I. ANAMNESIS

A. IDENTITAS PASIENNama : Tn. AUmur : 31 tahunJenis kelamin : laki-lakiPekerjaan : Penjual kue kelilingAgama : IslamAlamat : Geyer GroboganTgl MRS : 21 Juni 2015, Jam 05.30Tgl pemeriksaan : 25 Juni 2015, jam 09.00No CM : 01305259

B. KELUHAN UTAMA ( alloanamnesis )Nyeri Kepala

C. KELUHAN YANG BERHUBUNGAN DENGAN KELUHAN UTAMADemam, Muntah, Sakit gigi, bicara tidak nyambung

D. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG ( alloanamnesis )

Nyeri Kepala dirasakan sejak 18 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri kepala

cekot-cekot di seluruh kepala dan dirasakan terus menerus. Nyeri kepala tidak

bertambah berat saat aktivitas tetapi bertambah berat saat batuk. Riwayat kepala

terbentur disangkal. Pasien juga mengeluhkan demam tinggi. Demam dirasakan terus

menerus, turun setelah minum obat dan kemudian demam naik lagi. Pasien juga

mengeluhkan muntah. Muntah terutama pagi hari dan menyemprot. Kejang tidak

didapatkan, pandangan dobel didapatkan, pelo tidak didapatkan, batuk & pilek juga

tidak didapatkan. Pasien juga mengeluhkan nyeri pada gigi, gigi berlubang terutama

di rahang atas. Tidak pernah didapatkan keluar cairan dari telinga, nyeri pada daerah

telinga, pipi, dan dahi.

Pada pasien juga didapatkan riwayat batuk selaama 2 bulan pada awal tahun

2015. Batuk disertai demam sumer-sumer, hilang timbul, dan memberat saat malam.

Dahak warna putih kental, kadang ada garis merah di dahaknya. Selain itu, pasien

saat itu juga mengalami nafsu makan menurun dan berat badan menurun drastis.

Pasien pernah dibiopsi di RS Yakum Purwodadi karena ada pembesaran kelenjar.

1

Hasil biopsi menurut keluarga positif TBC. Kemudian diberikan obat OAT (FDC

1X3 caps) pada bulan maret dan april. Bulan Mei pasien merasa sembuh sehingga

tidak melanjutkan pengobatannya.

Sariawan, maupun diare yang lama disangkal. Pasien tidak memelihara

burung, kucing, atau unggas di rumahnya. Riwayat sex bebas belum ditemukan,

riwayat penggunaan narkoba belum ditemukan. Pasien juga belum pernah melakukan

perjalanan ke luar negri.

13 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien dibawa ke RS swasta di Sidoarjo dan

dirawat dengan nyeri kepala dan bicara tidak nyambung. Pasien dirawat selama 10

hari di sana. Selanjutnya pasien dibawa ke RS swasta di Solo dan 3 hari kemudian

dirujuk ke RS Dr. Moewardi dengan diaagnosa meningoencephalitis.

Saat masuk rumah sakit, pasien bicara tidak nyambung dan kadang mengeluh

nyeri kepala. Demam masih didapatkan, muntah didapatkan.

Pasien adalah penjual kue keliling di Surabaya, tinggal bersama istri dan satu

anaknya di rumah kos.

E. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

Kanak-kanak (balita) : tidak ada riwayat sakit berat atau operasi Riwayat operasi sebelumnya : tidak ada Riwayat sakit jantung : tidak ada Riwayat sakit gula : tidak ada Riwayat batuk lama : ada, awal tahun 2015 Riwayat berobat teratur selama 6 bulan : ada, putus obat setelah bulan II Riwayat penurunan berat badan : ada Riwayat darah tinggi : tidak ada Riwayat trauma kepala : tidak ada

F. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Riwayat penyakit serupa : tidak ada Riwayat hipertensi : tidak ada Riwayat DM : tidak ada Riwayat peny. jantung : tidak ada

G. KEADAAN SOSIAL EKONOMI

2

Penderita bekerja sebagai penjual kue keliling di Surabaya, tinggal bersama dengan istri, dan satu anaknya di rumah kos. Berobat dengan fasilitas BPJS PBI.

