capitolo quinto - academystore.it · le sollecitazioni verticali provenienti dal rachide alle...
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G.F. Zinghi - R. Pascarella Acetabolo. Lesioni traumatiche
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Indice generale del secondo volume
CAPITOLO PRIMO GENERALITÀ E ANATOMIA ...........................................................................................................................19
GENERALITA’ ............................................................................................................................................21ANATOMIA .................................................................................................................................................24
IL COTILE. ...............................................................................................................................................25LA COLONNA POSTERIORE .................................................................................................................26LA COLONNA ANTERIORE ....................................................................................................................27IL TETTO. ................................................................................................................................................28LA ZONA GENERATRICE DELLA “U” ....................................................................................................28
REGIONE GLUTEA ....................................................................................................................................29GRANDE GLUTEO. ................................................................................................................................29MEDIO GLUTEO. ....................................................................................................................................30TENSORE DELLA FASCIA LATA. ...........................................................................................................30PICCOLO GLUTEO. ................................................................................................................................30I MUSCOLI EXTRA-ROTATORI. .............................................................................................................30
PARETE ADDOMINALE e REGIONE INGUINO-CRURALE .....................................................................31 PARETE ADDOMINALE. .........................................................................................................................31
LIGAMENTO INGUINALE O ARCATA DI POUPART ..............................................................................31CANALE INGUINALE ..............................................................................................................................32BANDELLETTA ILEO-PETTINEA ............................................................................................................32LIGAMENTO DEL COOPER ...................................................................................................................32LIGAMENTO DEL GIMBERNAT .............................................................................................................32
I NERVI ......................................................................................................................................................32NERVO SCIATICO. .................................................................................................................................32ILEO-IPOGASTRICO E ILEO-INGUINALE .............................................................................................32NERVO CRURALE. .................................................................................................................................33NERVO FEMORO-CUTANEO .................................................................................................................33NERVO OTTURATORIO .........................................................................................................................33
LE ARTERIE ...............................................................................................................................................34ARTERIA GLUTEA SUPERIORE. ...........................................................................................................34 CORONA MORTIS. ................................................................................................................................35
CAPITOLO SECONDOMECCANISMI LESIONALI ..............................................................................................................................37
GENERALITA’ ............................................................................................................................................39LA TEORIA .................................................................................................................................................41
SUL PIANO ORIZZONTALE ....................................................................................................................41SUL PIANO FRONTALE ..........................................................................................................................42SUL PIANO SAGITTALE .........................................................................................................................42
ETIOPATOGENESI DEI VARI TIPI DI FRATTURA ....................................................................................43PARETE POSTERIORE ..........................................................................................................................43COLONNA POSTERIORE ......................................................................................................................43COLONNA E PARETE ANTERIORE .......................................................................................................43SUL PIANO ORIZZONTALE ....................................................................................................................43DUE COLONNE ......................................................................................................................................43
CAPITOLO TERZOCLASSIFICAZIONE.........................................................................................................................................51
GENERALITA’ ............................................................................................................................................53CLASSIFICAZIONE ...................................................................................................................................57FRATTURE SUL PIANO VERTICALE .......................................................................................................57FRATTURE SUL PIANO ORIZZONTALE ..................................................................................................57FRATTURE SUI VARI PIANI (DUE COLONNE) ........................................................................................58
CAPITOLO QUARTOINDAGINE STRUMENTALE ............................................................................................................................59
GENERALITA’ ..........................................................................................................................................61L’IMAGING NELL’ACETABOLO FRATTURATO .....................................................................................61PROIEZIONI ANATOMO-RADIOGRAFICHE ..........................................................................................61
