Daftar Isi

Kata PengantarBab I. Pendahuluan20. Latar Belakang...20. Tujuan.20. Kegiatan yang Dilakukan...31.4. Hasil.4

Bab II. Langkah Demi Langkah4Bab III. Pembahasan..6Bab IV Kesimpulan..73BAB IPENDAHULUAN1.1 Tujuan PembelajaranMahasiswa diharapkan dapat menjelaskan bermacam-macam penyakit dengan gejala peningkatan berat badan secara abnormal, etiologi, patomekanisme, cara penegakkan diagnosis, pemeriksaan penunjang untuk mengetahui penyebab peningkatan berat badan, penatalaksanaan, dan komplikasi dari penyakit-penyakit yang menyebabkan peningkatan berat badan, khususnya dalam bidang endokrinologi dan metabolisme.

1.2 Tujuan Instruksional Khusus (TIK)Setelah menyelesaikan sub-modul ini mahasiswa diharapkan dapat:1. Menyebutkan penyakit-penyakit yang memberikan gejala kegemukan. 1. Menjelaskan tetang etiologi dan patomekanisme terjadinya penyakit-penyakit dengan gejala kegemukan.1. Menjelaskan cara diagnosis penyakit-penyakit dengan gejala kegemukan.1. Menjelaskan tentang penatalaksanaan penyakit-penyakit dengan kegemukan, khususnya penyakit-penyakit pada sistem endokrin dan metabolisme.1. Menjelaskan tentang komplikasi yang mungkin terjadi dari penyakit-penyakit pada sisttem endokrin dan metabolisme.1. Menjelaskan tentang cara pengendalian dari penyakit-penyakit dengan kegemukan, khususnya penyakit-penyakit pada system endokrin dan metabolisme.1. Menjelaskan tentang prognosis dari penyakit-penyakit dengan kegemukan.

BAB IIANALISA MASALAH2.1 SkenarioSeorang perempuan berusia 42 tahun, datang ke dokter untuk pemeriksaan kesehatan rutin. Dan hasil anamnesis diketahui bahwa pasien sering merasa pusing sejak 2 bulan terakhir terutama dibagian belakang kepala yang tidak ada perubahan meskipun sudah minum obat. Ibu dari pasien tersebut masih hidup, saat ini berusia 67 tahun tapi menderita diabetes. Ayah sudah meninggal 8 tahun yang lalu karena serangan jantung. Pasien mengaku tidak merokok dan jarang berolahraga.Pada pemeriksaan fisis didapatkan TB 150 cm, BB 70 kg, TD 150/95 mmHg.Pemeriksaan fisis lain dalam batas normal.

2.2 Kata Kunci Perempuan, 42 tahun Anamnesis: pusing sejak 2 bulan lalu di bagian belakang kepala Riwayat keluarga: Ayah: meninggal, Ibu: Diabetes Melitus Riwayat Psikososial: tidak merokok, jarang olah raga Pemeriksaan Fisik: TB: 150cm, BB: 70cm, TD: 150/95 mmHg Informasi Tambahan(darin tutor): IMT: 31, HDL: 32 mg/dl, GDP: 115 mg, LDL: 180mg/dl, Kolesterol Total: 280 mg/dl, Asam Urat: 9 mg/dl, Trigliserida: 200 mg/dl, Lingkar Pinggang: 94cm, Lain-lain: dalam batas normal

2.3 Pertanyaan1. Jelaskan definisi obesitas dan faktor risiko yang mempengaruhi!2. Jelaskan klasifikasi obesitas!3. Jelaskan patomekanisme kenaikan berat badan!4. Jelaskan penyakit-penyakit yang menyebabkan kenaikan berat badan!5. Jelaskan mekanisme pusing pada skenario!6. Jelaskan hubungan Riwayat Penyakit Keluarga dengan gejala pada skenario!7. Jelaskan mengenai status gizi dan status gizi pasien pada skenario!8. Jelaskan hasil interpretasi pada data tambahan!9. Jelaskan komplikasi dari obesitas!10. Jelaskan alur diagnosis pada skenario beserta WD!11. Jelaksan penatalaksanaan dan target terapi pada skenario!12. Jelaskan DD dan alur diagnosis untuk menyingkirkan DD tersebur!13. Jelaskan hubungan jenis kelamin dan umur secara epidemiologi pada skenario!14. Jelaskan mengapa pasien masih merasa pusing walau sudah minum obat!15. Jelaskan penyakit apa saja yang menyebabkan sakit kepala dibagian belakang!16. Jelaskan hubungan antara obesitas dengan diabetes!17. Jelaskan mekanisme kegemukan dengan gangguan kardiovaskular!18. Jelaskan dan sebutkan penyakit-penyakit kardiovaskular yang berhubungan dengan obesitas!

2.4 Problem Tree

R. Psikososial: tidak merokok, jarang olah ragaPemeriksaan Fisik: TB: 150cm, BB: 70cm, TD: 150/95 mmHgPerempuan42 tahunR. Keluarga:Ayah: MeninggalIbu: DMWD & DDAnamnesis: Pusing sejak 2 bulan pada bagian belakang kepala

BAB IIIPEMBAHASANRifky Fadila Naratama 20137301711. Jelaskan tentang definisi dan klasifikasi dari obesitas!Obesitas merupakan suatu kelainan kompleks pengaturan nafsu makan dan metabolisme energi yang dikendalikan oleh beberapa faktor biologik spesifik. Faktor genetik diketahui sangat berpengaruh terhadap perkembangan penyakit ini. Secara fisiologis, obesitas didefinisikan sebagai suatu keadaan dengan akumulasi lemak yang tidak normal atau berlebihan di jaringan adiposa sehingga dapat mengganggu kesehatan.Keadaan obesitas ini terutama obesitas sentral, meningkatkan risiko penyakit kardiovaskular karena keterkaitannya dengan sindrom metabolik atau sindrom resistensi insulin yang terdiri dari resistensi insulin/hiperinsulinemia, intoleransi glukosa/diabetes melitus, disiplidemia,hipereurisma, gangguan fibrinolisis, hiperfibrinogemia dan hipertensi.Mengukur lemak tubuh secara langsung sangat sulit dan sebagai pengukur pengganti dipakai body mass index (BMI) atau indeks masa tubuh (IMT) untuk menentukan berat badan lebih dan obesitas pada orang dewasa. IMT merupakan indikator yang paling sering digunakan dan praktis untuk mengukur tingkat populasi berat badan lebih dan obesitas pada orang dewasa. Untuk penelitian epidemiologi digunakan IMT atau indeks Quetelet, yaitu berat badan dalam kilogram (kg) dibagi tinggi dalam meter kuadrat (m2). Saat ini IMT merupakan indikator yang paling bermanfaat untuk menentukan berat badan lebih atau obesitas. Orang yang lebih besar-tinggi dan gemuk, akan lebih berat dari orang yang lebih kecil.1

Referensi1. Sudoyo, Aru W (dkk). 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam FKUI jilid III Ed V. Jakarta: InternaPublishing2. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/25595/5/Chapter%20I.pdfArisman, Buku ajar ilmu gizi Obesitas,diabetes mellitus & dislipidemia

Rifky Fadila Naratama 2013730171

2. Jelaskan hubungan jenis kelamin dan umur secara epidemiologi terhadap obesitas! Obesitas adalah suatu masalah kesehatan masyarakat yang sangat serius di seluruh dunia karena berperan dalam meningkatnya morbiditas dan mortalitas. Prevalensi obesitas berbeda-beda di setiap Negara. Prevalensi obesitas dan overweight di Indonesia sendiri juga masih tinggi. Menurut data Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) pada tahun 2007, prevalensi obesitas pada penduduk berusia 15 tahun berdasarkan Indeks Massa Tubuh (IMT) adalah 10,3% (laki-laki 13,9%, perempuan 23,8%) (Depkes, 2009). Jadi Wanita lebih besar kemungkinannnya.2

Referensi3. Sudoyo, Aru W (dkk). 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit dalam FKUI jilid III Ed V. Jakarta: InternaPublishing4. http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/25595/5/Chapter%20I.pdfArisman, Buku ajar ilmu gizi Obesitas,diabetes mellitus & dislipidemia

Lisa Nopiyanti2013730149

3. Jelaskan patomekasnisme kenaikan berat badan?

Meningkatnya berat badan di karena kan intake atau pemasukan makanan yang berlebihan disertai dengan kurangnya aktivitas fisik . Makanan berlemak yang dikonsumsi terdiri dari trigliserid dan kolestrol . Lemak dari makanan akan diproses melalui lipogenesis yaitu prosesdeposisi lemak dan meliputi proses sintesis asam lemak dan kemudian trigliserida yang terjadi di hati pada daerah sitoplasma , mitokondria dan jaringan adiposa . Energi yang berasal dari lemak yang melebihi kebutuhan akan disimpan oleh tubuh di jaringan lemak asam lemak dalam bentuk trigliserida dan asam lemak yang terikat pada albumin didapat dari asupan makanan atau hasil sintesis lemak di hati . Trigliserida diserap dalam bentuk asam lemak bebas dan kolestrol dalam bentuk koletrol . Selnjutnya di usus , asam lemak bebas akan diubah menjadi trigliserid dan kolestrol mengalami esterifikasi menjadi kolestrol . Trigliserid dan kolestrol ester kemudian akan bergabung dengan fosfolipid dan apolipoprotein menjadi lipopotrein atau kilomikron .Kilo mikron di absorbsi melalui dinding usus halus ke dalam sirkulasi sistem limfe untuk kemudian melalui ductus thoracicus di sepnjang tulang belakang masuk kedalam vena besar di tengkuk dan seterus nya masuk kedalam aliran darah .Trigliserda dalam kilomikron kemudian mengalami hidrolisis oleh enzim lipoprotein lipase yang berasal dari endotel yang di aktvasi oleh apoprotein c-II yang dikandung oleh kilomikron dan VLDL (very low density lipoprotein ) menjadi FFA (free fatty acid ) . FFA ini akan disimpan kembali sebagai trigliserid dalam jaringana adiposa , tetapi apabila dalam julmah banyak akan dibawah ke hati untuk pembentukan trigliserid hati.

Referensi: Almatsier , sunita . 2009 . Prinsip Dasar Ilmu Gizi . Jakarta : Gramedia Pustaka Utama

Lisa Nopiyanti2013730149

4. Jelaskan penyakit penyakit yang menyebabkan kenaikan berat badan ?

Hiperkortisolisme(Sindrome cushing )Pada sindroma cushing akan terjadi peningkatan kadar kortisol yang cukup signifikan , efek dari peningkatan hormon kortisol akan berpengaruh terhadap berbagai metabolime seperti karbohidrat , lemak , protein , dan keadaan seperti stres oksidatif dan imflamasi . Khusus pada metabolisme lemak , akibat peningktan kortisol maka semakin banyak terjadi lipogenesis pada jaringan adiposa dan glukoneogensis di hepar namun hasil dari lipolisis berupa asam lemak ini banyak yang dimoblisasi kembali dan terpusat pada dada dan wajah . Demikian halnya kita ketahui bahwa selain meningkatkan mobilisasi asam lemak tubuh , kortisol jug menyebabkan penumpukan lemak pada wajah dan dada sehingga , 30 - 40 % hasil metabolisme dari glukosa berupa lemak akan banyak yang ditumpuk pada bagian dad dan wajah . Hal ini kemudian yang memicu terjadinya obesitas .

HipotiroidismeAdanya penurunan kadar hormon tiroid akan menyebabkan penurunan metabolisme basal 50 - 60 % dari keadaan normal . Sehingga lemak yang normalnya dalam keadaan basal harus dilisiskan sebesar 2,5 g/kg BB / hari akan mengalami penurunan bahkan tidak ada . Akibatnya kandungan lemal dalam tubuh semakin bamyak hal inilah yang menyebabkan obesitas .Sindrom metabolikSindroma metabolik merupakan suatu kumpulan gejala yang menunjukan risiko kejadian kardiovaskuler lebih tinggi pada tingkat tersebut . Sindroma metabolik adalah yang berkaitan secara langsung dengan terjadinya penyakit kardiovaskuler artheroskelrotik . Faktor risiko tersebut antara lain dislipidemia atherogenik , peningkatan tekanan darah , peningkatan kadar glukosa plasma , keadaan prototombik dan proinflamasi . Peningkatan berat badan terjadi karena jaringan adiposa yang merupakan organ endokrin yang aktif memproduksi berbagai faktor pro inflamasi seperti leptin , adiponektin , TNF alfa , IL 6 dan resistin . Jaringan adiposa abdominal terutama jaringan lemak visceral . Salah satu karakteristik obesitas abdominal , terutama jaringan lemak visceral . Salah satu karakteristik obesitas abdominal / lemak visceral adalah terjadinya pembesaran sel sel lemak , sehingga sel sel lemak tersebut akan mensekresi lemak produk produk metabolik , diantaranya sitokin , pro inflamasi prokoagulan , peltida inflamasi dan angiotensinigen . Produk produk dari sel lemak dan peningkatan asam lemak bebas dalam plasma bertanggung jawab terhadap berbagi penyakit metabolik seperti diabetes .

