Tugas Kasus Penyakit Infeksi

Junior Clerksip Ilmu Kesehatan Anak

Pembimbing : dr. Nanan Surya Perdana Sp. A

Anggota kelompok :1. Ramdhan Gautama2. Fransiska Anggreni Sihotang3. Irma Suriani Darwis4. Lutfi Jauhari5. I Komang Adi Swarbhawa6. Lisa Mayanti7. Nur Hayati8. Virly Effendi9. Tikha Devira Pasenggo

ANAMNESEAnamnesa didapatkan Ibu kandung pasien (alloanamnesis)

1. Identitas Pasien:Nama : An. RUmur : 5 tahun 10 bulanJenis Kelamin : PerempuanAlamat : Sei KunjangAnak ke : 2 dari 2 bersaudaraPendidikan : Belum sekolah

Identitas Orang Tua : Nama Ayah : Tn. MUmur : 40 tahunPekerjaan : SwastaPendidikan terakhir ayah : SMPAyah perkawinan ke : 1Riwayat kesehatan ayah : Sehat

Nama Ibu : Ny. RUmur : 40 thPekerjaan : IRTPendidikan terakhir ibu : SMAIbu perkawinan ke : 1Riwayat kesehatan ibu : Sehat

2. Keluhan UtamaDemam.

3. Riwayat Penyakit SekarangSejak 4 hari sebelum MRS anak mengalami demam. Demam mendadak tinggi dan mencapai suhu 390C. Demam reda dengan pemberian Paracetamol, setelah itu suhu kembali naik. Sebelum MRS anak dibawa ke dokter dan diberi penurun panas. Demam hari keempat, anak dibawa ke Puskesmas karena masih demam. Di Puskesmas dilakukan pemeriksaan darah dan anak kemudian dirujuk ke RS.

Demam disertai dengan sakit kepala, sakit perut dan sakit tenggorokan. Selama demam anak tidak nafsu makan dan tidak mau minum. Anak juga mengalami muntah setelah makan. BAB warna hitam lengket setelah 2 hari dirawat di RS, sebelumnya pasien tidak

BAB selama ± 1 minggu. Timbul bintik-bintik kecil berwarna merah di kedua kaki setelah 2 hari dirawat di RS. BAK sempat berwarna seperti teh 2 hari pertama di RS.

4. Riwayat Penyakit Dahulu- Tiga minggu SMRS pasien menderita varicella.

5. Riwayat Penyakit Keluarga- Kakak MRS tanggal 17 April 2010 karena DBD.

6. Pertumbuhan dan Perkembangan Anak :- BB lahir : 2800 gr - Tersenyum : ibu lupa - Berdiri : 9 bulan - PB lahir : 48 cm - Miring : 4 bulan - Berjalan : 1 tahun- BB sekarang : 15 kg - Tengkurap : 6 bulan - Masuk TK : 5 tahun- PB sekarang : 121cm - Duduk : ibu lupa - Masuk SD : belum sekolah- Gigi keluar : 9 bulan - Merangkak : ibu lupa

7. Makan Minum Anak

ASI : diberikan dari 0 bulan dihentikan 2 bulan alasan karena produksi

ASI kurang

Susu sapi/buatan : diberikan sejak umur 2 bulan.

Tim saring : diberikan sejak umur 3-9 bulan.

Makan padat : nasi dengan lauk ikan dan sayur, 3 kali sehari.

8. Pemeliharaan Prenatal

Pemeliharaan Prenatal : Bidan Lahir di : Puskesmas

Penyakit kehamilan : - Ditolong : Bidan

Obat-obatan yang diminum : - Dalam kandungan : 9 bulan

Riwayat kelahiran : BB = 2,8 kg dan PB = 48 cm

Jenis Partus : Spontan pervaginam

Keluarga Berencana : Ya

Memakai sistem : Pil

Sikap dan Kepercayaan : Baik

Riwayat Imunisasi Anak : Lengkap

9. Riwayat Sosial EkonomiPasien sekeluarga tinggal di Sei Kunjang. Berupa rumah kontrakan, dinding dan lantai dari papan. Rumah memiliki kolong dengan sampah berserakan yang selalu tergenang air. Sumber air berasal dari PDAM dan ditampung di dalam sebuah drum. Penerangan berasal dari listrik (PLN).

