Capitolul IANXIETATEA

1.1. Noiuni fundamentale.Trim n epoca anxietaii. Mult lume se las nfrnt de crizele de furie iraional. Anxietatea poate interveni oricnd n problemele de zi cu zi. Experii n sntatea mental fac o distincie clar ntre fric i anxietate. Frica este o experien asemntoare momentului n care cineva ndreapt o arm ncarcat spre tine. Frica este un rspuns la o ameninare real fiind nsoit de o serie de manifestri vegetative. Ea are un caracter adaptativ, de pregtire n faa pericolului care amenin valorile individuale ale subiectului. Anxietatea e simit de exemplu, atunci cnd intri ntr-un lift, cnd fr un motiv anume, ncepi s transpiri uor. Anxietatea este un rspuns nerealist la o ameninare imaginar, este o team iraional, fr motivaie cunoscut pentru subiect i neexplicat de o alt boal psihic sau afeciune organic. Aceast stare nu poate fi controlat de pacient i se manifest fie cronic, permanent i difuz, fie n mod paroxistic. Trebuie s facem distincie ntre anxietate-stare i anxietate-trstur. Noiunea de stare emoional, corespunde unei stri trectoare, care poate surveni la orice individ. Unele forme de anxietate pot fi absolut normale, ca atunci cnd ai de inut un discurs n faa unui public. Dar la aproximativ 35% din populaie, anxietatea atinge forme clinice. Vorbim astfel de anxietate-trstur, care se poate manifesta ca predispoziie de a tri stri de fric n prezena stimulilor.

1.2. Etiologie i Teorii Factori genetici: Anxietatea apare la 15% dintre rudele pacienilor afectai, comparativ cu 3% din populaia general. De asemeni, s-a constatat o concordan mai mare a tulburrilor de tip obsesiv compulsiv la gemenii monozigoi, comparativ cu gemenii dizigoi. Diferite studii au demonstrat c la pacienii anxioi creterea adrenalinei este responsabil de efectele simpatomimetice prin stimularea produciei de acid lactic i acizi grai liberi. Ipoteza se bazeaz pe provocarea atacurilor de panic prin infuzia de lactat de 1

calciu i pe faptul c medicamentele beta-blocante au aciune antianxioas, mai ales prin blocarea periferic a manifestrilor simpatomimetice. Aceast teorie nu explic toate manifestrile anxietii. Descoperirea receptorilor benzodiazepinici a fost corelat cu mecanismele de producere a anxietii. Acetia se gsesc n concentraii mari n cortexul temporal, vizual i frontal. Studiile au demonstrat c antagonitii receptorilor benzodiazepinici provoac anxietate, iar agonitii (n special medicamentele bezodiazepinice), provoac sedare. Studiile pe animale au demonstrat c nivelul anxietii este legat de receptorii benzodiazepinici. Teoria psihanalitic Aceast teorie consider c surs a anxietii este dificultatea n relaia printe-copil din prima copilrie sau chiar de la natere. Anxietatea apare deci ca o consecin a frustrrii individuale. Impulsurile inacceptabile care tind s devin contiente sunt deplasate ctre un obiect acceptabil care, uneori are valoare simbolic. Freud era de prere c fobiile reprezint mecanisme de aprare ale eu-ului, menite s protejeze fiina uman mpotriva unei anxietai incontiente, rezultat n urma nerezolvrii complexului Oedip, care se refer, n esen, la dragostea i dorina sexual a copilului pentru printele de sex opus. Dac psihanalitii consider c oamenii sunt neajutorai pn n momentul n care reuesc s dezgroape toate conflictele de natur incontient produse n copilrie, psihologii comportamentaliti sunt de prere c frica reprezint un comportament nvat. Teoria nvarii Conform acestei teorii, anxietatea este considerat un comportament nvat prin condiionare, bazat pe o experien anterioar neplcut, anxiogen, i care se va declana la stimuli neutri, care n mod normal nu mai prezint pericol. ntemeietorul teoriei comportamentaliste a reuit s provoace la un copil de 11 luni, teama de obolani albi la zgomote puternice. Pe baza acestei observaii, cercettorii au asociat prezentarea animalului cu un zgomot puternic i, dup un numr de repetri, copilul a dezvoltat teama de animal, chiar n absena zgomotului. Ulterior, teama s-a generalizat i la alte situaii. Astfel, copilul a devenit fobic la animale i la obiecte din blan.

2

1.3. Psihopatologia sindroamelor anxioasePacienii anxioi care vin la control pot prezenta predominant simptome psihopatologice, dar i psihomotorii sau autonome. a) Simptome psihopatologice a le exprima. b) Simptome psihomotorii Expresia feei indicnd anxietate; Agitaie psihomotorie pn la raptus sau inhibiie psihomotorie pn la stupoare. Ultimele dou fenomene expresive fac posibil o paralel cu rezultatele cercetrilor asupra animalelor. Un animal atacat poate reaciona dup cum urmeaz: fug, agresiune, mimarea morii. Forma de agitaie pn la raptus poate fi comparat prin analogie cu aprarea agresiv, iar inhibiia pn la stupoare se aseaman cu mimarea morii. c) Simptome autonome = manifestri somatice ale anxietaii (adaptare Kaplan) Senzaie chinuitoare de apsare; Sentimentul de a fi neajutorat, la cheremul unei ameninri neprecizate; Nelinite i tensiune interioar. Simptomele psihopatologice sunt greu de descris i pacienii au frecvent dificulti n

Cardiovasculare: tahicardie, palpitaii, creterea tensiunii arteriale, dureri, senzaie de constricie toracic

Gastro-intestinale grea, senzaia de gol n stomac, senzaia de nelinite epigastric, crampe abdominale, 3

uscciunea gurii, creterea tranzitului intestinal, senzaia de nod n gt

Respiratorii creterea ritmului respirator (polipnee), senzaie de sufocare (dispnee), dificulti de inspiraie.

Genito-urinar miciuni frecvente, absena ereciei, lipsa libidoului

SNC halucinaii, ameeli

Alte manifestri contracii musculare, tremurturi, fatigabilitate, slbiciune, transpiraii, ameeli, cefalee, parestezii, dilatare pupilar, frisoane.

4

1.4. Tulburrile anxioaseClasificare dup sisteme internaionale (DSM, ICD) ICD 10, cu seciunea Tulburri nevrotice, tulburri legate de stres i somatomorfe, recunoate urmtoarele tipuri: a) Tulburri anxioase: 1. Tulburarea anxioas generalizat 2. Tulburarea de panic (anxietate paroxistic episodic) 3. Tulburarea mixt anxios depresiv b) Tulburri anxios fobice 1. Fobiile specifice (simple) 2. Fobia social 3. Agorafobia c) Tulburri obsesiv compulsive d) Reacii la stres sever i tulburri de adaptare e) Tulburarea disociativ f) Tulburri somatomorfe g) Alte tulburri (neurastenia) Diferena esenial fa de clasificarea DSM IV const n faptul c tulburrile disociative i somatoforme reprezint un grup de boli clasificate separat. n ambele sisteme de clasificare sunt incluse afeciunile cu manifestri destul de heterogene, avnd n comun doar anxietatea manifestat n diverse contexte clinice.

1.4.1. Tulburarea anxioas generalizat

5

Este probabil cea mai comun form de manifestare a tulburrilor anxioase i este caracterizat prin anxietate sau ngrijorare persistent, perturbatore, prezent indiferent de circumstanele n care se gsete pacientul. Acesta nu-i poate controla nici manifestarea psihic (frica nemotivat), nici manifestrile somatice care o acompaniaz. Tulburrile anxioase generalizate se caracterizeaz prin prezena unei triri anxioase cronice cu durat de cel puin o lun. Subiecii se afl ntr-o permanent stare de tensiune i suprancordare i nu se simt niciodat n largul lor. Adesea se simt inadecvai i depresivi i au dificulti de concentrare; se tem s nu comit vreo eroare. Frecvent se plng de tensiune n zona gtului, cefei, umerilor, tulburri de somn insomnii i comaruri. Transpir frecvent i au de obicei palmele ude. Pot suferi de hipertensiune arterial, puls accelerat, tulburri respiratorii sau palpitaii, fr vreun motiv de natur fiziologic. Indiferent ct de bine le merge n via, ei sunt temtori i ateapt mereu un eveniment negativ. Cum au scpat de o surs de ngrijorare, gsesc imediat alta, astfel nct rudele i prietenii i pierd adesea rbdarea cu ei. Chiar i seara la culcare, n loc s se odihneasc linitii, ei i trec n revist greelile, reale sau imaginare. n timpul somnului au vise terifiante, n care viseaz c sunt asasinai, strangulai, cad de la nlimi. n concluzie, criteriile de diagnostic pentru anxietatea general ar fi: a) anxietate i tulburare nerealist sau excesiv b) tulburarea nu apare numai n cursul unei anomalii de dispoziie sau n stare psihotic c) cel puin ase din urmtoarele optsprezece simptome sunt adesea prezente la anxioi:

tensiune motorie1. 2. 3. 4. tremurturi, spasme ncordare muscular, dureri acute, dureri vagi nelinite oboseal rapid

hiperactivitate autonom5. respiraie scurt (dispnee) sau uneori sufocare 6. palpitaii sau puls accelerat 7. transpiraii reci sau mini reci 6

8. gur uscat 9. ameeal sau senzaia de cap gol 10. grea, diaree 11. nroirea obrajilor sau senzaia de fug 12. urinare frecvent 13. greutate la nghiit

vigilena i starea de alert14. stare de tensiune permanent sau de situaie la limit 15. tresrire exagerat la semnal extern 16. dificultate de concentrare 17. dificultate n a adormi sau a dormi 18. iritabilitate Anxietatea este un simptom destul de nespecific, care apare ntr-o serie de afeciuni, att psihiatrice, ct i medicale. Diagnosticul diferenial trebuie fcut cu a. Bolile psihice n care este prezent anxietatea: depresii nervoase schizofrenie sevraj la droguri i alcool tulburri endocrine: cofeina amfetamina Hipertiroidia Hipocalcemia Aritmii cardiace Insuficien cardiac

b. Boli organice care determin anxietate:

boli cardiovasculare:

c. Intoxicaia cu substane psihostimulante

d. Insuficiena respiratorie e. Neoplasmele f. Infeciile cerebrale 7

g. Boli cerebrale degenerative sau vasculare (demena vascular) n aceste cazuri, diagnosticul se va baza pe examenul clinic i pe examenele paraclinice.

Tratamentul anxietii generalizate

Convorbire cu doctorul Psihoterapie analitic Terapie prin art Psihoterapie de grup

ANXIETATE

Socioterapie

Terapie prin munc

Terapie de comportament

Farmacoterapie

Dialogul medic-pacient este cea mai important parte a tratamentului, avnd o aciune de catharsis n ndeprtarea anxietii. Susinerea emoional a pacientului, explicarea simptomelor somatoforme, care sunt consecina anxietii i pe care pacientul le atribuie unor disfuncii somatice, este deosebit de eficient. Pregtirea pentru relaxare poate fi la fel de eficient. O astfel de abordare utilizeaz un sistem elaborat de exerciii, conceput pentru a aduce relaxare grupurilor individuale de muchi scheletici i pentru a regulariza respiraia.

