TERMINOLOGI1. Rebound tenderness: nyeri lepas.2. Shock: gangguan metabolik dan hemodinamik yang berat ditandai dengan kegagalan sistem

sirkulasi untuk mempertahankan perfusi yang adekuat pada organ vital.3. Muscle rigidity: kekakuan otot.4. Free air: udara bebas5. Trauma tumpul: trauma yang disebabkan oleh benda-benda tumpul tanpa merusak permukaan

kulit, tetapi dapat merusak organ dibawah kulit.6. Organ parenkimatous: organ padat seperti, hati, limpa, ginjal dan pancreas.7. Laparotomi eksplorasi: tindakan laparotomi(teknik sayatan) pada daerah abdomen yang

dilakukan pada bedah digestif8. Triase: - melakukan identifikasi secara cepat korban yang membutuhkan stabilisasi segera

- Pengelompokan korban berdasarkan berat ringannya trauma atau penyakit, dan untuk menentukan tindakan kegawatdaruratannya. yang dinilai adalah otak, pernafasan dan kardiovaskuler.

IDENTIFIKASI MASALAH

1. Mengapa Boy tidak sadarkan diri, shock, tensinya 80/pulse, nadi 120x/menit , dan nafas 32/menit?

2. Kenapa bising usus Boy menurun dan ditemukan tanda-tanda iritasi peritoneum?3. Bagaimana resusitasi terhadap Boy?4. Apa alasan dokter IGD melakukan rontgen foto toraks dan foto abdomen?5. Bagaimana bisa terdapat free air pada peritoneum Boy?6. Bagaimana klasifikasi triase?7. Apa kemungkinan organ parenkim dan organ berlumen Boy yang terkena?8. Apa tatalaksana lain yang dapat dilakukan selain laparotomy eksplorasi?9. Bagaimana tatalaksana pada rupture organ parenkim dan organ berlumen?10. Bagaimana tatalaksana free air?11. Mengapa pada pemeriksaan tidak menggunakan USG?12. Apa yang terjadi pada Boy?

ANALISIS MASALAH1. Tidak sadarkan diri: aliran darah ke otak menurun <40 mmhg

Shock: karena volume darah tidak ukup untuk mempertahankan curah jantung yang adekut. Karekteristiknya adalah hipotensi, hiperventilasi, nadi lemah dan cepat, takikardi dan sianosis. Trauma mengakibatkan stress dan terjadi peningkatan hormone-hormon seperti epinefrin, glucagon dan kortisol yang mengakibatkan takikardi, vasokonstriksi dan hiperglikemi. Hipoksia dan asidosis menyebabkan takipnu.

2. Bising usus menurun karena kemungkinan sudah terjadi infeksi peritoneum secara luas.Tanda-tanda iritasi peritoneum kemungkinan karena adanya perforasi dari organ berlumen yaitu usus yang menyebabkan mudahnya agen-agen infeksi masuk ke peritoneum dan juga adanya rupture organ parenkim yang menyebabkan darah mengumpul di peritoneum dan timbullah peritonitis.

3. Resusitasi: 1. Kardiopulmonal: ABC(Airway, breathing, circulation).

2. cairan: Nacl 500cc/ 1 kolof dan transfusi darah. 4. foto toraks dan foto abdomen dilakukan karena ada indikasi kecelakaan untuk mengetahui adakah

trauma jaringan dan organ pada rongga toraks dan rongga abdomen. 5. Free air adalah petunjuk adanya perforasi organ berlumen yaitu saluran cerna.6. triase:7. kemungkinan organ parenkim adalah hepar, pancreas, limpa dan ginjal. Organ berlumen yang

mungkin terkena adalah saluran cerna.8. Resusitasi jantung pulmonal dan resusitasi cairan9. Foto polos lebih sederhana10. Trauma tumpu yang mengenai sistem pencernaan

SISTEMATIKA

Foto toraks&abdomen trauma tumpul

Trauma sistem pencernaan

Rupture organ parenkimatosa rupture organ berlumen

Tidak sadar perdarahan akut perforasi infeksi oleh mikroba ususSyok hipovolemik

Resusitasi free air peritonitis

Laparotomy eksplorasi

Akut abdomen

LOMahasiswa mampu menjelaskan klasifikasi akut abdomen yang berhubungan dengan sistem pencernaan.