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LINEA ILEO-ISCHIATICA .......................................................................................................................62LINEA ILEO-PUBICA (O INNOMINATA) .................................................................................................63“U” RADIOGRAFICA ..............................................................................................................................63BORDI ACETABOLARI ANTERIORE E POSTERIORE – .......................................................................63
IL TETTO RADIOGRAFICO ...................................................................................................................64PROIEZIONE OBLIQUA OTTURATORIA ...............................................................................................64PROIEZIONE OBLIQUA ALARE .............................................................................................................65TOMOGRAFIA ASSIALE COMPUTERIZZATA .......................................................................................65La TC .......................................................................................................................................................65LA TC2D ..................................................................................................................................................66LA TC3D ..................................................................................................................................................67
CAPITOLO QUINTOANATOMIA E COSTANTI RADIOGRAFICHE .................................................................................................69
GENERALITA’ ............................................................................................................................................71REALTA’ ANATOMICA ................................................................................................................................72
SPRONE DI ROUVIERE .........................................................................................................................73CRESTA ILIACA ......................................................................................................................................73REGIONE RETRO e SOVRA-ACETABOLARE ......................................................................................73TUBEROSITA’ ISCHIATICA .....................................................................................................................74ZONE PERICOLOSE ..............................................................................................................................74ZONE VISIBILI e ZONE TANGIBILI ........................................................................................................75REALTA’ RADIOGRAFICA ......................................................................................................................75TETTO ANATOMICO, TETTO RADIOGRAFICO e ZONA GENERATRICE ...........................................76LINEA ILEO-ISCHIATICA ........................................................................................................................77LINEA INNOMINATA ...............................................................................................................................77
COSTANTI RADIOGRAFICHE ..................................................................................................................77 LO “SPICCHIO D’AGLIO” ........................................................................................................................77
IL “BECCO RITORTO” ............................................................................................................................77IL “PAPILLON” .........................................................................................................................................78L’ “IMMAGINE CURVA” ...........................................................................................................................78IL SEGNO DELLO SPERONE ................................................................................................................78IL “QUARTO DI LUNA” ............................................................................................................................79
CAPITOLO SESTODALL’IMAGING ALLA GESTIONE INTRA-OPERATORIA ..............................................................................81
GENERALITA’ ............................................................................................................................................83GESTIONE INTRA-OPERATORIA .............................................................................................................83
CAPITOLO SETTIMOVIE D’ACCESSO .............................................................................................................................................95
GENERALITA’ ............................................................................................................................................97VIA DI ISELIN ..........................................................................................................................................99VIA ILEO-INGUINALE ...........................................................................................................................103VIA ILEO-CRURALE o DI SMITH-PETERSEN .....................................................................................104GRANDE VIA LATERALE DI LETOURNEL ..........................................................................................105VIA DI STOPPA MODIFICATA ...............................................................................................................106
CAPITOLO OTTAVOPARETE POSTERIORE ................................................................................................................................ 111
GENERALITA’ .......................................................................................................................................... 113ANATOMIA PATOLOGICA ........................................................................................................................ 114
FRATTURA POSTERIORE ...................................................................................................................116FRATTURA POSTERO-INFERIORE .................................................................................................... 116FRATTURA POSTERO-SUPERIORE ................................................................................................... 116FRATTURA DEL TETTO ....................................................................................................................... 116
INDAGINE STRUMENTALE .................................................................................................................... 117TECNICA CHIRURGICA .......................................................................................................................... 119
CAPITOLO NONOCOLONNA POSTERIORE ............................................................................................................................129
GENERALITA’ ..........................................................................................................................................131ANATOMIA PATOLOGICA ........................................................................................................................131
