laporan kasus

Upload: hastynf

Post on 06-Jul-2015

302 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

LAPORAN KASUS ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.A DENGAN GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELELKTROLIT KURANG DARI KEBUTUHAN ( DEHIDRASI SEDANG ) DI RUANG BIMA RSUD KOTA SEMARANG

DISUSUN OLEH : Nofie Yonat Songonulia Nur Hamidah Pujiyanto Purwanto Resti Jayanti P17420108025 P17420108026 P17420108028 P17420108030 P17420108031

PRODI DIII KEPERAWATAN SEMARANG POLTEKKES DEPKES SEMARANG 2009-2010

i

KATA PENGANTARSegala puja dan puji syukur penulis panjatkan kehadirat Allah SWT yang telah melimpahkan rahmat dan hidayah-Nya sehingga pada kesempatan ini penulis dapat menyelesaikan makalah yang berjudul Asuhan Keperawatan Pada Pasiaen Dengan Gangguan Keseimbangan Cairan Dan Elektrolit dengan baik. Pada kesempatan ini penulis ingin mengucapkan terimakasih kepada: 1. Allah SWT yang telah membimbing penulis dalam menyelesaikan makalah ini dengan baik. 2. Bapak Putrono selaku dosen pembimbing yang telah memberikan pengajaran kepada kami. 3. Teman-teman yang telah membantu dalam menyelesaikan makalah ini. 4. Pihak-pihak lain yang tidak dapat penulis sebutkan satu per satu yang baik secara langsung maupun tidak langsung juga telah membantu dalam penyusunan makalah ini. Penulis menyadari bahwa dalam proses penyusunan sampai terselesaikannya makalah ini jauh dari sempurna. Oleh karena itu penulis mengharapkan saran dan kritik yang membangun demi kemajuan dan perbaikan untuk masa mendatang. Semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi kita semua. Amin.

Semarang, Agustus 2009

Penulis

DAFTAR ISI

ii

Halaman Judul............................................................................................... KATA PENGANTAR................................................................................... DAFTAR ISI................................................................................................. I. Pengkajian............................................................................................ II. Keluhan Utama.................................................................................... III. Riwayat Keperawatan........................................................................ IV. Pola Fungsi Gordon............................................................................ V. Pemeriksaan Fisik................................................................................ VI. Pemeriksaan Diagnostik.................................................................... VII. Program Terapi................................................................................. VIII. Daftar Masalah................................................................................ IX. Rencana Keperawatan....................................................................... X. Catatan Keperawataan......................................................................... XI. Catatan Perkembangan......................................................................

i ii iii 1 1 2 2 5 7 8 11 13 16 20

iii

LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.A DENGAN GANGGUAN KESEIMBANGAN CAIRAN DAN ELELKTROLIT KURANG DARI KEBUTUHAN ( DEHIDRASI SEDANG ) DI RUANG BIMA RSUD KOTA SEMARANGPENGKAJIAN Tanggal Pengkajian : 11 Mei 2009 Jam Ruang No. Register I. IDENTITAS Nama Pasien Umur Jenis Kelamin Suku / Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan Alamat Tanggal Masuk RS : Ny. A : 56 tahun : Perempuan : Jawa / Indonesia : Islam : S1 : Guru SMP : Jl. Tulus Harapan A / 11 B No. 7 Semarang, Tembalang : Saat masuk di RSUD Kota Semarang, pasien diantar oleh putranya pada tanggal 10 Mei, pukul 20.46 WIB Diagnosa Medis PENANGGUNG JAWAB Nama Umur Hubungan dengan pasien : Sdr. B : 26 tahun : Anak : GE : 10.00 WIB : Bima : 00519

