le emergenze in sala parto rianimazione neonatale

Le emergenze in Sala Parto

Rianimazione neonatale

Mercoledi’ 14 Marzo 2018 – Ospedale S. Eugenio – ASL Roma 2

U.O.C. Neonatologia e T.I.N.

Ospedale S. Eugenio

Dott. Carlo Giannini

STORIA

Nel 1994 nasce la Società Italiana di Neonatologia

Il Presidente Giovanni Bucci pose le basi della

realizzazione dei primi Corsi di Rianimazione

Neonatale.

I nostri neonatologi non sono solo esperti nella

rianimazione ma contribuiscono con i loro lavori

scientifici ad accrescere le conoscenze in tale

campo.

Fino al 2015 sono stati utilizzati i Manuali proposti da Associazioni Pediatriche straniere !

Il Direttivo della SIN eletto nel 2012 ha avanzato la proposta di elaborare delle

Raccomandazioni per la Rianimazione neonatale da utilizzare in tutte le nostre sale parto e in

tutti i centri nascita.

Le Linee Guida di Rianimazione Neonatale sono riportate nel classico testo “Manual of

Neonatal resuscitation” dell’American Heart Association e dell’American Accademy of

Pediatrics.

RIANIMAZIONE NEONATALE: PRINCIPI E VISIONE D’INSIEME

Il passaggio dalla vita intrauterina e quella extrauterina è il momento più delicato della vita di

ciascun individuo.

Nel 90% circa dei neonati il periodo di transizione avviene senza difficoltà, nel 10% è richiesto

qualche grado di aiuto ed in meno dell’1% sono necessarie misure di rianimazione intensive

Necessario nel 100% dei nati



Valutare il neonato

Fornire calore

Mantenere le vie aeree pervie

Stimolare

Garantire una ventilazione efficace

-Pallone e maschera

-Intubazione endotracheale

Eseguire

compressioni toraciche

Somministrare

farmaci

Vita Fetale Periodo di transizione Cosa può non funzionare durante il periodo di

transizione?

Ossigenazione del sangue Diffusione di ossigeno attraverso la placenta dalla madre al feto

L’ossigenazione dipende dal polmone

Polmoni I polmoni non sono responsabili dell’ossigenazione. Gli alveoli sono ripieni di liquido

Il fluido polmonare è riassorbito e sostituito da aria

Inadeguata ventilazioneI polmoni non si riempiono di aria

Circolo polmonare Il circolo polmonare è vasocostretto per cui il sangue proveniente dall’arteria polmonare tramite il dotto arterioso giunge in aorta, dove le pressioni sono inferiori a quelle polmonari

Gli alveoli si distendono con aria. L’aumento dell’ossigenazione ematica e la distensione degli alveoli determina vasodilatazione polmonare (circolo polmonare a bassa resistenza). Il calo delle resistenze polmonari e l’aumento delle resistenze sistemiche, determinato dall’esclusione del circolo placentare, è causa dell’aumento del flusso ematico nel polmone e della riduzione di flusso nel dotto arterioso

Ipertensione polmonare persistente (PPHN)Le arteriole polmonari rimangono costrette dopo la nascita, si riduce l’apporto di sangue ai polmoni e di conseguenza l’ossigenazione tissutale

Circolo sistemico Aumento della pressione sistemica per rimozione del circolo placentare a bassa resistenza, conseguente a clampaggio dei vasi ombelicali

La pressione sistemica non aumenta per:1.Presenza di bradicardia2.Perdita ematica3.Ipocontrattilità miocardica da ipossia/ischemia

FISOPATOLOGIA DELL’ASFISSIA PERINATALE

Studi sperimentali hanno ben descritto i processi fisiopatologici conseguenti ad ipossia. Lo studio

più conosciuto è quello di Dawes W. (1968) che descrive nella scimmia Rhesus a termine la

risposta conseguente ad ipossia/asfissia, distinguendola in 4 fasi in rapporto alla durata dello

stimolo ipossico/asfittico:

4. Apnea secondaria (apnea+bradicardia+ipotensione arteriosa)

1. Atti respiratori rapidi

2. Apnea primaria (apnea+bradicardia)

3. Gasping, ovvero respiri profondi ed irregolari

Apnea Primaria

ApneaSecondaria/terminale Respiro

regolare

Ultimogasp

Ripresagasping

4

6

0

2

150

200

100

60

50

20

40

0

Gasping

Frequenza

Cardiaca

(bpm)

