LAPORAN TUTORIAL

BLOK 5 MINGGU KE-2

UROGENITAL

KELOMPOK B-12

Drs. Almurdi., M.Kes

Ketua : Ami Tri Nursasmi 0910312126

Sekretaris 1 : Rohani 0910313262

Sekretaris 2 : Metha Arsilita H 0910313245

Anggota:

1. Mareza Dwithania 0910311012

2. Amylia Febriyanti 0910312041

3. Alania Rosari 0910312070

4. Faraznasia Benny 0910312098

5. Hengky Fandri 0910313208

6. Anggy Afriani 0910313232

MEDICAL EDUCATION UNIT

MEDICAL FACULTY

ANDALAS UNIVERSITY

2010

MODUL 2

SKENARIO 2 : NEFRI NGOMPOL

Nefri, seorang mahasiswa tahun satu di FK sedang membaca buku teks

tentang fungsi ginjal. Sebelumnya Nefri belum tahu tahapan proses pembentukan

urin seperti filtrasi, reabsorpsi, dan sekresi, tapi sekarang dia sudah mengerti

bagaimana peran nefron sebagai unit fungsional ginjal. Nefri jadi ingat

kebiasaanya yang masih ngompol sampai kelas 1 SD. “kenapa aku bisa begiut

ya?”tanya Nefri dalam hati.

Tiba – tiba adik Nefri yang berumur 12 tahun berteriak memanggil Nefri

ketika keluar dari kamar mandi, karena melihat warna urinnya kuning pekat. Nefri

menenangkan dan menjelaskan bahwa itu karena kemaren adiknya itu

mengkonsumsi vitamin C dan B kompleks. Adik Nefri juga bertanya kenapa dia

jadi sering BAK kalau berada di ruangan yang berAC apalagi kalau sedang ujian.

“Bagaimana sebenarnya proses pengeluaran urin itu Kak?”tanya adik Nefri.

Beberapa hari yang lalu Ibu Nefri juga mengalami sakit pinggang dan urinnya

tidak lancar keluar sesudah makan jengkol. Bagaimana anda menjelaskan apa

yang dialami oleh Adik Nefri dan ibunya?

I. TERMINOLOGI

a)Filtrasi : penyaringan urin yang terdiri dari cairan yang hampir

bebas protein dari kapiler glomerulus ke kapsula

Bowman sehingga konsentrasinya pada filtrat glomerulus

dalam kapsula Bowman sama dengan di dalam plasma,

lintasan melalui saringan atau melalui bahan yang

mencegah masuknya molekul tertentu, proses

penyerapan yang ditentukan dengan adanya kecepatan

filtrasi dan konsentrasi plasma.

b)Reabsorpsi : proses yang nantinya akan melewati sel epitel tubulus ke

cairan interstisial dan setelah ke cairan interstisial akan

menuju ke kapiler peritubulus melalui ultra filtrasi,

proses mereabsorpsi kembali zat-zat yang masih

dibutuhkan oleh tubuh, tindakan atau proses

mengabsorpsi kembali; menyerap kembali; seperti

absorpsi selektif yang dilakukan di ginjal terhadap zat-

zat yang telah disekresi ke dalam tubulus ginjal dan

kembalinya zat-zat itu ke dalam sirkulasi darah.

c)Urine : cairan yang disekresikan oleh ginjal,dilewatkan melalui

ureter,disimpan dalam kandung kemih,dan dikeluarkan

melalui uretra.

d)Sekresi : proses dimana cairan lain saat reabsorpsi dikeluarkan

dari darah ke dalam lumen tubulus.

e)Nefron : unit struktural dan fungsional ginjal, berjumlah kira-kira

1 juta parenkim ginjal, masing-masing dapat membentuk

ginjal, unit dari ginjal yang memiliki fungsi penting yaitu

filtrasi, reabsorpsi dan sekresi.

II. IDENTIFIKASI MASALAH

1.Jelaskan fungsi – fungsi bagian ginjal dan peran nefron sebagai unit

fungsional ginjal!

2.Bagaimana proses pembentukan urin baik secara fisik dan biokimia?

3.Bagaimana komposisi, sifat fisis, ciri – ciri urin normal, dan apa saja faktor

– faktor yang menyebabkan urin berwarna?

4.Apa yang menyebabkan Nefri ngompol?

5.Apa yang menyebabkan adik Nefri sering BAK kalau sedang berada di

ruangan berAC?

6.Apa saja faktor – faktor yang mempengaruhi frekuensi BAK?

7.Bagaimana proses pengeluaran urin?

8.Apa pengaruh jengkol terhadap urin dan mengapa ibu Nefri mengalami

sakit pinggang?

III. ANALISIS MASALAH

1. Fungsi bagian – bagian ginjal:

Filtrasi : glomerulus

Reabsorpsi : tubulus proksimal dan tubulus distal

Sekresi : tubulus distal dan tubulus koligentes

Nefron sebagai unit fungsional ginjal:

Ginjal terdiri dari 1 juta nefron yang disatukan satu sama lain oleh

jaringan ikat. Satuan fungsional adalah satuan terkecil di dalam suatu

organ yang mampu melaksanakan semua fungsi organ tersebut. Fungsi

primer ginjal adalah untuk menghasilkan urin, nefron adalah satuan

terkecil yang mampu membentuk urin.

Susunan nefron di ginjal membentuk 2 daerah khusus yaitu korteks dan

medula. Setiap nefron terdiri dari komponen vaskuler dan komponen

tubulus.

Komponen vaskuler:

a.        Arteriol aferen

b.        Glomerulus

c.        Arteriol eferen

d.        Kapiler peritubulus

Komponen tubulus:

a.        Kapsula bowman

b.        Tubulus proximal

c.        Lengkung henle

d.        Tubulus distal

e.        Tubulus koligentes

2. Proses pembentukan urin:

Terdapat 3 proses dasar Ginjal, yaitu :

Filtrasi

Reabsorpsi

Sekresi

Ketiga proses dasar di atas berperan di dalam pembentukan urin.

1. Filtrasi

Filtrasi di dalam ginjal terjadi di dalam Glomerulus, sehingga disebut

Filtrasi Glomerulus. Filtrasi Glomerulus merupakan langkah pertama di

dalam pembentukan Urin pada manusia. Membran Glomerulus seratus kali

lipat lebih permeabel daripada kapiler-kapiler di tempat lain. Tekanan

darah kapiler glomerulus adalah gaya pendorong utama yang berperan

untuk menginduksi filtrasi glomerulus.