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FRATTURA POSTERIORE ALLA “U”. ....................................................................................................132FRATTURA ANTERIORE ALLA “U”. .......................................................................................................133INDAGINE STRUMENTALE ....................................................................................................................134TECNICA CHIRURGICA ..........................................................................................................................136
CAPITOLO DECIMOCOLONNA PIU’ PARETE POSTERIORE......................................................................................................145
GENERALITA’ ..........................................................................................................................................147ANATOMIA PATOLOGIA ..........................................................................................................................148
FRATTURA DELLA COLONNA POSTERIORE ....................................................................................148FRATTURA DELLA PARETE POSTERIORE ........................................................................................148
INDAGINE STRUMENTALE ....................................................................................................................148TECNICA CHIRURGICA ..........................................................................................................................150
CAPITOLO UNDICESIMOPARETE ANTERIORE ...................................................................................................................................157
GENERALITA’ ..........................................................................................................................................159ANATOMIA PATOLOGICA ........................................................................................................................160INDAGINE STRUMENTALE ....................................................................................................................161TECNICA CHIRURGICA ..........................................................................................................................162
CAPITOLO DODICESIMOCOLONNA ANTERIORE ALTA ......................................................................................................................171
GENERALITA’ ..........................................................................................................................................173ANATOMIA PATOLOGICA ........................................................................................................................174INDAGINE STRUMENTALE ....................................................................................................................175TECNICA CHIRURGICA ..........................................................................................................................176
CAPITOLO TREDICESIMOCOLONNA ANTERIORE BASSA ..................................................................................................................181
GENERALITA’ ..........................................................................................................................................183ANATOMIA PATOLOGICA ........................................................................................................................184INDAGINE STRUMENTALE ....................................................................................................................185TECNICA CHIRURGICA ..........................................................................................................................185
CAPITOLO QUATTORDICESIMOTRASVERSE PURE ......................................................................................................................................189
GENERALITA’ ..........................................................................................................................................191ANATOMIA PATOLOGICA ........................................................................................................................192
FRATTURE SENZA LUSSAZIONE .......................................................................................................194FRATTURE CON LUSSAZIONE ...........................................................................................................194
INDAGINE STRUMENTALE ....................................................................................................................194TECNICA CHIRURGICA ..........................................................................................................................196
CAPITOLO QUINDICESIMOTRASVERSE A “T” ........................................................................................................................................207
GENERALITA’ ..........................................................................................................................................209ANATOMIA PATOLOGICA ........................................................................................................................210INDAGINE STRUMENTALE ....................................................................................................................212TECNICA CHIRURGICA ..........................................................................................................................213
CAPITOLO SEDICESIMOTRASVERSE PIU’ PARETE POSTERIORE .................................................................................................221
GENERALITA’ ..........................................................................................................................................223ANATOMIA PATOLOGICA ........................................................................................................................224INDAGINE STRUMENTALE ....................................................................................................................225TECNICA CHIRURGICA ..........................................................................................................................226
CAPITOLO DICIASSETTESIMOTRASVERSE PIU PARETE ANTERIORE .....................................................................................................237
GENERALITA’ ..........................................................................................................................................239ANATOMIA PATOLOGICA ........................................................................................................................240
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INDAGINE STRUMENTALE ..............................................................................................................241TECNICA CHIRURGICA ..........................................................................................................................241
CAPITOLO DICIOTTESIMODUE COLONNE ............................................................................................................................................249
GENERALITA’ ..........................................................................................................................................251ANATOMIA PATOLOGICA ........................................................................................................................251INDAGINE STRUMENTALE ....................................................................................................................252TECNICA CHIRURGICA ..........................................................................................................................257
