laporan psikiatri insomnia non organik 29 juli
DESCRIPTION
medisTRANSCRIPT
LAPORAN PSIKIATRI
INSOMNIA NON ORGANIK
(F.51.0)
Pembimbing :
dr. Mardi Susanto, Sp.KJ (K)
Disusun oleh :
MAULIDIANA INDAH P
142.0221.111
KEPANITERAAN KLINIK ILMU KEDOKTERAN JIWA
FAKULTAS KEDOKTERAN UPN “VETERAN” JAKARTA
RSUP PERSAHABATAN JAKARTA
PERIODE 29 JUNI - 8 AGUSTUS 2015
IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Ns
Usia : 65 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pendidikan : SMA
Status : Sudah Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jakarta
I. RIWAYAT PSIKIATRI
Anamnesis pasien dilakukan secara autoanamnesis pada tanggal 27 Juli 2015
pukul 10.30 WIB di Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur.
A. Keluhan Utama
Pasien datang ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur karena
mempunyai keluhan sulit tidur.
B. Riwayat Gangguan Sekarang
Pasien datang sendiri ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan. Pasien datang ke
Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan untuk kontrol rutin karena obatnya sudah habis.
Pasien mengatakan keluhan susah tidurnya sudah mulai menghilang jika minum obat.
Keluhan susah tidur dirasakan pasien sejak 3 bulan yang lalu. Pasien mengatakan
keluhan susah tidurnya dirasakan setiap hari sebelum tidur dan pasien merasa sulit
untuk memulai tidur. Pasien menyangkal jika ada sesuatu yang sedang dipikirkan
olehnya. Pasien mengatakan sering kesulitan untuk memulai tidur dan terkadang sulit
untuk mempertahankan tidurnya, kadang dengan suara-suara pelan pasien mudah
terbangun, tetapi dengan suara-suara yang keras pasien mengatakan tidak terbangun.
Pasien terkadang tidak mengetahui situasi apa yang membangunkan pasien, pada saat
pasien sudah terbangun dari tidurnya biasanya pasien sulit untuk tidur kembali. Susah
tidur tersebut memberi dampak kepada pasien yaitu merasa lemas dan pusing kepala
pada pagi hari.
Page | 2
Pasien juga mengatakan bahwa tidurnya nyenyak bila mengkonsumsi obat yang
diberikan oleh dokter, namun jika obat tidak dikonsumsi maka pasien tidak bisa tidur
lagi sampai keesokan paginya. Pasien mengatakan jika susah tidur selain minum obat
pasien akan mengalihkannya dengan menonton televisi sampai tertidur.
Pasien mengatakan keluhan berawal pada bulan april atau sekitar 3 bulan yang
lalu. Pasien mengatakan awal keluhan yang dirasakaan terjadi secara tiba-tiba tanpa
pasien ketahui penyebabnya. Awalnya pasien merasa susah tidur tersebut hal yang
biasa, tetapi lama kelamaan pasien merasa susah tidur terus menerus dan pasien
memutuskan untuk berobat ke RSUP Persahabatan. Sebelumnya pasien mempunyai
riwayat penyakit hipertensi dan riwayat pasca stroke 1 tahun yang lalu dan rutin kontrol
berobat untuk penyakitnya tersebut.
Pasien mengatakan susah tidur yang dirasakan 3 bulan sudah bertambah ringan
gejalanya dan pasien mengatakan bahwa dia sudah bisa tidur dengan nyenyak dan
sudah mulai mudah untuk memulai tidur. Pada saat pasien merasa gejala yang dirasakan
semakin berat yang menyebabkan pasien susah memulai tidur, keluhan itu sama sekali
tidak menyebabkan gangguan pada aktivitas sehari-hari pasien, pasien merasa dapat
mengerjakan semua pekerjaan dengan baik walaupun pada malam harinya pasien tidak
tidur. Pasien mengatakan didalam keluarga pasien mempunyai masalah dengan
suaminya.
Pasien datang sendiri tidak diantar oleh sanak keluarganya. Penampilan pasien
saat datang sesuai dengan usianya. Keadaan umum pasien baik serta kesadarannya pun
baik. Dari awal sampai selesai anamnesis pasien kooperatif dan menjawab pertanyaan
secara spontan dengan artikulasi dan pemahaman bahasa yang dapat dimengerti. Kontak
mata antara pasien kepada pemeriksa terlihat intens.