8

Terapia comportamental i are i ea locul n acest context terapeutic. Se construiete o scar cu situaiile care declaneaz anxietate pentru a fi utilizat n procesul de desensibilizare. Pacientul va fi apoi pregtit progresiv n trepte la urmtoarele edine, pn cnd pot fi rezolvai factorii declanatori mai puternici, fr s suscite anxietatea. Pe lng terapia ocupaional, terapia prin art poate ajuta mult la combaterea sindromului de anxietate. Un lucru creator, nu numai c dezleag anumite efecte, dar le poate aduce la lumin. Jacobi a artat c terapia artistic a imprimat eficiena psihoterapiei ntr-un mod asemntor analizei viselor, deoarece i tablourile pot fi interpretate i ele. n sfrit, nici un control asupra anxietii nu ar fi conceput fr menionarea terapiei medicamentoase. Farmacoterapia Benzodiazepinele sunt anxioliticele preferate n tratamentul tulburrilor anxioase generalizate. Se pot administra: Diazepam 20-30 mg/zi Alprazolam 0,5-0,75 mg/zi Oxazepam 30-120 mg/zi Nitrazepam 10-20 mg/zi Antidepresivele triciclice de tip sedativ sau tetraciclice au i ele efect anxiolitic. Doxepin 50-75 mg/zi Amitriptilina 50-75 mg/zi Rar folosite sunt antipsihoticele sedative Clorpromazina 50 mg/zi Tioridazin 5-50 mg/zi Medicamentele betablocante au efecte benefice asupra simptomelor neurovegetative (tahicardie, palpitaii, dispnee, tremor) Propranolol 50-60 mg/zi n practica general, anxietatea i simptomele ei sunt tratate n multe cazuri prin farmacoterapie combinat cu terapia prin interviu. Ultima tinde s predomine ca singura terapie doar pentru psihiatri.

1.4.2. Tulburarea de panic. Anxietate paroxistic episodic

9

Tulburarea de panic este caracterizat prin apariia spontan, indiferent de situaie, a atacurilor de panic care sunt stri paroxistice de anxietate extrem cu durat limitat de pn la 30 de minute i care survine n mod repetat. Atacurile de panic sunt trite dramatic, produc dezorganizarea subiectului care are senzaia c va muri prin infarct de miocard sau accident vascular, sau c va nnebuni. Pe parcursul acestei simptomatologii, subiectul poate tri experiene de derealizare i depersonalizare i poate s prezinte agitaie psihomotorie. n afar de cele dou frici caracteristice c va muri sau c va nnebuni, pacientul prezint tulburri neurovegetative intense, palpitaii, tahicardie, tremurturi, dureri musculare, transpiraii, frisoane, dispnee cu tahipnee, sentimentul c se sufoc. Atacurile de panic apar brusc, au o intensitate foarte mare i apoi dispar. Apariia lor poate fi facilitat de oboseal, suprasolicitare, factori psihotraumatizani. Atacurile de panic pot fi precipitate de:

Cafein Activatori ai SN simpatic (yohimbina, marijuana)Atacurile de panic pot fi induse de: Lactat de sodiu Doxapram

HiperventilaieHiperventilaia duce la alcaloz respiratorie care, implicit, crete anxietatea. Pentru acest motiv pacientul va fi nvat s-i controleze ritmul respirator n cursul atacului de panic. n concluzie, Criteriile de diagnostic pentru starea de panic ar fi (DSM):

A. ntr-un anumit moment din cursul tulburrii, una sau mai multe crize depanic s-au produs n mod neateptat, nainte sau n contact cu o situaie care cauza aproape ntotdeauna anxietatea i nedeclanate de situaii n care persoana se gsea n centrul ateniei altora.

B. Fie c s-au produs patru crize, definite ca la A., ntr-o perioad de patrusptmni, fie c una sau mai multe crize au fost urmate de cel puin o lun de fric persistent de a avea o alt criz.

10

C. Cel puin patru din urmtoarele simptome s-au manifestat n cursul a cel puinuneia din crize:

1) 2) 3) 4) 5) 6) 7) 8) 9) 10) 11)

respiraie scurt (dispnee) sau senzaie de sufocare ameeal, stri de pierdere a echilibrului sau lein palpitaii sau puls accelerat (tahicardie) tremurturi transpiraii trangulare grea sau deranjare abdominal pierderea simului realitii furnicturi frica de moarte frica de a nu nnebuni sau de a nfptui ceva necontrolat

D. n timpul unei crize, cel puin patru din simptome s-au produs brusc i aucrescut n intensitate n decursul a 10 minute de la nceputul primului simptom observat n criz. Diagnostic diferenial Afeciuni psihice Atacurile de panic pot aprea i n alte afeciuni psihice, ntlnindu-se cu o frecven destul de mare n tulburrile depresive. Legtura cu tulburrile depresive a fost sugerat de cercetrile neurobiochimice care au demonstrat implicarea sistemelor noradrenergic i serotoninergic n ambele afeciuni, precum i rspunsul favorabil al atacurilor de panic la antidepresivele triciclice i inhibitorii specifici ai recaptrii de serotonin. Afeciuni medicale Exist o serie de afeciuni medicale care sunt severe i n care simptomatologia acut a acestora poate crea confuzii cu atacul de panic. Aceste afeciuni sunt: 1. infarctul miocardic acut 2. crizele hipertensive

3. ocul anafilactic

11

4. afeciuni endocrino-metabolice (hipertiroidia, hipocalcemia, feocromocitom) 5. afeciuni neurologice 6. afeciuni respiratorii (astm bronic, edem pulmonar acut)Intoxicaii cu halucinogene i substane psihostimulante Diagnosticul diferenial se face pe baza: anamnezei examenului clinic examenului paraclinic

Tratament n atacurile de panic Farmacoterapie Spre deosebire de anxietatea generalizat, unde anxioliticele benzodiazepinice sunt preferate, numeroasele studii efectuate au demonstrat c eficiena maxim n tratamentul atacurilor de panic o au antidepresivele triciclice (n special clomipramina) i antidepresivele inhibitoare ale recaptrii de serotonin. Se pot administra: Clomipramin 50-200 mg/zi Imipramin 50-200 mg/zi Doxepin 50-200 mg/zi Dozajul va fi individualizat i va depinde de efectele secundare i de rspunsul terapeutic. Inhibitorii specifici ai recaptrii de serotonin se vor administra astfel: Fluoxetin 20-40 mg/zi Paroxetin 20-50 mg/zi Sertralin 50-150 mg/zi Durata tratamentului este de 4-6 luni. Benzodiazepinele se pot administra dar, dei previn i controleaz atacurile de panic, sunt mai puin eficiente dect antidepresivele triciclice. Tratament psihoterapeutic=Terapie cognitiv comportamental Clark afirma faptul c oamenii triesc atacuri de panic pentru c ei manifest tendina de a interpreta o serie de simptome corporale ntr-un mod catastrofic. Tahicardia, 12

ameelile sau jena n respiraie pot fi interpretate ca fiind semnele unei boli psihice sau organice grave. Ideea central a abordrii cognitive a tulburrilor emoionale const n aceea c nu evenimentul n sine, ci expectaiile individului n legtur cu aceasta sunt generatoare de simptome. Tehnici specifice psihoterapiei cognitiv comportamentale:

I. Identificarea gndurilor negative se realizeaz prin urmtoarele strategii: 1. Discutarea unei experiene emoionale recentePacientului i se cere s-i reaminteasc un eveniment care a fost asociat cu o anxietate puternic. Terapeutul trebuie s-l ajute pe pacient s sesizeze legtura ntre senzaiile corporale i interpretrile pe care le acorda acestora.

2. Utilizarea tehnicii imaginaiei dirijate sau a jocului dramatic pentru a retri oexperien emoional

3. Utilizarea modificrilor de dispoziie n cursul unei edine de psihoterapie 4. Determinarea semnificaiei unui eveniment II. Modificarea gndurilor negative i a comportamentelor aferente 1. 2.3. Raionalizarea Terapeutul i va demonstra pacientului relaia gndire sentiment comportament. Furnizarea unor informaii cu privire la mecanismele anxietii Distragerea Verificarea veridicitii gndurilor negative automate

4.

Terapeutul utilizeaz o serie de ntrebri pentru a-l ajuta pe pacient s evalueze gndurile negative i s le substituie cu gnduri mai realiste.

5.adevrate.

Experimentarea n sfera comportamentului

Terapeutul cere pacientului s verifice n viaa real dac gndurile negative sunt Scopul principal al abordrii terapeutice este modificarea interpretrii catastrofizante pe care o au pacienii n legtur cu senzaiile lor corporale, pe care le triesc n cursul atacului de panic. n aceste cazuri, se propun pacienilor experimente de hiperventilaie prin intermediul crora se pot reproduce voluntar simptomele corporale ale strii de panic. Li se cere s inspire rapid pe nas i pe gur timp de dou minute, golind ct mai mult plmnii la 13

expiraie i nu li se spune precis ce senzaie vor tri. Apoi pacienii sunt invitai s aprecieze dac nu cumva senzaiile trite dup exerciiu seamn cu cele din cursul atacului de panic. Se analizeaz apoi eventualele asemnri i deosebiri dintre cele dou categorii de senzaii. De pild, dac pacienii spun c senzaiile fizice sunt asemntoare dar lipsete anxietatea, pacientul este ntrebat cum s-ar simi dac astfel de senzaii ar aprea brusc i neateptat, atunci cnd el nu s-ar gsi n clinic. n cele mai multe cazuri, pacienii recunosc c le-ar interpreta catastrofic: voi face un atac de cord. Pornindu-se de la aceste discuii, se trece la nvarea pacientului s realizeze o tehnic de respiraie controlat, care contribuie la reducerea simptomelor fiziologice de panic. Clark, Salkovskes i Chalkey (1985) au gsit c nvarea controlului respiraiei este foarte eficient cu ajutorul unei benzi de magnetofon unde o voce calm pronun inspir timp de 2 secunde i expir pentru un interval egal de timp, prelungindu-se treptat durata inspirului i expirului. Apoi pacientul este instruit s utilizeze respiraia controlat atunci cnd presimte instalarea unui atac de panic. n cadrul unui alt experiment, unei paciente care crede c este grav bolnav de inim pentru c i simea mai frecvent dect alii btile inimii, terapeutul i explica faptul c acest fenomen reprezint doar efectul concentrrii ateniei asupra unor fobii ale organismului. Deoarece ea s-a artat sceptic, terapeutul i-a cerut s se concentreze asupra inimii n timpul edinei, timp de 5 minute. Pacienta a constatat cu surpriz c simpla concentrare asupra cordului o fcea s simt pulsul n zona frunii, la gt, la piept i chiar n degete. Apoi i s-a cerut s descrie mobilierul din cabinet timp de 5 minute, timp n care ea nu a mai fost contient de btile inimii sale. Un alt experiment const n demonstrarea rolului gndurilor n declanarea unor atacuri de panic i acestea se realizeaz prin reproducerea unui atac de panic prin simpla manipulare verbal. Se poate face:

Prin solicitarea pacientului s citeasc cu voce tare o

serie de cuvinte care desemneaz posibile catastrofe sau senzaii corporale (sufocare, palpitaii, moarte, etc.).

Prin tehnica imaginaiei dirijate n cadrul creia li se

cere s-i imagineze n detaliu ca au un atac de panic, descriu senzaiile trite i consecinele de care se tem. Dac experimentul reuete, terapeutul

14

i demonstreaz pacientului rolul montajului cognitiv n declanarea strii de panic.

1.4.3 Tulburri anxios fobiceGillian Butler (1989) arat c fobia reprezint o team exagerat i persistent de un obiect sau de o situaie care de regul sunt nepericuloase. Aceste frici produc dorina iraional a subiectului de a evita situaiile respective, dei pacienii realizeaz caracterul iraional al fricii lor. Spre deosebire de anxietatea generalizat care este prezent indiferent de circumstane, fobia este declanat numai n prezena unor anumite situaii, animale sau obiecte (practic, orice poate deveni stimul fobic). Literatura de specialitate distinge urmtoarele categorii de tulburri fobice:

de insecte, etc.)

Fobii simple (specifice) (de nlime, snge,

Subiectul este de regul asimptomatic dac nu anticipeaz faptul c s-ar putea ntlni cu obiectul fobiei sale. Fobii sociale Este mai complex datorit faptului c subiectul se teme de lucruri inobservabile, cum ar fi evalurile negative, critica sau teama de a fi respins. Fobiile sociale se pot centra i pe unele aspecte concrete cum ar fi teama de a vorbi n public, de a mnca n public.