CAPITOLO DICIANNOVESIMOLUSSAZIONE DELL’EPIFISI E NECROSI CEFALICA ..................................................................................269
GENERALITA’ ..........................................................................................................................................271NECROSI DELLA CARTILAGINE ........................................................................................................271FORME PURE .....................................................................................................................................271FORME SECONDARIE ASSOCIATE ...................................................................................................271
FRATTURA-LUSSAZIONE CENTRALE ..................................................................................................274FRATTURA-LUSSAZIONE POSTERIORE ..............................................................................................274FRATTURA-LUSSAZIONE ANTERIORE .................................................................................................275CIRCONFLESSA POSTERIORE e NECROSI CEFALICA ......................................................................276
CAPITOLO VENTESIMOI DISTACCHI EPIFISARI DELL’INFANZIA E DELL’ADOLOSCENZA ...........................................................285
GENERALITA’ ..........................................................................................................................................287INDAGINE STRUMENTALE ....................................................................................................................288TECNICA CHIRURGICA ..........................................................................................................................288
CAPITOLO VENTUNESIMOFRATTURE DELLA TERZA ETA’ ...................................................................................................................295
GENERALITA’ ..........................................................................................................................................297INDAGINE STRUMENTALE ....................................................................................................................298TRATTAMENTO .......................................................................................................................................298
CAPITOLO VENTIDUESIMOFORME RARE, RARE-ASSOCIATE, TRANSIZIONALI ................................................................................303
GENERALITA’ ..........................................................................................................................................305FORME RARE .........................................................................................................................................306FORME RARE - ASSOCIATE ..................................................................................................................306
FRATTURA DELLA PARETE POSTERIORE ASSOCIATA A UN’EMI-TRASVERSA ANTERIORE. ..307FRATTURA TRASVERSA PIU’ DISTACCO DI AMBEDUE LE PARETI (ANTERIORE E POSTERIORE)....................................................................................................................................307FRAMMENTI INTRA-ARTICOLARI ....................................................................................................307FRATTURA DELLA TESTA FEMORALE ............................................................................................308LESIONI PELVICHE............................................................................................................................309FRATTURA DEL FEMORE OMO-LATERALE ....................................................................................310
FORME TRANSIZIONALI ........................................................................................................................310
CAPITOLO VENTITREESIMOCOMPLICANZE .............................................................................................................................................323
LA QUALITA’ DEI RISULTATI ...................................................................................................................325COMPLICANZE GENERALI ....................................................................................................................325COMPLICANZE POST-OPERATORIE ....................................................................................................326
L’INFEZIONE .........................................................................................................................................326VITI IN ARTICOLAZIONE ......................................................................................................................328LE OSSIFICAZIONI PARA-ARTICOLARI ..............................................................................................329L’ALGODISTROFIA ...............................................................................................................................329LA NECROSI .........................................................................................................................................329LE PARALISI .........................................................................................................................................330
CAPITOLO VENTIQUATTRESIMOCASISTICA E RISULTATI ..............................................................................................................................337
DATI EPIDEMIOLOGICI ...........................................................................................................................339
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VALUTAZIONE DEI RISULTATI ...............................................................................................................340CASISTICA OM in Bologna ......................................................................................................................340
PIANO VERTICALE – VERSANTE POSTERIORE ..............................................................................341PIANO VERTICALE – VERSANTE ANTERIORE .................................................................................342PIANO ORIZZONTALE .........................................................................................................................343DUE COLONNE ....................................................................................................................................345
CASISTICA IOR A OLTRE 10 ANNI .........................................................................................................346PARETE POSTERIORE ........................................................................................................................347COLONNA POSTERIORE ....................................................................................................................348COLONNA POSTERIORE ASSOCIATA A DISTACCO DELLA PARETE ..............................................349FRATTURE DEL VERSANTE ANTERIORE .........................................................................................350CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE .......................................................................................................351FRATTURE SUL PIANO ORIZZONTALE ..............................................................................................351CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE .......................................................................................................353FRATTURE DELLE DUE COLONNE ....................................................................................................353CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE .......................................................................................................354DATI EMERSI DAL CONFRONTO DELLE DUE CASISTICHE …………………….……………………..355
