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LE COMPLICANZE IMMEDIATE

DELLA

RICOSTRUZIONE MAMMARIA

Paolo Sorrentino

Per "complicanza" la medicina clinica e la medicina legale designano solitamente un evento dannoso, insorto nel corso dell'iter terapeutico, che pur essendo astrattamente prevedibile, non sarebbe evitabile.

Per immediata si intende una complicanza che si manifesta entro i 30 giorni dopo lintervento.

Le complicanze vengono definite maggiori quando richiedono un reintervento o una riammissione in ospedale o una terapia antibiotica infusionale.

Le complicanze di un intervento ricostruttivo influenzano negativamente il recupero, la soddisfazione ed i costi.

Possono infatti avere come conseguenza

RIMOZIONE E PERDITA DELLIMPIANTO RIMOZIONE DEL COMPLESSO AREOLA CAPEZZOLO PROLUNGAMENTO DELLA DEGENZA RITARDO NELLINIZIO DELLE TERAPIE ADIUVANTI COMPROMISSIONE DEL RISULTATO ESTETICO

COMPLICANZE

Necrosi cutaneaEstrusione dellimpiantoRottura impiantoInfezioneEmatomaLinforrea/SieromaDoloreGuarigione tardiva della ferita

Malposizionamento/dislocazione dellimpiantoContrattura capsulare

RICOSTRUZIONE PROTESICA DOPO MASTECTOMIA

COMPLICANZE PRECOCI

Le donne sottoposte a mastectomia con ricostruzione hanno fino al 30% di rischio che si sviluppi una complicanza nellarco dei primi 2 anni.

Complicanze precoci pi frequenti:

INFEZIONE SOFFERENZA DEI LEMBI/NECROSI CUTANEASANGUINAMENTO/EMATOMALINFORREA/SIEROMA

Pi rare:

PNXPLESSOPATIA BRACHIALE DA MALPOSIZIONAMENTOSINDROME DI MONDOR

Nella met dei casi si ha un PROLUNGAMENTO DEI TEMPI DI DEGENZAe un possibile RITARDO NELLINIZIO DELLE TERAPIE ADIUVANTI

EMATOMA/SANGUINAMENTO

Elettrocoagulazione e ultrasuoni ne hanno ridotto la frequenza lincidenza varia tra 1 e 10%

Piccoli ematomi scarse conseguenze > ecchimosi

Grandi ematomi richiedono evacuazione chirurgica aggressiva, revisione, irrigazione e richiusura.

Farmaci che favoriscono il sanguinamento (acidoacetilsalicilico, FANS, KETOROLAC, ginseng, ginkobiloba)

Diagnosi pi precoce possibile.

Segni: aumento di volume, dolore unilaterale, tensione eccessiva, output drenaggio.

Gli ematomi non trattati spesso aumentano il rischio di infezioni e di esposizione dellimpianto, esitano in contrazione capsulare.

Studio svolto su 883 pazienti, 1171 mammelle.28 ematomi (2,4%): solo quelli che hanno richiesto revisione chirurgica

Variabili indipendenti esaminate: Et BMI Fumo attivo RT pre Tecnica tumescenza T dimensioni della neoplasia N numero LN RT postoperatoria come indicatore patologico di stadio Volume espansore ADM Irrigazione con Ketoralac Casistica dei chirurghi

Il rischio di ematoma postoperatorio non significativamente influenzato da alcun fattore preoperatorio, operatorio o oncologico.

In assenza di un fattore di rischio definito il chirurgo deve essere meticoloso e concentrare lemostasi particolarmente sulla muscolatura, che rappresenta la sede primaria di sanguinamento.

Una variabile indipendente rappresentata dalla doppia equipe chirurgica.

Figure 1

Journal of the American College of Surgeons 2013 217, 780-787DOI: (10.1016/j.jamcollsurg.2013.07.004)

Metanalisi di 12 lavori selezionati da 508890 pts operate di mastectomia o chirurgia conservativa

Riduzione complessiva delle complicanze 52% nel gruppo Harmonic

Riduzione statisticamente significativa:

Perdite ematiche 38%Sieroma 46%Necrosi cute 49%Degenza 22%

Riduzione non statisticamente significativa:

Ematoma 43%Ecchimosi 33%Infezione 22%

Studio con molti limiti per elevata eterogeneit dei dati

Azione selettiva e rispettosa delle strutture (muscoli, nervi,vasi)

Minore dispersione termica laterale

Emostasi pi rapida e sicura

Non escare

Non sanguinamenti tardivi

ENERGIA AD ULTRASUONI

Mancata stimolazione elettrica dei muscoli durante taglio ed emostasi

Migliore emostasi

Minori perdite ematiche intraoperatorie

Minore rischio di sanguinamento postoperatorio

INFEZIONE DI FERITA: 1-20%

Responsabile: Staphylococco Aureus

Fattori di rischio:ObesitEt avanzataDiabete mellitoNicotina

No differenze tra chirurgia conservativa e mastectomia

Profilassi antibioticaRisultati controversi

Metanalisi su 2587 casi: 3,8% (Platt R., Journal of Infections Diseases )

La profilassi antibiotica riduce in modo statisticamente significativo il rischio di infezione del sito chirurgico quando comparato con placebo o no antibiotico.

Non ci sono evidenze sufficienti ad una valutazione specificatamente alla ricostruzione mammaria.