Agorafobia

Teama de se afla n spaii deschise aglomerate, de a cltori n mijloace de transport n comun, de a se afla departe de cas, frica de mulime i a evita s ias singur n public. Fobii simple fobii de obiecte i situaii concrete Persoanele care se tem de obiecte i situaii concrete, care nu implic relaii interpersonale, i dau seama foarte exact de acest lucru. Adesea subiectului i este foarte clar i care este lucrul de care se teme cel mai mult i, din acest motiv, ele sunt mai uor de abordat sub aspect terapeutic i mai puin invalidante, netulburnd viaa social a subiectului.

1. Teama de a se afla n anumite locuri (ascensoare, tuneluri, camere mici) =>claustrofobia. 15

Atacurile anxioase ale claustrofobicilor se caracterizeaz prin presiune n zona toracelui, ceea ce face ca respiraia s fie dificil i subiectul se teme de faptul c se va sufoca.

2. Fobie de diferite condiii exterioare (ntuneric, foc, fulgere, tunete, cldur)3. Fobia de animale sau insecte Acest gen de fobii se instaleaz n copilrie i persist i la vrsta adult.

4. Fobia de a cltori cu mijloace de transportAceste fobii implic elemente de claustrofobie dar, uneori, ele au la baza o experient anterioar psihotraumatizant. 5. Fobia de boli sau de proceduri medicale Aceste fobii se deosebesc de hipocondrie pentru c ele se refer doar la o anumit boal specific i nu la mai multe ca la hipocondrici. n spatele acestor fobii se ascunde uneori teama de moarte, dar de cele mai multe ori este vorba de teama de durere fizic, de a deveni infirm i neajutorat.

TratamentPsihoterapia fobiei de obiecte i situaii concrete

1. Desensibilizarea sistematic n vivo (n realitate)Este mai indicat, atunci cnd acest lucru este posibil, s se nceap cu exerciiile reale de desensibilizare cnd fobiile de obiecte i situaii sunt att de concrete, nct este relativ facil de elaborat o ierarhie de situaii anxiogene. n acelai timp, expunerea efectiv la situaiile care l sperie pe subiect elimin o prim etap a terapiei desensibilizarea n plan imaginativ. Mai mult, stpnirea unei situaii reale i confer subiectului o satisfacie mai mare i mai mult ncredere n sine. Dezavantajul acestei metode este c pentru unii subieci, aceast tehnic este prea anxiogen, producnd uneori situaii paradoxale.

2. Desensibilizare n plan imaginativAcest tip de desensibilizare are avantajul c subiectul poate reproduce mental orice situaie dorete.

16

3. Metoda combinat (desensibilizare n plan imaginativ i apoi nrealitate) Manifestrile de anxietate la apariia stimulului fobic pot fi controlate astfel:

relaxare; ncordare dirijat la subiecii cu fobie de snge, o ncordare voluntar amuchilor braelor i toracelui va preveni cderea de tensiune i leinul;

tehnica distragerii; identificarea gndurilor negative i gsirea unor gnduri alternative; modelarea terapeutul demonstreaz pacientului cum s se apropie deobiectul fobiei sale (ex: un arpe);

medicaia anxiolitic efectul benefic al expunerii este redus de medicaiaanxiolitic pentru ca pacientul pune starea de calm care se instaleaz n faa obiectului fobiei pe seama tratamentului i nu pe seama propriilor aciuni. Utilizarea sistematic a tranchilizantelor trebuie dirijat pe ct posibil.

Fobii sociale Acest tip de fobie apare conform DSM IV n condiiile n care persoana poate s fie observat i supus criticilor celorlali n legtur cu activitatea pe care o prezint sau o desfaoar. Fobia este n strns legtur cu teama de a nu fi umilit. Exist unele diferene ntre fobiile obinuite i fobiile sociale:

o Fobiile sociale sunt mascate i mai dificil de identificat. o Fobiile sociale produc, n afar de reacia specific de team, i o serie de striafective supraadugate, cum ar fi: culpabilitate, furie, resentimente sau depresie. Toate aceste triri produc reacii de evitare, fug sau uneori chiar reacii agresive.

o Pentru c obiectul fobiei sociale sunt oamenii i nu obiecte sau situaii, acetiavor reaciona la rndul lor la comportamentul subiectului, fapt ce complic i mai mult situaia, conducnd la fenomenul profeiei mplinite. Astfel, o persoan care se teme sa fie 17

respins, nu interacioneaz cu ceilali, iar acetia nceteaz s mai fie interesai de ea i rezultatul este c persoana respectiv este respins.

Principalele tipuri de fobii sociale 1. Fobia de a fi privit Subiecii au impresia c ceilali i privesc insistent i aceasta le provoac team. Astfel, n timpul unei conversaii n grup, persoana respectiv face o remarc, ceilali o privesc, aceasta se simte stnjenit i nceteaz s mai vorbeasc. ntr-o etap ulterioar, se instaleaz reacia de evitare, n cadrul careia subiectul caut s minimalizeze posibilitatea de a fi privit i din acest motiv nu mai particip la conversaie. n forme mai avansate, subiectul se ascunde prin coluri sau n spatele unui ziar. Acest gen de fobie are drept consecin teama de a vorbi n public.

2. Teama legat de faptul c ceilali i vor da seama c individul estenervos Aceast fobie are un coninut mai precis pentru c subiectul i manifest nervozitatea prin manifestri neurofiziologice, cum ar fi: tremurul minii sau al vocii, paloare sau roea.

3. Teama c subiectul va fi prins ntr-o relaie apropiatPersoana care sufer de aceast fobie raionalizeaz frecvent situaia lor, spunndui: nu doresc s-mi asum vreo responsabilitate sau dac mi se ntampl aceasta, nu voi mai putea face ceea ce vreau eu s fac etc. Muli autori consider c aceasta reprezint o generalizare a claustrofobiei la relaiile sociale, n sensul c subiectul generalizeaz teama de a fi prins n capcan i la situaiile sociale. 4. Teama (fobia) de a fi descoperit Persoana se teme de faptul c dac ceilali i vor da seama de particularitile sale, l vor respinge. Acest gen de fobie conduce la evitarea relaiilor apropiate cu ceilali. 5. Fobia de sentimente negative Cel mai frecvent se ntlnesc: team de reacia de furie sau critic. Subiectul se teme s exprime astfel de sentimente sau/i de faptul c alii ar putea exprima astfel de sentimente fa de el.

6. Fobia de a ntreprinde o aciune singurAceast fobie se asociaz frecvent cu tendina de izolare i cu dispoziia depresiv. 18

7. Fobia c subiectul nu va putea comunica cu ceilali include: Fobia c ceilali nu-l agreeaz pe subiectAceasta este cea mai rspndit fobie cu caracter interpersonal i are un caracter deosebit de distructiv. Adesea cnd ceilali nu ne plac, avem tendina s reacionm prin intermediul unor sentimente de culpabilitate exprimate astfel: probabil c am fcut ceva ru sau este ceva n neregul cu mine. Pentru a evita astfel de situaii, subiectul se strduiete permanent s devin o persoan totdeauna drgu i amabil, renunnd s mai fie el nsui. n felul acesta, el i reprim dorinele i tendinele, nu lupt pentru drepturile sale i ajunge uneori chiar s renune la demnitatea sa.

Teama de a prea ridicolUnii subieci sunt cuprini de panic la gndul c ar putea face un lucru pe care ceilali l-ar putea considera ridicol i adesea persoana n cauz se judec mult mai aspru dect o fac cei din jur. Individul va tinde s evite tot mai mult s se manifeste public, devenind tot mai inhibat. Astfel, i va inhiba orice pornire creativ, se va refugia n convenional, transformndu-se ntr-o persoan plat i plicticoas. Teama de fi respins Aceast fobie mpiedic de asemenea subiectul s intre n relaii adecvate cu ceilali. Subiectul devine deosebit de susceptibil la reaciile celor din jur i ajunge adesea s-i sacrifice propriile interese i obiective. Acesta interpreteaz cel mai mic semn de dezaprobare din partea altei persoane ca pe un semn de respingere, iar respingerea reprezint o adevrat catastrof pentru el. Persoana cu fobie social are aadar manifestri anxioase neplcute, care pot fi de intensiti variabile, putnd ajunge pn la cea a unui atac de panic. Se dezvolt de asemenea anxietatea anticipatorie i comportamentul de evitare a situaiei fobice. Acest tip de fobie se asociaz destul de frecvent cu consumul de alcool i sedative cu scopul de a reduce nivelul anxietii nainte de a iei n public. Diagnosticul diferenial se face cu:

Personalitatea evitant Alte tulburri anxioaseTratamentul fobiei sociale Medicamentos antidepresive IMAO 19

Psihoterapeutic metoda desensibilizrii Odat identificate fricile i fobiile care ne blocheaz, precum i evenimentele care le declaneaz, acestea pot fi reduse prin metoda desensibilizrii, care este tot att de util n cazul fobiilor sociale, ct i n cazul celor de obiecte i de situaii concrete. Sarcina subiectului este s se expun gradat la situaiile care l sperie i s contracareze teama prin intermediul aplicrii unei tehnici de relaxare. Tehnica poate fi aplicat n viaa real sau n imaginaie. Cu toate acestea, n cazul fobiilor sociale, desensibilizarea realizat n condiii de via real poate fi foarte dificil pentru c situaiile sociale sunt schimbtoare i imprevizibile. Din acest motiv, se recomand metoda simulrii, o terapie prin joc dramatic. Tehnica propriu-zis const n aceea c partenerul ales va spune un anumit lucru suprtor subiectului, iar acesta din urma va trebui s se relaxeze. Agorafobia Teama de a se afla n spaii aglomerate (magazine, piee, cinematografe, de a cltori cu mijloace de transport n comun, de a se afla departe de cas). Simptomele implic teama de a se afla n situaii de unde subiectului i este dificil s ias sau de unde nu poate primi ajutor n caz de urgen. Agorafobicii triesc stri de panic i team c i vor pierde autocontrolul i c vor leina n acele locuri de unde li se pare c nu pot iei. Unii agorafobici sunt mai puin anxioi dac sunt nsoii de o persoana n care au ncredere sau dac poart asupra lor anumite obiecte. DSM distinge 2 tipuri de agorafobie:

Cu atacuri de panic Fr atacuri de panicn cazurile de asociere cu atacurile de panic, agorafobia este considerat o consecin a acestora, pacientul nedorind s fie surprins de un atac de panic n condiii pe care el le consider lipsite de siguran (comportament de evitare). Cauzele agorafobiei Statisticile demonstreaz c agorafobia debuteaz de obicei la aduli tineri, ntre 18 i 35 de ani. O criz de agorafobie poate s apar la orice individ, indiferent de nivelul de inteligen, educaie, profesie, nivel social-economic. De asemenea, agorafobia nu este legat de alte probleme psihiatrice sau psihologice, n sensul c subiectul poate fi perfect normal, cu 20

excepia agorafobiei. Nu exist nici diferene de sex n apariia agorafobiei, cu toate c studiile clinice au artat c aceast tulburare prezint un caracter mai persistent la femei. Muli agorafobici au suferit n copilrie de anxietate de separare (de pild nu voiau s mearg la coal pentru c se temeau s se despart de parini) i pun primul atac de panic pe seama unor evenimente psihotraumatizante acute, de dat relativ recent stres somatic (boal, intervenii chirurgicale, natere) sau stres psihic (decesul unei persoane apropiate, pierderea serviciului) sau cronice (cstorie nefericit, lipsa banilor). Cu toate acestea, psihologii nu au reuit s stabileasc o legtur direct ntre evenimentul stresant i atacul de panic. Fensterheim i Baer subliniaz faptul c un agorafobic trebuie s afle urmtoarele:

1. Primul atac de panic atinge intensitate maxim. Urmtoarele atacuri pot sfluctueze n jurul celui de amplitudine maxim.

2. Subiectului trebuie s i se explice clar i cu argumente c nu are o boal deinima, o tumor cerebral sau epilepsie.

3. Teama cea mai teribil a pacientului este c va face un atac de panic.Aceti pacieni pun n aciune mecanismele de evitare asociind producerea atacului de panic cu situaia n care acesta s-a produs. Subiecii ajung s extind din ce n ce mai mult comportamentul de evitare, unii dintre ei ajungnd s nu mai prseasc locuina. Diagnostic diferenial se face cu:

1. tulburrile depresive (n care destul de frecvent pot aprea fenomeneagorafobice)

2. alte tulburri anxioase o tulburarea de panic o fobia social o anxietate generalizat 3. anumite forme de debut ale schizofrenieiTratamentul agorafobiei Medicamentos:

antidepresivele triciclice inhibitorii recaptrii de serotonin preparate IMAO21

Psihoterapeutic: Cheia psihoterapiei de orientare comportamental const n desensibilizare. Subiectul trebuie s intre n mod deliberat n situaia anxiogen i s suporte situaia de panic. Dac subiectul este capabil s nu mai evite situaia respectiv, atacul de panic nu se va amplifica i acesta se va convinge de faptul c nu va leina, nu va muri, nu va face un atac de cord i nu va nnebuni. n momentul n care agorafobicul va realiza faptul c atacul de panic nu-l va distruge, el va nceta s se mai team att de tare. Obiectivul major al psihoterapiei const n a-l determina pe subiect s rmn n situaiile anxiogene un timp ct mai ndelungat. Aceasta se realizeaz prin intermediul tehnicii expunerii. Agorafobicului trebuie s i se spun c simptomele sale nu sunt periculoase i c la originea lor st frica. Agorafobicul nu trebuie s devin dependent de tranchilizante sau alcool, pentru c, n acest caz, atacurile de panic nu vor disprea. Tranchilizantele nu trebuie utilizate dect cu avizul medicului psihiatru i ele trebuie reduse sau chiar ntrerupte ncepnd cu a treia expunere la situaia anxiogen. Medicaia tranchilizant i antidepresiv poate opri producerea atacurilor de panic. Dar dac subiectul nu realizeaz desensibilizare sistematic, acestea revin odat cu oprirea tratamentului medicamentos.

