Laporan Kasus

Penyakit Paru Obstruktif Kronik (PPOK)

Oleh:

INDAH PRASETYA PUTRI

0808151325

Pembimbing

dr. Indra Yovi, SpP

KEPANITERAAN KLINIK SENIOR

DEVISI ILMU PENYAKIT PARU

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

RSUD ARIFIN ACHMAD PROVINSI RIAU

2014

BAB I

PENDAHULUAN

1. Penyakit Paru Kronik Obstruktrif (PPOK)

a. Definisi

Penyakit Paru Kronik Obstruktif (PPOK) adalah penyakit yang ditandai dengan

oleh hambatan aliran udara di saluran nafas yang bersifat progresif non reversibel atau

reversibel parsial. PPOK terdiri dari bronkitis kronik dan emfisema atau gabungan

keduanya.1

b. Epidemiologi

Estimasi dari 12 negara Asia Tenggara diperkirakan bahwa prevalensi PPOK

sebesar 6.3 % dengan prevalensi maksimum ada di negara Vietnam (6.7%) dan RRC

(6.5%).2 Hasil penelitian Buist yang dilakukan dengan pemeriksaan spirometri,

kuesioner yang berisi gejala respirasi, status kesehatan dan faktor pajanan menunjukkan

bahwa secara umum prevalensi PPOK lebih tinggi pada lelaki dibandingkan

perempuan.3

World Health Organization (WHO) menyebutkan PPOK merupakan penyebab

kematian keempat didunia. Menurut perkiraan sekitar 80 juta orang akan menderita

PPOK pada tahun 2005 dengan merujuk pada 5% dari seluruh kematian secara global.

Total kematian akibat PPOK diproyeksikan akan meningkat > 30% pada 10 tahun

mendatang. Hal ini dihubungkan dengan pertambahan penduduk, kebiasaan merokok

yang meningkat, industrialisasi dan polusi udara.4 Di Indonesia tidak ada data yang

akurat mengenai prevalensi terjadinya PPOK, namun pada survei kesehatan rumah

tangga Depkes RI pada tahun 1992 asma, bronkitis kronis dan emfisema menduduki

peringkat ke-6 sebagai penyebab kesakitan terbanyak dari 10 penyebab tersering

kematian di Indonesia.1

c. Faktor Resiko

Beberapa faktor resiko antara lain :

1. Pajanan dari partikel antara lain :

a. Merokok. Merokok merupakan penyebab PPOK terbanyak (95% kasus) di

negara berkembang.1 Perokok aktif dapat mengalami hipereksresi mukus dan

obstruksi jalan nafas kronik.

b. Polusi indoor. Memasak dengan bahan biomass dengan ventilasi dapur yang jelek

misalnya terpajan asap bahan bakar kayu dan asap bahan bakar minyak

diperkirakan memberikan kontribusi sampai 35%.5

c. Polusi outdoor. Polusi udara memberikan pengaruh buruk pada VEP. Inhalan

yang paling kuat menyebabkan PPOK adalah Cadmium, Zinc dan debu bahan

asap pembakaran.

d. Polusi di tempat kerja. Polusi dari tempat kerja misalnya debu debu organik,

industri tekstil dan lingkungan industri besi baja, bahan kimia pabrik seperti cat,

tinta sebagainya diperkirakan mencapai 19%.6

2. Genetik. Defisiensi Alpha 1-antitrypsin merupakan faktor resiko dari genetik yang

memberikan kontribusi 1-3% pada pasien PPOK.7

3. Riwayat infeksi saluran nafas berulang. Infeksi saluran nafas akut yang banyak

terjadi pada anakanak memberikan kecatatan sampai dewasa dimana hal ini

memberikan hubungan dengan terjadinya PPOK.8

4. Gender, usia, konsumsi alkohol dan kurangnya melakukan aktivitas fisik memberikan

kontribusi terjadinya PPOK.

d. KlasifikasiBerdasarkan Perhimpunan Dokter Paru Indonesia (PDPI) PPOK diklasifikasikan

ke dalam :1

- PPOK ringan adalah pasien dengan tidak ada gejala waktu istirahat namun

pasien dengan gejala ringan pada latihan sedang (seperti berjalan cepat, naik

tangga) serta didapatkan pada pemeriksaan spirometri VEP > 80% prediksi

VEP/KVP

didapatkan pada pemeriksaan spirometri VEP 30 80% prediksi VEP/KVP

75%.