Mekanisme kerja Filtrasi Glomerulus :

Pada saat darah mengalir melalui glomerulus, terjadi filtrasi plasma bebas-

protein menembus kapiler glomerulus kedalam kapsul Bowman. Cairan

yang difiltrasi dari glomerulus ke dalam kapsul Bowman harus melewati 3

lapisan yang membentuk me

mbran glomerulus :

Dinding kapiler Glomerulus

Lapisan gelatinosa aseluler = Membran basal ( basement membrane ).

Lapisan dalam kapsul Bowman.

Secara kolektif, ketiga lapisan ini berfungsi sebagai saringan molekul

halus yang menahan sel darah merah dan protein plasma, tetapi

melewatkan H2O dan zat terlarut lain yg memiliki ukuran molekul lebih

kecil. Melalui Filtrasi Glomerulus, setiap hari terbentuk rata-rata 180 liter (

sekitar 47,5 galon ) filtrat glomerulus. Pada saat filtrat mengalir melalui

tubulus, zat-zat yang bermanfaat bagi tubuh dikembalikan ke plasma

kapiler peritubulus. Perpindahan bahan bahan yang bersifat selektif dari

bagian dalam tubulus ( lumen tubulus ) ke dalam darah ini disebut

reabsorpsi tubulus.

2. Reabsorpsi

Reabsorpsi ini terjadi di tubulus, reabsorpsi tubulus bersifat sangat

selektif, bervariasi, dan sangat luar biasa. Zat-zat yang direabsorpsi tidak

keluar dari tubuh melalui urin, tetapi diangkut oleh kapiler peritubulus ke

sistem vena dan kemudian ke jantung untuk kembali diedarkan. Dari 180

liter plasma yang difiltrasi setiap hari, rata-rata 178,5 liter diserap kembali

dengan 1,5 liter sisanya terus mengalir ke pelvis ginjal untuk dikeluarkan

sebagai urin. Semua konstituen plasma, kecuali protein, secara

nondiskriminatif difiltrasi bersama-sama melintasi kapiler glomerulus.

Mekanisme Reabsorpsi Tubulus :

Reabsorpsi tubulus melibatkan transportasi Transepitel.

Ada 5 langkah yang terjadi didalam reabsorpsi tubulus transepitel,

yaitu :

1. Bahan-bahan yang akan direabsorpsi kecuali H2O harus meninggalkan

cairan tubulus dengan melintasi membran luminal sel tubulus.

2. Bahan tersebut harus berjalan melewati sitosol dari satu sisi sel tubulus

ke sisi lainnya.

3. Bahan tersebut harus menyeberangi membran basolateral sel tubulus

untuk masuk ke cairan interstisium.

4. Bahan tersebut harus berdifusi melintasi cairan intertisium.

5. Bahan tersebut harus menembus dinding kapiler untuk masuk ke plasma

darah.

Terdapat 2 jenis reabsorpsi tubulus yaitu :

Reabsorpsi Aktif : memerlukan energi.

Reabsorpsi Pasif : Tidak memerlukan energi.

Secara umum, zat-zat yang perlu disimpan oleh tubuh akan secara selektif

direabsorpsi, sedangkan zat-zat yang tidak dibutuhkan dan perlu

dieliminasi akan tetap berada didalam urin.

3. Sekresi.

Sekresi tubulus, mengacu pada perpindahan selektif zat-zat dari darah

kapiler peritubulus ke dalam lumen tubulus, merupakan rute kedua bagi

zat dari darah untuk masuk kedalam tubulus ginjal. Proses sekresi

terpenting adalah sekresi H+, K+, dan ion-ion organik. Sekresi tubulus

dapat dipandang sebagai mekanisme tambahan yang meningkatkan

eliminasi zat-zat tersebut dari tubuh. Semua zat yang masuk ke cairan

tubulus, baik melalui fitrasi glomerulus maupun sekresi tubulus dan tidak

direabsorpsi akan dieliminasi dalam urin

Mekanisme Kerja sekresi Tubulus :

Sekresi tubulus melibatkan transportasi transepitel seperti yang dilakukan

reabsorpsi tubulus, tetapi langkah-langkahnya berlawanan arah. Seperti

reabsorpsi, sekresi tubulus dapat aktif atau pasif. Bahan yang paling

penting yang disekresikan oleh tubulus adalah ion hidrogen (H+), ion

kalium (K+), serta anion dan kation organik, yang banyak diantaranya

adalah senyawa senyawa yang asing bagi tubuh .

· Sekresi Ion Hidrogen

Sekresi hidrogen ginjal sangatlah penting dalam pengaturan keseimbangan

asam-basa tubuh.

· Sekresi ion Kalium

Ion kalium adalah contoh zat yang secara selektif berpindah dengan arah

berlawanan di berbagai bagian tubulus; zat ini secara aktif direabsorpsi di

tubulusproksimal dan secara aktif disekresi di tubulus distal dan

pengumpul.

· Sekresi anion dan kation Organik

Tubulus proksimal mengandung dua jenis pembawa sekretorik yang

terpisah, satu untuk sekresi anion organik dan suatu sistem terpisah untuk

sekresi kation organik.

3. Komposisi urin yaitu:

1) Urine terdiri dari 95 % air

2) Zat-zat buangan nitrogen meliputi urea dan dari deaminasi protein,

asam urat dari katabolisme asam nukleat dan kreatinin dari proses

penguraian keratin fosfat dalam jaringan otot

3) Asam hipurat adalah produk sampingan pencernaan sayur dan buah

4) Badan keton yang dihasilkan dalam metabolisme lemak adalah

konstituen normal dalam jumlah kecil

5) Elektrolit meliputi ion natrium, klor, kalium ammonium, sulfat, fosfat,

kalsium, dan magnesium

6) Hormon dan berbagai jenis toksin dan benda asing, pigmen, vitamin,

serta enzim

7) Konstituen abnormal yang meliputi albumin, glukosa, sel darah merah,

dan lain-lain

Sifat fisis dari urin:

- Warna : urin encer berwarna kuning pucat dan jernih.

- Bau : khas dan berbau amonia jika didiamkan.

- Asiditas/alkalinitas : pH 4,8-7,5. Biasanya 6,4.

- Berat jenis urin : antara 1001-1035, tergantung pada konsentrasi urin.