Growth hormon disordersPada keadaan normal GH berfungsi dalam peningkatan sintesa protein , memobilisasi asam lemak dan meningkatkan penggunaan lemak sebagai sumber energi terutama pada keadaan puasa . Adanya ganguan pada GH akan mengakibatkan berkurangnya pemakaian lemak sebagai sumber energi dan pemakaian glukosa menjadi tidak terkontrol . Akibatnya pemakaian lemak menjadi berkurang dan pembentuknya meningkat sebagai hasil dari metabolisme glukosa . Keadaan inilah yang menyebabkan terjadinya kegemukan pada seseorang.

Referensi : Robins,L stanley. 2007 . Buku ajar patologi . Jakarta : EGC

Thia Resti Handayani P2011730164

5. Jelaskan pusing pada skenario!Obesitas terjadi karena adanya penumpukan lemak di jaringan adiposa. Penumpukan lemak yang berlebihan akan menimbulkan proses lipolisis yaitu pemecahan lemak menjadi fragmen-fragmen kolesterol. Fragmen fragmen kolesterol ini diantaranya adalah LDL (Low Density Lipoprotein) dan HDL (High Density Lipoprotein). Karena ukuran dari LDL yang kecil, maka LDL tersebut akan menumpuk pada endotel pembuluh darah. Sehingga akan menghasilkan trombus. Trombus adalah bekuan darah yang berasal dari trombosit yang ada dalam pembuluh darah. Akibat adanya trombus pembuluh darah akan mengalami vasokontriksi, sehingga aliran didalam darah menjadi semakin cepat dan menimbulkan hipertensi. Akibat dari vasokontriksi pembuluh darah ditambah dengan adanya trombus dalam pembuluh darah maka didalam pembuluh darah akan terjadi emboli ke otak sehingga menyebabkan pusing.

Referensi :Patofisiologi jilid 2 sylvia price\

Sonia Irene Elsyah2013730180

1. Jelaskan hubungan antara riwayat keluarga dengan kasus pada scenario?Hubungan antara riwayat keluarga pada kasus di scenario itu sendiri yaitu, kasus diskenario diketahui bahwa riwayat keluarga pasien adalah mempunyai ibu yang berusia 67 tahun yang menderita diabetes dan ayah yang telah meninggal 8 tahun yang lalu karena serangan jantung. Diabetes dan penyakit jantung itu sendiri pun mempunyai keterkaitan. Dari data yang diketahui yaitu, bahwa salah satu factor resiko dari Diabetes adalah factor keturunan. Kepekaan reseptor terhadap glukosa ternyata diturunkan ke generasi berikutnya. Sehingga, bila orang tua mengalami diabetes, kemungkinan anaknya juga mengalami diabetes. Diabetes itu sendiri adalah awal dari sakit jantung itu bisa terjadi. Diabetes dan penyakit jantung memiliki hubungan yang erat. Hal ini menimbulkan konsep baru dimana kedua penyakit ini berasal dari kondisi yang sama, kini disebut Sindrom Metabolik yang kelompok kami jadikan sebagai DD. 1

Referensi:1. http://diabetesmelitus.org/komplikasi-diabetes-melitus/DiabetesMelitus.org

Fikri Akbar Alfarizi2013730143

7. Jelaskan mengenai status gizi dan status gizi pasien pada skenario.Penilaian Status gizi dapat diukur dengan berbagai cara seperti yang di uraikan berikut : Penilaian status KlinisCara pengukuran ini berdasarkan pada perubahan perubahan yang terjadi pada jaringan epitel atau bagian tubuh lain terutama pada mata, kulit dan rambut. Selain itu, pengamatan juga dapat dilakukan pada bagian tubuh yang dapat diraba dan dilihat atau bagian tubuh lain yang terletak dekat permukaan tubuh seperti kelenjar tiroid. Cara ini relative murah dan tidak memerlukan peralatan canggih, namun hasilnya subjektif dan memerlukan tenaga terlatih. Penilaian BiokimiaMerupakan cara penilaian yang lebih sensitif dan mampu menggambarkan perubahan status gizi lebih dini pada lansia, seperti hyperlipidemia, kurang kalori protein, dan anemia defisiensi (Fe) dan asam folat. Plasma dan serum memberikan gambaran hasil masukan jangka pendek, sedangkan cadangan dalam jaringan menggambarkan status gizi dalam waktu lama (jangka oanjang). Penilaian DietetikBiro et al. (2002) mendefinisikan penilaian dietetic sebagai penilaian yang menggambarkan kualitas dan kuantitas asupan dan pola makan lansia melalui pengumpulan data dalam survey konsumsi makanan1

Penilaian Antropometri.Antropometri adalah serangkaian tekhnik pengukuran dimensi kerangka tubuh manusia secara kuantitatif. Antropometri sering di gunakan sebagai perangkat pengukuran antropologi biologi yang bersifat cukup objektif dan terpercaya. Peruahan komposisi tubuh yang terjadi pada pria dan wanita bervariasi. Pengukuran meliputi tinggi badan (atau panjang badan untuk anak anak kurang dari 24 sampai 36 bulan) dan berat badan. Berat badan (kg)IMT = Tinggi badan2(meter)Tabel 4.Klasifikasi IMT Dewasa menurut WHO (1995)KlasifikasiInterpretasi

< 16,0Severe thinness

16,00 16,99Moderate thinness

17,00 18,49Mild thinness

18,50 24,99Normal

25,00 29,99Grade 1 overweight

30,00 39,99Grade2overweight

40,0Grade3overweight

Tabel 5.Klasifikasi IMT Dewasa menurut Kemenkes RI (2003)Kategori IMTKlasifikasi

< 17,0Kurus (kekurangan berat badan tingkat berat)

17,0 18,4Kurus (kekurangan berat badan tingkat ringan)

18,5 25,0normal

25,1 27,0Kegemukan (kelebihan berat badan tingkat ringan)

> 27,0Gemuk (kelebihan berat badan tingkat berat)

Pengukuran lipatan kulit memberikan suatu penilaian dari lemak tubuh yang digunakan untuk mengidentifikasi obesitas atau marasmus. Dalam hal ini yang paling sering digunakan adalah lipatan kulit pada otot trisep atas (Triceps skinfold/TSF). Lingkar otot lengan (Arm Musle Circumference/AMC) menggambarkan massa otot. Hal ini ditentukan dengan mengukur lingkat lengan (Arm Circumference/AC) dan TSF pada pertengahan lengan atas dan menggunakan persamaan berikut:AMC (cm) = AC (cm) (0,314 x TSF (mm))Baik TSF maupun AMC dapat berubah bila ada edema pada lengan. Berat Badan RelatifBerat badan relative merupakan alternative lain untuk menentukan status gizi seseorang. Berat Badan Relatif adalah persentase berat badan dalam kilogram terhadap berat badan normal (tinggi badan dikurangi 100). Berat Badan Relatif : Berat Badan (kg) x 100 % (Tinggi badan (cm) 100 )Nilai standar pada perhitungan BBR :110%Overweight>120Obes / GemukPENILAIAN STATUS GIZI PADA PASIEN DI SKENARIO Pada penilaian status gizi pasien dengan menggunakan Indeks Massa Tubuh (IMT) :70 (1,5 x 1,5) m2= 31, 1123 Pasien dengan IMT 31 termasuk kedalam golongan Status Gizi OBESITAS 2 Pada perhitungan Berat Badan Relatif (BBR) : 70 x 100 % (150 100)= 1,4 x 100%= 140%Pada perhitungan Berat Badan Relatif didapatkan termasuk kedalam golongan dengan status gizi obesitas / kegemukan.

Referensi:1Moore. 1997. Terapi Diet Dan Nutrisi. Jakarta: EGC2Hartono. A. 2000. Asuhan Nutrisi RumahSakit. Jakarta: EGC

Dyoza Ashara Cinnamon2013730139

1. Jelaskan Hasil data interpretasi dari data tambahan pada skenario!Indeks Masa TubuhIndeks massa tubuh (IMT) adalah rasio standar berat terhadap tinggi, dan sering digunakan sebagai indikator kesehatan umum. IMT dihitung dengan membagi berat badan (dalam kilogram) dengan kuadrat tinggi badan (dalam meter).Ukuran indeks masa tubuh pada orang asia: < 18,5= underweight 18,5 22,9 = normal 23 26,9 = overweight 27 > 29,9= Obesitas grade 1 > 30= obesitas grade 2Intepretasi pada scenario, pasien memiliki indeks masa tubuh yang sudah diatas 30, untuk ukuran orang asia maka pasien sudah dapat dikatakan obesitas grade 2Kolestrol HDLHDL dan kolestrol adalah 2 hal yang berkaitan. HDL adalah sebutan untuk lipoprotein yang berfungsi mengikat kolestrol yang ada didalam pembuluh darah hasil dari LDL untuk dibawa ke hati dan diproses lebih lanjut HDL sendiri adalah High Density Lipoprotein yang biasa dikenal dengan kolestrol baik. Kadar normal hdl dalam darah adalah 40 49 mg/dl untuk laki laki dan 50 59 untuk perempuan. Intepretasi pada scenario, kadar hdl pada scenario adalah 32 mg/dl yang menunjukan bahwa pada pasien tersebut kolestrol yang dihasilkan LDL dan makanan yang dikonsumsi akan sangat sulit untuk diproses karena lipoprotein HDL sangat sedikit untuk membawanya ke hati.Kolestrol LDLKolestrol LDL adalah sebuah lipoprotein yang dihasilkan dari VLDL dan kaya akan kolestrol yang akan didistribusikan ke seluruh jaringan tubuh melalui aliran darah dan dapat pula beredar didalam darah. LDL sendiri adalah low density lipoprotein kolestrol LDL yang tidak terikat oleh HDL akan menempel pada jaringan endotel dan bisa menyebabkan plak pada endotel pembuluh darah. Kadar LDL normal sendiri adalah dibawah dari 100 mg/dl. Semakin sedikit kadar LDL dalam darah akan semakin bagus karena kolestrol yang dibutuhkan oleh tubuh sudah bisa diambil dari makanan.Intepretasi pada kasus, LDL pasien adalah 180 mg/dl adalah angka yang sangat tinggi untuk kolestrol dalam darah dapat berakibat fatal pada pembuluh darah pasien dan dapat menyebabkan penyakit penyakit kardiovaskular. TrigliseridaMerupakan jenis lemak yang terdapat didalam pembuluh darah yang dihasilkan dari metabolisme makanan berlemak dan kolestrol, tetapi dapat juga dibentuk di hati. Trigliserida akan disimpan di sel sel lemak tubuh yang terletak dibawah kulit dan berfungsi sebagai cadangan energi tubuh. Kadar trigliserida normal dalam tubuh adalah 150 mg/dl atau dibawahnya sedangkan bila diatas itu sudah dianggap berlebih. Penyebab kenaikan trigliserida tinggi pada tubuh adalah antara lain disebabkan oleh penyakit diabetes, banyaknya konsumsi makanan berlemak dan ber kolestrol tinggi, kurangnya aktivitas fisik, obesitas, efek penggunaan obat, dan lainya.Penatalaksanaan pada kadar trigliserida yang tinggi: Olahraga Atur pola makan Hindari makanan kaya lemak dan kolestrolFarmako: Fibrate Niacin / nicotinic acid StatinsIntepretasi pada scenario, pasien memiliki kadar trigliserida 200 mg/dl ini adalah factor pencetus kenapa pada pasien ditemukan kadar ldl yang sangat tinggi juga dan menunjukan bahwa pasien sering mengkonsumsi makanan yang mengandung kolestrol dan karbohidrat secara berlebihan.Kolestrol TotalKolestrol total adalah total dari kolestrol yang terdapat dalam pembuluh darah yaitu HDL + LDL + (0,2 x Trigliserida). Batas normal dari kolestrol total ini sendiri adalah 200 mg/dl jika sudah lebih dari itu maka dapat dikatakan pasien tersebut kelebihan kolestrol.Intepretasi pada kasus, pasien memiliki kadar kolestrol total 280 mg/dl menunjukan bahwa pasien memiliki kadar kolestrol yang tinggi dan dapat memicu terjadinya gangguan vaskuler dan penyakit kardiovaskuler.[footnoteRef:1] [1: Jurnalunimus.ac.id Jurnal kedokteran kadar kolestrol pada penderita obesitas. unimus 2010]