Pasien datang sendiri ke Poliklinik Psikiatri RSUP Persahabatan Jakarta Timur
dan pasien mengetahui kenapa dia harus datang ke poliklinik psikiatri, pasien juga sadar
dengan meminum obat dari dokter keluhannya dapat sedikit berkurang. Keluhan susah
tidur yang dirasakan pasien kemudian akan timbul lagi jika obat dari dokter yang
dikonsumsi pasien telah habis. Susah tidur tersebut cukup membuat pasien merasa
menderita dan mengganggu aktivitas sehari-harinya akhirnya menyebabkan suatu
penderitaan bagi pasien.
Page | 3
Pasien menyangkal medengar suara-suara tanpa sumber yang jelas. Pasien juga
menyangkal melihat penampakan atau bayangan-bayangan yang seharusnya tidak ada.
Pasien menyangkal adanya gangguan dalam indera pengecapan, sehingga pasien dapat
merasakan dengan normal rasa makan-makanan yang dimakan pasien. Pasien tidak
merasakan apa-apa jika pasien tidak memakan apapun, untuk itu pasien tidak ada
gangguan dalam indra pengecapannya. Selain itu pasien juga tidak pernah merasa
tubuhnya seperti digerayangi sesuatu atau diraba-raba. Pasien juga menyangkal pernah
mencium bau-bau yang tidak ada sumbernya.
Pasien juga menyangkal kalau pasien sering merasa bahwa teman-teman di
komunitasnya selalu memiliki niat untuk berbuat jahat pada pasien. Pasien juga tidak
merasa bahwa teman-teman dan orang disekitarnya merencanakan sesuatu yang jahat
pada pasien. Dan juga pasien tidak merasa bahwa teman-teman pasien sering berniat
untuk memukul dan mengeroyok pasien. Pasien juga tidak merasa bahwa tetangga dan
orang-orang disekitarnya selalu membicarakan pasien dibelakang. Pasien tidak merasa
ada yang mengontrol pikiran pasien, pasien masih dapat mengendalikan dan mengontrol
pikiran pasien sendiri. Serta pasien tidak mempunya rencana untuk bepergian yang
jauh. Pasien menyangkal merasa dirinya yang sekarang bukanlah dirinya yang dulu,
pasien tidak merasa adanya perbedaan antara dirinya yang dahulu dengan dirinya yang
sekarang, hal ini menunjukkan bahwa pasien tidak mengalami depersonalisasi. Pasien
juga menyangkal merasa rumah yang ditempatinya sekarang terasa lebih besar atau
lebih kecil daripada sebelumnya, hal ini menunjukkan bahwa pasien juga tidak
mengalami derealisasi.
Pasien dapat menjawab pertanyaan seputar matematik sederhana, berupa hitungan
angka seratus dikurangi tujuh, pasien dapat menjawab dengan benar hasilnya yaitu
sembilan puluh tiga. Pasien dapat menjawab dengan siapa dan menggunakan apa pasien
datang kerumah sakit ketika ditanyakan oleh dokter. Pasien menjawab kalau dia
berjalan kaki, apa yang sedang pasien lakukan dan bersama siapa pasien berada
didalam ruangan poliklinik. Pasien dapat menjawab bahwa pasien sedang melakukan
wawancara dengan dokter dan pasien berada diruangan poliklinik psikiatri bersama
dengan dokter. Pasien dapat menyebutkan ulang nama kota bogor, jakarta, bandung,
surabaya, manado dengan baik, ketika diminta oleh dokter untuk mengulang nama-
nama kota tersebut.
Page | 4
Pasien mengaku merasa susah tidur . Pasien menyangkal jika terlalu bersemangat
dalam melakukan apapun. Pasien dapat melakukan pekerjaan rumah sehari-hari sendiri
seperti makan, minum, mandi, dan lain-lain. Kegiatan sehari-hari pasien adalah
melakukan pekerjaan rumah tangga, artinya terdapat disabilitas pada pasien akibat
keluhan sulit tidur dan cemas yang belakangan ini sering dikeluhkan oleh pasien.
Hubungan pasien dengan tetangga-tetangga sekitar baik pasien sering bersosialisasi
dengan tetangga dan mengikuti perkumpulan batak sebulan sekali.
