le infezioni nel cirrotico: aspetti fisiopatologici - gastrolearning®

Infezioni e cirrosiAlcuni aspetti clinici, epidemiologici e microbiologici

Mario Venditti

Dipartimento di Malattie Infettive

Università “La Sapienza”

Roma

Cirrrosi ed infezioni

deficit

• Leucopenia

• Linfocitopenia CD4

• Ipoalbuminemia & edemi

• Ipoalbuminemia & v. mesoteliali

• Pressione antibiotica

• Comorbidità ed ospedalizzazioni

patogeni oppportunisti

• Batteri gram-negativi & funghi

• Funghi & micobatteri

• S pneumoniae & S pyogenes

• Staphylococcus & Streptococcus

• MDR

• MDR

Cirrhotic Patients Are at Risk for Health Care–Associated Bacterial Infections

Merli M et al Clin Gastoenterol Hepatol 2010;8:979–985

Clinical Complications in 150 Cirrhotic Patients With and Without Infections



Clinical Complications in 150 Cirrhotic Patients With and Without sepsis

Patients with infection showed a higher rate of mortality (P= .0001).



Variables Associated With Infection at Univariate Analysis in the Patients Included in the Study

Variables Independently Associated With Infectionand Sepsis at Multivariate Analysis




Prevalence of Factors That May Be Involved in the Development of HA Infections

Characteristics of the 54 Episodes of Infection According to the Epidemiology ClassificationMerli M et al Clin Gastoenterol Hepatol 2010;8:979–985

High Prevalence of Antibiotic-Resistant Bacterial Infections AmongPatients With Cirrhosis at a US Liver Center

Puneeta T et al Clin Gastroenterol Hepatol 10: 1291, 2012

• 115 patients in a liver unit from July 2009 to November 2010

• Data were analyzed on 169 infectious episodes: 30% nosocomial infections. 32% UTI, 24% SBP…..

• 70 infections were culrure positive

• 33(47%) were caused by an AR organism (12 VRE, 9 ESBL enterobacteriaceae, 7 cipro R garmnegative bacilli, and 5 MRSA)

• Exposure to rifamixin was not associated to AR organisms.

• Exposure tosystemic antibiotics within 30 days (OR 5.2) before infection and nosocomial infection (OR 4.2) was associated to AR organism

Criteri per inclusione in Criteri per inclusione in gruppo HCAPgruppo HCAP

Venditti M et al Venditti M et al Ann Intern Med Ann Intern Med 150: 19-26, 2009150: 19-26, 2009

28%

Risultati

Tassi di mortalità (%) per CAP e HCAP in differenti studi

Falcone M, Shindo Y, Venditti M & Kollef M Int J Infect Dis in press

p<0.001

p<0.001

p<0.001

p<0.001

p<0.007

p<0.052

p<0.02

Rischio di etiologie multiresitenti

CAP HCAP HAP/VAP

Rischio di morte

KollefUSA

ShindoJapan

LeeCorea

Venditti&BouzaI

taly & Spaina

HEALTHCARE-ASSOCIATED PNEUMONIA: DIAGNOSTIC CRITERIA AND DISTINCTION FROM COMMUNITY-ACQUIRED PNEUMONIA

Falcone M, Shindo Y, Venditti M, Kollef M, Int J Antimicrob Agents, 2012

Odd ratios for mortality in patients with HCAP treated with inappropriate antimicrobial therapy or with antibiotics not recommended in the ATS/IDSA guidelines

STUDYNAME

ODDSRATIO

LOWER LIMIT

UPPERLIMIT

Z-VALUE

P-VALUE

MICEK 2.549 1.673 3.884 4.356

0.000

ZILBERDERG 1.900 1.141 3.165 2.467

0.014

VENDITTI 3.436 1.037 11.383 2.020

0.043

SHINDO 2.350 2.330

0.659 1.718

8.386 3.158

1.316 5.448

0.188 0.000

Epidemiology of Multidrug-Resistant Bacteriain Patients With Long Hospital Stays

Buke C et al Infect Control Hosp Epidemiol 2007; 28:1255-1260

Distribution of Multidrug-Resistant Pathogens in 439 Patients as Shown by Screening Within 3 Days After the Thirtieth Day of the Hospital Stay (D30 Screening)

Carriage of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in Home Care Settings

Lucet JC Arch Intern Med. 2009;169(15):1372-1378 Variables Associated With MRSA Carriage at Hospital Discharge to Home Health

Care

eRisk categories for MRSA carriage were as follows: low risk: hematologic, orthopedic, or AIDS diagnosis; moderate risk: cancer diagnosis; substantial risk: cardiovascular or other diagnosis; and high risk: neurologic diagnosis.

