scompenso cardiaco

►1-2% dell’intero costo sanitario del mondo occidentale. Lo scenario dello

scompenso può ben essere rappresentato come “fenomeno iceberg”. 22

milioni di persone soffrono di questa sindrome con una prevalenza del 2-5%

per gli over 45.

► Europa. In Europa ci sono circa 700 milioni di persone di cui almeno 10

milioni sono affetti da scompenso cardiaco. Circa la metà di loro moriranno

entro i prossimi 4 anni. Muoiono circa 300.000 persone ogni anno per

scompenso.

► ITALIA: 1 milione di persone affette da scompenso. Nel 30% dei casi

sono persone oltre i 65 anni e la maggior causa è la cardiopatia ischemica.

Ci sono circa 170 mila ospedalizzazioni ogni anno. Incidenza: 1 nuovo

caso ogni 1000 persone. Ogni anno la percentuale sale del 10%. In Italia il

costo totale a causa dello scompenso è stimato essere circa 1,4% della spesa

nazionale per la sanità.

SCOMPENSO CARDIACO

Alcune cause dello scompenso cardiaco

Alcune cause dello scompenso cardiaco

• Danni cardiaci da postinfarto

• Cardiomiopatie congenite

• Valvulopatie

• Coronariopatie

• Aritmie cardiache

• Pericarditi

• Ipertensione

Lo scompenso è caratterizzato dall’incapacità del cuore di soddisfare le richieste di ossigeno dei vari tessuti dell’organismo.

Incapacità cronica del cuore di pompare sufficiente sangue in relazione alla richiesta. Principali cause: IPERTENSIONE e MALATTIA CORONARICA (nel post-infarto).

Nello scompenso diminuisce la capacità del ventricolo sinistro di pompare il sangue ossigenato. Diminuisce anche la capacità del ventricolo destro di pompare sangue nell’arteria polmonare. Questo “scompenso” porta a cambiamenti morfologici del ventricolo sinistro: ipertrofia

SCOMPENSO CARDIACO – INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA

Ventricolo ipertrofico

Insufficienzacontrattile cardiaca

Decrementogittata cardiaca

Iperattività adrenergicacompensatoria

Ipofusione renale

Incremento riassorbimentotubulare di Na

Incremento pressionevenosa

Decremento filtrazioneglomerulare

Incremento resistenzeperiferiche

Attivazione sistemaRenina-AngII

Aumento aldosterone

Incremento pressionediastolica ventricolare

Il ventricolo sinistro NON riesce a svuotarsi completamente → c’è ristagno di fluidi a

livello polmonare → edema. Per superare questa carenza, si ha attivazione del sistema simpatico → effetto cronotropo ed inotropo positivo → aumento del lavoro del

cuore; Circolo vizioso per attivazione del sistema simpatergico e del sistema renina-angiotensina.Cambiamenti morfologici: ipertrofia venticolare sinistra che, progredendo, porta a dilatazione del ventricolo = ↑ della tensione sulle pareti del ventricolo = il ventricolo si stira = ↓ forza di contrazione sistolica = minore gittata = ↓ pressione sistolica = ↑ catecolamine = ↑ resistenze periferiche, post-carico e ritenzione idrosalina.

IPERTROFIA, APOPTOSI, ISCHEMIA,ARITMIE, RIMODELLAMENTO, FIBROSI

Angiotensina II Noradrenalina

Progressiva disfunzione del ventricolo

MORTALITA’

Ipertrofia cellulare

L’aumento dell’attività del sistema nervoso simpatico inizialmente aiuta il mantenimento della pressione sanguigna e dell’ “output” cardiaco aumentando il “rate” e la contrattilità cardiaca e le resistenze vascolari sistemiche e diminuendo l’escrezione di sali e acqua. Nel tempo però il perdurare di un’esaltata attività simpatica contribuisce alla patofisiologia dello scompenso e alla progressione delle correlate patologie miocardiche.