Asam UratAsam urat (uric acid) adalah produk akhir metabolisme purin (adenine dan guanine) yang merupakan konstituen asam nukleat. Asam urat terutama disintesis dalam hati yang dikatalisis oleh enzim xantin oksidase. Asam urat diangkut ke ginjal oleh darah untuk difiltrasi, direabsorbsi sebagain, dan dieksresi sebagian sebelum akhirnya diekskresikan melalui urin. Peningkatan kadar asam urat dalam urin dan serum (hiperuresemia) bergantung kepada fungsi ginjal, kecepatan metabolisme purin, dan asupan diet makanan yang mengandung purin. Kadar asam urat normal adalah sebagai berikut: Pria dewasa 2 7,5 mg/dl wanita dewasa 2 6,5 mg/dl Pria diatas 40 tahun 2 8,5 mg/dl wanita diatas 40 tahun 2 8 mg/dl Pada anak laki laki 3,6 5,5 mg/dl anak perempuan 3,6 4 mg/dlApabila asam urat berlebih dapat menyebabkan asam urat mengkristal pada ginjal dan akan terbentuk batu ginjal yang mengganggu fungsi ginjal dan dapat pula menyebabkan radang sendi.Intepretasi pada scenario, pasa scenario usia pasien adalah 42 tahun dan kadar asam uratnya adalah 9 mg/dl sementara range pada perempuan usia diatas 40 tahun adalah 2 8 mg/dl. Menunjukan bahwa pada pasien terdapat hiperuresemia yang bisa disebabkan terlalu banyak memakan makanan yang mengandung purin dan dapat menyebabkan gangguan organ. [footnoteRef:2] [2: http://www.cholesterolmenu.com/cholesterol-levels-chart/ ]

Gula darah puasa.Gula darah puasa adalah jumlah glukosa dalam darah dimana pasien terlebih dahu melakukan puasa selama 8 jam. Kadar gula darah puasa biasanya dipakai sebagai pemeriksaan penunjang penting pada kecurigaan pasien diabetes. Normalnya glukosa dalam darah saat puasa adalah 72 126 mg/dl bila sudah lebih dari itu maka pasien dapat dikatakan diabetes.Intepretasi pada kasus, kadar gula darah puasa pasien adalah 115 yang menunjukan bahwa pasien masih memiliki kadar gula darah yang normal dan tidak terdapat gangguan fungsi insulin, dapat disingkirkan diagnosis diabetes pada pasien.[footnoteRef:3] [3: http://mediskus.com/penyakit/nilai-normal-asam-urat.html ]

Lingkar perutUkuran kesehatan yang dipakai WHO adalah WIRST / LINGKAR PERUT ialah angka yang menunjukkan keliling perut dalam satuan sentimeter yang diukur satu jari dibawah pusar mengelilingi perut. Lingkar perut mempunyai nilai standar untuk pria (80 cm) dan wanita (90 cm). ukuran lingkar perut ini dapat menjadi factor penting dalam menentukan idealnya berat badan seseorang.Intepretasi pada scenario, pasien memiliki lingkar perut 94 cm pada kasus ini pasien sudah bisa dikatakan obesitas sentral karena sudah diatas dari range normal lingkar perut pada wanita.[footnoteRef:4] [4: www.who.int/topics/obesity/en/ ]

NAMA : ANUGRAH ABDURROHMANNIM : 20137301251. Jelaskan komplikasi dari obesitas!Sleep apnea Adalah berhentinya pernapasan saat tidur. Sindrom ini ditandai dengan mendengkur dan episode apnea yang memuncak saat pasien terbangun tiba-tiba karena peningkatan PaCO2 arteri. Pasien dapat mengalami beberapa episode apnea pada satu malam, sehingga terjadi gangguan tidur dan pasien menjadi somnolen/mengantuk pada siang hari. Deposit lemak di eher dapat menimbulkan kompresi eksternal terhadap jalan napas bagian atas dan infiltrasi jaringan adipose ke dalam otot dapat mengurangi ukuran jalan napas bagian atas, membuat faring menjadi lebih mudah kolaps dan menurunkan fungsi dinding dada. Selain itu, lemak abdomen dapat mengganggu pergerakan diafragma, terutama dalam posisi terlentang. Pada sindrom hipoventilasi obesitas dapat terjadi penurunan dorongan respiratorik sentral.DMKira-kira 80% pasien dengan T2DM menderita obesitas, dan obesitas dihubungkan dengan resistensi insulin. Jaringan adiposa menginduksi resistensi insulin melalui berbagai Sindroma metabolik dan T2DM mekanisme. Adiposa dapat melepaskan asam lemak bebas yang dapat berpengaruh pada proses pembentukan sinyal insulin melalui mekanisme stimulasi terhadap isoform protein kinase (PKC). Asam lemak bebas juga mempunyai kemampuan mengganggu pelepasan glukosa dari heparObesitas viseral atau dikenal dengan obesitas sentral merupakan contoh penimbunan lemak tubuh yang berbahaya karena lipolisis di daerah ini sangat efisien dan lebih resisten terhadap efek insulin dibandingkan adiposit didaerah lainJaringan adiposa juga membuat dan melepaskan beberapa adipositokin. Adipositokin yang paling penting adalah TNF- , yang berperan menginduksi resistensi insulin melalui glucose transporter 4 (GLUT 4) dan meningkatkan pelepasan asam lemak bebas Adiponektin yaitu adipositokin yang baru ditemukan dan berperan mempengaruhi sensitivitas insulin. Penurunan kadar adiponektin pada T2DM dan obesitas menunjukkan adanya keterkaitan antara adiponektin, obesitas, dan T2DM. Hal yang lebih mendukung hipotesis ini adalah bahwa tikus yang kekurangan adiponektin ditemukan menunjukkan resistensi terhadap insulin dan gejala diabetes, sedangkan pemberian adiponektin menyebabkan efek penurunan glukosa dan perbaikan keadaan resistensi insulin. Selain itu juga terdapat anti inflammatory cytokine interleukin-10 yang juga mempunyai efek antidiabetogenik. Penurunan kadar adipositokin ini juga menyebabkan terjadinya SM pada wanita. Obesitas sendiri merupakan kelainan poligenetik yang melibatkan interaksi gen dan lingkungan yang dapat menyebabkan T2DM. Telah lama diketahui bahwa metabolic rate yang rendah dalam jangka waktu yang lama merupakan faktor risiko terjadinya obesitas. Reseptor adrenergik yang terdapat di jaringan adiposa termasuk lemak di perut dapat mempengaruhi pengaturan lipolisis dan suhu. Studi pendahuluan pada orang Pima Indian memperlihatkan adanya mutasi W64R pada reseptor adrenergik yang berhubungan dengan terjadinya T2DM dini dan basal metabolic rate (BMR) yang rendah. Beberapa studi lainnya juga memperlihatkan bahwa mutasi ini juga berhubungan dengan penurunan kapasitas sekresi insulin dari sel beta pancreas. Homeostasis glukosa diatur oleh sekresi insulin, efek insulin, produksi glukosa di hepar dan asupan glukosa seluler. Reseptor insulin di hepar, otot dan jaringan adiposa dalam keadaan normal peka terhadap insulin. Pada keadaan absorbtif, sekresi insulin sebagai respons terhadap peningkatan kadar glukosa darah menghambat produksi glukosa hepar dan mestimulasi penggunaan glukosa terutama di otot. Selama proses pasca absorbtif (puasa), sekresi insulin menurun kembali ke keadaan basal, dan menghambat produksi glukosa (glukoneogenesis) di hepar ke keadaan yang lebih rendah untuk mempertahankan kadar glukosa darah puasa. Adanya peningkatan jaringan adipose biasanya diikuti keadaan resistensi insulin. Resistensi insulin merupakan suatu fase awal abnormalitas metabolik sampai terjadinya intoleransi glukosa. Resistensi insulin adalah suatu keadaan penurunan kemampuan jaringan yang sensitif terhadap insulin untuk memberikan respons yang normal terhadap insulin pada tingkat seluler. Penurunan kemampuan tersebut dapat disebabkan karena faktor genetik, metabolik, dan nutrisi. Adiposit viseral memberikan efek resistensi insulin ke keadaan yang lebih buruk dibandingkan adiposit subkutan yang lain. Pada kondisi awal intoleransi glukosa, insulin yang diproduksi sel pankreas masih dapat melakukan kompensasi dengan meningkatkan sekresi insulin. Keadaan hiperinsulinemia ini dapat mempertahankan kadar glukosa darah pada keadaan normal.Sensitivitas terhadap insulin dan sekresi insulin merupakan dua kondisi yang berlawanan dan berkaitan secara proporsional. Makin rendah sensitivitas insulin (makin tinggi resistensi insulin) makin banyak insulin yang disekresi. Hasil dari keseimbangan antara sensitivitas insulin dan sekresi insulin adalah konstan dan digunakan sebagai standar dari glucose disposition index. Apabila sensitivitas insulin menurun, sekresi sel pankreas harus meningkat untuk mempertahankan glucose disposition index. Kegagalan sel pankreas menyebabkan sekresi insulin tidak adekuat, sehingga terjadi transisi dari kondisi resistensi insulin ke diabetes yang manifes secara klinis. Sebagai akibatnya proses awal penyakit ini berlangsung tanpa gejala, sampai terjadi kegagalan fungsi sel pankreas dan pasien memerlukan terapi dengan obat atau insulin.HIPERTENSIHipertensi merupakan komplikasi obesitas yang paling sering terjadi. Meskipun mekanisme kelebihan penyimpanan lemak dapat menyebabkan hipertensi banyak dibicarakan, tetapi beberapa data menunjukkan bahwa peningkatan produksi angiotensin (AGT) oleh adipose dapat berkontribusi pada peningkatan tekanan darah pada pasien obesitas. Peningkatan kerja AGT dalam jaringan lemak dapat menyebabkan beberapa konsekuensi, seperti pembesaran sel lemak, pembesaran hasil sekresi sel lemak, peningkatan produksi AGT dari jaringan lemak, peningkatan konsentrasi AGT dalam darah, dan peningkatan tekanan darah. REMATIK Penyakit rematik jarang menyebabkan kematian, tetapi cukup membuat perasaan kesal karena kedatangannya secara tiba-tiba saat seorang sedang beraktivitas. Rematik secara sederhana bisa diartikan sebagai kondisi kerusakan sendi akibat tidak lancarnya proses metabolisme secara terus-menerus dalam sendi tersebut.nyeri sendi akibat mekanis, radang, kaku sendi akibat desakan suatu cairan disekitar tubuh yang mengalami peradangan, bengkak sendi yang tidandai dengan memerahnya kulit. Selain itu, gangguan fungsi sendi sehingga sendi tidak bisa digerakkan dan terjadi pengecilan otot atau atropi yang berakhir pada gangguan fungsi sendi. Beban berat dalam tubuh karena kegemukkan dapat menyebabkan gejala-gejala diatas. Terutama sendi-sendi pada kaki serta pergelangan kaki dan lutut karena sendi-sendi tersebut berfungsi untuk menopang tubuh.

Referensi:https://books.google.co.id/books?id=iwjYdKJDYfgC&p=PA65&dq=mekanisme+DM+pada+obesitas https://books.google.co.id/books?id=rN_IAwAAQBAJ&pg=PA36&dq=mekanisme+komplikasi+pada+obesitasmekanismekomplikas20pada http://www.univmed.org/wp-content/uploads/2011/02/.pdf

Dinda Meladya 2013730137

10. Jelaskan alur diagnostik dan WD !Sindrom metabolik merupakan istilah yang digunakan untuk serangkaian gangguan metabolik yang terjadi pada satu pasien.Pasien dengan sindrom metabolik mengalami resistensi insulin,yang mendahului onset hipertensi dan DM tipe 2 dan diduga merupakan gangguan patologis utama. 1Epidemiologi

Faktor Resiko1) Genetik Banyak penelitian menyebutkan bahwa orang dengan sindrom metabolik memiliki riwayatkeluarga dengan hipertensi dan diabetes mellitus.2) Obesitas sentralFaktor risiko utama dalam perkembangan sindrom metabolik adalahobesitas sentral. Obesitassentral ini merupakan faktor risiko utama penyebab resistensi insulin sebagai penyebab dari berbagai gangguan yangdapat berkembang dari sindrom metabolik.3) Kurangnya aktifitas fisik Kurangnya aktifitas fisik dapat menyebabkan obesitas karena ketidakseimbangan antara pemasukan dan pengeluaran energi.4) UsiaPada sebuah studi di Amerika serikat, terjadi peningkatan jumlah orang dengan sindrom metabolik seiring dengan peningkatan usia. Ditemukan prevalensi sindrom metabolik sebesar 6.7% pada usia 20-29 tahun dan 43.5% pada usia 60-69 tahunKriteria Secara umum,semua kriteria yang diajukan memerlukan minimal 3 kriteria untuk mendiagnosis sindrom metabolik.WHO merupakan organisasi pertama yang mengusulkan kriteria sindrom metabolik pada tahun 1988. 1Pada tahun 2001,National Cholesterol Education Program ( NCEP) Adult Treatment Panel III ( ATP III) mengajukan kriteria baru yang tidak mengharuskan adanya komponen resistensi insulin.Kriteria yang diajukan oleh NCEP-ATP III lebih banyak digunakan,karena lebih memudahkan seorang klinisi untuk mengidentifikasi seseorang dengan sindrom metabolik.Sindrom metabolik ditegakkan apabila seseorang memiliki sedikitnya 3 (tiga) kriteria. 1