H. RIWAYAT KEBIASAAN DAN GIZI Riwayat olah raga : (-) Riwayat merokok : (+) Riwayat minum alkohol : (-) Keadaan gizi : kesan cukup

II. PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS INTERNA

1. Kesan umum : Delirium, gizi kesan kurang2. Tanda vital : tensi : 130/80 mmHg

nadi : 94 kali/menit respirasi : 20 kali/menit suhu : 38,2o C

3. Kepala dan leher : kepala : dalam batas normal (dbn)Leher : Benjolan 2x2 cm, nyeri (-), terfixir, JVP tidak meningkat, bruit (-)

4. Jantung : Inspeksi : iktus cordis tidak tampak Palpasi : iktus cordis tidak kuat angkat Perkusi : kesan batas jantung tidak melebar Auskultasi : BJ I-II reguler

5. Paru : Inspeksi : pengembangan simetris Palpasi : fremitus raba kiri sama dengan kanan Perkusi : sonor/sonor Auskultasi : suara dasar vesikuler (+/+)

Suara tambahan (-/-)6. Abdomen Inspeksi : cembung, vena tidak tampak

Palpasi : supel, hepar dan lien tidak teraba Perkusi : timphani Auskultasi : bising usus (+) normal

B. STATUS PSIKIATRIEmosi : sdeProses berpikir : sdeKecerdasan : daya ingat : sde menghitung : sde

pengertian : sde persamaan : sdePerhatian : sde

3

C. STATUS NEUROLOGIS1. Kesan Umum dan Fungsi Luhur

a. Kepala : dbnb. Kesadaran/GCS : delirium / E2 V4 M4c. Cara berbicara : sded. Fungsi psikosensorik : agnosia sensorik : sde agnosia visual : sdee. Fungsi psikomotorik : sde

2. Tanda Rangsangan Selaput OtakKaku kuduk : (+) Tanda Brudzinski I : (-)Tanda Lasegue: (-)/ (-) Tanda Brudzinski II : (-)Tanda Kernig : (-)/(-) Tanda Brudzinski III : (-)

Tanda Brudzinski IV : (-)3. Kolumna Vertebralis

Kelainan bentuk : (-)Nyeri tekan/ketok lokal : sdeTanda Patrick : (-)Tanda Anti Patrick : (-)Tanda Nafzinger : sdeGerakan vertebrae cervikal : fleksi, ekstensi dan rotasi pasif : tdeGerakan tubuh : membungkuk, ekstensi dan deviasi lateral : tde

4. Saraf Otaka. Nervus I

Kanan KiriAnosmia : sde sdeParosmia : sde sdeHalusinasi : sde sde

b. Nervus IIKanan Kiri

Visus : sde sdeKacamata : (-) (-)Lapang Pandang : sde sdeWarna : sde sdeFunduskopi : papil oedem (-) papil oedem (-)

c. Nervus III, IV, VI4

Kanan KiriCelah mata : simetris simetrisPosisi bola mata : di tengah di tengahGerak bola mata : sde sdePupil : ukuran : 3 mm 3 mm

Bentuk : bulat bulatR. cahaya langsung : (+) (+) R. cahaya tidak langsung : (+) (+)Konvergensi : tdeAkomodasi : tde

d. Nervus VKanan Kiri

Sensorik I : sde sdeSensorik II : sde sdeSensorik III : sde sdeOtot kunyah : sde sdeRefleks masseter : sde sdeRefleks kornea : (+) (+)Sensorik lidah : sde sde

e. Nervus VIISaat diam saat gerak

Kanan kiri kanan kiriOtot dahi : dbn kesan dbnTinggi alis : dbn kesan dbnSudut mata : dbn kesan dbnSudut mulut : dbn kesan dbnLipatan nasolabial : dbn kesan dbnMemejamkan mata: dbnMeringis : kesan dbnSekresi air mata : dbnPengecap lidah : sde

f. Nervus VIIIKanan kiri

Pendengaran : sde sdeHiperakusis : sde sdeVertigo : sdeNistagmus : (-)

5

g. Nervus IX dan Nervus XKanan Kiri

Refleks muntah : (+)Pengecapan : sde sdePosisi uvula : sde

Arkus faring : sde Menelan : sde

Bersuara : sde

Fenomena Vernet Rideau : sde

h. Nervus XI

Kanan KiriBentuk otot : dbn dbnMengangkat bahu : sde sde Berpaling : sde sde

i. Nervus XIIKanan Kiri

Atrofi lidah : (-) (-)Kekuatan : sde sdeGerak spontan : sde sdePosisi diam : sdePosisi dijulurkan : sde

