelecartelleclinichedeipazientipresi

in esameè statopossibile recuperareper147di loro, coerentemente con i

criteridiinclusioneedesclusione,ivalorisiericipreoperatoridell’Albumina

(< o > di 3,5 g/dl) e della Conta Linfocitaria Totale (TLC) (< o > di 1500

cel/ml) rilevati al momento dell’ingresso in pronto soccorso mentre per

quanto riguarda i dati sulla mortalità sono stati ottenuti mediante la

consultazionedeiregistridimorte.

A questi punti attraverso il software statistico IBM SPSS Statistics

(StatisticalPackageforSocialScience)èstatopossibilesuddividereipazienti

in quattro gruppi (A-D) in base alle combinazioni possibili tra questi due

parametri e studiarne la curva di sopravvivenza a febbraio 2016. I quattro

gruppisonocosidescritti:

• GruppoA:albumina≤3,5g/dleTLC≤1500cel/ml

• GruppoB:albumina≤3,5g/dleTLC≥1500cel/ml

• GruppoC:albumina≥3,5g/dleTLC≤1500cel/ml

• GruppoD:albumina≥3,5g/dleTLC≥1500cel/ml

73

5.1.1 ANALISI STATISTICA

L’analisideidatièstataeffettuatautilizzandoilsoftwarestatisticoIBM

SPSS Statistics (Statistical Package for Social Science). La relazione tra le

caratteristiche dei pazienti e il tempo di sopravvivenza è stata eseguita

mediante lostimatorediKaplan-Meiere ilmodellodiregressionediCox. Il

confronto tra le curve di sopravvivenza di Kaplan-Meier dei vari gruppi è

stato effettuato mediante il Log Rank test (Mantel-Cox), il Breslow test

(GeneralizedWilcoxon)eilTarone-Waretest.

5.2 RISULTATI

Attraversol’analisidelregistrooperatoriodellanostraU.O.Ortopediae

Traumatologia 1 sono state indagate le informazioni inerenti ai pazienti

inclusinellostudio.UtilizzandounfogliodicalcoloMicrosoftExcelsonostate

estrapolate le seguenti informazioni: dei 147 pazienti arruolati 36 sono

uomini e 111 donne, con un rapporto M:F di circa 1:3. L’età media

complessiva dei pazienti è risultata essere di 84,41 anni. L’età media nel

sesso femminile è di 84,16, nel sesso maschile di 83,83 anni. Per quanto

riguarda il trattamento chirurgico sono stati impiantati 85 dispositivi

endomidollari,cosìdistribuiti:46chiodiStrykerGamma3,23chiodiCitieffe

EndovisB.A.,16chiodiZimmerNaturalNail.Airimanentipazientisonostati

inveceeseguiti11interventidiprotesitotalee51interventidiendoprotesi.

Dall’analisistatisticadeidatieffettuatautilizzandoilsoftwareIBMSPSS

Statistics (Statistical Package for Social Science) è risultato che dei 147

pazientientratiafarpartedelnostrostudio56fannoriferimentoalgruppoA

presentandovalorisiericidialbuminaeTLCinferioriailimitidellanorma;19

pazientifannoriferimentoalgruppoBpresentandovalorisiericidialbumina

inferiori alla normalità e valori di TLC superiori alla norma; 51 pazienti

vengoinclusinelgruppoCpresentandovalorisiericidialbuminapiùaltidel

rangedinormalitàeunaTLCbassa;infine21pazientisiriferisconoalgruppo

74

Davendosial’albuminachelaTLCinferioreairangedinormalità.

IltempodiFollow-upèandatodaunminimodi1,5anniadunmassimo

di3anniduranteilqualesisonoverificate24mortinelgruppoA,8mortinel

gruppoB,16mortinelgruppoCe1solomortonelgruppoD. Ilnumerodi

eventidimortesultotaledeipazientientratinellostudioèstatoquindidi49

conuntempomediodisopravvivenzapariacirca1annoe7mesi (626,59

giorni).

Aquestipuntisonostatetracciatelecurvedisopravvivenzamediante

lo stimatore di Kaplan-Meier la cui validità statistica è stata confermata

attraverso il Log Rank test (Mantel-Cox) la cui p-value è risultata uguale a

0.010;ilBreslowtest(GeneralizedWilcoxon)lacuip-valueèrisultatauguale

a0.014eilTarone-Waretestlacuip-valueèrisultataugualea0.013).