14.5%

Carriage of Methicillin-Resistant Staphylococcus aureus in Home Care Settings

Lucet JC Arch Intern Med. 2009;169(15):1372-1378

Time to methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA) clearance in 148 MRSA carriers admitted to home health care then monitored for 1 year.

Multidrug-resistant gram-negative bacteria at a long-term care facility: assessment of residents, healthcare workers,

and inanimate surfaces O’Fallon E, ICHE 2009;30:1172-9

• Point-prevalence study in 4 separate wards at a 600-bed urban LTCF that was conducted from October 31, 2006 through February 5, 2007.

• 161 LTCF residents and 13 HCWs

• Nasal and rectal samples were obtained for culture from each resident, selected environmental surfaces in private and common rooms, and the hands and clothing of HCWs in each ward.

• A total of 37 (22.8%), 1 (0.6%), and 18 (11.1%) residents were colonized with MDR gram-negative bacteria, VRE, and MRSA, respectively.

• MDR gram-negative bacteria were also found in the environment and in HCWs

• Molecular typing identified clonally related MDR gram-negative strains in LTCF residents

• Common areas in LTCFs may provide a unique opportunity for person-to-person transmission of MDR gram-negative bacteria

Distribuzione geografica dei centri partecipanti del secondo studio SIMI

Clinical impact of broad-spectrum empirical antibiotic therapy in patients with healthcare-associated pneumonia: a multicenter interventional study

Falcone M, Corrao S, Licata G, Serra P, Venditti M Intern Emerg Med 2012



Criteri di diagnosi di HCAP pre e post intervento

Caratteristiche dei pazienti arruolati u u

Variabile Pre intervento

Post intervento

p

Scompenso cardiaco 37% 21% 0.009

Insufficienza renale 25% 40% 0.044

Impegno bilaterale a rx torace 34% 19% 0.014



Variabili non singnificativeEtà, sesso, BPCO, demenza, diabete mellito, malnutrizione, neoplasia e malattia cronica epatica, presenza di 2 o più comorbidità, diagnosi etiologica, depressione del sensorio, anti H2, aerosol-terapia, febbre, dispnea, tosse,espettorazione purulenta, dolore toracico tipo pleurico, leucopenia, leucocitosi, infiltrati multilobari, versamento pleurico, precedente intubazione (30 giorni), tracheostomia, possibile polmonite da aspirazione



Gravità della HCAP e della condizione clinica pre e post intervento



Etiologie di HCAP pre e post intervento

Antibiotic Therapy of Health-Care-Associated Pneumonia: a multicenter outcomes research interventional study

Falcone M, Corrao S, Licata G, Serra P, Venditti M & SIMI study group

Esito clinico pre e post intervento

Antibiotic Therapy of Health-Care-Associated Pneumonia: a multicenter outcomes research interventional study

Falcone M, Corrao S, Licata G, Serra P, Venditti M & SIMI study group

Fattori associati a morte intraospedaliera alla analisi di regressione logistica

Restricted Restricted spectrumspectrum

Broad-spectrum Broad-spectrum antibioticsantibiotics

Overtreatment

Antibiotic resistance

Increase of costs

Clinical failure

Increased mortality

Optimizing antibiotic therapy for Optimizing antibiotic therapy for HCAPHCAP

Caso Clinico•Uomo 45 aa

•Nazionalità Rumena.•Ex muratore.

Ricovero in Ospedale in data 26/10/2011Motivo del ricovero:

Grave insufficienza epatica acuta ( Maddrey score >32) iperbilirubinemica ( bilirubina totale 33 mg/dl) secondaria ad

abuso etilico recente.