1.4.4 Tulburarea obsesiv-compulsivTulburarea obsesiv-compulsiv este o tulburare multidimensional i destul de heterogen ca form de manifestare, definit prin prezena celor dou categorii mari de simptome: obsesiile i compulsiile. Obsesia este o idee, un sentiment sau o imagine care apare repetat i persistent n contiina subiectului. Acesta este contient de faptul c sunt anormale, este dominat i deranjat de prezena lor, ncearc permanent s le nlture, dar fr succes. De cele mai multe ori obsesiile ideative au un coninut foarte neplcut, n discordana evident cu personalitatea 22

i educaia subiectului. Ele creeaz o stare de anxietate sau disconfort psihic pe care pacientul ncearc s o diminueze prin dezvoltarea unor ritualuri (activiti repetitive, care odat efectuate, scad anxietatea n legtur cu o obsesie). Compulsiile sunt definite dup DSM IV astfel: comportamente sau acte mentale repetitive, crora subiectul nu le poate rezista, n sensul n care, dac nu sunt executate, determin o stare de anxietate insuportabil, de cele mai multe ori sunt executate pentru a neutraliza o obsesie, idee sau pulsiune inacceptabil. Dei au foarte multe caracteristici comune, diferena dintre obsesie i compulsie este reprezentat de diferena dintre idee i aciune. n cele mai multe cazuri se asociaz obsesiile cu compulsiile: o obsesia de nu fi murdar cu ablutomania o obsesia simetriei cu ritualurile de ordine

o obsesia ndoielii cu ritualuri de verificare

Etiologia tulburrilor obsesiv-compulsive 1. Factori genetici Nevrozele obsesive se gsesc la 5-7% dintre prinii pacienilor obsesivi. O asemenea descoperire ar putea reflecta n aceeai msur att cauze genetice, ct i legate de mediu. 2. Factori organici Au fost observate cteva modificri neurobiochimice i neuronatomice:

Rspunsul favorabil la antidepresivele triciclice (maiales cele care acioneaz preferenial pe receptorii 5HT) i la inhibitorii specifici ai recaptrii serotoninei, ceea ce sugereaz implicarea sistemului serotoninergic.

Creterea vasopresinei i oxitocinei n LCR, ceea cesugereaz implicarea nucleului caudat (Leckman 1994)

Modificri n mrimea i activitatea ganglionilor bazali 3.Teoria psihanalitic Susine c obsesiile sau compulsiile sunt destinate s controleze impulsuri inacceptabile; ele reduc anxietatea determinat de conflicte ntre impulsuri i eul contient.

23

Sunt implicate mecanisme de aprare primitive, incontiente, avnd ca rezultat rspunsuri comportamentale care amelioreaz tensiunea intern produs de impulsurile inacceptabile. Freud sugereaz c simptomele rezult din impulsurile reprimate de natur sexual sau agresiv. De asemenea, a sugerat c pot surveni ca un rezultat al regresiei la stadiul anal din dezvoltare, idee ce se bazeaz pe faptul c pacienii obsesivi sunt frecvent preocupai de funciile excretorii i de murdrie.

4.

Teoria nvrii

Susine c aceste tulburri sunt comportamente nvate, efectuate iniial pentru a rezolva o situaie care crea anxietate, i sunt meninute prin reducerea anxietii, de ctre ritualuri sau idei obsesive, devenind astfel un rspuns condiionat. Principalele tipuri de obsesii. Tablou clinic Principalele tipuri de obsesii: de contaminare; de violen fizic a propriei persoane sau a

celorlali;

obsesia morii; obsesia accidentelor; obsesia unui comportament inacceptabil; obsesii sexuale; obsesii religioase (ndoieli cu privire la religie,

blasfemii)

melodii, numere)

obsesia ordinii (lucrurile s fie la locul lor,

aciunile s se desfoare ntr-o anumit ordine) obsesii fr sens (fraze fr sens, imagini,

Modelul psihologic al comportamentului obsesiv-compulsiv implic evitarea obiectelor sau situaiilor care declaneaz obsesia, comportamentul compulsiv i ritualurile mentale. Cnd, n ciuda comportamentului de evitare, obsesia se instaleaz, urmeaz declanarea comportamentului compulsiv (ritualul). 24

Pacienii care sufer de tulburarea obsesiv-compulsiv nu se tem de un obiect sau o situaie concret, ci de consecinele imaginare ale unor situaii posibile. Aceti subieci cred c dac i iau msuri de protecie practicnd anumite ritualuri, ei vor fi capabili s previn producerea catastrofelor pe care i le imagineaz. Personalitatea de tip obsesiv se caracterizeaz prin rigiditate, tendin spre perfecionism, punctualitate i exactitate. Le place ca toate lucrurile s fie fcute foarte bine i imediat i nu tolereaz sub nici un chip ambiguitatea. Adesea ei sunt colecionari, acumuleaz anumite obiecte, le place s fac liste n legtur cu ce au realizat, sunt excesiv de preocupai de sntatea lor i i deranjeaz foarte mult murdria i dezordinea. Majoritatea acestor persoane sunt inteligente, introvertite i provin din medii sociale mai elevate. Fensternheim i Baer mpart aceast categorie de subieci n dou subcomponente:

I.

Persoana obsesiv-compulsiv-obsesiv

n acest caz, domin gndurile obsesive care asalteaz i invadeaz mintea pacientului, acesta fiind incapabil s se elibereze de ele. n loc s ncerce s-i controleze gndurile respective, subiectul se las cumva mnat i condus de acestea. Gndurile mbrac urmatoarele forme: a) Indecizie Individul prezint permanent ndoieli obsesive n legtur cu tot felul de situaii mrunte: s-mi iau umbrela sau s n-o iau?, s m duc n vizit sau s citesc?. Oferindu-i tot felul de argumente pro i contra, subiectul rmne imobilizat i suprancordarea sa crete tot mai mult.

b) Gnduri obsesive legate de comiterea unor acte reprobabile sau deposibilitatea ca ceva ngrozitor s se ntmple

c) Ruminaii obsesive (pacientul macin gnduri perturbatoare)Pacientul reia n mod obsesiv gnduri legate de eecurile i frustrrile trecute sau de posibile eecuri i nenorociri viitoare.

II.

Persoana obsesiv-compulsiv-compulsiv

n aceste cazuri, ritualurile sunt cele care domin existena subiectului. Ducnd la ndeplinire anumite aciuni, individul se elibereaz de anxietate. a) Ritualuri obsesive

25

n afar de splatul compulsiv pe mini, mai exist i alte ritualuri obsesive, dintre care unele sunt relativ inofensive, n timp ce altele dezorganizeaz viaa individului.

b) Verificrile obsesivePersoanele care sufer de aceast tulburare verific de foarte multe ori dac au ndeplinit corect aciunea pe care tocmai au ncheiat-o. Diagnostic diferenial

Schizofrenia (cnd ideile obsesive sau ritualurilesunt bizare i dezorganizeaz profund viaa pacientului, diagnosticul diferenial este destul de dificil; prezena simptomelor pozitive i a simptomelor negative, precum i lipsa de apreciere critic asupra tulburrilor de gndire prezente aceasta). n schizofrenie pledeaz pentru

Episod depresiv cu fenomene obsesive (suntprezente depresia, lipsa elanului vital, variaia diurn a simptomatologiei, simptome somatice ale depresiei)

Tulburarea anxioas generalizat (semnelefizice i psihice ale anxietii, lipsa obsesiilor i a compulsiilor)

Tulburarea de personalitate obsesiv-compulsivEvoluie Exist forme cu evoluie uoar n care obsesiile sau compulsiile nu perturb esenial viaa pacientului. Pot exista perioade de ameliorare i perioade de acutizare a simptomatologiei. Exist forme severe, n care viaa pacientului este dominat de efectuarea ritualurilor obsesive, mai ales cnd sunt asociate cu obsesiile privind ordinea i simetria, ritualuri care se manifest indiferent de contextul n care se afl subiectul. Practic toata viaa bolnavului este dominat de obsesii, compulsii i ritualuri, acesta nemaiputnd efectua i alt activitate. Tratament

26

Tratament medicamentos

Tratament biologic Medicamentos psihochirurgical Tratament psihoterapeutic

A fost observat un rspuns mai bun la antidepresivele care acioneaz asupra sistemului serotoninergic:

Inhibitorii specifici ai recaptrii de

serotonin sunt preferai datorit faptului c efectele secundare de tip anticolinergic i cardiotoxic sunt de mic amplitudine Fluvoxamina 150-200 mg/zi Fluoxetina 20-40 mg/zi Sertralina 150-200 mg/zi de blocare a receptorilor 5HT Antidepresivele IMAO Au fost folosite n tulburarea obsesiv-compulsiv cu rezultate bune. Actualmente sunt puin folosite din cauza efectelor adverse i precauiilor de administrare. Cele mai folosite sunt Tranilcipramina i Niamid Tratament chirurgical Chirurgia psihic este recomandat uneori n cazuri de nevroz obsesiv sever i care nu rspunde la alte tratamente. Chirurgia psihic este acum realizat numai n centre specializate i cererile pentru aprobare sunt depuse n Anglia, ara Galilor, n Actul de Sntate Mintal 1983. Tratament psihologic O form de terapie comportamental care este n mod deosebit eficient n tratarea ritualurilor este prevenirea rspunsurilor. Pacienii sunt instruii s nu-i ndeplineasc ritualurile. Ei sunt ncurajai s exerseze inerea lor sub control. Benzodiazepinele Nu i-au dovedit eficacitatea, ele scznd anxietatea pentru perioade limitate de timp. Antidepresivele triciclice Clomipramina 150-200 mg/zi este antidepresivul cu cea mai mare capacitate

27

Modelarea se refer la situaia n care terapeutul ndeplinete n faa subiectului sarcina prescris. n cazul ritualurilor de splare a minilor, aceasta ar putea implica inerea n mn a aa-numitelor obiecte contaminate i ducerea la bun sfarit a altor activiti fr a se spla, pacientul fiind ncurajat s urmeze exemplul. Cnd gndurile obsesive nsoesc ritualurile, stoparea gndurilor este de ajutor. n acest caz, pacientul este nvat s-i opreasc gndurile obsesive printr-o intruziune brusc (ex: pocnind o band de elastic, pocnind degetele).