Hubungan pasien dengan saudara baik-baik saja. Pasien tinggal di rumah pribadi
dan tidak mengontrak. Pasien mempunyai 2 anak dan saat ini pasien tinggal dengan
suaminya dan anak-anaknya . Ekonomi pasien berkecukupan, untuk memenuhi
kebutuhan pasien mendapat dari penghasilan suami. Pasien dapat menceritakan bahwa
pasien menjalani masa SD di Medan, SMP di Jakarta, SMA di Jakarta, hal ini
menunjukkan bahwa ingatan jangka panjang pasien masih baik dan tidak terdapat
gangguan. Semasa sekolah pasien mengaku dapat mengikuti pelajaran dengan baik dan
tidak pernah tinggal kelas. Pasien dapat bergaul dan berteman seperti anak sekolah pada
umumnya. Tidak ada gangguan pasien dalam pergaulan sosialnya, semua berjalan
hamper seperti normal seperti orang lain pada umumnya.
Pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi obat-obatan, alkohol, merokok,
hal ini menunjukkan bahwa pasien tidak terdapat gangguan mental dan perilaku akibat
zat psikoaktif.
Pasien dilahirkan secara normal, pasien merupakan anak kedua dari tiga
bersaudara. Pasien mempunyai dua anak. Anak pertama pasien merupakan anak angkat
berjenis kelamin perempuan sedangkan anak kedua pasien berjenis kelamin laki-laki.
Dalam keluarganya tidak ada yang mengalami hal yang serupa dengan pasien, hal
tersebut menunjukkan bahwa tidak ada faktor genetik yang mempengaruhi gangguan
jiwa yang dialami oleh pasien.
Pasien mengatakan sudah pernah berobat dan merasa cocok dengan obat yang
diberikan oleh dokter . Mood pasien biasa dan afek pasien luas. Karna pada saat
dilakukan wawancara pasien menunjukkan pasien dapat tersenyum dan tertawa ketika
diajak berbicara oleh dokter, dan menunjukkan mimik yang serius saat diajak untuk
berbicara mengenai hal yang cukup serius. Saat diberikan suatu problematika, apakah
yang akan pasien lakukan jika melihat seorang anak kecil di pinggir jalan hendak
Page | 5
menyeberang namun dijalanan ada begitu banyak mobil dan motor yang berlalu-lalang
sepanjang jalan, pasien menjawab akan menyebrangkan anak tersebut, hal ini
menunjukkan bahwa daya nilai pasien baik. Kemampuan abstraksi dinilai dengan
memberikan sebuah peribahasa, kemudian diinterpretasikan oleh pasien. Peribahasa
yang diberikan yaitu ‘panjang tangan’ dan peribahasa ‘tong kosong nyaring bunyinya’,
pasien mampu menginterpretasikannya dengan benar yaitu mencuri dan orang yang
banyak bicara biasanya hanya mampu berbicara saja namun tidak dapat memperlihatkan
bukti berupa tindakan nyata, hal ini menunjukkan kemampuan abstraksi pasien baik.
Fungsi kognitif dinilai dengan pertanyaan hitung-hitungan seratus kurang tujuh pasien
dapat menjawab dengan benar. Daya intelektual dinilai dengan menanyakan presiden
saat ini pasien dapat menjawab dengan benar yaitu jokowi. Saat pemeriksaan sikap
pasien terhadap dokter kooperatif, pasien mampu menjawab pertanyaan yang diberikan
secara spontan dengan artikulasi yang jelas dan dapat dengan mudah dimengerti.
Keinginan terbesar pasien saat ini adalah tidak ingin sedih lagi, ingin punya perasaan
tegar yaitu dengan merasa bukan hanya pasien yang kehilangan seperti ini, ingin sehat.
C. Riwayat Gangguan Sebelumnya
1. Riwayat gangguan psikiatri
Pasien mengalami susah tidur sejak 3 bulan yang lalu
2. Riwayat gangguan medis
Pasien memiliki riwayat gangguan medis yaitu hipertensi dan pasca stroke
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif/alkohol
Tidak ada riwayat penggunaan zat psikoaktif dan minuman alkohol.
D. Riwayat Kehidupan Pribadi
1. Riwayat Prenatal
Selama persalinan pasien seluruhnya berjalan normal dan tidak ditemukan
adanya penyulit dalam persalinan.