Anamnesi Patologica Remota:

•Etilista dall’ età di 16 anni. Assumeva nell’ ultimo periodo 20-25 Unità alcoliche /die

•Per lo stesso quadro clinico ( iperbilirubinemia associata ad insufficienza epatica) il paziente aveva già eseguito nel mese precedente ricovero presso altro Ospedale dove era stato trattato con Metilprednisolone 40 mg/die e

MARS terapia con scarso beneficio clinico. Alla luce di ciò veniva inserito in lista per eventuale trapianto di fegato.

Terapia domiciliare

Omeprazolo 40 mg, Metilprednisone 40 mg , Canrenone 200 mg, lattulosio.

Caso Clinico

Condizioni generali scadute

Vigile, Itterico. Presenza di edemi

declivi bilateralmente improntabili fino al

ginocchio.

Nulla di rilevante all’ esame obiettivo dei

vari organi ed apparati ad eccezione di una minima quota

di versamento ascitico.

Esame obiettivo

Parametri vitali PA 110/60 mmHg

FC 100 bpm RFR 35 atti/min

TC 36 °C

Caso ClinicoEsami

ematochimici

Hb 11.7 g/dl MCV 85 flWBC 13.700 mm3 (N 78%)

PLT 127.000 mm3

Emogasanalisi (FiO2 0.21)

pH 7.36pO2 98 mmHg

pCO2 20 mmHg

HCO3- 11.3 mEq/L

Sat O2 99.1%

BiochimicaPCR 3.52 mg/dl

Bilirubina totale 20.3 mg/dlAlbumina 2.2 mg/ dl

γGT 199U/dlAST 46 UI /dl

Fosfatasi alcalina 273 Ui/dl.INR 1.36

Caso Clinico 27/10/2011

FR > 20 atti/ min GB > 12000 / mm3

FC > 90 bpm

PS. Poiché paziente ad alto rischio per IPA considerare es. dell’ espettorato/siero per Aspergillus spp e ricerca

galattomannano, soprattutto se esame RX torace alterato.

Richiesta quindi consulenza infettivologica la quale consigliava “previa esecuzione di Rx torace, prelievo

paracentesi , Emocolture ed urinocoltura …. di iniziare, alla luce del recente ricovero ospedaliero,

terapia con Imipenem 500 mg 1f ogni 6 h e Teicoplanina 400 mg 1fl ogni 24 h , dopo carico (N.d.r il paziente aveva presentato nel ricovero

precedente infezione urinaria da E. faecium !!)”.

= SIRS Infezione?

Caso Clinico Rx in barella

Caso Clinico Rx L-L

Caso Clinico

“Assenza di franchi addensamenti flogisitici o noduli solidi patologici nel parenchima polmonare”

Caso Clinico

•Rx torace e TC torace negativa•Emocolture ed urinocoltura negative.

•Paracentesi negativa per PBS.•Veniva comunque inviato ricerca

Aspergillus spp (t. nasale; espettorato non possibile).

• Galattomannano su siero (no espettorato!).

Galattomannano eseguito il 29/10/2011 su siero 1.6 UI/dl ( valori normali Fino a 0.5) .

Positivo!!Rx torace : Negativo!

Che fare?

Nuova consulenza infettivologica

“Quadro clinico stabile. Al momento non segni di infezioni in atto. Reperto di galattomannano

serico positivo. Sospendere antibiotici e ripetere eventuale Rx torace, galattomannano e

beta-d-glucano…….”.

Caso Clinico2/11/2011


“Disomogeneo addensamento parenchimale in sede basale

sinistra con obliterazione del seno costo-frenico omolaterale.”


Galattomannano positivo su siero

Fattori di rischio per Aspergillosi invasiva

Manifestazioni cliniche ( sintomi, segni, caratteristiche radiologiche)

++

Aspergillosi Polmonare Invasiva Probabile (???!!)Iniziava terapia con Ambisome 3 mg/ Kg ev ogni 24h.

Richieste sottopopolazioni linfocitarie. In itinere galattomannano e beta-D-glucano su siero + ricerca Aspergillus spp nell’ espettorato……

Caso ClinicoIn data 4/11/2011

rendeva manifesta la progressione deficit di forza dagli arti

inferiori vs arti superiori.

