LAPORAN KASUSPTERYGIUM

Oleh :HILWA ALFI FAUZIYAH

112011101063

LAB/ SMF ILMU KESEHATAN MATAFK UJ - RSD dr. SOEBANDI JEMBER

2016

Pembimbing :dr. Bagas Kumoro, Sp.

Mdr. Iwan Dewanto, Sp.

M

IDENTITAS Nama : Tn. H Umur : 41 tahun Jenis Kelamin : Laki – laki Suku : Madura Agama : Islam Alamat : Sukowiryo, Jelbuk Status : Menikah Pekerjaan : Buruh tani No. RM : 121177 Tgl Pemeriksaan : 25 April 2016

AnamnesisKeluhan utama : Mata kanan terasa ada yang mengganjal dan mengganggu

penglihatan.

RPS : OD : Pasien merasa mata kanannya tidak nyaman seperti

ada yang mengganjal dan mengganggu penglihatan. Keluhan ini dialami pasien sejak 2 tahun yang lalu, namun memberat sejak 2 minggu terakhir, dan pasien juga merasa bahwa matanya merah. Pasien mengatakan jika ada seperti selaput yang menutupi mata kanannya sehingga pasien tidak terlalu dapat melihat dengan jelas. Selaput tersebut mulai muncul sekitar 2 th yll. Mata kanan pasien juga terasa gatal, tidak panas tetapi dalam beberapa hari terakhir mata kanan pasien sering berair. Sebelumnya pasien tidak pernah mengalami gangguan penglihatan. Pada 2 minggu ini pasien juga sering pusing mual dan muntah jika melihat atau melirik benda di sebelah kanan pasien .

Anamnesis Pasien tidak merasa silau jika melihat cahaya terang.

Pasien tetap dapat melihat benda dan sekitarnya dengan mata kanannya saja tetapi seperti ada penghalang sehingga pasien tidak dapat melihat dengan jelas.

OS : Pasien merasa tidak ada keluhan pada mata kirinya. Pasien tetap dapat melihat jelas dengan mata kirinya. Mata kiri pasien tidak gatal, tidak panas dan tidak berair. Pasien tidak merasa silau jika melihat cahaya terang. Penglihatan tidak terhalang, tidak ada yang seperti mengganjal. Tidak pernah ada semacam bentukan hitam pada mata.

Pasien sering terpapar debu, angin, dan sinar matahari karena pekerjaannya.

RPD : Riwayat sakit mata sebelumnya: disangkal.

Riwayat Trauma Mata: Disangkal Dibetes Melitus (-) Hipertensi (-)

Riwayat operasi mata : disangkal

RPO : (-) RPK : Tidak ada keluarga yang memiliki gejala sama

RPKM : Pasien tidak menggunakan kacamata

Anamnesis

OBYEKTIF STATUS GENERALIS

KU : Cukup Kes : Kompos MentisTD : 120/80 mmHg RR : 22x/menitNadi : 82x/menit T.ax : 36,8oC

K/L : a/i/c/d : -/-/-/-Tho : C : S1S2 tunggal, e/g/m : -/-/-

P : Ves +/+ Rh -/- Wh -/-Abd : Flat, BU (+), timpani, soepelEks : Akral hangat di keempat ekstremitas

Tidak edema di keempat ekstremitas

STATUS OFTALMOLOGIOD OS

VISUS >3/60 >3/60PALPEBRA Edema (-) Edema (-)

KONJUNGTIVAFibrovaskular

berbentuk segitiga (+) melewati limbus

Fibrovaskular berbentuk segitiga (-)

SKLERA Putih PutihKORNEA Jernih Jernih

BMD kesan normal kesan normal

PUPIL RC (+), Reguler, Ø 3 mm, isokor,

RC (+), Reguler, Ø 3 mm, isokor

IRIS Coklat, radier Coklat, radierLENSA jernih jernih

RESUME Laki – laki usia 41 tahun mengeluh mata kanannya tidak

nyaman seperti ada yang mengganjal dan mengganggu

penglihatan. Keluhan ini sejak 2tahun yang lalu dan memberat

sekitar 2 minggu lalu. Selain itu pasien merasa bahwa matanya

merah. Pada mata kanan seperti selaput yang menutupi

sehingga pasien tidak dapat melihat dengan jelas. Mata kanan

pasien juga terasa gatal, tidak panas tetapi sering berair. Mata

kiri pasien tidak ada keluhan, penglihatan tetap jelas. Mata kiri

tidak panas, tidak gatal, dan tidak berair.