CAPITOLO VENTICINQUESIMOFRATTURE INVETERATE ............................................................................................................................357
FRATTURA DELLA PARETE POSTERIORE ...........................................................................................359FRATTURA DELLA COLONNA POSTERIORE .......................................................................................360FRATTURE SUL PIANO ORIZZONTALE ................................................................................................360FRATTURE DEL VERSANTE ANTERIORE DELLA PELVI .....................................................................361FRATTURA DELLE DUE COLONNE .......................................................................................................361CASISTICA ...............................................................................................................................................361CONSIDERAZIONI CONCLUSIVE ..........................................................................................................363
CAPITOLO VENTISEIESIMODEFORMITÀ CONCLAMATA E POSTUMI INVALIDANTI ............................................................................377
GENERALITA’ ..........................................................................................................................................379LA CONSOLIDAZIONE VIZIOSA .............................................................................................................379
IL COTILE INCONGRUENTE ...............................................................................................................379IL COTILE INCONTINENTE ..................................................................................................................380
LA PSEUDOARTROSI .............................................................................................................................381L’ARTROSI META-TRAUMATICA ............................................................................................................382CASISTICA ...............................................................................................................................................382CONCLUSIONI ........................................................................................................................................383
CAPITOLO VENTISETTESIMOLINEE GUIDA ................................................................................................................................................389
GENERALITA' .........................................................................................................................................391COSA DOBBIAMO FARE E COSA NON DOBBIAMO FARE ..................................................................391FASE DIAGNOSTICA ...............................................................................................................................392
IL QUADRO NEUROLOGICO ...............................................................................................................392FASE TERAPEUTICA ..............................................................................................................................393
USO IMPROPRIO DELLA TRAZIONE DIRETTA SULLO SCHELETRO ..............................................393PRECAUZIONI DURANTE LA DEGENZA A LETTO ............................................................................393USO IMPROPRIO DEL FISSATORE ESTERNO ..................................................................................394INTERVENTI A DECUBITO PRONO ....................................................................................................394ACCORGIMENTI TECNICI IN ALCUNE FRATTURE COMPLESSE ....................................................394PROTOCOLLO CHIRURGICO .............................................................................................................394MEZZI DI SINTESI E RISPETTO DELL’ANATOMIA .............................................................................395DECORSO POST-OPERATORIO .........................................................................................................396
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GENERALITà E ANATOMIA
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venga affidato a persone esperte con ampie casistiche (è inutile ed improduttivo operare 5 fratture complesse in un anno);
- allenare giovani allievi predisposti;- coinvolgere sempre di più nell’iter diagnostico il radiologo sfruttando tutti i presidi
strumentali di cui quest’ultimo dispone. Un notevole progresso è stato fatto con la TC3D: questo mezzo di indagine sta fornendo un contributo elevato nel trattamento chirurgico di tutte le fratture complesse. La TAC tri-dimensionale ci permette di aggiornare la classificazione della frattura, ci aiuta nella scelta prioritaria della via e/o delle vie d’accesso e ci anticipa le manovre che dobbiamo compiere per ottenere una buona riduzione.
Fig. 3 –Distribuzione topografica delle due colonne che, come spiegato nel testo, vengono rinforzate da travate ossee lungo le quali si trasmettono le linee di forza. La linea rossa in tratteggio (a) corrisponde alla branca esterna della “U” radiografica; l’area triangolare in rosso (b) all’imbocco del canale sottopubico (branca interna della “U”).La colonna anteriore (in grigio) include buona parte dell’ala iliaca, il margine anteriore del bacino - SIAS e SIAI comprese - l’eminenza ileo-pettinea, le branche (orizzontale e discendente) del pube, la zona generatrice della “U” e la metà anteriore dello stretto superiore.La colonna posteriore (in verde) comprende i 2/3 inferiori della grande incisura ischiatica, la spina, la piccola incisura ischiatica, la tuberosità ischiatica, la quasi totalità della lamina quadrilatera nonché la metà posteriore della facies lunata e del retrofondo.
Il protocollo di trattamento delle fratture dell’acetabolo richiede un esame analitico, clinico e strumentale rivolto ad una scelta ponderata dell’indicazione e della via d’accesso. Nella nostra ricerca abbiamo dato scarso rilievo ai casi non chirurgici:
- fratture composte;- fratture della colonna ileo-pubica con scarso spostamento;- lussazione posteriore con distacco di un piccolo frammento;- fratture infra-tettali;
Tutte le altre fratture sono state classificate e sottoposte ad un’indagine strumentale secondo un preciso protocollo analitico.
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GENERALITà ENERALITà ENERALIT E ANATOMIA
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ANATOMIA
Per una corretta interpretazione radiografica delle lesioni traumatiche è necessario avere una buona conoscenza dell’anatomia propria del cotile e delle strutture ossee che lo circondano, così come dei punti di repere anatomici. Conoscere le caratteristiche strutturali dell’osso coxale ha un’importanza determinante per la disposizione delle placche e delle viti durante l’osteosintesi.
