BAB I

PENDAHULUAN1.1 Latar BelakangPenyakit demam berdarah dengue merupakan masalah kesehatan di Indonesia. Hal ini terjadi karena seluruh wilayah mempunyai resiko untuk terjangkit penyakit demam berdarah dengue, sebab baik virus penyebab maupun nyamuk penularnya sudah tersebar luas di perumahan penduduk maupun fasilitas umum di seluruh Indonesia. Kedua jenis nyamuk yang dapat menularkan demam berdarah dengue ini terdapat hampir di seluruh pelosok Indonesia, kecuali di tempat-tempat dengan ketinggian lebih dari 1000 meter di atas permukaan air laut. Jumlah kasus meningkat serta bertambahnya wilayah yang terjangkit, juga disebabkan semakin baiknya sarana transportasi penduduk, adanya pemukiman baru, kurangnya perilaku masyarakat terhadap pembersihan sarang nyamuk, serta adanya empat sel tipe virus yang bersirkulasi sepanjang tahun.1 Penyakit demam berdarah dengue sering salah didiagnosis dengan penyakit lain seperti flu atau tifoid. Hal ini disebabkan infeksi virus dengue yang menyebabkan demam berdarah dengue bisa bersifat asimtomatik atau tidak jelas gejalanya. Data di Rumah Sakit Cipto Mangunkusumo menunjukkan pada pasien demam berdarah dengue sering terdapat gejala batuk, pilek, muntah, mual, maupun diare. Masalah bisa bertambah karena virus tersebut dapat masuk bersamaan dengan infeksi penyakit lain seperti flu atau tifoid. Berdasarkan hal ini diperlukan pemahaman yang baik tentang perjalanan penyakit, pemeriksaan klinis, serta pemeriksaan penunjang (laboratorium) dari demam berdarah dengue.2 Kasus demam berdarah dengue di Indonesia pertama kali, dicurigai terjadi di Surabaya pada tahun 1968, namun konfirmasi virologis terhadap hal tersebut baru diperoleh pada tahun 1970.3 Hal ini terjadi 14 tahun sesudah kejadian luar biasa pertama di Manila, Filipina pada tahun 1953-1954, dimana terjadi epidemi demam yang menyerang anak disertai manifestasi perdarahan dan renjatan (syok), dan sebanyak 1.207 penderita dirawat di rumah sakit dengan angka kematian 6%.3,4

Data dari seluruh dunia menunjukkan Asia menempati urutan pertama dalam jumlah penderita DBD setiap tahunnya. Sementara itu, terhitung sejak tahun 1968 hingga tahun 2009, World Health Organization (WHO) mencatat negara Indonesia sebagai negara dengan kasus DBD tertinggi di Asia Tenggara. Di Indonesia sendiri kasus DBD masih tinggi, terutama di daerah urban yang padat penduduk.5Angka kesakitan DBD tahun 2013 tercatat 45,85 per 100.000 penduduk (112.511 kasus) dengan angka kematian sebesar 0,77 % (871 kematian). Sedangkan pada tahun 2014 ini sampai awal bulan April tercatat angka kesakitan DBD sebesar 5,17 per 100.000 penduduk (13.031 kasus) dengan angka kematian sebesar 0,84% (110 kematian). Kalimantan Timur memiliki angka kesakitan 92,73 per 100.000 penduduk.61.2 TujuanPenulisan ini bertujuan untuk menambah pengetahuan mengenai kasus penyakit tertentu, terutama demam berdarah dengue, serta meningkatkan kemampuan dalam menganalisa data dan permasalahan yang ditemukan pada kasus tersebut.BAB IILAPORAN KASUSIdentitas

: Nn. RSUsia

: 16 tahun

Alamat

: Jl. MT Haryono no. 29Pendidikan

: SMAPekerjaan

: PelajarAgama

: IslamBB

: 45 kg

TB

: 152 cmPasien masuk rumah sakit tanggal 28 Nopember 2013SubjekKeluhan Utama

: DemamRiwayat Penyakit Sekarang

Demam dirasakan sejak 6 hari sebelum masuk RS, berlangsung mendadak tinggi sepanjang hari dan panasnya turun jika meminum obat penurun panas kemudian panas lagi. Demam disertai menggigil di malam hari muntah 1 kali, mual-mual,pusing, nyeri perut, terasa nyeri di badan dan nafsu makan berkurang. Nyeri di sekitar mata disangkal, mimisan & gusi berdarah disangkal, BAB hitam disangkal. Pasien sempat dibawa berobat ke mantri dan Puskesmas terdekat, akan tetapi kondisi pasien tidak membaik dan akhirnya diputuskan untuk dibawa ke RS. Menurut pengakuan keluarga, disekitar rumah mereka juga banyak warga yang demam, masuk rumah sakit ataupun dirawat di rumah dengan diinfus.Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat asma (-), riwayat kejang (-), riwayat hipertensi (-), riwayat jantung (-) dan riwayat sakit ginjal (-)Riwayat Penyakit Keluarga