3/11/2011Paziente iniziava terapia con MARS e

continuava cortisone…

Sulla base del quadro clinico ed ENG veniva posta diagnosi di Neuropatia periferica compatibile con

S. di Guillan- Barrè ( NB quadro NON preceduto da episodi infettivi respiratori o gastroenterici)

Caso Clinico7/11/2011

…e nonostante MARS e terapia farmacologica

Peggioramento della funzionalità epatica con INR pari a 3.3

Comparsa all’ esame obiettivo del torace di un’ottusità plessica in sede basale sinistra con rumori

di tipo discontinuo nella stessa sede. Si ottiene dell’espettorato per esame colturale……

( pH 7.41 , pO2 55 mmHg, pCO2 32 mmHgHCO3- 20.3

mEq/L

Ulteriore peggioramento della neuropatia periferica

XI giornata di ricovero ( IV di terapia con Ambisome)Paziente andava incontro a MOF …….

Il paziente decide d i fare ritorno a domicilio

Caso Clinico

Exitus del paziente in XII

giornata dal ricovero

Post- mortem

Esame colturale espettorato positivo per

Aspergillus spp.

β- D glucano >523

Galattamano su siero 3.2

linfociti T CD4+ 234/mmc

Aspergillus

La vista dei funghi al microscopio gli

fece venire in mente la forma di un

ASPERSORIO (latino aspergillum)

Catalogato nel 1729 dal sacerdote e biologo italiano Pier Antonio Micheli

“Multiple formazioni nodulari solide a margini regolari e densità disomogenea con livelli idro-

aereiMultiple formazioni nodulari satelliti

Diffusi addensamenti parenchimali a vetro smerigliato”

Invasive aspergillosis in patients with liver diseaseFalcone M, Massetti AP, Russo A, Vullo V, Venditti M

Medical Mycology december issue, 2010 Early Online

caratteristica 1972-99 2000-09

(n=31) (n=41)

maschi, età media 71%; 42 aa 71%, 48 aa

Cirrosi avanzata 19% 71%

Danno epatico acuto 64% 29%

Steroidi 71% 49%

Infezione disseminata 48% 17%

Infezione polmonare (sola) 51% 78%

Infezione SNC 42% 19%

Infezione cardiaca 19% 7%

Terapia antifungina 23% 68%

Morti 67% 58%

Diagnosi post mortem 84% 41%

Pazienti con aspergillosi invasiva in due diversi periodi: 1973-99 vs 2000-09

Invasive aspergillosis in patients with liver diseaseFalcone M, Massetti AP, Russo A, Vullo V, Venditti M

Medical Mycology december issue, 2010 Early Online

Depressione della immunità umorale

Depressione della immunità cellulomediata• CD 4 in CP-A: 515/uL

• CD4 in CP-B: 514/uL

• CD4 in CP-C: 307/uL

• Soggetti sani: 1313/uL

Depressione della fagocitosi in CP-B e C• Quantitativa

• Qualitativa

• Ridotta migrazione PMN

Deficit immunologici pro-Aspergillus nei pazienti con danno epatico

Corticosteroidi e aspergillosi

Gli steroidi sono un fattore di crescita per Aspergillus

Ng et al. Microb 1994; 140:2475–79Lionakis et al. Lancet 2003; 362:1828–38

Principali patogeni nelle IAIPrincipali patogeni nelle IAI

Primarie: EnterobacteriaceaeStreptococcus pneumoniae

Secondarie: EnterobacteriacaeAnaerobiStreptococchi

Terziarie: EnterobacteriaceaeAnaerobiStafilococchiEnterococchiP. aeruginosaCandida spp.

Gen

eral

men

te p

olim

icro

bic

he

S. aureus

INTESTINAL FLORAINTESTINAL FLORA

MESENTERIC LYMPHONODESMESENTERIC LYMPHONODES

BLOODBLOOD

SPONTANEOUS BACTERIAL SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITISPERITONITIS

SPONTANEOUS BACTERIAL SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITISPERITONITIS

BLOODSTREAM BLOODSTREAM INFECTIONINFECTION




METASTATIC METASTATIC INFECTIONSINFECTIONS

METASTATIC METASTATIC INFECTIONSINFECTIONS

impaired immune functionality

BLOODBLOOD

ASCITESASCITES

increased intestinal permeability

BACTERIAL TRANSLOCATIONbacterial overgrowth

The infectious risk in cirrhosis

Approach to the management of suspected spontaneous bacterial peritonitis

IMMEDIATETHERAPY

SPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITISSPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITISSPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITISSPONTANEOUS BACTERIAL PERITONITIS