Pressione

Arteriosa

(mmHg)

0 2015105

Asfissia Rianimazione

Sequenza di eventi fisiopatologici

in un modello di asfissia

sperimentale acuta

FISIOPATOLOGIA DELL’ASFISSIA PERINATALE

Apnea primaria stimolazione tattile ripresa della respirazione

Apnea secondaria richiede ventilazione a pressione positiva

Non è sempre possibile distinguere l’apnea primaria dall’apnea secondaria

Un neonato che non respira alla nascita è da considerare sempre in “apnea secondaria”

La conoscenza dei fattori di rischio antepartum e intrapartum è fondamentale in quanto più della

metà dei neonati che richiedono assistenza rianimatoria possono essere identificati prima della

nascita

Diabete materno

Ipertensione gravidica

Ipertensione cronica

Anemia o isoimmunizzazione fetale

Precedente morte fetale o neonatale

Emorragia durante il secondo o terzo trimestre

Infezione materna

Malattie cardiache, renali, polmonari,

tiroidee o neurologiche materne

Polidramnios

Oligoidramnios

Rottura prematura delle membrane

Idrope fetale

Gestazione oltre il limite

Gestazione multipla

Discrepanza tra dimensioni fetali ed EG calcolata

Terapia farmacologica (magnesio, farmaci

antiadrenergici)

Tossicodipendenza materna

Malformazioni o anomalie fetali

Diminuzione dell’attività fetale

Assenza di assistenza prenatale

Età materna <16 o >35 anni

Taglio cesareo d’emergenza

Parto con forcipe o ventosa

Presentazione podalica o altra presentazione anomala

Travaglio prematuro

Travaglio e/o parto precipitoso

Corioamniotite

Rottura prolungata delle membrane (>18 ore prima

del parto)

Travaglio prolungato (>24 ore)

Secondo stadio del travaglio prolungato (>2 ore)

Macrosomia

Bradicardia fetale persistente

Tracciato delle frequenza cardiaca fetale preoccupante

Impiego di anestesia generale

Iperstimolazione uterina

Narcotici somministrati alla madre entro 4 ore dal parto

Liquido amniotico tinto di meconio

Prolasso del cordone ombelicale

Distacco di placenta

Placenta previa

Sanguinamento intrapartum significativo

Fattori antepartum Fattori intrapartum

Nascita

30 sec

60 sec

La gestazione è a termine?

Respira o piange?

Il tono muscolare è buono?

Fornire calore

Posizionare e liberare le vie aeree,

se necessario

asciugare e stimolare

FC < 60 bpm

Respiro “difficoltoso” o

cianosi persistente?

Cure di Routine

Fornire calore

Asciugare

Liberare le vie aeree, se

necessario

Considerare:

-Ipovolemia

-PNX

Liberare le vie aeree

Monitorare SatO2

Considerare CPAP

Adrenalina ev

Considerare intubazione

Compressioni toraciche e PPV

PPV

Monitorare SatO2

Continuare PPV

Misure correttive per Ventilazione efficace

FC <100 bpm

FC < 100 bpm

Gasping o Apnea?

Sequenza degli steps da seguire durante la rianimazione

No

FC < 60 bpm

No

Si

Si

Si

No

Cure post-rianimazione

Si

No

Si

Si, può stare con la mamma

1 2 3 4

TAPPE INIZIALI

-Controllo:TemperaturaPervietà delle vie aeree

-Stimolazione

- Valutazione

VENTILAZIONE

COMPRESSIONI TORACICHE

SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI

Le 4 fasi dell’assistenza del neonato alla nascita

Provvedimenti “iniziali”da garantire durante l’intera rianimazione

Fornire calore

Posizionare il neonato

Liberare le vie aeree

Stimolazione tattile

RIVALUTARE

Attività respiratoria

FC >100 bpm

3 condizioni:

- Il neonato presenta FC > 100 bpm ed attività respiratoria valida

- Il neonato presenta FC > 100 bpm ed ha attività respiratoria

valida ma è cianotico

- Il neonato non ha attività respiratoria valida

(è in apnea o presenta gasping) e/o la FC è <100 bpm.