tidak ada anggota keluarga sakit dengan keluhan serupa.R. Sistemik: Nyeri kepala (+), pusing (+) nyeri di sekitar mata & mata kabur (-), badan terasa nyeri (+), batuk (-), sesak nafas (-), mual & muntah (+), buang air besar dan buang air kecil normal.Objek

Pemeriksaan fisik Keadaan umum

: tampak sakit sedang

Kesadaran/ GCS

: composmentis, E4M6V5Vital sign

: TD : 100/60 mmHgN: 96x/menitRR:20x/m Temp: 36CKepala / Leher

: anemis (-/-), ikterik (-/-), sianosis (-/-)

Pembesaran KGB (-)

Thorax

: Paru

Inspeksi: Bentuk normal, gerak simetris,

retraksi ICS (-)Palpasi: Pelebaran ICS (-), fremitus raba dekstra = sinistra

Perkusi: Sonor dekstra = sinistra

Auskultasi: Vesikuler (+/+), Ronki (-/-) Wheezing (-/-)

Jantung

Inspeksi: Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi: Ictus cordis tidak teraba

Perkusi: Redup pada batas jantung

Kanan: ICS III dex. sejajar PSL

dextra

Kiri

: ICS V 2 cm lateral

MCL sinistra

Auskultasi: S1S2 tunggal reguler, gallop (-)

murmur (-)Abdomen

: Inspeksi: Flat

Palpasi: Soefl, nyeri tekan (+) pada epigastrium

Hepar dan Lien tidak teraba

Perkusi: Timpani

Auskultasi: Bising usus (+) kesan normalEkstremitas

: Akral hangat (+/+), ptekie (-)edema tungkai (-/-) Sianosis (-)Tes Rumple Leed

: (-)Pemeriksaan Penunjang:Hasil lab tanggal 28/11/2013

Darah Rutin (IGD)Nilai Normal

Hb17,0 gr/dl11,0-16,0 %

Ht47,8 %37-54 %

Leukosit3.800/mm34.000-10.000/uL

Trombosit23.000/mm3150.000 450.000 / uL

Diagnosa kerja sementara: febris et causa DHF grade IDifferential Diagnosa: demam typhoid

Usulan pemeriksaan penunjang Pemeriksaan darah lengkap setiap hari Pemeriksaan kimia darah : SGOT, SGPT, bilirubin, albumin, ureum, creatinin Ig G dan Ig M Dengue, WidalPenatalaksanaan

: IGD- guyur 1 kolf RL ( TD : 80/60

- IVFD RL ( 30 tetes per menit

- Ranitidin inj 2 x 1 iv

- Antasida Syr 3 x CI

Follow upTanggalPerjalanan PenyakitTindakan yang diberikan

Hari 1 perawatan

28 Nopember 201307.00

Hb: 17,0 gr/dl WBC: 3.800/mm3 HT: 47,8%PLT: 23.000/mm3S :

O:

A: demam (+), mengigil (+) pusing (+), nyeri perut (+) nyeri pada bola mata (-), mual (+), nyeri sendi (-), mimisan (-), gusi berdarah (-)CM, 100/60 mmHg,N 92x/m, RR 20x/m, T 35,60C Anemis (-/-), ikt (-/-), rh (--/--), wh (--/--) , NTE (+), BU (+) kesan normal, ptekie (-) Observasi febris hari VI e.c DHF

IVFD RL 30 tpm Inj. Ranitidin 2 x 1 amp Antasid syr 3 x C1

Parasetamol tab 3 x 500 mg

Dehaf 3 x 1 sachet

Ceftriaxon 2 x 1 gr inj

Cek DL / 12 jam, widal, DDR, Ig G & Ig M anti dengue

17.00Hb: 12,1 gr/dl WBC: 2.700/mm3 HT: 34%PLT: 16.000/mm3S :

O:

A: demam (-), mengigil (+) pusing (+), nyeri perut (+) nyeri pada bola mata (-), mual (+), nyeri sendi (-), mimisan (-), gusi berdarah (-)CCM, 90/60 mmHg,N 80x/m kuat angkat, RR 20x/m, T 360C Anemis (-/-), ikt (-/-), rh (--/--), wh (--/--) , NTE (+), BU (+) kesan normal, ptekie (-) Observasi febris hari VI e.c DHF

Co Sp. PDAdvice:

Guyur fimahes 1 kolfTransfusi TC 4 unit

Asam tranexamat 3 x 500 mg

DL / 8 jam

Cek SGOT, SGPT

Observasi vital sign

TanggalPerjalanan PenyakitTindakan yang diberikan

Hari 2 perawatan

29 Nopember 2013

11.00

S :

O:

A: demam (-), mengigil (-) pusing (+), nyeri perut (+) nyeri pada bola mata (-), mual (+), nyeri sendi (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB & BAK (-) dbnCM, 90/60 mmHg,N 84x/m, RR 20x/m, T 36,20C Anemis (-/-), ikt (-/-), rh (--/--), wh (--/--) , NTE (+), BU (+) kesan normal, ptekie (-)

Hb: 12,4 gr/dl WBC: 3.200/mm3 HT: 35% PLT: 35.000/mm3 (post transfusi TC 3 unit)

Ig M : (-) Ig G (-) Tes widal S.Typhi O: 1/80 (-) S.Typhi H: 1/160 (-)DDR (-) GDS: 107 SGOT: 97 SGPT: 43Observasi febris hari VII e.c DHF18.00

Hb: 11,4 gr/dl Leukosit: 3.000/mm3 HT 34%, trombosit 24.000/mm3 IVFD RL 20 tpm Inj. Ranitidin 2 x 1 amp Antasid syr 3 x C1

Parasetamol tab 3 x 500 mg

Dehaf 3 x 1 sachet

Ceftriaxon 2 x 1 gr inj

Asam tranexamat 3 x 500 mg

Cek DL / 8 jam

Methioson 2 x 1

Co Sp. PDAdvice: Transfusi TC 1 unit

TanggalPerjalanan PenyakitTindakan yang diberikan

Hari 3 perawatan

30 Nopember 2013

07.00

S :

O:

A: demam (-), mengigil (-) pusing (+), nyeri perut (+) nyeri pada bola mata (-), mual (+), nyeri sendi (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB & BAK (-) dbnCM, 90/60 mmHg,N 84x/m, RR 20x/m, T 36,20C Anemis (-/-), ikt (-/-), rh (--/--), wh (--/--) , NTE (+), BU (+) kesan normal, ptekie (-)

Hb: 9,1 gr/dl WBC: 2.700/mm3 HT: 27% PLT: 32.000/mm3 (post transfusi TC 1 unit)

Observasi febris hari VIII e.c DHF

IVFD RL 20 tpm Inj. Ranitidin 2 x 1 amp Antasid syr 3 x C1

Parasetamol tab 3 x 500 mg

Dehaf 3 x 1 sachet

Ceftriaxon 2 x 1 gr inj

Asam tranexamat 3 x 500 mg

Cek DL / 24 jam

Methioson 2 x 1 tab

Hari 4 perawatan

1 Desember 2013

07.00

S :

O:

A: demam (-), mengigil (-) sakit kepala (+), nyeri perut (-) nyeri pada bola mata (-), mual (+), nyeri sendi (-), mimisan (-), gusi berdarah (-), BAB & BAK (-) dbnCM, 110/90 mmHg,N 66x/m, RR 20x/m, T 360C Anemis (-/-), ikt (-/-), rh (--/--), wh (--/--) , NTE (+), BU (+) kesan normal, ptekie (-)

Hb: 12 gr/dl WBC: 3.200/mm3 HT: 35% PLT: 64.000/mm3 Observasi febris hari IX e.c DHF IVFD RL 20 tpm Inj. Ranitidin 2 x 1 amp Antasid syr 3 x C1

Parasetamol tab 3 x 500 mg

Dehaf 3 x 1 sachet

Ceftriaxon 2 x 1 gr inj

Asam tranexamat 3 x 500 mg

Cek DL / 24 jam

Methioson 2 x 1 tab

TanggalPerjalanan PenyakitTindakan yang diberikan

Hari 5 perawatan

2 Desember 2013

07.00

S :

O:

A: demam (-) pusing (+), nyeri perut (-), nafsu makan kurang BAB & BAK (-) dbnCM, 120/70 mmHg, N 72x/m, RR 20x/m, T 36,40C Anemis (-/-/), ikt (-/-), rh (--/--), wh (--/--) , NTE (+), BU (+) kesan normalHb: 12,4 gr/dl WBC: 4.100/mm3 HT: 37% PLT: 91.000/mm3 Observasi febris hari X e.c DHF Pasien KRS Terapi pulang:

Parasetamol tab 3 x 1

Ranitidin tab 2 x 1

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA3.1 Definisi Penyakit Dengue adalah infeksi akut yang disebabkan oleh arbovirus (arthropod born virus) dan ditularkan melalui gigitan nyamuk Aedes (Aedes aegypti dan Aedes albopictuse) dengan manifestasi klinis demam, nyeri otot/ nyeri sendi, yang disertai leukopenia, ruam, limfadenopati, trombositopenia, dan diatesis hemoragik. Pada DHF terjadi perembesan plasma yang ditandai dengan hemokonsentrasi (peningkatan hematokrit) atau penumpukan cairan di rongga tubuh.7,83.2 Penyebab Penyebab penyakit demam berdarah dengue pada seseorang adalah virus dengue termasuk family flaviviridae genus Flavivirus yang terdiri dari 4 serotipe, yakni DEN-1, DEN-2, DEN-3, dan DEN-4. Ke empat serotip ini ada di Indonesia, dan dilaporkan bahwa serotip virus DEN-3 sering menimbulkan wabah.93.3 Patogenesis Virus dengue masuk ke dalam tubuh manusia lewat gigitan nyamuk Aedes aegypty atau Aedes albopictus dengan organ sasaran adalah organ hepar, nodus limfaticus, sumsum tulang belakang, dan paru. Dalam peredaran darah, virus tersebut akan difagosit oleh sel monosit perifer. Virus DEN mampu bertahan hidup dan mengadakan multifikasi dalam sel tersebut.Infeksi virus dengue dimulai dengan menempelnya virus genomnya masuk ke dalam sel dengan bantuan organel-organel sel, genom virus membentuk komponen-komponenya. Setelah terbentuk, virus dilepaskan dari sel. Proses perkembangbiakan sel virus DEN terjadi di sitoplasma sel. Infeksi oleh satu serotip virus DEN menimbulkan imunitas protektif terhadap serotype tersebut tetapi tidak ada cross protektif terhadap serotip virus yang lain.83.4 Klasifikasi WHO membagi DBD menjadi 4:10a. Derajat 1

Demam tinggi mendadak (terus menerus 2-7 hari) disertai tanda dan gejala klinis (nyeri ulu hati, mual, muntah, hepatomegali), tanpa perdarahan spontan, trombositopenia dan hemokonsentrasi, uji tourniquet positif.

b. Derajat 2

Derajat 1 dan disertai uji tourniquet positif atau perdarahan spontan pada kulit atau tempat lain seperti mimisan, muntah darah dan berak darah.

c. Derajat 3

Ditemukan kegagalan sirkulasi, yaitu nadi cepat dan lemah, tekanan darah rendah (hipotensi), kulit dingin, lembab dan gelisah, sianosis disekitar mulut, hidung dan jari (tanda-tand adini renjatan).

d. Derajat 4 / Renjatan berat (DSS)Syok berat dengan nadi tak teraba dan tekanan darah tak dapat diukur.3.5 Manifestasi Klinisa. Demam

Demam berdarah dengue biasanya ditandai dengan demam yang mendadak tanpa sebab yang jelas, continue, bifasik. Biasanya berlangsung 2-7 hari.11 Naik turun dan tidak berhasil dengan pengobatan antipiretik. Demam akut (38-40 C) dengan gejala yang tidak spesifik atau terdapat gejala penyerta seperti lemah, nyeri punggung, kemerahan pada wajah, kulit, gatal seluruh badan, myalgia, arthralgia, dan sakit kepala. Beberapa pasien mungkin mengalami sakit tenggorokan, injeksi faring dan injeksi konjungtiva, anoreksia, mual dan muntah. Sulit untuk membedakan demam dengue dan non dengue secara klinis pada fase awal demam. Selain itu, sulit juga untuk membedakan derajat keparahan demam dengue secara klinis. Tetapi memantau warning signs dan parameter klinis lainnya penting untuk memantau progresi ke arah fase kritis. Demam biasanya menurun pada hari ke-3 dan ke-7 dengan tanda-tanda pasien menjadi lemah, ujung jari, telinga dan hidung teraba dingin dan lembab. Masa kritis pada hari ke 3-5.12