Patofisiologi 1. Obesitas Sentral Studi menunjukkan bahwa obesitas sentral yang digambarkan oleh lingkar perut lebih sensitif dalam memprediksi gangguan metabolik dan risiko kardiovaskular. 11. Resistensi InsulinResistensi insulin mendasari kelompok kelainan pada sindrom metabolik.Sejauh ini belum disepakati pengukuran yang ideal dan praktis untuk resistensi insulin.Teknik clamp merupakan teknik yang ideal namun tidak praktis untuk klinis sehari-hari.Pemeriksaan glukosa plasma puasa juga tidak ideal mengingat gangguan toleransi glukosa puasa hanya dijumpai pada 10 % sindrom metabolik.Pengukuran Homeostasis Model Assesment ( HOMA ) dan Quantitative Insulin Sensitivity Index ( QUICKI) dibuktikan berkolerasi erat dengan pemeriksaan standar,sehingga dapat disarankan untuk mengukur resistensi insulin.Bila melihat dari patofisiologi resistensi insulin yang melibatkan jaringan adiposa dan sistem kekebalan tubuh,maka pengukuran resistensi insulin hanya dari pengukuran glukosa dan insulin perlu ditinjau ulang. 1,2

1. Dislipidemia Dislipidemia yang khas ditandai dengan peningkatan trigliserida dan penurunan kolesterol HDL.Kolesterol HDL biasanya normal ,namun mengalami perubahan struktur berupa peningkatan small dense LDL.Peningkatan konsentrasi trigliserida plasma dipikirkan akibat peningkatan masukan asam lemak bebas ke hati sehingga terjadi peningkatan produksi trigliserida. 1Penurunan kolesterol HDL disebabkan oleh peningkatan trigliserida sehingga terjadi transfer trigliserida ke HDL.Namun,pada subyek dengan resistensi insulin dan konsentrasi trigliserida normal dapat ditemukan penurunan kolesterol HDL.Sehingga dipikirkan terdapat mekanisme lain yang menyebabkan penurunan kolesterol HDL disamping peningkatan trigliserida.Mekanisme yang dipikirkan berkaitan dengan gangguan masukkan lipid post prandial pada kondisi resistensi insulin sehingga terjadi gangguan produksi Apolipoprotein A-I ( Apo A-1) oleh hati yang selanjutnya mengakibatkan penurunan kolesterol HDL. 11. Hipertensi Resistensi insulin juga berperan oleh patogenesis hipertensi.Insulin merangsang sistem saraf simpatis meningkatkan reabsorpsi natrium ginjal,sehingga mempengaruhi transport kation yang mengakibatkan hipertrofi sel otot polos pembuluh darah.Pemberian infus insulin akut dapat menyebabkan hipotensi akibat vasodilatasi. 1Sehingga disimpulkan bahwa hipertensi akibat resistensi insulin terjadi akibat ketidakseimbangan antara efek pressor dan depressor.The Insulin Resistance Atherosclerosis Study melaporkan hubungan antara insulin dengan hipertensi pada subyek normal. 1

KomplikasiBeberapa komplikasi sindrom metabolik meliputi penyakit jantung koroner,gagal jantung,stroke,serta penurunan fungsi kognitif.

Alur DiagnosisTerhadap individu yang dicurigai mengalami Sindrom Metabolik dilakukan evaluasi klinis,yang meliputi: 1.Anamnesis, tentang :-Riwayat keluarga dan penyakit sebelumnya.-Riwayat adanya perubahan berat badan.-Aktifitas fisik sehari-hari.-Asupan makanan sehari-hari.

2.Pemeriksaan fisik, meliputi :-Pengukuran tinggi badan, berat badan dan tekanan darah-Pengukuran Indeks Massa Tubuh (IMT)-Pengukuran lingkaran pinggang merupakan prediktor yang lebih baik terhadap risiko kardiovaskular daripada pengukuran waist-to-hipratio.

3..Pemeriksaan laboratorium, meliputi :-Kadar glukosa plasma dan profil lipid puasa.- Pemeriksaan klem euglikemik atau HOMA (homeostasis modelassessment) untuk menilai resistensi insulin secara akurat biasanyahanya dilakukan dalam penelitian dan tidak praktis diterapkandalam penilaian klinis-Highly sensitive C-reactive protein-Kadar asam urat dan tes faal hati dapat menilai adanya NASH (Nonalcoholic Steatohepatitis)

-USG abdomen diperlukan untuk mendiagnosis adanya fatty liver karena kelainan ini dapat dijumpai walaupun tanpa adanya gangguan faal hati.

Referensi :1. Sudoyo, Aru W. dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III Edisi V.Jakarta: Interna Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam.2. http://saripediatri.idai.or.id/

Fikri Akbar Alfarizi201373014311. Jelaskan penatalaksanaan pada skenario.Pengobatan dan penatalaksanaan gizi pada obesitas.Tujuan: 1. Menurunkan lemak tubuh untuk mencapai berat badan antara 20% berat badan ideal.2. Kembangkan kebiasaan makan yang lebih sehat3. Cegah kehilangan massa otot selama penurunan berat badan.4. pertahankan penurunan berat badan.

Mempromosikan penurunan berat badan sambil mempertahankan massa ototDIETDiet rendah kalori. Diet ini, berdasarkan pada makanan yang biasa dipilih dari semua kelompok makanan, walaupun kalori rendah, cukup pada semua gizi. Diet ini adalah pilihan yang terbaik pada individu dengan berat badan kurang dari 30% kelebihan berat dan di ijinkan kehilangan sekitar 0,5- 1 kg/minggu. 1 kg lemak tubuh sama dengan sekitar 7000 kkal, jadi penurunan berat badan ini terwujud dengan mengkonsumsi kuran 500-1000 kalori dari kebutuhan total kalori yang diperlukan untuk memenuhi kebutuhan energy sehari.Diet sangat rendah kalori. Diet sangat rendah kalori (DSRK) adalah menyiapkan hanya 400-800 kkal/hari. Diet formula khusus (contoh: optifast) ada dipasaran, dengan kalori hampir semuanya dalam bentuk protein kualitas tinggi. Ini terkadang disebut protein sparing modified fast mempertahankan protein dengan menubah secara cepat). Aturan umum yaitu mengikuti diet sangat rendah kalori untuk 12-16 minggu, diikuti secara bertahap dengan makanan biasa lebih dari 3 minggu atau lebih lama. Pemasukkan jumlah nonkalori harus sedikitnya 2 liter/hari untuk mencegah dehidrasi. Diet ini dirancang untuk mencegah hilangnya massa otot, tetapi ada juga kehilangan massa otot selama periode diet ini. Karena itu penggunaannya lebih banyak, tapi juga massa otot lebih besar dibandingkan individu yang kurang gemuk. Akibatnya obesitas ringan akan kehilangan lebih banyak massa otot selama pembatasan kalori yang sangat ketat dibandingkan dengan obesitas berat.

MODIFIKASI PERILAKU. Modifikasi perilaku berhubungan dengan pengurangan diet yang seimbang, membantu mempromosikan penurunan berat badan yang menetap. Modifikasi perilaku ini harus merupakan bagian dari semua program penurunan berat badan. Gambaran utama dari modifikasi perilaku adalah:1. Monitor diri sendiri. Pencatatan olahraga, makanan yang dimakan, dan emosi dan lingkungan yang mempengaruhi pada waktu mengkonsumsi makanan untuk memberikan dasar perencanaan untuk perubahan.2. Control stimulus dan pengelolaan lingkungan: teknik yang didapatkan untuk membantu mempelajari pemecahan hubungan antara isyarat lingkungan dan makanan yang dimakan.

OLAHRAGAAktifitas yang melibatkan gerakan yang banyak dari otot otot besar ini mempromosikan kehilangan lemak sambil mempertahankan massa otot. Untuk mendapat hasil yang terbaik, peserta diet harus melakukan olahraga 3 hari dalam seminggu atau 4 hari/minggu yang membakar 200 kkal.OBAT-OBATAN DAN ALAT.Penekan nafsu makan seperti fenfluramin (pondimin) kadang diresepkan sebagai pembantu untuk pengurangan diet. Ketergantungan obat dapat terjadi, dan penurunan berat badan akibat penggunaan obat ini jarang dapat dipertahankan. Obat-obatan, bila digunakan biasanya diresepkan untuk 6-8 minggu pertama dari program diet, untuk memudahkan agar pasien terbiasa dengan kebiasaan makan yang baru. Gastric double adalah plastic yang tidak dapat dikempeskan dan alat ini dimasukkan di dalam lambung untuk memenuhi perasaan penuh dan kenyang, digunakan bersamaan dengan diet dan modifikasi perilaku. 800-1000 kkal cairan atau diet lunak di makan selama gelembung plastic ini ditaruh dilambung.OPERASI (PENYEKATAN LAMBUNG).Operasi hannya dianjurkan pada individu obesitas berat atau abnormal dimana gagal menurunkan berat badan dengan cara konvensional. Penyekatan lambung menciptakan reservoir kecil (30-60 ml) pada bagian proksimal lambung, sehingga membatasi makanan yang dapat sekali dimakan. Pada gastroplasti (penjepitan lambung), lambung disekat sehingga ada pembukaan kecil (10-12mm) diantara reservoir dan lambung bagian distal. Pada pintas lambung, reservoir dihubungkan dengan jejunum, sehingga memintas lambung bagian distal dan duodenum.Hasil penyekatan lambung:1. 90% dari pasien dengan pintas lambung kehilangan paling sedikit 50% dari kelebihan berat badan.2. Hanya 30-50% pasien akan mencapai berat badan kurang dari 125% berat badan ideal.3. 90% penurunan berat badan terjadi pada tahun pertama setelah operasi, dan banyak pasien yang mulai kembali naik berat badannya setelah 1-2 tahun operasi.Diet khusus dan modifikasi perilaku diperlukan setelah dilakukan penyekatan lambung.

Referensi:1Moore. 1997. Terapi Diet Dan Nutrisi. Jakarta: EGC2Hartono. A. 2000. Asuhan Nutrisi RumahSakit. Jakarta: EGC

Nina Amelinda2013730162

14. Mengapa pasien masih merasa pusing walau sudah minum obat?

Pada kasus di skenario, didapatkan tekanan darah 150/95 mmHg. Hipertensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan darah sistolik sedikitnya 140 mmHG atau tekanan diastolik sedikitnya 90 mmHG (The Joint National Comittee on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure).Berikut adalah kriteria Hipertensi menurut JNC VII, 2003 (Joint National Committee) [endnoteRef:1] [1: Pusat Data dan Informasi Kementrian Kesehatan RI]

KategoriSistolik(mmHg)Diastolik(mmHg)

Normal100

Sesuai dengan kriteria hipertensi menurut JNC VII, dapat disimpulkan bahwa pasien mengalami hipertensi (stage 1).

Mekanisme terjadinya hipertensi Ada beberapareseptor adenergik yang berada pada jantung, ginjal, otak serta dinding vascular pembuluh darah ialah reseptor 1, 2, 1 dan 2. Karena pengaruh pengaruh lingkungan misalnya genetic, stress kejiwaan, rokok, dan sebagainya, akan terjadi aktivasi sistem saraf simpatis berupa kenaikan ketololamin, nor epinefrin (NE), dan sebagainya.Selanjutnya neurotransmitter ini meningkatkan denyut jantung (Heart Rate) lalu diikuti dengan kenaikan cardiac output atau curah jantung, sehingga tekanan darah akan meningkat dan akhirnya akan mengalami agregasi platelet. Peningkatan neurotransmitter NE ini mempunyai efek negative terhadap jantung, sebab di jantung ada reseptor 1, 1, 2, yang akan memicu terjadinya kerusakan miokard, hipertrofi, dan aritmia dengan akibat progresivitas dari hipertensi arterosklerosis. Karena pada dinding pembuluh darah juga terdapat reseptor 1, maka bila nor epinefrin meningkat akan memicu vasokonstriksi (melalui reseptor 1) sehingga hipertensi arterosklerosis juga makin progresif. Pada ginjal nor epinefrin juga berefek negative, sebab di ginjal ada reseptor 1 dan 1 yang memicu terjadinya retensi natrium, mengaktivasi sistim renin angiotensin aldosterone, memicu vasokonstriksi pembuluh darah dengan akibat hipertensi arterosklerosis juga makin progresif.Selanjutnya bila nor epinefrin kadarnya tidak pernah normal maka sindroma hipertensi arterosklerosis juga akan berlanjut makin progresif menuju kerusakan organ target / target organ damage (TOD).[endnoteRef:2] [2: Yogiantoro, Muhammad. 2014. Pendekatan Klinis Hipertensi dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 2 ed. VI. Jakarta: Interna Publishing]