A unique term for different clinical conditions … Diagnosis Features Comments

SPBPMN > 250 cell/mclCulture positive

To be treated

Culture-negative neutrocytic ascites

PMN > 250 cell/mclCulture negative

Behaves similar to SPB To be treated

Bacterascites PMN < 250 cell/mclCulture positive

30-40% will progress to SPBTo be strictly observed

Secondary Peritonitis PMN > 5000 cell/mclCulture positive

Due to abdominal perforationTo be operated

Runyon B Hepatology 2004; 39: 1-16

Strauss E & Caly WR Expert Rev Anti Infect Ther 2006; 4: 249-250

Main results of controlled, randomized trials in the treatment of SBP

Increasing frequency of Gram-positive bacteria in spontaneous bacterial peritonitis Cholongitas E et al, Liver International 2005: 25: 57–61

Microbiology of SBPMicrobiology of SBP

75%75%

20%

5%

gram neg

gram posanaerobes

41%41%59%gram neg

gram pos

1998–19991998–1999

2000–20022000–2002

2,4

4,8

7,2

9,5

14,3

16,6

45,2%

anaerobes

S. aureus

Streptococcus spp

NFGN rods

CoNS

Enterococcus spp

Enterobacteriaceae

1998-20021998-2002

Nosocomial Spontaneous Bacterial Peritonitis and Bacteremia in Cirrhotic Patients: Impact of Isolate Type on Prognosis and Characteristics of Infection

Campillo B et al. Clin Infect Dis, 2002;35:1-10

Types of bacteria isolated from cultures of ascitic fluid and blood samples

Types of bacteria isolated from cultures of ascitic fluid and blood samples

52

63

4

12

16

71

83

Anaerobes

CoNS

NFGN rods

Enterococcus spp

Streptcoccus spp

Enterobacteriaceae

S. aureus (85% MRSA)

ASCITIC FLUID

BLOOD

N

Nosocomial Spontaneous Bacterial Peritonitis and Bacteremia in Cirrhotic Patients: Impact of Isolate Type on Prognosis and Characteristics of Infection

Campillo B et al. Clin Infect Dis, 2002;35:1-10

pathogenspathogens

63 episodes of SBP occurred in pts treated with prophylaxis with quinolones …

Nosocomial Spontaneous Bacterial Peritonitis and Bacteremia in Cirrhotic Patients: Impact of Isolate Type on Prognosis and

Characteristics of InfectionCampillo B et al. Clin Infect Dis, 2002;35:1-10

Variables associated with mortality in multivariate analysis

Variables associated with mortality in multivariate analysis

Variable OR 95% CI p

Older age 1.045 1.013–1.078 .0048

higher Child-Pugh score 1.372 1.134–1.659 .0011

infection due to staphylococci 2.845 1.421–5.695 .0031

PrimaryPeritonitis

SecondaryPeritonitis

Tertiaryperitonitis

Enterobacteriaceae

Enterobacteriaceae

Enterobacteriaceae

S. aureus Anaerobic bacteria

Anaerobic bacteria

Enterococci Viridans streptococci Enterococci

Candida spp Candida spp

Non-fermentative gram negative

rods

MICROBIOLOGY of PERITONITIS

ESBL risk ?

Candida risk?

Letalità a 21 giorni in 97 batteriemie da enterobacteriaceae in rapporto

alla terapia antibiotica iniziale con agenti attivi in vitro

Antibiotico n. casi % sopravvissuti p

Aminoglicoside 20 75 0.40

BL/BL inibitore 33 87 0.24

Carbapenem 28 96 .01

Ciprofloxacina 16 50 <.001

Tumbarello M et al Antimicrob Agents Chemother 51:1987, 2007

OK!

KO!

Uso di antibiotici e antibiotico resistenza in un ospedale di New York

Rahal JJ et al. Rahal JJ et al. JAMA.JAMA. 1998;280:1233-1237. 1998;280:1233-1237.