SCOMPENSO CARDIACO INSUFFICIENZA CARDIACA CONGESTIZIA

NormalCompensatory

hypertrophyDilated

cardiomyopathy

Rimodellamento del ventricolo nel post-infarto del miocardio e scompenso

cardiaco Il rimodellamento del ventricolo è una risposta al

danno cardiaco, nel post-infarto come nello scompenso

cardiaco

L’ipertrofia dei miociti insieme ad un’eccessiva

produzione di collagene, sono eventi chiave

L’intervento di segnali neuro-ormonali gioca un

ruolo importante nella progressione del

rimodellamento

Farmaci che migliorano l’esito clinico sembra

agiscano, in gran parte, proprio sul rimodellamento

cardiaco, riducendo gli effetti neuroormonali

SINTOMISINTOMIDispnea (sintomo cardine dello scompenso: sensazione soggettiva di difficoltà respiratoria in seguito ad aumento del lavoro respiratorio). La presenza ed il grado di dispnea da sforzo definiscono la gravità dello scompenso.Ortopnea, o respiro-corto da sdraiatiAstenia Edema delle caviglie, gambe e mani, epatomegalia, turgore giugulare (segni di congestione venosa)Versamento pleurico Affanno dopo uno sforzo (anche lieve)Tosse secca Cianosi, o labbra ed estremità delle dita bluastre per carenza di ossigenoBattito cardiaco veloce od irregolareComportamento alterato, come da mancanza di riposo, confusione e diminuzione dell’attenzione e concentrazione

SINTOMISINTOMI Dispnea (sintomo cardine dello scompenso: sensazione soggettiva di difficoltà respiratoria in seguito ad aumento del lavoro respiratorio). La presenza ed il grado di dispnea da sforzo definiscono la gravità dello scompenso.

L’importantissima classificazione della New York Heart Association identifica 4 Classi di scompenso cardiaco:

Classe I (NYHA I): nessuna limitazione all’attività fisica; assenza di dispnea, astenia, palpitazioni

Classe II (NYHA II): lieve limitazione dell’attività fisica con presenza di dispnea, affaticamento, palpitazioni, angina per le attività abituali

Classe III (NYHA III): marcata limitazione dell’attività fisica, con dispnea al minimo sforzo

Classe IV (NYHA IV): dispnea anche a riposo, aumento dei sintomi ad ogni minima attività.

OBIETTIVI TERAPEUTICI NEL TRATTAMENTO CRONICO DELLO SCOMPENSO CON

FARMACI CARDIOTONICI

1. Miglioramento della funzione cardiaca sia a

riposo che sotto sforzo

2. Miglioramento dell’efficienza cardiaca

3. Prevenzione delle complicanze in termini di

danno agli organi periferici

4. Miglioramento della qualità della vita

ma soprattutto…….

5. Aumento della sopravvivenza!!!

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLOSCOMPENSO CARDIACO

LINEE GUIDA PER IL TRATTAMENTO DELLOSCOMPENSO CARDIACO

La terapia allo stato attuale permette nella maggior parte dei La terapia allo stato attuale permette nella maggior parte dei casi una casi una riduzione, completa o parziale, dei sintomiriduzione, completa o parziale, dei sintomi. In . In aggiunta alla riduzione di morbilità (aggiunta alla riduzione di morbilità (frequenza di una malattia in una frequenza di una malattia in una

popolazionepopolazione), si è ottenuta una significativa diminuzione di , si è ottenuta una significativa diminuzione di mortalità. mortalità.

L’eliminazione della causa, nei casi in cui ciò è possibile, L’eliminazione della causa, nei casi in cui ciò è possibile, può normalizzare la disfunzione cardiaca, mentre il può normalizzare la disfunzione cardiaca, mentre il trapianto trapianto cardiacocardiaco costituisce un’alternativa per una ristretta costituisce un’alternativa per una ristretta minoranza di pazienti.minoranza di pazienti.

Gli approcci terapeutici allo scompenso cardiaco sono Gli approcci terapeutici allo scompenso cardiaco sono potenzialmente multiplipotenzialmente multipli e includono misure generali, una e includono misure generali, una terapia farmacologica, device e interventi chirurgici.terapia farmacologica, device e interventi chirurgici.

