le complicanze cardiovascolari e renali nel paziente ... · monitoraggio h 24 presso l’unità...

Andrea Ungar, MD, PhD, FESC

Syncope Unit – Centro Ipertensione

Cardiologia e Medicina Geriatrica

Firenze

Le complicanze cardiovascolari e

renali nel paziente ortogeriatrico

B.N., donna 85 anni

Dipendente nelle ADL per osteoartrosi, vive con assistente

domiciliare

In anamnesi:

• Ipertensione arteriosa

• Osteoartrosi

•Osteoporosi

• Depressione

• Allergia ai chinolonici

12.07.12 caduta

accidentale in casa e

frattura pertrocanterica

femore destro

PS ortopedico

RX – femore dx

RX bacino

RX torace

14.07.12: Fissazione endomidollare.

Decorso post-operatorio:

Drenaggio sieroso dalla ferita chirurgica. Paziente

clinicamente stabile, precoce mobilizzazione.

18.07.12: Stato soporoso e dispnea progressivamente

peggiorate.

Le amiche non la riconoscono più, raccontano che

è peggiorata improvvisamente…

Nessuno le considera, anche perche è ”in

appoggio al sesto…..”

20.07.12 ore 11.00: richiesta del team geriatrico.

PA 110/60 mmHg FC 80 b/min Sat O2 89% in aria

ambiente, 100% in Ossigeno-terapia.

EO torace: crepitii bilaterali

ECG: nei limiti della norma

20.07.12 ore 11.00 : richiesta del team geriatrico.

PA 110/60 mmHg FC 80 b/min Sat O2 89% in aria

ambiente, 100% in Ossigeno-terapia.

EO torace: crepitii bibasali

ECG: entro i limiti della norma

EGA: pH 7.438

pCO2 39 mmHg

pO2 53 mmHg

Hb 7.6 g/dL

HCO3- 26.2 mmol/L

SBE +2 mmol/L

Abbiamo richiesto:

- Esami ematici

- Eco-color-DOPPLER venoso arti inferiori

- Angio-TC torace

Somministrata una fiala e.v. di furosemide.

Ore: 11.50 la paziente è più vigile, meno dispnoica.

Si prescrive un’altra fiala di furosemide per il giorno

successivo.

Esami ematici:

Hb 6,7 g/dL

Creatinina 0,82 mg/dL

Troponina I cardiaca 0,01

CK MB < 0,4

Proteine totali sieriche 4,1 g/dL

ECOCOLOR DOPPLER VENOSO arti inferiori:

Trombosi poplitea and femorale superficiale,

probabilmente già preesistente alla caduta. Imbibizione

ematica dei tessuti molli in regione glutea destra.

Angio-TC torace

Difetto laminare di riempimento dell’ arteria polmonare

destra vicino alla biforcazione. Versamento pleurico

bilaterale con atelettasia sub-totale del lobo inferiore.

Ore 18.00: Abbiamo deciso di

Raddoppiare la dose di eparina a basso peso molecore

Confermare la furosemide e aggiungere albumina

Trasfondere tre sacche di emoconcentrati

Richiedere una consulenza angiologica

21.07.12: La paziente sta meglio. Hb 12.1 g/dL.

Dimezzata la dose di eparina dopo consulenza

angiologica.

23.07.12: Aggressività verbale della paziente.

Abbondante drenaggio sieroso della ferita, esteso

ematoma. PA 110/50 mmHg. Sospesi furosemide e

albumina.

Hb 7.9 g/dL. Piatrine 120 x 109/dL. Trasfuse tre sacche di

sangue.

La condizione clinica generale sta migliorando.

PROBLEMI APERTI:

• Trombosi venosa profonda con embolia

polmonare

• Anemia ingravescente

• Trombocitopenia

Deltaparina sostituita con Fondaparinux 7,5 mg

L’ematoma della coscia sta peggiorando…

25.07.12: Hb 7.9 g/dL . Piastrine 93 x 109/dL

Aumentati furosemide e albumina, ridotto fondaparinux

(2.5 mg), trasfuse due sacche di emoconcentrati

26.07.12: Richiesta angio-TC arti inferiori per cercare il

punto di sanguinamento e effettuare eventuale

embolizzazione.

Sospeso Fondaparinux.

Angio-TC arti inferiori

Esteso ematoma gluteo di 7-8 cm di diametro. Durante la

fase angiografica viene rilevato un sanguinamento

minimo dell’arteria glutea inferiore.

