LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Tanggal masuk : 11 Agustus 2015

No. Rekam Medik : 242036

1. RIWAYAT PSIKIATRI

1.1 Data Identifikasi

Nama : Ny. Rahimyani

Tanggal Lahir : 20 juni 1976

Umur : 39 Tahun

Pangkat / NRP : ASK / Gol.IV

Kesatuan : Dep.Kelautan

Alamat / No. TLP : Antang jln.Seruling, no: B 17

1.2. Keluhan Utama : Susah Tidur

1.3 Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien wanita datang ke poli dengan keluhan susah tidur sudah 1 bulan sehingga

ia mengeluh sakit kepala. Pasien juga mengeluh jantung berdebar-debar, tangan selalu

dingin,nyeri ulu hati dan merasa lemas untuk memulai pekerjaannya serta cepat lelah

tetapi masih dapat menyelesaikan pekerjaannya. Pasien berobat 5 hari yang lalu

dipuskesmas dan diberi obat dua macam tetapi pasien tidak mengetahui apa jenis

obatnya. Pasien merasa obat ini tidak mampan dan diberi rujukan ke Pelamonia. Pasien

mengatakan kebiasaan tidurnya tidak seperti orang lain,dia merasa tidurnya hanya

mencapai 4-5 jam dalam sehari tetapi dia sudah merasa tidurnya maksimal. Akan tetapi

dalam 1 bulan ini dirasakan sangat kurang hanya mencapai 2 jam saja dalam sehari dan

sangat terganggu dengan bunyi telfon saat tidur dikarenakan pasien ini merasa telfon

tersebut dari Nasabah yang membutuhkan dirinya. Pasien merasakan sakit kepala sampai

merasa matanya ingin keluar jika memaksakan dirinya untuk tidur. Pasien mengaku

sebulan ini sering memikirkan masalah-masalah dalam keluarganya dimana suaminya

akan pensiun tahun depan sehingga ia mencemaskan masalah finansial dari keluarga dan

1

bagaimana masa depan anak-anaknya serta memikirkan adik kandungnya yang ingin

bercerai dengan suaminya. Dikeluarganya, pasien ini dikenal sebagai orang yang

nyaman dijadikan teman curhat dan sangat dihormati oleh saudara-saudaranya dan orang-

orang sekelilingnya.

1.4 Riwayat Penyakit Sebelumnya

a. Trauma : Tidak ada riwayat

b. Infeksi : tidak ada riwayat

c. Kejang : tidak pernah diderita

d. Alkohol : tidak ada riwayat konsumsi alkohol

e. Merokok : tidak merokok

f. Obat-obatan : Tidak ada riwayat pemakaian obat-obatan

1.5 Riwayat Pribadi

a. Riwayat prenatal dan perinatal :

Lahir secara normal dan spontan ditolong oleh dokter

b. Masa kanak awal (s/d usia 3 tahun):

Tumbuh kembang sesuai dengan usia

c. Masa kanak pertengahan (3-11 tahun) :

Tumbuh kembang sesuai dengan usia

d. Masa dewasa :

Riwayat pekerjaan : Pasien bekerja di Asuransi prudential.

Riwayat perkawinan : sudah menikah dan memiliki 3 orang anak

Riwayat pendidikan : Pendidikan terakhir S1

Riwayat keagamaan : Pasien beragama islam dan rajin beribadah

Riwayat aktivitas social :Pasien biasa bergaul di lingkungan dan

orang disekitarnya dan dikenal

sebagai orang yang ramah.

Riwayat kehidupan sekarang : pasien tinggal bersama anak kedua dan

anak bungsunya.

Riwayat Hukum : tidak ada

2

Riwayat psikoseksual : tidak ada

Riwayat keluarga : pasien merupakan anak ke 3 dari 5

bersaudara.