Gambar 3.1 Kurva suhu pada DHF

Gambar 3.2 Manifestasi DHF (Suhendro, 2010) b. Perdarahan

Manifestasi perdarahan pada umumnya muncul seperti ptekie pada hari ke 2-3 demam dan perdarahan mukosa (hidung dan gusi) mungkin dapat terlihat. Perdarahan vagina masif (pada usia produktif) dan perdarahan gastrointestinal mungkin terjadi pada fase ini namun tidak sering. Bentuk perdarahan dapat berupa: uji tourniquet positif yang menandakan fraglita kapiler meningkat.11 Uji tourniquet positif jika terdapat lebih dari 20 ptekie dalam diameter 2,8 cm di lengan bawah bagian volar termasuk fossa cubiti.

c. Hepatomegali

Ditemukan pada permulaan demam, sifatnya nyeri tekan dan tanpa disertai ikterus. 11d. Fase kritis

Leukopenia progresif yang diikuti dengan penurunan trombosit biasanya mengikuti kebocoran plasma. Pada saat kebocoran plasma, suhu tubuh turun menjadi 37,5-38oC atau kurang, dan biasanya terjadi pada hari ke-3 sampai 7. Pada saat ini terjadi peningkatan permeabilitas kapiler dengan peningkatan hematokrit. Ini merupakan pertanda fase kritis. Waktu kebocoran plasma signifikan secara klinis dalam 24-48 jam.12Syok terjadi ketika volume plasma hilang terlalu banyak pada kebocoran plasma. Syok biasanya terjadi pada saat demam mulai menurun pada hari ke-3 dan ke-7 sakit. Syok yang terjadi lebih awal atau periode demam biasanya mempunyai prognosa buruk.11 Kegagalan sirkulasi ini ditandai dengan denyut nadi terasa cepat akral dingin, kulit lembab, pasien terlihat gelisah dan lemah disertai penurunan tekanan nadi kurang dari 20 mmHg. Hal ini akan menimbulkan warning sign. Suhu tubuh mungkin akan subnormal pada saat syok terjadi. Pada syok berkepanjangan, dapat terjadi gangguan organ progresif akan hipoperfusi, asidosis metabolik, dan koagulasi intravaskular diseminata (DIC). Hal ini akan mengakibatkan terjadinya perdarahan hebat yang menyebabkan penurunan hematokrit pada syok berat. Leukositosis akan terjadi bila terdapat perdarahan hebat. Gangguan organ berat yang dapat terjadi adalah hepatitis berat, ensefalitis atau miokarditis dan atau perdarahan. Selain pasien DHF, pasien demam dengue juga dapat memiliki warning sign. Pada kasus ini, pasien dapat membaik dengan rehidrasi intravena dini. Namun demikian, beberapa kasus dapat menjadi berat.12

Gambar 3.3 Warning signs DHF. 12e. Fase Penyembuhan

Bila pasien mampu bertahan dalam 24-48 jam fase kritis, reabsorpsi cairan kompartemen ekstraseluler akan terjadi dalam 48-72 jam secara bertahap. Keadaan tubuh secara umum akan membaik, nafsu makan membaik, gejala gastrointestinal menghilang, status hemodinamik stabil, dan diuresis normal. Beberapa pasien akan memiliki rash pulau putih pada lautan merah, pruritus generalis, bradikardia, dan perubahan EKG pada fase ini.12

Hematokrit stabil atau menjadi lebih rendah akibat efek dilusional reabsorpsi cairan. Leukosit biasanya mulai meningkat setelah kebocoran plasma tetapi perbaikan jumlah trombosit terjadi lebih lambat daripada leukosit. Distres pernapasan akibat efusi pleura masif dan asites dapat terjadi jika cairan intravena berlebih diberikan. Selama fase kritis dan penyembuhan, pemberian terapi vairan berhubungan dengan terjadinya edema paru dan gagal jantung kongestif .12

Gambar 3.4 Pola penyakit DHF. 12

Gambar 3.5 Masalah di setiap fase DHF.123.6 Diagnosis

Langkah penegakkan diagnosis suatu penyakit seperti anamnesis, pemeriksaan fisik, pemeriksaan penunjang tetap berlaku pada penderita infeksi dengue. Riwayat penyakit yang harus digali adalah saat mulai demam/sakit, tipe demam, jumlah asupan per oral, adanya tanda bahaya, diare, kemungkinan adanya gangguan kesadaran, output urin, juga adanya orang lain di lingkungan kerja, rumah yang sakit serupa.12Anamnesis

Anamnesis harus mencakup :