- Apendisitis 1. Epidemiologi 6. tatalaksana

- Peritonitis 2. Factor resiko dan etiologi 7. komplikasi

- Trauma 3. Patogenesa 8. prognosis

- Ileus obstruksi 4. Penegakan diagnosa

- Invaginasi 5. DD

PEMBAHASAN LO1. APENDISITIS

EPIDEMIOLOGIDpt terjadi semua umur Terbanyak dekade 2 dan 3 Ratio : pada pra pubertas : 1 : 1 Ratio pada pubertas :2: 1 (umur : 15-25th)Insiden appendiktomi menurun dekade lebih dr 3 dan 4

ETIOLOGI /PATOGENESIS Obstruksi lumen mrpkan fkt dominan Fekolit/Hyperplasia limfoid,telur ascaris,tumor shg tekanan tinggi Lebih 200 KGB pada pubertas Closed Loop obstruction pada appendik Kapasitas lumen app.normal 0,1 cc./tidak lumen yg jelas. Sekresi mukosa,perkemb.bakteri shg tek.tinggi dan menyumbat aliran limfe,vena dan akhirnya

arteri -à nekrose -à gangren àPerforasi. Merupakan infeksi bacteria Sumbatan lumen à faktor pencetus Sumbatan : fekolit, hyperplasia jar.limfe ,tumor app,cacing ascaris Penyebab lain erosi mukosa karena parasit E.hystolitica Konstipasi dan makanan kurang serat à appendicitis Konstipasi à meningkatkan tekanan intrasekal à sumbatan fungsional lumen appendikà

meninkatkan koloni kuman kolon. Bakteri : anaerobe dan aerob Bakteriodes fragilis dan E Coli Peptostrptococus ,Pseudomonas,B Splanchnicus,Lactobacilus . Patologi Peradangan mukosa,submukosa,serosa dalam 24-48 jam I Tubuh berusaha membatasi proses rdg

dgn melokalisir rdg dan appendiks dgn omentum ,usus halus,adeksa à masa periappendicularà App.infiltrat

Dalamnya nekrosis jaringan /abses à perforasi Bila tidk terbentuk abses à sembuh

GAMBARAN KLINIS Tanda awal à Nyeri mulai diepigastrium

atau periumbilikus ,mual, anoreksia .

Nyeri kanan bawah à Mc.Burney Point. -- nyeri tekan,nyeri lepas ,rigiditas otot

Nyeri o.k.iritasi peritoneum tidak lansung -- Tanda Rovsing -- Tanda Blumberg -- Nyeri batuk ,mengedan -- Tanda Iliopsoas -- Tanda Obturator

Patologi App.yg pernah meradang tidak akan sembuh sempurna tapi jar parut à adhesi

dgn jar.sekitarnya à keluhan nyeri kanan bawah berulang . Dpt lagi jadi app.akut eksaserbasi Gambaran klinik (1) Gejala klasik peradang akut appendik Nyeri samar dan tumpul ( nyeri visceral diepigastrium disekitar umbilikus ). Mual dan muntah ,anoreksia Dlm beberapa jam nyeri pindah kanan bawah titik Mc Burney Disini nyeri lebih tajam letaknya à nyeri somatik setempat .Nyeri batuk /berjalan Gejala klinik (2) Kdg konstipasi shg pasien makan pencahar à cepat perforasi Bila letak app.rertrosekal à nyeri perut minimal dan menonjol nyeri perut sisi kanan,/ nyeri