Ciri – ciri urin normal:

Terdapatnya kandungan air, urea, ammonia, garam mineral, zat warna

empedu, vitamin, obat-obatan, dan hormon.

Faktor yang menyebabkan urin berwarna:

Warna urin kuning gelap merupakan tanda tubuh kekurangan air. Warna urin

yang terlalu bening disebabkan oleh terlalu banyak minum air atau sedang

mengonsumsi obat diuretik.

4. Penyebab nefri mengompol:

sfingter uretra eksternanya belum terlatih untuk menahan BAK.

5. Penyebab adik Nefri sering BAK kalau sedang berada di ruangan

berAC:

Sebagian dari tubuh tersusun atas air. Pada cuaca dingin tubuh menjadi

sedikit sulit dalam berkeringat, karena selain pori-pori kulit mengecil juga

fungsi dasar dari keringat itu sendiri menstabilkan suhu tubuh saat meningkat,

sehingga cairan tubuh yang sudah tidak digunakan lagi itu seharusnya

dikeluarkan melalui keringat dan pernapasan, akan lebih banyak keluar

melalui urin.

6. Faktor yang mempengaruhi frekuensi BAK:

Konsumsi air putih 

 

7. Proses pengeluaran urin sama dengan nomor 2.

8. pengaruh jengkol terhadap urin dan penyebab Ibu Nefri mengalami

sakit pinggang:

Jengkol mengandung asam jengkolat yaitu suatu asam amino yang

mengandung belerang yang diisolasi dari biji jengkol. Tergantung dari

kerentanan seseorang terhadap asam jengkol, timbul 5-12 jam, paling cepat 2

jam, paling lama 36 jam. Di tubulus ginjal mengalami pemekatan dan

akhirnya terbentuk kristal.

Gejala: serangan kolik waktu berkemih dan volume air kemih berkurang.

IV. SKEMA

V. LEARNING OBJECTIVE

Mahasiswa mampu menjelaskan:

1. Proses pembentukan urin

 Dalam proses pembentukan urin, prinsipnya terjadi beberapa proses sebagai

berikut.

Ada zat yang tidak bisa melalui kapiler glomerulus sehingga tidak mengalami

filtrasi, misalnya protein.

Ada zat yang bisa melewati kapiler glomerulus namun ketika di tubulus

proksimal seluruh zat tersebut direabsorpsi semua, misalnya glukosa.

URINEURINE

Ada zat yang dapat melewati kapiler glomerulus, tidak direabsorpsi di tubulus

proksimal tapi mengalami penambahan zat, misalnya.ion-ion, asam –basa.

Ada zat yang melewati kapiler glomerulus, namun tidak mengalami reabsorpsi

di tubulus, hanya diekskresikan, misalnya kratinin, asam urat,dan lain – lain.

1. Di kapiler glomerulus

Di kapiler glomerulus terjadi proses filtrasi. Membran kapiler glomerulus ini

dilapisi oleh tiga lapis sel yang membentuk sawar terhadap filtrasi protein

plasma, yaitu :

Endothelium kapiler mempunyai ribuan lubang kecil yang disebut

fenestra, sel endotel ini kaya akan muatan negatif tertentu yang

menghambat aliran protein plasma.

Membran dasar yang mengelilingi endotel, terdiri dari jalinan serabut

kolagen dan proteoglikan (bersifat muatan negatif), punya suatu ruangan

besar yang dapat menyaring sejumlah besar air dan zat terlarut yang kecil.

Sel-sel epitel yang membatasi permukaan luar glomerulus. Tidak kontinu,

tapi mempunyai tonjolan-tonjolan seperti kaki (podosit) yang mengelilingi

permukaan luar kapiler.

Molekul besar yang bermuatan negatif  lebih sukar difiltrasi dibandingkan dengan

molekul bermuatan positif dengan ukuran sama karena adanya muatan negatif

yang berasal dari proteoglikan yang terdapat pada membran basalis dinding

kapiler glomerulus.

Pada filtrasi, terdapat daya normal mendorong dan melawan filtrasi glomerulus.

Daya yang mendorong filtrasi :

Tekanan hidrostatik kapiler glomerulus (60 mmHg) : tekanan yang

mendorong cairan dan zat-zat terlarutnya melewati pori-pori ke dalam

cairan interstitial.

Tekanan osmotik koloid kapsula bowman (0 mmHg)

 Daya yang melawan filtrasi

Tekanan hidrostatik kapsula bowman (18 mmHg)

Tekanan osmotik koloid kapiler glomerulus (32  mmHg): tekanan ini

disebabkan oleh protein plasma yang tidak dapat melalui kapiler

glomerulus. Tekanan ini mencegah hilangnya volume cairan yang

bermakna dari darah ke dalam cairan intrerstitial. 

Ginjal mempunyai mekanisme yang mempertahankan aliran darah ginjal dan GFR

(glomerulus filtration rate) agar relatif  pada tekanan arteri 80-170 mmHg yang

dusebut dengan autoregulasi. 

Autoregulasi GFR

Melalui mekanisme umpan balik tubuloglomerular

Ada dua komponen untuk mengontrol GFR :

Mekanisme umpan balik arteriol aferen

Mekanjsme umpan balik arteriol eferen

Apabila terjadi penurunan GFR akibat konstriksi arteriol aferen, maka akan terjadi

perlambatan laju aliran di dalam ansa henle sehingga reabsorpsi Na dan Cl di ansa

henle meningkat tetapi Na dan Cl di macula densa menurun sehingga timbul

sinyal-sinyal macula densa dan menimbulkan efek seperti terjadinya penurunan

tahanan arteriol aferen sehingga tekanan hidrostatik kapiler glomerulus meningkat

dan GFR normal kembali. Peningkatan pelepasan renin dari sel-sel

jukstaglomerular pada arteriol aferen dan eferen.

Autoregulasi darah

Gunanya untuk memepertahankan pengiriman O2 dan bahan nutirsi lain pada

kadar normal, mempertahankan GFR agar relatif  konstan, serta kontrol yang tepat

terhadap ekskresi air dan zat terlarut oleh ginjal.

Autoregulasi miogenik

Kemampuan setiap pembuluh darah untuk menahan regangan yang terjadi selama

kenaikan tekanan arteri.

2. Di Tubulus proksimal

Di tubulus proksimal terjadi proses reabsorpsi .

Prinsipnya :

Reabsorpsi di tubulus proksimal bersifat sangat selektif dan secara

kuantitatif besar.

Sel tubulus proksimal memiliki banyak brush border yang memiliki

protein pengikat pada sisi lumen.

