PTIL/PSA

Ledelse og storulykkesrisiko

Hilda Kjeldstad tilsynskoordinator Petroleumstilsynet SOL-seminar 9. november 2010

PTIL/PSA

Hva er en storulykke?

Med storulykke menes en akutt hendelse som for eksempel et større utslipp, brann eller en eksplosjon som umiddelbart eller senere medfører flere alvorlige personskader og/eller tap av menneskeliv, alvorlig skade på miljøet og/eller tap av større økonomiske verdier.

HMS-regelverket 2011, fra veiledningen til styringsforskriften § 9

PTIL/PSA

Hvordan Ptil bidrar til forebygging av storulykker: •  Regelverket •  Tilsynsaktiviteter, inkludert granskinger •  Møter med næringen •  Hovedprioriteringer •  Publikasjonen Sikkerhet - status og signaler •  Meldinger til Stortinget •  Seminarer •  Prosjektrapporter •  RNNP datainnsamling

Resultater av alle disse aktivitetene rapporteres på Ptils nettsted

PTIL/PSA

Hovedprioritering: Ledelse og storulykkesrisiko

•  Hovedprioritering siden 2007: Ledelsens involvering i arbeid med reduksjon av storulykkesrisiko

•  Formål med hovedprioriteringen i 2010: Ledelsen på alle nivå i næringen skal arbeide for å redusere storulykkesrisiko, og sørge for at dette arbeidet gjøres på en helhetlig måte.

11-11-10

4

PTIL/PSA

Organisatoriske faktorer i granskning – noen utfordringer

•  Individperspektivet er gjennomgående. Menneskelige feilhandlinger får større plass enn organisatoriske faktorer.

•  Tidsperspektivet er til dels for snevert – begrenset i tid og rom - og derfor begrensende i forhold til å identifisere eventuelle organisatoriske og kulturelle faktorer.

•  Søken etter direkte årsaker kan gi et upresist bilde av en kompleks situasjon med sammensatte årsaker.

•  Ofte manglende samsvar mellom identifiserte årsaker og tiltak. Foreslåtte tiltak er ofte av individuell eller teknisk art – selv om årsaken er organisatorisk.

Kilde: ”Vurdering av organisatoriske faktorer og tiltak i ulykkesgransking” IFE, 2009

PTIL/PSA

Organisatoriske faktorer

”What you look for is what you find”

”What you find is what you fix”

11-11-10

6

PTIL/PSA

”A complex and interlinked series of mechanical failures, human judgments, engineering design, operational implementation and team interactions came together to allow the initiation and escalation of the Deepwater Horizon accident. Multiple companies, work teams and circumstances were involved over time.” BP Deepwater Horizon Accident Investigation Report, Sept. 8 2010

PTIL/PSA

Deepwater Horizon-ulykken

•  Vi antar at de mange granskingene vil avdekke både de direkte og tekniske årsakene som førte til ulykken

•  Det vil bli vanskeligere å fullt ut forstå de bakenforliggende og grunnleggende årsakene til ulykken

8

PTIL/PSA

Noen organisatoriske faktorer som har relevans

- Prosessikkerhet vs. personsikkerhet -  Læring av tidligere hendelser; Har selskapet forbedret seg eller har

forbedringsprosesser slått feil?

- Toppledelsens oversikt -  Informasjonsflyt på tvers av organisatoriske grensesnitt innen selskapet

og mellom selskapet og entreprenører og leverandører? - HMS-ytelsesindikatorer: Rettes blikket fremover eller er de

tilbakeskuende?

- Ledelsens beslutningsprosesser og styring av endringer -  Vurdering av informasjon om konsekvenser i forhold til prosessikkerhet?

- Sikkerhetskultur og maktfordeling -  Innen og mellom involverte selskap

9

PTIL/PSA

Deepwater Horizon - Ptils arbeid

Vårt mål: •  Bidra til at sannsynligheten for en lignende hendelse på

norsk sokkel kan reduseres ytterligere.

Ved å: •  Vurdere de identifiserte årsakene til ulykken •  Vurdere behov for tiltak – regelverksmessig og på andre

måter •  Formidle erfaringene og bidra til læring

PTIL/PSA

Hva må ledelsen i selskapene sikre seg?