Fig. 4 –Cordone spermatico, rivestito dal muscolo cremastere (in continuità con le fibre dell’obliquo interno), mentre fuoriesce dall’anello inguinale superficiale.
Fig. 5 –Il corpo muscolare del grande obliquo è stato asportato, è visibile invece la sua aponeurosi ribaltata all’esterno con i pilastri che formano l’anello inguinale superficiale. Quest’ultimo, nel sesso maschile, è attraversato dal cordone spermatico rivestito, come sopra descritto, dal muscolo cremastere. La continuità tra le fibre del cremastere e quelle dell’obliquo interno è evidente.
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GENERALITà E ANATOMIA
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Al Congresso SIOT del 1967 CAMPANACCI1 ha riprodotto in uno schema tutti i sistemi trabecolari che attraversano il bacino. L’A. ha descritto in sintesi 4 fasci che corrispondono ad altrettanti ispessimenti funzionali della spongiosa. In sostanza la pelvi, oltre a proteggere gli organi addominali contenuti al suo interno, trasmette le sollecitazioni verticali provenienti dal rachide alle articolazioni coxo-femorali. Attraverso i due sistemi trabecolari principali, i due vettori di forza si esauriscono rispettivamente nel cotile e nell’ischio, potendosi così distinguere: un sistema colonnare posteriore che sopporta il peso nella stazione assisa (colonna posteriore); un sistema colonnare anteriore rappresentato da un complesso di travate che sostiene il corpo nella stazione eretta (colonna anteriore). Il sistema colonnare posteriore è rappresentato dai fasci sacro-cotiloideo inferiore e sacro-ischiatico; il colonnare anteriore dai sistemi sacro-cotiloideo superiore e sacro-pubico.
Fig. 6 –Secondo strato anatomico della regione inguino-crurale. L’anello inguinale superficiale è stato aperto e rimosso per esporre, nel suo intero decorso, il cordone spermatico rivestito dal cremastere.1) Grande obliquo sezionato e ribaltato all’esterno; 2) muscolo iliaco interno; 3) ligamento inguinale; 4) muscolo cremastere; 5) retto sezionato e ribaltato; 6) fascia profonda del muscolo retto.
1. IL COTILEL’acetabolo (acetabulum o coppa per l’aceto degli antichi romani) è uno sferoide cavo delimitato da un bordo circolare smusso (ciglio) ricoperto da un cercine fibro-cartilagineo (limbus). La sua superficie può essere distinta in due parti: una porzione periferica, articolare,
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MECCANISMI LESIONALI
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TAV. 2
Lesione da contraccolpo (da pedana) provocata dall’impatto contro un veicolo (tamponamento, scontro frontale) o un corpo fisso. Il trauma indiretto viene trasmesso dal piede all’articolazione attraverso il ginocchio atteggiato in estensione.Durante la frenata l’articolazione è in atteggiamento indifferente mentre la flessione, rispetto alla TAV. 1, è minore. Questo può provocare la frattura della parete postero-superiore o della colonna posteriore (pura o associata a distacco della parete).
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INDAGINE STRUMENTALE
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bacino. Essa viene eseguita in decubito dorsale con il raggio mirato sul centro di rotazione della testa femorale.Sul radiogramma così ottenuto bisogna analizzare 6 linee anatomo-radiografiche; di esse, alcune corrispondono ad una formazione anatomica reale, altre (JUDET e LETOURNEL2, CAMPANACCI1) ad artefatti radiografici. Le immagini da valutare, in questa proiezione, sono la linea ileo-ischiatica, la linea innominata, la zona generatrice della “U”, il bordo acetabolare anteriore, il bordo acetabolare posteriore e il tetto.
Fig. 22 – A sn proiezione iliaca; a dx proiezione otturatoria. In ambedue le incidenze il tubo radiografico è perpendicolare al piano del letto mentre il bacino è obliquo, rispetto ad esso, di 45°. Nella proiezione iliaca la pelvi giace sul versante fratturato (in rosso), nell’otturatoria su quello sano (in chiaro).