Pada pertengahan pertama tubulus proksimal natrium direabsorpsi dengan

cara ko-transpor  bersama dengan glukosa ,asam amino, dan zat terlarut

lainnya. Pada pertengahan kedua dari tubulus proksimal, natrium

direabsorpsi bersama dengan ion klorida karena konsentrasi klorida tinggi.

Permeabilitas air  di tubulus proksimal sangat besar sehingga reabsorpsi

air dapat mengimbangi reabsorpsi natrium.

Proses transpor zat-zat di tubulus proksimal dilakukan melalui sebagai

berikut.

Transport aktif primer : transport aktif yang terjadi karena adanya

usaha untuk melawan gradien elektrokimia, butuh energi, diikat oleh

protein pengikat.

Transpor aktif sekunder : transport aktif yang terjadi karena adanya

usaha untuk melawan gradien konsentrasi, mendapat energi dari

transport aktif primer yang melawan gradien konsentrasi oleh pompa

natrium kalium ATPase aktif primer di membran basolateral. (itu

sebabnya disebut transport aktif sekunder)

Difusi terfasilitasi : Difusi yang membutuhkan interaksi dengan suatu

protein pembawa dimana protein pembawa ini hanya membantu

lewatnya molekul melalui membran dengan mengikat molekul/ion

tersebut secara kimia, tidak memberikan energi.

Zat-zat yang direabsorpsi

1. Natrium

Natrium masuk melalui membran luminal ke dalam sel dengan cara difusi

terfasilitasi mengikuti gradien elektrokimia yang terbentuk oleh pompa natrium-

kalium ATPase pada sisi basolateral membran.

Natrium ditranspor melalui membran basolateral melawan garadien elektrokimia

yang ditimbulkan oleh pompa natrium-kalium ATPase (transpor aktif primer).

Natrium,air, dan zat-zat lain direabsorpsi dari cairan interstitial ke dalam kapiler

peritubulus dengan cara ultrafiltrasi.

2. Glukosa dan asam amino

Glukosa dan asam amino ditranspor dari lumen tubulus proksimal ke sel-sel epitel

tubulus melalui transport aktif sekunder ,glukosa dan asam amino bersamaan 

masuknya dengan  natrium dan air ke sel epitel tubulus. Dari epitel tubulus

proksimal melalui membrane basolateral menuju cairan interstitial, glukosa dan

asam amino ditranspor dengan cara difusi terfasilitasi.

3. Air

Reabsorpsi air secara pasif melalui proses osmosis terutama menyertai reabsorpsi

natrium. Tubulus proksimal sangat permeabel terhadap air dan reabsorpsi air

terjadi begitu cepat sehingga hanya terdapat gradien konsentrasi yang kecil untuk

zat terlarut yang melewati membran tubulus.

4. Klorida, ureum, dan zat-zat terlarut lainnya.

Ion klorida ditranspor bersama dengan ion natrium karena adanya potensial listrik.

Reabsorpsi klorida berdifusi secara pasif melalui jalur paraseluler (tautan erat

dan ruang interseluler). Reabsorpsi ion klorida timbul karena terjadinya gradien

konsentrasi klorida ketika air direabsorpsi dari tubulus dengan cara osmosis

sehingga mengkonsentrasikan ion klorida di lumen tubulus. Selain itu, ion klorida

juga ditranspor melaui transport aktif sekunder yang melibatkan ko-transpor

natrium melalui membrane basolateral.

Ureum direabsorpsi secara pasif dengan jumlah sedikit dari ion klorida di tubulus

proksimal.

Kalium direabsorpsi sebanyak 65%.

Kreatinin tidak direabsorpsi di tubulus proksimal karena ukuran molekulnya

lebih besar dari ureum dan ureum tidak permeabel terhadap dinding tubulus

proksimal.

3. Di ansa henle

Prinsip : segmen tipis (desenden dan asenden) tidak memiliki brush border,

sedikit mitokondria, dan tingkat aktivitas metabolik yang rendah.

a. Bagian desenden segmen tipis

Sangat permeabel terhadap air dan sedikit permeabel pada zat terlarut, termasuk

ureum dan natrium.

Sebagian kalium bergerak ke dalam filtrate di ansa henle segmen tipis desenden,

dan dimbangi dengan pergerakan kalium keluar ansa dan masuk ke dalam duktus

kolektivus medular.

b. Segmen tipis asenden

Sangat permeabel terhadap natrium tetapi tidak terhadap air.

c. Segmen tebal asenden

Sel pada ansa henle ini ukurannya sangat besar, banyak mitokondria yang

menghasilkan energi untuk transport aktif primer ion natrium.

Suatu komponen penting dari reabsorpsi zat terlarut dalam lengkung asenden tebal

adalah pompa natrium-kalium ATPase untuk mempertahankan konsentrasi

natrium intrasel yang rendah pada membrane basolateral sel epitel.

Pada lengkung asenden tebal, pergerakan natrium melewati membrane luminal

terutama diperantarai oleh ko-transporter 1-natrium,2-klorida, 1- kalium. Karena

ion kalium dapat kembali memasuki tubulus .. Efeknya pemindahan 1 ion natrium

dan dua ion klorida sehingga lumen tubulus menjadi lebih positif. Transporter ini

diinhibisi oleh oleh diuretik furosemid dan memiliki domain transmembran

multipel.

4. Tubulus distal

Mereabsorpsi 5% yang lain dari natrium yang difiltrasi melalui ko-transpor

natrium klorida. Pompa natrium-kalium ATPase mentranspor natrium keluar dari

sel melalui membrane basolateral.

5. Tubulus distal bagian akhir dan tubulus koligentes kortikalis

Separuh bagian kedua dari tubulus distal dan tubulus koligentes kortikalis

memiliki dua tipr sel yang berbeda.

Sel principal : natrium memasuki sel ini melalui kanal natrium epitel,

meninggalkan lumen yang menjadi bermuatan negatif. Muatan negatif ini

mendorong pergerakan paraseluler klorida. Kanal epitel natrium terdiri dari

tiga subunit homolog dan diinhibisi oleh diuretik amilorid. Mendorong

sekresi kalium di sel principal dengan memompa kalium ke dalam sel

permukaan basolateral.