Hipertensi dapat menyebabkan kerusakan organ tubuh sasaran (target organ damage) yaitu jantung (hipertrofi ventrikel kiri), ginjal (nefropati), otak (ensefalopati), dan mata (retinopati atau perdarahan).[endnoteRef:3] [3: Rilantono, Lily I.. 2012. Penyakit Kardiovaskular. Jakarta: Badan Penerbit FKUI.Mustika Dinna Wikantari 2013730156 15. Penyakit-penyakit pada system endokrin dengan gejala sakit kepala ! Aldosteronisme DEFINISIAldosteronisme adalah Aldosteronisme adalah keadaan klinis yang diakibatkan oleh produksi aldosteronsuatu hormon steroid mineralokortikoid korteks adrenal secara berlebih. Efekmetabolik aldosteron berkaitan dengan keseimbangan elektrolit dan cairan. Aldosteronmeningkatkan reabsorsi natrium tubulus proksimal ginjal dan menyebabkan ekskresikalium dan ion hidrogen. Konsekuensi klinis kelebihan aldosteron adalah retensinatrium danair. Kelenjar adrenal diketahui menghasilkan sejumlah hormon penting. Salah satu hormon yang dihasilkan adalah aldosteron yang berfungsi menyeimbangkan natrium dan kalium dalam darah. KLASIFIKASI Aldosteronisme primer Yaitu keadaan klinis yang disebabkan oleh produksi aldosteron secara berlebihansebagai akibat dari adenoma/tumor/hyperplasia pada kortek adrenal.Aldosteronisme sekunder yaitu pengeluaran aldosteron olegh karena rangsangan dari sisten rennin angiotensin ETIOLOGI Aldosteronisme primer: Tumor jinak (adeoma adrenal, atau aldosteronoma)Hyperplasia adrenal Karsinoma adrenal Aldosteronisme sekunder HipertensiTerapi diureticSindroma nefrotik Gagal jantung kongestifhipokalemiGEJALA KLINIS Kelebihan sekresi aldosteronSakit kepala Kelemahan ototVolume cairan tubuh meningkatHipertensiPolidipsi, poliuri PheochromocytomaDEFINISI Pheochromocytoma adalah tumor kelenjar adrenal yang menyebabkan adrenal memproduksi katekolamin (epineprin) dalam jumlah berlebuhan. Jika seseorang memiliki Pheochromocytoma, kelenjar adrenalin dapat menghasilkan terlalu banyak hormon tertentu, meningkatkan tekanan darah dan detak jantung. Sebuah pheochromocytoma dapat berkembang pada setiap usia, tetapi paling sering terjadi pada usia paruh baya. Sering Pheochromocytoma kembali normal bersamaan dengan tekanan darah yang normal pula.ETIOLOGI Banyak faktor yang dapat menyebabkan pheochromocytoma. Pada kebanyakan kasus, yang paling berperan adalah faktor genetik dan lingkungan. 25% dari pheochromocytomas karena faktor keluarga . Mutasi gen VHL , RET, NF1, SDHB dan SDHD semua diketahui menyebabkan pheochromocytoma keluarga /-adrenal paraganglioma ekstra. GEJALA KLINIS Takikardi Palpitasi jantung Sakit kepala Mual Muntah Sakit perutDislipidemiaDEFINISI Penyakit dislipidemia adalah gangguan yang terjadi pada darah yang mengalami kelebihan lipid (lemak). Dislipidemia berupa kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan maupun penurunan fraksi lipid dalam plasma(darah). Kelainan fraksi lipid yang paling utama adalah kenaikan kadar kolesterol total, kolesterol LDL, kenaikan kadar trigliserida serta penurunan kadar HDL. Secara umum dislipidemia di bagi dengan 2 klasifikasi:- Dislipidemia PrimerMerupakan kelainan kolesterol pada kolesterol total, kolesterol LDL, trigliserida, dan kadar kolsterol HDL. Bisa dikatakan, seseorang yang mengalami dislipidemia pasti memiliki kadar kolesterol yang tidak normal, yang memicu penumpukan plak pada pembuluh darah tertentu sehingga aliran darah tidak bisa mengalir. Pada kondisi ini seseorang biasanya akan mengalami serangan jantung. Pada kategori primer, penyakit ini disebabkan oleh factor genetic atau turunan. Jadi, jika orangtua menderita penyakit ini, maka anaknyapun akan lebih beresiko untuk menderita penyakit yang sama. - Dislipidemia Sekunder Serangan jantung umumnya dipicu karena penyakit kronis seperti diabetes, dan efek buruk merokok, alkohol serta obesitas . Kondisi itu bisa terjadi karena semua penyakit dan kebiasaan buruk itu memicu resistensi insulin dalam tubuh, sehingga peredaran pembuluh darah terganggu.dan memicu gangguan pada penyakit jantung dan pembuluh darah. Sedangkan pada kategori sekunder, penyakit ini disebabkan karena pola hidup tidak sehat, kurang olahraga, dan masih banyak lagi. Dislipidemia sekunder pada umumnya disebabkan oleh penyakit-penyakit dasar antara lain; Gagal ginjal, sindroma nefrotik, diabetes mellitus, sepsis, hipotiroidisme, sirosis hati.Bila seseorang sudah memiliki dislipidemia harus cepat beralih ke gaya hidup lebih sehat sebab kondisi tersebut sudah pertanda seseorang bakal memiliki mengalami permasalahan dengan jantung atau pembuluh darah.ETIOLOGI Penyebab penyakit dislipidemia : Diabetes Obesitas Kolesterol Kerusakan Pada Ginjal Pola Hidup tidak Sehat Penurunan Aliran Darah ke Otak Efek Samping dari Obat Tertentu Kekurangan Suplai Darah ke Usus Mengkonsumsi Minuman Beralkohol Berlebihan Faktor risikoFaktor-faktor yang mempengaruhi tinggi nya kadar lipid yaitu Genetik Obesitas Merokok Kurang olahraga Obat-obatan (kortikosteroid, retinoid, penghambat adrenegik beta dosis tinggi) GEJALA KLINIS Sebagian besar hiperlipidemia atau dislipidemia tidak memberikan gejala dan tanda klinis.Berikut gejala penyakit dislipidemia : Nyeri perut Pusing Stroke Nyeri Dada Sakit Kepala Sesak Napas Penyakit Jantung Penurunan Berat Badan Nafsu Makan Berkurang Nyeri Betis Saat BerjalanReferensi:Patofisiologi jilid 2 sylvia priceSudoyo, Aru W. dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III Edisi V.Jakarta: Interna Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam.Buku ENDOKRINOLOGI, EGC Sally Novrani Puteri201373017416. Apakah hubungan antara obesitas dengan diabetes?Telah menjadi fakta yang diketahui khalayak umum bahwa kelebihan berat badan atau obesitas dapat menyebabkan risiko mengalami diabetes terutama diabetes tipe 2. Ditambah lagi bila kelebihan lemak tubuh itu terdapat di bagian perut atau abdomen.Sejumlah ahli telah mengidentifikasi sejumlah keterkaitan antara obesitas dan penurunan sensitivitas insulin. Studi-studi terakhir menunjukan bahwa responsivitas otot rangka dan hati terhadap insulin dapat dimodifikasi oleh adipokin (hormon yang dikeluarkan oleh sel lemak) darah. Peran adipokin berbeda dari leptin (hormon yang dikeluarkan sel lemak dan berperan mengontrol asupan makanan). Jaringan lemak mengeluarkan hormon resistin, yang mendorong terjadinya resistensi insulin dengan mengganggu kerja insulin. Produksi resistin akan meningkat pada keadaan obesitas. Sebaliknya, adiponektin, adipokin lainnya meningkatkan sensitivitas terhadap insulin, tetapi produksi hormon ini berkurang pada obesitas. Selain itu, asam-asam lemak bebas yang dikeluarkan dari jaringan lemak dapat menumpuk secara abnormal di otot dan mengganggu kerja insulin di otot. Resistensi insulin pada obesitas sentral diduga menyebabkan sindrom metabolik. Insulin mempunyai peran penting karena berpengaruh baik pada penyimpanan lemak maupun sintesis lemak dalam jaringan adiposa. Resistensi insulin dapat menyebabkan terganggunya proses penyimpanan lemak maupun sintesis lemak.Pada awal pembentukan penyakit, penurunan kepekaan terhadap insulin diatasi oleh peningkatan sekresi insulin untuk mengkompensasi resistensi insulin tersebut agar kadar glukosa darah tetap normal. Lama kelamaan sel beta akan tidak sanggup lagi mengkompensasi resistensi insulin hingga kadar glukosa darah meningkat dan fungsi sel beta makin menurun. Saat itulah diagnosis diabetes dapat ditegakkan. Ternyata penurunn fungsi sel beta itu berlangsung secara progresif sampai akhirnya sama sekali tidak mampu lagi mengsekresi insulin, keadaan yang menyerupai diabetes tipe 1. Kadar glukosa darah makin meningkat. Gejala pada diabetes mellitus tipe 2 biasanya muncul lebih lambat dan lebih ringan daripada diabetes mellitus tipe 1.Tanpa intervensi dari makanan sehat dan olahraga yang cukup, obesitas dapat mengarah ke diabetes tipe 2 dalam periode waktu yang singkat. Kabar baiknya adalah, dengan mengurangi berat tubuh, bahkan dalam jumlah yang kecil, dapat mengurangi risiko terkena sindrom metabolic termasuk diabetes tipe 2 dalam hal ini.Terakhir, menurut National Health Service dari United Kingdom, mengurangi 5% berat tubuh diiringi dengan olahraga seimbang akan mengurangi risiko terkena diabetes tipe 2 lebih dari 50%.Referensi: The Global Diabetes Community, Diabetes and Obesity,Diabetes.Co.Uk The Global Diabetes Community, http://www.diabetes.co.uk/diabetes-and-obesity.html (diakses 10 Maret 2015) Sherwood, Lauralee. 2011. Fisiologi Manusia: Dari Sel ke Sistem hal. 786. Jakarta:EGC Sudoyo, Aru W. 2009. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam hal. 1980. Jakarta: InternaPublishing Soegondo S et al. 2013. Penatalaksanaan Diabetes Melitus Terpadu. Jakarta: Badan Penerbit FKUIRani Rahmadiyanti201373016817. Jelaskan mekanisme hubungan obesitas dengan gangguan kardiovaskuler?Obesitas meruapakan suatu kelainan kompleks pengaturan nafsu makan dan metabolism energy yang dikendalikan oleh beberapa factor biologic spesifik. Secara fisiologis, obesitas didefinisikan sebagai suatu keadaan dengan akumulasi lemak yang tidak normal atau berlebihan di jaringan adipose sehingga mengganggu kesehatan.Keadaan obesitas ini terutama meningkatkan risiko penyakit kardiovaskuler, terutama obesitas sentral, karena keterkaitannya dengan sindrom metabolic atau sindrom retensi insulin yang terdiri dari resistensi insulin, hiperinsulinemia, hipereruresemia, gangguan fibrinolysis, hiperfibriogenemia, dan hipertensi.Hubungan obesitas sentral dengan resistensi insulin dan dyslipidemiaResistensi insulin pada obesitas sentral diduga merupakan penyebab sindrom metabolic. Insulin mempunyai peran penting karena berpengaruh baik pada penyeimpanan lemak maupun sintesis lemak dalam jaringan adipose. Resistensi insulin dapat menyebabkan terganggunya proses penyimpanan lemak maupun sintesis lemak.Hubungan sebab-akibat (kausatif) antara resistensi insulin dan penyakit jantung coroner dan stroke dapat diterangkan dengan adanya efek anabolic insulin. Insulin merangsang lipogenesis pada jaringan arterial dan jaringan adipose melalui peningkatan produksi acetyl-CoA, meningkatkan asupan trigliserida dan glukosa. Dislipidemia yang ditandai dengan peningkatan konsentrasi trigliserida dan penurunan kolesterol HDL merupakan akibat dari pengaruh insulin terhadap Cholesterol Ester Transfer Protein (CETP) yang memperlancar Cholesteryl Ester (CE) dari HDL ke VLDL (trigliserida) dan mengkibatkan terjadinya katabolisme dari apoA, komponen protein HDL. Resistensi insulin dapat disebabkan oleh factor genetic dan lingkungan. [1]Obesitas tidak hanya berkaitan namun juga mempreidiksi ateroskelrosis baik pada pria maupun wanita, bahkan dengan sedikit peningkatan IMT. Gangguan metabolisme lipid terjadi sebagian melalui penurunan kadar enzim lipoprotein lipase, suatu enzim pemecah lemak yang sensitive terhadap insulin. Hal ini menyebabkan peningkatan trigliserida serum dan penurunan kolesterol HDL.hiperglikemia menyebabkan lebih banyak lagi glikasi LDL, yang meningkatkan afinitas LDL ke reseptor LDL termodifikasi di makrofag. Hal ini akan memacu sitotoksisitas sel endotel; produksi sel busa (foam cell) dan proliferasi otot polos. Plasminogen activator inhibitor 1 (PAI-1) meningkat dan kondisi protrombik ini juga merupakan faktor risiko penyakit arteri coroner. Peningkatan kadar protein reaktif C dalam sirkulasi, suatu penanda inflamasik sistemik, juga terjadi karena peningkatan lemak visceral tampaknya akan meningkat respons jalur inflamasi yang melibatkan fosfolipase A2, molekul adhesi intraselular dan protein reaktif C.Gagal jantung kongestif. Hipertrofi ventrikel kiri merupakan gambaran yang umum terjadi pada obesitas. Walaupun tidak terdapat hipertensi, peningkatan curah jantung dan volume sekuncup dengan disfungsi diastolic telah diakaitkan dengan kematian mendadak pada pasien obesitas. Perubahan pada jantunag kanan juga terlihat pada pasien lobus. Perubahan ini dapat terjadi sebagai konsekuensi sleep apnea dan sindrom hipoventilasi obesitas dan mengakibatkan hipertrofi ventrikel kanan dan hipertensi pulmonal dan bahkan gagal jantung. Disfungsi ventrikel kanan dan sehingga terdapat kegagan biventrikel. Hipertensi Seringksli merupakan konsekuensi obesitas, terutama pada pasien dengan hiperinsulinemia dan hipertrigliseridemia. Hipertensi terkait-obesitas memiliki etiologi yang kompleks. Asam lemak bebas, leptin dan insulin dapat meningkat pada darah pasien dan dapat bekerja sama mengaktivasi system renin angiostensi dan memacu aktivitas simpatis sehingga terjdi vasokonstriksi dan retensi natrium yang akan mengakibatkan peningkatan tekanan arteri.