- PPOK berat adalah pasien dengan gejala sedang pada waktu istirahat atau

gejala berat pada saat istirahat dan terdapat tanda tanda korpulmunal. Dari

pemeriksaan spirometri didapatkan VEP1

Gambar1. Algoritme Patofisiologis dari PPOK1

f. DiagnosisDiagnosis dibuar berdasarkan :9

1. Gambaran Klinis

Dari anamnesis didapatkan riwayat penyakit yang ditandai dengan gejala-gejala yang

ada dibawah ini :

a. Sesak Nafas

Sesak dirasakan timbul secara progresif dalam beberapa tahun, makin lama makin

menganggu aktivitas sehari-hari.

b. Batuk Kronis

Batuk berdahak dapat terjadi episodik atau bertembah berat pada saat pagi hari.

Dahak biasanya bewarna purulen pada saat eksaserbasi akut.

c. Sesak Nafas (wheezing)

Wheezing pada PPOK terjadi biasanya pada pengerahan tenaga (exertion) yang

diakibatkan karena udara yang melewati saluran pernafasan yang sempit oleh

radang atau sikatriks.

d. Batuk darah

Bila dijumpai disaat serangan eksaserbasi, maka asal darah diduga dari saluran

yang mengalami inflamasi.

e. Anoreksia dan berat badan menurun

2. Pemeriksaan Fisik

o Pasien biasanya tampak kurus dengan Barel chest shaped chest

o Fremitus taktil dada berkurang atau tidak ada

o Perkusi dada hipersonor, batas paru dan hati lebih rendah

o Suara nafas terdengar berkurang, ekspirasi memanjang,terdapat adanya suara

tambahan seperti ronkhi atau wheezing.

Inhalasi Bahan Berbahaya

Inflamasi

Mekanisme Perlindungan Mekanisme Perbaikan

Penyempitan Saluran Destruksi Parenkim Hipersekresi Mukus

3. Pemeriksaan Penunjang 9

o Pemeriksaan Radiologis

Pada bronkitis kronis, foto thoraks akan memperlihatkan tubular shadow berupa

bayangan garis-garis yang paralel keluar dari hilus menuju apeks paru dan

corakan paru bertambah.

Pada emfisema, foto thoraks akan memperlihatkan adanya hiperinflasi dengan

gambaran diafragma yang rendah dan datar. Penciutan pembuluh darah pulmonal

dan penambahan corakan paru ke medial.

o Pemeriksaan fungsi paru (Spirometri)

o Pemeriksaan analisa gas darah

o Pemeriksaan elektrokardiografi

o Pemeriksaan laboratorium

g. Penatalaksanaan

Tujuan penatalaksanaan pada PPOK adalah untuk mengurangi gejala, mencegah

eksaserbasi, memperbaiki dan mencegah penurunan faal paru serta meningkatkan kualitas

hidup. Adapun modalitas terapi yang dapat diberikan seperti edukasi, obat-obatan,

oksigen, ventilasi, nutrisi dan rehabilitasi.

a. Edukasi1

Tujuan dari edukasi adalah menyesuaikan keterbatasan aktivitas dan

mencegah kecepatan perburukkan fungsi paru. Pemberian edukasi disesuaikan

dengan derajat penyakit

1. Ringan

- Pemberian penjelasan penyebab dan pola penyakit PPOK yang

ireversibel

- Mencegah penyakit menjadi berat dengan menghindari pencetus,

antara lain berhenti merokok

- Segera berobat bila timbul gejala

2. Sedang

- Menggunakan obat yang diberikan dengan tepat

- Mengenal dan mengatasi eksaserbasi dini

- Program latihan fisik dan pernafasan

3. Berat

- Pemberian informasi tentang komplikasi yang dapat terjadi

- Penyesuaian aktivitas dengan keterbatasan yang dialami

- Penggunaan oksigen di rumah

b. Terapi eksaserbasi akut dengan obat-obatan. Obat obatan yang diberikan

seperti :1

1. Bronkodilator

Dapat diberikan secara tunggal atau kombinasi dari ketiga jenis

bronkodilator dan disesuaikan dengan klasifikasi derajat penyakit.

Pemilihan bentuk obat yang diutamakan yaitu inhalasi. Pada derajat berat

diutamakan pemberian obat lepas lambat (slow response) atau obat dengan

efek jangka panjang (long acting).

2. Anti-Inflamasi

Dapat digunakan bila terjadi eksaserbasi akut dalam bentuk oral atau

injeksi intravena yang berfungsi untuk menekan proses inflamasi yang

terjadi. Dapat dipilih dari golongan metilprednisolon atau prednison.