1

Suku / Bangsa Agama Pendidikan Pekerjaan II. KELUHAN UTAMA

: Jawa / Indonesia : Islam : S1 : Teknisi Komputer

Klien mengeluhkan mencret sebanyak 7 kali dari pagi sampai sekarang. III. RIWAYAT KEPERAWATAN A. Riwayat Keperawatan Sekarang Sejak tanggal 10 mei 2009 pukul 20.46 WIB, klien BAB 7 kali sehari dengan jumlah 400 cc dengan konsistensi cair, komposisinya ada darah, lendir, warna coklat kemerahan, bau busuk/menyengat. Pasien juga mengalami mual dan pusing. Lalu tanggal 11 mei 2009, pasien dibawa oleh putranya ke RSUD Kota Semarang. Klien tiba di IGD pukul 20.00 dan klien mendapat pertolongan pertama dengan infuse RL/30tpm iv. Selanjutnya, klien dinyatakan rawat inap. Pukul 20.46 WIB klien tiba di Ruang Bima dan mendapat program terapi : 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Infus RI 30 tpm Injeksi cefotaksime 2x1 gr Injeksi ranitidine 2x1 amp Paracetamol 3 x 500 mg Ceprofrosaksin 2 x 500 tablet Metronedasol 3 x 500 mg New diatab 3 x 2 tablet Actapid siding scale setiap 4 jam Loperamo 2 tablet 10. Insalin . B. Riwayat Keperawatan Dahulu

2

Klien pernah mengalami penyakit yang sama sebelumnya dan pernah menjalani perawatan di RS juga sebelumnya dengan penyakit yang sama. Selain itu, klien juga mempunyai penyakit diabetes mellitus. C. Riwayat Keperawatan Keluarga Klien mengatakan tidak ada keluarga yang pernah mengalami penyakit yang sama dengan klien. Namun keluarga klien ada yang mempunyai penyakit keturunan DM yaitu ibu dan kakak klien, selain faktor keturunan, kebiasaan klien mengkonsumsi gula juga menjadi penyebab terjadinya penyakit DM tersebut. IV. POLA FUNGSI GORDON 1. Pola Manajemen Kesehatan Klien dan keluarga yang menyatakan bahwa setiap ada anggota keluarga yang sakit, maka keluarga akan langsung periksa ke rumah sakit atau periksa ke dokter. 2. Pola Nutrisi Klien mengatakan bahwa dia terbiasa makan 2 kali sehari habis satu porsi dengan menu nasi, sayur, lauk. Pada tanggal 10 mei 2009 pukul 13.00 klien makan siang dengan menu mie ayam pedas dengan es teh di Pedagang Kaki Lima. Klien tidak terbiasa makan menu tersebut. Sebelum masuk rumah sakit dan minum sekitar 5-6 gelas perhari. Namun setelah masuk ke rumah sakit, klien hanya habis porsi saat makan pada tiap waktu makan ( 3 kali sehari ) dan minum hanya 2-3 gelas perhari. 3. Pola Eliminasi Klien mengatakan bahwa sebelum masuk rumah sakit, sebelumnya klien BAB 1-2 kali sehari dan BAK 6-7 kali perhari. Namun setelah terkena diare klien BAB 7x sehari ( 400 cc ) dan BAK 3-4 kali sehari ( 300 cc ). Konsistensi BAB cair, berdarah dan

3

berlendir serta bau yang khas. Klien mengalami kekurangan volume cairan akibat terganggunya pola eliminasi tersebut. 4. Pola Aktivitas dan Latihan Ssebelum masuk RSUD Kota Semarang aktivitas pasien tidak terganggu karena pernapasan dan kardiovaskuler tidak terganggu, dengan RR : 20x/mnt, TD : 130/90 mmHg. Selama di rawat di RSUD Kota Semarang pasien mengalami gangguan aktivitas dan kardiovaskuler karena RR : 25x/mnt, TD : 100/70 mmHg, pada tangan sebelah kiri terpasang infuse dan Aktivitas klien terganggu. 5. Pola Persepsi dan Kognitif Selama menjalani perawatan di rumah sakit, klien tidak mengalami disorientasi ruang, tempat dan waktu. Klien mampu mengenali diri sendiri, keluarga dan lingkungan sekitar. 6. Pola Istirahat dan Tidur Sebelum di rawat di rumah sakit, klien mengatakan bahwa klien tidur 7-8 jam perhari ( pukul 21.00 05.00 WIB ). Setelah dirawat di rumah sakit klien tidur 3-4 jam perhari karena pasien merasa terganggu dengan seringnya BAB disertai rasa mual, pusing dan suhunya yang mencapai 38,8 C, sehingga pasien mengalami gangguan tidur. 7. Pola Hubungan dan Peran Dalam keluarga, klien adalah seorang ibu yang sudah mempunyai tiga orang anak. Menurut keluarga, klien adalah seorang ibu yang baik, yang selalu menyayangi anak-anak dan suaminya. Hubungan klien dengan keluarga serta tetangga terjalin baik. Hubungan klien dengan klien lain dan tenaga kesehatan juga baik. Klien termasuk orang yang komunikatif. 8. Pola Persepsi dan Konsep Diri Identitas : Klien mengatakan dia sudah tua, dan sudah sering merepotkan keluarganya.