5. Pemeriksaan Sistem Koordinasi EkstremitasKanan Kiri

a. Gerakan abnormal : (-) (-)b. Uji jari-jari tangan : sde sdec. Uji jari hidung : sde sde d. Uji pronasi dan supinasi : sde sde

e. Uji hidung-jari-hidung : sde sde

f. Tapping jari-jari tangan : sde sde

6

g. Uji tumit lutut : sde sde Tapping jari-jari kaki : sde

sde h. Cara berjalan : tdei. Uji Romberg : tde

6. Pemeriksaan Sistem SensorikLengan Tungkai

Kanan Kiri kanan kiria. Rasa eksteroseptif

Rasa nyeri superfisial : sde sde sde sde Rasa suhu : sde sde sde sde Rasa raba ringan : sde sde sde sde

b. Rasa proprioseptif

Rasa getar : sde sde sde sde Rasa tekan : sde sde sde sdeRasa nyeri tekan : sde sde sde sde Rasa gerak dan posisi: sde sde sde sde

c. Rasa kortikal kanan kiriStereognosis : sde sdeBarognosis : sde sde

Pengenalan 2 titik : sde sde

7. Pemeriksaan Sistem Otonoma. Miksi : terpasang DCb. Defekasi : dbnc. Salivasi : dbnd. Sekresi keringat : dbn

8. Pemeriksaan Sistem Motorik dan Refleksa. Ekstremitas superior

Lengan Atas bawah tanganKanan kiri kanan kiri kanan kiri

Pertumbuhan normal normal normal normal normal normalTonus normal normal normal normal normal normal Kekuatan Fleksi lateralisasi (-)

7

Ekstensi lateralisasi (-)Reflek fisiologis Bisep : +2 +2 Trisep : +2 +2

Reflek patologis Hoffman : (-) Tromner : (-)

b. Ekstremitas Inferior Tungkai atas bawah kaki

kanan kiri kanan kiri kanan kiri

Pertumbuhan : normal normal normal normal normal normal

Tonus : normal normal normal normal normal normal

Kekuatan : Fleksi : lateralisasi (-) Ekstensi : lateralisasi (-)Klonus Lutut : (-) Kaki : (-)

c. Refleks kanan kiriRefleks patella : +2 +2Refleks Achilles : +2 +2Reflkes Babinski : (-) (-)Refleks Chaddock : (-) (-)Refleks Openheim : (-) (-)Refleks Gordon : (-) (-)Refleks Schaeffer : (-) (-)Refleks Mendel B : (-) (-)Refleks Rosolimo : (-) (-)Refleks dinding perut : (-) (-)

d. Refleks PrimitifRefleks memegang : (-)Refleks snout : (-)Refleks menghisap : (-)Refleks palmo-mental : (-)

III. PEMERIKSAAN PENUNJANGA. Laboratorium ( tanggal 21-6-2015)

8

Hemoglobin 12,7 g/dl GDS 105 mg/dl

Hematokrit 41 % Ureum 27 mg/dl

RBC 5,41.106 /µL Creatinin 1,0 mg/dl

WBC 8.800 /µL SGOT/SGPT 17/11 U/L

PLT 236.103 /µL Kalium 3,9 mmol/L

Gol.darah A Natrium 137 mmol/L

HbsAg Non Reaktif Chlorida 100 mmol/L

Laboratorium (27/6/15)

Hemoglobin 14,3 g/dl GDS 105 mg/dl

Hematokrit 41 % Ureum 27 mg/dl

RBC 5,69.106 /µL Creatinin 1,0 mg/dl

WBC 12.600 /µL SGOT/SGPT 17/11 U/L

PLT 229.103 /µL Kalium 5,0 mmol/L

Gol.darah A Natrium 130 mmol/L

Chlorida 100 Calsium 1,04 mmol/L

AGD (27/6/15 9:59)

pH 7,518

BE -1,8

pCO2 26,5

pO2 98,0

HCT 48

HCO3 24,2

Total CO2 17,9

9

Saturasi 98,2

Kesimpulan: Alkalosis Respiratorik tidak terkompensasi, Hipoksemia berat, Gangguan Difusi

Pemeriksaan LCS ( tanggal 24 Juni 2015 ) Makroskopis:Warna : KuningKejernihan : JernihBekuan : tidak ditemukanTes Pandy : PositifTes Nonne : PositifProtein total : 152Glukosa : 25Jumlah sel : 220Hitung Jenis PMN: 85Hitung Jenis MN: 15

Mikroskopis direk: Kuman Gram positif coccus, Leukosit 0-1/LPB, Epithel 0-1/LPB, Hasil Kultur 24/8/15

B. Pemeriksaan Penunjang lain

1. CT Scan kepala tanpa kontras (tanggal 13 Juni 2015)- Tampak lesi solid intraaxial supratentorial di lobus parietaliss kanan dengan

batas tegas tapi irreguler ukuran 2,99x3,78x3,29 cm dengan perifokal oedema di sekitrnya

