LEGRADO UTERINOLEGRADO UTERINO

Dra.AriasDra.Arias

Nombres AlternativosNombres Alternativos       

Dilatación y legrado; Legrado Dilatación y legrado; Legrado uterino; Raspado uterino; D y uterino; Raspado uterino; D y

C C

DefinicionDefinicion

D y C es un procedimiento que se realiza para D y C es un procedimiento que se realiza para raspar y recolectar tejido (endometrio) del raspar y recolectar tejido (endometrio) del interior del útero. La dilatación ("D") es un interior del útero. La dilatación ("D") es un ensanchamiento del cuello uterino para permitir ensanchamiento del cuello uterino para permitir que los instrumentos ingresen al útero, mientras que los instrumentos ingresen al útero, mientras que curetaje ("C") o legrado es el raspado de los que curetaje ("C") o legrado es el raspado de los contenidos del útero.contenidos del útero.

IndicacionesIndicaciones

El legrado uterino (D y C) se puede llevar a cabo El legrado uterino (D y C) se puede llevar a cabo para: para:

Diagnosticar condiciones, usando las muestras de Diagnosticar condiciones, usando las muestras de tejido recogidas (tejido recogidas (biopsiasbiopsias) )

Tratar un Tratar un sangradosangrado intenso o irregular intenso o irregular Retirar tejido fetal o placentario en caso de Retirar tejido fetal o placentario en caso de

algunos abortos electivos o terapéuticos y para algunos abortos electivos o terapéuticos y para retirar cualquier tejido remanente después de un retirar cualquier tejido remanente después de un abortoaborto espontáneo ( espontáneo (aborto naturalaborto natural))

El legrado uterino (D y C) se puede El legrado uterino (D y C) se puede recomendar para: recomendar para:

Sangrado entre períodosSangrado entre períodos Sangrado menstrual intensoSangrado menstrual intenso Sangrado después de la relación sexual Sangrado después de la relación sexual Investigación de Investigación de infertilidadinfertilidad Pólipos Pólipos endometrialesendometriales Cáncer uterinoCáncer uterino (diagnóstico temprano) (diagnóstico temprano) Engrosamiento del útero (hiperplasia endometrial) Engrosamiento del útero (hiperplasia endometrial) DIU incrustado (dispositivo intrauterino) DIU incrustado (dispositivo intrauterino) Aborto electivo o terapéutico Aborto electivo o terapéutico Aborto natural Aborto natural Sangrado después de la menopausia o sangrado Sangrado después de la menopausia o sangrado

anormal después de tomar medicamentos como anormal después de tomar medicamentos como terapia para reemplazo hormonalterapia para reemplazo hormonal

ProcedimientoProcedimiento

El canal vaginal se mantiene abierto con un El canal vaginal se mantiene abierto con un espéculo y el orificio del útero o espéculo y el orificio del útero o cuello uterinocuello uterino se se puede anestesiar. Luego el canal cervical se puede anestesiar. Luego el canal cervical se ensancha (se dilata) mediante una varilla ensancha (se dilata) mediante una varilla metálica y luego se pasa una cureta (un asa de metálica y luego se pasa una cureta (un asa de metal en el extremo de un mango largo y metal en el extremo de un mango largo y delgado) a través del canal dentro de la cavidad delgado) a través del canal dentro de la cavidad uterina. Se raspa la capa interna del útero uterina. Se raspa la capa interna del útero (endometrio) y se recoge el tejido para (endometrio) y se recoge el tejido para

examinarlo.examinarlo.

1. Primer trimestre1. Primer trimestre (hasta alrededor de las 14 (hasta alrededor de las 14 semanas de tamaño uterino)semanas de tamaño uterino)

Dilatación y legrado:Dilatación y legrado:La dilatación del cuello uterino se puede realizar La dilatación del cuello uterino se puede realizar utilizando medios mecánicos, osmóticos o utilizando medios mecánicos, osmóticos o análogos de prostaglandinas.análogos de prostaglandinas.Se recomienda utilizar los dilatadores mecánicos Se recomienda utilizar los dilatadores mecánicos tipo Hegar en forma progresiva, hasta alcanzar el tipo Hegar en forma progresiva, hasta alcanzar el paso del dilatador N 8. Luego, extraer los restos paso del dilatador N 8. Luego, extraer los restos con pinzas Föester y realizar un legrado uterino con pinzas Föester y realizar un legrado uterino

suave y ordenadosuave y ordenado..

Los dilatadores osmóticos, se instalan en Los dilatadores osmóticos, se instalan en condiciones asépticas en el canal endocervical, condiciones asépticas en el canal endocervical, donde deben permanecer por lo menos durante 4 donde deben permanecer por lo menos durante 4 horas. En ocasiones, previo al legrado uterino, es horas. En ocasiones, previo al legrado uterino, es necesario completar la dilatación usando necesario completar la dilatación usando dilatadores tipo Hegar. Recomendamos usar dilatadores tipo Hegar. Recomendamos usar antibióticos profilácticos si se utiliza una antibióticos profilácticos si se utiliza una Lamicell . Lamicell .