Figura37:Curvasisopravvivenzainquattrogruppidipazienti(A-D).NelgruppoAsiaivaloridell’albuminachedellaTLCsonobassi;nelgruppoB ivaloridell’albuminasonobassimentrequellidellaTLCsonoalti;nelgruppoCivaloridell’albuminasonoaltimentrequellidellaTLCsonobassi;nelgruppoDivaloridell’albuminaedellaTLCsonoentrambialti.

75

Tabella10:ConfrontodellecurvedisopravvivenzadiKaplanMeier.

5.3 DISCUSSIONE

Iltrattamentodellefrattureprossimalidelfemorerappresentasempre

una sfida importante e significativaper i chirurghi ortopedici a causadella

complessità dei pazienti affetti da questo tipo di patologia. Generalmente

sono pazienti anziani con un numero considerevole di concomitanti

comorbilitàmediche (il 66%deipazientipresentaunASA score≥3).132Di

conseguenzalanecessitàdiunaappropriatastabilizzazionepreoperatoria,il

riconoscimento e l’eliminazione delle variabili prognostiche negative è

fondamentale per un’ottimale management clinico di questo paziente. Il

nostro studio ha preso in esame pazienti anziani sottoposti a intervento

chirurgico per frattura del femore prossimale con lo scopo di valutare se i

valorisiericidialbuminaecontalinfocitariatotale(TLC)rilevatialmomento

del ricovero sono associabili con l’outcome clinico del paziente, come ad

esempiolamortalitàa6e12mesi.

Attualmente non esiste una definizione universalmente accettata o

utilizzata di malnutrizione proteico-energetica (PEM). Con riferimento alla

branca ortopedica riteniamo che una precoce identificazione dei pazienti

anzianiconfratturadelcollodelfemoreeunconcomitantestatusdiPEMe/o

di quei pazienti che presentano un maggior rischio di malnutrizione al

momento del ricovero possa permettere una stratificazione del rischio di

mortalità emorbilità. In comune con la letteratura precedente (Kovaletal.

and Symeonidis et al.) abbiamo usato combinazioni dei valori di albumina

Chi-Square df Sig.

Log Rank (Mantel-Cox)

11,428 3 ,010

Breslow (Generalized Wilcoxon)

10,615 3 ,014

Tarone-Ware 10,806 3 ,013

76

sierica e TLC al momento del ricovero come marcatori surrogati di PEM;

questi marker rappresentano due parametri poco costosi e rapidamente

rilevabili che ogni laboratorio può facilmente fornire. In questo modo

abbiamo utilizzato l’albumina sierica e la TLC come fattori prognostici

indipendentinellefratturedelfemoreprossimale.

I nostri risultati suggeriscono che sia l’albumina che la TLC possono

essere utilizzati come fattori predittivi dimortalità per quei pazienti più a

rischio dimorte a seguito di frattura del femore prossimale. Tutto ciò può

rappresentare per il medico un ulteriore spazio di manovra per

l’ottimizzazione clinica pre e post operatoria di questi pazienti. Nel nostro

studioabbiamoinparticolareriscontratochepiùbassisonoilivellisiericidi

albumina e di TLC almomentodel ricoveropiù basso è il CSR (Cumulative

Survival Rate). Le curve di sopravvivenza per i gruppi A-D sono mostrate

nellafigura37.

Dalgraficodella figura37sievidenziache ilsurvivaltimepiùbassosi

riscontraneipazienti facentipartedel gruppoAmentrequellopiùaltonei

pazientidelgruppoD.Ilparametroassociatoairisultatipeggiorisonovalori

preoperatoribassidialbuminasiericacomemostratodalCSRpiùbassodel

gruppo B rispetto a quella quello del gruppo C. Un punto importante da

sottolineareècheilgruppoAhaunCSRpiùaltodelgruppoBdurantel’anno

successivomacrollapoineimesisuccessivi. I tassidimortalitàosservati in

questostudiosonocomparabiliconquelliriportatinellaletteraturainerente

allefratturedelcollodelfemore.