Trattamento farmacologico dello scompenso cardiaco Trattamento farmacologico dello scompenso cardiaco

• Diminuzione del precarico: diuretici, ACE-I;

• Diminuzione del postcarico: ACE-I, sartani;

• Diminuzione della frequenza cardiaca con miglioramento del riempimento: β-bloccanti;

• Aumento della forza di contrazione: digossina ed altri inotropi positivi




Ipofusione renale






Aumento aldosterone


diuretici

1 2

4

5 6

Diuretici osmotici e saliacidificanti

Modificano il contenuto del filtrato

Na+

Na+

Na+Na+

2Cl-

Na+

H+

K+

-Diuretic

i dell’ans

a

-

Inibitori dell’anidra

sicarbonica

Spironolattone

Tiazidi

Risparmiatori di K

(Amiloride)

Aldosterone

- + -

-

DIURETICIDIURETICIRiassorbimento del Na+ nel tubulo contorto prossimale(Na/K-ATPasi)

2

1

3

6

4

5

Meccanismo dell’anidrasi carbonica: riassorbimento dei carbonati nel tubulo contorto prossimaleMeccanismo a controcorrente: recupero di Na per trasporto attivo nell’ansa di Henle

3

Na+

Cotrasporto Cl dipendente di ioni Na e K nell’ansa di Henle (Na-Cl-2Cl)

K+

Cotrasporto di ioni Na e Cl nel primo tratto del tubulo contorto distale

Cl-

Aldosterone stimola il riassorbimento di Na e Cl nel tratto terminale del tubulo contorto distale

7H2O

I diuretici aumentano la diuresi (escrezione di Na+ e

acqua) riducono l’edema

Diminuendo la quantità di Na+ e acqua, i diuretici

riducono i sintomi dello scompenso come il fiato corto, il

gonfiore alle gambe, caviglie e piedi

Diminuiscono il precarico (ritorno venoso al cuore)

diminuendo quindi la sintomatologia dello scompenso

Attivazione neuroormonale di risposta: aumento

rilascio noradrenalina, Angiotensina II, renina

DIURETICIDIURETICI

DIURETICI DELL’ANSADIURETICI DELL’ANSA

FUROSEMIDE (LASIX)

Sono i più potenti: 15-20% di escrezione di sodio presente nel filtrato agiscono sul segmento spesso del tratto ascendente dell’ansa di Henle inibendo il trasporto di NaCl per inibizione del cotrasportatore Na/K/2Cl Aumenta la perdita di K (ipokaliemia): attenzione con digitale!

DIURETICI TIAZIDICIDIURETICI TIAZIDICI

Sono meno potenti della furosemide (max 5%): agiscono inibendo il cotrasportatore Na/Cl nel tubulo contorto distale. Aumenta la perdita di K (ipokaliemia): attenzione con digitale! L’associazione di diuretici dell’ansa e tiazidici aumenta la diuresi e può essere utile in pazienti con insufficienza cardiaca cronica severa ed edema resistente (NYHA III-IV). NB: monitoraggio K

IDROCLOROTIAZIDE

Lo spironolattone (ALDACTONE) è un antagonista competitivo dell’aldosterone . Recentemente, un

ampio studio randomizzato e controllato verso placebo, il Randomised Aldactone Evaluation Study (RALES), è stato interrotto prematuramente per la riduzione di mortalità statisticamente significativa

riscontrata nel gruppo dello spironolattone (Aldactone).

CHI DOVREBBE ESSERE MESSO IN TERAPIA CON LOSPIRONOLATTONE?

I pazienti già in terapia con un diuretico, un ACE inibitore ed eventualmente digossina, che siano in classe III o IV NYHA ,

dovrebbero essere valutati per il trattamento con basse dosi di spironolattone (25 mg, per bocca, una volta al giorno). È

essenziale un attento monitoraggio della chimica plasmatica

SPIRONOLATTONE

Pazienti con segni di ritenzione idrica e di sodio, edemi

periferici, edema polmonare o con pressione venosa giugulare

elevata dovrebbero ricevere una terapia diuretica.

Anche i pazienti con affanno senza questi segni probabilmente

ottengono una risposta sintomatica con i diuretici rispetto a

qualsiasi altro trattamento.

Note:

Ogni paziente con disfunzione ventricolare sistolica sinistra

trattato con un diuretico dovrebbe essere anche trattato con un

ACE inibitore (in assenza di controindicazioni specifiche), anche

se i sintomi e i segni di insufficienza cardiaca si risolvono con la

terapia diuretica.

C HI DOVREBBE RICEVERE IL TRATTAMENTO CON DIURETICI ?