OK

Pulsossimentro

ed eventualmente

CPAP

Immediata

ventilazione

Casi particolari

Approccio al neonato con cianosi persistente

La saturazione di ossigeno (SatO2), che nel feto è circa del 60%, sale gradualmente nei primi

minuti di vita raggiungendo nel neonato a termine il 90% solo dopo i primi 8 minuti di vita.

La somministrazione di O2 è indicata solo nel neonato che presenta attività respiratoria valida e

buona FC, ma cianosi persistente

L’ossigeno, soprattutto se somministrato per periodo lungo, dovrebbe essere umidificato e

riscaldato ed il flusso deve essere non maggiore di 5L/min per ridurre le perdite convettive di calore

Ventilazione adeguata Cianosi

Cardiopatia

Ipertensione polmonare

Meconio presente?

Neonato vigoroso?

Aspirare Cavo orale e Trachea

Effettuare le manovre delle tappe iniziali

Liberare il cavo orale ed il naso dalle

secrezioni

Asciugare, stimolare, posizionare

Approccio al neonato con liquido tinto

No

Si

Si

No

In caso di presenza di liquido tinto di meconio,il neonato va valutato subito dopo il parto, in quanto

la condotta è diversa a seconda se è “vigoroso” o “depresso”

Casi particolari


Il neonato “vigoroso” (attività respiratoria presente, FC > 100 bpm, tono muscolare valido) va

aspirato dalla bocca e dal naso con il fine di rimuovere l’eventuale presenza di meconio e va

assistito normalmente.

Il neonato “depresso” (assente o scarsa attività respiratoria, FC < 100 bpm, tono muscolare

diminuito) va aspirato subito dalla bocca e quindi dalla trachea.

I seguenti steps possono diminuire il rischio della Sindrome di Aspirazione di Meconio (SAM):

- Non asciugare o stimolare il neonato per evitare l’inalazione di meconio presente nelle prime vie

respiratorie,

- Posizionare il neonato sul lettino di rianimazione

- Inserire il laringoscopio e visualizzare la glottide, dopo aver aspirato le secrezioni dalla bocca e

dal faringe posteriore con sondino di sufficiente diametro (12 -14 F): questa pulizia evita che il

tubo si sporchi di meconio o trascini il meconio in trachea

- inserire il tubo oro-tracheale (o un sondino di almeno 12 – 14 F), collegarlo ad apposito raccordo

a sua volta connesso con il sistema di aspirazione, chiudere il foro sul raccordo in maniera da

iniziare l’aspirazione che va effettuata rapidamente (5 sec) mentre il tubo viene retratto

- Osservare se il tubo retratto contiene meconio o resta pulito

- In caso di presenza di meconio è possibile ripetere l’aspirazione

- Le aspirazioni vanno interrotte ed il bambino va ventilato in presenza di bradicardia (FC <100

bpm)

- Continuare l’assistenza (ventilazione a pressione positiva ecc.) come in tutti i casi di neonati

depressi.


Ventilazione a pressione positiva

La ventilazione a pressione positiva va effettuata ad ogni neonato che dopo le tappe iniziali

presenti:

- Assenza di attività respiratoria o presenza di gasping

e/o

- FC <100 bpm

Esistono tre dispositivi per effettuare la ventilazione : funzionano in modo diverso.

Ogni operatore deve conoscere bene il dispositivo in uso nella propria sala parto

Caratteristiche Pallone auto-insufflante

Palloneflusso-dipendente

Rianimatore a T

Somministrazione O2 90-100%

- Solo con reservoir- Senza reservoir: 40%

Si Si

Concentrazione di O2 variabile

- Solo con Blender e reservoir

Solo con Blender Solo con Blender

Valutazione PIP erogata PIP misurata solo se presente manometro (opzionale)

PIP misurata solo se presente manometro (opzionale)

PIP regolabile e misurata da manometro

PEEP No Si(controllata dalla valvola di controllo di flusso)

Si

Tempo inspiratorio Durata della compressione Durata della compressione Durata occlusione valvola di controllo PEEP

Sistemi di sicurezza - Valvola pop-off (manometro opzionale)

(manometro opzionale) Valvola di regolazione della pressione massima- Manometro

Maschera facciale

Sono disponibili maschere anatomiche e rotonde, di varia taglia:

- Taglia 0 per il neonato pretermine

- Taglia 1 per il neonato a termine

Per ventilare in modo idoneo il neonato bisogna effettuare 40 – 60 insufflazioni al minuto

30 secondi

Rivalutare:

- FC

- Attività respiratoria

spontanea

Maschera facciale

Si possono a questo punto riscontrare tre condizioni

Il neonato presenta FC > 100 bpm

- Attività respiratoria valida: ha risposto alla ventilazione. Si sospende la ventilazione e si

osserva il neonato fino al miglioramento del colorito

- Attività respiratoria ancora non valida (es. atti respiratori irregolari o pause apnoiche)-. Ha

risposto alla ventilazione, ma necessita ancora di assistenza respiratoria. Si continua a

ventilare per altri 30 secondi fino alla comparsa di attività respiratoria valida e si rivaluta

Il neonato presenta FC 60 – 100 bpm

- Va continuata ventilazione per altri 30 secondi e si rivaluta

Il neonato presenta FC < 60 bpm

- Dopo aver verificato che la ventilazione sia eseguita in modo efficace (eventualmente

considerare intubazione tracheale), vanno associate alle ventilazione le compressioni

toraciche.

Rianimatore a T (Neo-Puff)

La pressione di picco di massima (PIP) e la pressione di fine aspirazione (PEEP) possono essere regolate

manualmente

Il Neopuff è provvisto di:

- Ingresso dei gas

- Uscita dei gas

- Manometro, utile per monitorare la PIP e la PEEP

- La “valvola di pressione massima” regola il limite massimo di pressione nel circuito, che di default è fissato a 40

cm/H2O , ma è modificabile

- La seconda “valvola di controllo di pressione inspiratoria massima” regola la pressione di picco (PIP)

- Nel circuito in prossimità del raccordo al paziente è inoltre presente la valvola di regolazione della PEEP

Compressioni toraciche

Le compressioni toraciche vanno effettuate:

- se dopo 30 secondi di ventilazione efficace a pressione positiva la FC è <60 bpm

Le compressioni toraciche consistono in una compressione ritmica dello sterno e di una fase di

rilasciamento.

La fase di compressione ha lo scopo di:

Comprimere il cuore contro la colonna vertebrale

Aumentare la pressione intratoracica

Aumentare il flusso del sangue negli organi vitali

La fase di rilasciamento ha lo scopo di facilitare il riempimento di sangue delle cavità cardiache

Per effettuare le compressioni toraciche sono necessarie due persone che devono agire in coordinazione

- Una che effettua le compressioni

- Una che ventila il neonato


Tecnica delle due dita e tecnica dei due pollici

La zona in cui effettuare le compressioni è il terzo inferiore dello sterno e precisamente la zona compresa

tra la linea intermammaria ed il processo xifoideo.

Comprimere lo sterno fino a circa un terzo del diametro antero-posteriore del torace.

Le compressioni vanno sempre associate alla ventilazione.

Il corretto rapporto tra compressione e ventilazione è 3:1, ovvero tre compressioni e una ventilazione. In

genere un ciclo di 3 compressioni e 1 ventilazione deve durare 2 secondi; in tal modo in un minuto

vengono effettuate 30 ventilazioni e 90 compressioni


Dopo 60-90 secondi di compressioni toraciche associate a ventilazione va ricontrollata la FC.

Si possono a questo punto riscontrate tre condizioni:

1. Il neonato presenta un aumento della FC, che risulta >100 bpm ed inizia a respirare spontaneamente: le

compressioni toraciche vanno sospese e la ventilazione va gradualmente sospesa.