1.4.5 Reaciile acute la stres i tulburrile de adaptareCaracteristici clinico-evolutive

instabilitate

Este declanat de o situaie psihotraumatizant sever Legtura dintre situaia stresant i manifestarea clinic

este doar demonstrativ Durata de evoluie este scurt, de la cteva ore pn la

cteva zile, n funcie de ct de rapid este nlturat stresul Simptomatologia se caracterizeaz prin polimorfism i

tulburare (ICD10)

Durata de evoluie mai mare de 3 zile sugereaz alt

Simptomele care apar n aceast tulburare sunt (ICD10):

ngustarea cmpului contiinei Agitaie Stupoare Anxietate Tulburri neurovegetative Fuga Depresie Manifestri isterice Agresivitate. 28

n urma stresului, subiectul poate s devin imobil (stupor reactiv), perplex, dezorientat, nu nelege ce se ntmpl i poate prezenta tulburri de concentrare sau stare de agitaie psihomotorie. Tratament Psihoterapeutic:

Medicamentos:

Susinerea psihologic a pacientului Ajutarea acestuia s-i exprime emoiile ntelegerea i rezolvarea corect a problemei Rezolvarea unor comportamente maladaptative

Se pot administra anxiolitice benzodiazepinice

pentru perioade scurte de timp, datorit riscului de dependen Tulburarea de stres posttraumatic Este o tulburare care apare dup un stres de mare intensitate (depind cadrul experienei umane obinuite: situaii care pun n pericol viaa, rzboaie, catastrofe, accidente) la care subiectul particip singur sau n grup i n timpul crora se simte complet neajutorat i lipsit de aprare. Nu toate persoanele care triesc experiene catastrofice dezvolt acest tip de tulburare, motiv pentru care s-au pus n discuie vulnerabilitatea genetic i psihologic si tipul de personalitate premorbid ca factori de risc. Caracteristici clinice:

Retrirea

mental

a

evenimentului

psihotraumatizant sub forma imaginilor (flashbacks) i a gndurilor Prezena unor stri disociative (modificarea

contiinei + reeditarea manifestrilor comportamentale i emoionale din timpul evenimentului + reproducerea perceptual a evenimentului)

evenimentul psihotraumatizant

Disconfort sever psihic i fizic (perturbri

neurovegetative) declanat de situaii care simbolizeaz sau sugereaz

29

amintesc trauma

Evitarea oricror evenimente sau discuii care

lipsa reactivitii emoionale)

Modificarea afectivitii (rcirea emoional,

viitorul

Lipsa de interes, pesimism n legtur cu

funcionrii sociale trebuie s fie evident. Diagnostic diferenial

Retragere din activitate Prezena ideilor de vinovaie Tulburri de somn Tulburri cognitive Irascibilitate Hipervigilen

Durata simptomatologiei conform DSM IV este de minim o lun, iar afectarea

o o o

Tulburarea de adaptare Stresul nu are intensitate catastrofic Intensitatea simptomatologiei este

disproporional n raport cu stresul Tulburarea depresiv De obicei stresorul este absent Simptome specifice depresiei (lipsa plcerii,

o Tratament Psihoterapeutic:

retardare, fatigabilitate) Tulburri de personalitate (obsesiv-compulsive)

Izolarea de traum Intervenia n criz Susinerea psihologic 30

Acceptarea evenimentului Acceptarea faptului c tririle sunt induse de

stres

Medicamentos:

Reconstrucia ncrederii n sine

Tratamentul medicamentos este adjuvant i are ca obiective reducerea anxietii i a tulburrilor de somn prin administrarea anxioliticelor benzodiazepinice. Tulburri de adaptare Sunt tulburri cu manifestri polimorfe (emoionale, comportamentale), tranzitorii, care apar la scurt timp dup o modificare n viaa subiectului sau dup un eveniment stresant. Ele sunt evident disproporionate fa de intensitatea experienei psihotraumatizante, iar mecanismele de adaptare i capacitatea de a face fa stresului sunt pasager perturbate. Manifestrile clinice includ:

comportament

Simptome depresive Simptome anxioase Tulburri de comportament Combinaii de depresie, anxietate i tulburri de

Plngeri fizice Scderea randamentului colar sau profesional

Tulburrile de comportament sunt de trei ori mai frecvente la adolescent dect la adult. Se pot remite spontan sau n urma tratamentului psihoterapeutic. Diagnosticul se bazeaz pe: psihotraumatizant Asocierea simptomatologiei cu un eveniment

Aprecierea intensitii simptomatologiei pentru a stabili

dac nu exist criterii pentru integrarea ntr-o alt afeciune Eliminarea altor afeciuni psihice (tulburri anxioase,

tulburri depresive, tulburri de personalitate) 31

face fa stresului

Aprecierea nivelului de funcionare premorbid care

poate evidenia probleme ale pacientului n ceea ce privete capacitatea de a Stresorii sunt foarte variai. Ei pot fi acui sau, cel mai adesea, cronici. La adolesceni, cel mai frecvent au fost citai urmtorii stresori: probleme cu prinii, n special probleme de comunicare, probleme colare, iar la aduli problemele financiare, maritale i profesionale. Ali stresori frecveni sunt: schimbarea mediului, emigrarea, izolarea social i cultural. Factorii considerai implicai n dezvoltarea acestor tulburri i care au n acelai timp un aport la modificarea capacitii de adaptare a subiectului sunt:

Suportul psihologic al individului (dac acesta este

adecvat, scade vulnerabilitatea la stres) Inteligena Personalitatea Capacitatea premorbid de adaptare Prezena bolilor somatice (cresc vulnerabilitatea la

stres)

Diagnostic diferenial

Vulnerabilitatea psihologic Capacitatea de a decide

Evoluie i prognostic

Tulburarea de stres posttraumatic (intensitatea

stresului este neobinuit de sever) Reacia acut la stres (durat scurt de evoluie)

Conform criteriilor, poate s apar ntr-un interval de trei luni de la aciunea stresului, iar durata de evoluie s fie de 6 luni sau, n cazurile care se cronicizeaz, peste 6 luni. Tratament

Psihoterapeutic

32

ogrup

Se face psihoterapie individual sau de

oterapia comportamental

Se recomand psihoterapia suportiv sau

Medicamentos

o Se administreaz cnd afeciunea se complic cu depresie itulburri anxioase. Se administreaz antidepresive i anxiolitice benzodiazepinice.

1.4.6.Tulburri disociativeTulburrile disociative considerate de DSM IV sunt:

amnezia disociativ fuga disociativ tulburarea de identitate disociativ depersonalizarea

tulburarea disociativ nespecificDisociaia este caracterizat prin disfuncionalitatea pasager a unitii psihice care se manifest prin lipsa de concordan ntre contiin, identitate, memorie i comportamentul motor. Freud a considerat conversia ca fiind o deplasare somatic (trirea n plan somatic) a unui afect traumatic, fiind un mecanism incontient de aprare. Amnezia disociativ Aspecte clinice:

simptomul principal este reprezentat deuitarea selectiv, parial sau total a unor evenimente psihotraumatizante;

memoria de fixare nu este afectat; tulburareade memorie este contientizat de ctre subiect, care solicit ajutor medical; 33

trirea

afectiv

secundar

acestei

pierderi de memorie nu este de mare intensitate;

nu exist o cauz organic care sexplice tulburarea amnezic (traumatism craniocerebral acut); recent, sindromul Korsakoff, encefalita, tumora, intoxicaie

remisiunea este spontan i complet.Fuga disociativ Aspecte clinice:

prsireaneateptat a domiciliul ui asociat cu amnezia total sau parial a trecutului personal (inclusiv identitatea ) unei i noi asumarea identiti;

peperioada tulburrii, 34

pacientul nu contientiz eaz tulburarea de memorie i normal; se comport

apare dupo situaie psihotrau matizant;

durata estede pn luni zile; la la de cteva ore

remisiunea este spontan i total. Diagnostic diferenial:

epilepsiacontiinei);

temporal

(EEG

modificat;

modificarea

cmpului

amnezia psihogen (identitatea este pstrat, nu prsete domiciliul).Tulburarea de identitate disociativ Este cunoscut i sub numele de personalitate multipl. Aspecte clinice: 35

este o afeciune rar; este caracterizat prin disocierea personalitii n multiple altepersonaliti;

persoana se manifesta prin identitati diferite (doua sau mai multe) carealterneaz i sunt caracterizate prin atitudini, comportamente extrem de diferite;

fiecare personalitate domin la un moment dat; trecerea dintr-o personalitate n alta se face brusc; subiectul nu este contient de existena celorlalte personaliti;A fost raportat o frecven mai mare a abuzului n copilrie la persoanele care dezvolt acest tip de tulburare i s-a constatat o frecven mai mare la femei. Afeciunea apare la subiecii cu sugestibilitate crescut. Mecanismele de aprare implicate sunt complexe:

negarea (copilul nu recunoate abuzul svrit asupra lui, ci considerc s-a ntmplat altei persoane);

identificarea proiectiv (copilul face o identificare proiectiv cupersoane crora nu li se poate ntmpla un astfel de abuz);

disocierea personalitii n multiple alte personaliti.Toate aceste mecanisme de aprare patologic, incontiente, se activeaz cu scopul final de a reprima amintiri inacceptabile contiinei. n aceast tulburare a fost constatat comorbiditatea cu alte afeciuni psihice:

tulburri depresive; tulburri anxioase; tulburri de personalitate.Evoluia afeciunii este cronic, chiar n condiiile tratamentului psihoterapeutic. Diagnostic diferenial:

schizofrenia cu delir de posesie, cu delirul de a fi controlat sau cndexist depersonalizare marcat; n acest caz se caut simptomele pozitive i negative i se urmrete spontan i sub tratament antipsihotic evoluia, care este diferit de cea a personalitii multiple;

36

alte tulburri disociative (fuga i amnezia), unde negarea identitiieste pasager, iar identitatea real este recunoscut ulterior;

epilepsia temporal modificri EEG tipice; tulburarea este episodic; interaccesual, identitatea este recunoscut.Depersonalizarea Aspecte clinice:

este o tulburare care, conform criteriilor DSM IV, este caracterizatprin episoade recurente i persistente de a se simi n afara propriei persoane, att mental, ct i fizic;

dei este contient i apreciaz realitatea, subiectul are senzaia unuivis, se simte ca un spectator al propriilor gnduri i aciuni (ex.: o pacienta i privea de la balcon propriul corp care se afla la parterul blocului);

exist n mod frecvent dismorfofobie (perceperea modificat asegmentelor corporale) sau derealizare (perceperea distorsionat a spaiului trit);

afeciunea este mai frecvent la femei i apare de obicei inainte de 30de ani, dar se poate ntlni la orice vrst. Diagnostic diferenial Sindromul de depersonalizare apare mai frecvent n alte afeciuni psihice cu care trebuie fcut diagnosticul diferenial: schizofrenia;

tulburarea obsesiv-compulsiv; intoxicaia cu droguri sau medicamente; tulburrile anxioase (n special atacurile de panic); tulburrile de dispoziie; tulburrile de personalitate.37

Afeiuni neurologice:

epilepsia temporal; traumatismul craniocerebral recent; Tratament: psihoterapeutic; medicamentos (se pot administra anxiolitice). tumori ale sistemului nervos central. Pot s apar n stri de oboseal, surmenaj.