: Meninggal dunia : Laki-Laki

: Perempuan : Pasien

Mimpi, khayalan dan nilai hidup : pasien ingin tidurnya maksimal

2. PEMERIKSAAN PSIKIATRI

2.1 Gambaran umum ( termasuk penampilan, sikap terhadap pemeriksa, perilaku, dan

aktivitas psikomotor )

a. Penampilan :

Tampak seorang wanita dengan memakai jilbab sepinggang motif bunga-

bunga , wajah sesuai umur, kulit sawo matang, mengenakan pakaian terusan

berwarna coklat. Perawakan sedang. Perawatan diri cukup.

b. Perilaku dan aktivitas Psikomotor :

Pasien cukup tenang saat dianamnesis

c. Sikap terhadap pemeriksa :

Kooperatif

2.2 Mood dan Afek

a. Mood : Cemas

b. Afek : Hipotimia

c. Keserasian : Serasi

3

2.3 Bicara : Spontan, intonasi biasa

2.4 Gangguan Persepsi

a. Halusinasi : tidak ada

b. Ilusi : tidak ada

c. Depersonalisasi : tidak ada

d. Derealisasi : tidak ada

2.5 Pikiran

a. Bentuk pikir : Realistik

b. Arus pikir : Relevan

c. Isi pikir

Preokupasi : Pasien cemas dengan masa depan keluarga (finansial)

Gangguan isi pikir : Obsesif

2.6 Sensorium dan Kognitif

a. Kesiagaan dan tingkat kesadaran : Komposmentis. GCS : E4 M6 V5

b. Orientasi

Waktu : tidak terganggu

Tempat : tidak terganggu

Personal : tidak terganggu

Situasional : tidak terganggu

c. Daya Ingat

Daya ingat segera : tidak terganggu

Daya ingat baru lalu : tidak terganggu

Daya ingat jangka pendek : tidak terganggu

Daya ingat jangka panjan : tidak terganggu

d. Konsentrasi dan perhatian : cukup

e. Kapasitas untuk membaca dan menulis : baik

4

f. Kemampuan visuospasial : baik

g. Pikiran abstrak : baik

h. Sumber informasi dan kecerdasan : baik

2.7 Pengendalian Impuls : Tidak Terganggu

2.8 Pertimbangan dan tilikan : Tilikan 6 ( pasien sadar bahwa dirinya

sakit dan butuh pengobatan).

2.9 Reabilitas : Dapat dipercaya

3. PEMERIKSAAN DAN DIAGNOSTIK LANJUTAN

3.1 Pemeriksaan Internus

Tekanan darah : 140/80 mmHg

Nadi : 120 x/m

Pernapasan : 26 x/m

Suhu : 36,5 °C

Pemeriksaan Thorax

Inspeksi : Tampak simetris kiri dan kanan

Palpasi : tidak teraba adanya massa

Perkusi : sonor kiri dan kanan

Auskultasi : Bunyi pernapasan vesicular, tidak ada ronchi paru.

Pemeriksaan Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak tampak

Palpasi : ictus cordis teraba

Perkusi

Batas Kiri : ICS II linea midclavicularis sinistra

Batas Kanan : Linea parasternalis dextra

Auskultasi : BJ I/II murni irregular, tidak ada bising.

5

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi : datar, ikut gerak napas

Auskultasi : peristaltik usus normal

Palpasi : nyeri tekan ulu hati (+)

Perkusi : tympani

3.2 Pemeriksaan Neurologis

GCS : GCS 15, E4 M6 V5

Refleks : APR +/+ KPR +/+

4. FORMULA DIAGNOSTIK

Berdasarkan autoanamnesis dan pemeriksaan status mental, didapatkan gejala

klinis yang bermakna, yaitu perubahan pola tidur yang dulunya mancapai 4-5 jam dalam

sehari sejak satu bulan ini hanya mencampai 2 jam tiap harinya, pasien juga sering sakit

kepala,nyeri ulu hati dan lemas jika memulai pekerjaan serta mudah lelah tetapi pasien

masih dapat menyelesaikan pekerjaannya walaupun tidak semaksimal seperti dulu. Keadaan

ini menimbulkan penderitaan (distress) dan disabilitas sehingga dapat disimpulkan sebagai

gangguan jiwa.

Pada pemeriksaan status mental tidak didapatkan adanya hendaya berat seperti

halusinasi dan waham sehingga dikategorikan sebagai Gangguan jiwa non psikotik.

Pada pemeriksaan status internus dan neurologis tidak ditemukan kelainan yang

mengindikasikan gangguan medis umum yang menimbulkan gangguan otak, sehingga

penyebab organik dapat disingkirkan dan pasien ini didiagnosis sebagai gangguan jiwa non

psikotik non-organik.