Onset demam/ penyakit

Kuantitas intake oral

Penilaian warning sign

Diare

Perubahan status mental/ kejang/ pusing

Urin output (frekuensi, volume, dan waktu terakhir buang air)

Riwayat lainnya yang penting, misalnya keluarga atau tetangga yang sakit demam dengue, perjalanan ke daerah endemis dengue, kondisi penyerta (contoh: balita, kehamilan, obesitas, diabetes mellitus, hipertensi), pergi ke hutan dan berenang di air terjun (kemungkinan leptospirosis, tifus, malaria), hubungan seks terakhir yang tidak dilindungi dan penyalahgunaan obat (kemungkinan HIV akut).12

Gambar 3.6 Penilaian status hemodinamik DHF.12Pemeriksaan Fisik

Pemeriksaan fisik harus mencakup:

1. Pemeriksaan status mental

2. Pemeriksaan status hidrasi

3. Pemeriksaan status hemodinamik

4. Memeriksa takipneu/ nafas asidosis/ efusi pleura

5. Pemeriksaan nyeri tekan abdomen/ hepatomegali/ asites

6. Pemeriksaan rash atau manifestasi perdarahan. Bila tidak tampak perdarahan maka dapat dilakukan tes tourniquet.

7. Tes tourniquet (diulang bila hasil sebelumnya negatif dan bila tidak ada manifestasi perdarahan). Sensitivitas uji torniket ini sebesar 30 % sedangkan spesifisitasnya mencapai 82 %.12,13Pemeriksaan Penunjang

a. Darah

1) Kadar trombosit darah menurun (trombositopenia) ( 100000/I) pada hari ke 3-8.2) Hematokrit meningkat 20%, merupakan indikator akan timbulnya renjatan. umumnya dimulai pada hari ke-3 demam. Kadar trombosit dan hematokrit dapat menjadi diagnosis pasti pada DBD dengan dua kriteria tersebut ditambah terjadinya trombositopenia, hemokonsentrasi serta dikonfirmasi secara uji serologi hemaglutnasi.143) Hemoglobin meningkat lebih dari 20%.4) Lekosit menurun (lekopenia) pada hari kedua atau ketiga 5) Hemostasis: Dilakukan pemeriksaan PT, APTT, fibrinogen, D-Dimer, atau FDP pada keadaan yang dicurigai terjadi perdarahan atau kelainan pembekuan darah

6) Protein/albumin : Dapat terjadi hipoproteinemia akibat kebocoran plasma

7) SGOT/SGPT dapat meningkat

8) Ureum, kreatinin: bila didapatkan gangguan fungsi ginjal

9) Elektrolit: sebagai pemantauan pemberian cairan

10) Golongan darah dan cross match: bila akan diberikan transfusi darah atau komponen darah.12b. Diagnosis Serologis

1) IgM & IgG anti Dengue, Uji ini dilakukan pada hari ke 3-5 infeksi virus dengue meningkat sampai minggu ke-3, menghilang setelah 60-90 hari. karena IgM sudah timbul kemudian akan diikuti IgG. IgG merupakan tanda sudah adanya infeksi primer. IgG mulai terdeteksi pada hari ke-14, pada infeksi sekunder IgG mulai terdeteksi hari ke-2. Bila IgM negatif uji ini perlu diulang.Apabila hari sakit ke-6 IgM masih negatif maka dilaporkan sebagai negatif. IgM dapat bertahan dalam darah sampai 2-3 bulan setelah adanya infeksi. 2) Uji HI: dilakukan pengambilan bahan pada hari pertama serta saat pulang dari perawatan, uji ini digunakan untuk kepentingan surveilans.

3) NS1: antigen NS1 dapat dideteksi pada awal demam hari pertama sampai hari kedelapan. Sensitivitas antigen NS1 berkisar 63%-93,4% dengan spesifitas 100% sama tingginya dengan spesifitas gold standard kultur virus. Hasil negatif NS1 tidak dapat menyingkirkan adanya infeksi virus dengue4) Identifikasi Virus, cara diagnostik baru dengan reverse transcriptase polymerase chain reaction (RTPCR) sifatnya sangat sensitive dan spesifik terhadap serotype tertentu, hasil cepat didapat dan dapat diulang dengan mudah. Cara ini dapat mendeteksi virus RNA dari specimen yang berasal dari darah, jaringan tubuh manusia, dan nyamuk. Sensitifitas PCR sama dengan isolasi virus namun PCR tidak begitu dipengaruhi oleh penanganan specimen yang kurang baik bahkan adanya antibody dalam darah juga tidak mempengaruhi hasil dari PCR.10