TAB. 2– PUNTI DI REPERE ANATOMO-RADIOGRAFICI NELLE 3 PROIEZIONI
1. Linea ileo-ischiatica – Dalla sacro-iliaca, suo punto di origine, si dirige in avanti con un’ampia curva sovrapponendosi al terzo posteriore della linea innominata; di qui, deviando in basso e all’esterno, sfiora il bordo interno della “U” esaurendosi nel contorno laterale del forame otturato. Se la linea ileo-ischiatica è interrotta, la colonna posteriore è fratturata o non ben ridotta.
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2. Linea ileo-pubica (o innominata) – Riproduce radiograficamente lo stretto superiore del bacino nel tratto compreso tra sacro-iliaca e sinfisi del pube.L’interruzione della linea innominata depone per una frattura della colonna anteriore o di ambedue le colonne in senso lato (fratture sul piano orizzontale, due colonne ecc.).
Fig. 23 – PROIEZIONE STANDARD - 1) Contorno acetabolare posteriore; 3) tetto; 4) linea ileo-ischiatica; 5) linea innominata; 6) “U” radiografica.PROIEZIONE ILIACA - 8) Margine anteriore dell’osso coxale; 3) tetto; 7) margine posteriore dell’osso coxale (grande incisura ischiatica, spina ischiatica, piccola incisura ischiatica).PROIEZIONE OTTURATORIA – 3) Tetto; 1) bordo acetabolare posteriore; 5) linea innominata.
3. “U” radiografica – È un punto di repere che separa la colonna anteriore dalla colonna posteriore. La sua branca interna corrisponde all’inizio del canale sottopubico, quella esterna alla parte anteriore del retrofondo. Vedremo più avanti gli elementi anatomici che contribuiscono alla formazione di questo importante repere radiografico.
4. Bordi acetabolari anteriore e posteriore – Dalla loro origine comune, tra tetto e tratto sovra-cotiloideo dell’ileo, queste due linee divergono l’una all’interno (bordo anteriore), l’altra all’esterno (bordo posteriore).
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DALL'IMAGING ALLA GESTIONE INTRA-OPERATORIA
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TAV. 10
Frattura a più frammenti della parete anteriore con lussazione della testa femorale (si noti la tipica immagine a “papillon”). In alto a dx il controllo ampliscopico mostra l’avvenuta riduzione con due pinze di MATTA, una delle quali, per contenere la lamina quadrilatera, agisce su una placca a “T” piegata a 90°.
In basso, le foto del campo operatorio (via ileo-inguinale, finestra intermedia) fanno vedere la pinza che preme sulla placca di sostegno.
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VIE D'ACCESSO
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La via di ISELIN è indicata nel trattamento delle fratture della colonna posteriore, della parete posteriore e in alcune fratture sul piano orizzontale e/o delle due colonne.
Fig. 50 –TEMPO INTERNO -Per accedere alla fossa iliaca interna, bisogna disinserire i muscoli larghi dalla cresta iliaca e, dalla SIAS, sia il sartorio sia il ligamento inguinale, caricando l’ileo-psoas medialmente. Per completare l’esposizione della colonna anteriore dalla sacro-iliaca all’eminenza ileo-pettinea, non resta allora che distaccare i tendini diretto e riflesso del retto anteriore caricando il muscolo verso l’interno.
Fig. 51 –Via di SMITH PETERSEN e LEVINE. Sono previsti due tempi chirurgici a seconda della sede della lesione e delle esigenze terapeutiche. TEMPO ESTERNO - L’incisione decorre lungo la metà anteriore della cresta iliaca e cambia direzione a livello della SIAS prolungandosi verso il basso tra sartorio e tensore della fascia lata. Una volta inciso il piano aponeurotico, si ricerca l’interstizio tra questi due muscoli fino ad evidenziare in profondità il retto anteriore.