4

Ideal Diri : Klien dan keluarga optimis bahwa klien akan segera sembuh. Klien merasa yakin dirinya dapat kembali melakukan rutinitasnya sebagai seorang guru. Citra Diri : Klien menggambarkan dirinya tidak terlalu gemuk dengan berat badan 49 kg. Dengan sakit yang diderita sekarang berat badan pasien menurun yang membuat dia merasa kurus. Harga Diri: Klien merasa rendah diri, dan putus asa karena keingininannya mengadakan syukuran untuk anaknya tertunda karena uangnya dipakai untuk biaya perawatan dirumah sakit. Peran : Dalam keluarga, klien adalah seorang ibu yang menyayangi keluarganya, dan semua anaknya sangat patuh padanya. Sebagai seorang istri dia juga mampu menjaga keharmonisan dengan suaminya. 9. Pola Seksual dan Reproduksi Klien berjenis kelamin wanita, berusia 56 tahun dan sudah mempunyai tiga orang anak. Pada usia 54 tahun, klien mengalami masa menopouse. Selama sakit suami selalu mendampingi dan memberi semangat padanya agar cepat sembuh. 10. Pola Koping terhadap Stess Bila klien mendapat masalah, klien mengatakan bahwa ia akan bercerita pada anak, suami atau saudara yang lain jika itu suatu masalah pribadi. Namun jika masalah mengenai murid-muridnya di sekolah klien lebih sering cerita dengan rekan kerjanya. Itu merupakan cara klien untuk mengurangi beban masalah yang ditanggungnya. 11. Pola Nilai dan Kepercayaan Klien menganut agama Islam. Selama dirumah, klien menjalankan shalat lima waktu dan rajin shalat malam. Selama di rumah sakit klien jarang melakukan shalat di karenakan kondisinya yang masih lemah.

5

I.

PEMERIKSAAN FISIK (HEAD TO TOE) Tanggal 11 Mei 2009, Pukul 10.00 WIB Kesadaran : Compos Mentis : Eyes movement : 5 Respon Verbal : 5 Respon motorik : 6 Tekanan Darah Nadi Pernapasan Suhu BB Tinggi Badan Kepala : 100/70 mmHg : 92 kali / menit : 25 kali / menit : 38,80 C : Sebelum = 49 kg, selama = 48 kg : 156 cm : Bentuk mesosephal, ubun ubun cekung tidak ada luka di kepala, rambut hitam, lembab, bersih, tidak berketombe. Mata : Dibawah mata gelap dan cekung, anemis, sclera tidak ikterik, reflek pupil positif terhadap cahaya, pupil bulat, tidak ada gangguan penglihatan. Hidung Telinga Mulut : Simetris, ada sekret, tidak ada benjolan (polip). : Bersih ,simetris : - Lidah : agak kotor dan kering - Gigi : kotor dan berlubang - Gusi : tidak terjadi gusi berdarah dan tidak ada luka - Bibir : kering, sedikit pecah-pecah Leher : Normal, tidak ada pembesaran kelenjaran tiroid, tidak ada defiasi di trachea, otot bantu pernapasan tidak tegang, Dada : Inspeksi : simetris kanan kiri tidak ada yang tertinggal saat inspirasi dan ekspirasi, bentuk thorak