2. Riwayat masa kanak-kanak dan remaja
Pasien tumbuh kembang sesuai usianya, tidak ada gangguan dalam pertumbuhan
dan perkembangan pasien.
3. Riwayat Masa Akhir Anak-anak
Page | 6
Pasien tumbuh baik dan tidak terdapat masalah dalam kehidupannya
4. Riwayat Pendidikan
Pasien menyelesaikan pendidikan SD, SMP , SMA dengan lancar tanpa pernah
tinggal kelas.
5. Riwayat Pekerjaan
Pasien merupakan ibu rumah tangga.
6. Aktivitas Sosial
Aktivitas pasien mengerjakan urusan rumah tangga. Pasien mengatakan sering
mengikuti perkumpulan batak setiap bulan di keluarga pasien serta bersosialisasi
dengan tetangga sekitar rumahnya.
E. Hubungan dengan keluarga
Hubungan dengan keluarga harmonis.
F. Riwayat Keluarga
Di keluarga pasien tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang serupa
dengan pasien atau mengeluhkan hal yang sama dengan pasien.
G. Riwayat Situasi Sosial Sekarang
Pasien seorang perempuan berusia 65 tahun. Status pernikahan sudah menikah.
Pasien saat ini tinggal sendiri dirumah milik pribadi, Hubungan dengan keluarga
harmonis. Untuk masalah kesehatan, pasien menggunakan asuransi yaitu BPJS.
Secara ekonomi pasien merasa kebutuhannya tercukupi dari uang pensiunan suami
dari departemen keuangan.
H. Persepsi (tanggapan) pasien tentang dirinya dan kehidupannya
1. Ingin sembuh bisa tidur
2. ingin kehidupan rumah tangganya dengan suami langgeng.
3. ingin keluarganya harmonis
II. STATUS MENTAL
A. DESKRIPSI UMUM
1. Penampilan
Page | 7
Pasien perempuan berusia 65 tahun, tampak sesuai dengan usianya,
berpakaian rapi, pasien menjawab pertanyaan dengan kooperatif.
2. Kesadaran
- Kesadaran umum : Compos mentis
- Kontik psikis : dapat dilakukan, cukup wajar
3. Perilaku dan aktivitas psikomotor
- Cara berjalan : baik
- Aktivitas psikomotor : pasien kooperatif, kontak mata cukup baik, tidak
ada gerakan involunter dan dapat menjawab pertanyaan dengan cukup
baik.
4. Pembicaraan
- Kuantitas : baik, pasien dapat menjawab pertanyaan dokter dengan
benar
- Kualitas : bicara spontan, volume bicara normal, artikulasi jelas,
pembicaraan terarah dan dapat dimengerti.
5. Sikap terhadap pemeriksa
Pasien kooperatif
B. KEADAAN AFEKTIF
1. Mood : Biasa
2. Afek : Luas
3. Keserasian : Mood dan afektif sesuai
4. Empati : Pemeriksa dapat merasakan perasaan pasien
C. FUNGSI INTELEKTUAL/KOGNITIF
1. Taraf pendidikan, pengetahuan umum, dan kecerdasan
Taraf pendidikan
Pasien menempuh pendidikan sampai dengan SMA. Pasien dapat
mengikuti pelajaran dengan baik, tidak pernah tinggal kelas semasa
sekolah.
Pengetahuan Umum
Baik.
Page | 8
Kecerdasan
Baik, pasien dapat menjawab dengan tepat pertanyaan berhitung
pertambahan yang diajukan pemeriksa, yaitu 100-7=93
2. Daya konsentrasi
Baik, pasien dapat mengikuti wawancara dari awal sampai dengan selesai.
Pasien mampu menjawab dengan cukup baik dan benar pertanyaan yang
diajukan oleh dokter untuk menilai fungsi kognitif pasien, 100-7=93
3. Orientasi
Waktu
Baik, pasien dapat mengetahui waktu saat berobat ke poliklinik jiwa pada
siang hari
Tempat
Baik, pasien mengetahui dia sedang berada di poliklinik jiwa RSUP
Persahabatan Jakarta Timur
Orang
Baik, pasien mengetahui pemeriksa adalah dokter
Situasi
Baik, pasien mengetahui bahwa dia sedang melakukan konsultasi dan
wawancara
4. Daya ingat
Daya ingat jangka panjang
Baik, pasien dapat menyebutkan secara tepat tempat pasien menempuh
pendidikannya.