Agiscono riducendo il “precarico” (volume & pressione ventricolare di riempimento)Dell’Ansa: furosemide, bumetanide, torsemide.Tendono a dare iponatremia e ipokalemiaTiazidici: agiscono a livello del tubulo convoluto distale. Usati in casi di scompenso lieve. I tiazidici divengono inattivi ad una filtrazione glomerulare al di sotto di 30 ml/minuto. I tiazidici manifestano effetto sinergico con i D. dell’ansa.Risparmiatori di K+: agenti a livello del dotto collettore, sono:Inibitori dei canali del Na- amiloride, triamtereneAldosterone antagonisti- spironolattone, canrenone (LUVION).Piuttosto che da soli sono utilizzati in associazione con gli altri diuretici per limitare le perdite di Mg2+ e K+.La maggioranza dei pazienti richiede i D. per mantenere una adeguata volemia. L’uso dei D. deve essere ben valutato in caso di insufficienza renale. Spesso per uso cronico di D. si può andare incontro a fenomeni di resistenza dovuti a varie cause.Effetti Indesiderati: iponatremia, ipokalemia, alcalosi metabolica, ipo-Mg.

DIURETICIDIURETICI




Ipofusione renale






Aumento aldosterone


ACEI

ACE-Inibitori (ACE-I) nello scompenso

ACE: enzima di conversione dell’angiotensina I in angiotensina II (AngII). Presente nel letto capillare soprattutto polmonare. Renina: enzima proteolitico presente in vari organi, soprattutto rene. Sintetizzata da cellule muscolari lisce modificate dell’arteriola afferente: apparato Iuxta-glomerulare. Aumenta in seguito a stimolo 1 adrenergico, diminuzione pressione arteriosa, diminuito riassorbimento di Na dal tubulo distale.

• Potente vasocostrittore: sia azione diretta su cellule muscolari lisce vascolari che indiretta per aumento liberazione noradrenalina (effetto pregiunzionale).• Stimola anche la sintesi di noradrenalina. ↑ uptake di NA. • Potente agente del rimodellamento vascolare e cardiaco = Ipertrofia dei miociti e muscolari vascolari.• RENE: vasocostrizione arteriola EFFERENTE; inibisce il rilascio di renina. Stimola liberazione aldosterone

Angiotensina II

RIMODELLAMENTO RIMODELLAMENTO VASCOLAREVASCOLARE

RIMODELLAMENTO RIMODELLAMENTO CARDIACOCARDIACO

ANG II

ACE-IACE-I

ACE-I NELLO SCOMPENSO

Responsabili del rimodellamentoventricolo sx

Chininasi II

bradichinina

frammenti inattivi

VASODILATAZIONE

PROSTAGLANDINE

tPA

Se aggiunti - ad una terapia con diuretici, gli ACE inibitori riducono i sintomi e i segni dell’insufficienza cardiaca e migliorano la

capacità di lavoro del cuore. Inoltre rallentano la progressione dell’insufficienza cardiaca da uno stadio sintomatico o

gravemente sintomatico ad uno asintomatico (NYHA I). Un grande numero di studi controllati e randomizzati hanno evidenziato che

- gli ACE inibitori riducono il numero di ricoveri ospedalieri dovuti al peggioramento dell’insufficienza cardiaca e l’ospedalizzazione

per altre cause.


Trial ACEI Controls RR (95% CI)

CONSENSUS I

SOLVD (Treatment)

SOLVD (Prevention)

Chronic CHF

39% 54% 0.56 (0.34–0.91)

40%35% 0.82 (0.70–0.97)

15% 16% 0.92 (0.79–1.08)

Mortality

IMPORTANTE: gli ACE-inibitori migliorano la sopravvivenza in pazienti con diversi gradi di insufficienza cardiaca (SOLVD-T, CONSENSUS-1).


C HI DOVREBBE RICEVERE IL TRATTAMENTO CON ACEI?

In assenza di specifiche controindicazioni, tutti i

pazienti con scompenso cardiaco dovuto a

insufficienza ventricolare sistolica sinistra

dovrebbero essere presi in considerazione per il

trattamento con ACE-inibitori.

Nota: questa raccomandazione include i pazienti

asintomatici e quelli resi tali dopo terapia con

diuretici. Il trattamento con ACE-inibitori è indicato

oltre che per i benefici sui sintomi anche per il

miglioramento della prognosi.