6

paralitikum, RR : 20x/mnt dan bernafas secara teratur. Palpasi : tidak ada pembesaran kelenjar supraklavikula,fremitus terdengar dilapang paru dan hilang diperifer paru. Perkusi : apek jantung terletak di midklavikula interkosta ke 5, 2-3 cm kearah lateral sinistra. Parasternal interkosta 3 kiri adalah lekuk jantung kiri dan parasternal interkosta 3 kanan adalah badan jantung kanan. Aksila anterior adalah batas tepi paru depan dan aksila posterior adlah batas paru belakang. Bagian bawah paru kanan setingi interkosta ke 6, sedangkan bagian bawah paru kiri terletak di interkosta ke 8. Auskultasi : jantung pekak dan paru sonor Abdomen : Inspeksi Auskultasi Perkusi Palpasi :terlihat datar dengan posisi terlentang, tidak ada lesi. : peristaltik cepat, 35 kali / menit : timpani : terdapat nyeri tekan pada kuadran III dan IV Ekstremitas : Atas : kurang aktif, tangan kiri, terpasang infus, kekuatan otot 4 Bawah : aktif, bisa untuk berjalan, kekuatan otot 5

7

V.

PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK 1. Pemeriksaan Feses Tanggal 11 Mei 2009, pukul : 09.00 WIB Makroskopis a. Warna b. Konsistensi c. Bau d. Lendir e. Darah Mikroskopis a. Sisa-sisa pencernaan : Protein Lemak Karbonat : (-) : (-) : (-) : coklat kemerahan : cair : khas : (+) : (-)

b. Amuba c. Telur Cacing d. Lekosit e. Eitrosit f. Bakteri

: (+) : (-) : 20-30 ribu/mm5 : 5-10 ribu/mm5 : (+)

2. Pemeriksaan darah Kimia Tanggal 11 Mei 2009 , pukul : 10.00 WIB a. Kalium b. Natrium c. Klorida d. Hematokrit : 3,0 ( 3,5 5,1 mmol/dl ) : 130 ( 136 145 mmol/dl ) : 92 ( 97 111 mmol/dl ) : 50 ( 37 48 % )

3. Pemeriksaan Serologi / Munologi Tanggal 10 Mei 2009, Widal S typhi O dan H = (-) 4. Parameter Tanggal

8

a. Cholesterol total : 177 (< 200 mg/dl) b. Creatinine c. SGOT d. SGPT e. Ureum f. Triglyseride g. Albumin h. Total protein i. Uric Acid : 0,56 (0,06-1,1 mg/dl) : 28,9 (< 31 U/I) : 21,3 (< 31 U/I) : 33,8 (15-43 mg/dl) : 92 (50-200 mg/dl) : 3,83 (3,5-5,2 g/dl) : 6,5 (6,6-8,8 g/dl) : 3,79 (2,3 6,1 mg/dl)

VI.

PROGRAM TERAPI 1. Infus RI 30-40 tpm 2. Injeksi cefotaksime 2x1 gr 3. Injeksi ranitidine 2x1 amp 4. Paracetamol 3 x 500 mg 5. Ceprofrosaksin 2 x 500 tablet 6. Metronedasol 3 x 500 mg 7. New diatab 3 x 2 tablet 8. Actapid siding scale setiap 4 jam 9. Loperamo 2 tablet 10. Insalin

Perhitungan Tingkat Dehidrasi Pasien IWL = 10 cc . BB + 200 cc (suhu pasien 36,8) = 10. 48 + 200 (38,8 36,8) = 680 (2) = 1360 cc Intake = masukan oral : - minum : 300 cc makan : 100 cc