La review non in grado di indicare il protocollo pi efficace nella pratica clinica.Orientamento: limitare la profilassi a soggetti ad alto rischio o in caso di presenza di corpi estranei (filo guida, impianto protesico, matrice biologica o sintetica, drenaggi)

PROFILASSI ANTIBIOTICA grado di raccomandazione D

Linee Guida generali:1) 60 min o meno prima della incisione2) antibiotici appropriati al sito*3) sospesa infusione entro 24 h

* nella ricostruzione protesica Cefalosporine di II e III generazione

Raccomandazione:

se non drenaggio: come sopra se drenaggio prossimo allimpianto: si continua e.v. oltre le 24 h

oppure x os

RED BREAST SYNDROMEDi riscontro pi frequente in presenza di ADM.Eritema autolimitante non doloroso.Causa probabilmente chimica non settica.Antinfiammatori se assenti indici di infezione.

FLOGOSI LEGGERA PERINCISIONALE (CELLULITE)Infezione minore.Pu essere trattata con antibiotico x osSe non recede terapia antibiotica infusionale

ASCESSUALIZZAZIONEInfezione maggiore.Di solito 1 o 2 settimane dopoDiagnosi clinica ed ecograficaEvacuazione per puntura sotto guida eco Terapia antibiotica infusionale.Eventuale reintervento ed evacuazione

Il 3% delle infezioni maggiori porta alla perdita dellimpianto.

Sintomi:DoloreFebbreSegni locali

Parametri ematochimici

Z.A. 54 aa infezione tasca con necrosi cute ed esposizione impianto in NASM bilaterale + ADM

Rimozione impianto e mesh, toilette tasca, recentazione cute, matrice sintetica, nuovo espansore, terapia antibiotica protratta

Dopo 3 mesi sostituzione espansore con protesi definitiva

LINFORREA/SIEROMA

In letteratura presente dal 3% all85%

Pi che una complicanza un effetto collaterale.

Pu condizionare linsorgenza di complicanze:

evacuazioni ripetute o prolungata permanenza del drenaggio esterno

Interferenza con lintegrazione della matrice interponendosi tra questa ed il piano sottocutaneo

LINFORREA/SIEROMA

Situazioni favorenti:

- vasta superfice cruentata dopo mastectomia skin sparinggrande spazio morto

- aggravato dalluso esteso di elettrobisturi- BMI elevato- la linfoadenectomia

Situazioni che lo limitano:

- scelta accurata dellimpianto per ridurre al minimo lo spazio morto e favorire il contatto tra matrice e cute (favorisce integrazione e vascolarizzazione)

- se impianto troppo giusto pu invece interferire con la vascolarizzazione.

- 2 drenaggi aspirativi: uno nella tasca e uno sottocute- se sieroma anche dopo rimozione, aspirazione ecoguidata con accortezza della massima sterilit.

DRENAGGIO SOTTOCUTANEO

DRENAGGIO NELLA TASCA PROTESICA

Div Plast Reconstr Surgery National Yang Ming University, Taipei, Taiwan

Scopi del DRENAGGIO:

-prevenzione sieroma-prevenzione sanguinamento -riduzione rischio infezione

Il volume normalmente accettato per poter rimuovere il

drenaggio < 30 ml/die

Il timing: controverso

LA PERMANENZA PROLUNGATA AUMENTA IL RISCHIO DI INFEZIONE

Div Plast Reconstr Surgery National Yang Ming University, Taipei, Taiwan

Studio retrospettivo osservazionale su 569 pts sottoposti a

ricostruzione protesica.

VARIABILI INDIPENDENTI: volume e durata drenaggio

COVARIANTI: et, fumo, obesit, diabete, antibiotico etc

INFEZIONI TOTALI: 5.1%

VOLUME non correlato

DURATA > 21 gg aumenta significativamente il rischio

GRANDEZZA MAMMELLA (peso): correlato

ANALISI MULTIVARIATA: il rischio di infezione aumenta del 76%

per ogni settimana oltre la terza

NECROSI CUTANEA E N.A.C.

Necrosi cutanea o del complesso areola capezzolo

In molte casistiche di SSM e NASM la complicanza precoce pi frequente 3-20% e temibile.

E correlata sia a fattori di rischio generali come fumo e diabete che ad elementi tecnici come:

- INCISIONE CUTANEA

- CORRETTO PIANO DI RESEZIONE subito al di sopra della ghiandola

- PRESERVAZIONE DEI VASI PERFORANTI come quelli del 2 spazio intercostale

- GRANDEZZA E VOLUME DELLIMPIANTO

NEGATIVE PRESSURE WOUND THERAPY (NPWT)

Nella ferita chiusa: ambiente umido riduce ledema riduce la tensione sulla linea di sutura aumenta il flusso sanguigno protegge dalle infezioni minore frequenza cambi di

medicazione = minore contaminazione

Nella ferita aperta: aumento del flusso sanguigno intorno alla ferita riduzione delledema stimolazione del tessuto di granulazione

Scopo metanalisi: VERIFICARE SE NPWT RIDUCE LE COMPLICANZE POSTOPERATORIE

Campione: 1311 incisioni su 1089 pazienti

Riduzione statisticamente significativa di infezione di ferita formazione di sieromaRiduzione non statisticamente significativa di deiscenza di ferita

Eterogeneit metodologica degli studi:BASSO GRADO DI EVIDENZA

200 pazient

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