ACE-I: agiscono sull’enzima ACE che converte l’angiotensina I in angiotensina II. Angiotensina II ha attività vasocostrittive e promuove la ritenzione di Na e acqua, regolando conseguentemente l’emodinamica renale e il release di aldosterone.Angiotensina II stimola inoltre, direttamente/indirettamente, il release di catecolamine (> eff. aritmogenico), la morte dei miociti ed i fenomeni di rimodellamento cardiaco tipici dei pazienti con scompenso.ACE-I: captopril, enalapril, ramipril, lisinopril, quinapril, fusinopril.Gli ACE-I inducono vasodilatazione venosa e arteriosa. Si ha riduzione delle resistenze arteriose polmonari e sistemiche, la pressione media arteriosa rimane inalterata o diminuisce mentre generalmente non è modificato il ritmo cardiaco.

Gli ACE-I, diversamente da altri vasodilatatori, limitano l’abilità renale di regolazione della pressione di filtrazione glomerulare a causa di un loro selettivo effetto sul tono delle arteriole efferenti.Si può avere una moderata iperkalemia.





Ipofusione renale






Aumento aldosterone


Sartani

SARTANILOSARTAN

VALSARTANIRBERSARTANCANDESARTAN

Antagonisti NON peptidiciselettivi

• Losartan è prototipo degli antagonisti AT1. Antagonista competitivo. Si lega con alta affinità al recettore ed è molto selettivo.•FARMACOCINETICA: 34% biodisponibilità, Legame proteine 98%, Tempo di picco plasmatico 1 ora, Emivita 2 ore: metabolita attivo (emivita 6-9h). Escrezione per entrambi: renale e biliare• Insufficienza cardiaca: effetti benefici emodinamici per trattamenti brevi e prolungati. Benefici sulla mortalità e morbidità. Es. studio ELITE: 50mg/die Losartan vs 50mg x 3/die captopril in pazienti over 65 con scompenso II-IV.

Funzione migliorata per entrambi (sovrapponibile)Minori effetti collaterali per Losartan (tosse, angioedema)

I pazienti indubbiamente intolleranti agli ACE inibitori (soprattutto a causa della tosse) dovrebbero essere considerati per il trattamento con un antagonista dei recettori dell’angiotensina II.

C HI DOVREBBE RICEVERE IL TRATTAMENTO CON ANTAGONISTI DELLA AngII?




Ipofusione renale






Aumento aldosterone


-bloccanti

BETA BLOCCANTIBETA BLOCCANTI

L'iperattività del sistema simpatoadrenergico, insieme a quella del

sistema renina-angiotensina, protratta nel tempo, causa il progressivo

peggioramento dell'insufficienza cardiaca.

L'attivazione simpatica svolge un ruolo diretto nella fisiopatologia della

disfunzione cardiaca, tanto da influenzarne la mortalità.

La terapia beta-bloccante nel tempo permette un miglioramento della

funzione di pompa e quindi del decorso clinico.

Il carvedilolo è uno dei beta-bloccanti di terza generazione che insieme

al celiprololo, labetalolo e bucindololo svolge anche un'azione

vasodilatatrice periferica.

CARVEDILOLOAntagonista 1

Antagonista selettivo 1

Sebbene quasi inaspettatamente, l’uso dei -BLOCCANTI ha fatto riportare una serie di importanti successi nella cura dello scompenso. Benchè all’inizio della somministrazione i -BLOCCANTI inducano una riduzione della funzionalità sistolica (Frazione di Eiezione EF), entro i 4 mesi successivi l’EF ricupera oltre i livelli iniziali. Ciò potrebbe dipendere non tanto dagli effetti emodinamici diretti dei -BLOCCANTI ma piuttosto dalla prevenzione degli effetti avversi, -mediati, di noradrenalina sul miocardio.

I -BLOCCANTI inducono miglioramento della sintomatologia, decremento della progressione clinica, riduzione della ospedalizzazione, della mortalità e della mortalità per morte improvvisa.

Tali risultati probabilmente dipendono da:1. Azione antiaritmica.2. Azione anti-rimodellamento3. Miglioramento del metabolismo miocardico. 4. Riduzione stress ossidativo nel miocardio Carvedilolo: antagonista -/1-adrenergico non selettivo/selettivo. Approvato

FDA.Bisoprololo, metaprololo I -BLOCCANTI sono farmaci di prima scelta in pazienti con EF < 35% e NYHA

II/III.