9

out put : - urine : 300 cc feses : 600 cc

parenteral infus RL 30 tpm: 1500 cc air metabolisme : 200 cc

IWL : 1360 cc ( 500 750 cc ) Intake : masukan oral + parenteral + air metabolisme : 400 + 1500 + 200 : 2100 cc Out put : urine + feses + IWL : 300 + 600 + 1360 : 2260 cc Derajat Dehidrasi = = int ake output x100 % int ake

2100 2260 x100 % 2100

= - 7,6 % (dehidrasi sedang)

10

VII. No

DAFTAR MASALAH Tanggal / Data Fokus Etilogi Masalah TTD

Jam 1. 11 Mei 2009 Klien BAB sebanyak 7 10.00 WIB kali dengan konsistensi cair, komposisi mengandung air, lender, darah dengan jumlah 400cc. TD : 100/70 mmHg N : 92x/mnt S : 38,8 C RR : 25x/mnt Urine : 300 cc/hr Peristaltik Usus : 30x/mnt BB sebelum : 49 kg BB sesudah : 48 kg Kalium : 3,0 mmol/dl Natrium : 130 mmol/dl Klorida : 92 mmol/dl Hematokrit : 50%

Output yang Gangguan berlebih keseimbangan cairan elektrolit kurang kebutuhan tubuh dari dan

2. 11 Mei 2009 Pasien mengeluh tidak 10.00 WIB bisa tidur. Pasien merasakan mual dan pusing. Kebutuhan tidur : 3 4

Hipertermi

Gangguan kebutuhan tidur

11

jam/hari Mata : tampak cekung, gelap, merah Badan lesu BMR = 1131,4 kkal

12

VIII. RENCANA KEPERAWATAN No Tujuan Jam Keperawatan 1. 11 Mei 2009 Kekurangan Setelah 10.00 WIB kebutuhan cairan dan elektrolit b.d output yang berlebihan melakukan tindakan keperawatan selama 24 jam dalam selang waktu 4 jam, dan elektrolit kriteria hasil : 4 jam pertama : Frekuensi BAB menurun menjadi 3 x sehari. x/mnt. Urine 48 cc/jam BB 49 kg. TD 120/80 mmHg. Nadi 60 80 x/mnt. C. Peristaltik usus 20 a. 2x1 gr b. Injeksi ranitidine 2x1 amp c. Paracetamol 3 x 500 mg n 2 x 500 tablet e. Metronedasol 3 x 500 mg Tanggal / Diagnosa Tindakan1. TTD

Monitor TTV & KU tiap jam

2. Monitor intake dan output tiap 4 jam RL 30 tpm elektrolit darah dengan pemeriksaan laboratorium. 5. berikan terapi: Injeksi cefotaksime

kebutuhan cairan 3. Berikan infus terpenuhi dengan 4. Monitor kadar

Suhu 36,5 37,5 d. Ceprofrosaksi

RR 16 20 x/mnt

13

f. New diatab 3 x 2 tablet g. Actapid siding scale setiap 4 jam h. Loperamo tablet i. Insalin 6. Berikan makanan lunak dalam jumlah sedikit tapi sering.anjurka n banyak minum air putih 2

2.

11 Mei 2009 Gangguan 14.00 WIB berhubungan suhu tubuh

Kebutuhan tidur jam/hari cekung, tidak gelap, tidak merah Badan tidak lesu BMR = 1141 kkal

1. Berikan kompres hangat 2. Monitor TTV & KU tiap jam 3. pakaian tidak ketat 4. jangan menggunakan linen yang terlalu tebal

kebutuhan tidur kembali 7-8 dengan kenaikan Mata : tidak

14

5. Berikan teraphy paracetamol 500 gram

15

IX.