waktu berjalan krn kontraksi otot psoas mayor yg menegang dr dorsal Bila letaknya pelvis à gjl ransangan sigmoid /rektum à peristaltik meningkat à

pengosongan rektum lebih cepat dan berulang . Bila menempel ke v.urinaria à frekwensi kencing meningkat Gejala klinik (3) Gejala appendisitis akut kdg sulit didiagnosa Pada anak tidak spesifik à rewel dan tak mau makan. Sering diket setelah perforasi ( 80 -90%). Pd usia lanjut à sering samar2 ,terlambat diagnosa à > 50 % didiagnosa setelah perforasi .à

pengaruh atherosclerosis Gejala klinik (4) Pd kehamilan : K.U nyeri perut ,mual,muntah . Sering diragukan mual muntah pd hamil trisemester I Pd hamil lanjut sekum dan appendik terdorong kekraniolateral shg keluhan tidak dirasakan

diperut kanan bawah tapi lebih keregio lumbal kanan Pemeriksaan Demam 37.5 – 38,5 derjat celsius Suhu lebih tinggi à perforasi Palpasi : nyeri tekan + ,nyeri tekan lepas +

tahanan otot kanan bawah . Rovsing Sing +.Blumberg Sign +,Psoas sign +.Obturator sign +

Peristalsis usus normal , bisa hilang bila peritonitis generalisata krn perforasi app. Pemeriksaan Pem.rektal : Nyeri pd anterior , t.u app letak pelvic. Pada anak RT tidak dianjurkan. Uji psoas dan uji obturator utk mengetahui letak appendiks Diagnosa D / mungkin salah à 15 -20 % D/ salah lebih sering pada perempuan krn

gejala genitalia interna Bila ragu à observasi di RS diamati setiap 1-2 jam. Foto barium kurang dapat dipercaya USG à meningkatkan akurasi D/ Atau dgn laparoskopik D/

PEM.LABORATORIUM/RADIOLOGI Jumlah lekosit darah à membantu D/ Lekositosis : > 10.000 – 18.000/mm Pemeriksaan Radiologi : foto polos abdomen : àparalitik disekitar secum à udara dalam

secum ,tampak fecolit diletak appendiks.Bila sdh peritonitis à obliterasi preperitoneal fat . Bila ragu : USG dan CT Scan Abdomen

DIAGNOSIS BANDING Gastroenteritis : diare,mual dan muntah mendahului rasa sakit perut .hiperemesis .

nyeri perut tidak tegas . Demam Dengue : dimulai sakit perut mirip

peritonitis,Test Rumpel Leede +,thrombo- sitopenia,Ht meningkat

Limfadenitis mesenterika : didahului oleh enteritis /gastroenteritis,nyeri perut ,mual dan nyeri sering berpindah pindah .

GGn alat kelamin perempuan : Folikel ovarium yg pecah (Ovulasi) à Mittlesmear nyeri hilang 24 jam atau menetap 2 hari

Infeksi panggul : salpingitis akut kanan suhu lebih tinggi ,nyeri kanan lebih difus,keputihan dan infeksi urine,nyeri sangat pada VT bila uterus digoyang

Kehamilan ektopik terganganggu à anemia

KOMPLIKASI Dapat terjadi perforasi à 2x 24 jam Peritonitis diffusa ,abses appendiks ,massa periappendiks Sepsis intra abdominal Disfungsi /gagal organ multiplel Komplikasi infeksi luka operasi Penatalaksanaan

Appendicitis akut à appendiktomi Appendiktomi tertutup ( laparoskopik )

-- keuntungan : kosmetik , perlengketan pasca appendiktomi berkurang,nyeri ber kurang,cepat kembali untuk aktifitas se- hari hari . Biaya lebih mahal .

Appendiktomi terbuka ( konvensional ) à lebih murah, perlengketan pasca operasi tinggi ,nyeri dan kembali berkerja lebih lama .