Tulburarea disociativ nespecific Aspecte clinice Conform criteriilor ICD 10, aceste tulburri se definesc prin alterri ale activitii motorii voluntare i ale senzaiilor care imit o boal fizic (de tip neurologic).

nu exist o cauz organic demonstrabil; exist o relaie temporal cu o stare conflictual; sunt considerate ca fiind expresia unui conflict psihic; pacientul solicit atenie special, investigaii suplimentare; nu se simte bine, indiferent de intervenia terapeutic; aspectul manifestrilor este consecina reprezentrii personale asubiectului despre boala n cauz;

debutul este acut, legat de o traum psihic; manifestrile prezentate de ctre pacient aduc ntotdeauna acestuia unbeneficiu secundar care const n special n posibilitatea de a manipula anturajul, de a atrage atenia asupra sa;

sunt prezente n special la tineri, la care pot deveni un modcomportamental constant de a-i rezolva conflictele;

este prezent la belle indifference; pot rspunde la psihoterapie sau la sugestie (placebo);

38

sugestibilitatea este sugerat i de faptul potrivit cruia manifestrileclinice pot fi mprumutate de la persoanele din anturaj care au prezentat aceste simptome;

manifestrile pot prezenta un caracter simbolic (paralizeaz dincauza fricii de a nu deveni agresiv);

aceste tulburri pot fi o modalitate a subiectului de a-i rezolvasituaiile stresante, reprezentnd n acest caz o expresie a personalitii sale i nu o boal n sine;

sunt asociate cu un nivel educaional sczut i o sugestibilitatecrescut;

prevalena este mai mare n familiile cu acest tip de tulburare;prevalenta n populaia general este de 10-25%. Manifestri clinice:

paralizii (sunt pseudoparalizii complete sau incomplete care nurespect teritoriile de inervaie i care rspund la sugestie); ataxia;

tremurturi: micri anormale ale membrelor care imit ticurile; disfonie, afonie (mutismul isteric);

vrsturi; convulsii; anestezie; parestezii;

pierderea senzaiilor (pierderea vederii, a auzului, diplopia).Diagnostic diferenial Diagnosticul diferenial se face cu bolile neurologice pe care le imit. n tulburrile de conversie (disociative) nu exist semne obiective clinice i paraclinice care s susin afeciunea neurologic. Diagnosticul diferenial ntre tulburarea disociativ manifestat prin convulsii i criza epileptic se bazeaz pe faptul ca n criza epileptic exist tulburare de constien, absena reflexelor, prezena semnului Babinski, durata de evoluie scurt (aproximativ dou minute), emisie spontan de urin. Debutul crizei nu este legat de factori psihotraumatizani. 39

n timpul convulsiilor tonico-clonice pacientul cu epilepsie i poate seciona limba i se poate lovi n cdere. Electroencefalograma prezint un traseu modificat specific. n criza disociativ nu exist tulburri ale constienei, reflexele sunt prezente i normale, durata este mare (peste 30 de minute), debuteaz dup o psihotraum, nu se lovete n cdere i nu pierde urin, rspunde la sugestie. n orbirea psihogen pacientul ocolete obiectele, se orienteaz bine, nu se lovete, reflexul pupilar este normal. Simptomatologia poate s dispar la administrarea de amital sodic intravenos. Anesteziile psihogene nu respect zonele de inervaie anatomic (sunt anestezii n oset, n mnu, i sunt atipice pentru o afeciune neurologic). Paraliziile psihogene sunt caracterizate prin absena reflexelor patologice, prin faptul c nu respect cile motorii i se remit la terapia prin sugestie. Tratament Tratamentul medicamentos are eficiena discutabil. Tratamentul de electie este tratamentul psihoterapeutic. Se poate opta pentru una dintre urmtoarele forme de psihoterapie:

psihoterapie suportiv; psihoterapie psihanalitic; sugestie (se administreaz placebo); psihoterapie comportamental.Dei simptomele se pot remite spontan sau n urma tratamentului psihoterapeutic, ele recidiveaz cu uurin, aceste modaliti de rspuns la psihotraume tinznd s se cronicizeze.

1.4.7 Tulburri somatomorfen ambele sisteme de clasificare ICD 10 i DSM IV exist urmtoarea clasificare: tulburarea de somatizare;

tulburarea somatomorf nedifereniat; durerea psihogen; hipocondria. 40

Tulburarea de somatizare Este o afeciune frecvent (1-2% din totalul femeilor) care se manifest prin plngeri somatice multiple cu debut nainte de 30 de ani i cu durata de evoluie care cuprinde mai muli ani (minim doi dup ICD 10). Aceste simptome cuprind mai multe organe, se schimb frecvent i se mut de la un organ la altul. Tulburarea creeaz disconfort pacientului. Se poate asocia cu depresie i anxietate. Subiecii sunt vizitatori frecveni ai cabinetelor medicale i spitalelor i, n general, nu accept ideea ca tulburarea este psihic i nu somatic. Afeciunea creeaz un grad de disfuncionalitate social, n sensul n care acesti pacieni solicit frecvent concedii medicale i nu pot face fa sarcinilor de serviciu sau obligaiilor familiale, pentru c ei se simt bolnavi. DSM IV prezint cteva categorii de simptome care pot s apar, specificnd i numrul necesar de simptome, pentru ca afeciunea s fie considerat prezent. Acestea sunt:

simptome dureroase (dureri care pot fi prezente n orice parte a corpului, darn zone diferite cel puin patru simptome);

simptome gastro-intestinale (greaa, vrsturi, diaree, intoleran alimentar cel puin dou);

simptome sexuale (altele dect durerea; se specific indiferena sexual,tulburrile menstruale); un simptom pseudoneurologic (de aspect disociativ sau de conversie). A fost evideniat o frecven crescut a simptomelor gastro-intestinale i cardiace. Diagnostic diferenial:

cu afeciuni somatice care ar putea fi responsabile de simptomele respective(la debut se recomand investigaia clinic i paraclinic);

schizofrenia cu delir somatic sunt prezente simptome pozitive i negative aleschizofreniei;

hipocondria implic de obicei o singur boal i simptomele sunt constante; durerea psihogen durerea este singur plngere;

41

tulburarea disociativ (de conversie) manifestrile nu sunt att denumeroase; implic sfera neurologic. Evoluia bolii este cronic. Tratamentul psihoterapeutic este de obicei respins de ctre pacient, care nu accept ideea ca afeciunea sa nu este fizic. Atitudinea lui creeaz frecvent reacii de contratransfer medicului care este nemulumit de faptul c pacientul nu nelege explicaiile asupra strii sale. Tratamentul psihoterapeutic rmne ns singurul tratament eficient. n cazul n care se asociaz depresia i anxietatea, se va face tratamentul acestora. Complicaiile sunt datorate automedicaiei (efectelor secundare ale medicamentelor) sau investigaiilor multiple pe care pacientul le solicit cu perseveren. Tulburarea somatoform nedifereniat Este o tulburare asemntoare cu tulburarea de somatizare, dar simptomele sunt de mai mic amploare i intensitate, pe primul plan al tabloului clinic situndu-se fatigabilitatea i inapeten. Durerea psihogen Se caracterizeaz prin prezena durerii ntr-una sau mai multe pri ale organismului. Aceasta nu este explicat de o afeciune somatic i este n relaie temporal cu un conflict psihic sau o situaie stresant. Intensitatea este mare, astfel nct creeaz perturbri n activitatea pacientului. Conflictele (familiale, de serviciu, etc.) exacerbeaz durerea. Debutul este n general la tineri, dar poate aparea la orice vrst. Beneficiul secundar pe care l are pacientul n urma acestei simptomatologii acioneaz ca un factor de meninere a acesteia, fiind cel mai adesea reprezentat de protecia obinut de ctre bolnav din partea celorlali membri ai comunitii. Manifestrile comune sunt reprezentate de durerile de cap, durerile abdominale, dureri ale spatelui. Evoluia este cronic, depinde de personalitatea subiectului i de situaiile psihotraumatizante cu care este confruntat. Diagnostic diferenial:

durerile fizice (examenul somatic i examinrile paraclinice evideniaz boalasomatic care determin durerea);

simularea (are un scop precis, furnizeaz informaii false);42

hipocondria (convingerea prezenei unei afeciuni grave, durerea nu domintabloul clinic);

tulburarea de somatizare (simptomele sunt multiple i se mut de la un organla altul). Hipocondria Este caracterizat prin convingerea, dar i frica bolnavului, c are o boal incurabil care progreseaz. Pacienii sunt extrem de preocupai de propriul corp, amplific senzaiile sau simptomele minore i fr semnificaie, considernd c ele demonstreaz gravitatea afeciunii. Este la fel de frecvent la brbai ca i la femei, iar prevalena maxim se ntlnete n perioada de vrst 30-40 de ani. Investigaiile clinice i paraclinice nu demonstreaz existena unei boli somatice. Subiectul este incapabil s accepte ca nu are o boal somatic i este de obicei refractar la tratamentul psihiatric. Rezultatele normale ale investigaiilor paraclinice nu conving subiectul de absena bolii. Evoluia este cronic, dar pot s existe perioade de ameliorare. Deoarece viaa psihic este dominat de ideea bolii i de funcionarea propriului organism, pacientul se comport ca un veritabil bolnav, ceea ce-i perturb activitatea profesional, social i familial. Etiologia Hipocondria este o afeciune psihogen. Ea poate fi considerat un comportament de adaptare la cerinele zilnice, n sensul n care un bolnav este protejat, scutit de anumite obligaii. Trebuie subliniat ns faptul c simptomele nu sunt sub control voluntar, fapt ce o deosebete de simulare. Alte explicaii pentru hipocondrie au fost: lipsa ncrederii n sine i scderea pragului pentru durere. Psihanaliza a considerat c este datorat impulsurilor distructive care sunt impiedicate s devin contiente i sunt ndreptate spre sine. Diagnostic diferenial

bolilesomatice care 43 sunt

sugerate de simptomat ologia psihic;

bolilepsihice n care ideile hipocondri ce apar frecvent:

tulburrile depresive, n special ale vrstnicilor (alturi de ideilehipocondriace sunt prezente celelalte semne i simptome ale episodului depresiv major);

tulburarea anxioas (anxietatea domin tabloul clinic; ideile hipondriacenu sunt susinute cu atta consecven);

tulburarea de somatizare (implic simptome fizice polimorfe i multiplecare se mut de la un organ la altul);

conversia (conflict psihologic evident, aspect simbolic al manifestrilor,rspunsul bun la sugestie);

durerea psihogen (durerea este singura manifestare a afeciunii).Tratamentul anxietatea. este n primul rnd psihologic, recomandndu-se terapiile comportamentale i cele psihodinamice, i medicamentos, dac se asociaz depresia i

1.4.8 NeurasteniaICD 10 pstreaz termenul de nevroze, pe care l gsim n clasa Tulburri nevrotice legate de stres i somatomorfe, spre deosebire de DSM IV, care a renunat la acest termen. n aceast categorie este integrat neurastenia, pe care nu o gsim ca atare n cellalt sistem 44

de clasificare i diagnostic, datorit suprapunerii ei simptomatologice cu alte categorii diagnostice (tulburri anxioase, depresive). ICD 20 consider c exista dou tipuri de neurastenie, i anume: Tipul I caracterizat prin prezena tulburrilor cognitive: fatigabilitate dup efort intelectual, scderea performanelor, tulburri de concentrare a ateniei, distractibilitate i gndire ineficient. Tipul II n care sunt prezente n principal tulburrile fizice: slbiciunea fizic i oboseal la eforturi mari, durerile musculare, ameelile, cefaleea, instabilitatea i incapacitatea de a se relaxa. Ambele tipuri se pot asocia cu iritabilitatea, lipsa capacitii de a se bucura, tulburri ale ritmului nictemeral, diverse grade de depresie i anxietate. Criterii de diagnostic ICD 10:

a. prezena plngerilor i preocuprilor persistente privind fie o oboseal aprutdup eforturi mentale, fie o slbiciune i o epuizare fizic, chiar dup eforturi minime.

b. prezena a cel puin dou dintre simptomele urmtoare: dureri musculare;

ameeli; cefalee;

tulburri de somn; incapacitatea de a se relaxa; iritabilitate; dispepsie.

c. Absena simptomelor neorovegetative sau depresive suficientde severe sau prelungite pentru a justifica diagnosticul independent. (sursa: ICD-10 Classification of Mental and Behavioural Disorders: Clinical Descriptions and Diagnostic Guidelines WHO 1992 folosit cu permisiune) Termenul de neurastenie este echivalent aceluia de sindrom de fatigabilitate cronic ntlnit n anumite tratate.