Pemeriksaan autoanamnesis, didapatkan gejala anxietas seperti rasa cemas

ketegangan motorik seperti sakit kepala, jantung berdebar-debar dan overaktivitas motorik

dengan keluhan nyeri ulu hati. Pada pasien ini juga didapatkan gejala depresi seperti afek

depresif dimana pasien murung dan kurang bersemangat, mudah lelah (unenergi) dan gejala

lain seperti tidur terganggu dan nafsu makan berkurang. Akan tetapi masing-masing tidak

menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis tersendiri

6

sehingga berdasarkan PPDGJ-III didiagnosis sebagai Gangguan Campuran Anxietas dan

depresi ( F41.2), di mana pedoman diagnostiknya yaitu :

Menurut kriteria diagnostik DSM-IV-TR Gangguan campuran ansietas depresif ialah :

a. Mood disforik yang berulang atau menetap dan bertahan sedikitnya 1 bulan

b. Mood disforik disertai Empat (atau lebih) gejala berikut selama sedikitnya 1 bulan :

1) Kesulitan berkonsentrasi atau pikiran kosong

2) Gangguan tidur (sulit jatuh tertidur atau tetap tidur atau gelisah,tidur tidak puas)

3) Lelah atau energi rendah

4) Iritabilitas

5) Khawatir

6) Mudah menangis

7) Hypervigillance

8) Antisipasi hal terburuk

9) Tidak ada harapan (pesimis yang menetap akan masa depan)

10) Harga diri yang rendah atau rasa tidak berharga

c. Gejala menimbulkan penderitaan yang secara klinis bermakna atau hendaya dalam area

fungsi sosial, pekerjaan atau area fungsi penting lain.

d. Gejala tidak disebabkan efek fisiologis langsung suatu zat (cth.,penyalahgunaan obat,

pengobatan) atau keadaan medis umum.

e. Semua hal berikut :

1) Kriteria tidak pernah memenuhi gangguan depresif berat, gangguan distimik,

gangguan panik, atau gangguan ansietas menyeluruh

2) Kriteria saat ini tidak memenuhi gangguan mood atau ansietas lain (termasuk

gangguan ansietas atau gangguan mood,dalam remisi parsial)

3) Gejala tidak lebih mungkin disebabkan gangguan jiwa lain.

Berdasarkan PPDGJ III untuk mendiagnosis pasien Gangguan Campuran

Anxietas dan Depresi (F41.2) harus memenuhi pedoman diagnostik,yaitu:

Terdapat gejala-gejala anxietas maupun depresi, dimana masing-masing tidak

menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat untuk menegakkan diagnosis

7

tersendiri. Untuk anxietas, beberapa gejala otonomik,harus ditemukan walaupun

hasus tidak terus menerus,disamping rasa cemas atau kekhawatiran berlebihan.

Bila ditemukan anxietas berat disertai depresi yang lebih ringan, maka harus

dipertimbangkan kategori gangguan anxietas lainnya atau gangguan anxietas

fobik.

Bila ditemukan sindrom depresi dan anxietas yang cukup berat untuk menegakkan

diagnosis maka kedua diagnosis tersebut harus dikemukakan, dan diagnosis

gangguan campuran tidak dapat digunakan. Jika karena sesuatu hal hanya dapat

dikemukakan satu diagnosis maka gangguan depresif harus diutamakan.

Bila gejala-gejala tersebut berkaitan erat dengan stress kehidupan yang jelas maka

harus digunakan kategori F.43.2 gangguan penyesuaian.

Dari hasil pemeriksaan status mental ditemukan gejala Anxietas dan depresi yang

masing-masing tidak menunjukkan rangkaian gejala yang cukup berat. Sehingga pasien

di diagnosis dalam kategori Gangguan campuran Anxietas dan Depresi (F41.2)

5. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL (BERDASARKAN PPDGJ III) :

Aksis I

Gangguan Campuran Anxietas dan Depresi (F 41.2)

Aksis II

Ciri kepribadian tidak khas.

Aksis III

Dispepsia

Aksis IV

Stressor psikososial : Pasien mencemaskan masalah finansial keluarga dan masalah adik

kandung yang ingin berpisah dengan suaminya.