Gambar 3.7 Warning sign in Clinical & laboratory123.7 PenatalaksanaanTidak ada terapi yang spesifik untuk demam dengue, prinsip utama adalah terapi suportif. Dengan terapi suportif yang kuat angka kematian dapat diturunkan hingga kurang dari 1%. Pemeliharaan volume cairan merupakan tindakan yang paling penting dalam penanganan kasus DBD. Asupan cairan pasien harus tetap dijaga, terutama cairan oral. Jika asupan cairan oral pasien tidak mampu dipertahankan, maka dibutuhkan suplemen cairan melalui intravena untuk mencegah dehidrasi dan hemokonsentrasi secara bermakna.15Perhimpunan Dokter Ahli Penyakit Dalam Indonesia (PAPDI) telah menyusun protokol pelaksanaan DBD pada pasien dewasa berdasarkan kriteria :151. Penatalaksanaan yang tepat dengan rancangan tindakan yang dibuat sesuai atas indikasi

2. Praktis dalam pelaksanaannya

3. Mempertimbangkan cost effectiveness

Protokol ini dibagi ke dalam 5 kategori :151. Protokol Penanganan tersangka (probable) DHF dewasa tanpa syok. Protokol 1 ini digunakan sebagai petunjuk dalam memberikan pertolongan pertama pada penderita DHF atau yang diduga DHF di Instalasi Gawat Darurat (IGD) dan juga dipakai sebagai petunjuk dalam memutuskan indikasi rawat inap. Bila Hb, Ht, dan trombosit normal atau trombosit antara 100.000-150.000, pasien dapat dipulangkan dengan anjuran kontrol atau berobat jalan ke klinik penyakit dalam dalam waktu 24 jam berikutnya (dilakukan pemeriksaan Hb, Ht, leukosit, dan trombosit tiap 24 jam) atau bila keadaan memburuk segera kembali ke IGD. Gambar 3.8 Observasi dan pemberian cairan suspek DHF tanpa renjatan di IGD 82. Protokol Pemberian cairan pada tersangka DHF dewasa di ruang rawat inap. Pasien yang tersangka DHF tanpa perdarahan spontan dan masif dan tanpa syok maka di ruang rawat diberikan cairan infus kristaloid dengan jumlah seperti rumus berikut ini:

1500 + 20 x (BB dalam kg - 20)Setelah pemberian cairan dilakukan pemeriksaan Hb, Ht tiap 24 jam:

Bila Hb, Ht meningkat 10-20% dan trombosit < 100.000 jumlah pemberian cairan tetap seperti rumus di atas tetapi pemantauan Hb, Ht trombosit dilakukan tiap 12 jam. Bila Hb, Ht meningkat 20%.Gambar 3.9 Pemberian cairan pasien suspek DHF di ruang rawat.83. Protokol Penatalaksanaan DHF dengan Peningkatan HT >20%. Meningkatnya HT >20% menunjukkan bahwa tubuh mengalami defisit cairan sebanyak 5 %. Pada keadaan ini terapi awal pemberian cairan adalah dengan memberikan infus cairan kristaloid sebanyak 6-7 ml/kg/jam. Pasien kemudian dipantau setelah 3-4 jam pemberian cairan. Bila terjadi perbaikan yang ditandai dengan tanda-tanda hematokrit turun, frekuensi nadi turun, tekanan darah stabil, produksi urin meningkat maka jumlah cairan infus dikurangi menjadi 5 ml/kg/jam. Dua jam kemudian dilakukan pemantauan kembali dan bila keadaan tetap menunjukkan perbaikan maka jumlah cairan infus dikurangi menjadi 3 ml/kg/jam. Bila dalam pemantauan keadaan tetap membaik maka pemberian cairan dapat dihentikan 24-48 jam kemudian.Gambar 3.10 Penatalaksanaan DHF dengan peningkatan hematokrit > 20% 8Apabila setelah pemberian terapi cairan awal 6-7 ml/kgBB/jam tadi keadaan tetap tidak membaik, yang ditandai dengan hematokrit dan nadi meningkat, tekanan menurun 50.000/mm3. Jika tidak, pasien dianjurkan untuk menghindari aktifitas berat dan rentan trauma setidaknya selama 1-2 minggu, sehingga trombosit dapat kembali normal. Kebanyakan pada kasus yang tidak rumit, trombosit dapat meningkat ke arah yang normal selama 3-5 hari.