45

Criteriile de diagnostic pentru neurastenie, aa cum sunt enunate n ICD 10, sunt nespecifice, determinnd o serie de dificulti n a diferenia aceast categorie de alte afeciuni, dintre care citm:

distimia: simptomatologia este asemntoare (mai frecvent cu tipul Ide neurastenie), dar durata de evoluie admis pentru distimie este de minim 2 ani;

tulburarea somatomorf nedifereniat simptomatologia clinic sesuprapune practic cu tipul II de neurastenie;

oboseal (fatigabilitatea) cronic secundar unei afeciuni organice(n special infecii virale); diagnosticul diferenial este fcut n urma anamnezei, examinrilor clinice i paraclinice care pledeaz pentru afeciunea organic. n diagnosticul diferenial vor fi avute n vedere: episodul depresiv major de intensitate uoar i tulburarea anxioas generalizat. Tratament Asocierea terapiei medicamentoase (antidepresiv, anxiolitic) cu psihoterapia (suportiv, cognitiv-comportamental) s-a dovedit a fi cea mai eficient abordare terapeutic.

46

Capitolul II BENZODIAZEPINELE - Generaliti 2.1. IstoricBenzodiazepinele reprezint o familie de substane chimice care posed, n grade diferite, proprieti anxiolitice, sedative, miorelaxante, anticonvulsivante, i hipnotice. Din numrul mare n care au fost sintetizate singurele substane care au avut o activitate farmacologic i clinic au fost derivaii de 1, 4 benzodiazepina. Prima benzodiazepina clordiazepoxida a fost sintetizat n 1959, urmat de diazepam. Benzodiazepimele sunt substane organice de sinteza care au comun nucleul diazepinic. Cele mai multe i introduse n terapeutic au nucleul benzodiazepinic de la care s-a dat numele grupei. Ulterior au fost introduse i altele, denumirea corect a grupului fiind diazepine. Din punct de vedere chimic aparin la patru mari grupe , prima dintre aestea avnd 5 subgrupe (guentert 1984). 1. Derivai de 1,4- benzodiazepine

47

a ) Grupul 1 sau de tip diazepam: clordiazepoxid, diazepam, N- desmetildiazepam, clorazepat, prazepam, halazepam, pinazepam, medazepam, flurazepam, fludiazepam. b ) Grupul 2, derivai de 3 -hidroxi-1,4-benzodiazepina: oxazepam, lorazepam, lormetazepam, temazepamcamazepam c ) Grupul 3, derivai de 7- nitro-1,4- benzodiazepine: nitrazepan, flunitrazepam, nimetazepam, clonazepam d ) Grupul 4 derivai 1,2 inelati de 1,4; benzodiazepine, inelul fiind imidazolic (midazolam, loprazolam) sau tiazolic ( estazolam, alprazolam, triazolam) e ) Grupul 5 derivai 4,5 inelati oxazolo-1,4- benzodiazepina: oxalolam, cloxazolam, haloxazolam, ketazolam. 2.Derivai de 1,5- benzodiazepina ( grupul 6): clobazam, triflubazam, 3. Derivai de 2,3- benzodiazepina ( grupul 7): tofisopam. 4. Derivai de tieno-1,4-diazepina: a) grupul 8 sau de tip clotiazepam: clotiazepam, bentazepam. b) grupul 9 derivai de tieno-triazolo-1,4-diazepina:brotizolam, etizolam.

450 400 Masa Moleculara 350 300 250 200 150 100 50 DIAZEPAM CLORDIAZEPOXID 0 CLORAZEPAT DISODIC 284.7 299.8 270.8 326.2 286.71 321.2 308.765 408.9 382.5

MEDAZEPAM

BROMAZEPAM

OXAZEPAM

LORAZEPAM

ALPRAZOLAN

Denumire Benzodiazepime

2.2. Structura

48

TOFISOPAM

S1

Benzodiazepinele de interes terapeutic cuprind un nucleu benzenic condensat cu un heterociclu cu 7 atomi, dintre care 2 atomi de N in pozitiile 1 i 4 (1 i 5 sau 2 i 3 pentru un numr mic de compui). Sunt caracteristici substituenii 5 aril i 7 Cl, CF3 sau NO2.H N O CH N O

O2N

N

Cl

N

NitrazepamNHCH N N

DiazepamOH H N OK COOK N

Cl

Cl

O

Clordiazepoxid

Clorazepat dipotasic

CH N H N

O

OH Cl N Cl N

Medazepam

Oxazepam

49

O H N OH Cl N Cl

Lorazepam

50

2.3. Farmacocinetica benzodiazepinelorProprietile fizico-chimice i farmacocinetice ale benzodiazepinelor influeneaz ntr-o mare msur utilitatea lor clinic. Toate au n forma neionizat un coeficient de distribuie lipide-apa nalt. Liposolubilitatea variaz cu polaritatea i electronegativitatea diferiilor compui. DENUMIRE BENZODIAZEPI NE DIAZEPAM FORMULA CHIMIC C16H13Cl N2O CLORDIAZEPO XID CLORAZEPAT DISODIC MEDAZEPAM C16H14C1 N3O C16H11Cl N2O C16H15Cl N2 BROMAZEPAM C16H10Br N3O OXAZEPAM C15H11Cl N2O2 LORAZEPAM C15H10Cl2 321,2 g/mol N2O2 ALPRAZOLAN C17H13Cl N4 TOFISOPAM C22H26N2 O4 Toate benzodiazepinele sunt absorbite complet, cu excepia clorazepatului; acesta este rapid decarboxilat n sucul gastric la N-desmetildiazepam (nordazepam) care ulterior e absorbit n totalitate. Viteza absorbiei difer de la o substan la alta. Diazepamul, 51 382,5g/mol HEPATIC RENAL ORAL 308,765 g/mol HEPATIC RENAL HEPATIC RENAL ORAL, IM,IV,IR,I D ORAL 286,71 g/mol HEPATIC RENAL ORAL 326,2 g/mol HEPATIC RENAL ORAL 270,8 g/mol HEPATIC RENAL ORAL 408,9 g/mol HEPATIC RENAL 299,8 g/mol HEPATIC RENAL MASA METABOLI MOLECULA SM R 284,7 g/mol HEPATIC EXCREI A RENAL CALE ADMINIS TRARE ORAL, IM,IV,IR. ORAL, IM ORAL

medazepamul, triazolamul i altele se absorb n timp scurt, realiznd concentraie plasmatic maxim la 1-2 ore de la administrare oral, efectul lor apare rapid, ceea ce este avantajos n stri de anxietate acut sau pentru inducerea somnului, dar vrful plasmatic poate fi cauza de somnolen (nedorit, cnd se urmrete tranchilizarea). Pentru clordiazepoxid i prazepam absorbia este lent, concentraia plasmatic se obine dup circa 4 ore, ceea ce face ca efectul (dup o singur doz) s se instaleze lent. Oxazepamul, lorazepamul i alte benzodiazepine se comport intermediar. Disponibilitatea pentru absorbia din intestin poate varia i n funcie de calitatea substanei active i a formei farmaceutice. n cazul injectrii i.m., absorbia este lent i inegal. Injectarea i.v. realizeaz concentraii plasmatice mari (care pot fi utile n scop anestezic; absorbia rectal este foarte rapid la copii mici, n condiiile introducerii sub forma de soluie). Benzodiazepinele se leag n proporie mare 85-99% de proteinele plasmatice. Gradul de fixare variaz cu liposolubilitatea i este de 70% pentru alprazolam, aproape 99% pentru diazepam; flurazepamul se leag mai puin. Dei poate avea loc o competiie pentru situsurile de fixare pe proteine, nu au fost raportate exemple clinice semnificative. Benzodiazepinele difuzeaz bine n creier, trec bariera placentar i n lapte. Concentraia n lichidul cefalorahidian (LCR) este aproximativ egal cu cea a medicamentului care circula liber prin plasma. Redistribuirea de la creier la alte esuturi este important pentru terminarea efectului. Redistribuirea se realizeaz mai rapid pentru medicamentele cu liposolubilitate crescut. n tratamentul pentru stare nocturn, rata de redistribuie poate avea uneori o importan mai mare asupra duratei efectelor la nivelul SNC dect rata de biotransformare (Dettli in Symposium, 1986 a). Astfel, diazepamul, care este foarte liposolubil, se distribuie i redistribuie rapid, avnd efect rapid i de durat relativ scurt (dei are un timp de njumtire lung). n cazul tratamentului prelungit, procesul de redistribuire devine mai puin important odat cu saturarea esuturilor, terminarea efectului depinznd n msura mai mare de procesul de epurare. Lorazepamul, mai puin lipofil, are o durat de aciune prelungit, deoarece se redistribuie lent de la creier (dei are un timp de njumtire scurt). DENUMIRE BENZODIAZEPIME DIAZEPAM SEMIVIATA 20-100h 52 BIODISPONIBILITATE 93%

CLORDIAZEPOXID CLORAZEPAT DISODIC MEDAZEPAM BROMAZEPAM OXAZEPAM LORAZEPAM ALPRAZOLAN TOFISOPAM

5-30h 48h 35-150h 10-20h 4-15h 10-20h 6-12h 6-8h

100% 91% ? 84% 95,5% 85% 80-90 ?

Benzodiazepinele sunt metabolizate n principal n ficat. Majoritatea compuilor sufer la nceput procese de oxidare microzomal, urmate de glucuronoconjugare; cteva benzodiazepine sunt metabolizate prin glucuronoconjugare de la inceput. N dezalchilarea i hidroxilarea alifatic sub influena oxidazelor microzomale hepatice cu funcie mixt determin de multe ori formarea de metaboliti activi, care pot avea timpul de njumtire lung, prelungind efectul.

Medazepam

DiazepamClordiazepoxid Clorazepat Prazepam Nordazepam

Temazepam

Oxazepam Mm

Fig. 3. Metabolizarea unor benzodiazepine cu formarea de metaboliti activi Medazepamul, de exemplu, se transform pe rnd n diazepam, nordazepam i oxazepam toi 3 metabolii activi. Deoarece metaboliii activi generai sufer o biotransformare mai lent dect compuii de baz, durata de aciune a multor benzodiazepine nu este relaional cu timpul de njumtire. De exemplu, timpul de njumtire pentru flurazepam n plasm este de 2-3 ore. Pentru principalul su metabolit este de 50 de ore sau mai mult.

53

Metabolizarea benzodiazepinelor are loc n 3 stadii. Acestea sunt redate schematic n urmtorul tabel: Compui N dezalchilaiClordiazepoxid (I)

Compui 3 hidroxilaiTemozepam (I)

Desmetilclordiazepoxid (I)

Demoxepam (L)

Diazepam (L)Clorazepat (S) Halozepam (S) Flurazepam (S) Quazepam (L) Estazolam (I) Triazolam (S) Alprazolam (I) Midazolam(S)

Nordazepam (L)

Oxazepam (I)

Lorazepam (I)

N hidroxietil flurazepam (S)

N dezalchil flurazepam (L)

3 hidroxi derivat (I) 2oxo3OH quazepam (S) 3OH derivat (S)

GL UC UR ON OC ON JU GA RE

oxoqazepam

OH triazolam (S) OH alprazolam (S) OH midazolam (S)

Fig.4. Cile majore de metabolizare a ctorva benzodiazepine (Goodman & Gilman) [8] Timpul de njumtire este notat n parantez. 54

S = timp scurt (timp de njumtire mai mic de 6 ore) I = timp intermediar (timp de njumtire = 6-24 ore) L = timp lung (timp de njumtire mai mare de 24 de ore) Clorazepamul este un N dezalchilat compus i este metabolizat n pp prin reducerea gruprii NO2 la amina inactiv, urmat de acetilare. Pentru benzodiazepinele care au un substituent n poziia 1 (sau 2) a inelului diazepinic, faza iniial i cea mai rapid de metabolizare presupune modificarea i/sau nlturarea substituentului. Cu excepia triazolamului, alprazolamului, estazolamului i midazolamului, care conin un inel triazolo sau imidazolo, compuii rezultai sunt N dezalchilai. Ei sunt toi biologic activi. Un astfel de compus este nordazepamul, un metabolit major ce rezult din biotransformarea diazepamului, clorazepatului, prazepam i halozepam. De asemenea, se formeaz din demoxepam, un metabolit important al clordiazepoxidului. A doua etap de metabolizare presupune hidroxilarea n poziia 3 i rezult de asemenea compui activi (de exemplu oxazepam din nordazepam). A doua faz major a metabolismului este conjugarea compuilor 3OH, n principal cu acidul glucuronic. Timpul de njumtire al acestor reacii este de 6-12 ore i compuii sunt inactivi. Conjugarea este singura cale de metabolizare valabil pentru oxazepam i lorazepam. Triazolamul i alprazolamul sunt metabolizai n principal printr-o hidroxilare iniial a gruprii metil de pe nucleul triazolo. Absena unui rest de Cl pe inelul C al alprazolamului ncetinete aceast reacie semnificativ. Compuii rezultai, uneori denumii compui alfa hidroxilai, sunt activi dar sunt metabolizai foarte rapid, iniial prin conjugare cu acidul glucuronic, de aceea nu se acumuleaz nivele apreciabile de metabolii activi. Comparativ cu alte substane fr inel triazolo, viteza de desfurare a reaciilor este rapid i compuii 3OH sunt rapid conjugai sau oxidai la derivai benzofenonici inainte de a fi excretai. Nitrazepamul, clorazepamul i flunitrazepamul compui 7 nitro substituii, sunt metabolizai prin reducere. Timpul de njumtire al acestor reacii este de 20-40 de ore. Aminele rezultate sunt inactive i sunt acetilate n grade diferite inainte de a fi excretate. Procesul de metabolizare este modificat la administrare de cimetidina i contraceptive orale care inhib N-dezalchilarea i 3 hidroxilarea.