3. Antibiotika

Antibiotika hanya diberikan bila terdapat infeksi. Antibiotik yang

digunakan :

Lini I : Amoksisilin, golongan makrolid

Lini II : Amoksisilin dan asam klavulanat, golongan sefalosporin,

kuinolon dan makrolid.

c. Terapi oksigen

Pemberian oksigen pada PPOK dilakukan untuk mempertahankan oksigenasi

seluler dan mencegah kerusakan sel baik di otot maupun di organ-organ

lainnya.

BAB II

LAPORAN KASUS

Identitas pasienNama : Tn. T Alamat : KandisUmur : 73 Tahun Pekerjaan : Petani Jenis kelamin : Laki-Laki Masuk RS : 9 Agustus 2014Agama : Islam Tanggal Periksa: 11 Agustus 2014

ANAMNESIS (Alloanamnesis dari anak pasien)

Keluhan Utama : Sesak nafas yang memberat sejak 1 hari SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang :

Sejak 1 hari SMRS pasien merasakan sesak nafas yang dirasakan makin lama makin

memberat. Sesak yang dirasakan makin hebat terutama setelah beraktivitas dan sedikit berkurang

bila pasien beristirahat. Selain itu juga pasien sering terbangun pada malam hari karena sesak

sehingga lebih nyaman tidur dengan 2 bantal. Bunyi ngik saat sesak (-), nyeri dada (-) demam

(-) keringat malam (-) berdebar-debar (-). Sesak nafas diikuti dengan keluhan batuk dengan

dahak sulit dikeluarkan, berat badan menurun namun nafsu makan masih ada. BAK dan BAB

tidak ada keluhan

Keluhan sesak seperti ini telah pasien rasakan selama 1 tahun dan selalu hilang timbul.

Dalam 1 bulan ini, sesak dirasakan oleh pasien sudah 3 kali kumat dan keluhan dirasakan mereda

setelah diberikan obat dari puskesmas. Pada awalnya sesak kali ini hanya diberikan obat sesak,

namun keluhan tidak mereda sehingga pasien dirujuk ke RSUD AA.

Riwayat Penyakit Dahulu : - Riwayat Hipertensi (+) sejak 1 tahun yang lalu, jarang kontrol - Riwayat DM disangkal- Riwayat minum obat selama 6 bulan sebelumnya disangkal- Riwayat sering demam dan pilek saat kecil tidak diketahui

Riwayat Penyakit Keluarga : - Riwayat keluhan yang sama pada anggota keluarga disangkal- Riwayat Hipertensi disangkal- Riwayat DM disangkal- Riwayat Asma disangkal

Riwayat Sosial dan Ekonomi :

Pasien adalah suami dari satu istri dan ayah dari 3 orang anak, bekerja sebagai petani dengan

tingkat ekonomi kebawah. Pasien memiliki kebiasaan merokok sejak umur 15 tahun dan berhenti

merokok pada umur 50 tahun. Pasien merokok 1 bungkus rokok perhari. Kebiasan minum

alkohol (-).

PEMERIKSAAN UMUM : (11 Agustus 2014)- Kesadaran : Komposmentis Tinggi Badan : 155 cm- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang Berat Badan : 40 Kg- Tekanan Darah : 160/ 100 mmHg BMI : 17.7 (underweight) - Nadi : 90 x/menit- Pernafasan : 30 x/menit- Suhu : 36,8 0 C

Kepala : Konjungtiva : Anemis (-/-) Sklera : Ikterik (-/-) Pupil : Bulat, isokhor 3mm/3mm Bibir : Mukosa basah (+), pursed-lips breathing (+) sianosis (-) Hidung : Nafas cuping hidung (-), darah (-), sekret (-) Leher : JVP normal, KGB membesar (-)Thoraks : Paru Paru Inspeksi : Bentuk dada barrel chest, Gerakan dada kiri dan kanan simetris,

Pelebaran sela iga (+), penggunaan otot bantu pernafasan (-) Palpasi : Vokal fremitus dada kiri dan kanan sama Perkusi : Hipersonor pada kedua lapang paru Auskultasi : Vesikuler (+/+), Wheezing (+/+), Ekspirasi memanjang (+)

Jantung Inspeksi : Ictus Cordis tidak terlihat Palpasi : Ictus Cordis teraba pada linea midclavicularis sinistra SIK V Perkusi : Batas jantung kanan dan kiri dalam batas normal Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II intensitas normal, regular, murmur (-)Abdomen Inspeksi : Datar, scar (-) Auskultasi : Bising usus dalam batas normal Palpasi : Supel, nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-) Perkusi : Timpani Ekstremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema tungkai (-/-)

Pemeriksaan Penunjang :

Foto Rontgen Thoraks (9 Agustus 2014)