19951995 19961996

MDRMDRK. pneumoniaeK. pneumoniae 88 00

% cambio% cambio

Cefalo III (grammi) Cefalo III (grammi) 55585558 11061106 - 80*- 80*

Imipenem (grammi)Imipenem (grammi) 197197 474474 + 141+ 141

Ceftazidime-resistentiCeftazidime-resistentiK. pneumoniaeK. pneumoniae 150150 8484 - 44*- 44*

Per 1,000 gg ospedPer 1,000 gg osped 0.750.75 0.480.48 - 36- 36

Imipenem-resistentiImipenem-resistentiP. aeruginosaP. aeruginosa 6767 113113 + 69+ 69††

**P P < 0.001 < 0.001 ††P P < 0.01< 0.01

Relazione tra consumo antibiotico e antibioticoresistenza in P. aeruginosa

Lepper PM et al. Lepper PM et al. Antimicrob Agents Chemother. 2Antimicrob Agents Chemother. 2002;46:2920-2925.002;46:2920-2925.

Imip

enem

res

ista

nce

(%

)

Imip

enem

co

nsu

mp

tio

n (

DD

Ds)

Possibile selezione di BGN antibiotico-resistenti Possibile selezione di BGN antibiotico-resistenti nei reparti ad alto rischio infettivonei reparti ad alto rischio infettivo

abuso cefalo III gen

Cef -R P.aeruginosa Klebsiella ESBL+E.coli ESBL+EnterobacterCitrobacter

Maggior impiego Carbapenem

Carba-R P.aeruginosa S.maltophilia Carba-R Acinetobater

Enterobacter, Klebsiella spp, E. coli, Proteus sppVIM1 o KPC positive

HOW TO DEPLOY TIGECYCLINE ?

One of the most attractive applications

seems to be in the ABDOMINAL

SURGICAL SETTING where the likely

pathogens include Enterobacteriaceae,

streptococci and anaerobes, as well as

Enterococci and MRSA. No other single

agent covers this spectrum.

From an epidemiological point of view

tigecycline would be a reasonable

alternative in a carbapenems-sparing

policy, as extended-spectrum b-lactamases

become widely disseminated among the

endogenous gut Enterobacteriaceae.

Le infezioni gravi in Italia: dati su 5115 Le infezioni gravi in Italia: dati su 5115 ceppi isolamenticeppi isolamenti

465

262 297

97 78 90 69 70159

16 44 24

604

649

355

276 267 200176 169

44

141 11172

Comunitarie Nosocomiali

Progetto Infezioni Gravi 2004 – Fadda, Nicoletti, Schito, ISS Progetto Infezioni Gravi 2004 – Fadda, Nicoletti, Schito, ISS

Resistenza di P. aeruginosa a:

Carbapenem >=35-40%

Piperacillina<=20%

INDUZIONE DELLA RESISTENZA INDUZIONE DELLA RESISTENZA ANTIBIOTICAANTIBIOTICA

Cefalo III >= Carba Cefalo III >= Carba > Pip & amox/clav > Pip & amox/clav

>pip/tazo & ampi/sulba>pip/tazo & ampi/sulba

SPETTRO DELLA RESISTENZA INDOTTA

Carba > Cefalo III> Pip & amox/clav

>pip/tazo & ampi/sulba

POSSIBILE SELEZIONE DI PATOGENI ANTIBIOTICO RESISTENTI IN REPARTI AD ELEVATO RISCHIO INFETTIVO. I.


Cefalosporina 3^ genCefalosporina 3^ gen

CR P.aeruginosaCR P.aeruginosa Klebsiella-ESBL+E.coli-ESBL+EnterobacterCitrobacter

Klebsiella-ESBL+E.coli-ESBL+EnterobacterCitrobacter

MSSAMSSA EnterococcusEnterococcus

imipenemimipenem

IR AcinetobacterIR AcinetobacterS.maltophiliaS.maltophilia

MRSAMRSA

abusoabuso

vancomicinavancomicina

selezioneselezione

GISAGISA VREVRE

IR P.aeruginosa

< selezione di P/T,A/S e A/a.Cl

>> FQ



Cefalosporina 3^ genCefalosporina 3^ gen

CR P.aeruginosaCR P.aeruginosa Klebsiella-ESBL+E.coli-ESBL+EnterobacterCitrobacter