[2]Referensi: Sudoyo, Aru W. dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Jilid III Edisi V.Jakarta: Interna Publishing Pusat Penerbitan Ilmu Penyakit Dalam.Wood, diana. (2010). At a Glance SISTEM ENDOKRIN. Jakarta: ErlanggaGhaisani Zatadini201373014612. Jelaskan DD dan alur diagnosis untuk menyingkirkan DD terserbut!SINDROM METABOLIKDefinisiPada tahun 1988, Reaven menunjukkan konsistensi faktor risisko pada pasien-pasien dengan resistensi insulin yang dihubungkan dengan peningkatan penyakit kardiovaskular yang disebutnya sinrom X, Selanjutnya, sindrom X ini dikenal sebagai sindrom resistensi insulin dan akhirnya sindrom metabolic.Resistensi insulin adalah suatu kondisi dimana terjadi penurunan sensitivitas jaringan terhadap kerja insulin sehingga terjadi peningkatan sekresi insulin sebagai bentuk kompensasi sel beta pancreas. Resistensi insulin terjadi beberapa decade sebelum timbulnya penyakit diabetes mellitus dan kardiovaskular lebihtinggi pada individu tersebut. Resistensi insulin juga berhubungan dengan beberapa keadaan seperti hiperurisemia, sindrom ovarium polisiklik dan perlemakan hati non alkoholik. EpidemiologiEtiologi Etiologi Sindrom Metabolik belum dapat diketahui secara pasti. Suatu hipotesis menyatakan bahwa penyebab primer dari sindrom metabolik adalah resistensi insulin. Resistensi insulin mempunyai korelasi dengan timbunan lemak viseral yang dapat ditentukan dengan pengukuran lingkar pinggang atauwaist to hip ratio. Hubungan antara resistensi insulin dan penyakit kardiovaskular diduga dimediasi oleh terjadinya stres oksidatif yang menimbulkan disfungsi endotel yang akan menyebabkan kerusakan vaskular dan pembentukan atheroma. Hipotesis lain menyatakan bahwa terjadi perubahan hormonal yang mendasari terjadinya obesitas abdominal. Suatu studi membuktikan bahwa pada individu yang mengalami peningkatan kadar kortisol didalam serum (yang disebabkan oleh stres kronik) mengalami obesitas abdominal, resistensi insulin, dan dislipidemia. Para peneliti juga mendapatkan bahwa ketidakseimbangan aksis hipotalamus-hipofisis-adrenal yang terjadi akibat stres akan menyebabkan terbentuknya hubungan antara gangguan psikososial dan infark miokard.Terdapat beberapa faktor yang dapat menyebabkan sindroma metabolik, yaitu:1.ObesitasPola hidup barat atau westernized seperti gemar mengonsumsi junk food, makanan berlemak dan makanan yang manis-manis dalam waktu agak lama akan mengakibatkan obese, terutama yang berbahaya adalah jenis obesitas abdominal. Obesitas jenis ini banyak terjadi pada orang Indonesia. Sejatinya lemak disimpan terutama di jaringan adiposit pada jaringan subkutan dan pada rongga intraperitoneal, walaupun hati dan jaringan tubuh lainnya sering kali menimbun cukup lemak pada orang obeses.Lemak mudah ditimbun di daerah perut (peritonium) namun lebih mudah pula untuk mengalami lipolisis sehingga akan terdapat dalam jumlah besar di peredaran darah. Komposisi lemak yang tinggi dalam darah memicu timbulnya atherosklerosis, kecenderungan trombosis dan kelainan kardiovaskuler lain. Pada stadium tiga mulailah masuk stadium preklinik. Sindroma metabolik pada umumnya mulai terjadi pada stadium ini. Sampai sekarang obese dianggap sebagai faktor yang memberikan kontribusi pada tingginya risiko penyakit jantung dan penyakit metabolik lain yang dikenal dengan sindrom metabolik.2.Pengangkutan dan Penyempitan LipidPeristiwa yang dialami unsur-unsur makanan setelah dicerna dan diserap adalah mengalami metabolisme intermediat. Tapi sebelumnya unsur makanan akan melalui pengangkutan dan penyimpanan. Yang terjadi pada obese sangat erat hubungannya dengan gangguan pengangkutan dan penyimpanan lipid. Lipid adalah senyawa yang sukar larut dalam air, sehingga tubuh memerlukan perantara yang dapat membuatnya terabsorbsi yaitu apolipoprotein. Apolipoprotein adalah salah satu bentuk senyawa protein yang sebagian besar diproduksi hati dan dikhususkan untuk membantu transpor lipid dalam jaringan. Ketika apolipoprotein telah bergabung dengan lipid maka disebut lipoprotein. Ada 5 jenis lipoprotein berdasarkan susunan apolipoprotein yang membentuknya.Kilomikron berperan dalam transpor lemak pre-hepar yaitu membantu lemak terabsorbsi ke dalam mukosa usus halus, selanjutnya ditranspor keatas melalui duktus torasikus yang bersirkulasi ke hati (Guyton, 2003). VLDL punya peran penting dalam mentranspor lemak dalam bentuk trigliserida ke jaringan adiposa. Penumpukan lemak pada adiposa inilah yang menyebabkan seseorang obese terlihat gemuk. LDL adalah salah satu lipoprotein yang bersifat buruk dalam tubuh, fungsinya berkaitan dengan pengangkutan kolesterol keluar dari hati. Tingginya kadar LDL merupakan tanda buruk yang memungkinkan terjadinya atherosklerosis. HDL punya fungsi yang berkontradiksi dengan LDL. Jika LDL membawa kolesterol keluar dari hati, maka HDL membawa kolesterol tadi masuk ke sirkulasi hati untuk dipecah menjadi ester kolesteril.3.Tingginya kadar Trigliserid dan Perlemakan HatiPada orang obese terjadi akumulasi lemak khususnya trigliserid dalam jumlah besar di jaringan adiposa. Hal ini disebabkan karena sel-sel hati sudah tidak mampu menampung cadangan lipid sehingga mobilisasi lipid berlangsung sangat cepat ke jaringan adiposa. Akumulasi yang ekstensif dianggap sebagai suatu keadaan patologik (Mayes, 2003). Bila lemak yang telah disimpan dalam jaringan adiposa hendak digunakan dalam tubuh untuk menghasilkan energi, pertama-tama lemak harus ditranspor dari jaringan adiposa ke jaringan lain.12)Lemak ditranspor terutama dalam bentuk asam lemak bebas. Keadaan ini dicapai dengan hidrolisis trigliserida kembali menjadi asam lemak dan gliserol sewaktu meninggalkan sel lemak, asam lemak mengalami ionisasi kuat dalam plasma dan gugus ioniknya segera bergabung dengan molekul albumin protein plasma.16)Ketidakseimbangan pada kecepatan pembentukan dan pengeluaran triasilgliserol menyebabkan perlemakan hati. Perlemakan hati dapat digolongkan ke dalam 2 kategori utama. Tipe pertama berkaitan dengan kenaikan kadar asam lemak bebas di dalam plasma darah sebagai akibat dari tingginya kadar trigliserida. Tipe kedua biasanya disebabkan oleh penyekatan metabolik pada produksi lipoprotein plasma, yang memungkinkan triasilgliserol terakumulasi.4.Abnormalitas Kadar HDL dan LDLSejumlah penelitian dengan menggunakan VLDL berlabelkan apo B-100 telah memperlihatkan bahwa VLDL merupakan prekursor IDL, dan IDL adalah prekursor LDL. Tingginya VLDL yang digunakan untuk memobilisasi lemak mengakibatkan kadar LDL naik diatas normal. Namun, naiknya kadar LDL tidak dibarengi dengan naiknya kadar HDL. Yang terjadi justru sebaliknya, ketika pasokan lemak di hati melebihi normal, VLDL akan disintesis dengan cepat sehingga apoprotein C dan E berada di bawah kadar normal untuk biosintesis HDL. Secara tidak langsung dikatakan bahwa konsentrasi HDL bervariasi timbal-balik dengan konsentrasi triasilgliserol plasma dan secara langsung dengan aktivitas VLDL.5.Resistensi InsulinHasil penelitian menunjukkan orang obese sangat rentan dengan resistensi insulin yang dapat mengakibatkan Diabetes Melitus tipe 2. Berbeda dengan tipe 1, jika dikaitkan dengan peningkatan konsentrasi insulin plasma. Hal ini terjadi sebagai upaya kompensasi oleh sel beta pankreas terhadap penurunan sensitivitas jaringan terhadap efek metabolisme insulin, yaitu suatu kondisi yang dikenal sebagai resistensi insulin. Akan tetapi, mekanisme yang menghubungkan obesitas dengan resistensi insulin masih belum pasti. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa jumlah reseptor insulin pada orang obese lebih sedikit dibandingkan jumlah reseptor pada orang kurus.Insulin adalah hormon anabolik dengan berbagai efek metabolik yang kuat. Secara garis besar dapat dijelaskan bahwa bilamana reseptor insulin terphosphorilasi segera setelah terjadi ikatan dengan insulin, maka signal interaksi tersebut akan dilanjutkan melalui dua jalur yang berbeda.Jalur pertama akan terjadi ikatan dengan protein IRS (insulin receptor substrate) yaitu IRS-1, dan jalur kedua berikatan dengan Shc (Srchomology and collagen-like protein) (Bloomgarden Gatot, 2003). Aktifasi kedua komponen tersebut berikatan dengan protein signal downstream yang sesuai dengan kebutuhan fisiologis tubuh. Konsekuensi aktifasi komponen intraseluler tersebut akan mengaktifasi transporter glukosa yang sensitif terhadap insulin yaitu GLUT4, yang terutama terdapat pada jaringan otot skeletal dan adiposa.Dalam keadaan terjadinya gangguan phosphorilasi reseptor insulin, walaupun ketersediaan insulin banyak (hiperinsulinemia), maka tetap saja tidak terjadi aktifasi GLUT4 yang mengakibatkan transporter tersebut tidak dapat mengangkut glukosa masuk ke dalam jaringan otot (glucose uptake disorder). Keadaan ini disebut sebagai resistensi insulin.Patofisiologi Pengetahuan mengenai patofisiologi masing-masing komponen sindrom metabolic sebaiknya diketahui untuk dapat memprediksi pengaruh perubahan gaya hidup dan medikamentosa dalam penatalaksanaan sindrom metabolic.Obesitas SentralObesitas yang digambarkan dengan indeks massa tubuh tidak begitu sensitive dalam menggabarkan risiko kardiovaskular dan gangguan metabolik yang terjadi. Studi menunjukan bahwa obesitas yang digambarkan oleh lingkar perut(dengan cut-off yang berbeda antara jenis kelamin) lebih sensitive dalam memprediksi gangguan metabolic dan risiko kardiovaskular. Linkar perut menggambarkan baik jaringan adipose subkutan dan visceral. Meski dikatakan bahwa lemak visceral lebih berhubungan dengan komplikasi metabolic dan kardiovaskular, hal ini masih kontroversial.seorang dengan obesitas dapat tidak berkembang menjadi resistensi insulin dan sebaliknya resistensi insulin dapat ditemukan pada individu tanpa obes. Jaringan adipose merupakan sebuah organ endokrin yang aktif mensekresi berbagai faktor pro antiinflamasi seperti leptin, adiponektin, Tumor nekrosis faktor (TNF), interleukin-6(IL-6), dan resistin.alur diagnosis bisa dilakukan tes:guladarah,trigliserida,HDL&LDL.Kriteria sindrom metabolicResistensi insulin Resistensi insulin mendasari kelompok kelainan pada sindrom metabolic. Sejauh ini belum disepakati pengukuran yang ideal dan praktis untuk resistensi insulin. Teknik clamp merupakan