PROBLEMI APERTI

• Sanguinamento

• Trombosi venosa profonda con embolia

polmonare

27.07.12: Le nostre decisioni:

- Trasferimento presso la nostra Unità di terapia

Intensiva Geriatrica

-

- Embolizzazione dell’arteria glutea

- Posizionamento di filtro cavale sottorenale

Monitoraggio h 24 presso l’Unità Intensiva Coronarica.

28.07.12

Trasferita di nuovo in traumatologia.

Abbiamo reintrapreso terapia con eparina a basso peso

molecolare (FRAGMIN 5000 x 2).

30.07.12

Episodio di epistassi e ematuria. Hb 8.7 g/dL.

Trasfuse due sacche di emoconcentrati.

All’ ecografia addome assenza di reperti patologici.

Abbiamo deciso di ridurre il Fragmin a 2500 UI x 2

e richiedere una consulenza specialistica per valutare

l’attività emostatica.

02.08.12:

RX torace Evidente riduzione del versamento pleurico.

Hb in aumento

03.08.12:

Consulenza Centro per le coagulopatie congenite:

Aumento dei fattori del complesso VIII/vWF e del rischio

pro-trombotico; assenza di deficit genetico di fattori

della coagulazione.

06.08.12:

Inizio terapia con COUMADIN

09.08.12:

Parametri vitali nel range di normalità, buon compenso

emodinamico, Hb ancora in aumento (9.9 g/dL)

La paziente è stata dimessa e trasferita presso una

struttura specializzata per la riabilitazione motoria.

E’ tornata presso il nostro reparto per rimuovere il filtro

cavale.

2.4.2014: La paziente vive a casa in discrete condizioni

di salute.

Andrea Ungar, MD, PhD, FESC

Syncope Unit – Centro Ipertensione

Cardiologia e Medicina Geriatrica

Firenze



Conclusions: the study has identified

elderly renal-impaired males as the

subgroup of patients most at risk for

poor survival.

This subgroup may require a more

targeted approach to the management

of their fluid and electrolyte

homoeostasis

to help improve their outcomes.

USRDS 2012 ADR

Outcomes following an AKI hospitalization, 2010

Medicare AKI patients age 66 & older, 2010.

56.5%

Ma come monitorizzare la funzione

renale ????



Clearance della creatinina secondo

Cockcroft e Gault

• CCr (uomo) = (140 – età) x peso corporeo [Kg]

PCr [mg/dl] x 72

• CCr (donna) = (140 – età) x peso corporeo [Kg] x 0.85

PCr [mg/dl] x 72

Cockroft and Gault. Nephron 1976, 16: 31

Gault. Nephron 1992, 62: 249

GFR =

186 X (Pcr/88.4)-1.154 X età-0.203

X 1.212 (se di razza nera)

X 0.742 (se di sesso femminile)

Hallan S et all. Am J Kidney Dis 2004, 44:84

Filtrato Glomerulare secondo la formula

“Modification of Diet in Renal Disease”

MDRD

Filtrato Glomerulare secondo la formula

“Chronic Kidney Disease Epidemiology

Collaboration - CKD-EPI”

Levey AS. Ann Intern Med 150(9):604-12. (2009)

GFR =

141 X min(Scr/κ,1)α X

max(Scr/κ,1)-1.209 X 0.993Age X

1.018 [if female] X 1.159 [if

black]

Where Scr is serum creatinine (mg/dL), κ is

0.7 for females and 0.9 for males, α is –

0.329 for females and –0.411 for males

MDRD Cockcroft and Gault

LAMB EJ, WEBB MC, O’RIORDAN SE, Age Ageing 2007; 55: 1578-84

46 patients 80 ± 4.9 years old (range 69-92 years)

N= 125, age 60 ± 1 years (range 22-84 years)

The combined creatinine–cystatin C

equation performed better than equations

based on either of these markers alone

and may be useful as a confirmatory test

for chronic kidney disease.