Sel interkalatus : sel ini tidak memiliki natrium-kalium ATPase, tetapi

memilki H+ATPase yang membentuk gradien ion hidrogen dan sumber

energi. Ion hidrogen kemudian disekresikan ke dalam lumen tubulus, dan

untuk setiap ion hidrogen yang disekresikan, tersedia satu buah ion

bikarbonat untuk direabsorpsi melewati membrane basolateral.

Permeabilitas tubulus distal bagian akhir dan duktus koligentes kortikalis terhadap

air dikontrol oleh ADH.

6. Duktus koligentes medulla

Duktus koligentes bagian medulla mereabsorpsi kurang dari 10 persen air dan

natrium yang difiltrasi.

Ciri-ciri khusus segmen tubulus ini :

1).permeabilitas duktus koligentes bagian medulla terhadap air dikontrol oleh

kadar ADH.

2) bersifat permeabel terhadap ureum. Ureum ini berfungsi membantu

meningkatkan osmolalitas daerah ginjal ini dan berperan pada seluruh

kemampuan ginjal untuk membentuk urin yang pekat.

3) mampu menyekresikan ion hydrogen melawan gradien konsentrasi yang besar.

2. Komposisi urin

Urin mengandung sekitar 95% air. Komposisi lain dalam urin normal adalah

bagian padat yang terkandung di dalam air. Ini dapat dibedakan beradasarkan

ukuran ataupun keelektrolitanya, diantaranya adalah :

Molekul Organik : Memiliki sifat non elektrolit dimana memiliki ukaran yang

relatif besar, didalam urin terkandung : Urea CON2H4 atau (NH2)2CO,

Kreatin, Asam Urat C5H4N4O3, dan subtansi lainya seperti hormon.

Ion : Sodium (Na+), Potassium (K+), Chloride (Cl-), Magnesium (Mg2+,

Calcium (Ca2+). Dalam jumlah kecil : Ammonium (NH4+), Sulphates (SO4

2-),

Phosphates (H2PO4-, HPO4

2-, PO43-).

Warna : Normal urine berwarna kekuning-kuningan. Obat-obatan dapat

mengubah warna urine seperti orange gelap. Warna urine merah, kuning,

coklat merupakan indikasi adanya penyakit

Bau : Normal urine berbau aromatik yang memusingkan. Bau yang merupakan

indikasi adanya masalah seperti infeksi atau mencerna obat-obatan tertentu.

Berat jenis : berat atau derajat konsentrasi bahan (zat) dibandingkan dengan

suatu volume yang sama dari yang lain seperti air yang disuling sebagai

standar. Berat jenis air suling adalah 1, 009 ml. Normal berat jenis : 1010 –

1025.

Kejernihan : Normal urine terang dan transparan. Urine dapat menjadi keruh

karena ada mukus atau pus.

pH : Normal pH urine sedikit asam (4,5 - 7,5). Urine yang telah melewati

temperatur ruangan untuk beberapa jam dapat menjadi alkali karena aktifitas

bakteri. Vegetarian urinennya sedikit alkali.

3. Pengaturan osmolalitas

Pengaturan keseimbangan cairan perlu memperhatikan 2 (dua) parameter

penting, yaitu: volume cairan ekstrasel dan osmolaritas cairan ekstrasel. Ginjal

mengontrol volume cairan ekstrasel dengan mempertahankan keseimbangan

garam dan mengontrol osmolaritas cairan ekstrasel dengan mempertahankan

keseimbangan cairan. Ginjal mempertahankan keseimbangan ini dengan mengatur

keluaran garam dan air dalam urin sesuai kebutuhan untuk mengkompensasi

asupan dan kehilangan abnormal dari air dan garam tersebut.

1. Pengaturan volume cairan ekstrasel

Penurunan volume cairan ekstrasel menyebabkan penurunan tekanan darah

arteri dengan menurunkan volume plasma. Sebaliknya, peningkatan

volume cairan ekstrasel dapat menyebabkan peningkatan tekanan darah

arteri dengan memperbanyak volume plasma. Pengontrolan volume cairan

ekstrasel penting untuk pengaturan tekanan darah jangka panjang.

Pengaturan volume cairan ekstrasel dapat dilakukan dengan cara sebagai

berikut:

a. Mempertahankan keseimbangan asupan dan keluaran (intake & output)

air

Untuk mempertahankan volume cairan tubuh kurang lebih tetap, maka

harus ada keseimbangan antara air yang ke luar dan yang masuk ke

dalam tubuh. Hal ini terjadi karena adanya pertukaran cairan antar

kompartmen dan antara tubuh dengan lingkungan luarnya. Water

turnover dibagi dalam:

1. External fluid exchange, pertukaran antara tubuh dengan lingkungan luar.

Pemasukan air melalui makanan dan minuman

2200 ml

air metabolisme/oksidasi 300 ml

-----------

2500 ml

Pengeluaran air melalui insensible loss (paru-paru & kulit) 900 ml

urin 1500 ml

feses 100 ml

------------

2500 ml

2. Internal fluid exchange, pertukaran cairan antar pelbagai kompartmen,

seperti proses filtrasi dan reabsorpsi di kapiler ginjal.

b. Memperhatikan keseimbangan garam

Seperti halnya keseimbangan air, keseimbangan garam juga perlu

dipertahankan sehingga asupan garam sama dengan keluarannya.

Permasalahannya adalah seseorang hampir tidak pernah

memperhatikan jumlah garam yang ia konsumsi sehingga sesuai

dengan kebutuhannya. Tetapi, seseorang mengkonsumsi garam sesuai

dengan seleranya dan cenderung lebih dari kebutuhan.Kelebihan

garam yang dikonsumsi harus diekskresikan dalam urin untuk

mempertahankan keseimbangan garam.

Ginjal mengontrol jumlah garam yang diekskresi dengan cara:

1) Mengontrol jumlah garam (natrium) yang difiltrasi dengan pengaturan

Laju Filtrasi

Glomerulus (LFG)/ Glomerulus Filtration Rate(GFR).

2) Mengontrol jumlah yang direabsorbsi di tubulus ginjal

Jumlah Na+ yang direabsorbsi juga bergantung pada sistem yang

berperan mengontrol tekanan darah. Sistem Renin-Angiotensin-

Aldosteron mengatur reabsorbsi Na+ dan retensi Na+ di tubulus distal

dan collecting. Retensi Na+ meningkatkan retensi air sehingga

meningkatkan volume plasma dan menyebabkan peningkatan tekanan

darah arteri .