2. Il neonato presenta FC >60 bpm (in sensibile aumento) : si possono sospendere le compressioni

toraciche, ma va proseguita la ventilazione aumentando la frequenza (40-60 atti minuto), dal momento che

la gittata sistolica può essere adeguata e le compressioni possono diminuire l’efficacia della ventilazione

3.Il neonato continua a presentare FC <60 bpm: va effettuata rianimazione farmacologica ed il neonato va

intubato

Intubazione tracheale

L’intubazione endotracheale va effettuata elettivamente alla nascita solo in caso di

1. Ernia diaframmatica congenita, diagnosticata prima della nascita

Mentre è ancora discutibile se sia necessaria in caso di:

2. Prematurità estrema

3. Somministrazione profilattica di surfattante

4. Assenza di attività cardiaca

Tubo ET Misura catetere aspirazione

2.5 5F o 6F

3.0 6F o 8F

3.5 - 4.0 8F

4 8F o 10F


Procedura:

1 Posizionare il neonato (collo in leggera estensione) e tenere la testa con la mano destra

2 Impugnare il laringoscopio con la mano sinistra e far scorrere la lama del laringoscopio lungo il

margine destro della lingua, spingendola verso sinistra, ed avanzare fino a raggiungere la

vallecola ed uncinare l’epiglottide

3. Sollevare leggermente la lama del laringoscopio, spingendola verso l’impugnatura in modo da

visualizzare il piano della glottide

4. Cercare i punti di repere:

- l’epiglottide appare in alto

- Le corde vocali appaiono subito sotto

5. Inserire il TET, tenendolo con la mano destra, dopo aver calcolato di quanto deve essere inserito

6. Rimuovere la lama del laringoscopio, tenendo fermo il TET con il dito contro il palato duro

7. Fissare il TET a livello del labbro superiore

8. Verificare la corretta posizione

9. Collegarlo al dispositivo (pallone, rianimatore a T) per la ventilazione


Peso (Kg) Profondità di inserimento (cm dal labbro superiore)

1 7

2 8

3 9

4 10

Profondità di inserimento del TET

Se il tubo è posizionato correttamente, si troverà a metà strada tra le corde vocali e la carena. Esistono 2 modi

per valutare inizialmente la profondità del TET da inserire, tenendo in considerazione:

- l’indicatore delle corde vocali, ovvero il marker più scuro presente a poca distanza dalla punta del TET, o

- la distanza labbro-punta

La prima verifica è a carico di chi fa la procedura e consiste nel posizionare il marker nero al di sotto delle corde

vocali. Con la seconda si calcolano i centimetri da inserire in base alla distanza labbro-punta del TET. Questa

distanza può essere calcolata conoscendo il peso del neonato e aggiungendo 6 cm alla prima cifra del peso

Non è efficace su neonato con PN <2000 g e/o <34 settimane gestazionali

Non può essere utilizzata per:

- Effettuare l’aspirazione tracheale indicata in caso di liquido tinto con neonato depresso

- Per somministrare farmaci, come l’adrenalina endotracheale

Maschera laringea

Indicazioni:

- Anomalie cranio-facciali

- Mandibola piccola e/o macroglossia, come nella sindrome di Pierre Robin

- Difficoltà alla visualizzazione del laringe

- Difficoltà di ventilazione in maschera facciale

- Difficoltà di intubazione

Maschera laringea

Modalità di applicazione

- Posizionare la testa del neonato in lieve iperestensione

- Afferrare la maschera come una penna a livello della giunzione della cuffia

- Aprire con delicatezza la bocca del neonato e inserire la maschera spingendo la punta verso la parte posteriore

del faringe seguendo la curvatura del palato

- Continuare l’inserimento fino a che non si riscontra una certa resistenza

- Gonfiare con una siringa la cuffia della maschera iniettando 2-4 cc di aria (lasciando la maschera libera di

adattarsi nello spazio laringeo)

- Controllare il corretto posizionamento attraverso l’ascoltazione e l’osservazione dell’espansione toracica

Modelli

Esistono diversi modelli di maschere laringee. La maggiore esperienza nel neonato deriva da studi che hanno

utilizzato la LMA classica (LMATM , LMA Company, UK).

Attualmente sono disponibili i modelli che offrono maggiore facilità di posizionamento, maggiore tenuta e

possibilità di utilizzare picchi pressori più elevati:

1. LMA SupremeTM, (LMA Supreme, Second Seal and Teflex USA)

2. I-gelTM, (Intersurgical Ltd, Berkshire, UK)

La prima ha il vantaggio di avere anche una via di accesso gastrica, attraverso cui è possibile effettuare

svuotamento in caso di distensione gassosa dello stomaco.