Dalla letteratura Koval riferisce che livelli di albumina sierica

preoperatoriminoridi3,5g/dlsicorrelanoconunaumentataprobabilitàdi

allungare la durata di degenza, un aumentato tasso della mortalità

intraospedalieraeunritardodeitempidiripresaalleattivitàordinariedopo

fratturaprossimaledifemore.8Allostessomodoaltristudi,condottidaPioli

e Incalzi dimostrano il valore dell’albumina come forte predittore

indipendente di mortalità intraospedaliera e a lungo termine, nei pazienti

anziani con frattura del femore prossimale.116, 117 Anche Patterson, come

sopra,neisuoistudiconfermalacorrelazionetraipoalbuminemiaeoutcome

77

negativo e inoltre riferisce come questi pazienti hanno una significativa

riduzione della sopravvivenza ad un anno dalla frattura. Bassi livelli di

albumina e di TLC, come marker surrogati di PEM, si correlano con la

predizionedellamortalitàa12mesi,conformementealprecedentestudiodi

BrendanJ.etall.133 InaccordoconSymeonidisetall.120abbiamoriscontrato

un tasso dimortalità nei 12mesi pari al 50%. Inoltre abbiamo visto che il

tasso di mortalità a 12 mesi è più alto nei pazienti con bassi livelli di

albumina e TLC normale in contrasto con quanto riferito da studi simili

condotti da Brendan J. et all.133 Questi risultati possono fornire utili

informazioniutilizzabiliperridurrelamortalitàpost-operatoria.

L’albumina rappresenta l’unica variabile significativamente associata

conlamortalitàchepuòesserepotenzialmentemodificataconunintervento

appropriato,maesistonosolo scarseevidenzechesupplementinutrizionali

in pazienti affetti da frattura del collo del femore possano migliorare

l’outcome (AvenellandHandoll2008).D’altraparteperòalcuni studihanno

dimostrato che supplementi nutrizionali a base di preparati proteici o

l’utilizzodel sondinonasogastricoa lungo termine riducono l’insorgenzadi

complicanze e che i pazienti che ricevono supplementi nutrizionali per OS

abbassanoitempidiospedalizzazioneesonomenopropensiall’incorrerein

complicanzemaggiori.134,135

Nonostante le evidenze di questo studio è doveroso riconoscerne

alcune limitazioni: in primo luogo, l’albumina sierica e la TLC sono stati

utilizzaticomeunicimarcatoriperlavalutazionedellostatusnutrizionale;in

secondo luogo i valori dell’albumina sierica si abbassano in seguito a

molteplicieventiacutitalecheilsuoutilizzocomemarkernutrizionalenonè

affidabile quando rilevata dopo l’ammissione.136,137 Infine in questo studio

non abbiamo incluso una comparazione tra l’utilizzo dell’albumina come

markernutrizionaleetestpiùaccettatievalidatiinquestoambitoqualil’SGA

(subjectiveglobalassesment)eilMNA(mininutritionalassesment).138acausa

dellacomplessità,deglielevaticostiedellasoggettivitàchequestistrumenti

possiedonoecheneimpedisconol’usonellapraticaclinicaperquestoscopo.

78

CAPITOLO 6

CONCLUSIONI

L’albuminasiericaelaTLCrappresentanoduerapidieaccuratimarker

di PEM nei pazienti con frattura prossimale del femore. Il valore della

malnutrizioneproteico-energetica(PEM)neglianzianièormainotosiacome

fattorecausaledifratturafemoralesiacomefattoreprognosticonegativoper

l’outcome.8, 139 Nel nostro studio, i valori dell’albumina sierica e la TLC al

momentodelricoverosisonorilevaticomechiariesignificativipredittoridi

mortalitàa6e12mesi.Questiduemarkerhannomoltepliciutilitàcliniche,

forniscono infatti preziose informazioni prognostiche e combinati con una

valutazione clinica completa possono aiutare il medico ad identificare i

pazientiaffettidafratturaprossimaledelfemorechepossonobeneficiaredi

eventuali misure, quali un supplemento nutrizionale proteico, atte a

migliorarnel’outcome.