CATATAN KEPERAWATAN Tindakan Keperawatan Respon TTD Keperawat an jam

No Diagnosa Tanggal/

1. Gangguan kebutuhan cairan dan elektrolit b.d. Output yang berlebihan

11 Mei 1. Memonitoring TTV 2009 10.00 WIB & KU

TD : 110/70 mmHg S : 37,5 C N : 88 x/mnt RR : 22 x/mnt

10.30 WIB

2. Memonitor intake & Intake : minum : output 1000 cc , makan : 400 cc Parenteral infus RL 30 tpm : 1500 cc air metabolisme : 200 cc out put : urine : 500 cc , feses : 500 cc IWL : 1000 cc ( 500 750 cc )

11.00 WIB 11.30 WIB

3. Memberi cairan infuse RL 30 tpm 4. Memonitor kadar elektrolit darah laboratorium

1750 ml

a. Kalium : 3,3 ( 3,5 5,1 mmol/dl ) 145mmol/dl ) c. Klorida : 95 ( 97 111 mmol/dl )

dengan pemeriksaan b.Natrium: 135 ( 136

16

d. Hematokrit : 50 ( 37 48 % ) 12.00 WIB 5. Memberikan terapi obat a. Injeksi cefotaksime 1 gr Diinjeksikan 2 x 1 hr jam 12.00 dan 00.00 b. Injeksi ranitidine Diinjeksikan 2 x 1 1 amp hr jam 12.00 & 00.00 c. Paracetamol mg d. Ceprofrosaksin 500 tablet mg f. New tablet g. Actapid scale diatab 500 Diberikan 3 x 1 hr jam 12.00, 20.00 dan 04.00 Diberikan 2 x 1 hr jam 12.00 & 00.00 jam 12.00, 20.00 & 04.00 2 Diberikan 3 x 1 hr jam 12.00, 20.00 & 04.00 siding Diberikan setiap 4 jam jam 12.00, 16.00, 20.00, 00.00, 04.00, 08.00 h. Loperamo 2 tablet Diberikan sekali jam 12.00 i. Insalin Diberikan sekali jam 12.00

e. Metronedasol 500 Diberikan 3 x 1 hr

17

12.30 WIB

6. Memberikan makanan lunak dan menganjurkan banyak minum air putih.

Pasien terlihat tidak lemah, BB naik : 48,5 kg Makan habis 1

2

porsi, minum 4-5 gelas/hari 11 mei 2009 1. Berikan kompres 14.00 hangat WIB

2.

Gangguan kebutuhan tidur berhubunga n dengan kenaikan suhu tubuh

Kompres bagian aksila sinistra dan dextra, bagian dahi.

15.00 WIB

2. Monitor TTV & KU tiap jam

Suhu tubuh pasien turun 37,5o c menjadi 37o c

15.30 WIB

3.

Pakaian tidak ketat

Pasien memakai pakaian yang longgar

16.00 WIB

4.

Jangan menggunakan selimut yang terlalu tebal

Pasien menggunakan selimut yang tipis Pasien minum

20.00 WIB

5.

Berikan teraphy paracetamol 500 gram

paracetamol 500 gram

18

XI. No

CATATAN PERKEMBANGAN Tanggal/ Diagnosa Catatan Perkembangan TTD

19

Jam 1. 11.00 WIB

Keperawatan S : Klien makan mengatakan belum klien sudah kembali sudah kebutuhan cairan dan elektrolit b.d output yang berlebih tidak diare lagi tapi nafsu sepenuhnya,

14 Mei 2009 Gangguan

mau mau makan dan minum serta makan buah namun hanya sedikit O : Klien terlihat sudah tidak lemah dan lebih aktif dari sebelumnya A : Masalah teratasi sebagian P : Lanjutkan terhadap belum teratasi : 1. Memonitor intake & output 1. Memberi cairan infuse RL 30 tpm 3.Memonitor kadar elektrolit darah dengan pemeriksaan laboratorium 4. Memberikan makanan lunak dan menganjurkan banyak minum air putih. intervensi masalah yang

2.

14 Mei 2009 11.00 WIB

Gangguan kebutuhan tidur berhubungan dengan kenaikan suhu tubuh

S : Klien mengatakan sudah tidak ada gangguan dalam tidurnya. Dan klien tidak terlihat gelisah. O : Suhu klien turun menjadi

20

37,5 C Pasien sudah bisa tidur selama 5-6 jam per hari. A : Masalah teratasi P : Hentikan Intervensi

21