Jantung :CTR < 50%, elongasi aorta (+) => cor tidak membesarParu : Hiperlusen, costae melebar dan diafragma mendaftar, corakan bronkovaskuler dbn

Resume :

Tn.T umur 73 tahun datang dengan keluhan sesak nafas yang dirasakan makin lama makin

memberat sejak 1 hari SMRS. Sesak yang dirasakan makin hebat terutama setelah beraktivitas

dan sedikit berkurang bila pasien beristirahat. Selain itu juga pasien sering terbangun pada

malam hari karena sesak sehingga lebih nyaman tidur dengan 2 bantal. Sesak nafas diikuti

dengan keluhan batuk dengan dahak sulit dikeluarkan, berat badan menurun namun nafsu makan

Laboratorium darah9 Agustus 2014

Hb LeukositHematokritPLTRBCUreumKreatininASTALTAlb

15,7 gr/dl 9.500/uL

50.2% 274.000 /uL 610.000 u/L 43.1 mg/dl 1.23 mg/dl

91.6 u/l 30 u/l

3.7 mg/dl

masih ada. Keluhan sesak seperti ini telah pasien rasakan selama 1 tahun dan selalu hilang

timbul. Dalam 1 bulan ini, sesak dirasakan oleh pasien sudah 3 kali kumat dan keluhan dirasakan

mereda setelah diberikan obat dari puskesmas. Pasien memiliki riwayat hipertensi sejak 1 tahun

yang lalu.Pasien memiliki kebiasaan merokok sekitar 35 tahun dengan menghabiskan 1 bungkus

rokok per hari. Pada pasien didapatkan BMI pasien underweight. Pada pemeriksaan mulut

terdapat pursed-lips breathing, Pada pemeriksaan thoraks didapatkan inspeksi bentuk dada

barrel chest, pelebaran sela iga (+). Pada perkusi didapatkan hipersonor pada kedua lapang paru

dan pada auskultasi ditemukan wheezing (+/+), ekspirasi memanjang (+/+).Hasil pemeriksaan

radiologis ditemukan cor tidak membesar. Paru : Hiperlusen, costae melebar dan diafragma

mendaftar, corakan bronkovaskuler dbn

Diagnosis Kerja Utama : Penyakit Paru Obstrukstif Kronis (PPOK) eksaserbasi akut

Diagnosis Banding : AsmaPneumotoraks

Penatalaksanaan Farmakologis: IVFD NaCl 0.9% 20tpmO2 3 LNebulizer Ipratropium bromide 20 gr/6 jamSalbutamol 2gram 2 x 1Aminofilin drip 1 ampul 14 tpm Inj. Dexametasone 2 x 1 ampul/24 jamOBH Syrup 3 x CI

Penatalaksanaan Non Farmakologis :- Fisioterapi

Rencana Pemeriksaan : - Spirometri (Setelah pasien stabil)

Rencana Edukasi : - Penjelasan penyakit dan komplikasi yang dapat terjadi - Penjelasan tujuan pemeriksaan dan tindakan yang dilakukan

Prognosis : Quo ad Malam

Follow Up Tanggal S O A P

12 Agustus 2014

Sesak nafas (+), batuk tidak berdahak,

Kesadaran : KomposmentisTD : 150/100 mmHgNadi : 96 x/menitNafas : 30 x/menitSuhu : 36.9 0Cpursed-lips breathing(+)Auskultasi Paru :Vesikuler (+/+)Wheezing (+/+)Ekspirasi memanjang (+)

PPOK eksaserbasi akut yang stabil

IVFD NaCl 0.9% 20tpmO2 3 LNebulizer Ipratropium bromide 20 gr/6 jamSalbutamol 2gram 2 x 1Aminofilin drip 1 ampul 14 tpm Inj. Dexametasone 2 x 1 ampul/24 jamOBH Syrup 3 x CI

13 Agustus 2014

Sesak nafas (+) Kesadaran : KomposmentisTD : 160/110 mmHgNadi : 90x/menitNafas : 28 x/menitSuhu : 36.7 0Cpursed-lips breathing(+)Auskultasi Paru : Vesikuler (+/+) Wheezing (+/+)Ekspirasi memanjang (+)

PPOK eksaserbasi akut yang stabil

Pasien boleh pulangKontrol ke poliklinik

BAB IIIPEMBAHASAN

Dari hasil anamnesis pasien ini mengeluhkan adanya sesak nafas sejak 1 hari SMRS.

