la gestione dello scompenso cardiaco acuto: gli ausili avanzati e la pianificazione assistenziale...
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La gestione dello Scompenso Cardiaco Acuto: gli ausili
avanzati e la pianificazione assistenziale
Arianna FerrariUnità Coronarica Lodi
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Lo scompenso cardiaco o insufficienza cardiaca ha come caratteristica
l’incapacità del cuore a soddisfare il fabbisogno metabolico della periferia
squilibrio tra richieste ed apporto
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I segni e i sintomi dello SCC derivano essenzialmente da:
• ↓ pressione di perfusione periferica
• ↑ pressione di riempimento dei ventricoli in telediastole
• ↑ pressioni atriali e quindi polmonari e venose
• Intervento del sistema nervoso autonomo
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Scompenso Cardiaco = quadro complesso in cui le funzioni vitali sono compromesse
supportoSistema cardiocircolatorio
Sistema respiratorioSistema renale
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• Farmaci specifici (inotropi, diuretici etc)
• Utilizzo Ausili avanzati
ATTRAVERSO …
IABP NIMV CVVH
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Perché parlare di competenze??
• D.M. 739/94 Profilo professionale• L. 42/99 con abrogazione del Mansionario, toglie
il carattere ausiliario alla professione e riconosce che il Codice Deontologico, gli Ordinamenti Didattici ed il Profilo definiscano il campo di attività infermieristica
• Patto infermiere – cittadino• “Nuovo” Codice Deontologico con delibera 1/09
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IABPIntra Aortic Ballon Pump
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Principi della terapia IABP
Presupposto Un supporto cardiaco meccanico temporaneo che– incrementa la perfusione
coronarica– riduce la richiesta miocardica
di ossigeno
Utilizzando– un pallone intra-aortico– Un contropulsatore
Succlavia Sn
Aorta
toracica
discendente
Rene
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Diastole: Gonfiaggio del catetere IAB
Aumento della perfusione coronarica
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Sistole: Sgonfiaggio del catetere IAB
. Diminuzione del lavoro cardiaco
. Diminuzione del consumo di ossigeno
. Aumento gittata cardiaca
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Effetti funzionaliSGONFIAGGIO:
• diminuzione post-carico• diminuzione pre-carico
DIMINUZIONE DEL CONSUMO DI O2
AUMENTO EFFICIENZA DI POMPA
DEL VENTR. SX
GONFIAGGIO:
• aumento pressione diastolica media “augmentation”• incremento perfusione (sistemica e coronarica)
AUMENTO DEL FLUSSO CORONARICO
(AUMENTO APPORTO O2)
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E’ estremamente importante che il gonfiaggio e lo
sgonfiaggio avvengano in momenti appropriati:
un’errata impostazione può avere effetti negativi
sulla funzionalità ventricolare o sulla qualità della
terapia erogata .
Temporizzazione
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Opzioni di sincronismo
• ECG
• PA
• Battiti stimolati da PM ventricolare
• Battiti stimolati da PM atriale
• Interno
L’ OPZIONE AUTO è quella consigliata perché
utilizza la migliore fonte di sincronismo
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Tempo
Pre
ssio
ne
Rapporto di assistenza IABP 1:2
Punto di gonfiaggio corretto
PDP
DN
PDP
DN
Il gonfiaggio deve apparire appena prima dell’apparire dell’incisura dicrota.
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Gestione del paziente con IABP
•Parametri clinici: PA, FC, diuresi, stato di coscienza (shock), stato di perfusione dell’arto (caldo e roseo) =>verifica polsi pedideo e popliteo
•Punto d’inserzione catetere IABP (ematomi, sanguinamenti, segni d’infezione)
•Esami ematici (Hb,aPTT) =>trombocitopenia meccanica e iatrogena
•Controllo dolore
•Controllo circuito (onde, sacca pressione, assenza di sangue nel raccordo dell’elio)
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NIMVNon invasive mechanical ventilation
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NIMV
• Tecniche di ventilazione non invasive, che danno un supporto ventilatorio al paziente senza che questo venga sottoposto ad in intubazione oro tracheale.
• Utilizza un ventilatore e presidi ventilatori quali maschere facciali, nasali, caschi
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NIMV e letteratura
• Riduce il lavoro respiratorio e la fatica muscolare(con riduzione della frequenza respiratoria)
• Favorisce il reclutamento alveolare con miglioramento degli scambi gassosi
. Riduce il ritorno venoso
. Riduce il ricorso alla IOT e le sue
complicanze
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CPAP Continuos Positive Airway Pressure
Pressione intratoracica mantenuta
positiva lungo tutto il ciclo respiratorio
Nella CPAP si utilizza:
• una maschera oro-nasale oppure un casco collegati ad una fonte di ossigeno e forniti di una valvola che permette di avere una pressione di fine espirazione positiva (PEEP = positive end-expiratory pressure).