•  at den får fram og vurderer egen sårbarhet i forhold til storulykker •  At den tar dette i bruk i strategiske valg, planer og beslutninger i

selskapsledelsen •  at den ansvarliggjør den enkelte i selskapsledelsen og

selskapsledelsen som fellesskap - det de gjør har betydning for storulykkesrisiko

•  at den tar beslutninger som, enkeltvis og samlet, ikke går på bekostning av selskapets mål om lavest mulig storulykkesrisiko

•  at den forsikrer seg om at tiltak for å redusere storulykkesrisiko får tilsiktet effekt

PTIL/PSA

Veien fra prekvalifisering til samtykke

Utsnitt av typisk brev fra OED til en ny operatør: ”It is the assessment of the MPE that [selskapet] has the necessary competence and resources to be an operator on the Norwegian Continental Shelf, subject to the following: [selskapet] establishes an organisation in Norway (…), cf. the

Petroleum Act Section 10-2 and the [Framework Regulation] Section 10.

A final approval of the company as a licensee or operator will only be given in connection with a specific application for the acquisition of participating interests in a production license. Concrete evaluations in such cases should, in addition to the above-mentioned issues, concern aspects related to the specific area in question.”

PTIL/PSA

•  Implementering av styringssystem Selskapets verktøy for å styre virksomhet, herunder

-  ivaretakelse av plikter som rettighetshaver -  planlegging av egen virksomhet

•  Rigginntaksprosessen -  Ansvarsplassering i et konsortium -  Operatørens kjennskap til innretning

•  Kapasitet og kompetanse -  En boreoperasjon er mer enn boring!

•  Beredskapsforhold -  Viktigheten av trening og øvelser i alle ledd av

beredskapsorganisasjonen -  Bruk av eksterne ressurser

PTIL/PSA

Kvalitetsbegrepene NS-EN ISO 9000

System for kvalitetsstyring

Kvalitetsstyring

Kvalitetssikring

Kvalitetskontroll

Styringssystem for å rettlede og styre en organisasjon når det gjelder kvalitet

Koordinerte aktiviteter for å rettlede og styre en organisasjon når det gjelder kvalitet

Del av kvalitetsstyring, med fokus på å skaffe tiltro til at krav til kvalitet vil bli oppfylt

Del av kvalitetsstyring, med fokus på å oppfylle krav

PTIL/PSA

Mulighets- studier

Konsept- studier

For- prosjektering

Detalj- prosjektering Bygging Uttesting

og oppstart Drift Avslutning Idéutvikling Leting

AKTØRER GRUPPER AV AKTØRER

SAMMENSETNINGER AV AKTØRER

PUD PAD

Samtykke leteboring

Samtykke bruk

Avslutnings- plan

Samtykke utv. levetid

FASER / AKTIVITETER

ANSVAR SOM RETTIGHETSHAVER

PTIL/PSA

Krav til rettighetshavere

Rettighetshavers plikt til å påse gjelder særlig at operatøren utfører sine oppgaver i forbindelse med sentrale og viktige forhold, herunder påse at operatøren: - har et tilfredsstillende styringssystem, - har en organisasjon som er tilstrekkelig kvalifisert og

har tilstrekkelig kapasitet, -  ivaretar problemområder og andre forhold som

myndighetene har særlig fokus på, -  ivaretar sentrale søknader til myndighetene.

Jf. Ot. prp. nr. 43 (1995-96) side 61 og 62 og veiledningen til rammeforskriften § 5

PTIL/PSA 11-11-10

17

Konklusjon

•  Vi utsetter oss selv og andre for risiko vi bare delvis er oss bevisst

•  Sentralt for å styre risiko: •  bevissthet om kompleksitet •  bevissthet om dynamikk •  bevissthet om usikkerhet

•  Læring fra egne og andres ulykker er ikke effektiv nok

PTIL/PSA

Oppsummering

•  Petroleumsvirksomhet innebærer risiko for store ulykker – denne må styres

•  Erfaringer fra tidligere hendelser gir grunnlag for læring

•  Årsaker til store ulykker er komplekse - mange bakenforliggende årsaker er gjennomgående

•  Alle relevante aktører – på alle relevante nivå og i alle faser – må bidra til å identifisere og styre risiko for storulykker