Sesak dirasakan terus menerus dan semakin memberat. Pasien lebih nyaman untuk tidur dengan

dua bantal karena pasien terus terbangun pada malam hari. Pasien juga mengeluhkan batuk yang

berdahak yang sulit dikeluarkan. Keluhan yang sama telah pasien rasakan selama 1 tahun dan

selalu hilang timbul. Untuk 1 bulan ini keluhan yang sama telah dirasakan 3 kali. Keluhan

mereda setelah diberikan obat sesak dari puskesmas. Pada pasien terdapat adanya riwayat

merokok kurang lebih 35 tahun sebanyak 1 bungkus per hari. Pada pemeriksaan fisik didapatkan

tekanan darah pasien yang tinggi 160/100 mmHg , IMT underweight. Ditemukannya pused-lips

breathing atau bibir mencucu. Pada pemeriksaan thoraks pada inspeksi bentuk dada pasien

seperti gentong (barrel chest), pelebaran sela iga dan pengembangan paru kanan dan kiri yang

simetris. Hal ini merupakan tanda tanda kompensasi dari gejala obstruksi yang terjadi secara

kronik. Pada palpasi dirasakan vokal fremitus pada dada kiri dan kanan sama. Pada perkusi

ditemukan hipersonor pada kedua lapangan paru karena terjadinya hiperinflasi di paru. Pada

auskultasi ditemukan suara nafas vesikuler diseluruh lapangan paru, wheezing pada basal paru

dan ekspirasi memanjang pada pasien. Pada pemeriksaan foto thoraks ditemukan hiperlusen yang

menandakan adanya hiperinflasi, sela costae melebar, diafragma mendatar. Hal ini lebih

menunjang kearah penyakit paru obstruktif.

Pasien ini memiliki faktor resiko untuk terjadinya PPOK karena memiliki riwayat

merokok aktif kurang lebih 35 tahun yang lalu sebanyak 1 bungkus rokok per hari. Asma pada

pasien dapat disingkirkan dari anamnesis yang digali bahwa pasien tidak pernah merasakan sesak

sebelumnya. Sesak hanya dirasakan sejak 1 tahun yang lalu, sesak yang dirasakan tidak berbunyi

serta tidak mengkonsumsi obat obat asma. Pada pemeriksaan foto thoraks dapat juga

menyingkarkan kemungkinan terjadinya dikarenakan pneumotoraks pada pasien ini. Pasien

mengalami PPOK klasifikasi berat dengan eksaserbasi akut.

Penatalaksanaan pada pasien ini dapat dilakukan secara farmakologis dan non

farmakologis. Tujuan penatalaksanaan pada pasien untuk melakukan penstabilan serangan dan

mempertahankan kondisi secara umum. Pemberian kombinasi terapi antikolinergik dengan

agonis Beta-2 dapat diberikan untuk mengurangi sesak dan mengurangi sekresi lendir. Pasien

mengalami eksaserbasi akut sehingga dapat dilakukan pemberian secara inhalasi. Dilakukannya

observasi setiap hari mengenai keluhan sesak pada pasien. Pemeliharaan jangka panjang dapat

digunakan golongan lepas lambat seperti golongan xantin. Selain itu pada eksaserbasi akut juga

diberikan anti-inflamasi untuk menekan proses inflamasi yang terjadi dengan pemberian

kortikosteroid. Pada pasien perlu diberikan informasi dan edukasi mengenai komplikasi yang

dapat terjadi.

DAFTAR PUSTAKA

1. Perhimpunan Dokter Paru Indonesi (PDPI). Pedoman Diagnosis dan Penatalaksanaan

PPOK di Indonesia. 2003

2. Wan C, Tze P.COPD in Asia. Where east meets west, Chest. 2011: hal 517-27

3. Buist AS, McBurnie MA, Vollmer WM. International Variation in The Prevalence of

COPD (the BOLD Study) a population-based prevalence study. Lancet: 2007

4. World Health Organization. COPD.Geneva: 2008

5. Katleen H, Dong Feng Gu. Risk Factors for COPD mortality in Chinese Adult. AM

Journal of Epidemiology Vol 167 issue 8.hal 1998- 1004

6. Di Pede C. Chronic Obstructive Lung Disease and Occupational Exposure. Curt Op in

Allergy Clin Immuno. 2012. Hal 115-121

7. Romieu, Trenga C. Diet and Obstructive Lung Disease. Epidemiol Dev : hal 268-287

8. Rojas S, Romieu, Perez P. Lung Function Growth im Children with Longterm Exposure

to Air Pollutans in Mexico City. Epidemiology 2006: 17. hal 266-67

9. Alsaggaf. Buku Ajar Ilmu Penyakit Paru. Bagian Ilmu Penyakit Paru Fakultas

Kedokteran Universitas Airlangga. Surabaya : Airlangga University;2004