2. PERITONITISPeritonitis (waktu : Akut ,sub Akut,Khronik

• Lokalisasi: Lokal,difus,Subphrenik,pelvik • Kausa : Aseptik (trauma ),Septik,kuman • Jalannya infeksi :• -Primer : Hematogen,limfogen • -Secunder: Akibat perforasi organ,inf umum • -Tertier : peritonitis tanpa adanya kuman patogen

spt. Talk H.S ,benda asing dlm peritoneumPERITONITIS AKUT

• Gejala dini : nyeri perut à tekan,lepas,btk, gerak /goyang

• Syok : pada perforasi ulkus peptikum defans muskuler ,muntah,demam.

• Bila tdk diterapi à toxemiaà distensi abd,paralytik ileus à flatus - , defikasi diare,facies hypokrates à mata cekung,hidung menonjol,mulut kering,lidah kering keriput,dahi dinginà dehidrasi

• Fase terminal : suhu > 40 C ,nadi cepat,kecil • Prognosa : Tanpa operasi angka kematian tinggi

Operasi < 12 Jam prog.baik .kematian o.k.toxemia dan ileus paralytik TINDAKAN PREOPERATIF

• Puasa• Pasang NGT utk dekompresi • AB dosis tinggi • Pasang kateter tetap • Pem.Lab .

TERAPI BEDAH • Peritonitis Lokal : Cegah jangan spi difu

-mencapai abses jangan mel.tempat sehat -tidak perlu cuci rongga abd seluruhnya, cukup lokal saja dan kp.psg drain

• Peritonitis Diffusa:• Non bedah : Peritonitis primer ckp konservatif • Terapi bedah : mengeluarkan penyebab peritonitis

Pencucian rongga abd dgn NaCL fis.kp hangat ,spi jernih ,bila perlu pakai drain tube jika sumbernya belum hilang.PERITONITIS CHRONIKA

• Tersering ok TBC t.u pada anak dws muda • Gjl : pucat,lemah,BB menurun,demam subfebril,adanya cairan intra abdomen spt ascites.Pada

tipe fibrous tdp pengerasan pada beberapa tempat shg perkusi abd spt gambaran papan catur ( Cheese Board phenomen ).

• Terapi : Perbaiki K.U.,OAT ( triple drug ).• Komplikasi : Abses lokal,Subphrenik,obstruksi intestinal O.K perlengketan,dilatasi lambung ,dll.

3. ILEUS OBSTRUKSIILEUS OBSTRUKSI MEKANIK

Hambatan pasase kearah aboral Dapat Komplet dan inkomplet Obstruksi simple à hanya menyumbat lu-

men Obstruksi strangulasi à juga gangguan sup-

lai darah ànekrosis “Closed Loop Obstruction” Lumen tersumbat minimal 2 tempat à Volvulus Patofisiologi Dehidrasi dan ggn elektrolit -à

-- Intake kurang -- Ggn absopsi usus -- Hilang melalui muntah -- Sekuestrasi pada lumen usus ( 5 –8 liter /hr )

Distensi karena : -- Gas yg berasal dr udara yang ditelan hasil mikroorganis- me . -- Tumpukan cairan ekresi usus d.ll 5 – 8 liter/24 Jam

Obstruksi Dinamik Dasar Diagnosa à klasik kwarted

-- Nyeri perut -- Distensi perut -- Vomitus -- Konstipasi

Obstruksi sal cerna diklinik : Obstruksi usus halus à Tinggi dan rendah

Obstruksi usus besar Obstruksi usus halus tinggi Lokasi sumbatan dapat di Usus halus proksimal Gejala : Muntah lebih cepat dan profuse

jarang fecculent Cepat dehidrasi berat Ggn keseimbangan Elektrolit Distensi minimal Sedikit sekali air fluid level foto rontgen Nyeri perut hilang timbul Tapi tidak Crescendo type( abdominal discomfort ) Obstruksi usus halus rendah