Daya ingat jangka pendek
Baik, pasien dapat mengingat cara dan menggunakan kendaraan apa
untuk sampai ke RSUP Persahabatan
Daya ingat segera
Baik, pasien dapat mengulang lima nama kota yang diberikan oleh
pemeriksa secara berurutan.
Akibat hendaya daya ingat pasien
Tidak terdapat hendaya daya ingat pada pasien ini
5. Pikiran Abstrak
Page | 9
Baik, pasien dapat menjelaskan arti peribahasa panjang tangan dan tong
kosong nyaring bunyinya dengan interpretasi yang benar.
6. Bakat kreatif
Pasien tidak memiliki hobi
7. Kemampuan menolong diri sendiri
Baik, pasien dapat mengerjakan aktifitas harian seperti mandi, makan tanpa
bantuan orang lain. Aktivitas sehari-hari yang dapat dikerjakan sendiri pun
tidak ada hambatan.
D. GANGGUAN PERSEPSI
1. Halusinasi dan ilusi
Halusinasi :
Halusinasi auditorik (-)
Halusinasi visual (-)
Halusinasi taktil (-)
Halusinasi olfaktori (-)
Halusinasi gustatorik (-)
Ilusi : tidak terdapat ilusi pada pasien
2. Depersonalisasi dan derealisasi
Depersonalisasi : tidak terdapat depersonalisasi pada pasien
Derealisasi : tidak terdapat derealisasi pada pasien
E. PROSES PIKIR
1. Alur pikir
Produktivitas : baik, pasien dapat menjawab spontan bila diajukan
pertanyaan
Kontinuitas : koheren
Hendaya : tidak terdapat hendaya berbahasa
2. Isi pikiran
Terdapat waham : tidak terdapat
F. PENGENDALIAN IMPULS
Page | 10
Pengendalian impuls pasien saat wawancara baik, pasien dapat mengendalikan
dirinya dengan baik dan tidak ada gerakan involunter.
G. DAYA NILAI
1. Norma sosial
Kemampuan pasien bersosialisasi cukup baik. Pasien memiliki cukup banyak
teman.
2. Uji daya nilai
Baik, ketika pasien diberikan suatu permasalahan mengenai apa yang akan
dilakukan pasien apabila menemukan seorang anak ingin menyebrang jalan,
pasien menjawab akan membantu anak tersebut untuk menyebrang
3. Penilaian realitas
Tidak terdapat gangguan dalam menilai realitas karena disini pasien tidak
memiliki waham dan halusinasi
H. TILIKAN/INSIGHT
Tilikan derajat 5, pasien menyadari penyakitnya dari faktor-faktor yang
berhubungan dengan penyakitnya namun tidak menerapkan dalam perilaku
praktisnya.
I. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Pemeriksa memperoleh kesan menyeluruh bahwa jawaban serta respon pasien
dalam menjawab serta menanggapi isi wawancara dapat dipercaya, pasien juga
konsisten dan tidak ada keraguan dalam menjawab setiap pertanyaan.
J. PERSEPSI PEMERIKSA TERHADAP PASIEN
Pasien seorang perempuan berusia 65 tahun, saat ini pasien ritin kontrol dan
meminum obat. Keluhan yang dirasakan susah tidur sejak 4 bulan yang lalu.
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Generalis
1. Keadaan umum : baik, tampak cemas
Page | 11
2. Tanda vital :
- Tekanan darah : 130/80 mmHg
- F. nafas : 22 x/menit
- Nadi : 84 x/menit
- Suhu : afebris
3. Berat badan : 57 kg
4. Bentuk badan : kesan dalam batas normal
5. System kardiovaskular : tidak ada kelainan
6. System musculoskeletal : tidak ada kelainan
7. System gastrointestinal : tidak ada kelainan
8. System urogenital : tidak ada kelainan
9. Gangguan khusus : tidak ada kelainan
B. Status Neurologis
1. Saraf kranial : kesan dalam batas normal
2. Saraf motoric : kesan dalam batas normal
3. Sensibilitas : kesan dalam batas normal
4. Susunan s. vegetative : tidak ada kelainan
5. Fungsi luhur : tidak ada kelainan
6. Gangguan khusus : tidak ada kelainan
IV. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA
a. Pasien perempuan 65 tahun datang dengan keluhan sulit untuk bisa tidur, sulit
untuk memulai tidur.