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VIE D'ACCESSO
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Il decubito è prono, il ginocchio è flesso a 90° per detendere il nervo sciatico. L’incisione (GUI4, RUGGIERI et Al.7) prende origine a 4 cm dalla SIPS e, con decorso arcuato a convessità esterna, segue la linea di demarcazione tra medio e grande gluteo, dopodiché, costeggiando il margine posteriore del gran trocantere, segue per un breve tratto la plica glutea facendosi rettilinea, per pochi centimetri, in direzione della coscia.
Fig. 52 –Via di SMITH-PETERSEN e LEVINE TEMPO ESTERNO (segue).Disinseriti il tensore della fascia lata e parte del medio gluteo, si espone, per via sottoperiostea, la sottostante superficie dell’ala iliaca fino al margine anteriore del bacino dalla SIAS alla SIAI. Divaricati il tensore e il medio gluteo lateralmente, il sartorio e il retto medialmente, si mettono in evidenza i tendini diretto e riflesso del retto femorale con il sottostante piano capsulare. Completata fino in fondo l’esposizione del piano osseo fino al bordo anteriore del bacino, si seziona, all’occorrenza, il tendine riflesso del retto femorale. La legatura dell’arteria circonflessa è un gesto chirurgico facoltativo.
Distaccata l’aponeurosi del grande gluteo dalla cresta trocanterica, seguendo il piano di clivaggio tra questo muscolo e gli extra-rotatori, si disinserisce il lembo muscolo-cutaneo iniziando dal basso. Sollevato completamente il grande gluteo, si espone il piano muscolare profondo con il nervo sciatico che fuoriesce dal bacino al di sotto del piriforme. Procedendo dall’alto verso il basso sono chiaramente visibili il medio gluteo che ricopre il piccolo gluteo, il piriforme, i gemelli, l’otturatore interno e, infine, il quadrato crurale. Tra piriforme e piccolo gluteo può rendersi visibile un voluminoso ramo dell’arteria glutea.Il muscolo-guida che ci conduce allo sciatico è il quadrato crurale, perpendicolare con le sue fibre alla struttura nervosa. Il nervo deve essere categoricamente individuato, mai isolato, per evitare fenomeni parestetici e dolorosi nel decorso post-operatorio.Per esporre la colonna posteriore, dalla grande incisura ischiatica alla tuberosità ischiatica, è a questo punto indispensabile sezionare gli extra-rotatori, iniziando dal piriforme, e caricarli medialmente insieme allo sciatico. Il piano osseo viene esposto piazzando due leve rispettivamente nella grande e nella piccola incisura ischiatica.In prossimità dell’angolo della grande incisura le manovre di riduzione debbono essere condotte con cautela, per evitare lesioni accidentali dell’arteria glutea superiore.
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FORME TRANSIZIONALI, RARE E ASSOCIATE
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TAV. 88
In alto - Uomo di anni 31, incidente motociclistico. Distacco della SIAI con lussazione, associata a frattura del gran trocantere.Via di SMITH PETERSEN limitata al tratto inter-spinoso e reinserzione del frammento con due viti libere, una volta ridotta l’epifisi.In questi casi la diagnosi differenziale si pone con le fratture da strappo della SIAI dei giovani sportivi che appartengono al gruppo A di TILE (vedi fratture della pelvi).
In basso – La lesione da strappo della SIAI ha un meccanismo patogenetico diverso da quello del caso precedente; essa esclude l’articolazione e non si accompagna mai ad una lussazione dell’epifisi femorale.
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FORME TRANSIZIONALI, RARE E ASSOCIATE
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TAV. 93
Uomo di anni 66, incidente stradale. Frattura-lussazione della testa femorale associata a frattura sotto-capitata (ben visibile nel radiogramma standard) e distacco marginale del cercine cotiloideo (PIPKIN IV). Vista la gravità e la complessità della lesione (data anche l’età del paziente) è stata eseguita un’artroplastica sostituiva. Asportata l’epifisi si è visto che la cavità acetabolare era perfettamente continente.In basso a dx l’aspetto macroscopico della lesione.
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