L’I-gel è dotata di una cuffia costituita da un polimero termoplastico (SEBS) soffice simile al gel che ben si adatta

allo spazio laringeo. Il suo vantaggio è che non necessita di essere gonfiata

Farmaci

La somministrazione di farmaci durante la rianimazione neonatale è raramente necessaria,

in quanto richiesta in meno di 1 neonato su 1000

La somministrazione di farmaci va effettuata se

- FC <60 bpm

- Dopo 60 – 90 secondi di compressioni toraciche associate a ventilazione a pressione positiva effettuata con

FiO2 pari a 1

Sede Commento

Via endotracheale Via veloce di somministrazione dell’adrenalina se il paziente è intubato; assorbimento del farmaco non noto

Vena ombelicale La vena ombelicale è semplice da reperire e si incannula con facilità ed è un vaso di grosso calibro (via centrale)

Vena periferica Difficile da reperire alla nascita (vasocostrizione); non adeguata per infusione di farmaci iperosmolari

Via intraossea Via alternativa alla vena ombelicale nei casi in cui non è possibile utilizzare la vena ombelicale

Adrenalina

L’adrenalina determina:

- aumento della forza (effetto inotropo) e della frequenza delle contrazioni cardiache (effetto cronotropo)

- vasocostrizione periferica

Non è indicato somministrare adrenalina prima di aver effettuato una ventilazione adeguata, in quanto potrebbe

incrementare il lavoro cardiaco e la richiesta di ossigeno del cuore.

Nel neonato va utilizzata alla concentrazione 1:10.000, per cui va opportunamente diluita alla seguente posologia:

Sede Dose

Via endotracheale 0.03 – 0.1 mg/Kg(0.3 – 1 ml/Kg)

Vena ombelicale 0.01 – 0.03 mg/Kg(0.1 – 0.3 ml/Kg)

Valutazione efficacia

Dopo 30 secondi dalla somministrazione di Adrenalina va rivalutata la FC.

1. Si considera positiva la risposta all’adrenalina se la FC è >60 bpm

2. In caso di assenza di risposta (FC <60 bpm), si può ripetere a distanza di 3-5 minuti una seconda dose,

sempre dopo essersi assicurati che la ventilazione sia adeguata e le compressioni toraciche siano eseguite in

modo corretto,

3. Se la FC rimane <60 bpm, il neonato è pallido e vi sono segni evidenti di perdita ematica va considerata la

somministrazione di espansori di volume

Espansori di volume

Indicazione

1. Mancata risposta alla rianimazione

e

2. Sintomi suggestivi di scarsa perfusione (shock)

- Colorito pallido,

- Polsi deboli, frequenza cardiaca persistentemente bassa,

- Assenza di miglioramento dello stato circolatorio durante la rianimazione

e

3. Anamnesi positiva per una condizione associata a perdita ematica fetale (es. sanguinamento

vaginale profuso, placenta previa, distacco di placenta, trasfusione feto-feto, perdita di sangue

dall’ombelico)

Espansori di volume

Tipi di Soluzioni

- Soluzione raccomandata: Soluzione Fisiologica (0.9% NaCl)

- Soluzione accettabile: Ringer lattato, sangue 0 Rh-negativo

Posologia

Dose iniziale: 10 mL/kg eventualmente ripetibile in 5 – 10 minuti attraverso la vena ombelicale

Valutazione efficacia

- Aumento della frequenza cardiaca

- Polsi più validi

- Riduzione del pallore

- Aumento della pressione arteriosa

Considerazioni particolari

1) Atresia delle coane

2) Malformazioni del tratto faringeo

(ipoplasia della mandibola, Sindrome di Pierre Robin)

3) Igroma Cistico o Gozzo Congenito

4) Ipoplasia polmonare (oligoamnios/anidramnios)

5) Ernia diaframmatica congenita

• Da EVITARE la ventilazione a pressione positiva con pallone e maschera

• Il neonato va INTUBATO immediatamente alla nascita

• Va inserito un sondino oro-gastrico di grosso calibro (10 F)

Cianosi persistente e bradicardia

Attenzione !