55

De asemenea, procesul de metabolizare este ncetinit la btrni, la nou-nscui prematuri i n bolile hepatice. Metabolizarea este mai rapid la fumtori. Aceste modificri sunt evidente pentru benzodiazepinele care sunt transformate de ctre oxidazele microzomale. Metabolizarea celor care sunt glucuronoconjugate este puin influenat. Eliminarea produilor de metabolizare se face indeosebi pe cale renal. O parte din cantitatea administrat se elimin prin secreia biliar, reabsorbindu-se din intestin. Intrarea n circuitul entero-hepatic explic apariia celui de-al doilea vrf al concentraiei, dup cteva ore de la administrarea unor medicamente benzodiazepinice. Timpul de njumtire plasmatic variaz cu medicamentul. Unele benzodiazepine au timpul de njumtire scurt, altele mediu sau lung, lund n considerare i eventualii metabolii activi. Cele cu efect tranchilizant i timp de njumtire scurt de exemplu clotriazepamul trebuie administrate de multe ori, n 3-4 prize / zi. Dac sunt hipnotice cum este cazul triazolamului (timpul de njumtire scurt), administrate seara la culcare, nu provoaca sedare rezidual diurn. Benzodiazepinele cu timp de njumtire lung realizeaz concentraii plasmatice constante abia dup o sptmn de tratament sau mai mult. Tranchilizantele care se comport astfel clordiazepoxid, medazepam i altele se administreaz n primele zile fracionat, dar dup obinerea concentraiei constante, este de multe ori suficient cte o singur doz seara. Hipnoticele aparinnd acestei categorii flurazepam pot provoca o sedare rezidual diurn nedorit. La oprirea tratamentului prelungit sunt necesare mai multe zile sau sptmni pentru splarea organismului de moleculele active. Cinetica benzodiazepinelor este, n concluzie, complicat. Sunt importante att procesul de distribuire i redistribuire, ct i cel de epurare metabolic. Timpul de njumtire trebuie s in seama de medicamentul administrat i de derivaii activi care pot rezulta din metabolizare. Ciclul enterohepatic face tabloul farmacocinetic i mai complex. Se pot produce interferene legate de autoinducie enzimatic, de vrst, de funcionarea hepatic. Administrarea repetat determin acumularea compuilor cu timp de njumtire lung i metaboliilor activi. Concentraiile plasmatice nu sunt riguros corelate cu efectele terapeutice. Concentraiile care provoac sedare marcat sunt apropiate de cele tranchilizante, de aceea chiar pentru benzodiazepinele cu timp de njumtire lung, se recomand fracionarea dozei atunci cnd este necesar administrarea n timpul zilei, pentru a evita vrfurile plasmatice cu consecine sedative neplcute.

56

2.4. Farmacologia benzodiazepinelorBenzodiazepinele au aciune:

Anxiolitic Sedativ hipnotic Miorelaxant Anticonvulsivant Inductoare enzimatic

Aciunea Substana Clordiazepoxid Diazepam Medazepam Nitrazepam

Anxiolitic +++ ++ +++ +

Sedativ ++ +++ + +++

Hipnoinuctor ++ +++ + +++

Miorelaxant + +++ + +

Anticonvulsivant + +++ + +++

Aciunea anxiolitic Benzodiazepinele acioneaz asupra unor receptori specifici din creier, situai la nivelul neuronilor, mai ales n scoara cerebral, sistemul limbic i n cerebel. Aceti receptori sunt organizai probabil ntr-un complex supramolecular, mpreun cu receptorii pentru acidul gamaaminobutiric (GABA) i canalele membranare pentru ionii de clor. Mecanismul de aciune al benzodiazepinelor const predominant n potenarea neurotransmiterii inhibitorii mediat prin GABA. Se tie c membrana neuronal este impermeabil pentru Cl. Aceti ioni pot intra n celul numai prin canale speciale. Deschiderea acestor canale este favorizat de legarea GABA la receptorii specifici din vecintatea canalelor. Intrarea Cl n celul o face mai puin excitabil. n acest fel, GABA acioneaz ca un mediator inhibitor. GABA poteneaz legarea benzodiazepinelor de membrana neuronal, iar benzodiazepinele poteneaz legarea GABA de membran. Benzodiazepinele singure nu deschid canale de clor i nu inhib neuronii. n prezena GABA, benzodiazepinele produc un

57

flux mai mare de clor prin membrana neuronal, crescnd frecvena deschiderii canalelor. Acest efect este rezultatul fixrii benzodiazepinelor pe receptorii specifici, care sunt cuplai cu receptorii GABA i cu canalele de clor ntr-un complex ionofor. Ca mecanism secundar, benzodiazepinele inhib recaptarea adenozinei n neuroni i glie. Adenozina eliberat de neuronii stimulai este inhibitoare a celulelor neuronale. La efectul tranchilizant ar putea contribui i aciunea antagonic specific fa de descrcrile de colecistokinina n hipocamp. Receptorii benzodiazepinici se clasific n 2 tipuri: Tip1 responsabili de efectul anxiolitic Tip 2 responsabili de sedare i ataxie Demonstrarea receptorilor pentru benzodiazepina sugereaz i existena de liganzi endogeni: inozina, hipoxantina, nicotinamida cu afinitate slab pentru aceti receptori i efecte de tip benzodiazepinic. n ultimul timp au fost studiate molecule noi cu structur diferit de cea benzodiazepinic care pot influena receptorii benzodiazepinici: agonist (ca i benzodiazepinele), agonist invers (provocnd modificri conformaionale care diminueaz transmisia GABA-ergic, cu consecine anxiogene i convulsivante) sau antagonist (prin blocarea competitiv a receptorilor specifici, cu impiedicarea efectelor produse de benzodiazepine). Aciune sedativ-hipnotic Tranchilizantele au i efect sedativ, care poate contribui la beneficiul terapeutic, dar care apare deseori ca nedorit. Sedarea este greu de deosebit de efectul anxiolitic. Ea poate fi decelat la doze mici, prin teste psihologice de finee, devenind relevant clinic, n mod direct, la dozele mari. Efectul sedativ de deprimare psihomotorie cu caracter general, este caracteristic pentru benzodiazepinele hipnotice, fiind evident la doze mici. n cazul tranchilizantelor, sedarea este relevant la doze mai mari dect cele uzuale. Tranchilizantele favorizeaz instalarea somnului i sunt capabile s rezolve strile de insomnie, mai ales cele determinate de anxietate excesiv. Ele au avantajul c deregleaz mai puin dect hipnoticele modelul fiziologic de somn. Efectele benzodiazepinelor pe EEG sunt similare cu cele ale altor medicamente sedativhipnotice. Ritmul alfa este redus, dar apare un ritm rapid cu voltaj redus. 58

Majoritatea benzodiazepinelor scad durata de inducere a somnului (n special cnd sunt administrate prima dat), diminueaz numrul trezirilor i timpul petrecut n stadiul 0 (un stadiu de somnolen). Stadiul 1 de instalare a somnului este scurtat i exist o reducere semnificativ a timpului din stadiile 3 i 4 (somn cu unde lente). Majoritatea benzodiazepinelor cresc intervalul de la instalarea somnului la apariia perioadelor REM (micri oculare rapide), iar perioadele REM sunt scurtate. n ciuda reducerii stadiului 4 i a perioadelor REM, efectul global al administrrii benzodiazepinelor este o cretere a timpului total de somn n special datorit prelungirii stadiului 2 (cea mai important component a somnului non REM). Efectul este mai important la persoanele care dorm puin i se trezesc repede. Vrfurile nocturne n concentraiile hormonului de cretere, prolactinei i a hormonului luteinizant n plasm nu sunt afectate. n cazul unui consum cronic nocturn de benzodiazepine, efectele asupra diferitelor stadii ale somnului dispar n cateva nopi. Cnd consumul este discontinuu, poate aparea un fenomen de rebound i poate aprea o alungire marcat a perioadelor REM. Dac dozele nu au fost excesive, pacienii vor remarca o reducere a somnului, mai frecvent dect exacerbarea unei insomnii. Chiar dac unele benzodiazepine determin n general un somn adnc i odihnitor. Aciune miorelaxant Benzodiazepinele sunt capabile s relaxeze musculatura striat. Fenomenul este mai evident n condiii de tensiune psihic, care de multe ori este nsoit de tensiune muscular. Efectul miorelaxant este mai puin relevant clinic pentru dozele obinuite n strile de hipertonie muscular de alte cauze. n condiii clinice, relaxarea muscular apare numai la dozele mari care provoac n oarecare msur i ataxie. Clonazepamul ar face o excepie, permind relaxarea la doze care nu provoac sedare. Miorelaxarea se datoreaz probabil deprimrii controlului facilitator al sistemului reticular asupra mduvei motorii. Ataxia a fost pus pe seama interesrii cerebelului. Aciune anticonvulsivant Toate benzodiazepinele cresc pragul la convulsii i pot preveni sau opri convulsiile.

59

Experimental, benzodiazepinele opresc accesele induse de pentilentetrazol sau picrotoxin, dar accesele determinate de stricnina sau ocuri electrice sunt oprite numai cu doze ce altereaz semnificativ i activitatea locomotorie. Clonazepamul, diazepamul au efect anitconvulsivant marcat, fiind utilizate terapeutic n acest scop. Ca mecanism, mpiedicarea convulsiilor ar fi consecina deprimrii procesului de difuzare subcortical a descrcrilor convulsivante. Dezvoltarea toleranei pentru efectele anticonvulsivante a limitat utilizarea benzodiazepinelor. Aciune inductoare enzimatic Benzodiazepinele au aciune inductoare enzimatic slab. Aceasta este puin relevant la om i nu este relevant clinic n interaciuni medicamentoase. Pentru unele benzodiazepine, aciunea autoinductoare enzimatic se manifest prin favorizarea propriei metabolizri. Aceasta explic scderea timpului de njumtire i a concentraiilor plasmatice n condiiile administrrii repetate de clordiazepoxid, diazepam, medazepam.

2.5. Indicaii1) Sindrom anxios, anxietate fobic, crize de panic, reacii acute la stres. Benzodiazepinele se pot utiliza singure sau, cel mai des, asociate cu psihoterapie. 2) Pavor nocturn, somnambulism 3) Tratamentul insomniilor Benzodiazepinele au nlocuit n mare parte barbituricele datorit influenei r