(Berlin Initiative Study, BIS-1 and BIS-2)

Risultati

Correlazione tra

Filtrato Glomerulare (FG)

Misurato e Stimato

FGs COCKROFT-GAULT vs FG misurato

Correlazione: r= 0,51160, p<0,001

0 20 40 60 80 100 120 140

FG misurato (ml/min/1.73m2)

0

20

40

60

80

100

120

CO

CK

RO

FT

-GA

UL

T (

ml/m

in/1

.73

m2)

Confidenza 95%

Risultati

r = 0.51

FGs MDRD vs FG misurato

Correlazione: r= 0.62652, p<0.001

0 20 40 60 80 100 120 140


0

20

40

60

80

100

120

140

160

MD

RD

(m

l/m

in/1

.73

m2)

Confidenza 95%

r = 0.63

FGs CKD-EPI vs FG misurato

Correlazione: r= 0.66605, p<0.001

0 20 40 60 80 100 120 140


0

20

40

60

80

100

120

CK

D-E

PI

(ml/m

in/1

.73

m2)

Confidenza 95%

r = 0.67

CREATININA =<=1 mg/dl

Correlazione: r= 0.10398

20 40 60 80 100 120 140

FG (ml/min/1.73m2)

0

20

40

60

80

100

120

CO

CK

RO

FT

-GA

UL

T (

ml/m

in/1

.73

m2)

Confidenza 95%

CREATININA =>1mg/dl


0 20 40 60 80 100 120

FG (ml/min/1.73m2)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

CO

CK

RO

FT

-GA

UL

T (

ml/m

in/1

.73

m2)

Confidenza 95%

Risultati

r = 0.1 r = 0.49

Correlazione tra filtrato glomerulare misurato e stimato in base ai valori di creatinina Formula di Cockroft-Gault

Creatininemia ≤ 1mg/dl

Creatininemia > 1mg/dl

Risultati

Correlazione tra filtrato glomerulare misurato e stimato in base ai valori di creatinina

Formula MDRD



CREATININA=<=1 mg/dl


20 40 60 80 100 120 140

FG (ml/min/1.73 m2)

40

60

80

100

120

140

160

MD

RD

(m

l/m

in/1

.73

m2)

Confidenza 95%

CREATININA=>1 mg/dl


0 20 40 60 80 100 120

FG (ml/min/1.73m2)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

MD

RD

(m

l/m

in/1

.73

m2)

Confidenza 95%

r = 0.14 r = 0.65

Risultati

Correlazione tra filtrato glomerulare misurato e stimato in base ai valori di creatinina

Formula di CKD-EPI



CREATININA=<=1 mg/dl


20 40 60 80 100 120 140

FG (ml/min/1.73 m2)

40

50

60

70

80

90

100

110

120

CK

D-E

PI

(ml/m

in/1

.73

m2)

Confidenza 95%

CREATININA=> 1 mg/dl


0 20 40 60 80 100 120

FG (ml/min/1.73 m2)

0

10

20

30

40

50

60

70

80

CK

D-E

PI

(ml/m

in/1

.73

m2)

Confidenza 95%

r = 0.19 r = 0.66

Risultati

Cosa accade in una popolazione di

anziani fragili quale

quella ricoverata in ortogeriatria

per esiti di caduta traumatica?

Creatininemia in 311 anziani ricoverati in ortopedia(65-102 anni, 81,9±8,1 anni)

0,0 0,5 1,0 1,5 2,0 2,5 3,0 3,5 4,0

Creatinina (mg/dl)

0

50

100

150

200

250

Nu

me

ro p

azie

nti

Cr. media 0,89±0,40 mg/dl

Cr. < 1 mg/dl: 236/311 (76 %)

Ortogeriatria, AOU Careggi, Firenze

FUNZIONE RENALE????

Risultati ortogeriatria

Valdemaro, Ortogeriatria, CTO – Careggi 24.11.2011

86 anni, frattura di femore, scompenso cardiaco congestizio severo

Creatininema 0,6 mg/dl; Cistatina C 1.34 mg/dl

Ultimo peso rilevato 52 kg

http://www.nephron.com/MDRD_GFR.cgi

? ?

FGs sulla base dell'MDRD

Normale Attesa

-20 0 20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

FGs (MDRD) ml/min

0

50

100

150

200

250

N.

osse

rva

zio

ni

Risultati

Distribuzione del FG stimato in 311 pazienti ricoverati in Ortogeriatria

Formula MDRD

FGs sulla base del CKD-EPI

Normale Attesa

20 40 60 80 100 120 140 160 180 200

FGs (CKD-EPI) ml/min

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

200

N.

osse

rva

zio

ni

Risultati

Distribuzione del FG stimato in 311 pazienti ricoverati in Ortogeriatria

Formula CKD-EPI

L’ortogeriatria è

una grande

opportunità per

i geriatri

Grazie per

l’attenzione

The patients who have

had a stroke required

human supervision at 12

months after

rehabilitation. Therefore,

long-term care needs

should be monitored in

the discharge plan.

le complicanze cardiovascolari e renali nel paziente ... · monitoraggio h 24 presso l’unità...

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