b. Keluhan tersebut sudah dirasakan sejak 3 bulan yang lalu
c. Pasien rajin kotrol berobat 1 bulan sekali.
d. Pasien tidak terdapat halusinasi, waham, depersonalisasi, derealisasi.
e. Fungsi kognitif, pengetahuan, orientasi, kesadaran, daya nilai, dan daya ingat
pada pasien masih baik. Tidak terdapat disfungsi otak.
f. Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan, alkohol.
g. Saat ini, gejala mulai berkurang, jika tidak minum obat keluhan susah tidur
dirasakan kembali.
Page | 12
h. Pasien menyadari dengan rutin mengkonsumsi obat gejala tersebut dapat teratasi
dan pasien merasa lebih baik sehingga merasa kualitas hidup pasien sedikit
meningkat.
i. Mood pasien biasa, afeknya luas
j. Dikeluarga, tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal yang sama dengan
pasien
k. Pasien memiliki keinginan untuk Ingin sembuh bisa tidur, ingin kehidupan rumah
tangganya dengan suami langgeng, ingin keluarganya harmonis.
l. Semasa bersekolah pasien dapat bergaul dengan baik. Selain itu pasien dapat
mengikuti pelajaran dengan baik dan tidak pernah tinggal kelas.
m. Keadaan umum baik, pasien memiliki riwayat penyakit hipertensi dan riwayat
pasca stroke.
n. Hubungan dengan keluarga kurang harmonis yaitu dengan suaminya dan anak
angkatnya yang perempuan.
o. Pada pasien ditemukan beberapa gejala ringan dan menetap, disabilitas ringan
dalam fungsi, secara umum masih baik.
V. FORMULA DIAGNOSTIK
Berdasarkan hasil anamnesis dan pemeriksaan terhadap pasien ditemukan
sekumpulan gejala dan perilaku yang menimbulkan penderitaan dan disfungsi, maka
pasien dikatakan menderita gangguan jiwa.
Diagnostik aksis I
Berdasarkan hasil anamnesis, pemeriksaan fisik, tidak ditemukan penyakit primer
dan penyakit sekunder yang menyebabkan disfungsi otak, sehingga pasien ini
bukan penderita gangguan mental organik (F.0)
Berdasarkan hasil anamnesis, pasien tidak memiliki riwayat mengkonsumsi obat
psikoaktif, sehingga pasien ini bukan menderita gangguan mental dan perilaku
akibat zar psikoaktif (F.1)
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gangguan dalam menilai realita, yang
ditandai dengan tidak ditemukannya halusinasi visual, auditorik, olfaktori, dan
taktil. Juga tidak ditemukan adanya waham kejar, delution of reference, sehingga
pasien ini bukan menderita gangguan psikotik (F.2)
Page | 13
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya kehilangan minat, kehilangan mood dan
kehilangan energi, maka pasien ini bukan menderita depresi. Pada pasien ini
tidak didapatkan afek elevasi, tidak ada peningkatan aktivitas psikomotor,
aktivitas mental yang meningkat, maka pasien ini bukan menderita mania.
Karena pada pasien ini tidak menderita depresi dan mania, maka pasien ini bukan
menderita gangguan afektif (F3).
Pada pasien ini tidak ditemukan adanya gejala yang sifatnya terjadi setiap hari,
seperti kecemasan terhadap masalah-masalah yang dihadapi, ketegangan motorik
seperti gelisah atau sakit kepala, tidak adanya overaktivitas otonomik sperti
jantung berdebar-deba, berkeringat, sakit perut, mual-mual, maka pada pasien ini
bukan menderita gangguan cemas. Tidak ditemukan kecemasan apabila berada
diruangan yang sempit, melihat suatu objek tertentu apabila terdapat banyak
orang, tidak ditemukan kecemasan yang timbul secara spontan dan mendadak
dalam waktu yang sangat cepat, maka pada pasien ini bukan menderita gangguan
anxietas fobik. tidak ditemukan rasa nyeri dibanyak bagian tubuh disertai bentuk
nyeri yang hebat dalam jangka waktu yang lama dan meminta untuk pemeriksaan
medis lanjutan, maka pada pasien ini bukan menderita gangguan somatoform.