Selain sistem renin-angiotensin-aldosteron, Atrial Natriuretic Peptide (ANP) atau

hormon atriopeptin menurunkan reabsorbsi natrium dan air. Hormon ini disekresi

oleh sel atrium jantung jika mengalami distensi akibat peningkatan volume

plasma. Penurunan reabsorbsi natrium dan air di tubulus ginjal meningkatkan

eksresi urin sehingga mengembalikan volume darah kembali normal.

Perubahan Osmolaritas di berbagai segmen tubulus

a. Tubulus Proksimal

Sekitar 65 % yang difiltrasi akan direabsorbsi di tubulus proksimal.

Akan tetapi, membrane tubulus sangat permeabel terhadap air,

sehingga setiap kali zat terlarut direabsorbsi, air juga berdifusi

melalui membrane tubulus secara osmosis. Oleh sebab itu,

osmolaritas cairan yang tersisa kurang lebih sama dengan filtrate

glomerulus, yaitu 300 mOsm/L

b. Segmen Descenden Ansa Henle

Sewaktu cairan menuruni segmen descenden ansa henle, air

diabsorbsi kedalam medula. Lengan descenden sangat permeabel

terhadap air, tetapi kurang permeabel terhadap NaCl dan ureum.

Oleh sebab itu, osmolaritas cairan yang mengalir melalui segmen

dscenden akan meningkat secara bertahap hingga sama dengan

cairan interstitial disekitarnya, yaitu sekitar 1200 mOsm/L saat

konsentrasi ADH darah tinggi. Ketika urine yang encer terbentuk,

akibat konsentrasi ADH yang rendah, osmolaritas interstitial

medula menjadi kurang dari 1200mOsm/L, akibatnya osmolaritas

cairan tubulus segmen descenden juga berkurang.

c. Segmen Tipis Asenden Ansa Henle

Segmen tipis ansa henle pada dasarnya impermeabel terhadap

air,tetapi dapat mereabsorbsi sejumlah natrium klorida. Karena

konsentrasi natrium klorida dalam cairan tubulus cukup tinggi,

akibat pergerakan air dari segmen descenden ansa henle, terjadi

difusi pasif natrium klorida dari segmen tipis asenden kedalam

interstitium medula. Jadi, cairan tubulus menjadi lebih encer

sewaktu natrium klorida berdifusi keluar dari tubulus dan air tetap

tinggal di tubulus. Sejumlah ureum yang diabsorbsi kedalam

interstitium medula dari duktus koligentes juga berdifusi kedalam

lengkung asenden, dengan demikian akan mengembalikan ureum

ke sistem tubulus dan membantu mencegah hilangnya ureum dari

medula ginjal.

d. Segmen Tebal Asenden Ansa Henle

Segmen tebal asenden ansa henle juga hamper impermeabel

terhadap air, tetapi sejumlah besar natrium, klorida, kalium, ion-ion

lain ditranspor secara aktif dari tubulus kedalam interstitium

medula. Oleh karena itu, cairan disegmen tebal asenden ansa henle

menjadi sangat encer, dan konsentrasinya turun sampai sekitar 100

mOsm/L

e. Segmen Awal Tubulus Distal

Segmen awal tubulus distal mempunyai kemampuan yang mirip

dengan segmen tebal asenden ansa henle, sehingga pengenceran

lebih lanjut dari cairan tubulus terjadi sewaktu zat terlarut

direabsorbsi sementara air tetap tinggal di tubulus.

f. Segmen Akhir Tubulus Dan Tubulus Koligentes Kortikalis

Pada segmen akhir tubulus distal dan tubulus koligentes tortikalis,

osmolaritas cairan tergantung pada kadar ADH. Dengan kadar

ADH yang tinggi, tubulus-tubulus ini sangat permeabel terhadap

air, dan sejumlah air akan direabsorbsi. Akan tetapi, ureum tidak

begitu permeabel dibagian nefron ini, sehingga menyebabkan

peningkatan konsentrasi ureum sewaktu air direabsorbsi. Keadaan

ini membuat sebagian besar ureum yang dikirim ke tubulus distal

dan tubulus koligentes, masuk kedalam tubulus koligentes dibagian

dalam medula, dan dari tempat inilah ureum akhirnya direabsorbsi

atau diekskresikan dalam urin. Bila tidak ada ADH, hanya sedikit

air yang akan direabsorbsi disegmen akhir tubulus distal dan

tubulus koligentes tortikalis. Oleh karena itu, osmolaritas akan

menurun lebih lanjutakibat reabsorbsi aktif ion yang terus-menerus

dari segmen-segmen tersebut.

g. Duktus Koligentes Dibagian Dalam Medula

Konsentrasi cairan duktus koligentes dibagian dalam medula

berpengaruh terhadap ADH dan osmolaritas interstitium medula

yang dibentuk oleh mekanisme arus baliik. Duktus koligentes

menjadi sangat permeabel terhadap air saat kadar ADH yang

tinggi, akibatnya air akan berdifusi dari tubulus kedalam

interstitium hingga terjadinya keseimbangan osmotik, dengan

konsentrasi cairan tubulus yang kurang lebih sama dengan cairan

interstitium medula ginjal (1200-1400 mOsm/L). jadi saat kadar

ADH tinggi, dihasilkan urin sangat pekat tetapi berjumlah sedikit.

Karena reabsorbsi air air meningkatkan konsentrasi ureum dalam

cairan tubulus, dan karena duktus koligentes dibagian dalam

medula medula memiliki pengangkut ureum yang spesifik yang

sangat membantu terjadinya difusi, banyak ureum dengan

kepekatan yang tinggi di duktus berdifusi keluar dari lumen

tubulus masuk kedalam interstitium medula. Absorbsi ureum ini

kedalam medula ginjal turut membantu membentuk osmolaritas

interstitium medula yang tinggi dan kemampuan pemekatan ginjal

yang tinggi.

4. Hormon yang mempengaruhi fungsi ginjal

Pengontrolan oleh hormon :

Untuk sirkulasi renal

Hormon Efek

1. Norepinefrin,epinefrin,endotelin

 

2. Renin

 

 

3. Angiotensin II

 

4. prostaglandin

↑GFR(glomerulus filtration rate)

Merangsang pembentukan Angiotensin

oleh hati yang nantinya kan merangsang

pembentukan Angiotensin II oleh

converting enzim di paru

Mencegah ↓GFR

↑GFR,↑aliran darah

Di produksi oleh sel mesangial pada

epitel podosit kapsul bowman untuk

autoreguladi dan natriuresis.