Aksis V

GAF Scale 60-51 ( Gejala sedang (moderate ),disabilitas sedang )

8

6. PROGNOSA

DUBIA AT BONAM

1. Faktor pendukung :

a. Adanya keinginan yang kuat dari pasien untuk sembuh.

b. Tidak ada riwayat gangguan jiwa dalam keluarga

c. Tingkat pendidikan yang tinggi

2. Faktor penghambat :

a. Pasien susah untuk menceritakan atau berkeluh kesah tentang keadaannya kepada

keluarga.

b. Adanya faktor stressor (Finansial)

8. TERAPI

Psikofarmaka

Clobazam 10 mg

Fluoxetin 20 mg

a) Clobazam 10 mg

Clobazam merupakan obat dari golongan Benzodiazepin yang dimana

mekanisme kerja benzodiazepin terutama merupakan potensiasi inhibisi neuron

dengan GABA sebagai mediatornya. Interaksinya dengan reseptor penghambat

neurotransmiter yang diaktifkan oleh asam Gamma amino butirat (GABA).

Reseptor GABA merupakan protein yang terikat pada membran dan dibedakan

dalam 2 bagian besar yaitu reseptor GABAA dan reseptor GABAB. Hampir

semua efek benzodiazepin merupakan hasil kerja golongan ini pada SSP

dengan efek utama: sedasi, hipnosis, pengurangan terhadap rangsangan

emosi/ansietas, relaksasi otot tetapi juga efek perifer pada susunan saraf

kolinergik, adrenergik dan triptaminergik.

b) Fluoxetin 20 mg

Obat ini merupakan obat golongan SSRI (serotonin selective reuptake

inhibitor) yang paling luas digunakan dan merupakan obat line pertama untuk

antidepresan , karena obat ini kurang menyebabkan antikolinergik.

9

Psikoterapi

Ventilasi : Memberikan kesempatan kepada pasien untuk menceritakan keluhan dan

isi hatinya sehingga pasien menjadi lebih lega dan kecemasannya akan berkurang.

Sehingga pasien dapat melihat masalahnya dalam proporsi yang sebenarnya.

Konseling : Memberi pengertian kepada pasien tentang penyakitnya dan memahami

kondisi dirinya lebih baik dan menganjurkan pasien untuk berobat teratur.

Sosioterapi

Memberikan pasien dorongan dan menciptakan lingkungan yang kondusif untuk

mempercepat pemulihannya.

9. USUL/SARAN/ANJURAN

Control kembali, memantau keadaan umum pasien dan perkembangan penyakitnya

serta efektivitas terapi dan kemungkinan terjadinya efek samping dari terapi

farmakologi yang diberikan.

10

AUTOANAMNESIS

11 Agustus 2015

DM : Assalamualaikum ibu

P : iya waalaikumsalam dok,

DM : Perkenalkan saya reskiyani muda di sini bu, saya akan mengajukan beberapa pertanyaan

kepada ibu, dimohon untuk kerja samanya ya bu..

P : Iya silahkan dok

DM : Siapa namanya ibu?

P : Rahimyani dok

DM : umurnya sekarang berapa bu?

P : sudah 39 tahun

DM : tanggal lahirnya?

P : 20 juni 1976

DM : berarti sudah benar umurnya 39 tahun, ibu alamatnya di mana?

P : di Antang jl.seruling No.B17 dok

DM : ohh.. disana ibu tinggal sama siapa?

P : dulu saya tinggal bersama suami dan ketiga anak saya dok , tapi 9 bulan yang lalu dia

ditugaskan di jakarta dan anak pertama saya juga kuliah dijakarta. jadi kurang lebih 9 bulan ini

saya hanya tinggal dengan kedua anak saya dok.

DM : kapan suaminya terakhir pulang kerumah ibu ?

P : bulan lalu, karena per tiga bulan suamiku pulang dok

DM : pekerjaan suami ibu ?

P : di kelautan dok

DM : kalau ibu kerja dimana ?

P : Saya kerja di Asuransi prudentian dok

DM : bagaimana kabarnya ibu ?

P : hmm .. kurang baiklah dok, ( pasien berfikir untuk menjawab dan tampak gelisah)

DM : apa keluhan ibu datang kesini ?

P : selama sebulan ini susah tidur dok

11

DM : susah tidur yang bagaimana itu bu?