La bradicardia persistente alla nascita è dovuta quasi sempre a ventilazione inadeguata piuttosto che a

cardiopatia congenita

Cardiopatia Congenita

Importante l’assistenza post-rianimazione

• Stretto monitoraggio dei parametri vitali (FC, SatO2, pressione sanguigna) e della temperatura

• Esami di laboratorio (Ht, monitoraggio della glicemia, eventuali EGA)

Rianimazione nel neonato pretermine

7 – 9%

1%

0.5%

< 37 settimane

< 32 settimane

< 1000 gr

Aumentata perdita di calore

Strategie per il mantenimento della temperatura

Il neonato pretermine è a maggior rischio di dispersione di calore per:

- Immaturità dello strato corneo

- Carenza di grasso sottocutaneo

- Elevato rapporto superficie corporea/peso

- Scarso controllo vasomotorio

- Immaturità dei meccanismi vasomotori

Per tale motivo è necessario prevenire la perdita di calore secondo le seguenti tappe, con lo scopo di mantenere

una temperatura pari a 36,5-37,5 °C:

- aumentare la temperatura della sala parto (24°-26°C)

- Accendere la lampada radiante in anticipo rispetto alla nascita

- Utilizzare materassini pre-riscaldati ricoperti di lenzuolini caldi

- < 30 settimane utilizzare sacchetto di polietilene e cappellino

Decisione di non iniziare la rianimazione

- EG < 23 settimane o PN < 400 g

- Anencefalia

- Disordini genetici o malformazioni letali

NB. La datazione ostetrica può avere uno scarto di + 1 o 2 settimane e la stima del peso effettuata in epoca

prenatale è suscettibile di variazione pari a + 15-20%

La decisione di iniziare la rianimazione dipende dalle condizioni del neonato alla nascita

Basilare il Counseling prenatale

Prematurità estrema: necessario avvertire i genitori che le decisioni prese prima della nascita potrebbero essere

modificate in Sala Parto in base alla valutazione diretta del neonato dopo la nascita.

Ginecologo


Neonatologo

Genitori


Nei rari casi in cui i genitori e operatori sanitari siano in disaccordo sul miglior trattamento per il bambino, può

essere necessario consultare il Comitato Etico dell’Ospedale

Se non c’è tempo sufficiente, sarà il medico a prendere una decisione, nonostante il parere sfavorevole dei

genitori, che tenga in considerazione il miglior interesse per il bambino,

- Considerando l’obbligo legale ed etico che ha nei riguardi del neonato

- Valutando la reale possibilità di sopravvivenza ed il tasso di morbilità

Criteri per sospendere la rianimazione

Dopo 10 minuti di assenza di battito cardiaco, nonostante adeguati e completi tentativi rianimatori, può essere

appropriato decidere di interrompere la rianimazione

Supporto alla famiglia alla elaborazione del lutto e alla ricerca delle cause di un evento tanto negativo

Età Gestazionale Atteggiamento ostetrico Atteggiamento neonatologico

22+0 – 22+6 Le decisioni devono basarsi sullo stato di salute della madre.Il parto cesareo deve essere praticato solo per indicazione materna.Le madri che richiedono il parto cesareo per altri motivi, devono essere informate di svantaggi, rischi e complicanze anche a lungo termine e sconsigliate.

Ai neonati devono essere offerte solo cure compassionevoli, salvo in quei neonati, del tutto eccezionali, che mostrano capacità vitali.

23+0 – 23+6 Le decisioni devono basarsi sullo stato di salute della madre.Il parto cesareo deve essere praticato solo per indicazione materna.Le madri che richiedono il parto cesareo per altri motivi, devono essere informate di svantaggi, rischi e complicanze anche a lungo termine e sconsigliate.

I parametri vitali dei neonati devono essere attentamente valutati. Quando sussistono condizioni di vitalità il neonatologo, coinvolgendo i genitori nel processo decisionale, deve attuare adeguata assistenza che sarà proseguita solo se efficace. Se l’assistenza si dimostra inefficace, al neonato saranno comunque somministrate cure compassionevoli.

24+0 – 24+6 Il parto cesareo può essere eccezionalmente preso in considerazione per motivi fetali

Il trattamento intensivo del neonato è sempre indicato e deve essere proseguito in relazione alla sua efficacia.

25+0 – 25+6 Il parto cesareo può essere eccezionalmente preso in considerazione anche per motivi fetali

I neonati devono essere rianimati e sottoposti a cure intensive.

Raccomandazioni per le cure perinetali nell’età gestazionali estremamente basse

Ministero della Salute, 4 marzo 2008

Grazie per l’attenzione

le emergenze in sala parto rianimazione neonatale

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