Untuk reabsorbsi tubulus

Hormon Target Efek

1. aldosteron Tubulus distal s/d duktus ↑reabsorbsi NaCl,

 

 

 

2. angiotensin II

 

1. ADH

 

 

 

2. Peptide

natriuretik atrium

(ANP)

 

3. paratiroid

koligentes

 

Tubulus proximal

 

Tubulus distal/duktus koligentes

 

Tubulus distal/duktus koligentes

Tubulus proximal,segmen tebal

ascenden ansa henle/tubulus

distal

H2O&

↑sekresi K+

↑reabsorbsi NaCl,

H2O&

↑sekresi H+

 

↑reabsorbsi H2O

 

↓ reabsorbsi NaCl

 

↓ reabsorbsi Ca2+,

pembuangan PO4-

5. Pengeluaran urin

Transpor Urin dari Ginjal Melalui Ureter Menuju Kandung Kemih

Urin yang dikeluarkan dari kandung kemih pada dasarnya memiliki

komposisi yang sama dengan cairan yang mengalir keluar dari duktus koligentes;

tidak ada perbedaan komposisi urin yang bermakna selama urin mengalir melalui

kalises ginjal dan ureter menuju ke kandung kemih.

Urin mengalir dari duktus koligentes menuju kalises ginjal. Urin

meregangkan kalises dan meningkatkan aktivitas pacemaker, yang kemudian akan

memicu kontraksi peristaltik yang menyebar ke pelvis ginjal dan ke arah bawah di

sepanjang ureter, dengan demikian memaksa urin mengalir dari pelvis ginjal ke

arah kandung kemih. Dinding ureter terdiri dari otot polos yang dipersarafi oleh

saraf simpatis dan parasimpatis serta neuron dan serabut saraf pleksus intramural

yang meluas di sepanjang ureter. Kontraksi peristaltik pada ureter diperkuat oleh

rangsangan parasimpatis dan dihambat oleh rangsangan simpatis.

Ureter memasuki kandung kemih melalui otot detrusor di dalam area

trigonum kandung kemih. Biasanya, ureter berjalan miring sepanjang beberapa

sentimeter ketika melewati dinding kandung kemih. Tonus normal otot detrusor di

dalam kandung kemih cenderung akan menekan ureter, dengan demikian

mencegah aliran balik urin dari kandung kemih ketika terbentuk tekanan di dalam

kandung kemih selama mikturisi atau selama kompresi kandung kemih. Setiap

gelombang peristaltik di sepanjang ureter meningkatkan tekanan di dalam ureter,

sehingga daerah yang menuju kandung kemih membuka dan memungkinkan

aliran urin ke dalam kandung kemih.

Refleks Mikturisi

Seiring dengan pengisian kandung kemih, mulai tampak peningkatan

kontraksi mikturisi. Kontraksi ini dihasilkan dari refleks regang yang dipicu oleh

reseptor regang sensorik di dalam dinding kandung kemih, terutama oleh reseptor

di uretra posterior ketika area ini mulai terisi dengan urin pada tekanan kandung

kemih yang lebih tinggi. Sinyal sensorik dari reseptor regang kandung kemih

dikirimkan ke segmen sakralis dari medula spinalis melalui saraf pelvis, dan

kemudian dikembalikan secara refleks ke kandung kemih melalui serabut saraf

parasimpatis dengan menggunakan persarafan yang sama.

Bila kandung kemih hanya terisi sebagian, kontraksi mikturisi ini biasanya

akan berelaksasi secara spontan dalam waktu kurang dari semenit, otot detrusor

berhenti berkontraksi, dan tekanan turun kembali ke nilai dasar. Ketika kandung

kemih terus terisi, refleks mikturisi menjadi semakin sering dan menyebabkan

kontraksi otot detrusor yang lebih kuat.

Bila refleks mikturisi sudah cukup kuat, akan memicu refleks lain yang

berjalan melalui saraf pudendus ke sfingter eksterna untuk menghambatnya. Jika

inhibisi ini lebih kuat di dalam otak daripada sinyal konstriktor volunter ke

sfingter eksterna, maka akan terjadi pengeluaran urin. Jika tidak, pengeluaran urin

tidak akan terjadi hingga kandung kemih terus terisi dan refleks mikturisi menjadi

lebih kuat lagi.

6. Proses pemekatan dan pengenceran urin

Proses Pemekatan Urin

Mekanisme Pemekatan dan Pengentalan Urin (sistem Countercurrent)

Countercurrent multiplier system terdapat di lengkung Henle, suatu

bagian nefron yang panjang dan melengkung dan terletak di antara tubulus

proximal dan distalis. Sistem multiplikasi tersebut memiliki lima langkah dasar

dan bergantung pada transport aktif natrium (dan Klorida) keluar pars ascenden

lengkung. Sistem tersebut juga bergantung pada impermeabilizas relatif bagian

lengkung ini terhadap air yang menjaga agar air tidak mengikuti natrium keluar.

Akhirnya sistem ini mengandalkan permeabilizas duktus-duktus pengumpul

terhadap air.

Langkah - langkah pada Countercurrent Multiplier System:

1. sewaktu natrium ditransportasikan keluar pars ascendens, cairan interstisium

yang melingkupi lengkung henle menjadi pekat.

2. air tidak dapat mengikuti natrium keluar pars ascendens. Filtrat yang tersisa

secara progresif menjadi encer.

3. pars ascendens lengkung bersifat permeable terhadap air. Air meninggalkan

bagian ini dan mengalir mengikuti gradien konsetrasi ke dalam ruang

intersisium. Hal ini menyebabkan pemekatan cairan pars descendens. Sewaktu

mengalir ke pas ascendens, cairan mengalami pengenceran progrsif karena

natrium dipompa keluar.

4. hasil akhir hádala pemekatan cairan interstisium di sekitar lengkung henle.

Konsentrasi tertinggi terdapat di daerah yang mengelilingi bagian bawah

lengkung dan menjadi semakin encer mengikuti pars asendens.

5. di bagian puncak pars asendens lengkung, cairan tubulus bersifat isotonik

atau bahkan bersifat hipotonik.

Hasil dari Countercurrent Multiplier System

Permeabilizas duktus pengumpul terhadap air bervariasi. Apabila

permeabilitas terhadap air tinggi, maka sewaktu bergerak ke bawah melalui

interstisium yang pekat, air akan berdifusi keluar duktus pengumpul dan kembali

ke dalam kapiler peritubulus. Hasilnya hádala penurunan ekskresi air dan

pemekatan urin. Sebaliknya apabila permeabilizas terhadap air rendah, maka air

tidak akan berdifusi keluar duktus pengumpul melainkan akan diekskresikan

melalui urin. Urin akan encer.