teknik yang ideal namun tidak praktis untuk klinis sehari-hari. Pemeriksaan glukosa selama puasa juga tidak ideal mengingat gangguan toleransi glukosa puasa hanya dapat dijumpai pada 10% sindrom metabolic. Pengukuran Homeostasis Model Asessment(HOMA)dan quantitative Insulin sensitivity Check Index (QUICKI) di buktikan berkolerasi erat dengan pemeriksaan standar,sehingga dapat disarankan maupun disepakati.DISLIPIDEMIA Dyslipidemia yang khas pada sindrom metabolic ditandai dengan peningkatan trigleserida dan penurunan kolestrol HDL. Kolestrol LDL biasanya normal, namun mengalami perubahan struktur berupa peningkatan small dense LDL. Peningkatan konsentrasi trigliserida plasma dipikirkan akibat peningkatan masukan asam lemak bebas ke hati.sehingga terjadi peningkatan produksi trigliserida.Penurunan kolestrol HDL disebabkan peningkatan trigliserida. Sehingga terjadi transfer trigliserida ke HDL .Mekanisme yang dipikirkan berkaitan dengan gangguan masukan lipid post pradial pada kondisi resistensi insulin sehinggga terjadi gangguan produksi Apolipoprotein (Apo A-1) oleh hati yang selanjutnya mengakibatkan penurunan kolestrol HDL.Peran system imunitas pada resistensi insulinInflamasi subklinis kronik juga merupakan bagian dari sindrom metabolic. Marker innflamasi berperan pada progresifitas DM dan komplikasi kardiovaskular. C reactive protein (CRP) dilaporkan menjadi data prognosis tambah tentang keparahan inflamasi pada subyek wanita sehat dengan sindrom metabolic.Namun belum didapatkan kesespakatan alur diagnosis yang mampu menggabungkan peningkatan CRP, koagulasi, dan gangguan fibrinolysis dalam memprediksi risiko kardivaskular.Diabetes Melitus Tipe IIDefinisi Diabetes Melitus Tipe IIDiabetes Melitus (DM) Tipe II merupakan penyakit hiperglikemi akibat insensivitas sel terhadap insulin. Kadar insulin mungkin sedikit menurun atau berada dalam rentang normal. Karena insulin tetap di hasilkan oleh sel-sel beta pankreas, maka diabetes melitus tipe II dianggap sebagai non insulin Dependent Diabetes Mellitus (NIDDM) (Corwin,2001).Etiologi Diabetes Melitus Tipe IIMenurut Smeltzer & Bare (2002) DM tipe II disebabkan kegagalanrelatif sel dan resisten insulin. Resisten insulin adalah turunnya kemampuan insulin untuk merangsang pengambilan glukosa oleh jaringan perifer dan untuk menghambat produksi glikosa oleh hati. Sel tidak mampu mengimbangi resistensi insulin ini sepenuhnya, artinya terjadi defensiensi relatif insulin. Ketidakmampuan ini terlihat dari berkurangnya sekresi insulin pada rangsangan glukosa, maupun pada rangsangan glukosa bersama bahan perangsang sekresi insulin lain. Berarti sel pancreas mengalami desensitisasi terhadap glukosa. Faktor resiko Diabetes Melitus Tipe IIBeberapa faktor yang diketahui dapat mempengaruhi DM tipe II(Smeltzer & Bare, 2002) antara lain:a. Kelainan genetikDiabetes dapat menurun menurut silsilah keluarga yang mengidap diabetes, karena gen yang mengakibatkan tubuh tak dapatmenghasilkan insulin dengan baik.b. UsiaUmumnya penderita DM tipe II mengalami perubahan fisiologi yang secara drastis, DM tipe II sering muncul setelah usia 30 tahun ke atas dan pada mereka yang berat badannya berlebihan sehingga tubuhnya tidak peka terhadap insulin.c. Gaya hidup stress Stres kronis cenderung membuat seseorang makan makanan yang manis-manis untuk meningkatkan kadar lemak seretonin otak. Seretonin ini mempunyai efek penenang sementara untuk meredakan stresnya. Tetapi gula dan lemak berbahaya bagj mereka yang beresiko mengidap penyakit DM tipe II. d. Pola makan yang salahPada penderita DM tipe II terjadi obesitas (gemuk berlebihan) yang dapat mengakibatkan gangguan kerja insulin (resistensi insulin). Obesitas bukan karena makanan yang manis atau kaya lemak, tetapi lebih disebabkan jumlah konsumsi yang terlalu banyak, sehingga cadangan gula darah yang disimpan didalam tubuh sangat berlebihan. Sekitar 80% pasien DM tipe II adalah mereka yang tergolong gemuk. Epidemiologi Diabetes Melitus Tipe IIPrevalensi DM tipe 2 pada bangsa klit putih berkisar antara 3%-6% dari jumlah penduduk dewasanya. Di Singapura, frekuensi diabetes meningkat cepat dalam 10 tahun terakhir.3 Di Amerika Serikat, penderita diabetes meningkat dari 6.536.163 jiwa di tahun 1990 menjadi 20.676.427 jiwa di tahun 2010.4 Di Indonesia, kekerapan diabetes berkisar antara 1,4%-1,6% Patofisiologi Diabetes Melitus Tipe IIDM tipe 2 dikarakteristikan dengan tiga patofisiologi : ketidak mampuan sekresi inuslin,resistensi insulin perifer dan produksi glukosa hepatik yang berlebihan. Mula-mula timbul resistensi insulin yang kemudian disusul oleh peningkatan sekresi insulin untuk mengkompensasi resistensi insulin itu agar kadar glukosa darah tetap normal. Lama kelamaan sel beta tidak sanggup lagi mengkompensasi resistensi insulin hingga kadar glukosa darah meningkat dan fungsi sel beta semakin menurun dan saat itulah diagnosis diabetes ditegakkan.Manifestasi Klinis Diabetes Mellitus Tipe IISeseorang yang menderita DM tipe II biasanya mengalamipeningkatan frekuensi buang air (poliuri), rasa lapar (polifagia), rasa haus(polidipsi), cepat lelah, kehilangan tenaga, dan merasa tidak fit, kelelahan yang berkepanjangan dan tidak ada penyebabnya, mudah sakit berkepanjangan, biasanya terjadi pada usia di atas 30 tahun, tetapi prevalensinya kini semakin tinggi pada golongan anak-anak dan remaja. Gejala-gejala tersebut sering terabaikan karena dianggap sebagai keletihan akibat kerja, jika glukosa darah sudah tumpah kesaluran urin dan urin tersebut tidak disiram, maka dikerubuti oleh semut yang merupakan tanda adanya gula (Smeltzer & Bare, 2002). Maka perlu ditanyakan :Keluhan utama : sering kencing sejak 1 minggu yang laluKeluhan tambahan :Apakah sering merasa lapar?Apakah sering merasa haus?Apakah pengihatan kabur ?Apakah tangan dan kaki merasa seperti menggunakan stocking (baal)?Apakah buang air besar lancar?Apakah pernah trauma dibagian perut?Adakah rasa gatal pada lipatan paha?Apakah pernah mengalami luka yang sulit sembuh ?Berat badan bagaimana ? mengalami penurun atau tidak ? jika iya, apakah sedang mengkonsumsi obat pelangsing?Pria : Bagaimana hubungan dengan istri? Masihkan harmonis? (Disfungsi ereksi)Wanita : Bagaimana mentruasinya? Pernahkah melahirkan sebelumnya? Jika pernah berapa BB anak? Dan pernahkan abortus (keguguran)? Apakah sering mengalami keputihan?Riwayat penyakit dahuluPernahkah menderita penyakit diabetes melitus?Pernahkah trauma bagian perut?Pernahkah melakukan operasi bagian perut?Riwayat penyakit keluargaApakah dikeluarga ada yang menderita dengan gejala yang sama?Apakah ada riwayat penyakit keturunan ; seperti Diabetes Melitus, Hipertensi?Apakah dikeluarga ada yang berbadan gemuk (obesitas)?Riwayat psikososialBagaimana pola makan dan minum?Apakah perokok?Apakah peminum kopi?Apakah peminum alkohol?Bagaimana aktifitas kesehariannya??Apakah sering berolah raga?Apakah mempunyai alergi?Riwayat pengobatanApakah sudah pernah pergi ke dokter?Apakah pernah diobati? obat warungApakah pernah pengguna obat-obatan kortikosteroid (asam mefenamat, methil prednisolon, dll)?1Pemeriksaan FisikDiabetes melitus merupakan penyakit yang memiliki efek kepada seluruh tubuh. Maka dalam pemeriksaan fisik harus dialkukan pemeriksaan secara lengkap.PenunjangDiagnosis DM harus didasarkan atas pemeriksaan kadar glukosa darah dan tidak dapat ditegkkan hanya aatas dasar adanya glukosuria saja. Dalam menentukan diagnosis DM harus diperhatikan asal bahan darah yang diambil dan cara pemeriksaan yang dipakai. Untuk diagnosa DM, pemeriksaan yang dianjurkan adalah pemeriksaan glukosa dengan cara enzimatik dengan bahan darah plasma vena tetapi bisa juga kapiler dengan memperhatikan angka-angka kriteria disgnosis yang berbeda sesuai pembakuan oleh WHO.Ada perbedaan antara uji diagnosik DM dan pemeriksaan penyaring .Uji diagnostik DM dilakukan pada mereka yang menunjukan gejala /tanda DM, sedangkan pemeriksaan poenyaring bertujuan untuk mengidentifikasi mereka yang tidak bergejala, yang mempunyai resiko DM. Jika hasil uji penyaring positif dan dilanjutkan uji diagnostik, untuk memastikan diagnosis definitif. Pemeriksaan PenyaringPemeriksaan penyaring dikerjakan pada kelompok dengan salah satu resiko DM sebagai berikut:Usia > 45 tahunBerat badan lebih: BBR > 110% BB idaman atau IMT > 23 kg/m2.Kebiasaan tidak aktif Hipertensi (> 140/90 mmHg)Riwayat DM dalam keluargaRiwayat abortus berulang, melahirkan bayi cacat atau BB lahir bayi > 4000 gramKolesterol HDL 35 mg/dl dan atau TG 250 mg/dlMenderita polycyctic ovarial syndrome(PCOS) atau keadaan klinis lain yang terkait dengan resistensi insulinAda riwayat toleransi glukosa yang terganggu(TGT) atau glukosa darah puasa terganggu (GDPT) sebelumnyaMemeiliki riwayat penyakit kardiovaskuler.Pemeriksaan penyaring berguna untuk menjaring pasien DM, TGT dan GDPT, sehingga dapat ditentukan langkah yang tepat untuk mereka. Pasien dengan TGT dan GDPT merupakan tahap sementara menuju DM. setelah 5-10 tahun kemudian 1/3 kelompok TGT akan berkembang menjadi DM. 1/3 tetap TGT dan 1/3 lainya kembali normal. Adanya TGT sering berkaitan dengan resistensi insulin. pada kelompok TGT ini resiko terjadinya aterosklerosis lebih tinggi dibandingkan kelompok normal. TGT sering berkaitan dengan penyakit kardiovaskular, hipertensi dan dislipidemia. Peran aktif para pengelola kesehatan sangat diperlukan agar deteksi DM dapat ditegakkan sedini mungkindan penegahan primer dan skunder dapat segera diterapkan. Pemeriksaan penyaring dapat dialakukan melalui pemeriksaan kadar glukosa darah sewaktu atau kadar glukosa darah puasa, kemudian dapat diikuti dengan tes toleransi glukosa oral (TTGO) standar.Tabel : Kadar glukosa darah sewaktu dan puasa sebagai patokan penyaring dan diagnosis DM.Langkah-langkah untuk menegakkan diagnosis diabetes melitus dan gangguan tolerannsi glukosaCara pemeriksaan TTGO (Tes Toleransi Glukosa Oral):Tiga hari sebelumnya makan seperti biasa.Kegiatan jasmani cukup, tidak terlalu banyak.Berpuasa paling sedikit 8 jam (mulai malam hari).Glukosa darah puasa diperiksa.Diberikan glukosa 75 gram (orang dewasa) atau 1,75 gram/kgBB (anak-anak), dilarutkan dalam air 250 ml, dan diminum dalam waktu 5 menit.Berpuasa kembali sampai pengambilan sampel darah untuk pemeriksaan 2 jam setelah minum larutan glukosa selesai.Diperiksa glukosa darah 2 (dua) jam sesudah beban glukosa.Selama pemeriksaan pasien yang diperiksa tetap istirahat dan tidak merokok.Kriteria Diagnosis Diabetes Melitus dan Gangguan Toleransi Glukosa1,2 Apabila ditemukan gejala khas DM, pemeriksaan glukosa darah abnormal 1 kali aja cukup untuk menegakan diagnosisApabila tidak ditemukan gejala khas DM, maka diperlukan 2 kali pemeriksaan glukosa darah abnormal1Komplikasi Diabetes Melitus Tipe IIDM tipe II bisa menimbulkan komplikasi. Selain rambut rontok, telinga berdenging atau tuli, katarak pada usia dini, dan terserang glaucoma (tekanan bola mata meninggi, dan bisa berakhir dengan kebutaan), kebutaan akibat retinopathy, melumpuhnya saraf mata terjadi setelah 10-15 tahun. Terjadi serangan jantung koroner, payah ginjal neuphropathy, saraf-saraf lumpuh, atau muncul gangrene pada tungkai dan kaki, serta serangan stroke. Pasien DM tipe II mempunyai risiko terjadinya penyakit jantung koroner dan penyakit pembuluh darah otak 2 kali lebih besar, kematian akibat penyakit jantung 16,5% dan kejadian komplikasi ini terus meningkat. Kualitas pembuluh darah yang