Los análogos de prostaglandinas, como Los análogos de prostaglandinas, como misoprostol, se utilizan en dosis entre 200 y 800 misoprostol, se utilizan en dosis entre 200 y 800 ugrs por vía intravaginal. El porcentaje de aborto ugrs por vía intravaginal. El porcentaje de aborto dentro de 24 horas, con 800 ugrs, alcanza al dentro de 24 horas, con 800 ugrs, alcanza al 90%. Con dosis de 200 ugrs, es posible encontrar 90%. Con dosis de 200 ugrs, es posible encontrar modificaciones cervicales que permiten evitar la modificaciones cervicales que permiten evitar la dilatación mecánica previa al legrado uterino.dilatación mecánica previa al legrado uterino.

Es importante enfatizar que, en todo legrado, el Es importante enfatizar que, en todo legrado, el material extraído debe ser enviado a Anatomía material extraído debe ser enviado a Anatomía Patológica. Patológica.

Segundo trimestreSegundo trimestre

Se induce el vaciamiento uterino y luego se Se induce el vaciamiento uterino y luego se realiza legrado de la cavidad uterina. Según la realiza legrado de la cavidad uterina. Según la literatura, todos los métodos de vaciamiento literatura, todos los métodos de vaciamiento comparten una tasa de éxitos que oscila entre 80 comparten una tasa de éxitos que oscila entre 80 y 95%, 24 a 48 horas después de iniciado el y 95%, 24 a 48 horas después de iniciado el procedimiento. Los métodos quirúrgicos son los procedimiento. Los métodos quirúrgicos son los que concentran la morbimortalidad materna. De que concentran la morbimortalidad materna. De allí que se prefieran los métodos que consisten en allí que se prefieran los métodos que consisten en la administración sistémica o local de sustancias la administración sistémica o local de sustancias que induzcan la evacuación del producto.que induzcan la evacuación del producto.

Inducción oxitócicaInducción oxitócica : se realiza a través de infusión : se realiza a través de infusión endovenosa de oxitocina, habitualmente en dosis muy endovenosa de oxitocina, habitualmente en dosis muy superiores a las utilizadas en embarazos de término. Es superiores a las utilizadas en embarazos de término. Es conveniente realizar medición de diuresis y balance hídrico conveniente realizar medición de diuresis y balance hídrico para evitar complicaciones derivadas del uso de altas dosis para evitar complicaciones derivadas del uso de altas dosis de oxitocina (intoxicación hídrica).de oxitocina (intoxicación hídrica).

Maniobra de KrausseManiobra de Krausse : consiste en instalar el balón de una : consiste en instalar el balón de una sonda Foley en la cavidad uterina y aplicar tracción a ella. sonda Foley en la cavidad uterina y aplicar tracción a ella. El balón debe inflarse con 30 a 50 cc y debe traccionarse El balón debe inflarse con 30 a 50 cc y debe traccionarse con un peso en caída libre entre 500 y 1000 gramos. Se con un peso en caída libre entre 500 y 1000 gramos. Se recomienda asociar antibióticos profilácticos. Una vez recomienda asociar antibióticos profilácticos. Una vez obtenida dinámica uterina se puede asociar suero con obtenida dinámica uterina se puede asociar suero con oxitocina por vía endovenosa. Una vez expulsado el oxitocina por vía endovenosa. Una vez expulsado el contenido uterino se procede a realizar el legradocontenido uterino se procede a realizar el legrado

Sonda periovularSonda periovular : técnicamente es similar a la maniobra de : técnicamente es similar a la maniobra de Krausse; la diferencia está en la administración Krausse; la diferencia está en la administración extraamniótica (periovular) de soluciones salinas isotónicas. extraamniótica (periovular) de soluciones salinas isotónicas. Tiene un éxito de 90% de evacuación uterina a las 36 Tiene un éxito de 90% de evacuación uterina a las 36 horas, con 20% de complicaciones. Requiere antibióticos horas, con 20% de complicaciones. Requiere antibióticos profilácticos. Es utilizada excepcionalmente en nuestro profilácticos. Es utilizada excepcionalmente en nuestro servicio.servicio.

Misoprostol intravaginalMisoprostol intravaginal : se administra, entre las 12 y 22 : se administra, entre las 12 y 22 semanas, en dosis de 200 ugrs vía intravaginal cada 12 semanas, en dosis de 200 ugrs vía intravaginal cada 12 horas. Se puede asociar goteo oxitócico si la dinámica horas. Se puede asociar goteo oxitócico si la dinámica uterina es de poca intensidad. Los resultados reportados uterina es de poca intensidad. Los resultados reportados para estas dosis son cercanos al 90% de aborto dentro de para estas dosis son cercanos al 90% de aborto dentro de las 24 horas siguientes a la administración de la primera las 24 horas siguientes a la administración de la primera dosis.dosis.