Klebsiella-ESBL+E.coli-ESBL+EnterobacterCitrobacter

MSSAMSSA EnterococcusEnterococcus

imipenemimipenem

IR AcinetobacterIR AcinetobacterS.maltophiliaS.maltophilia

MRSAMRSA

abusoabuso

vancomicinavancomicina

selezioneselezione

GISAGISA VREVRE

IR P.aeruginosa

< selezione con pip/tazo

Tranne P. aeruginosa:Tigeciclina OK

2006 2007

33%

11%

42%

22%

Emergence of Carbapenem Resistance in K. pneumoniae: Mediterranean Area

EARSS database.

Strains often co-producing ESBL and showing an XDR phenotype (S

to tigecyline and colistin only)

Psichogiou et al. – JAC 2008

Uso di antibiotici & resistenza antibiotica

Uso di antibiotici & resistenza antibiotica

Rice LB. Rice LB. Pharmacotherapy.Pharmacotherapy. 1999;19:120S-128S 1999;19:120S-128S..

3030 800800

00

55

1010

1515

2020

2525

Q1Q19494

Q2Q2 Q3Q3 Q4Q4 Q1Q19595

Q2Q2 Q3Q3 Q4Q4 Q1Q19696

Q2Q2 Q3Q3 Q4Q4 Q1Q19797

Q2Q2 Q3Q3 Q4Q4

00

100100

200200

300300

400400

500500

600600

700700Ceftazidime resistenza

Pip/Tazo resistenza

Ceftazidime uso

Pip/Tazo uso

%

%

resi

sten

zare

sist

enza

Gram

mi d

i G

ramm

i di

ceftazidime

ceftazidime

Piperacillin/tazobactam non è appropriato per le Piperacillin/tazobactam non è appropriato per le infezioni riconosciute da germi ESBL +infezioni riconosciute da germi ESBL +

Relation Between Imipenem Consumptionand New Patients Colonized or Infected

with A. baumannii

DDD = Defined daily doses of.DDD = Defined daily doses of.Corbella X et al. Corbella X et al. J Clin MicrobiolJ Clin Microbiol. 2000;38:4086-4095.. 2000;38:4086-4095.

No

. o

f ca

ses/

100

IC

U a

dm

issi

on

sD

DD

carbap

enem

use

/100 IC

U h

osp

italization

-days

in vitro della Tigeciclina contro anaerobi

I 10 punti di C. difficile1. Agente della colite da antibiotici (tutti gli antibiotici

possono esserne causa)2. Principale causa di colite nosocomiale3. Le spore sono estremamente diffusibili4. Possibili microepidemie ospedaliere5. Principale causa di leucocitosi neutrofila di ndd

insorgente in ospedale6. Talvolta autolimitantesi, altre volte evolve vs

megacolon tossico7. Diagnosi ricerca della tossina A, oppure A & B……8. Terapia: metronidazolo o vancomicina per os per 10

gg9. Occhio alle recidive. Le spore sono antibiotico

resistenti10. Occhio che aumentano i casi di colite A-B+!!!!!

Ma c’è dell’altro!Aumentano i casi dopo

trattamento con i chinoloni e………

in alcuni ospedali fino al 50% di A-B+

Pépin J. CMAJ. 2004Pépin J. CMAJ. 2004

19911991 200320031721 casi1721 casi

35/100,00035/100,000

156/100,000156/100,000

Inc. Gen.Inc. Gen.

102/100,000102/100,000

866/100,000866/100,000Inc>65 aa.Inc>65 aa.

Pépin J. CMAJ. 2004Pépin J. CMAJ. 2004

19911991 200320031721 casi1721 casi

7%7%

18%18%

ComplicazioniComplicazioni

5%5%

14%14%

morti 30dmorti 30d

"Bacteria are cleaverer than men"

"Bacteria are cleaverer than men"

H.C. Neu Professor and Chief of Internal Medicine

Columbia University

H.C. Neu Professor and Chief of Internal Medicine

Columbia University

Science, 1992 Science, 1992



Clinical Complications in 150 Cirrhotic Patients With and Without Infections

le infezioni nel cirrotico: aspetti fisiopatologici - gastrolearning®

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