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EFFETTI CPAP
• Riespansione rapida degli alveoli invasi dal trasudato
• Riduzione del lavoro respiratorio per aumento compliance polmonare
• Aumento gittata cardiaca (riduzione del post-carico da aumento pressione intrapericardica)
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Casco
Maschera facciale
Drager 800
Valvola PEEP
Maschera Nasale
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Maschera nasale :
- ben tollerata
- bocca libera
Maschera facciale :
- più efficace della nasale
- più fastidiosa per il paziente (lesioni cutanee)
Casco:
- efficacia sovrapponibile alla maschera
- ben tollerata
- Poche complicanze (non lesioni cutanee)
CPAP => CONFRONTO PRESIDI
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CF 800 DRAGER
PEEP
Effetto: previene il collasso alveolare alla fine dell’espirazione e aiuta a riaprire gli alveoli
collassati
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Gestione del paziente con CPAP
Come iniziare…..
•Flusso iniziale: almeno 40 l/min
•FIO2 30-60%
•PEEP: 5-20 cmH2O (10)
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Flusso l/min 15 20 30 40 50
O2 ARIA O2 ARIA O2 ARIA O2 ARIA O2 ARIA
O2
%
21 0 15 0 20 0 30 0 max 0 max
30 2 13 2 18 3 27
40 4 11 5 15 7 23 10 30
50 6 9 7 13 11 19 15 25 18 32
60 7 8 10 10 15 15 20 20 25 25
70 9 6 12 8 19 11 25 15 31 19
80 11 4 15 5 22 8 30 10
90 13 2 17 3 26 4
100 15 0 20 0 30 0 max 0 max 0
Tabella con i rapporti tra flusso di O2 e flusso di aria ai diversi valori
di flusso totale
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Valore del flusso totale e di FIO2:
=> impostare in base
•al grado di ipossia
•al valore di pCO2
Es: se pCO2 alta, utilizzare flusso e FiO2 più bassi; al contrario se pO2 marcatamente bassa e pCO2 normale, si possono utilizzare flussi e FiO2 alti.
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Gestione del paziente con CPAP•Parametri clinici: stato di coscienza, secrezioni, PA, FC, SatO2% e FR
•EGA (pH, PO2, PCO2): basale, dopo 30’-60’, 120-240’, 12 ore
•Evitare LD Decubiti ascellari 27% Ipoperfusione arti superiori 27% Trombosi arti superiori 10%
• Controllo dolore Otalgia 18%
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CVVHContinous veno-venous hemofiltration
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VANTAGGI
• Favorisce l’eliminazione dei liquidi in eccesso sia a livello polmonare che a livello periferico (edemi declivi)
• Migliora la funzione renale• Si differenzia dall’emodialisi perché la rimozione dei
liquidi e dei soluti avviene in tempi lunghi e con bassi flussi
applicabile anche in pz emodinamicamente instabili
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CIRCUITO
4 LINEE
Linea Rossa => Aspirazione sangue
Linea Blu => Restituzione Sangue
Linea Gialla => Raccolta UF
Linea Azzurra o Bianca => Soluzione di Reinfusione
FILTRO
POMPA EPARINA
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Emofiltrazione continua veno-venosa (CVVH)
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Gestione del paziente con CVVH•Parametri clinici: PA, Ritmo cardiaco, TC, PVC, Bilancio E/U
•Esami ematochimici (emocromo => HCT, elettroliti, funzione renale, aPTT)
•Punto d’inserzione catetere (infezioni, sanguinamenti, ematomi)
•Controllo circuito (coagulazione set, aria)
PVC U
EU
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Come strutturare l’assistenza al paziente con ausili avanzati?
Accertamento
Diagnosi infermieristica
Identificazione degli obiettivi
Pianificazione
Attuazione
Valutazione
Raggiungimento e mantenimento dell’equilibrio emodinamico
Ripristino dell’efficacia della pompa cardiaca
Controllo del dolore e riduzione del disagio posturale
Prevenzione delle possibili complicanze
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Come strutturare l’assistenza al paziente con ausili avanzati?
Accertamento
Diagnosi infermieristica
Identificazione degli obiettivi
Pianificazione
Attuazione
Valutazione
Monitoraggio dei parametri vitali
Assistenza circolatoria
Monitoraggio invasivo
Gestione dei farmaci
Gestione del dolore
Prevenzione delle complicanze: LDD, trombosi, emorragie
Sostegno psicologico
Disponibilità alla famiglia
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Come strutturare l’assistenza al paziente con ausili avanzati?
Accertamento
Diagnosi infermieristica
Identificazione degli obiettivi
Pianificazione
Attuazione
Valutazione
Documentare l’assistenza
Tracciare il Processo assistenziale
Documentare gli interventi
Documentare e registrare l’efficacia del trattamento
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Conoscenza del problema clinico
Conoscenza del sistema
Gestione critica sia del problema che del sistema
CONCLUDENDO…..
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