PEMERIKSAAN FISIKAntropometri

Berat badan : 15 kg

Tinggi badan : 106 cm

Status gizi : Gizi kurang menurut kurva CDC BMI/umur

Lingkar kepala : 50 cm (mesocephali menurut kurva Nellhaus)

Kesan Umum

Kesadaran : composmentis

Kesan sakit : sakit sedang

Tanda vital

Tekanan darah : 100/60 mmHg

Nadi : 94 kali/menit, reguler, isi cukup, kuat angkat

Frekuensi napas : 42/ menit, reguler, thorakoabdominal

Suhu badan : 36,7 oC aksiler

Kepala

Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), pupil isokor Ka=Ki

Hidung : sekret (-)

Mulut : normal

Leher : pembesaran kelenjar (-)

Kulit : turgor normal, tes Rumple Leed (+) pada tangan kiri

Dada

Inspeksi : bentuk dan pergerakan simetris, retraksi (-) Palpasi : thrill (-) Perkusi : sonor Auskultasi : suara nafas vesikuler diseluruh lapangan paru, wheezing (-), ronki (-)

Jantung

Inspeksi : ictus cordis terlihat Palpasi : ictus cordis teraba pada ICS 4 linea midclavicularis sinistra Perkusi : tidak dilakukan Auskultasi : S1 S2 tunggal reguler, bising jantung (-)

Abdomen :

Inpeksi : datar Palpasi : soefl, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan (-) Perkusi : timpani pada 4 kuadran Auskultasi : bising usus (+)

Ekstremitas

Akral hangat, edema (-), petekie (+) pada regio pedis kanan dan kiri

Neurologi

Tanda rangsang meningeal : kaku kuduk (-), Kernig sign (-), Brudzinsky I (-), Brudzinsky II (-)

Refleks Babinski (-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM

5/05 5/05 6/05 6/05 7/05 7/05

WBC (THSD/cu mm)

ERC (MILL/cu mm)

HGB (grams/dl)

HCT (%)

PLT (THSD/cu mm)

LED (mm/jam)

RESUMEKeluhan Utama : Demam

Anamnesa : Riwayat Penyakit Sekarang : Demam sejak 4 hari SMRS. Demam naik mendadak, turun dengan pemberian Parasetamol. Nyeri kepala (+), nyeri tenggorokan (+), nyeri perut (+), melena (+), petechieae (+).

Riwayat Penyakit Dahulu : Varicella sejak 3 minggu SMRS.

Riwayat Penyakit Keluarga : Kakak pasien dirawat 3 minggu yll di RS karena DBD.

Pemeriksaan Fisik :

Antropometri BB : 15 kg, TB : 121 cm, status gizi : gizi kurang menurut kurva CDC BMI/umur, lingkar kepala mesocephali.

Keadaan umum compos mentis, sakit sedang.

Tanda vital RR : 42 kali/menit, suhu : 36,7oC, nadi : 96 kali/menit (reguler, kuat angkat), tek darah 100/60 mmHg.

Kepala dan leher dbn.

Thoraks dbn.

Abdomen dbn.

Neurologi dbn.

Ekstremitas edema (-), petechieae (+) pada regio pedis D et S, tes Rumple-Leed (+) di lengan kiri.

DIAGNOSA KERJA : Demam berdarah

DIAGNOSA BANDING : Demam Chikungunya.

USULAN PEMERIKSAAN : EEG, CT scan kepala, pemeriksaan laboratorium (DL dan urin)

USULAN PENATALAKSANAAN : - Pasang ventilator

- Pasang kateter

- Antikejang : diazepam rectal 0,4-0,6 mg/KgBB/hari

- Observasi kejang dan tingkat kesadaran

- Maintenance cairan

- Antipiretik : parasetamol