- Midline shifting (-)- Sulci dan gyri tampak normal- System ventrikel dan sisterna tampak normal- Pons, Cerebellum, cerebellopontin angle tak tampak kelainan- Tak tampak kalsifikasi abnormal- Orbita, sinus ethmoidalis, sphenoidalis, dan mastoid bilateral tampak

normal- Craniocerebral space tak tampak kelainan- Calvaria intak

10

Kesan : Lesi solid intraaxial supratentorial di lobus parietalis kanan dengan perifokal oedema di sekitarnya tanpa midline shifting, dapat merupakan massa primer dd metastase dd infeksi

2. EKG jantung ( tanggal 21 Juni 2015 ) : irama sinus 94 x/menit

IV. RESUMEa. Anamnesis

11

Nyeri Kepala Demam Penurunan derajat kesadaran Muntah Nyeri gigi dan gigi berlubang Riwayat Batuk lama, keringat malam hari, penurunan berat badan drastis Riwayat TB kelenjar, terapi OAT FDC 1XIII caps, putus obat bulan II

b. Pemeriksaan Fisik Status interna : TD : 130/80 mmHg RR : 20 x/menit

Nadi : 94 x/menit T : 38,2 °C Status neurologis :

Kesadaran : GCS E2 V4 M4 deliriumFungsi luhur : tdeFungsi sensoris : tdeFungsi motorik : lateralisasi (-)Nervi craniales: tdeRefleks Baatang Otak: IntakMeningeal sign : + kaku kuduk

c. Pemeriksaan Penunjang1. CT scan kepala tanpa kontras : Lesi solid intraaxial supratentorial di

lobus parietalis kanan dengan perifokal oedema di sekitarnya dapat merupakan tanpa midline shifting, massa primer dd metastase dd infeksi

2. Pemeriksaan LCS : Bakteri3. Pemeriksaan Laboratorium: dbn4. EKG jantung : irama sinus 94 x/menit

V. DIAGNOSISDiagnosis neurologisDiagnosis Klinis : penurunan derajat kesadaran, lateralisasi (-), cephalgia,

meningeal sign (+), vomitus, febris

Diagnosis Topis : meningens, encephalon Diagnosis Etiologis: meningoencephalitis bakterial

VI. PENATALAKSANAANUmum : prinsip 6 B

Breathing : menjaga patensi jalan nafas12

Blood : memantau tekanan darah, keseimbangan cairan dan elektrolitBrain : memantau tekanan intra kranialBladder : memantau miksi dan mencegah ISKBowel : memantau nutrisi, mencegah konstipasiBone and Skin : mencegah dekubitus dan kontraktur

Medikamentosa : 1. Head up 300

2. O2 3 liter per menit3. IVFD NaCl 20 tetes / menit4. Inj. Dexamethasone 10 mg/6 jam5. Inj. Metoclopramid 1 amp/8 jam6. Paracetamol 3 x 500 mg

VII. Konsultasi dan Rawat Bersama1. Rehabilitasi Medik (22 Juni 2015)

Akan diberikan fisioterapi : proper bed positioning, alih baring / 2 jam, general pasif ROM exercise

2. Mata (23 Juni 2015)Tidak ditemukan papil oedema

3. Gigi dan Mulut (23 Juni 2015)Akan direncanakan foto panoramic jika KU memungkinkan

4. Interna (27 Juni 2015 8.00)S: NGT kehitamanAssesment: Hematemesis ec stress ulcerTerapi: Inj Omeprazole 1 amp/24 jam

Injeksi Asam tranexamat 1 amp/8 jam Injeksi Vit K 1amp/8 jam

5. Paru (27 Juni 2015 8.00)S: sesak, leukositosis, alkalosis respiratorikAssesment: Klinis HAP late onset

Limfadeenitis TB dlm terapi OAT kat I bln ke II Sepsis dengan masalah gagal nafas tipe I

Terapi: O2 mask sesuai hasil AGD Inj Gentamisin 80 mg/12 jam Inj Ceftriaxone 2 g/24 jam FDC 1X III caps B6 1X1 Lain-lain sesuai TS Neuro

13

Plan: Sputum Mikrobiologi/Gram/Kultur/Resistensi Cek Ur/Cr, GDS, OT/PT Sputum BTA 3X + Kultur BTA Foto Thorax PA ulang jika KU memungkinkan KUVS/2 jam, BC/12 jam AGD ulang besok pagi

14