BETA BLOCCANTIBETA BLOCCANTI

-bloccanti NON

selettivi

-bloccanti

selettivi

-bloccanti NON selettivi con

ISA

PROPANOLOLO ATENOLOLO, METOPROLOLO

BETAXOLOLO

PINDOLOLO

-bloccanti vasorilasciamento

periferico

LABETALOLO

CARVEDILOLO

NEBIVOLOLO

1. Antagonismo 2. Antagonismo 1

3. altro

resistenze periferiche (vasorilasciamento) contrasta gli effetti aritmogeni dell’aumentata

attivazione simpatergica inibizione liberazione renina effetto antiossidante ed antiproliferativo

B-BLOCCANTI REAZIONI AVVERSE

Al momento le evidenze dei trial clinici suggeriscono che i pazienti già trattati con diuretici e/o digossina e un ACE inibitore con insufficienza cardiaca da lieve a moderata (NYHA Classi II-IV), clinicamente stabile, causata da disfunzioni del ventricolo sinistro, beneficiano del trattamento con -bloccante.I pazienti clinicamente instabili, che hanno necessità di terapia endovena (es. diuretici, isotropi) non dovrebbero generalmente essere presi in considerazione per essere trattati con un -bloccante.

C HI DOVREBBE RICEVERE IL TRATTAMENTO CON B-BLOCCANTI?




Ipofusione renale






Aumento aldosterone


Inotropi,digitalici

digossina

Glucosidi cardioattivi (digitalici)

Digitalis purpurea

Digossina (LANOXIN)

Effetti della digossina

ATP-asi

Blocco della Na+-K+ATPasi e conseguente scarsa attività scambiatore Na+/Ca2+

Blocco Na+/K+ATP-asi = aumento Na+ = scambiatore Na+/ Ca2+- inibito = aumento Ca 2+ intracellulare= aumento

forza contrazione

Aumento contrazione

3Na+

2K+

Scambiatore Na+/Ca2+

Ca 2+

3Na+ Ca 2+

La digossina si lega al sito del K+

DIGITALEDIGITALE

InibizioneNa/K ATPasi

a. Aumento della forza di contrazione con aumento della funzione sistolica del ventricolo sinistro.

b. L’aumento della contrazione miocardica porta a diminuzione del volume diastolico e migliora così l’efficienza della contrazione (aumento della frazione di eiezione).

c. Il conseguente miglioramento della circolazione porta a riduzione dell’attivazione del sistema adrenergico e di quello renina-angiotensina-aldosterone con riduzione delle resistenze periferiche. Presi nel loro insieme questi effetti provocano riduzione della frequenza cardiaca.

d. Aumento dell’attività colinergica a livello del nodo del seno e del nodo atrio-ventricolare con bradicardizzazione e riduzione della richiesta di ossigeno del cuore.

Biodisp orale

T 1/2 Legame prot

Escrez extrarenale

Digitossina

90-100% 5-7gg 95% 70 %

Digossina 70-80% 36 h 25% 30 %

NB: la digossina è anche un metabolita della digitossina

FARMACOCINETICAFARMACOCINETICA

Digossina (LANOXIN) Il 75% della dose somministrata per via orale è assorbita rapidamente. Ha rapido inizio di azione quindi può essere utilizzata nelle emergenze Si lega poco alle proteine plasmatiche Ha elevata liposolubilità: passa la barriera ematoencefalica pochissimo metabolizzata; escrezione renale La digossinemia non deve superare i 2 ng/ml. In caso contrario si ha la comparsa di una sindrome da intossicazione digitalica. Basso indice terapeutico

Gastroenterico Anoressia, nausea, vomito, diarrea

Nervoso Malessere, affaticamento, confusione, insonnia, disturbi della visione (aloni intorno agli oggetti scuri)

Cardiaco Palpitazioni, aritmie, sincope

Effetti collaterali della digossinaEffetti collaterali della digossina

• La tossicità da digitale è una delle reazioni avverse da farmaci che si riscontrano più frequentemente

• L’indice terapeutico della digossina è molto stretto (1,0-2.0 ng/ml nel plasma, dose 0.125-0.25 mg die)

• Fattori che influenzano la tossicità da digitale sono il rapporto massa muscolare/peso corporeo e l’insufficienza renale.