Karena tidak didapatkan gejala gangguan cemas, gangguan anxietas fobik dan
gangguan somatoform, maka pada pasien ini bukan menderita gangguan
neurotik, gangguan somatoform, dan gangguan stress.
Pada pasien ini didapatkan adanya kesulitan tidur yang terjadi setiap hari yang
tidak diketahui penyebabnya, adanya kesulitan tidur yang terjadi selama 3 bulan.
Maka pada pasien ini merupakan penderita insomnia non organik (F5).
Diagnosis aksis II
Tumbuh kembang normal, pasien dapat bersosialisasi dengan teman sebayanya
semasa SD, SMP, SMA maka dapat dikatakan pasien tidak terdapat gangguan
kepribadian. Pasien juga dapat menyelesaikan sama studi dengan baik dan fungsi
kognitif baik, maka pada pasien tidak terdapat retardasi mental. Oleh karena tidak ada
gangguan kepribadian dan tidak ada retardasi mental, sehingga aksis II tidak ada
diagnosis.
Diagnosis aksis III
Page | 14
Pada pemeriksaan fisik dan riwayat medik umum didapati adanya kelainan
medik, yaitu hipertensi dan diabetes mellitus maka pada aksis III pada pasien
terdapat hipertensi dan pasca stroke.
Diagnosis aksis IV
Pasien mempunyai masalah berarti dengan keluarga. Maka pada aksis IV ada
masalah keluarga.
Diagnosis aksis V
Pada pasien ini gejala minimal, berfungsi baik, cukup puas, tidak lebih dari
masalah harian yang biasa. Maka pada aksis V didapatkan GAF scale 90-81.
VI. EVALUASI MULTIAKSIAL
Aksis I : Insomnia Non Organik
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Hipertensi dan Diabetes mellitus
Aksis IV : Tidak ada diagnosis
Aksis V : GAF scale 90-81
VII. DAFTAR PROBLEM
a. Organobiologik : ada riwayat penyakit hipertensi dan pasca stroke
b. Masalah psikologi : susah untuk tidur
c. Sosial ekonomi : Pasien tidak memiliki masalah dalam ekonomi, karena
kebutuhan pasien terpenuhi dari penghasilan suami.
d. Keluarga : Pasien memiliki hubungan yang kurang baik terhadap
keluarganya yaitu dengan suaminya dan anaknya yang pertama.
VIII. PROGNOSIS
a. Prognosis ke arah baik
Respon terhadap pengobatan baik
Pasien patuh minum obat
Tilikan pasien 5
Disabilitas ringan
b. Prognosis ke arah buruk
Page | 15
Perjalanan penyakit sudah berlangsung kurang lebih 4 bulan
Bila tidak mengkonsumsi obat, gejala akan muncul kembal
Pasien sering memikirkan masalah yang terjadi sehingga pasien
menjadi cemas
Berdasarkan data-data diatas, dapat disimpulkan prognosis pasien adalah :
Ad vitam : dubia ad bonam
Ad functionam : dubia
Ad sanationam : dubia ad malam
IX. TERAPI
a. Psikofarmaka
Alprazolam 1x1/2mg
b. Psikoterapi
Pada pasien
- Rutin control dan rajin minum obat
- Lebih mendekatkan diri pada Tuhan Yang Maha Esa
- Lakukan kegiatan yang bermanfaat untuk mengisi waktu luang dengan
beribadah atau mengembangkan hobi
- Melakukan relaksasi
- Sharing bila ada permasalahan yang ada
- Menyarankan untuk tidak terlalu memikirkan suatu hal berlebihan dan
belarut-larut.
Pada keluarga
- Edukasi penyakit dan keadaan pasien
- Memberikan dukungan untuk kesembuhan pasien
- Mengingatkan dan membimbing pasien dalam meminum obat
- Menemani pasien untuk kontrol ke poli psikiatri RSUP Persahabatan
Page | 16
DAFTAR PUSTAKA
1. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Ajar Psikiatri, FKUI. Jakarta. 2003
2. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa. Cetakan
Pertama. PT Nuh Jaya. Jakarta. 2001
3. Muslim, Rusdi. Dr. Sp. KJ. Penggunaan Klinis Obat Psikotropik. Edisi Ketiga.
PT Nuh Jaya. Jakarta. 2007
Page | 17