RESUMERPD : Hipertensi (-), DM (-), Trauma Mata (-)RPK : Tidak ada keluarga pasien memiliki keluhan yang sama

RPO : (-)Status General : TD : 120/80 mmHg , dll dbnStatus Oftalmologi :

OD : Visus : >3/6, konjungtiva: Fibrovaskular berbentuk

segitiga (+), kornea jernih, pupil RC(+), lensa jernih.OS :

Visus : >3/6, konjungtiva: Fibrovaskular berbentuk segitiga (-), kornea jernih, pupil RC (+), lensa jernih.

ASSESMENTDiagnosis Primer :

OD Pterigium grade III - IV

Diagnosis Banding :PseudopterigiumPinguekula

PLANNINGPro OD Ekstirpasi Pterigium

PLAN OF ACTIONPOA Diagnosis Slit lamp ODS funduskopi ODS

POA Terapi Pemeriksaan slit lamp ODS Untuk mengetahui

gambaran pterigium, stadium pterigium, apakah ada kekeruhan lensa, dll.

Funduskopi melihat kelainan yang mungkin terjadi di belakang lensa mata/segmen posterior.

PLAN OF ACTIONPOA EDUKASI1. Mata kanan pasien yang tidak nyaman seperti ada yang

mengganjal dan mengganggu penglihatan disebabkan oleh adanya jaringan yang tidak semestinya tumbuh (jaringan fibrovaskuler) yang meluas sampai ke tengah (pupil) sehingga menghalangi pandangan pasien.

2. Hal tersebut dapat terjadi karena mata sering terpapar angin, debu dan sinar matahari. Pasien diharapkan dapat menghindari hal tersebut.

3. Pengobatannya dengan dilakukan operasi untuk mengangkat jaringan itu dan membersihkan mata yang tertutupi sehingga dapat melihat lagi seperti sebelumnya. Dan karena jaringan tersebut sudah mencapai tengah mata (pupil) operasi yang harus dilakukan untuk menghilangkan jaringan tersebut.

PLAN OF ACTION4. Terdapat pengobatan medikamentosa (menggunakan

obat) pada penyakit ini (pterigium) namun jika belum sampai mengganggu penglihatan dan jika timbul tanda radang.

5. Perlu dilakukan pemeriksaan tambahan untuk memastikan keadaan pembuangan cairan mata, serta untuk melihat kondisi yang lebih jelas di bagian depan maupun belakang mata (menilai adanya komplikasi dan kelainan penyerta).

6. Ada beberapa komplikasi yang dapat terjadi pada penyakit ini (Pterigium).

7. Selaput yg terdapat pada mata kanan dapat dihilangkan dengan operasi.

8. Pada operasi dapat terjadi komplikasi pasca operasi.

PLAN OF ACTION9. Operasi tidak menjamin selaput untuk tumbuh lagi.

10. Setelah operasi diperlukan kontrol rutin ke poli mata untuk

evaluasi daya lihat (visus) dan ada tidaknya komplikasi post

operasi

11. Pasien boleh bekerja dan beraktifitas yang tidak berat,

dan pasien harus mematuhi anjuran yang diberikan

dokter seperti memakai obat secara teratur.

12. Menjaga kebersihan mata serta jangan kontak terlalu lama dengan sinar

matahari ataupun debu

PLAN OF ACTIONPOA Rehabilitasi

1. Menjaga kesehatan mata dengan tidak sering terpapar sinar matahari, asap, debu.

2. Memakai kacamata pelindung dan topi pelindung saat bekerja.

3. Menghindari terjadinya iritasi mata dengan mengunakan pemberian air mata buatan/ topical lubricating drops.

4. Dianjurkan untuk rutin kontrol, terutama mengevaluasi OD Pterigium.

Post op h1

TERIMA KASIH