In conclusione, i nostri risultati suggeriscono che la misurazione di

routine almomento del ricovero dell’albumina sierica e della TLC fornisce

informazioni prognostiche utili per il trattamento di questa popolazione

79

fragile. Pertanto, si raccomanda che il livelli di albumina sierica e TLC

dovrebberoessereregolarmentecontrollatiprimadell'interventochirurgico

neipazientianzianiconfratturedelcollodelfemore.

Un lavoro aggiuntivo è comunque necessario e deve essere fatto per

identificareilprecisocollegamentocausaletralariduzionedeivalorisierici

dell’albumina,TLCelamortalitàinquestotipodipazientiepercapireinche

modo l’albumina e la TLC al momento del ricovero possano essere

influenzatedallapresenzadellafrattura.

80

CAPITOLO 7

BIBLIOGRAFIA

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93

CAPITOLO 8

RINGRAZIAMENTI

Eccomi giunto alla fine di questa tesi e di questi sei splendidi anni di

Università,neiqualicredodiesserematuratomoltocomepersonaattraverso

lostudiodiquellacheèlamiagrandepassione,laMedicina.

In primis un sentito e doveroso ringraziamento va al Prof. Michele

Lisanti per la fiducia postami nel aver accettato il ruolo di relatore e per

avermiaccoltoconpartecipazioneall’internodellavitadelU.OdiOrtopediae

TraumatologaIdiPisaperilmioperiododiinternatoduranteilqualeèstata

una figura di ispirazione per il futuro professionale. Un particolare

ringraziamento vorrei rivolgerlo inoltre al Dott. Francesco Niccolai per i

preziosi consigli e per tutto il grande aiuto datomi durante la stesura di

questoelaborato.

Ringrazioimieigenitori,miamammaBarbara,miopapàGiorgioeiloro

compagni Massimo e Francesca per avermi da sempre sostenuto e

incoraggiato durante questo lungo percorso che senza di loro non sarebbe

neanchemaistatopossibilecominciare.

VorreiringraziareinoltreimieinonniGiovannaeGiuglianoperl’amore

el’affettochemihannosempredatofindabambinoconladolcezzaspeciale

94

chesoloinonnihannoperil loronipote.Inquestofrangentenonpossopoi

non nominare anche i miei nonni Alma e Renzo a cui questo lavoro è

dedicato, la malattia purtroppo li ha portati via prima di potermi vedere

laureto. Hanno rappresentato per me e la mia crescita due figure

fondamentalied’esempioacuisaròpersemprelegato.

Ungranderingraziamentovaancheatuttoilrestodellamiafamiglia:i

mieiziiBettyeMassimiliano,MonicaePiero,imieicuginiLamberto,Denisee

Sofia, per esserci sempre stati durante questi anni. Inoltre ci tengo a

ringraziare anche Euro e Luisa per aver sempre dimostrato un grande

interesseneimieiconfrontiedurantetuttiimieistudi.

Unprofondo grazie va allamia ragazzaEleonoraper tutto l’amore, la

pazienzael’instancabilesupportodiquestimesiinsieme.

Un sentito grazie va anche ai miei amici ed ex coinquilini, nonché

compagnidiviaggioAndreaB.,MarcoeAndreaS.perilsupportoreciprocoe

per tutti i bei momenti vissuti assieme nella nostra casa di Via S. Martini,

arrivareallafinediquestopercorsosenzadivoinonsarebbestatalastessa

cosa!

Non posso non ringraziare ilmio caro amicoMichele per la presenza

costante durante tutti questi anni di amicizia e il sostegno incondizionato

ancheneimomentipiùdifficili:grazieamicomio!

Infine, voglio ringraziare anche Chiara, Veronica, Giacomo, Lorenzo e

Matteo,Giuliaelasuafamiglia:personespecialichecontempieruolidiversi

mi sono state vicine aiutandomi e incoraggiandomi durante questi anni

universitari.

Un ultimo grande ringraziamento va ai miei compagni di studio

Gabriele,Claudio,MarcoeClaudiononsolopertutte leorepassateinsieme

sui libri, ma anche per i momenti goliardici e la spensieratezza con cui

abbiamoaffrontatoquestiannidiUniversità.

Ungraziesinceroatuttivoi.

Giacomo