BAB IVPEMBAHASANBerdasarkan anamnesa dan pemeriksaan fisik, Pasien Nn. RS umur 16 tahun datang ke IGD RSU AWS pada tanggal 28 Nopember 2013 dengan keluhan demam. Diagnosa masuk dan diagnosa kerja pasien ini adalah observasi febris e.c DHF grade I. Diagnosa ini ditegakkan berdasarkan hasil dari anamnesa, pemeriksaan fisik, dan pemeriksaan laboratorium.

Tabel 4.1 Perbandingan anamnesis teori dan fakta

KasusTeori

Jenis kelamin : Perempuan Tidak membedakan jenis kelamin

Usia 16 tahun Usia produktif

Demam muncul sejak 6 hari yang lalu, demam muncul mendadak, demam disertai muntah, mual, pusing, nafsu makan berkurang, nyeri perut dan badan Demam mendadak tinggi 2 7 hari, dapat disertai mual dan muntah dan gejala GIT lainnya.

Menurut pengakuan keluarga, disekitar rumah mereka juga banyak warga yang demam, masuk rumah sakit ataupun dirawat di rumah dengan diinfus Riwayat lainnya yang penting, misalnya keluarga atau tetangga yang sakit demam dengue, perjalanan ke daerah endemis dengue, kondisi penyerta (contoh: balita, kehamilan, obesitas, diabetes mellitus, hipertensi), pergi ke hutan dan berenang di air terjun (kemungkinan leptospirosis, tifus, malaria), hubungan seks terakhir yang tidak dilindungi dan penyalahgunaan obat (kemungkinan HIV akut).12

Demam dirasakan sejak 6 hari sebelum masuk RS, berlangsung mendadak tinggi sepanjang hari dan panasnya turun jika meminum obat penurun panas kemudian panas lagi. Demam disertai menggigil di malam hari muntah 1 kali, mual-mual,pusing, nyeri perut, terasa nyeri di badan dan nafsu makan berkurang.

Berdasarkan literatur, salah satu manifestasi klinis utama demam berdarah dengue yakni adalah demam. Karakteristik demam pada demam berdarah dengue adalah onsetnya akut dengan suhu yang tinggi.16 Demam dapat berlangsung selama 2-7 hari.15Tabel 4.2 Perbandingan pemeriksaan fisik teori dan fakta

KasusTeori

Tidak muncul ptekie & rumple leed pada awal pemeriksaan (-) Turgor kulit masih baik, tidak ada tanda dehidrasi

Status hemodinamik (tanda-tanda vital) dalam batas normal dari awal masuk hingga pasien keluar Rumple leed (+) merupakan salah satu manifestasi klinis perdarahan

Turgor kulit dapat bervariasi tergantung pada status hidrasi pasien demikian pula dengan status hemodinamik pasien.

Pada beberapa kasus demam dapat disertai mual dan muntah.16 Selain itu pada fase febris tersebut sering disertai manifestasi perdarahan seperti ptekie, perdarahan mukosa, perdarahan pervaginam dan perdarahan gastrointestinal.12 Manifestasi perdarahan yang timbul diduga diakibatkan oleh kurangnya kadar trombosit di dalam darah. Kurangnya trombosit disebabkan oleh dua hal yakni supresi sumsum tulang sehingga penghasilannya berkurang, dan destruksi dan pemendekan masa hidup trombosit. Pada pasien ini tidak ditemukan manifestasi perdarahan baik berupa ptekie, mimisan, gusi berdarah, BAB hitam serta tes Rumple Leed (-)Tabel 4.3 Perbandingan pemeriksaan penunjang teori dan fakta

KasusTeori

Leukopenia terjadi pada hari ke 6-9 demam Trombositopenia terjadi pada pasien ini IgM & IgG anti dengue terdeteksi negatif pada hari ke 6 demam.

SGOT dan SGPT pasien meningkat

Leukopenia

Trombositopenia

Ig G anti dengue positif

Enzim hepar dan kadar AST (amino transferase) dapat meningkat

Pemeriksaan penunjang pada pasien ini sesuai dengan literatur, kecuali pada IgG dan IgM anti dengue. Berdasarkan literatur, leukosit terkadang dalam rentang normal pada saat onset demam, dan kemudian leukopenia dapat muncul selama demam masih berlangsung.16Trombositopenia ringan (100.000-150.000/l) sering terjadi dan sekitar setengah dari seluruh pasien DBD memiliki kadar trombosit dibawah 100.000/l, sedangkan trombositopenia yang berat (