tidak baik ini pada penderita diabetes mellitus diakibatkan 20 faktor diantaranya stress, stress dapat merangsang hipotalamus dan hipofisis untuk peningkatan sekresi hormonhormon kontra insulin seperti ketokelamin, ACTH, GH, kortisol,dan lainlain. Akibatnya hal ini akan mempercepat terjadinya komplikasi yang buruk bagi penderita diabetes mellitus.Penatalaksanaan Diabetes Melitus Tipe II A. EdukasiTim kesehatan mendampingi pasien dalam perubahan perilaku sehat yang memerlukan partisipasi aktif dari pasien dan keluarga pasien. Upaya edukasi dilakukan secara komphrehensif dan berupaya meningkatkan motivasi pasien untuk memiliki perilaku sehat. Tujuan dari edukasi diabetes adalah mendukung usaha pasien penyandang diabetes untuk mengerti perjalanan alami penyakitnya dan pengelolaannya, mengenali masalah kesehatan/ komplikasi yang mungkin timbul secara dini/ saat masih reversible, ketaatan perilaku pemantauan dan pengelolaan penyakit secara mandiri, dan perubahan perilaku/kebiasaan kesehatan yang diperlukan. Edukasi pada penyandang diabetes meliputi pemantauan glukosa mandiri, perawatan kaki, ketaatan pengunaan obat-obatan, berhenti merokok, meningkatkan aktifitas fisik, dan mengurangi asupan kalori dan diet tinggi lemak.B. Terapi Gizi MedisPrinsip pengaturan makan pada penyandang diabetes yaitu makanan yang seimbang, sesuai dengan kebutuhan kalori masing-masing individu, dengan memperhatikan keteraturan jadwal makan, jenis dan jumlah makanan. Komposisi makanan yang dianjurkan terdiri dari karbohidrat 45%-65%, lemak 20%-25%, protein 10%-20%, Natrium kurang dari 3g, dan diet cukup serat sekitar 25g/hari.C. Latihan JasmaniLatihan jasmani secara teratur 3-4 kali seminggu, masing-masing selama kurang lebih 30 menit. Latihan jasmani dianjurkan yang bersifat aerobic seperti berjalan santai, jogging, bersepeda dan berenang. Latihan jasmani selain untuk menjaga kebugaran juga dapat menurunkan berat badan dan meningkatkan sensitifitas insulin.D. Intervensi FarmakologisTerapi farmakologis diberikan bersama dengan peningkatan pengetahuan pasien, pengaturan makan dan latihan jasmani. Terapi farmakologis terdiri dari obat oral dan bentuk suntikan.1 Obat yang saat ini ada antara lain: OBAT HIPOGLIKEMIK ORAL (OHO)Pemicu sekresi insulin:a. Sulfonilurea Efek utama meningkatkan sekresi insulin oleh sel beta pankreas Pilihan utama untuk pasien berat badan normal atau kurang Sulfonilurea kerja panjang tidak dianjurkan pada orang tua, gangguan faal hati dan ginjal serta malnutrisib. Glinid Terdiri dari repaglinid dan nateglinid Cara kerja sama dengan sulfonilurea, namun lebih ditekankan pada sekresi insulin fase pertama. Obat ini baik untuk mengatasi hiperglikemia postprandialPeningkat sensitivitas insulin:a. Biguanid Golongan biguanid yang paling banyak digunakan adalah Metformin. Metformin menurunkan glukosa darah melalui pengaruhnya terhadap kerja insulin pada tingkat seluler, distal reseptor insulin, dan menurunkan produksi glukosa hati. Metformin merupakan pilihan utama untuk penderita diabetes gemuk, disertai dislipidemia, dan disertai resistensi insulin.b. TiazolidindionMenurunkan resistensi insulin dengan meningkatkan jumlah protein pengangkut glukosa sehingga meningkatkan ambilan glukosa perifer. Tiazolidindion dikontraindikasikan pada gagal jantung karena meningkatkan retensi cairan.Penghambat glukoneogenesis:Biguanid (Metformin). Selain menurunkan resistensi insulin, Metformin juga mengurangi produksi glukosa hati. Metformin dikontraindikasikan pada gangguan fungsi ginjal dengan kreatinin serum > 1,5 mg/ dL, gangguan fungsi hati, serta pasien dengan kecenderungan hipoksemia seperti pada sepsis Metformin tidak mempunyai efek samping hipoglikemia seperti golongan sulfonylurea. Metformin mempunyai efek samping pada saluran cerna (mual) namun bisa diatasi dengan pemberian sesudah makan. II. OBAT SUNTIKANInsulina. Insulin kerja cepatb. Insulin kerja pendekc. Insulin kerja menengahd. Insulin kerja panjange. Insulin campuran tetapPemeriksaan Penunjang Diabetes Melitus Tipe II1. glukosa darah puasa dan 2 jam post prandial2. A1C3. profil lipid pada keadaan puasa (kolesterol total, HDL, LDL, trigliserida)4. kreatinin serum5. albuminuria6. keton, sedimen dan protein dalam urin7. elektrokardiogram8. foto sinar-x dadaTATALAKSANADalam Konsensus Pengelolaan dan Pencegahan DM tipe 2 di Indonesia 2011, penatalaksanaan dan pengelolaan DM dititik beratkan pada 4 pilar penatalaksanaan DM, yaitu: edukasi, terapi nutrisi medis, latihan jasmani dan intervensi farmakologis.A. EdukasiDiabetes tipe 2 umumnya terjadi pada saat pola gaya hidup dan perilaku telah terbentuk dengan mapan. Pemberdayaan pasien diabetes memerlukan partisipasi aktif pasien,keluarga dan masyarakat. Tim kesehatan mendampingi pasien dalam menuju perubahan perilaku sehat. Untuk mencapai keberhasilan perubahan perilaku, dibutuhkan edukasi yang komprehensif dan upaya peningkatan motivasi.Pengetahuan tentang pemantauan glukosa darah mandiri, tanda dan gejala hipoglikemia serta cara mengatasinya harus diberikan kepada pasien. Pemantauan kadar glukosa darah dapat dilakukan secara mandiri, setelah pasien mendapat pelatihan khusus.B. Terapi Nutrisi MedisTerapi Nutrisi Medis (TNM) merupakan bagian dari penatalaksanaan diabetes secara total. Kunci keberhasilan TNM adalah keterlibatan secara menyeluruh dari anggota tim (dokter,ahli gizi, petugas kesehatan yang lain serta pasien dan keluarganya.Prinsip pengaturan makan pada pasien diabetes hampir sama dengan anjuran makan untuk masyarakat umum yaitu makanan yang seimbang dan sesuai dengan kebutuhan kalori dan zat gizi masing-masing individu. Pada pasien diabetes perlu ditekankan pentingnya keteraturan makan dalam hal jadwal makan, jenis, dan jumlah makanan, terutama pada mereka yang menggunakan obat penurun glukosa darah atau insulin.a.Komposisi makanan yang dianjurkan terdiri dari:Karbohidrat Karbohidrat yang dianjurkan sebesar 45-65% total asupan energi.Pembatasan karbohidrat total 1,5 mg/dL) dan hati, serta pasien-pasien dengan kecenderungan hipoksemia (misalnya penyakit serebro-vaskular, sepsis, renjatan, gagal jantung).Metformin dapat memberikan efek samping mual. Untuk mengurangi keluhan tersebut dapat diberikan pada saat atau sesudah makan. Selain itu harus diperhatikan bahwa pemberian metformin secara titrasi pada awal penggunaan akan memudahkan dokter untuk memantau efek sampingobat tersebut.4.Penghambat absorpsi glukosa : penghambat glukosidase alfaAcarboseObat ini bekerja dengan mengurangi absorpsi glukosa diusus halus, sehingga mempunyai efek menurunkan kadar glukosa darah sesudah makan. Acarbose tidakmenimbulkan efek samping hipoglikemia. Efek sampingyang paling sering ditemukan ialah flatulens 5.DPP-IV inhibitorGlucagon-like peptide-1 (GLP-1) merupakan suatu hormon peptida yang dihasilkan oleh sel L di mukosa usus. Peptida ini disekresi oleh sel mukosa usus bila ada makanan yang masuk ke dalam saluran pencernaan.GLP-1 merupakan perangsang kuat pelepasan insulin dan sekaligus sebagai penghambat sekresi glukagon. Namun demikian,secara cepat GLP-1 diubah oleh enzim dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), menjadi metabolit GLP-1-(9,36)-amide yang tidak aktif.Sekresi GLP-1 menurun pada DM tipe 2, sehingga upaya yang ditujukan untuk meningkatkan GLP-1 bentuk aktif merupakan hal rasional dalam pengobatan DM tipe 2.Peningkatan konsentrasi GLP-1 dapat dicapai dengan pemberian obat yang menghambat kinerja enzim DPP-4(penghambat DPP-4), atau memberikan hormon asli atau analognya (analog incretin GLP-1 agonis).Berbagai obat yang masuk golongan DPP-4 inhibitor,mampu menghambat kerja DPP-4 sehingga GLP-1 tetap dalam konsentrasi yang tinggi dalam bentuk aktif dan mampu merangsang pelepasan insulin serta menghambat pelepasan glukagon.Cara Pemberian OHO, terdiri dari:OHO dimulai dengan dosis kecil dan ditingkatkansecara bertahap sesuai respons kadar glukosa darah,dapat diberikan sampai dosis optimalSulfonilurea : 15 30 menit sebelum makanRepaglinid, Nateglinid : sesaat sebelum makanMetformin : sebelum / pada saat / sesudah makanPenghambat glukosidase (Acarbose): bersama makan suapan pertamaTiazolidindion: tidak bergantung pada jadwal makan DPP-IV inhibitor dapat diberikan bersama makan dan atau sebelum makanII.Injeksi 1. InsulinInsulin diperlukan pada keadaan:Penurunan berat badan yang cepatGagal dengan kombinasi OHO dosis optimalStres berat (infeksi sistemik, operasi besar, IMA, stroke)Kehamilan dengan DM/diabetes melitus gestasional yang tidak terkendali dengan perencanaan makanGangguan fungsi ginjal atau hati yang beratKontraindikasi dan atau alergi terhadap OHOJenis dan lama kerja insulin Berdasar lama kerja, insulin terbagi menjadi empat jenis, yakni:Insulin kerja cepat (rapid acting insulin)Insulin kerja pendek (short acting insulin)Insulin kerja menengah (intermediate acting insulin) Insulin kerja panjang (long acting insulin)Insulin campuran tetap, kerja pendek dan menengah (premixed insulin)Efek samping terapi insulin Efek samping utama terapi insulin adalah terjadinyahipoglikemia.Penatalaksanaan hipoglikemia dapat dilihat dalam babkomplikasi akut DM.Efek samping yang lain berupa reaksi imunologi terhadap insulin yang dapat menimbulkan alergi insulin atau resistensi insulin.Dasar pemikiran terapi insulin: Sekresi insulin fisiologis terdiri dari sekresi basal dan sekresiprandial. Terapi insulin diupayakan mampu meniru pola sekresiinsulin yang fisiologis.Defisiensi insulin mungkin berupa defisiensi insulin basal, insulin prandial atau keduanya. Defisiensi insulin basal menyebabkan timbulnya hiperglikemia pada keadaan puasa, sedangkan defisiensi insulin prandial akan menimbulkan hiperglikemia setelah makan.Terapi insulin untuk substitusi ditujukan untuk melakukan koreksi terhadap defisiensi yang terjadi.Sasaran pertama terapi hiperglikemia adalah mengendalikan glukosa darah basal (puasa, sebelum makan). Hal ini dapat dicapai dengan terapi oral maupun insulin. Insulin yang dipergunakan untuk mencapai sasaran glukosa darah basal adalah insulin basal (insulin kerja sedang atau panjang).Penyesuaian dosis insulin basal untuk pasien rawat jalan dapatdilakukan dengan menambah 2-4 unit setiap 3-4 hari bilasasaran terapi belum tercapai.Apabila sasaran glukosa darah basal (puasa) telah tercapai,sedangkan A1C belum mencapai target, maka dilakukan pengendalian glukosa darah prandial (meal-related ). Insulin yang dipergunakan untuk mencapai sasaran glukosa darah prandial adalah insulin kerja cepat (rapid acting) atau insulin kerja pendek (short acting).Kombinasi insulin basal dengan insulin prandial dapat diberikan subkutan dalam bentuk 1 kali insulin basal + 1 kali insulin prandial (basal plus), atau 1 kali basal + 2 kali prandial (basal 2 plus), atau 1 kali basal + 3 kaliprandial (basal bolus).Insulin basal juga dapat dikombinasikan dengan OHO untuk menurunkan glukosa darah prandial seperti golongan obat peningkat sekresi insulin kerja pendek (golongan glinid), atau penghambat penyerapan karbohidrat dari lumen usus(acarbose).Terapi insulin tunggal atau kombinasi disesuaikan dengan kebutuhan pasien dan respons individu, yang dinilai dari hasil pemeriksaan kadar glukosa darah harian.Cara Penyuntikan Insulin Insulin umumnya diberikan dengan suntikan di bawah kulit(subkutan), dengan arah alat suntik tegak lurus terhadap cubitan permukaan kulit.Pada keadaan khusus diberikan intramuskular atau in