P : susah memulai tidur dok dan cepat bangun dari tidur dok, tiap hari begitu ,paling

maksimal tidurku dalam sehari hanya 2 jam dok pada malam hari itupun saya paksakan sampai

sakit kepalaku dok, karena kalau siang tidak bisa sama sekali saya tidur dok, biar saya paksakan.

Itupun kalau tidur malam biasanya terbangun oleh suara telpon karena saya cemas jika yang

telfon itu dari Nasabah yang perlukan saya.

DM : Sebelumnya tidur ibu bagaimana ?

P : memang saya tidak banyak tidur dok, biasanya 4-5 jam dalam sehari tapi sudah

maksimal itu tidur ku dok tidak seperti sekarang dalam sebulan ini .

DM : kalau dengar suara ambulance , langsungki juga bangun bu ?

P : tidak ji dok , itu ji kalau ada telfon

DM : apa yang ibu lakukan kalau susah tidur ?

P : baca buku dok , kebetulan saya memang suka membaca buku dok .

DM : terus kita susah tidur kenapa bu? Ada yang ibu selalu pikirkan?

P : bagaimana ya dok , sebenarnya saya cemas fikirkan masa depan keluarga ku dok ,

karena suami saya sudah mau pensiun tahun depan sedangkan anak-anak semua masih

sekolah ..yaa masalah finansial lah dok saya fikirkan nantinya .. tapi tidak terlalu bagaimana ji

juga dok.

DM : mulai kapan ibu fikir tentang masalah itu ?

P : sejak suamiku datang bulan lalu dok.

DM : kan kita fikirkan masalah finansial keluarga toh bu, jd apa sekarang yang sudah kita

lakukan kedepannya kalau suami ta sudah pensiun ?

P : nabung buat anak dok , ini mi saya masukkan anakku semua asuransi .

DM : jumlah anaknya berapa bu ?

P : ada 3 dok

DM : bagaimana sekolahnya anak ta bu ?

P : yang pertama itu sudah kuliah dijakarta dok .. terus yang ke dua kuliah di UNHAS dan

yang bungsu masih SD umur 11 tahun dok

DM : hubungan dengan keluarga bagaimana bu ?

P : alhamdulillah baik dok .. bahkan saudara-saudaraku lebih suka cerita atau curhat ke

saya dok .

12

DM : masalah apa yang biasa ia ceritakan bu ?

P : masalah keluarganya juga, sebenarnya dok ada juga saya fikir .... (sambil merebahkan

badannya dikursi)

DM : apa itu ? ceritakan saja bu

P : itu adikku dok, mau pisah sama suaminya

DM : oh itu juga jadi beban fikiran ta bu ?

P : iya dok karena dia punya 2 anak.. kasian ka lihat ki dok

DM : keluhan apa lagi kita rasa bu ?

P : itu ji dok sakit kepala ku dan lambungku ..

Dm ; tiap hariki rasa itu bu?

P : tidak ji dok , kupikir pi lagi itu masalahku

DM : sering ki memang sakit kepala dan lambung ta bu ?

P : baru jg dok, semenjak susah tidu mulai sering sakit kepalaku, itumi biasa lemes ka

mulai kerja. Kalo lambung sudah lama dok , tapi kambuh lagi sekarang ini . kalo bisa diberikan

juga obat nyeri lambung ku dok

DM : Ibu ada merasa jantung berdebar-debar ?

P : iya dok biasa sama tanganku dingin saya rasa.

DM : oh iya bu , kalo ibu beraktifitas sampai selesai pekerjaan nya dengan tepat waktu bu ?

P : akhir-akhir ini terganggu dok karena kurang tidur ka dan sering sakit kepalaku tp saya

selesaikan ji dok alhamdulillah

DM : Ibu merasa mudah capek saat melakukan aktifitas bu ?

P : iya cepat capek .

DM : Nafsu makan nya ibu bagaimana ?

P : biasa dok .. tapi memang sebulan ini juga agak berkurang ki dok

DM : tidak ada kita dengar suara tau bisikan-bisikan yang gangguki ?

P : oh tidak ada dok cuman ituji tidurku , kalau bisa diberikan obat yang langsung minum

bisa tidur dok..

DM : oh iye, ibu saya rasa pertanyaan saya cukup, silahkan masuk ke ruang dokter spesialis

untuk pengobatannya ya bu

P : oh iya dok terimakasih

13

14