• La tossicità della digossina può provocare morte per aritmie legate al meccanismo d’azione (accumulo di Ca2+ intracellulare e rallentamento fino al blocco della conduzione atrioventricolare) ed è aumentata in caso di ipokaliemia

• L’intossicazione da digossina si tratta con anticorpi antidigitalici; si può somministrare K+ (in caso di ipokaliemia) o atropina (anti muscarinico).

CC HI DOVREBBE RICEVERE IL TRATTAMENTO CON DIGOSSINA? HI DOVREBBE RICEVERE IL TRATTAMENTO CON DIGOSSINA?

Tutti i pazienti con scompenso cardiaco e fibrillazione atriale che devono

controllare la frequenza ventricolare

Pazienti con scompenso cardiaco sintomatico severo o moderatamente

severo (NYHA Classe III o IV) che:

1. Rimangono sintomatici nonostante trattamento con diuretici e

ACE-inibitore

2. Sono stati ricoverati più di una volta per scompenso cardiaco

Pazienti con scompenso cardiaco, in trattamento con diuretici ma che non

possono tollerare l’ACE-inibitore o l’antagonista dell’angiotensina II

Nota: è importante sottolineare che, nello scompenso, la digitale non è

un’alternativa all’ACE-inibitore, negli studi comparativi la digitale ha minor

efficacia sui sintomi e sul numero di ricoveri ospedalieri rispetto all’ACE-

inibitore. L’ACE-inibitore riduce la mortalità mentre per la digitale non c’è

questa evidenza.

DIG trial

DIG TRIAL: New Engl J Med, 1997

Il trattamento con digossina NON aumenta la sopravvivenza dei pazienti trattati, ma diminuisce l’ospedalizzazione e migliora la qualità della vita (studio DIG , 1997)

Altri inotropi nel trattamento dello scompenso cardiaco

• Sono stati sviluppati molti agenti inotropi, alcuni dei quali anche con attività vasodilatativa. Tale farmaci danno un miglioramento nella funzione emodinamica, nella sintomatologia e nella capacità di compiere un esercizio ma sembrano associati ad un aumento della mortalità, probabilmente associata ad una attività proaritmica. Dobutamina (β1-agonista, DOBUTREX),

• dopamina ad alte dosi (β1-agonista), • inibitori delle fosfodiesterasi (milrinone, inamrinone,

vesnarinone );

ANTICOAGULANTI: warfarin è raccomandato in pazienti con fibrillazione atriale o pregressi fenomeni embolici, se esiste l’evidenza di un trombo ventricolare sinistro o se la disfunzione ventricolare sinistra è severa ed i ventricoli sono marcatamente dilatati.

ANTIARITMICI: Sebbene tali farmaci risultino efficaci nel prevenire le aritmie ventricolari in pazienti con scompenso, questi sembrano associati ad un aumentata mortalità, probabilmente in relazione ad un effetto inotropo negativo. Amiodarone (CORDARONE) può rappresentare forse l’unica eccezione in quanto unisce all’attività antiaritmica un effetto di soppressione -adrenergica.

VASODILATATORI DIRETTI A RAPIDA AZIONE: Sodio nitroprussiato (vasi a capacitanza)

Altre classi di farmaci nel trattamento dello scompenso

cardiaco

NYHA

ClassI II III IV

Severe HF

Diuretici

ACE-I

-Bloccanti Consider use Consider use

DigossinaAtrial fibrillation

DigossinaSinus rhythm

Consider use

Spironolattone Consider use

ARBs Intolerant of ACE-I-cough or angioedema

IdralazinaNitrati

Intolerant of ACE-I

WarfarinAtrial fibrillation

WarfarinSinus rhythm

Consider use in patients at high-risk of thromboembolism

Da: Goodman&Gilman’s The pharmacological basis of therapeutics

TRATTAMENTO PARENTERALE DI PRIMO INTERVENTO

DIURETICI- furosemide, dopamina

VASODILATATORI- nitroprusside di Na+, nitroglicerina

AGONISTI -ADRENERGICI e DOPAMINERGICI- dopamina, dobutamina

INIBITORI DELLE FOSFODIESTERASI- inamrinone, milrinone

scompenso cardiaco

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