  

Tercer trimestreTercer trimestre

Durante el tercer trimestre de gestación, es la vitalidad Durante el tercer trimestre de gestación, es la vitalidad fetal la condición que permite separar los métodos de fetal la condición que permite separar los métodos de interrupción del embarazo.interrupción del embarazo.

1. Feto muerto1. Feto muerto : se deben solicitar pruebas de coagulación : se deben solicitar pruebas de coagulación en caso de óbito retenido por 4 semanas o más, si el en caso de óbito retenido por 4 semanas o más, si el embarazo es mayor de 20 semanas. Los métodos de embarazo es mayor de 20 semanas. Los métodos de vaciamiento uterino son los mismos descritos para el vaciamiento uterino son los mismos descritos para el segundo trimestre.segundo trimestre.En el caso de misoprostol, la dosis recomendada es de 100 En el caso de misoprostol, la dosis recomendada es de 100 ugrs cada 12 horas. En el caso de presentación transversa ugrs cada 12 horas. En el caso de presentación transversa y EPF menor de 2000 g, existiendo una dilatación cervical y EPF menor de 2000 g, existiendo una dilatación cervical adecuada, se puede realizar maniobra de Braxton-Hicks adecuada, se puede realizar maniobra de Braxton-Hicks para orientar el polo fetal. Si la EPF es mayor de 2000 g, se para orientar el polo fetal. Si la EPF es mayor de 2000 g, se puede intentar una versión externa a cefálica o podálica. Si puede intentar una versión externa a cefálica o podálica. Si no se logra, debe realizarse operación cesárea.no se logra, debe realizarse operación cesárea.

Feto vivoFeto vivo : básicamente, los métodos de interrupción se : básicamente, los métodos de interrupción se resumen en inducción oxitócica y operación cesárea . resumen en inducción oxitócica y operación cesárea . Algunos lineamientos generales son:Algunos lineamientos generales son:presentación fetal: tienen opción a parto vaginal los fetos presentación fetal: tienen opción a parto vaginal los fetos en situación longitudinal, a excepción de las primigestas en en situación longitudinal, a excepción de las primigestas en podálica. Los fetos en presentación transversa se podálica. Los fetos en presentación transversa se interrumpen por vía alta. interrumpen por vía alta.

En fetos con sospecha de insuficiencia cardíaca (hidrops inmune o En fetos con sospecha de insuficiencia cardíaca (hidrops inmune o no inmune). no inmune). estimación de peso fetal: se desaconseja el estimación de peso fetal: se desaconseja el parto vaginal si la EPF es superior a los 4500 g. Cuando la parto vaginal si la EPF es superior a los 4500 g. Cuando la EPF es menor a 600 g, debe intentarse un parto vaginal. Si EPF es menor a 600 g, debe intentarse un parto vaginal. Si la EPF es mayor de 600 g se dará vía vaginal sólo si la la EPF es mayor de 600 g se dará vía vaginal sólo si la presentación es cefálica y el trabajo de parto expedito. De presentación es cefálica y el trabajo de parto expedito. De no ser así se debe realizar operación cesárea.no ser así se debe realizar operación cesárea.grado de madurez cervical: con la aparición de los grado de madurez cervical: con la aparición de los denominados agentes de preinducción cervical, este punto denominados agentes de preinducción cervical, este punto ha pasado a ser el más modificable de todos. Se ha pasado a ser el más modificable de todos. Se recomienda el uso de misoprostol en dosis única entre 25 y recomienda el uso de misoprostol en dosis única entre 25 y 100 ugr. Con ello se logra un cambio importante en las 100 ugr. Con ello se logra un cambio importante en las condiciones cervicales y aproximadamente entre un 60 y condiciones cervicales y aproximadamente entre un 60 y 80% desencadena trabajo de parto dentro de las 24 horas 80% desencadena trabajo de parto dentro de las 24 horas

RiesgosRiesgos

Los riesgos debido a la anestesia comprenden:Los riesgos debido a la anestesia comprenden: Reacciones a los medicamentos Reacciones a los medicamentos Problemas respiratorios Problemas respiratorios Los riesgos que implica cualquier tipo de cirugía Los riesgos que implica cualquier tipo de cirugía

son:son: Sangrado Sangrado Infección Infección Los riesgos adicionales abarcan:Los riesgos adicionales abarcan: Punción del útero (perforación) Punción del útero (perforación) Laceración (desgarro) del cuello uterino Laceración (desgarro) del cuello uterino Cicatrización del revestimiento uterino (endometrio) Cicatrización del revestimiento uterino (endometrio)