Gejala : -- Nyeri sangat dominan -- Tipe kolik crescendo , masa bebas sakit -- Muntah timbul setelah itu ( terlambat) -- distensi perut sedang -- Multipe air fluid level pada ro.foto abd 2 posisi Obstruksi Usus besar

Gejala à -- Dilatasi perut dominan -- Nyeri ringan -- Muntah terakhir -- Dehidrasi lambat -- Kolon proksimal dan sekum dilatasi pa- ro foto abd -- Gambaran khas pada volvulus sigmoid “ Coffee Bean”dan “Bird Beak”Gambaran Klinik

Keluhan Utama Onset :

-- Akut -- khronik -- akut on khronik -- Sub akut

Nyeri Perut Distensi perut Muntah Konstipasi Mekanisme obstruksi

-- Volvulus -- Incarcerasi

-- Obstruksi -- Intutusepsi /Invagi- nasi

Tambahan gejala se- suai penyakit dasar Gejala Klinik

Obstruksi sederhana INSPEKSI :

Gembung Darm Contour Darm Steifung ( Visible pristaltis ) Auskultasi Peristaltik Usus meningkat Borborygmy Metallic sound Gambaran Klinik Gejala Ggn vaskularisasi Gejala iritasi peritoneum à perforasi

à Nyeri tekan lepas à Defans muskuler Pemeriksaan Penunjang

Laboratorium : --darah à Hemokonsentrasi , Leukositosis Malondialdehid ( Khas utk strangulasi )

Radiologi --Ro Foto polos abd 2 posisi -Dilatasi usus proksimal,kollap yg distal , Hering Bone phenomen - Air fluid level - Step ladder air fluid level - Free air ( udara bebas ) Penatalaksanaan Ileus Obstruksi akut

Sistemik : à ABCD à Terapi Cairan dan Elektrolit à IVFD à AB

Drainage Gastrointestinal à NGT Kateter Tetap Hilangkan Sumbatan à Biasanya operasi

4. INVAGINASI

Etiologi Sbhg besar tidak diketahui dgn pasti Diduga ada hubungan dgn pembesaran kelenjar getah bening ileum terminal akibat infeksi virus

disaluran nafas dan cerna . Kurang 10 % kasus berhub.dgn polip ,divertikulum Meckel .

Patogenesis >95 % invaginasi terjadi didaerah ileosekal Dpt pula diusus halus ,serta kolon . Usus yg terjepit disebut intususeptum Usus yg membunkusnya dis. intususipiens Karena terjepitnya bagian usus dalam invaginasi à strangulasi dan stasis vena à edema à

ekresi mukus (lendir) yg berlebihan à pecahnya vena shg terjadi rembesan darah dari usus yang terjepit

Timbul obstruksi pada usus proksimal Manifestasi klinis

Umumnya bayi sehat dan gizi baik Nyeri hebat pada perut tiba2 à bayi menangis kesakitan saat serangan dan kembali normal

diantara serangan . Muntah yang berisi makanan /minuman Keluar darah bercampur lendir ( Red Currant jelly) melalui rektum. Palpasi abdomen : Dapat teraba masa seperti pisang (silindris/sosis ) bila abdomen belum distensi

. Pada keadaan lanjut muncul tanda obstruksi usus seperti : distensi abdomen dan muntah hijau

/fekal , pada saat ini masa dalam abdomen susah diraba . Bila invaginasi panjang sampai kerektum maka pada pemeriksaan colok dubur teraba ujung

invaginat spt porsio uterus ( pseudoportio) Pd sarung tangan ada : darah ,lendir .

Pemeriksaan penunjangRadiologi

USG USG CT Scan Abdomen

Penatalaksanaan Puasa Psg NGT IVFD Bila masih baru dapat dilakukan reduksi invaginasi dgn barium enema dgn menggunakan prinsip

tekanan hidrostatik à tpk gambaran “Cupping” dan “Coiled spring” yg menghilang bersamaan dgn terisnya ileum oleh barium.