Peran hormon Antidiuretik dalam Pemekatan Urin

Permeabilizas duktus pengumpul terhadap air ditentukan oleh kadar hormon

hipofisis posterior, hormon antidiuretik (ADH), yang terdapat di dalam darah.

Pelepasan ADH dari hipofisis posterior meningkat sebagai respons terhadap

penurunan tekanan darah atau peningkatan osmolalitas ekstrasel(penurunan

konsentrasi air). ADH bekerja pada tubulus pengumpul untuk meningkatkan

permeabilizas air. Apabila tekanan darah rendah, atau osmolalitas plasma tinggi,

maka pengeluaran ADH akan terangsang dan air akan direasorbsi ke dalam

kapiler peritubulus sehingga volume dan tekanan darah naik dan osmolalitas

ekstrasel berkurang. Sebaliknya, apabila tekanan darah terlalu tinggi atau cairan

ekstrasel terlalu encer, maka pengeluaran ADH akan dihambat dan akan lebih

banyak air yang diekskresikan melalui urin sehingga volume dan tekanan darah

menurun dan osmolalitas ekstrasel meningkat.

Proses Pengenceran Urin

Bila terdapat kelebihan air dalam tubuh, ginjal dapat mengeluarkan urin encer

sebanyak 20 L/hari dengan konsentrasi sebesar 50 mOsm/L. Ginjal melakukan

tugas ini dengan mereabsorpsi zat terlarut terus-menerus dan pada saat yang sama,

tidak mereabsorpsi sejumlah besar air di nefron bagian distal, yang meliputi

tubulus distal akhir dan duktus koligentes.

Pada awal pembentukan filtrat glomerulus, osmolaritas filtrat kira-kira sama

dengan osmolaritas plasma (300 mOsm/L). Untuk mengeluarkan kelebihan air,

penting untuk mengencerkan filtrat ini sewaktu filtrat melewati tubulus. Hal ini

dicapai dengan mereabsorpsi lebih banyak zat terlarut daripada air pada segmen-

segmen tertentu di sistem tubulus sebgai berikut:

Tubulus proximal.

Saat cairan mengalir melalui tubulus proximal, zat terlarut dan air

direabsorpsi dalam jumlah yang sama, sehingga terjadi sedikit perubahan dalam

osmolaritas; yaitu cairan tubulus proximal tetap isosmotik terhadap plasma,

dengan osmolaritas sekitar 300 mOsm/L.

Ansa henle.

Desenden

Air di reabsorpsi melalui proses osmosis dan cairan di tubulus mencapai

keseimbangan dengan cairan interstisial medula ginjal di sekitarnya, sangat

hipertonik, sekitar 2 sampai 4 kali osmolaritas filtrat glomerulus asal. Cairan

tubulus menjadi lebih pekat.

Asenden

Terutama di segmen tebal, natrium, kalium, dan klorida banyak direabsorpsi.

Segmen tubulus ini impermiabel terhadap air, walaupun terdapat banyak ADH.

Cairan tubulus menjadi lebih encer.. osmolaritas menurun sampai sekitar 100

mOsm/L.

Tubulus distal dan koligentes.

Terjadi reabsorpsi tambahan terhadap natrium klorida. Tubulus ini juga

impermiabel terhadap air, walaupun ada ADH, sehingga cairan tubulus menjadi

lebih encer dan osmolaritas turun menjadi 50 mOsm/L, akhirnya menghasilkan

urin encer.

7. Korelasi klinis gangguan sistem urinarius

1. Rentensio Urine

kesulitan BAK atau miksi karena kegagalan mengeluarkan urine dari

vesika urinaria (kapita selecta).

proses menahan urine yang secara normal diekresi oleh tubuh (kamus

kedokteran).

urine dalam kandung kemih akibat ketidakmampuan kandung kemih

untuk mengosongkan kandung kemih sehingga menyebabkan distensi

vesika urania atau keadaan ketika seseorang mengalami pengosongan

kandung kemih yang tidak lengkap.

Retensio Urine dapat dibagi menjadi 3 lokasi yaitu :

1) Supravesikal

Berupa kerusakan pada pusat miski di medulla spinalis S2 –S4 setinggi

T12-L1 : keruasakan saraf simpatis dan parasimpatis baik sebagian atau

seluruhnya.

2) Vesikal

Berupa kelemahan otot destrusor karena lama teregang

3) Infravesikal

Berupa pembesaran Prostat, kekakuan leher vesika, striktur batu kecil,

tumor pada leher vesika.

Terjadi beberapa gangguan BAK yaitu (tanda klinis Retensia Urine)

Mengedan bila miksi

Rasa tidak puas sehabis miksi

Frekuensimiksi bertambah

Nokturia atau pancaran kurang kuat

Ketidak nyamanan daerah pubis

Distensi vesika urinaria

2. Poliuria

Poliuria adalah keadaan di mana volume air kemih dalam 24 jam

meningkat melebihi batas normal disebabkan gangguan fungsi ginjal

dalam mengkonsentrasi air kemih. Definisi lain adalah volume air kemih

lebih dari 3 liter/hari, biasanya menunjukkan gejala klinik bila jumlah air

kemih antara 4-6 liter/hari. Poliuria biasanya disertai dengan gejala lain

akibat kegagalan ginjal dalam memekatkan air kemih antara lain rasa haus,

dehidrasi, dll.

3. Disuria

Nyeri pada waktu buang air kecil.

Biasanya : luka saluran kencing pada uretra.

Infeksi : sistitis (radang vesika urinaria)

Prostatitis (radang prostat)

Uretritis (radang uretra)

Vaginatis (radang pada sal.vagina)

DAFTAR PUSTAKA

Corwin, Elizabeth. 2000. Patofisiologi. Jakarta : EGC.

Guyton, Arthur.C. 2006. Fisiologi Kedokteran.Jakarta : EGC.

Sherwood, Lauralee. 2004. Human physiology: From cells to systems. 5th ed.

California: Brooks/ Cole-Thomson Learning, Inc.

Silverthorn, D.U. 2004. Human physiology: An integrated approach. 3rd ed. San

Francisco: Pearson Education

http://eni.web.ugm.ac.id/wordpress/?p=38